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Utilidad clínica y coste-efectividad de la punción-aspiración transbronquial en el diagnóstico de adenopatías mediastínicas
ORIGINALES
Utilidad clínica y coste-efectividad de la punción-aspiración transbronquial en el diagnóstico de adenopatías mediastínicas J. A. Fernández Villar, F. Iglesias Río, J. M. Barreiro Barreiro, M. M. Mosteiro Añón, C. Vilariño Pombo, M. L. Torres Durán, J. Otero Varela* y L. Piñeiro Amigo Servicios de Neumología y * Control de Gestión. Complexo Hospitalario Xeral-Cíes. Vigo.
Clinical usefulness and cost-effectiveness of the transbronchial needle aspiration for the diagnosis of mediastinal lymph node enlargement La punción-aspiración transbronquial (PATB) de adenopatías mediastínicas o hiliares es una técnica útil y segura. Sin embargo, su uso no se ha generalizado, describiéndose la necesidad de un entrenamiento específico para la obtención de buenos resultados. Con el objetivo de evaluar la utilidad clínica y el coste-efectividad de la PATB en broncoscopistas sin experiencia previa en la misma hemos realizado de forma prospectiva esta técnica a todos los pacientes con una tomografía axial computarizada (TAC) torácica con adenopatías paratraqueobronquiales mayores de 10 mm y a los que se les había solicitado una fibrobroncoscopia. Se realizó la PATB en 66 estaciones ganglionares de 59 pacientes. En el 76% de los casos se obtuvieron muestras adecuadas, pudiéndose realizar un diagnóstico citohistológico en el 59%. La PATB evitó en el 44% de los pacientes la realización de otros procedimientos más cruentos para el diagnóstico. De no haberse realizado la PATB estimamos que el coste hubiera sido como mínimo 5 veces superior. Concluimos que la PATB podría ser una técnica con una buena rentabilidad y coste-efectividad en equipos sin experiencia previa en la misma. PALABRAS CLAVE: punción-aspiración transbronquial, mediastinoscopia, adenopatías mediastínicas, coste-efectividad.
Introducción 1
Desde su descripción, hace ya casi 20 años , la punción-aspiración transbronquial (PATB) de adenopatías y otras masas mediastínicas a través del broncoscopio flexible ha demostrado ser una técnica útil que ha evitado en muchos pacientes la realización de procedimientos quirúrgicos con fines diagnósticos como la mediastinoscopia, mediastinostomía o toracotomía 2. Sin embargo, y a pesar de su rentabilidad y seguridad, su uso no se ha generalizado, siendo infrecuente su aplicación rutinaria 3,4. Correspondencia: J. A. Fernández Villar. C./ Joaquín Costa, 60, 6.° C. 36004 Pontevedra. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 7 de junio de 2000.
Transbronchial needle aspiration (TBNA) of mediastinal or hilar enlarged lymph nodes is a usefull and safe technique. Nevertheless, its use has not become widespread, and the necessity of a specific training to obtain good results has been reported. In order to evaluate the clinical usefulness and cost-efectiveness of TBNA in unexperienced brochoscopists in this technique, a prospective study was conducted of this technique used in all patients with a chest CT with paratracheobronchial lymph nodes larger than 10 mm who had a fiberbronchoscopy ordered. TBNA was performed in 66 lymph node staging in 59 patiens. In 76% of cases adequate specimens were obtaned, and a cytohistologic diagnosis was established in 59%. In 44% of patients, TBNA avoided other more invasive diagnostic procedures. Had TBNA not been performed, cost was estimated to have been at least five times higher. We conclude that TBNA could be a useful cost-effective technique in unexperienced teams. KEY WORDS: Transbronchial needle aspiration, mediastinoscopy, mediastinal lymph node enlargement, cost-efectiveness. (Rev Clín Esp 2001; 201:169-173)
Esta infrautilización se ha relacionado con la propia técnica endoscópica y las dificultades en el procesamiento e interpretación de aspirados citológicos5-7, encontrándose en distintos estudios que la experiencia del broncoscopista en este procedimiento aumenta notablemente la rentabilidad 6,7. Un aspecto poco estudiado, al menos directamente, ha sido su coste-efectividad 8-10. El objetivo de nuestro estudio fue valorar la utilidad y coste-efectividad de esta técnica en broncoscopistas sin experiencia previa en la misma. Metodología De forma prospectiva se realizó esta técnica a todos los pacientes a los que se les hizo una fibrobroncoscopia y que presentaban una tomografía axial computarizada (TAC) torácica
