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Utilidad clínica de la esclerosis con alcohol guiada con ecografía en pacientes con fístulas de mama
Radiología. 2015;57(4):321---325
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Utilidad clínica de la esclerosis con alcohol guiada con ecografía en pacientes con fístulas de mama A.M. Fernández Martínez a,∗ , L. López González a , G. Santana-Lopez b , I. Álvarez Silva a y T. Cuesta Marcos a a b
Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de León, León, Espa˜ na Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario de Gran Canaria Doctor Negrín, Las Palmas de Gran Canaria, Espa˜ na
Recibido el 17 de marzo de 2014; aceptado el 27 de mayo de 2014 Disponible en Internet el 26 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE Ecografía mamaria; Fístula; Fístula cutánea; Mama
KEYWORDS Breast ultrasound; Fistula; Cutaneous fistula; Breast ∗
Resumen Objetivo: Estudiar la utilidad clínica de la esclerosis con alcohol guiada con ecografía como tratamiento innovador y alternativo a la intervención quirúrgica de las fístulas de mama. Material y métodos: Estudio retrospectivo basado en los datos recogidos en una Unidad de mama hospitalaria durante tres a˜ nos (enero de 2011 - diciembre de 2013). El procedimiento consistió en introducir en la luz de la fístula mamaria una solución esclerosante guiada con ecografía. Todos los casos fueron revisados por un comité multidisciplinar, se planteó a las pacientes la esclerosis con alcohol guiada con ecografía como primera opción terapéutica, dejando la intervención quirúrgica para los casos con resultados desfavorables. Resultados: Se reunieron 10 fístulas en 9 mujeres. La mediana de edad fue de 33 a˜ nos (rango intercuartílico 18,5 a˜ nos). Cinco pacientes atribuyeron los datos clínicos a mastitis de repetición (50%), cuatro a una intervención quirúrgica previa (40%) y una a la lactancia (10%). Siete pacientes eran fumadoras (78%). El procedimiento se toleró bien, 9 pacientes (90%) puntuaron un valor de uno o 2 en la escala analógica visual del dolor (dolor leve). No hubo complicaciones inmediatas. La respuesta al tratamiento se consideró excelente (ausencia de secreción y cierre completo) en 8 fístulas (80%). Conclusión: La esclerosis con alcohol guiada con ecografía es una alternativa terapéutica a la quirúrgica que ha acabado con la curación del 80% de las fístulas tratadas. © 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Clinical usefulness of ultrasound-guided alcohol sclerosis in patients with breast fistulas Abstract Objective: To study the clinical usefulness of ultrasound-guided alcohol sclerosis as a treatment alternative to surgical intervention for breast fistulas.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.M. Fernández Martínez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.05.002 0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A.M. Fernández Martínez et al Material and methods: This was a retrospective study of data collected in a hospital breast unit over a three-year period (January 2011 through December 2013). The procedure consists of introducing a sclerosing solution into the lumen of the breast fistula under ultrasound guidance. All cases were reviewed by a multidisciplinary committee; patients were offered ultrasoundguided alcohol sclerosis as a first treatment option with surgical intervention as a rescue therapy for those with unsatisfactory outcomes. Results: Ten fistulas were treated in 9 women (median age, 33 y; interquartile range 18.5 y). Five patients (50%) attributed the clinical findings to recurrent mastitis, four (40%) to a previous surgical intervention, and one (10%) to lactation. Seven patients (78%) were smokers. The procedure was well tolerated: nine patients (90%) rated the pain as one or 2 (mild pain) on a visual analogue scale. There were no immediate complications. The response to treatment was considered excellent (absence of secretion and complete closure) in eight fistulas (80%). Conclusion: Ultrasound-guided alcohol sclerosis achieved excellent outcomes in 80% of cases and is a viable alternative to surgical treatment. © 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Las fístulas de mama, también conocidas como alteración de Zuska, son una comunicación entre uno o varios conductos galactóforos y la piel1 , de ahí que la localización más habitual sea periareolar (fig. 1). Pueden ser únicas o múltiples, unilaterales o bilaterales. Realmente su origen es incierto1,2 , aunque se han relacionado con intervenciones quirúrgicas previas de la mama y con procesos infecciosos o inflamatorios como la mastitis y los abscesos2 . También pueden estar relacionadas con el periodo de lactancia3 y hay una clara relación con el tabaco4,5 . En la bibliografía también se describe la asociación con las enfermedades inflamatorias intestinales, el estrés, la menstruación y la exacerbación clínica en invierno6 . Frecuentemente la paciente tiene una inversión del pezón (fig. 1) y, en menor medida, ectasia ductal y abscesos7 . Por lo general afecta a mujeres jóvenes con
edades comprendidas entre 20 y 50 a˜ nos1---8 . Se trata de un proceso con gran repercusión clínica, de evolución tórpida y con alta tasa de recurrencia8,9 cuyo tratamiento de elección clásicamente ha sido quirúrgico7---11 . Nuestra técnica surge de forma empírica tras observar la utilidad y los buenos resultados de la escleroterapia con alcohol en otro tipo de procesos en los que indujo la formación de tejido de granulación y el cierre de cavidades12 . Antiguamente, el método diagnóstico de elección era la fistulografía, una técnica que consistía en inyectar contraste en los ductos alveolares y obtener radiografías de su aspecto y distribución. Hoy en día ha sido sustituida por la ecografía12---15 que, por su inocuidad, bajo coste y accesibilidad, se postula como la técnica más idónea para visualizar el trayecto fistuloso (fig. 2) y otras alteraciones asociadas como el edema circundante, la ectasia ductal y las colecciones.
