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Uso empírico de antibióticos en infecciones nosocomiales
EDITORIAL
Uso empírico de antibióticos en infecciones nosocomiales J. A. Capdevila Morell Servicio de Medicina Interna. Hospital de Mataró. Universidad Autónoma de Barcelona. Barcelona. España.
Las infecciones nosocomiales (IN) siguen siendo un importante problema de salud y un buen reflejo de la calidad asistencial de nuestros hospitales. El estudio de la prevalencia de la infección nosocomial en España (EPINE) establece una tasa global de prevalencia de la IN en nuestro país del 6,9% de los pacientes ingresados en el análisis efectuado en 2005; tasa que ha disminuido desde 1990, pero que persiste estable en los últimos años 1. Esta prevalencia es diferente según el tamaño del hospital analizado y el servicio implicado (superior en la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI] y servicios quirúrgicos). Aunque este programa de seguimiento de la IN adolece de los sesgos propios que tienen los cortes de prevalencia, tiene la solidez de sus enormes cifras (257 hospitales participantes y 57.000 pacientes observados) y una metodología uniforme consolidada año tras año desde su inicio. En este sentido, son encomiables los esfuerzos que realizan algunas comunidades autónomas por conocer su tasa de incidencia de infección nosocomial, como el proyecto VINCAT iniciado recientemente en Catalunya 2. Las infecciones nosocomiales suelen acontecer en enfermos complejos, a menudo pluripatológicos, inmunodeprimidos e instrumentalizados, por lo que no es de extrañar la elevada morbimortalidad que comportan, a parte del consumo de recursos sanitarios. Actualmente la infección respiratoria es la primera causa de IN, seguida de la urinaria, la de herida quirúrgica y la bacteriémica 1. Dentro de la infección bacteriémica, la primaria de origen desconocido y la relacionada con catéteres endovasculares tienen un papel preponderante. Está bien establecido el papel que tiene un tratamiento antibiótico precoz y apropiado para disminuir la mortalidad relacionada con la infección 3. Recientemente se ha comprobado que uno de los factores relacionados con la inadecuación del tratamiento antibiótico, y por tanto con una mayor mortalidad, es el concepto de infección asociada a cuidados sanitarios 4. Tradicionalmente se consideraba a la IN como aquella que aparecía pasadas las primeras 48 horas del ingreso o antes, pero relacionada con alguna instrumentación; o bien que acontecía durante los primeros 15 días después del alta. El resto de las infecciones eran consideradas comunitarias, y por tanto con una tasa menor de bacterias multirresistentes y mejor pronóstico. La pluripatología de los pacientes que condiciona largos períodos de dependencia sanitaria, las alternativas a la hospitalización convencional y el internamiento en residencias de ancianos ha motivado revisar esta clasificación y considerar a los pacientes hospitalizados en el domicilio, sometidos a diálisis ambulatoria, hospitalizados en los 60 días previos, y/o institucionalizados en cen00
tros de larga estancia, como una nueva categoría de riesgo y gravedad de la infección, conocida como asociada a cuidados sanitarios 4,5. Estos pacientes, a parte de ser más frágiles por sus condicionantes de base, presentan mayores tasas de colonización por S. aureus meticilín resistente (SARM), principalmente si tienen úlceras de decúbito 6; y enterobacterias multirresistentes o P. aeruginosa asociadas al sondaje vesical crónico y al uso de antibióticos 7. Cuando el enfermo está en situación de shock avanzado y fracaso multiorgánico, el valor de los antibióticos es menor en la reversibilidad del proceso. Por ello es crucial detectar la infección lo antes posible, establecer los algoritmos diagnósticos adecuados que nos permitan identificar el foco de infección y el patógeno causal, así como su susceptibilidad antibiótica, para poder establecer un tratamiento antibiótico que sea apropiado 8. La premura en el tratamiento antibiótico nos obliga a establecer un tratamiento empírico, no exento de