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en la que se evidenciaban adenopatías paratraqueobronquiales con un diámetro en su eje menor superior a los 10 mm. El período de estudio fue desde mayo de 1998 a enero de 2000. La técnica fue realizada por tres neumólogos con amplia experiencia en otras técnicas endoscópicas y un médico residente bajo supervisión directa. La única experiencia con la PATB era la asistencia a un curso específico de 4 horas y el estudio de vídeos y manuales sobre este procedimiento, sin ninguna experiencia práctica. Antes de la PATB no se hizo ninguna preparación ni monitorización diferente a la de cualquier broncoscopia con fines diagnósticos. A todos los pacientes se les explicaron los riesgos potenciales de las distintas técnicas endoscópicas y firmaron un documento de consentimiento informado. Tras la anestesia tópica con lidocaína al 2%, y generalmente antes de la exploración del árbol bronquial, evitando en lo posible la aspiración o contaminación del broncoscopio con las secreciones, se realizaban de 1 a 3 punciones de las estaciones ganglionares agrandadas. El número de punciones dependió de la calidad de la muestra estudiada tras extensión, fijación inmediata y tinción realizada por un citopatólogo presente durante el procedimiento. Si tras estas punciones no se obtenía una muestra válida, se procedía a intentarlo en otra adenopatía, si se evidenciaba en la TAC, o a la observación del resto del árbol bronquial y a la realización de otras técnicas endoscópicas en función de la sospecha diagnóstica. El punto de punción se decidía tras un estudio detallado de la TAC torácica y siguiendo las recomendaciones descritas previamente por Wang 2,5. Consideramos muestras adecuadas todas aquellas en las que existía celularidad linfoide abundante, sugestivas de la punción de un ganglio linfático, y la existencia de células neoplásicas abundantes o alguna histología específica con pocas células de la pared traqueobronquial. Las muestras dudosas fueron consideradas negativas. Todas las muestras adecuadas con citología neoplásica se consideraron verdaderos positivos, excepto un caso de un paciente joven con un carcinoma epidermoide pulmonar, en el que la afectación ganglionar era el único criterio de irresecabilidad, confirmándose en este caso por mediastinoscopia. Según la sospecha diagnóstica se utilizaron agujas citológicas MW-122 o histológicas MW-319 (Mill-Rose, Mentor, Ohio). Para el estudio económico se aplicaron los datos facilitados por el servicio de control y gestión de nuestro centro hospitalario. El coste de cada proceso endoscópico incluía el gasto añadido de las agujas y la presencia del patólogo durante el procedimiento. El coste de cada mediastinoscopia se calculó realizando la media de los gastos por estancia (media: 3,1; desviación estándar [DE]: 0,9 días), quirófano y material, de las últimas 24 mediastinoscopias realizadas en nuestro centro, según metodología de grupos relacionados de diagnóstico (GRD). Para una mayor simplificación se consideró la mediastinoscopia como el procedimiento a realizar si la PATB resultase negativa, a pesar de que en algunos casos se hubiese necesitado la realización de una mediastinostomía o toracotomía, técnicas más cruentas y de mayor coste. Estimamos un coste individual del procedimiento endoscópico con PATB de unas 55.000 ptas. y de unas 600.000 ptas. para la mediastinoscopia.
realizado fibrobroncoscopias no diagnósticas en otros centros y eran remitidos a nuestro hospital para evaluación quirúrgica. La indicación de la fibrobroncoscopia fue en 33 pacientes para diagnóstico y/o estadificación de carcinomas pulmonares (CP), en 8 recidiva en mediastino de CP o extrapulmonares, en 13 adenopatías aisladas (4 sospecha de sarcoidosis estadio I) y en 5 adenopatías con otras lesiones pleuropulmonares. En 53 casos se utilizaron agujas MW-122 y en 6 agujas MW-319 (Mill-Rose, Mentor, Ohio). El diámetro del eje menor de las adenopatías era: entre 10 y 14 mm en 7, entre 15 y 19 mm en 22 y superior a 20 mm en 37. La localización de las adenopatías estudiadas se representa gráficamente en la figura 1. En el área de la punción la imagen endoscópica era normal en 47 de los pacientes, existía compresión extrínseca en 6 y en otros 6 la mucosa estaba engrosada, aunque no infiltrada y con biopsias bronquiales negativas. El estudio citológico por el patólogo fue inmediato en 49 (83%) de los procedimientos. En 6 no se realizó por tratarse de muestras histológicas y en otros 4 por problemas de coordinación. No se evidenciaron complicaciones relacionadas con la PATB, si bien sólo se les realizó estudios radiológicos postbroncoscopia a aquellos pacientes en los que además de la PATB se había realizado alguna biopsia transbronquial de parénquima pulmonar. Todos los pacientes eran advertidos de que si presentaban dolor torácico, hemoptisis, fiebre o disnea acudieran al Servicio de Urgencias, lo que no ocurrió en ningún caso. Cuarenta y dos de las broncoscopias se realizaron ambulatoriamente y 19 con el paciente ingresado, aunque en ninguno de ellos la PATB fue el motivo de ingreso o supuso una prolongación del mismo. En 14 pacientes (23,7%) el material obtenido no fue válido para el diagnóstico, consistiendo en moco,
Resultados Se realizó esta técnica a 59 pacientes (41 varones y 18 mujeres), con una edad media de 63 años (DE: 9 años). Se llevaron a cabo 61 fibrobroncoscopias, repitiéndose en dos casos por problemas técnicos no relacionados con la PATB. Se estudiaron 66 estaciones ganglionares distintas. En 10 pacientes se habían 170
Fig. 1. Localización de las estaciones ganglionares estudiadas y número de punciones en cada una.