Figura 1 Fístula paraareolar externa en la mama derecha en una paciente de 30 a˜ nos (flecha negra). El pezón está invertido (cabeza de flecha).
Figura 2 Aspecto ecográfico de una fístula paraareolar externa en la mama derecha. Trayecto fistuloso anecoico de 1,26 cm de longitud por 0,28 cm de grosor (flechas blancas).
INTRODUCCIÓN
Esclerosis con alcohol guiada con ecografía en fístulas de mama
323
El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la utilidad clínica de la esclerosis con alcohol guiada con ecografía, un tratamiento innovador y alternativo a la cirugía en las fístulas de mama.
MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio retrospectivo de una serie de casos de la Unidad de mama del Servicio de Radiología de nuestro hospital, durante un periodo de tres a˜ nos, entre enero de 2011 y diciembre de 2013. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital. Incluimos en el estudio datos de todas las fístulas de mama diagnosticadas y tratadas mediante esclerosis con alcohol guiada con ecografía, un total de diez. Durante el período de estudio se diagnosticó una fístula que no fue tratada. Era una paciente que presentaba una lesión cutánea paraareolar y no describía supuración. En la ecografía se identificó un trayecto fistuloso cerrado en la superficie cutánea por lo que no fue susceptible de recibir tratamiento percutáneo con alcohol en ese momento. Todos los casos fueron revisados por el Comité multidisciplinar de la Unidad de mama que planteó a las pacientes la esclerosis con alcohol guiada con ecografía como primera opción terapéutica. Las contraindicaciones generales eran las de cualquier procedimiento intervencionista: negación del consentimiento, alteraciones en la coagulación y reacciones alérgicas conocidas, y las propias de la esclerosis con alcohol: la inflamación, infección de la piel o absceso, dolor intenso y cierre completo de la fístula, ya que se provocaría una nueva supuración. Las variables recogidas en cada paciente incluyeron la edad, sexo, tabaquismo, número de fístulas, localización, tiempo de evolución, inversión del pezón, exacerbación clínica con la menstruación, estrés o estación del a˜ no y antecedentes de mastitis, intervención quirúrgica y lactancia. Así mismo, se midió la longitud y grosor del trayecto fistuloso, y se valoró si había ectasia ductal y abscesos. En cuanto al procedimiento se anotó la cantidad de material esclerosante tolerado, el número de inyecciones, la Escala Visual Analógica del dolor y las complicaciones. Se recogieron también datos evolutivos como la persistencia de síntomas, nuevo tratamiento (número de procedimientos) y respuesta clínica y ecográfica, clasificada en mala (persistencia de la secreción y cierre incompleto de la fístula), buena (secreción mínima y cierre incompleto de la fístula) y excelente (sin secreción y cierre completo de la fístula). Todos los estudios fueron realizados por el mismo radiólogo en condiciones de asepsia. En todos ellos se revisaron los análisis de coagulación de las pacientes, los antecedentes de reacción alérgica y se obtuvo el consentimiento informado por escrito. No hubo casos contraindicados. Se comenzó el procedimiento con una revisión rutinaria de ambas mamas y de la región axilar. Una vez identificada la fístula se estudió exhaustivamente con una sonda ecográfica lineal (Philips HDI 5000 SonoCT, Eindhoven, Holanda) de 7-12 MHz, para determinar la localización, número, forma, vascularización y dimensiones, y se tomaron medidas de referencia de la longitud y anchura para comparar en controles posteriores. Tras limpiar y desinfectar la zona donde asentaba la fístula, se introdujo una aguja intramuscular de 18 G conectada a una jeringa cargada con 5 ml de alcohol absoluto diluidos al 50% con
Figura 3 Aspecto de la mama izquierda inmediatamente después de la esclerosis con alcohol en una paciente de 32 a˜ nos con una fístula paraareolar interna de tres a˜ nos de evolución. Se realizó una punción retrógrada (flecha negra) en la que la solución inyectada rellenó la luz de la fístula, supuró al exterior (cabeza de flecha) y se acumuló en una colección superficial (estrella). El pezón está invertido (flecha blanca).