dificultades. En este sentido, una cobertura con antibióticos de amplio espectro da la seguridad de actuar frente a todos o la mayoría de los patógenos posibles, pero atenta contra el equilibrio ecológico que se facilita con un tratamiento selectivo de los microorganismos más prevalentes. Este es un ejercicio de difícil solución, si no se tiene la experiencia necesaria en el manejo de los pacientes críticos, y no se actúa con conocimiento y lógica. Para establecer un tratamiento antibiótico empírico que sea apropiado para el paciente, a la vez que respetuoso con la flora microbiana y que no facilite la aparición de superinfecciones y/o cepas multirresistentes, es necesario tener en consideración las características propias del paciente (patologías de base, inmunodepresión, historia reciente de consumo de antibióticos, etc.), el foco de la infección, la gravedad de la misma, y la sensibilidad de los patógenos más habituales en nuestro entorno 9. Sólo en base al análisis de estos factores podremos elegir la pauta más idónea para una situación concreta. En relación a los aislamientos bacterianos, en los últimos años hemos pasado de una preponderancia de los bacilos gramnegativos a la de los cocos grampositivos, y una emergencia de levaduras 1. En este sentido, hay que conocer los factores de riesgo para los microorganismos multirresistentes. En nuestro país, según datos del sistema Europeo de Vigilancia de la Resistencia Antibiótica, el SARM representa entre el 20 y el 30% de los aislamientos de S. aureus. La prevalencia de SARM en algunas instituciones de enfermos crónicos puede llegar a ser del 30-40%. Por ello, diversas experiencias
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coinciden en que la procedencia de un centro de larga estancia, la colonización previa, el uso de quinolonas y la presencia de úlceras de decúbito son factores de riesgo de infección por este microorganismo, y deberían sugerir una cobertura específica 10. Vancomicina es el antibiótico de elección empírica para cubrir el SARM, pero su relativa ineficacia, sobre todo con CMI iguales o superiores a 1 μg/ml 11, su deficiente penetración en tejidos como hueso, meninge, pulmón, etc., su toxicidad y la necesidad de determinar sus niveles plasmáticos en infecciones graves, aconsejan incluir otras opciones en el arsenal terapéutico para grampositivos resistentes, como linezolid, daptomicina, tigeciclina, y en un futuro otros antibióticos en desarrollo como nuevos glucopéptidos (telavancina, dalbavancina, etc.) o nuevas cefalosporinas (ceftobiprole). Daptomicina ha demostrado ser igual de eficaz que vancomicina en infecciones bacteriémicas y endocárdicas 12. Linezolid penetra muy bien en el pulmón, siendo una alternativa válida para las neumonías por SARM 13 e interesante en infecciones óseas y protésicas al poderse administrar por vía oral. La tigeciclina es una nueva tetraciclina de amplio espectro, destacando su interés en infecciones mixtas osteoarticulares, de partes blandas y abdominales, dónde no se sospeche P. aeruginosa. En caso de infección por S. aureus meticilin sensible, cloxacilina es superior a vancomicina y es la mejor opción terapéutica. El neumococo con susceptibilidad disminuida a la penicilina continúa siendo un problema de tratamiento, principalmente en casos de meningitis comunitaria. Su prevalencia, no obstante, está a la baja, en probable relación con la introducción de la vacuna que ha desplazado la infección neumocócica a serotipos con menor resistencia 14. Los enterococos resistentes a la vancomicina son un problema anecdótico en nuestro país, por el momento. La presencia de enterobacterias productoras de betalactamas de espectro expandido (BLEE) es actualmente un problema principalmente extrahospitalario y ligado a la presencia de E. coli productor de cefotaximasa 15. No obstante, estas cepas pueden difundirse al hospital y encontrarse colonizando a pacientes ingresados, los cuales, sometidos a presión antibiótica, son susceptibles de presentar alguna complicación infecciosa. El problema de las epidemias de K. pneumoniae