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Utilidad de la ecografía portátil en el cribado del aneurisma de aorta abdominal y de la ateromatosis de aorta abdominal
Med Clin (Barc). 2013;141(10):417–422
www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Utilidad de la ecografı´a porta´til en el cribado del aneurisma de aorta abdominal y de la ateromatosis de aorta abdominal Antoni Siso´-Almirall a,*, Rosa Gilabert Sole´ b, Concepcio´ Bru Saumell b, Belchin Kostov a, Minerva Mas Heredia a, Luis Gonza´lez-de Paz a, Laura Sebastia´n Montal a y Jaume Benavent A`reu c a
Centro de Salud Les Corts, Consorci d’Atencio´ Prima`ria de Salut l’Eixample (CAPSE), Grupo Transversal de Investigacio´n en Atencio´n Primaria, Institut d’Investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espan˜a Servicio de Radiodiagno´stico, Centro de Diagno´stico por la Imagen, Hospital Clı´nic, Institut d’Investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Institut Catala` de la Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 9 de noviembre de 2012 Aceptado el 28 de febrero de 2013 On-line el 19 de junio de 2013
Fundamento y objetivo: Determinar la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA) y ateromatosis de aorta abdominal (At-AA) por medio de un eco´grafo porta´til de bolsillo. ˜ os con al menos un factor Pacientes y me´todo: Estudio piloto de una cohorte de varones mayores de 50 an de riesgo cardiovascular: hipertensio´n arterial, fumador activo o exfumador. El estudio se desarrolla en un centro de salud de Barcelona. Un me´dico de familia realizo´ un perı´odo de entrenamiento en una unidad de ecografı´a del hospital de referencia bajo supervisio´n de radio´logos expertos utilizando un eco´grafo porta´til (VScan1, General Electric, EE. UU.). Las ima´genes obtenidas fueron evaluadas a ciegas por un me´dico de familia y un radio´logo, estableciendo el grado de concordancia entre ambos profesionales (ı´ndice kappa). Resultados: Participaron 106 pacientes, en los que se detectaron 6 casos de AAA (5,88%). La concordancia diagno´stica entre me´dico de familia y radio´logo fue absoluta (kappa = 1), con una sensibilidad y especificidad del 100%. El me´dico de familia identifico´ 59 pacientes (58,4%) con At-AA, mientras que el radio´logo identifico´ 39 pacientes (38,6%), lo que supone una concordancia moderada (kappa = 0,435), con una sensibilidad del 89,74% y una especificidad del 57,14%. La hipercolesterolemia (odds ratio [OR] 2,61; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,92-7,39) y la diabetes mellitus (OR 3,35; IC 95% 0,8912,55) fueron factores de riesgo independientes para At-AA. Conclusiones: Con un entrenamiento adecuado la ecografı´a porta´til puede ser un instrumento u´til y efectivo para el cribado de AAA. Su aceptacio´n por parte del paciente, portabilidad, seguridad y costeefectividad pueden convertirlo en un me´todo adicional de evaluacio´n del riesgo cardiovascular. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Ecografı´a porta´til Estetoscopio ultraso´nico Aneurisma abdominal ao´rtico Ateromatosis de aorta abdominal Riesgo cardiovascular
Feasibility of hand-held-ultrasonography in the screening of abdominal aortic aneurysms and abdominal aortic atherosclerosis A B S T R A C T
Keywords: Hand-held ultrasonography Ultrasonic stethoscope Abdominal aortic aneurysm Abdominal aortic atherosclerosis Cardiovascular risk
Background and objective: To determine the prevalence of abdominal aortic aneurysm (AAA) and abdominal aortic atheromatosis (AA-At) using a hand-held ultrasound by a general practitioner in the public Primary Health Care system. Patients and method: Pilot study that prospectively studied a cohort of men over 50 years with cardiovascular risk factors: active smokers, former smokers, or hypertensive patients, attended in primary health care center. The general practitioner completed an ultrasonography training in an Ultrasound Unit under supervision of experienced radiologists using an standard ultrasound equipment
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Siso´-Almirall). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.038