anestesia local (mepivacaine 2%; B. Braun Medical, Bethlehem, PA). El contenido se inyectó retrógradamente, desde el extremo distal al proximal (fig. 3). Todo el procedimiento se realizó bajo guía ecográfica, por lo que se veía en tiempo real cómo se modificaba la ecogenicidad de la fístula al inyectar la solución (fig. 4). La tolerancia al procedimiento se clasificó mediante la Escala Analógica Visual del dolor asignando unos valores de: 0 no dolor, 12 dolor leve, 3-7 dolor moderado, 8-9 dolor intenso y 10 máximo dolor imaginable.
Figura 4 Inyección retrógrada del material de esclerosis mediante una aguja intramuscular (cabezas de flecha) en una fístula paraareolar interna en la mama izquierda. La ecogenicidad en la luz de la fístula aumenta al introducir la solución esclerosante (flecha blanca).
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Figura 5 Aspecto ecográfico de una fístula paraareolar interna de la mama izquierda cerrada tras esclerosarla con alcohol. En el interior de la luz de la fístula se ve un trayecto lineal ecogénico que corresponde a tejido de granulación (flecha blanca).
Al terminar se recomendó inmovilizar la extremidad superior correspondiente durante 24 horas y no manipular la zona de la punción para evitar la supuración forzada. Se recomendó a las pacientes que tomaran a demanda un analgésico o un antiinflamatorio oral en caso de presentar molestias una vez pasado el efecto del anestésico local. Los fármacos con acción antiagregante se contraindicaron durante 24 horas para evitar que apareciese un hematoma en el lugar de la punción. No fueron necesarios antibióticos profilácticos. Se le explicó a las pacientes que podría aparecer un hematoma en la zona tratada y que, en caso de presentar fiebre o que apareciese un bulto, debería acudir al Servicio de Urgencias. Los controles clínicos y ecográficos se realizaron a los 15 días del procedimiento, y a los 3 y 6 meses. Los controles posteriores dependieron de los datos clínicos de la paciente. Transcurrido el periodo de los controles ecográficos se realizó un seguimiento clínico por parte del Servicio de Cirugía que dio el alta a las pacientes una vez curadas. En los controles sucesivos se tuvo en cuenta la ecogenicidad de la luz de la fístula y las medidas de la fístula con respecto a las dimensiones antes del procedimiento (fig. 5). La esclerosis con alcohol se repitió tantas veces como fue tolerada cuando la paciente no presentaba una respuesta clínica y ecográfica favorable. Las variables recogidas fueron introducidas en una hoja de cálculo Microsoft Excel y los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 19.0 software para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). Las variables cualitativas se describieron como número absoluto y porcentaje y las cuantitativas como mediana y rango intercuartílico por tratarse de una muestra de distribución no normal debido a su reducido número.