productoras de BLEE en los hospitales actualmente está reducido a algunas unidades específicas 16. Es por ello de vital importancia conocer el ambiente epidemiológico en el que se desarrolla la IN, y la posibilidad real de que un paciente presente una infección por microorganismos multirresistentes. Son factores predictores de BLEE la colonización previa y el uso de antibióticos del tipo oximino-betalactámicos (cefalosporinas de la tercera generación y aztreonam) previamente. El tratamiento de elección de las cepas productoras de BLEE son los carbapenems. El Acinetobacter baumanii productor de carbapenemasas es un problema acuciante en algunas UCI. Esta bacteria multirresistente no tiene, a priori, un tratamiento eficaz, ensayándose para ello la ampicilina-sulbactam y la colistina, tanto endovenosa como inhalada 17. 324
Cándida spp. es también otro microorganismo nosocomial en auge en los últimos años, principalmente en pacientes quirúrgicos, poliintervenidos, portadores de un catéter central para nutrición parenteral, y tratados previamente con antibióticos de amplio espectro. Otro huésped idóneo para la fungemia es el paciente inmunodeprimido, principalmente neutropénico. En nuestro país, Cristobal León y su colaboradores 18 han ideado un score numérico, en base al sumatorio de factores de riesgo de un paciente, para que empíricamente se inicie de forma precoz un tratamiento anticándida en pacientes críticos no neutropénicos. El tratamiento de elección de la fungemia por Cándida spp. continúa siendo, en el paciente estable, el fluconazol en dosis altas, pero en el inestable o en el que ha recibido fluconazol previamente es la caspofungina o voriconazol por el riesgo de que se trate de una especie de cándida fluconazol resistente. Existen diversas guías para el tratamiento empírico de la infección nosocomial, bacteriémica, de foco conocido o desconocido 8,9. En todas ellas queda patente la importancia de considerar la gravedad del paciente. Si el paciente está simplemente séptico (con respuesta inflamatoria sistémica inicial) la cobertura antibiótica puede estar más limitada a los patógenos más probables; mientras que si la sepsis es grave, con signos de hipoperfusión tisular, la cobertura debe ser de amplio espectro en cualquiera de las circunstancias 8,9,19. En este sentido, se aconseja asociar un antibiótico frente a cocos grampositivos, en principio vancomicina, y un betalactámico de espectro ampliado (carbapenem, pipertazobactam, cefepime). En pacientes con sospecha de P. aeruginosa y dónde las tasa de resistencia sean superiores al 10% es aconsejable una cobertura inicial con dos familias de fármacos antipseudomónicos (cefalosporinas, carbapenems, quinolonas, monobactámicos o aminoglucósidos) para asegurar la eficacia del tratamiento. Preferiblemente no deben asociarse dos betalactámicos, ya que pueden ser antagónicos frente a algunos microorganismos 8. Por otro lado, la asociación de un aminoglucósido al betalactámico para el tratamiento de enterobacterias no ha demostrado ser superior, y si más costosa y tóxica en un reciente metaanálisis 20. En pacientes con riesgo de fungemia debe añadirse un antifúngico. Si el origen de la sepsis grave es el pulmón, debe asociarse una cobertura frente a Legionella spp. con un macrólido o una quinolona. Es evidente que el tratamiento de estas infecciones graves precisa, además, de un soporte hemodinámico y cardiorrespiratorio apropiado, aparte de otras medidas generales y especificas en unidades especializadas, que no son objeto de este comentario. Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, y con la perspectiva de la evolución del paciente, deberemos proceder, en todos los casos, a reducir el tratamiento antibiótico al mínimo eficaz necesario con la consiguiente reducción del espectro 21. Esto debe efectuarse teniendo en consideración los resultados microbiológicos de muestras fiables, valorando cada caso en particular. Hoy en día no está justificado mantener una doble cobertura frente a bacilos gramnegativos 20, qui-