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and hand-held ultrasound (VScan1, General Electric, USA). One hundred and six patients participated in the study and all imaging data recorded were blindly evaluated by a radiologist in order to establish the concordance in the interpretation of images between general practitioner and radiologist. The kappa index was calculated to study the agreement on the presence or absence of AAA and AA-At. Results: We observed a prevalence of 5.88% of AAA. Kappa index for concordance in AAA diagnosis was absolute (k = 1.0), with a sensitivity and specificity of 100%. Otherwise, the general practitioner identified 59 patients (58.4%) with AA-At, while radiologist identified 39 (38.6%) in the image review, with moderate concordance (k = .435), sensitivity 89.74% and specificity 57.14%. Hypercholesterolemia (odds ratio [OR] 2.61; 95% confidence interval [95% CI] 0.92-7.39) and diabetes mellitus (OR 3.35; 95%CI 0.89-12.55) were independent risk factors for AA-At development in logistic regression. Conclusions: After an adequate training in ultrasonography, hand-held ultrasound is a useful tool for AAA screening in Primary Care. Its simplicity, security, validity, cost-effectiveness and acceptance by the general population, makes it a feasible tool for cardiovascular risk assessment. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es la dilatacio´n patolo´gica de la aorta cuando esta supera los 3 cm de dia´metro, afectando comu´nmente a su trayecto infrarrenal1. Es una enfermedad grave que compromete la vida del paciente: la mortalidad de la rotura de un AAA no detectado es del 50 al 80%2. Se incluyen como factores de riesgo para el desarrollo de un AAA la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensio´n arterial (HTA), las cardiopatı´as y la historia familiar de AAA3. En la cohorte del estudio noruego de Tromsø4, la incidencia anual fue del 0,4% y la magnitud de los factores de riesgo asociados al desarrollo de AAA fue la siguiente: tabaquismo (odds ratio [OR] 13,72; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 6,12-30,78), HTA (OR 1,54; IC 95% 1,03-2,30), hipercolesterolemia (OR 2,11; IC 95% 1,233,64) y valores bajos de colesterol unido a high density lipoproteins (HDL, «lipoproteı´nas de alta densidad») (OR 3,25; IC 95% 1,68-6,27). Se estima que el riesgo de AAA en varones con antecedentes de primer grado de AAA es de 2 a 4 veces superior que en la poblacio´n general. Existe una desproporcio´n muy importante favorable al ˜ os la prevalencia es del sexo masculino: en varones de 50 a 79 an 4,3%, y llega al 7% cuando el rango de edad estudiado asciende ˜ os. Por el contrario, en mujeres de 65 a 79 an ˜ os hasta los 65 a 83 an no llega al 1%5–7. La historia natural de la enfermedad es a menudo silente, pudiendo dar lugar a 3 tipos de complicaciones: la rotura, la formacio´n de trombos en la pared y la compresio´n de o´rganos adyacentes. La probabilidad de rotura es directamente proporcio˜ o del aneurisma y a la velocidad de crecimiento del nal al taman ˜ o y a mayor velocidad de mismo, de modo que a mayor taman crecimiento, mayor riesgo de rotura8,9. El uso de ecografı´a porta´til o miniaturizada se remonta a la de´cada de 197010, pero su desarrollo quedo´ interrumpido por limitaciones te´cnicas, escasa calidad de imagen y condicionamientos econo´micos. Pese a esas limitaciones, el imparable desarrollo tecnolo´gico de esta u´ltima de´cada ha devuelto el intere´s por desarrollar instrumentos porta´tiles de bajo coste que permitan su uso con inmediatez en el punto de atencio´n al paciente, o incluso en su domicilio11. Entre sus numerosos usos potenciales, el eco´grafo porta´til puede ser u´til como instrumento coadyuvante de la exploracio´n fı´sica, y en el caso del AAA, constituye el me´todo diagno´stico de eleccio´n por su simplicidad, seguridad, validez, reproducibilidad, coste-efectividad y aceptacio´n por la poblacio´n general, siendo capaz de detectarlos con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98%9. Actualmente en nuestro paı´s, a diferencia de lo que sucede en otros paı´ses de nuestro entorno, no se contempla el cribado de AAA, ni siquiera en poblaciones de mayor riesgo. En este estudio pretendemos demostrar la utilidad de introducir la ecografı´a porta´til en el punto de atencio´n al paciente analizando la prevalencia de AAA en una poblacio´n de alto riesgo cardiovascular, ası´ como valorar la presencia de ateromatosis de la