RESULTADOS Se identificaron 10 fístulas en 9 mujeres. La mediana de edad fue de 33 a˜ nos con un rango intercuartílico de 18,5 a˜ nos. La mediana de tiempo de evolución clínica fue de 24
A.M. Fernández Martínez et al meses (rango intercuartílico, 30 meses). En todos los casos se identificó el trayecto fistuloso en el estudio ecográfico, el menor de 8 x 0,7 mm y el mayor de 29 x 5,2 mm. Cinco (50%) pacientes atribuyeron la lesión a mastitis de repetición, 4 (40%) a una intervención quirúrgica previa y uno (10%) con la lactancia. El 78% de las pacientes sufría una exacerbación clínica en invierno y el 22% restante en primavera. En 3 (33%) pacientes los síntomas se asociaban con la menstruación, en 2 (22%) con situaciones de estrés y 4 (45%) no describieron asociación alguna. Siete (78%) pacientes eran fumadoras. En 4 (45%) el pezón estaba invertido. Las lesiones fueron más frecuentes en la mama derecha (70%) y en posición paraareolar interna (80%). En todos los casos se realizó la esclerosis en una única inyección. En la primera sesión, la cantidad de alcohol introducido fue de uno o 2 ml en 6 casos, sin embargo, 4 fístulas precisaron hasta 4 ml. No hubo complicaciones inmediatas. El procedimiento fue bien tolerado en casi todos los casos (9 de las 10 pacientes puntuaron uno o 2 en la escala analógica visual del dolor) y solo un paciente lo consideró como dolor moderado (valor 7). La respuesta al tratamiento fue excelente (ausencia de secreción y cierre completo) en 8 (80%) fístulas. Tres (37,5%) de ellas se cerraron tras un único procedimiento de esclerosis, otras 3 precisaron 2 alcoholizaciones y en 2 casos fueron necesarios más de 3 procedimientos. El tiempo de seguimiento fue de seis meses como mínimo y de tres a˜ nos como máximo. Durante ese tiempo no recidivó ninguna de ellas. En las dos fístulas que no se cerraron completamente (seguidas hasta la fecha actual, 6 y 7 meses de evolución desde el último procedimiento de esclerosis, respectivamente), la respuesta se clasificó como buena, con disminución de la secreción pero sin cierre ecográfico completo, en una tras cuatro procedimientos y en otra tras cinco. Ambas continúan en controles ecográficos y no se han derivado al Servicio de Cirugía.
DISCUSIÓN En nuestras pacientes tratadas con alcohol en la luz de la fístula utilizando un procedimiento percutáneo guiado con ecografía la respuesta fue excelente en el 80% de los casos. La ecografía permitió identificar las fístulas en todos los casos, caracterizar el trayecto fistuloso, valorar las complicaciones asociadas y realizar el procedimiento de esclerosis en tiempo real. No fue necesario realizar otro tipo de pruebas de imagen complementarias para diagnosticarlas o tratarlas. La resonancia magnética, sobre todo con medio de contraste, es más sensible que la ecografía para detectar masas mamarias no palpables y diagnosticar alteraciones por debajo del complejo areola-pezón, como abscesos y fístulas, que asientan en localización periareolar16,17 . Sin embargo, debido a que no hubo limitaciones para diagnosticar y tratar las fístulas con la ecografía y a la escasa disponibilidad de la resonancia magnética, no se planteó realizar el estudio con dicha técnica. El procedimiento fue molesto pero tolerable y todas las pacientes prefirieron intentar cerrar la fístula con escleroterapia antes que operarse, incluso cuando tuvieron que recibir varias sesiones. Las principales complicaciones tras el procedimiento percutáneo son el dolor e inflamación locales y en casos raros se infecta el punto de punción. Por este motivo no se consideró necesario emplear antibióticos
Esclerosis con alcohol guiada con ecografía en fístulas de mama profilácticamente. En nuestro estudio no hubo complicaciones inmediatas. Tras la intervención quirúrgica se pueden presentar complicaciones inherentes al procedimiento derivadas de la incisión, manipulación y cierre con puntos de sutura7,10 . Los resultados clínicos y ecográficos de nuestro estudio han sido óptimos (respuesta excelente en el 80% de los casos) lo que, a˜ nadido a la buena tolerancia de la técnica, sus escasas complicaciones y bajo coste hacen del procedimiento una alternativa terapéutica a la quirúrgica. La principal limitación de nuestro estudio radica en que es una serie de casos y no se ha podido comparar el tratamiento percutáneo con el quirúrgico. Otra limitación relevante es el reducido número de pacientes. Será por tanto necesario aumentar la muestra y comparar la técnica percutánea con la quirúrgica para confirmar estos resultados. En conclusión, la esclerosis con alcohol guiada con ecografía puede ser una alternativa terapéutica a la intervención quirúrgica para tratar las fístulas de mama.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Autorías 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Responsable de la integridad del estudio: AMFM, LLG. Concepción del estudio: AMFM, LLG. Dise˜ no del estudio: AMFM, LLG, GSL. Obtención de los datos: AMFM, LLG, GSL, IAS, TCM. Análisis e interpretación de los datos: AMFM, GSL, IAS, TCM. Tratamiento estadístico: AMFM, GSL. Búsqueda bibliográfica: AMFM, LLG, IAS, TCM Redacción del trabajo: AMFM, LLG. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: AMFM, LLG, GSL, IAS, TCM. Aprobación de la versión final: AMFM, LLG, GSL, IAS, TCM.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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www.elsevier.es/rx
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Utilidad clínica de la esclerosis con alcohol guiada con ecografía en pacientes con fístulas de mama A.M. Fernández Martínez a,∗ , L. López González a , G. Santana-Lopez b , I. Álvarez Silva a y T. Cuesta Marcos a a b