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zás con la excepción de P. aeruginosa en pacientes neutropénicos. La reducción del espectro antibiótico es un compromiso ineludible que debemos adoptar todos los médicos que tratamos empíricamente infecciones. Con ello disminuiremos el riesgo de superinfección para el paciente, y la aparición de cepas resistentes en nuestro entorno de actuación. Como este planteamiento es de vital importancia, varias sociedades científicas han dirigido sus energías en este sentido, mediante la publicación de guías de cómo reducir el tratamiento antibiótico con garantía de éxito 21,22. Finalmente, hay que tener presente que la mayoría de IN son prevenibles en gran parte, y en este sentido debemos encaminar nuestros esfuerzos. La utilización razonable de los dispositivos médicos (catéteres, sondas, etc.), una política antibiótica adecuada y el simple lavado de manos son algunas de las medidas más elementales que sirven para disminuir el riesgo de IN, y para evitar la transmisión horizontal de los patógenos resistentes. Estas medidas, que parecen sencillas, frecuentemente no se aplican, y para remediarlo es necesaria la continua educación y concienciación de todo el personal sanitario 23. En resumen, prescribir antibióticos con amplia cobertura es fácil y está al alcance de todo el mundo, más difícil es reducir el espectro y economizar desde el punto de vista ecológico y de recursos, cosa que sólo está al alcance de especialistas entrenados y concienciados. Al plantear el tratamiento empírico y precoz de una infección nosocomial debemos considerar la topología del paciente, la gravedad de la infección, el lugar de adquisición de la misma y su flora microbiana, para poder establecer un tratamiento apropiado. BIBLIOGRAFÍA 1. Estudio EPINE. Resultados del período 1990-2005. Disponible en: http://www.mpsp.org/mpsp/EPINE06 2. Programa de Vigilancia de la Infecció Nosocomial a Catalunya (VINCAT). Disponible en: http://www.gencat.net/catsalut/vincat. 3. Garnacho-Montero J, García-Garmendia J, Barrero Almodovar A, Jiménez-Jiménez FJ, Pérez-Paredes C, Ortiz-Leyba C, et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the otcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003;31:2742-47.
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4. Mac Donald JR, Friedman ND, Stout JE, Sexton DJ, Kaye KS. Risk factors for ineffective therapy in patients with bloodstream infection. Arch Intern Med. 2005;165:308-13. 5. Serra Sanchis B, Martínez Moragón E, Aguar M, Fernández Fabrellas E, Sanz F, Blanquer J. Neumonia en la población mayor de 70 años y con estado funcional limitado: estudio caso-control de pacientes institucionalizados. Rev Clin Esp. 2007;207:548-54. 6. Harbarth S, Sax H, Fankhauser-Rodríguez C, Schrenzel J, Agostinho A, Pittet D. Evaluating the probability of previously unknown carriage of MRSA at hospital admission. Am J Med. 2006;275:15-23. 7. Peña C, Pujol M. Epidemiología y control de los microorganismos productores de BLEE nosocomiales. Enferm Infecc Microbiol Clin. 2007; 25Supl2: 18-22. 8. Management of severe sepsis and septic shock in adults. Disponible en: www.uptodate.com 9. Guía para el diagnóstico y tratamiento del paciente con bacteriemia. Guías clínicas SEIMC. Disponible en: http://www.seimc.es. 10. Bradley SF, Terpenning MS, Ramsey MA, Zarins LT, Jorgensen KA, Sottile WS, et al. Methicillin-resistant Staphylococcus aureus: colonization and infection in a long-term care facility. Ann Intern Med. 1991;115: 417-22. 11. Soriano A, Marco F, Martínez JA, Pisos E, Almela M, Dimova VP, et al. Ifluence of vancomycin minimun inhibitory concentration on the treatment of meticillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia. CID. 2008;46:193-200. 12. Fowler VG Jr, Boucher HW, Corey GR, Abrutyn E, Karchmer AW, Pupp ME, et al. Daptomycin versus standard therapy for bacteremia and endocarditis caused by Staphylococcus aureus. N Engl J. 2006;355:653-65. 13. Kollef MH, Rello J, Cammarata SK, Croos-Dabrera RV, Wunderink RG. Clinical cure and survival in gram-positive ventilator-associated pneumonia: retrospective analysis of two double-blind studies comparing linezolid with vancomycin. Intensive Care Med. 2004;30:388-94. 