aorta abdominal (At-AA) en las ima´genes registradas. Asimismo, analizamos la relacio´n entre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la presencia de At-AA. Metodologı´a Poblacio´n estudiada El estudio se desarrollo´ en un centro de salud de Barcelona con una poblacio´n asignada de 34.000 habitantes. Se incluyeron pacientes ˜os de edad con HTA cro´nica (definida por varones mayores de 50 an una presio´n arterial sisto´lica 140 mmHg y/o una presio´n arterial diasto´lica 90 mmHg), o tabaquismo activo (fumador activo de cualquier cantidad de cigarrillos durante el u´ltimo mes) o exfumadores (pacientes que, habiendo sido fumadores, no han consumido ˜o) que acudieron de forma ningu´n tipo de tabaco durante el u´ltimo an consecutiva al centro de salud ante cualquier motivo de consulta. Se registraron datos antropome´tricos, edad, peso, talla, ı´ndice de masa corporal, perı´metro abdominal y nivel de actividad fı´sica segu´n la clasificacio´n del programa de actividades preventivas y de promocio´n de la salud12, que divide a los pacientes en sedentarios, nivel de actividad moderada y nivel de actividad o´ptima. Se determino´ la presio´n arterial en la consulta (modelo Omron M6 calibrado y validado), valores de colesterol total (en mg/dl), colesterol HDL y colesterol unido a low density lipoproteins (LDL, «proteı´nas de baja densidad») (en mg/dl), triglice´ridos (mg/dl), creatinina (mg/dl), estimacio´n del filtrado glomerular (segu´n la fo´rmula Modification of Diet in Renal Disease) y hemoglobina glucosilada. Se registro´ la presencia de otros FRCV, tales como hipercolesterolemia o diabetes mellitus, ası´ como la presencia de enfermedad cardiovascular establecida, es decir, cardiopatı´a isque´mica, enfermedad cerebrovascular, o enfermedad arterial perife´rica. El reclutamiento tuvo lugar desde enero hasta octubre de 2011. Ecografı´a porta´til ˜ o´ un programa de entrenamiento en ecografı´a Se disen abdominal que incluyo´ el conocimiento te´cnico del equipo, ˜ anza pra´ctica, conocimiento anato´mico y radiolo´gico y ensen utilizando tanto un eco´grafo convencional como el eco´grafo porta´til. El entrenamiento fue realizado por radio´logos expertos ˜ os de experiencia en ultrasonidos. La aorta fue con ma´s de 20 an visualizada en todo su trayecto abdominal, registra´ndose ima´genes y vı´deos con doppler cualitativo en 3 localizaciones estandarizadas: a) seccio´n transversal subxifoidea; b) seccio´n transversal de aorta distal (previa a la bifurcacio´n de las arterias ilı´acas, y c) seccio´n longitudinal a nivel del tronco celı´aco. Una dilatacio´n de la aorta en cualquiera de estas secciones superior a los 30 mm se definio´ como AAA. La presencia de At-AA se definio´ como la presencia de placa de ateroma en cualquiera de las secciones, ya
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Tabla 1 Caracterı´sticas basales Caracterı´sticas basales (N = 106) Edad, an˜os IMC, kg/m2 Perı´metro abdominal, cm
68,85 7,67 27,63 3,94 101,81 10,14
Actividad fı´sica Sedentarismo Ejercicio fı´sico moderado Ejercicio fı´sico o´ptimo
29 (27,8%) 40 (38,5%) 35 (33,7%)
Tabaquismo Tabaquismo activo Exfumador No fumador
17 (16,0%) 51 (48,1%) 38 (35,9%)
Hipertensio´n Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Enfermedad renal cro´nica Infarto de miocardio Angina Accidente cerebrovascular Enfermedad arterial perife´rica
87 59 31 12 12 12 9 8
(82,1%) (55,7%) (29,3%) (11,3%) (11,3%) (11,3%) (8,5%) (7,5%)
IMC: ı´ndice de masa corporal. Valores expresados como media desviacio´n esta´ndar o como n (%).
˜ o del dispositivo VScan1 respecto al de un estetoscopio Figura 1. Taman convencional.
Deteccio´n de aneurisma de aorta abdominal
Ana´lisis estadı´stico
8
Se observaron 6 casos de AAA, lo que supone una prevalencia ˜ o medio de la aorta en cada del 5,88% (IC 95% 2,47-12,50). El taman una de sus secciones, excluyendo los casos con AAA, fue de 1,79 (0,29) cm en la seccio´n epiga´strica transversal (subxifoidea), 1,59 (0,23) cm en la seccio´n transversal previa a la bifurcacio´n de las ˜ os ilı´acas y 1,63 (0,25) cm en la seccio´n longitudinal. Los taman medios de la aorta y de los AAA observados se resumen en la figura 2, donde se muestra que 2 AAA presentaban un dia´metro menor de 4 cm, 3, un dia´metro superior a los 6 cm, y un AAA, un dia´metro
Las variables catego´ricas se representan con frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables continuas se representan mediante la media y desviacio´n esta´ndar. Las variables continuas fueron analizadas con t de Student para muestras independientes, y las variables catego´ricas con la ji al cuadrado o test exacto de Fisher. La OR fue calculada para estudiar la relacio´n entre los FRCV y la presencia de At-AA. Los para´metros con un valor de p < 0,1 se incluyeron en el ana´lisis de regresio´n logı´stica con el fin de determinar su influencia en la presencia de At-AA. Se calculo´ el ı´ndice kappa para estudiar el grado de concordancia en la presencia o ausencia de AAA y At-AA entre me´dico de familia y radio´logo. Todos los resultados se representan con valor de p y la estimacio´n de intervalos de confianza. El ana´lisis estadı´stico se ha realizado con un nivel de significacio´n estadı´stica del 5%, utilizando el paquete estadı´stico R versio´n 2.12.0 para Windows.