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Recibido el 17 de marzo de 2014; aceptado el 27 de mayo de 2014 Disponible en Internet el 26 de julio de 2014
PALABRAS CLAVE Ecografía mamaria; Fístula; Fístula cutánea; Mama
KEYWORDS Breast ultrasound; Fistula; Cutaneous fistula; Breast ∗
Resumen Objetivo: Estudiar la utilidad clínica de la esclerosis con alcohol guiada con ecografía como tratamiento innovador y alternativo a la intervención quirúrgica de las fístulas de mama. Material y métodos: Estudio retrospectivo basado en los datos recogidos en una Unidad de mama hospitalaria durante tres a˜ nos (enero de 2011 - diciembre de 2013). El procedimiento consistió en introducir en la luz de la fístula mamaria una solución esclerosante guiada con ecografía. Todos los casos fueron revisados por un comité multidisciplinar, se planteó a las pacientes la esclerosis con alcohol guiada con ecografía como primera opción terapéutica, dejando la intervención quirúrgica para los casos con resultados desfavorables. Resultados: Se reunieron 10 fístulas en 9 mujeres. La mediana de edad fue de 33 a˜ nos (rango intercuartílico 18,5 a˜ nos). Cinco pacientes atribuyeron los datos clínicos a mastitis de repetición (50%), cuatro a una intervención quirúrgica previa (40%) y una a la lactancia (10%). Siete pacientes eran fumadoras (78%). El procedimiento se toleró bien, 9 pacientes (90%) puntuaron un valor de uno o 2 en la escala analógica visual del dolor (dolor leve). No hubo complicaciones inmediatas. La respuesta al tratamiento se consideró excelente (ausencia de secreción y cierre completo) en 8 fístulas (80%). Conclusión: La esclerosis con alcohol guiada con ecografía es una alternativa terapéutica a la quirúrgica que ha acabado con la curación del 80% de las fístulas tratadas. © 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Clinical usefulness of ultrasound-guided alcohol sclerosis in patients with breast fistulas Abstract Objective: To study the clinical usefulness of ultrasound-guided alcohol sclerosis as a treatment alternative to surgical intervention for breast fistulas.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A.M. Fernández Martínez).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rx.2014.05.002 0033-8338/© 2014 SERAM. Publicado por Elsevier España, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A.M. Fernández Martínez et al Material and methods: This was a retrospective study of data collected in a hospital breast unit over a three-year period (January 2011 through December 2013). The procedure consists of introducing a sclerosing solution into the lumen of the breast fistula under ultrasound guidance. All cases were reviewed by a multidisciplinary committee; patients were offered ultrasoundguided alcohol sclerosis as a first treatment option with surgical intervention as a rescue therapy for those with unsatisfactory outcomes. Results: Ten fistulas were treated in 9 women (median age, 33 y; interquartile range 18.5 y). Five patients (50%) attributed the clinical findings to recurrent mastitis, four (40%) to a previous surgical intervention, and one (10%) to lactation. Seven patients (78%) were smokers. The procedure was well tolerated: nine patients (90%) rated the pain as one or 2 (mild pain) on a visual analogue scale. There were no immediate complications. The response to treatment was considered excellent (absence of secretion and complete closure) in eight fistulas (80%). Conclusion: Ultrasound-guided alcohol sclerosis achieved excellent outcomes in 80% of cases and is a viable alternative to surgical treatment. © 2014 SERAM. Published by Elsevier España, S.L.U. All rights reserved.
Las fístulas de mama, también conocidas como alteración de Zuska, son una comunicación entre uno o varios conductos galactóforos y la piel1 , de ahí que la localización más habitual sea periareolar (fig. 1). Pueden ser únicas o múltiples, unilaterales o bilaterales. Realmente su origen es incierto1,2 , aunque se han relacionado con intervenciones quirúrgicas previas de la mama y con procesos infecciosos o inflamatorios como la mastitis y los abscesos2 . También pueden estar relacionadas con el periodo de lactancia3 y hay una clara relación con el tabaco4,5 . En la bibliografía también se describe la asociación con las enfermedades inflamatorias intestinales, el estrés, la menstruación y la exacerbación clínica en invierno6 . Frecuentemente la paciente tiene una inversión del pezón (fig. 1) y, en menor medida, ectasia ductal y abscesos7 . Por lo general afecta a mujeres jóvenes con
edades comprendidas entre 20 y 50 a˜ nos1---8 . Se trata de un proceso con gran repercusión clínica, de evolución tórpida y con alta tasa de recurrencia8,9 cuyo tratamiento de elección clásicamente ha sido quirúrgico7---11 . Nuestra técnica surge de forma empírica tras observar la utilidad y los buenos resultados de la escleroterapia con alcohol en otro tipo de procesos en los que indujo la formación de tejido de granulación y el cierre de cavidades12 . Antiguamente, el método diagnóstico de elección era la fistulografía, una técnica que consistía en inyectar contraste en los ductos alveolares y obtener radiografías de su aspecto y distribución. Hoy en día ha sido sustituida por la ecografía12---15 que, por su inocuidad, bajo coste y accesibilidad, se postula como la técnica más idónea para visualizar el trayecto fistuloso (fig. 2) y otras alteraciones asociadas como el edema circundante, la ectasia ductal y las colecciones.