14. Muñoz-Almagro C, Jordan I, Gene A, Latorre C, García JJ, Pallares R. Emergence of invasive pneumococcal disease caused by nonvaccine serotypes in the era of 7-valent conjugate vaccine. CID. 2008;46:174-82. 15. Rodríguez-Baño J, Navarro MD. Impacto de las BLEE en los tratamientos empíricos y las políticas antibióticas. Enf Inf Microb Clin. 2007;25Supl2: 54-9. 16. Romero I, López I, Rodríguez-Baño J, Ramón-Hernández J, MartínezMartínez I, Pascual A. Long-term study of the frequency of Escherichia coli and Klebsiella pneumioniae isolates producing extended-spectrum-betalactamases. Clin Microbiol Infect. 2005;11:625-31. 17. Kwa AL, Loh C, Low JG, Kurup A, Tam VH. Nebulized colistin in the treatment of pneumonia due to multidrug-resistant Acinetobacter baumanii and Pseudomonas aeruginosa CID. 2005;41:754-60. 18. León C, Ruiz-Santana S, Saavedra P, Almirante B, Nolla-Salas J, Álvarez-Lerma F, et al. A bedside store system («Cándida score») for early antifungal treatment in nonneutropenic critically ill patients with Candida colonization. Crit Care Med. 2006;34:730-7. 19. Kumar A, Roberts D, Wood KE, Light B, Parrillo JE, Sharma S, et al. Duration of hypotension before initiation of effective antimicrobial therapy is the critical determinant of survival in human septic shock. Crit Care Med. 2006;34:1589-94. 20. Silbiger PM, Grozinsky S, Soares-Weiser K, Leibovici L. Monoterapia con betaláctamicos versus combinación de betalactámico y aminoglicósido para el tratamiento de la sepsis. The Cochrane Collaboration. La Biblioteca Cochrane Plus 2007; 4. 21. IDSA Guidelines for developing and institutional program to enhance antimicrobial stewardship.CID. 2007;44:159-77. 22. Guía de recomendaciones en la Terapia Secuencial Antibiótica (TSA). Guías clínicas SEIMC. Disponible en: http://www.seimc.es. 23. Saint S, Kowalski, CP, Kaufman SR, Hofer TP, Kauffman CA, Olmsted RN, et al Preventing hospital-acquired urinary tract infection in the United States: A national study. CID. 2008;48:243-50.
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Las infecciones nosocomiales (IN) siguen siendo un importante problema de salud y un buen reflejo de la calidad asistencial de nuestros hospitales. El estudio de la prevalencia de la infección nosocomial en España (EPINE) establece una tasa global de prevalencia de la IN en nuestro país del 6,9% de los pacientes ingresados en el análisis efectuado en 2005; tasa que ha disminuido desde 1990, pero que persiste estable en los últimos años 1. Esta prevalencia es diferente según el tamaño del hospital analizado y el servicio implicado (superior en la Unidad de Cuidados Intensivos [UCI] y servicios quirúrgicos). Aunque este programa de seguimiento de la IN adolece de los sesgos propios que tienen los cortes de prevalencia, tiene la solidez de sus enormes cifras (257 hospitales participantes y 57.000 pacientes observados) y una metodología uniforme consolidada año tras año desde su inicio. En este sentido, son encomiables los esfuerzos que realizan algunas comunidades autónomas por conocer su tasa de incidencia de infección nosocomial, como el proyecto VINCAT iniciado recientemente en Catalunya 2. Las infecciones nosocomiales suelen acontecer en enfermos complejos, a menudo pluripatológicos, inmunodeprimidos e instrumentalizados, por lo que no es de extrañar la elevada morbimortalidad que comportan, a parte del consumo de recursos sanitarios. Actualmente la infección respiratoria es la primera causa de IN, seguida de la urinaria, la de herida quirúrgica y la bacteriémica 1. Dentro de la infección bacteriémica, la primaria de origen desconocido y la relacionada con catéteres endovasculares tienen un papel preponderante. Está bien establecido el papel que tiene un tratamiento antibiótico precoz y apropiado para disminuir la mortalidad relacionada con la infección 3. Recientemente se ha comprobado que uno de los factores relacionados con la inadecuación del tratamiento antibiótico, y por tanto con una mayor mortalidad, es el concepto