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fuera placa hipoecoge´nica o hiperecoge´nica focal en la pared de la aorta, con o sin calcificaciones13. El eco´grafo porta´til de bolsillo utilizado para el estudio fue el modelo VScan1 (General Electric, EE. UU.) (fig. 1), con un peso de 390 g y unas medidas de 135 73 28 mm, que ofrece ima´genes en 2 dimensiones en escala de grises e imagen en doppler color, con una amplitud de frecuencias de ajuste automa´tico entre los 1,7 a 3,8 MHz. Todas las ima´genes y vı´deos registrados en el centro de salud fueron grabados en una tarjeta de memoria micro-SD y transferidas a un ordenador personal, desde donde los radio´logos pudieron evaluarlas con el fin de establecer la presencia o ausencia ˜ o de AAA y At-AA, y establecer la concordancia y el taman diagno´stica entre me´dico de familia y radio´logo. El estudio fue aprobado por el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica del Hospital Clı´nic de Barcelona (nu´mero de registro 2011/ 6525).
˜ os, de los que 87 (82,1%) eran hipertensos, 17 (16%) eran (7,6) an fumadores activos, y 51 (48,1%), exfumadores. Las caracterı´sticas basales de los pacientes se resumen en la tabla 1. Se excluyeron 4 casos de los registrados por no disponer de todas las ima´genes por completo.
Resultados Se incluyeron 106 pacientes, varones todos ellos, que cumplı´an los criterios de inclusio´n y que tenı´an una edad media (DE) de 68,9
7.8 6.8
6
6.6
4
5
5.4
1
2
3
3.7 3.3
Xifoidea
Pre-bifurcation
Longitudinal
˜ o medio de Figura 2. En la parte superior las figuras redondeadas indican el taman ˜o los aneurismas de aorta abdominal observados. En la parte inferior, el taman medio de las aortas normales.
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entre 4 y 6 cm. La edad media de los pacientes con AAA fue de 78,66 ˜ os, 4 de ellos eran hipertensos, 4 eran fumadores activos y (9,45) an solamente uno era exfumador. En todos los casos el diagno´stico fue confirmado por tomografı´a computarizada. De los 6 pacientes con AAA, 3 fueron objeto de seguimiento ecogra´fico puesto que el dia´metro del aneurisma no alcanzaba el criterio de sustitucio´n quiru´rgica. Los 3 casos restantes (aquellos con un dia´metro superior a los 6 cm) fueron valorados por el Servicio de Cirugı´a del hospital de referencia. En 2 casos se desestimo´ el tratamiento quiru´rgico: en un caso por tratarse de un paciente de edad muy avanzada con un deterioro cognitivo progresivo, y en otro caso por ser un paciente con una enfermedad ˜ os pulmonar obstructiva cro´nica grave. Un caso, varo´n de 61 an fumador activo, fue intervenido quiru´rgicamente con sustitucio´n del AAA, sin complicaciones postoperatorias. Deteccio´n de ateromatosis de aorta abdominal Se pudo analizar la presencia de At-AA en 101 pacientes (95,28%), quedando excluidos 5 debido a que la calidad te´cnica de la imagen no permitı´a ningu´n tipo de interpretacio´n. En el proceso de revisio´n de las ima´genes el me´dico de familia identifico´ 59 pacientes (58,5%) con At-AA, mientras que el radio´logo identifico´ 39 pacientes con At-AA (38,6%). En la tabla 2 se comparan 35 pacientes con At-AA identificados del mismo modo por me´dico de familia y radio´logo frente a 32 pacientes donde no existe At-AA ni para el me´dico de familia ni para el radio´logo: en el grupo con AtAA se observan 12 pacientes (34,3%) con diabetes mellitus frente a 4 pacientes (12,5%) en el grupo sin At-AA (p = 0,047). Lo mismo ocurre para la hipertrigliceridemia (27,3 frente a 6,5%; p = 0,044), la hipercolesterolemia (62,9 frente a 37,5%; p = 0,051) y la existencia de enfermedad cardiovascular (34,3 frente a 21,9%; p= 0,29), si bien en este u´ltimo caso la diferencia no fue estadı´sticamente significativa. En el ana´lisis multivariado de regresio´n logı´stica la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus se comportaron como factores de riesgo independientes en el desarrollo de At-AA (tabla 3).