J. A. FERNÁNDEZ VILLAR ET AL — UTILIDAD CLÍNICA Y COSTE-EFECTIVIDAD DE LA PUNCIÓN-ASPIRACIÓN TRANSBRONQUIAL EN EL DIAGNÓSTICO DE ADENOPATÍAS MEDIASTÍNICAS
TABLA 1 Diagnósticos citohistológicos obtenidos por punción-aspiración transbronquial Diagnóstico
Carcinoma pulmonar no microcítico Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado de célula grande Carcinoma pulmonar microcítico Linfoma Hipernefroma Adenocarcinoma de mama Sarcoidosis Total
Total
Único
21 5 7
12 2 4
9
6 9 1 1 1 2
8 0 1 1 1
35
23
sangre, celularidad de la pared traqueobronquial o escasas células linfoides o «atípicas». En 10 pacientes (16,9%) se obtuvieron abundantes células linfoides normales, compatibles con la punción de un ganglio linfático. Tras la realización de técnicas quirúrgicas uno resultó un falso negativo y 6 verdaderos negativos. Otros tres no se confirmaron o están pendientes de confirmación. En 35 (59,3%) se pudo realizar un diagnóstico citohistológico (tabla 1). En pacientes con lesiones neoplásicas éste se elevó al 69,7%. La PATB fue la única técnica diagnóstica en 23 pacientes (39%): 7 recidivas en mediastino de distintas neoplasias (5 de CP, 1 carcinoma de mama y 1 hipernefroma) (figs. 2, 3 y 4), 8 CP microcíticos (fig. 5), 7 CP no microcíticos primarios y una sarcoidosis (tabla 1). Ninguno de los 23 pacientes presentaba lesión endobronquial visible y en 6 se objetivaba en la TAC torácica alguna lesión parenquimatosa pulmonar, aunque el broncoaspirado, cepillado y las biopsias transbronquiales resultaron negativas. En cuatro pacientes con CP no microcítico la PATB, aunque no fue la única técnica de diagnóstico citohis-
Fig. 2. Tomografía axial computarizada (TAC) torácica con contraste que muestra una adenopatía retrocava pretraqueal en un paciente al que un año antes se le había realizado una neumonectomía derecha por un carcinoma epidermoide y posteriormente una toracotomía por una fístula broncopleural postneumonectomía.
Fig. 3. Imagen broncoscópica de la aguja introducida en la pared traqueal durante la punción-aspiración correspondiente al caso de la figura 2.
tológico, permitió la estadificación como N2 o N3 (Clasificación TNM 1997) 11, confirmándose uno de ellos por mediastinoscopia. Por tanto, en 26 (44%) pacientes, 23 por haber sido la PATB el único método diagnóstico y en 3 por estadificación como N2 o N3, se evitó la realización de un procedimiento quirúrgico con fines diagnósticos. La rentabilidad de cada uno de los endoscopistas participantes en el estudio se esquematiza en la tabla 2. El coste estimado del total de las PATB y mediastinoscopias evitadas se representa en la tabla 3. Discusión Clásicamente el diagnóstico de adenopatías y otras tumoraciones medastínicas se ha realizado por procedimientos quirúrgicos como la mediastinoscopia y la toracotomía. Sin embargo, y a pesar de la alta sensibilidad y especificidad, estas técnicas son invasivas, precisan hospitalización, anestesia general y equipos
Fig. 4. Extensión citológica de la punción-aspiración transbronquial anterior mostrando abundante celularidad con rasgos de malignidad (carcinoma epidermoide).
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TABLA 3 Costes estimados de las punciones-aspiraciones transbronquiales y mediastinoscopias evitadas Procedimiento
N
Coste unidad (ptas.)
Coste total (ptas.)
Fibrobroncoscopia con PATB Mediastinoscopia
59 26
55.000 600.000
3.245.000 15.600.000
PATB: punción-aspiración transbronquial.
Fig. 5. Tomografía axial computarizada (TAC) torácica a nivel del tercio inferior de la tráquea de un paciente remitido a nuestro hospital para mediastinoscopia. Se observa una adenopatía paratraqueal derecha de aproximadamente 20 × 30 mm y un nódulo pulmonar derecho de unos 12 mm. La punción-aspiración transtraqueal de la adenopatía fue diagnóstica de un carcinoma pulmonar microcítico.