Figura 1 Fístula paraareolar externa en la mama derecha en una paciente de 30 a˜ nos (flecha negra). El pezón está invertido (cabeza de flecha).
Figura 2 Aspecto ecográfico de una fístula paraareolar externa en la mama derecha. Trayecto fistuloso anecoico de 1,26 cm de longitud por 0,28 cm de grosor (flechas blancas).
INTRODUCCIÓN
Esclerosis con alcohol guiada con ecografía en fístulas de mama
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El objetivo de nuestro trabajo es estudiar la utilidad clínica de la esclerosis con alcohol guiada con ecografía, un tratamiento innovador y alternativo a la cirugía en las fístulas de mama.
MATERIAL Y MÉTODOS Realizamos un estudio retrospectivo de una serie de casos de la Unidad de mama del Servicio de Radiología de nuestro hospital, durante un periodo de tres a˜ nos, entre enero de 2011 y diciembre de 2013. El estudio fue aprobado por el Comité de Ética del hospital. Incluimos en el estudio datos de todas las fístulas de mama diagnosticadas y tratadas mediante esclerosis con alcohol guiada con ecografía, un total de diez. Durante el período de estudio se diagnosticó una fístula que no fue tratada. Era una paciente que presentaba una lesión cutánea paraareolar y no describía supuración. En la ecografía se identificó un trayecto fistuloso cerrado en la superficie cutánea por lo que no fue susceptible de recibir tratamiento percutáneo con alcohol en ese momento. Todos los casos fueron revisados por el Comité multidisciplinar de la Unidad de mama que planteó a las pacientes la esclerosis con alcohol guiada con ecografía como primera opción terapéutica. Las contraindicaciones generales eran las de cualquier procedimiento intervencionista: negación del consentimiento, alteraciones en la coagulación y reacciones alérgicas conocidas, y las propias de la esclerosis con alcohol: la inflamación, infección de la piel o absceso, dolor intenso y cierre completo de la fístula, ya que se provocaría una nueva supuración. Las variables recogidas en cada paciente incluyeron la edad, sexo, tabaquismo, número de fístulas, localización, tiempo de evolución, inversión del pezón, exacerbación clínica con la menstruación, estrés o estación del a˜ no y antecedentes de mastitis, intervención quirúrgica y lactancia. Así mismo, se midió la longitud y grosor del trayecto fistuloso, y se valoró si había ectasia ductal y abscesos. En cuanto al procedimiento se anotó la cantidad de material esclerosante tolerado, el número de inyecciones, la Escala Visual Analógica del dolor y las complicaciones. Se recogieron también datos evolutivos como la persistencia de síntomas, nuevo tratamiento (número de procedimientos) y respuesta clínica y ecográfica, clasificada en mala (persistencia de la secreción y cierre incompleto de la fístula), buena (secreción mínima y cierre incompleto de la fístula) y excelente (sin secreción y cierre completo de la fístula). Todos los estudios fueron realizados por el mismo radiólogo en condiciones de asepsia. En todos ellos se revisaron los análisis de coagulación de las pacientes, los antecedentes de reacción alérgica y se obtuvo el consentimiento informado por escrito. No hubo casos contraindicados. Se comenzó el procedimiento con una revisión rutinaria de ambas mamas y de la región axilar. Una vez identificada la fístula se estudió exhaustivamente con una sonda ecográfica lineal (Philips HDI 5000 SonoCT, Eindhoven, Holanda) de 7-12 MHz, para determinar la localización, número, forma, vascularización y dimensiones, y se tomaron medidas de referencia de la longitud y anchura para comparar en controles posteriores. Tras limpiar y desinfectar la zona donde asentaba la fístula, se introdujo una aguja intramuscular de 18 G conectada a una jeringa cargada con 5 ml de alcohol absoluto diluidos al 50% con
Figura 3 Aspecto de la mama izquierda inmediatamente después de la esclerosis con alcohol en una paciente de 32 a˜ nos con una fístula paraareolar interna de tres a˜ nos de evolución. Se realizó una punción retrógrada (flecha negra) en la que la solución inyectada rellenó la luz de la fístula, supuró al exterior (cabeza de flecha) y se acumuló en una colección superficial (estrella). El pezón está invertido (flecha blanca).