de infección asociada a cuidados sanitarios 4. Tradicionalmente se consideraba a la IN como aquella que aparecía pasadas las primeras 48 horas del ingreso o antes, pero relacionada con alguna instrumentación; o bien que acontecía durante los primeros 15 días después del alta. El resto de las infecciones eran consideradas comunitarias, y por tanto con una tasa menor de bacterias multirresistentes y mejor pronóstico. La pluripatología de los pacientes que condiciona largos períodos de dependencia sanitaria, las alternativas a la hospitalización convencional y el internamiento en residencias de ancianos ha motivado revisar esta clasificación y considerar a los pacientes hospitalizados en el domicilio, sometidos a diálisis ambulatoria, hospitalizados en los 60 días previos, y/o institucionalizados en cen00
tros de larga estancia, como una nueva categoría de riesgo y gravedad de la infección, conocida como asociada a cuidados sanitarios 4,5. Estos pacientes, a parte de ser más frágiles por sus condicionantes de base, presentan mayores tasas de colonización por S. aureus meticilín resistente (SARM), principalmente si tienen úlceras de decúbito 6; y enterobacterias multirresistentes o P. aeruginosa asociadas al sondaje vesical crónico y al uso de antibióticos 7. Cuando el enfermo está en situación de shock avanzado y fracaso multiorgánico, el valor de los antibióticos es menor en la reversibilidad del proceso. Por ello es crucial detectar la infección lo antes posible, establecer los algoritmos diagnósticos adecuados que nos permitan identificar el foco de infección y el patógeno causal, así como su susceptibilidad antibiótica, para poder establecer un tratamiento antibiótico que sea apropiado 8. La premura en el tratamiento antibiótico nos obliga a establecer un tratamiento empírico, no exento de dificultades. En este sentido, una cobertura con antibióticos de amplio espectro da la seguridad de actuar frente a todos o la mayoría de los patógenos posibles, pero atenta contra el equilibrio ecológico que se facilita con un tratamiento selectivo de los microorganismos más prevalentes. Este es un ejercicio de difícil solución, si no se tiene la experiencia necesaria en el manejo de los pacientes críticos, y no se actúa con conocimiento y lógica. Para establecer un tratamiento antibiótico empírico que sea apropiado para el paciente, a la vez que respetuoso con la flora microbiana y que no facilite la aparición de superinfecciones y/o cepas multirresistentes, es necesario tener en consideración las características propias del paciente (patologías de base, inmunodepresión, historia reciente de consumo de antibióticos, etc.), el foco de la infección, la gravedad de la misma, y la sensibilidad de los patógenos más habituales en nuestro entorno 9. Sólo en base al análisis de estos factores podremos elegir la pauta más idónea para una situación concreta. En relación a los aislamientos bacterianos, en los últimos años hemos pasado de una preponderancia de los bacilos gramnegativos a la de los cocos grampositivos, y una emergencia de levaduras 1. En este sentido, hay que conocer los factores de riesgo para los microorganismos multirresistentes. En nuestro país, según datos del sistema Europeo de Vigilancia de la Resistencia Antibiótica, el SARM representa entre el 20 y el 30% de los aislamientos de S. aureus. La prevalencia de SARM en algunas instituciones de enfermos crónicos puede llegar a ser del 30-40%. Por ello, diversas experiencias
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coinciden en que la procedencia de un centro de larga estancia, la colonización previa, el uso de quinolonas y la presencia de úlceras de decúbito son factores de riesgo de infección por este microorganismo, y deberían sugerir una cobertura específica 10. Vancomicina es el antibiótico de elección empírica para cubrir el SARM, pero su relativa ineficacia, sobre todo con CMI iguales o superiores a 1 μg/ml 11, su deficiente penetración en tejidos como hueso, meninge, pulmón, etc., su toxicidad y la necesidad de determinar sus niveles plasmáticos en infecciones