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USO DE INHALADORES. Respiración dolorosa inesperada
> Errores de medicación Michael R. Cohen, ScD, MS, RPH, presidente del Institute for Safe Medication Practices
USO DE INHALADORES
VASITOS DOSIFICADORES DE SOLUCIONES ORALES
La dualidad de escalas contribuye a errores fatales Una enfermera confundió dos escalas de dosificación en un vasito dosificador de plástico para la administración de soluciones orales, midiendo incorrectamente una dosis de sulfato de morfina solución oral 20 mg/ml para un paciente en tratamiento con opioides, lo cual provocó la muerte del enfermo. La enfermera se equivocó al leer la escala, marcando cucharadas como mililitros y administró el volumen de cada cucharada como si fuera 1 ml. Una cucharada equivale a 3,7 ml, por lo que el paciente recibió una dosis de cerca de 75 mg de morfina. El enfermo fue hallado muerto varias horas más tarde. Los vasitos de medicación con más de una escala de dosificación pueden producir confusiones. En lugar de vasitos, la administración de soluciones orales debería hacerse usando las jeringas orales con escalas de medida en mililitros, y de forma ideal, estas solo deberían presentar la escala en mililitros. Puesto que este error provocó una lesión grave o, en este caso, la muerte del paciente, se activó una alerta por parte de la National Alert Network para advertir de este riesgo a los profesionales de la salud. Consulte la alerta completa en http://www.ismp.org/NAN/default.asp
Respiración dolorosa inesperada Al educar a los pacientes sobre el uso adecuado de inhaladores, enfatice la importancia de volver a tapar el dispositivo después de su uso. En un informe reciente, una paciente inhaló accidentalmente un pequeño pendiente al usar su inhalador antiasmático, que había guardado sin tapar. Al inhalar la medicación, sintió un dolor inesperado en el cuello y presentó hemoptisis. Fue trasladada al hospital, en dónde se le extrajo un pendiente del pulmón. Indique a los pacientes que siempre inspeccionen el inhalador por completo para asegurarse de que no contiene objetos no deseados y recuérdeles que cambien el capuchón después de cada uso. ■ Los informes descritos en esta sección se reciben a través del programa de notificación de errores de medicación ISMP. Informe de errores, casi errores o situaciones peligrosas al Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en el http://www.ismp.org, 1-800-FAIL Safe, o [email protected] . Michael R. Cohen es miembro del comité editorial de Nursing2015.
Mayo/Junio | Nursing2016 | 17
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VASITOS DOSIFICADORES DE SOLUCIONES ORALES
La dualidad de escalas contribuye a errores fatales Una enfermera confundió dos escalas de dosificación en un vasito dosificador de plástico para la administración de soluciones orales, midiendo incorrectamente una dosis de sulfato de morfina solución oral 20 mg/ml para un paciente en tratamiento con opioides, lo cual provocó la muerte del enfermo. La enfermera se equivocó al leer la escala, marcando cucharadas como mililitros y administró el volumen de cada cucharada como si fuera 1 ml. Una cucharada equivale a 3,7 ml, por lo que el paciente recibió una dosis de cerca de 75 mg de morfina. El enfermo fue hallado muerto varias horas más tarde. Los vasitos de medicación con más de una escala de dosificación pueden producir confusiones. En lugar de vasitos, la administración de soluciones orales debería hacerse usando las jeringas orales con escalas de medida en mililitros, y de forma ideal, estas solo deberían presentar la escala en mililitros. Puesto que este error provocó una lesión grave o, en este caso, la muerte del paciente, se activó una alerta por parte de la National Alert Network para advertir de este riesgo a los profesionales de la salud. Consulte la alerta completa en http://www.ismp.org/NAN/default.asp
Respiración dolorosa inesperada Al educar a los pacientes sobre el uso adecuado de inhaladores, enfatice la importancia de volver a tapar el dispositivo después de su uso. En un informe reciente, una paciente inhaló accidentalmente un pequeño pendiente al usar su inhalador antiasmático, que había guardado sin tapar. Al inhalar la medicación, sintió un dolor inesperado en el cuello y presentó hemoptisis. Fue trasladada al hospital, en dónde se le extrajo un pendiente del pulmón. Indique a los pacientes que siempre inspeccionen el inhalador por completo para asegurarse de que no contiene objetos no deseados y recuérdeles que cambien el capuchón después de cada uso. ■ Los informes descritos en esta sección se reciben a través del programa de notificación de errores de medicación ISMP. Informe de errores, casi errores o situaciones peligrosas al Institute for Safe Medication Practices (ISMP) en el http://www.ismp.org, 1-800-FAIL Safe, o [email protected] . Michael R. Cohen es miembro del comité editorial de Nursing2015.
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