de cirugía torácica no disponibles en todos los hospitales, con lo que se incrementan los costes. Además suponen un trauma quirúrgico en pacientes que padecen una enfermedad irresecable y un retraso de la cirugía definitiva en los resecables 12. La PATB, gracias a su capacidad de obtener material citohistológico de adenopatías mediastínicas e hiliares adyacentes al árbol traqueobronquial mediante la punción y aspiración, a través de la pared traqueal o bronquial con una aguja de pequeño calibre que se puede introducir a través del fibrobroncoscopio, permite el acceso al mediastino de forma menos invasiva, y al poder realizarse ambulatoriamente presenta unas claras ventajas frente a las técnicas quirúrgicas 2,5-9,12. Además en pacientes con sospecha de CP puede realizarse la broncoscopia de diagnóstico y la estadificación mediastínica de la enfermedad en un mismo acto 5,8,9,12,13. A pesar de que se han descrito complicaciones como neumomediastino, neumotórax, hemomediastino, bacteriemias y pericarditis, éstas ocurren en menos del 1% 2,5, mientras que durante la mediastinoscopia o mediastinostomía se han descrito entre un 2% y 6% 5. TABLA 2 Resultados de cada broncoscopista Endoscopista
Dr. A Dr. B Dr. C* Dr. D Total * Médico residente.
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Pacientes
Muestras adecuadas
Rentabilidad
6 7 15 31
5 4 11 25
83% 57% 73% 80%
59
45
76%
A pesar de ello y de que numerosos estudios han demostrado su seguridad y eficacia, esta técnica sigue estando infrautilizada. En muchos manuales y libros de texto clásicos de Medicina Interna, Oncología y Neumología esta técnica prácticamente ni se menciona 4. Prakash en 1991 publica que únicamente el 11,8% de los broncoscopistas norteamericanos utilizaban regularmente esta técnica en pacientes con CP, aunque estudios más recientes indican que en EE.UU. está ganando popularidad 14. En Europa no hemos encontrado publicaciones sobre la frecuencia de su utilización, aunque autores como Gasparini 15 estiman que es aplicada, al menos regularmente, por menos del 30% de los broncoscopistas. En una búsqueda en la base de datos MEDLINE desde 1983 hasta el momento actual, y utilizando las palabras claves PATB y mediastino, únicamente encontramos que han publicado su experiencia tres grupos españoles 7,12,16-18. Esta infrautilización se ha relacionado con los desalentadores resultados iniciales obtenidos por algunos grupos 5, de forma que se ha descrito la necesidad de un período de aprendizaje específico para conseguir resultados satisfactorios. Haponik et al 6 observan que tras un período de entrenamiento de 3 años aumenta el rendimiento del 21,4% al 47%. De Castro et al 7 han publicado recientemente que tras un aprendizaje de 2 años el número de muestras adecuadas se incrementa del 32% al 78%, estimando que es necesario la realización de unos 50 procedimientos para conseguir una buena rentabilidad. En nuestra opinión la asistencia a cursos específicos y el estudio de vídeos, artículos y manuales puede ser suficiente, consiguiendo en nuestra experiencia un 76,2% de muestras válidas y un diagnóstico citológico o histológico en un 59,3%. La presencia del patólogo durante la broncoscopia al realizar el procesamiento y estudio inmediato de las muestras disminuye el número de muestras inadecuadas y el de punciones 5,19, lo cual en grupos con poca experiencia puede ser un factor fundamental como ha ocurrido en nuestra serie. Los mejores resultados los hemos obtenido en pacientes con recidivas de neoplasias ya tratadas y en CP microcíticos, donde la PATB fue la única técnica que permitió un diagnóstico citológico en el 100% y 88%, respectivamente. En estas enfermedades, no tratables quirúrgicamente, el valor de esta técnica es aún mayor. Creemos, al igual que Disdier et al 12, que en pacientes con CP no microcítico la PATB tiene un indudable
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valor diagnóstico, pero en la estadificación mediastínica el tema es más controvertido. Además de la posibilidad de falsos positivos, la PATB no informa del grado de invasión ganglionar, lo que puede hacer que desestimemos la cirugía en pacientes con una enfermedad resecable 12. En pacientes con edad avanzada u otros factores de comorbilidad o la presencia de grandes adenopatías a varios niveles, el papel de la PATB en la estadificación mediastínica puede ser más decisivo 12,13, como ha ocurrido en tres de los cuatro pacientes con CP no microcítico en los que la positividad de la PATB contribuyó a que en sesión clínica medicoquirúrgica se considerara la neoplasia irresecable. Hoy día las consideraciones económicas son una parte integral de la práctica médica. La introducción de una nueva técnica debe evaluarse no sólo por su rentabilidad y complicaciones, sino también por su coste-efectividad. Como se ha descrito, de no haberse realizado la PATB en estos 59 pacientes, el gasto de los procedimientos quirúrgicos necesarios para llegar a un diagnóstico hubiera sido como mínimo cinco veces superior, datos similares a los publicados por otros autores 8,10. Jain et al 9 en una cohorte hipotética de pacientes con CP no microcítico estiman que la inclusión de la PATB en la estadificación mediastínica podría ahorrar 1,67 millones de dólares por cada 1.000 pacientes estudiados. En conclusión, la PATB podría ser una técnica muy útil y segura para el estudio de pacientes con adenopatías o masas mediastínicas, incluso en grupos que se inician en ella. Esto evitaría la realización de procedimientos más invasivos con fines diagnósticos, con lo que se podrían reducir considerablemente los costes. Agradecimiento A los doctores B. Sopeña y J. A. Díaz Pedreira por la revisión del artículo. A los patólogos de nuestro centro, a los demás neumólogos y a las enfermeras Purificación Blanco y Milagros González por su imprescindible colaboración.