graves, aconsejan incluir otras opciones en el arsenal terapéutico para grampositivos resistentes, como linezolid, daptomicina, tigeciclina, y en un futuro otros antibióticos en desarrollo como nuevos glucopéptidos (telavancina, dalbavancina, etc.) o nuevas cefalosporinas (ceftobiprole). Daptomicina ha demostrado ser igual de eficaz que vancomicina en infecciones bacteriémicas y endocárdicas 12. Linezolid penetra muy bien en el pulmón, siendo una alternativa válida para las neumonías por SARM 13 e interesante en infecciones óseas y protésicas al poderse administrar por vía oral. La tigeciclina es una nueva tetraciclina de amplio espectro, destacando su interés en infecciones mixtas osteoarticulares, de partes blandas y abdominales, dónde no se sospeche P. aeruginosa. En caso de infección por S. aureus meticilin sensible, cloxacilina es superior a vancomicina y es la mejor opción terapéutica. El neumococo con susceptibilidad disminuida a la penicilina continúa siendo un problema de tratamiento, principalmente en casos de meningitis comunitaria. Su prevalencia, no obstante, está a la baja, en probable relación con la introducción de la vacuna que ha desplazado la infección neumocócica a serotipos con menor resistencia 14. Los enterococos resistentes a la vancomicina son un problema anecdótico en nuestro país, por el momento. La presencia de enterobacterias productoras de betalactamas de espectro expandido (BLEE) es actualmente un problema principalmente extrahospitalario y ligado a la presencia de E. coli productor de cefotaximasa 15. No obstante, estas cepas pueden difundirse al hospital y encontrarse colonizando a pacientes ingresados, los cuales, sometidos a presión antibiótica, son susceptibles de presentar alguna complicación infecciosa. El problema de las epidemias de K. pneumoniae productoras de BLEE en los hospitales actualmente está reducido a algunas unidades específicas 16. Es por ello de vital importancia conocer el ambiente epidemiológico en el que se desarrolla la IN, y la posibilidad real de que un paciente presente una infección por microorganismos multirresistentes. Son factores predictores de BLEE la colonización previa y el uso de antibióticos del tipo oximino-betalactámicos (cefalosporinas de la tercera generación y aztreonam) previamente. El tratamiento de elección de las cepas productoras de BLEE son los carbapenems. El Acinetobacter baumanii productor de carbapenemasas es un problema acuciante en algunas UCI. Esta bacteria multirresistente no tiene, a priori, un tratamiento eficaz, ensayándose para ello la ampicilina-sulbactam y la colistina, tanto endovenosa como inhalada 17. 324
Cándida spp. es también otro microorganismo nosocomial en auge en los últimos años, principalmente en pacientes quirúrgicos, poliintervenidos, portadores de un catéter central para nutrición parenteral, y tratados previamente con antibióticos de amplio espectro. Otro huésped idóneo para la fungemia es el paciente inmunodeprimido, principalmente neutropénico. En nuestro país, Cristobal León y su colaboradores 18 han ideado un score numérico, en base al sumatorio de factores de riesgo de un paciente, para que empíricamente se inicie de forma precoz un tratamiento anticándida en pacientes críticos no neutropénicos. El tratamiento de elección de la fungemia por Cándida spp. continúa siendo, en el paciente estable, el fluconazol en dosis altas, pero en el inestable o en el que ha recibido fluconazol previamente es la caspofungina o voriconazol por el riesgo de que se trate de una especie de cándida fluconazol resistente. Existen diversas guías para el tratamiento empírico de la infección nosocomial, bacteriémica, de foco conocido o desconocido 8,9. En todas ellas queda patente la importancia de considerar la gravedad del paciente. Si el paciente está simplemente séptico (con respuesta inflamatoria sistémica inicial) la cobertura antibiótica puede estar más limitada a los patógenos más probables; mientras que si la sepsis es grave, con signos de hipoperfusión tisular, la cobertura debe ser de amplio espectro en cualquiera de las