anestesia local (mepivacaine 2%; B. Braun Medical, Bethlehem, PA). El contenido se inyectó retrógradamente, desde el extremo distal al proximal (fig. 3). Todo el procedimiento se realizó bajo guía ecográfica, por lo que se veía en tiempo real cómo se modificaba la ecogenicidad de la fístula al inyectar la solución (fig. 4). La tolerancia al procedimiento se clasificó mediante la Escala Analógica Visual del dolor asignando unos valores de: 0 no dolor, 12 dolor leve, 3-7 dolor moderado, 8-9 dolor intenso y 10 máximo dolor imaginable.
Figura 4 Inyección retrógrada del material de esclerosis mediante una aguja intramuscular (cabezas de flecha) en una fístula paraareolar interna en la mama izquierda. La ecogenicidad en la luz de la fístula aumenta al introducir la solución esclerosante (flecha blanca).
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Figura 5 Aspecto ecográfico de una fístula paraareolar interna de la mama izquierda cerrada tras esclerosarla con alcohol. En el interior de la luz de la fístula se ve un trayecto lineal ecogénico que corresponde a tejido de granulación (flecha blanca).
Al terminar se recomendó inmovilizar la extremidad superior correspondiente durante 24 horas y no manipular la zona de la punción para evitar la supuración forzada. Se recomendó a las pacientes que tomaran a demanda un analgésico o un antiinflamatorio oral en caso de presentar molestias una vez pasado el efecto del anestésico local. Los fármacos con acción antiagregante se contraindicaron durante 24 horas para evitar que apareciese un hematoma en el lugar de la punción. No fueron necesarios antibióticos profilácticos. Se le explicó a las pacientes que podría aparecer un hematoma en la zona tratada y que, en caso de presentar fiebre o que apareciese un bulto, debería acudir al Servicio de Urgencias. Los controles clínicos y ecográficos se realizaron a los 15 días del procedimiento, y a los 3 y 6 meses. Los controles posteriores dependieron de los datos clínicos de la paciente. Transcurrido el periodo de los controles ecográficos se realizó un seguimiento clínico por parte del Servicio de Cirugía que dio el alta a las pacientes una vez curadas. En los controles sucesivos se tuvo en cuenta la ecogenicidad de la luz de la fístula y las medidas de la fístula con respecto a las dimensiones antes del procedimiento (fig. 5). La esclerosis con alcohol se repitió tantas veces como fue tolerada cuando la paciente no presentaba una respuesta clínica y ecográfica favorable. Las variables recogidas fueron introducidas en una hoja de cálculo Microsoft Excel y los datos se analizaron con el programa estadístico SPSS versión 19.0 software para Windows (SPSS Inc, Chicago, IL). Las variables cualitativas se describieron como número absoluto y porcentaje y las cuantitativas como mediana y rango intercuartílico por tratarse de una muestra de distribución no normal debido a su reducido número.
RESULTADOS Se identificaron 10 fístulas en 9 mujeres. La mediana de edad fue de 33 a˜ nos con un rango intercuartílico de 18,5 a˜ nos. La mediana de tiempo de evolución clínica fue de 24
A.M. Fernández Martínez et al meses (rango intercuartílico, 30 meses). En todos los casos se identificó el trayecto fistuloso en el estudio ecográfico, el menor de 8 x 0,7 mm y el mayor de 29 x 5,2 mm. Cinco (50%) pacientes atribuyeron la lesión a mastitis de repetición, 4 (40%) a una intervención quirúrgica previa y uno (10%) con la lactancia. El 78% de las pacientes sufría una exacerbación clínica en invierno y el 22% restante en primavera. En 3 (33%) pacientes los síntomas se asociaban con la menstruación, en 2 (22%) con situaciones de estrés y 4 (45%) no describieron asociación alguna. Siete (78%) pacientes eran fumadoras. En 4 (45%) el pezón estaba invertido. Las lesiones fueron más frecuentes en la mama derecha (70%) y en posición paraareolar interna (80%). En todos los casos se realizó la esclerosis en una única inyección. En la primera sesión, la cantidad de alcohol introducido fue de uno o 2 ml en 6 casos, sin embargo, 4 fístulas precisaron hasta 4 ml. No hubo complicaciones inmediatas. El procedimiento fue bien tolerado en casi todos los casos (9 de las 10 pacientes puntuaron uno o 2 en la escala analógica visual del dolor) y solo un paciente lo consideró como dolor moderado (valor 7). La respuesta al tratamiento fue excelente (ausencia de secreción y cierre completo) en 8 (80%) fístulas. Tres (37,5%) de ellas se cerraron tras un único procedimiento de esclerosis, otras 3 precisaron 2 alcoholizaciones y en 2 casos fueron necesarios más de 3 procedimientos. El tiempo de seguimiento fue de seis meses como mínimo y de tres a˜ nos como máximo. Durante ese tiempo no recidivó ninguna de ellas. En las dos fístulas que no se cerraron completamente (seguidas hasta la fecha actual, 6 y 7 meses de evolución desde el último procedimiento de esclerosis, respectivamente), la respuesta se clasificó como buena, con disminución de la secreción pero sin cierre ecográfico completo, en una tras cuatro procedimientos y en otra tras cinco. Ambas continúan en controles ecográficos y no se han derivado al Servicio de Cirugía.