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Clinical usefulness and cost-effectiveness of the transbronchial needle aspiration for the diagnosis of mediastinal lymph node enlargement La punción-aspiración transbronquial (PATB) de adenopatías mediastínicas o hiliares es una técnica útil y segura. Sin embargo, su uso no se ha generalizado, describiéndose la necesidad de un entrenamiento específico para la obtención de buenos resultados. Con el objetivo de evaluar la utilidad clínica y el coste-efectividad de la PATB en broncoscopistas sin experiencia previa en la misma hemos realizado de forma prospectiva esta técnica a todos los pacientes con una tomografía axial computarizada (TAC) torácica con adenopatías paratraqueobronquiales mayores de 10 mm y a los que se les había solicitado una fibrobroncoscopia. Se realizó la PATB en 66 estaciones ganglionares de 59 pacientes. En el 76% de los casos se obtuvieron muestras adecuadas, pudiéndose realizar un diagnóstico citohistológico en el 59%. La PATB evitó en el 44% de los pacientes la realización de otros procedimientos más cruentos para el diagnóstico. De no haberse realizado la PATB estimamos que el coste hubiera sido como mínimo 5 veces superior. Concluimos que la PATB podría ser una técnica con una buena rentabilidad y coste-efectividad en equipos sin experiencia previa en la misma. PALABRAS CLAVE: punción-aspiración transbronquial, mediastinoscopia, adenopatías mediastínicas, coste-efectividad.
Introducción 1
Desde su descripción, hace ya casi 20 años , la punción-aspiración transbronquial (PATB) de adenopatías y otras masas mediastínicas a través del broncoscopio flexible ha demostrado ser una técnica útil que ha evitado en muchos pacientes la realización de procedimientos quirúrgicos con fines diagnósticos como la mediastinoscopia, mediastinostomía o toracotomía 2. Sin embargo, y a pesar de su rentabilidad y seguridad, su uso no se ha generalizado, siendo infrecuente su aplicación rutinaria 3,4. Correspondencia: J. A. Fernández Villar. C./ Joaquín Costa, 60, 6.° C. 36004 Pontevedra. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 7 de junio de 2000.
Transbronchial needle aspiration (TBNA) of mediastinal or hilar enlarged lymph nodes is a usefull and safe technique. Nevertheless, its use has not become widespread, and the necessity of a specific training to obtain good results has been reported. In order to evaluate the clinical usefulness and cost-efectiveness of TBNA in unexperienced brochoscopists in this technique, a prospective study was conducted of this technique used in all patients with a chest CT with paratracheobronchial lymph nodes larger than 10 mm who had a fiberbronchoscopy ordered. TBNA was performed in 66 lymph node staging in 59 patiens. In 76% of cases adequate specimens were obtaned, and a cytohistologic diagnosis was established in 59%. In 44% of patients, TBNA avoided other more invasive diagnostic procedures. Had TBNA not been performed, cost was estimated to have been at least five times higher. We conclude that TBNA could be a useful cost-effective technique in unexperienced teams. KEY WORDS: Transbronchial needle aspiration, mediastinoscopy, mediastinal lymph node enlargement, cost-efectiveness. (Rev Clín Esp 2001; 201:169-173)
Esta infrautilización se ha relacionado con la propia técnica endoscópica y las dificultades en el procesamiento e interpretación de aspirados citológicos5-7, encontrándose en distintos estudios que la experiencia del broncoscopista en este procedimiento aumenta notablemente la rentabilidad 6,7. Un aspecto poco estudiado, al menos directamente, ha sido su coste-efectividad 8-10. El objetivo de nuestro estudio fue valorar la utilidad y coste-efectividad de esta técnica en broncoscopistas sin experiencia previa en la misma. Metodología De forma prospectiva se realizó esta técnica a todos los pacientes a los que se les hizo una fibrobroncoscopia y que presentaban una tomografía axial computarizada (TAC) torácica
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en la que se evidenciaban adenopatías paratraqueobronquiales con un diámetro en su eje menor superior a los 10 mm. El período de estudio fue desde mayo de 1998 a enero de 2000. La técnica fue realizada por tres neumólogos con amplia experiencia en otras técnicas endoscópicas y un médico residente bajo supervisión directa. La única experiencia con la PATB era la asistencia a un curso específico de 4 horas y el estudio de vídeos y manuales sobre este procedimiento, sin ninguna experiencia práctica. Antes de la PATB no se hizo ninguna preparación ni monitorización diferente a la de cualquier broncoscopia con fines diagnósticos. A todos los pacientes se les explicaron los riesgos potenciales de las distintas técnicas endoscópicas y firmaron un documento de consentimiento informado. Tras