circunstancias 8,9,19. En este sentido, se aconseja asociar un antibiótico frente a cocos grampositivos, en principio vancomicina, y un betalactámico de espectro ampliado (carbapenem, pipertazobactam, cefepime). En pacientes con sospecha de P. aeruginosa y dónde las tasa de resistencia sean superiores al 10% es aconsejable una cobertura inicial con dos familias de fármacos antipseudomónicos (cefalosporinas, carbapenems, quinolonas, monobactámicos o aminoglucósidos) para asegurar la eficacia del tratamiento. Preferiblemente no deben asociarse dos betalactámicos, ya que pueden ser antagónicos frente a algunos microorganismos 8. Por otro lado, la asociación de un aminoglucósido al betalactámico para el tratamiento de enterobacterias no ha demostrado ser superior, y si más costosa y tóxica en un reciente metaanálisis 20. En pacientes con riesgo de fungemia debe añadirse un antifúngico. Si el origen de la sepsis grave es el pulmón, debe asociarse una cobertura frente a Legionella spp. con un macrólido o una quinolona. Es evidente que el tratamiento de estas infecciones graves precisa, además, de un soporte hemodinámico y cardiorrespiratorio apropiado, aparte de otras medidas generales y especificas en unidades especializadas, que no son objeto de este comentario. Una vez obtenidos los resultados microbiológicos, y con la perspectiva de la evolución del paciente, deberemos proceder, en todos los casos, a reducir el tratamiento antibiótico al mínimo eficaz necesario con la consiguiente reducción del espectro 21. Esto debe efectuarse teniendo en consideración los resultados microbiológicos de muestras fiables, valorando cada caso en particular. Hoy en día no está justificado mantener una doble cobertura frente a bacilos gramnegativos 20, qui-
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zás con la excepción de P. aeruginosa en pacientes neutropénicos. La reducción del espectro antibiótico es un compromiso ineludible que debemos adoptar todos los médicos que tratamos empíricamente infecciones. Con ello disminuiremos el riesgo de superinfección para el paciente, y la aparición de cepas resistentes en nuestro entorno de actuación. Como este planteamiento es de vital importancia, varias sociedades científicas han dirigido sus energías en este sentido, mediante la publicación de guías de cómo reducir el tratamiento antibiótico con garantía de éxito 21,22. Finalmente, hay que tener presente que la mayoría de IN son prevenibles en gran parte, y en este sentido debemos encaminar nuestros esfuerzos. La utilización razonable de los dispositivos médicos (catéteres, sondas, etc.), una política antibiótica adecuada y el simple lavado de manos son algunas de las medidas más elementales que sirven para disminuir el riesgo de IN, y para evitar la transmisión horizontal de los patógenos resistentes. Estas medidas, que parecen sencillas, frecuentemente no se aplican, y para remediarlo es necesaria la continua educación y concienciación de todo el personal sanitario 23. En resumen, prescribir antibióticos con amplia cobertura es fácil y está al alcance de todo el mundo, más difícil es reducir el espectro y economizar desde el punto de vista ecológico y de recursos, cosa que sólo está al alcance de especialistas entrenados y concienciados. Al plantear el tratamiento empírico y precoz de una infección nosocomial debemos considerar la topología del paciente, la gravedad de la infección, el lugar de adquisición de la misma y su flora microbiana, para poder establecer un tratamiento apropiado. BIBLIOGRAFÍA 1. Estudio EPINE. Resultados del período 1990-2005. Disponible en: http://www.mpsp.org/mpsp/EPINE06 2. Programa de Vigilancia de la Infecció Nosocomial a Catalunya (VINCAT). Disponible en: http://www.gencat.net/catsalut/vincat. 3. Garnacho-Montero J, García-Garmendia J, Barrero Almodovar A, Jiménez-Jiménez FJ, Pérez-Paredes C, Ortiz-Leyba C, et al. Impact of adequate empirical antibiotic therapy on the otcome of patients admitted to the intensive care unit with sepsis. Crit Care Med. 2003;31:2742-47.
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