DISCUSIÓN En nuestras pacientes tratadas con alcohol en la luz de la fístula utilizando un procedimiento percutáneo guiado con ecografía la respuesta fue excelente en el 80% de los casos. La ecografía permitió identificar las fístulas en todos los casos, caracterizar el trayecto fistuloso, valorar las complicaciones asociadas y realizar el procedimiento de esclerosis en tiempo real. No fue necesario realizar otro tipo de pruebas de imagen complementarias para diagnosticarlas o tratarlas. La resonancia magnética, sobre todo con medio de contraste, es más sensible que la ecografía para detectar masas mamarias no palpables y diagnosticar alteraciones por debajo del complejo areola-pezón, como abscesos y fístulas, que asientan en localización periareolar16,17 . Sin embargo, debido a que no hubo limitaciones para diagnosticar y tratar las fístulas con la ecografía y a la escasa disponibilidad de la resonancia magnética, no se planteó realizar el estudio con dicha técnica. El procedimiento fue molesto pero tolerable y todas las pacientes prefirieron intentar cerrar la fístula con escleroterapia antes que operarse, incluso cuando tuvieron que recibir varias sesiones. Las principales complicaciones tras el procedimiento percutáneo son el dolor e inflamación locales y en casos raros se infecta el punto de punción. Por este motivo no se consideró necesario emplear antibióticos
Esclerosis con alcohol guiada con ecografía en fístulas de mama profilácticamente. En nuestro estudio no hubo complicaciones inmediatas. Tras la intervención quirúrgica se pueden presentar complicaciones inherentes al procedimiento derivadas de la incisión, manipulación y cierre con puntos de sutura7,10 . Los resultados clínicos y ecográficos de nuestro estudio han sido óptimos (respuesta excelente en el 80% de los casos) lo que, a˜ nadido a la buena tolerancia de la técnica, sus escasas complicaciones y bajo coste hacen del procedimiento una alternativa terapéutica a la quirúrgica. La principal limitación de nuestro estudio radica en que es una serie de casos y no se ha podido comparar el tratamiento percutáneo con el quirúrgico. Otra limitación relevante es el reducido número de pacientes. Será por tanto necesario aumentar la muestra y comparar la técnica percutánea con la quirúrgica para confirmar estos resultados. En conclusión, la esclerosis con alcohol guiada con ecografía puede ser una alternativa terapéutica a la intervención quirúrgica para tratar las fístulas de mama.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que los procedimientos seguidos se conformaron a las normas éticas del comité de experimentación humana responsable y de acuerdo con la Asociación Médica Mundial y la Declaración de Helsinki. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores han obtenido el consentimiento informado de los pacientes y/o sujetos referidos en el artículo. Este documento obra en poder del autor de correspondencia.
Autorías 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10.
Responsable de la integridad del estudio: AMFM, LLG. Concepción del estudio: AMFM, LLG. Dise˜ no del estudio: AMFM, LLG, GSL. Obtención de los datos: AMFM, LLG, GSL, IAS, TCM. Análisis e interpretación de los datos: AMFM, GSL, IAS, TCM. Tratamiento estadístico: AMFM, GSL. Búsqueda bibliográfica: AMFM, LLG, IAS, TCM Redacción del trabajo: AMFM, LLG. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: AMFM, LLG, GSL, IAS, TCM. Aprobación de la versión final: AMFM, LLG, GSL, IAS, TCM.
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Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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