la anestesia tópica con lidocaína al 2%, y generalmente antes de la exploración del árbol bronquial, evitando en lo posible la aspiración o contaminación del broncoscopio con las secreciones, se realizaban de 1 a 3 punciones de las estaciones ganglionares agrandadas. El número de punciones dependió de la calidad de la muestra estudiada tras extensión, fijación inmediata y tinción realizada por un citopatólogo presente durante el procedimiento. Si tras estas punciones no se obtenía una muestra válida, se procedía a intentarlo en otra adenopatía, si se evidenciaba en la TAC, o a la observación del resto del árbol bronquial y a la realización de otras técnicas endoscópicas en función de la sospecha diagnóstica. El punto de punción se decidía tras un estudio detallado de la TAC torácica y siguiendo las recomendaciones descritas previamente por Wang 2,5. Consideramos muestras adecuadas todas aquellas en las que existía celularidad linfoide abundante, sugestivas de la punción de un ganglio linfático, y la existencia de células neoplásicas abundantes o alguna histología específica con pocas células de la pared traqueobronquial. Las muestras dudosas fueron consideradas negativas. Todas las muestras adecuadas con citología neoplásica se consideraron verdaderos positivos, excepto un caso de un paciente joven con un carcinoma epidermoide pulmonar, en el que la afectación ganglionar era el único criterio de irresecabilidad, confirmándose en este caso por mediastinoscopia. Según la sospecha diagnóstica se utilizaron agujas citológicas MW-122 o histológicas MW-319 (Mill-Rose, Mentor, Ohio). Para el estudio económico se aplicaron los datos facilitados por el servicio de control y gestión de nuestro centro hospitalario. El coste de cada proceso endoscópico incluía el gasto añadido de las agujas y la presencia del patólogo durante el procedimiento. El coste de cada mediastinoscopia se calculó realizando la media de los gastos por estancia (media: 3,1; desviación estándar [DE]: 0,9 días), quirófano y material, de las últimas 24 mediastinoscopias realizadas en nuestro centro, según metodología de grupos relacionados de diagnóstico (GRD). Para una mayor simplificación se consideró la mediastinoscopia como el procedimiento a realizar si la PATB resultase negativa, a pesar de que en algunos casos se hubiese necesitado la realización de una mediastinostomía o toracotomía, técnicas más cruentas y de mayor coste. Estimamos un coste individual del procedimiento endoscópico con PATB de unas 55.000 ptas. y de unas 600.000 ptas. para la mediastinoscopia.
realizado fibrobroncoscopias no diagnósticas en otros centros y eran remitidos a nuestro hospital para evaluación quirúrgica. La indicación de la fibrobroncoscopia fue en 33 pacientes para diagnóstico y/o estadificación de carcinomas pulmonares (CP), en 8 recidiva en mediastino de CP o extrapulmonares, en 13 adenopatías aisladas (4 sospecha de sarcoidosis estadio I) y en 5 adenopatías con otras lesiones pleuropulmonares. En 53 casos se utilizaron agujas MW-122 y en 6 agujas MW-319 (Mill-Rose, Mentor, Ohio). El diámetro del eje menor de las adenopatías era: entre 10 y 14 mm en 7, entre 15 y 19 mm en 22 y superior a 20 mm en 37. La localización de las adenopatías estudiadas se representa gráficamente en la figura 1. En el área de la punción la imagen endoscópica era normal en 47 de los pacientes, existía compresión extrínseca en 6 y en otros 6 la mucosa estaba engrosada, aunque no infiltrada y con biopsias bronquiales negativas. El estudio citológico por el patólogo fue inmediato en 49 (83%) de los procedimientos. En 6 no se realizó por tratarse de muestras histológicas y en otros 4 por problemas de coordinación. No se evidenciaron complicaciones relacionadas con la PATB, si bien sólo se les realizó estudios radiológicos postbroncoscopia a aquellos pacientes en los que además de la PATB se había realizado alguna biopsia transbronquial de parénquima pulmonar. Todos los pacientes eran advertidos de que si presentaban dolor torácico, hemoptisis, fiebre o disnea acudieran al Servicio de Urgencias, lo que no ocurrió en ningún caso. Cuarenta y dos de las broncoscopias se realizaron ambulatoriamente y 19 con el paciente ingresado, aunque en ninguno de ellos la PATB fue el motivo de ingreso o supuso una prolongación del mismo. En 14 pacientes (23,7%) el material obtenido no fue válido para el diagnóstico, consistiendo en moco,
Resultados Se realizó esta técnica a 59 pacientes (41 varones y 18 mujeres), con una edad media de 63 años (DE: 9 años). Se llevaron a cabo 61 fibrobroncoscopias, repitiéndose en dos casos por problemas técnicos no relacionados con la PATB. Se estudiaron 66 estaciones ganglionares distintas. En 10 pacientes se habían 170
Fig. 1. Localización de las estaciones ganglionares estudiadas y número de punciones en cada una.
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TABLA 1 Diagnósticos citohistológicos obtenidos por punción-aspiración transbronquial Diagnóstico
Carcinoma pulmonar no microcítico Carcinoma epidermoide Adenocarcinoma Carcinoma indiferenciado de célula grande Carcinoma pulmonar microcítico Linfoma Hipernefroma Adenocarcinoma de mama Sarcoidosis Total
Total
Único
21 5 7
12 2 4
9
6 9 1 1 1 2
8 0 1 1 1
35
23
sangre, celularidad de la pared traqueobronquial o escasas células linfoides o «atípicas». En 10 pacientes (16,9%) se obtuvieron abundantes células linfoides normales, compatibles con la punción de un ganglio linfático. Tras la realización de técnicas quirúrgicas uno resultó un falso negativo y 6 verdaderos negativos. Otros tres no se confirmaron o están pendientes de confirmación. En 35 (59,3%) se pudo realizar un diagnóstico citohistológico (tabla 1). En pacientes con lesiones neoplásicas éste se elevó al 69,7%. La PATB fue la única técnica diagnóstica en 23 pacientes (39%): 7 recidivas en mediastino de distintas neoplasias (5 de CP, 1 carcinoma de mama y 1 hipernefroma) (figs. 2, 3 y 4), 8 CP microcíticos (fig. 5), 7 CP no microcíticos primarios y una sarcoidosis (tabla 1). Ninguno de los 23 pacientes presentaba lesión endobronquial visible y en 6 se objetivaba en la TAC torácica alguna lesión parenquimatosa pulmonar, aunque el broncoaspirado, cepillado y las biopsias transbronquiales resultaron negativas. En cuatro pacientes con CP no microcítico la PATB, aunque no fue la única técnica de diagnóstico citohis-
Fig. 2. Tomografía axial computarizada (TAC) torácica con contraste que muestra una adenopatía retrocava pretraqueal en un paciente al que un año antes se le había realizado una neumonectomía derecha por un carcinoma epidermoide y posteriormente una toracotomía por una fístula broncopleural postneumonectomía.
Fig. 3. Imagen broncoscópica de la aguja introducida en la pared traqueal durante la punción-aspiración correspondiente al caso de la figura 2.
tológico, permitió la estadificación como N2 o N3 (Clasificación TNM 1997) 11, confirmándose uno de ellos por mediastinoscopia. Por tanto, en 26 (44%) pacientes, 23 por haber sido la PATB el único método diagnóstico y en 3 por estadificación como N2 o N3, se evitó la realización de un procedimiento quirúrgico con fines diagnósticos. La rentabilidad de cada uno de los endoscopistas participantes en el estudio se esquematiza en la tabla 2. El coste estimado del total de las PATB y mediastinoscopias evitadas se representa en la tabla 3. Discusión Clásicamente el diagnóstico de adenopatías y otras tumoraciones medastínicas se ha realizado por procedimientos quirúrgicos como la mediastinoscopia y la toracotomía. Sin embargo, y a pesar de la alta sensibilidad y especificidad, estas técnicas son invasivas, precisan hospitalización, anestesia general y equipos
Fig. 4. Extensión citológica de la punción-aspiración transbronquial anterior mostrando abundante celularidad con rasgos de malignidad (carcinoma epidermoide).
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TABLA 3 Costes estimados de las punciones-aspiraciones transbronquiales y mediastinoscopias evitadas Procedimiento
N
Coste unidad (ptas.)
Coste total (ptas.)
Fibrobroncoscopia con PATB Mediastinoscopia
59 26
55.000 600.000
3.245.000 15.600.000
PATB: punción-aspiración transbronquial.
Fig. 5. Tomografía axial computarizada (TAC) torácica a nivel del tercio inferior de la tráquea de un paciente remitido a nuestro hospital para mediastinoscopia. Se observa una adenopatía paratraqueal derecha de aproximadamente 20 × 30 mm y un nódulo pulmonar derecho de unos 12 mm. La punción-aspiración transtraqueal de la adenopatía fue diagnóstica de un carcinoma pulmonar microcítico.
de cirugía torácica no disponibles en todos los hospitales, con lo que se incrementan los costes. Además suponen un trauma quirúrgico en pacientes que padecen una enfermedad irresecable y un retraso de la cirugía definitiva en los resecables 12. La PATB, gracias a su capacidad de obtener material citohistológico de adenopatías mediastínicas e hiliares adyacentes al árbol traqueobronquial mediante la punción y aspiración, a través de la pared traqueal o bronquial con una aguja de pequeño calibre que se puede introducir a través del fibrobroncoscopio, permite el acceso al mediastino de forma menos invasiva, y al poder realizarse ambulatoriamente presenta unas claras ventajas frente a las técnicas quirúrgicas 2,5-9,12. Además en pacientes con sospecha de CP puede realizarse la broncoscopia de diagnóstico y la estadificación mediastínica de la enfermedad en un mismo acto 5,8,9,12,13. A pesar de que se han descrito complicaciones como neumomediastino, neumotórax, hemomediastino, bacteriemias y pericarditis, éstas ocurren en menos del 1% 2,5, mientras que durante la mediastinoscopia o mediastinostomía se han descrito entre un 2% y 6% 5. TABLA 2 Resultados de cada broncoscopista Endoscopista
Dr. A Dr. B Dr. C* Dr. D Total * Médico residente.
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Pacientes
Muestras adecuadas
Rentabilidad
6 7 15 31
5 4 11 25
83% 57% 73% 80%
59
45
76%
A pesar de ello y de que numerosos estudios han demostrado su seguridad y eficacia, esta técnica sigue estando infrautilizada. En muchos manuales y libros de texto clásicos de Medicina Interna, Oncología y Neumología esta técnica prácticamente ni se menciona 4. Prakash en 1991 publica que únicamente el 11,8% de los broncoscopistas norteamericanos utilizaban regularmente esta técnica en pacientes con CP, aunque estudios más recientes indican que en EE.UU. está ganando popularidad 14. En Europa no hemos encontrado publicaciones sobre la frecuencia de su utilización, aunque autores como Gasparini 15 estiman que es aplicada, al menos regularmente, por menos del 30% de los broncoscopistas. En una búsqueda en la base de datos MEDLINE desde 1983 hasta el momento actual, y utilizando las palabras claves PATB y mediastino, únicamente encontramos que han publicado su experiencia tres grupos españoles 7,12,16-18. Esta infrautilización se ha relacionado con los desalentadores resultados iniciales obtenidos por algunos grupos 5, de forma que se ha descrito la necesidad de un período de aprendizaje específico para conseguir resultados satisfactorios. Haponik et al 6 observan que tras un período de entrenamiento de 3 años aumenta el rendimiento del 21,4% al 47%. De Castro et al 7 han publicado recientemente que tras un aprendizaje de 2 años el número de muestras adecuadas se incrementa del 32% al 78%, estimando que es necesario la realización de unos 50 procedimientos para conseguir una buena rentabilidad. En nuestra opinión la asistencia a cursos específicos y el estudio de vídeos, artículos y manuales puede ser suficiente, consiguiendo en nuestra experiencia un 76,2% de muestras válidas y un diagnóstico citológico o histológico en un 59,3%. La presencia del patólogo durante la broncoscopia al realizar el procesamiento y estudio inmediato de las muestras disminuye el número de muestras inadecuadas y el de punciones 5,19, lo cual en grupos con poca experiencia puede ser un factor fundamental como ha ocurrido en nuestra serie. Los mejores resultados los hemos obtenido en pacientes con recidivas de neoplasias ya tratadas y en CP microcíticos, donde la PATB fue la única técnica que permitió un diagnóstico citológico en el 100% y 88%, respectivamente. En estas enfermedades, no tratables quirúrgicamente, el valor de esta técnica es aún mayor. Creemos, al igual que Disdier et al 12, que en pacientes con CP no microcítico la PATB tiene un indudable
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valor diagnóstico, pero en la estadificación mediastínica el tema es más controvertido. Además de la posibilidad de falsos positivos, la PATB no informa del grado de invasión ganglionar, lo que puede hacer que desestimemos la cirugía en pacientes con una enfermedad resecable 12. En pacientes con edad avanzada u otros factores de comorbilidad o la presencia de grandes adenopatías a varios niveles, el papel de la PATB en la estadificación mediastínica puede ser más decisivo 12,13, como ha ocurrido en tres de los cuatro pacientes con CP no microcítico en los que la positividad de la PATB contribuyó a que en sesión clínica medicoquirúrgica se considerara la neoplasia irresecable. Hoy día las consideraciones económicas son una parte integral de la práctica médica. La introducción de una nueva técnica debe evaluarse no sólo por su rentabilidad y complicaciones, sino también por su coste-efectividad. Como se ha descrito, de no haberse realizado la PATB en estos 59 pacientes, el gasto de los procedimientos quirúrgicos necesarios para llegar a un diagnóstico hubiera sido como mínimo cinco veces superior, datos similares a los publicados por otros autores 8,10. Jain et al 9 en una cohorte hipotética de pacientes con CP no microcítico estiman que la inclusión de la PATB en la estadificación mediastínica podría ahorrar 1,67 millones de dólares por cada 1.000 pacientes estudiados. En conclusión, la PATB podría ser una técnica muy útil y segura para el estudio de pacientes con adenopatías o masas mediastínicas, incluso en grupos que se inician en ella. Esto evitaría la realización de procedimientos más invasivos con fines diagnósticos, con lo que se podrían reducir considerablemente los costes. Agradecimiento A los doctores B. Sopeña y J. A. Díaz Pedreira por la revisión del artículo. A los patólogos de nuestro centro, a los demás neumólogos y a las enfermeras Purificación Blanco y Milagros González por su imprescindible colaboración.
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