Tabla 2 Factores de riesgo en los pacientes con ateromatosis de aorta abdominal Variable
At-AA (N = 35)
Sin At-AA (N = 32)
p
Edad, an˜os
70,3 7,0
69,5 8,7
-
Tabaquismo Tabaquismo activo Exfumadores No fumadores
4 (11,4) 19 (54,3) 12 (34,3)
7 (21,9) 12 (37,5) 13 (40,6)
Hipertensio´n IMC 25 kg/m2
30 (85,7) 23 (69,7)
25 (78,1) 25 (78,1)
Actividad fı´sica Sedentarismo Ejercicio fı´sico moderado Ejercicio fı´sico o´ptimo
8 (23,6) 13 (38,2) 13 (38,2)
8 (25,0) 13 (40,6) 11 (34,4)
Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Colesterol-HDL < 45 mg/dl Triglice´ridos 150 mg/dl Enfermedad renal cro´nica Enfermedad cardiovascular Infarto de miocardio Angina Accidente cerebrovascular Enfermedad arterial perife´rica
22 (62,9) 12 (34,3) 15 (45,5) 9 (27,3) 3 (9,1) 12 (34,3) 4 (11,4) 4 (11,4) 1 (2,9) 3 (8,6)
12 (37,5) 4 (12,5) 11 (35,5) 2 (6,3) 4 (12,5) 7 (21,9) 2 (6,3) 3 (9,4) 2 (6,3) 1 (3,1)
-
0,623 0,948
0,051 0,047 0,577 0,044 0,708 0,290 0,674 0,900 0,602 0,615
At-AA: ateromatosis de aorta abdominal; Colesterol HDL: colesterol unido a high density lipoproteins («lipoproteı´nas de alta densidad»); IMC: ı´ndice de masa corporal. Valores expresados como media desviacio´n esta´ndar o como n (%). Negrita: factores de riesgo asociados de manera estadı´sticamente significativa (p<0.05) con At-AA.
Tabla 3 Resultados del ana´lisis de regresio´n logı´stica para evaluar los factores de riesgo independientes en el desarrollo de ateromatosis de aorta abdominal Variable
Estimado
Error esta´ndar
p
OR
IC 95%
Hipercolesterolemia Diabetes mellitus
0,96 1,21
0,52 0,66
0,064 0,066
2,61 3,35
0,92-7,39 0,89-12,55
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Concordancia diagno´stica La concordancia diagno´stica me´dico de familia-radio´logo para el diagno´stico de AAA fue absoluta (kappa = 1,0), con una sensibilidad y especificidad del 100%. La concordancia para el diagno´stico de At-AA fue moderada, con un ı´ndice kappa de 0,435 (IC 95% 0,273-0,597). No obstante, esta diferencia se justifica esencialmente por los falsos positivos, lo que significa que la sensibilidad observada del me´dico de familia en la deteccio´n de AtAA es del 89,74%, mientras que la especificidad es del 57,14%. Discusio´n En nuestro estudio, la prevalencia observada de AAA sobre poblacio´n de riesgo (varones hipertensos o fumadores activos o exfumadores) es del 5,88%, con una concordancia diagno´stica absoluta entre me´dico de familia y radio´logo. Pese a que la concordancia diagno´stica para la At-AA es moderada, la sensibilidad es elevada (89,74%), lo que supone que la ecografı´a porta´til pueda ser una herramienta muy u´til en entornos de baja prevalencia, como es la atencio´n primaria. Asimismo, la presencia de diabetes mellitus y la hipercolesterolemia se muestran como factores de riesgo independientes en el desarrollo de At-AA. La cifra de prevalencia observada en AAA es muy similar a la descrita en otros estudios, a pesar de que en el presente trabajo se ˜ os, amplı´e el intervalo de edad al incluir pacientes mayores de 50 an cuando mayoritariamente el punto de corte suele determinarse en ˜ os en adelante. Esta ampliacio´n de rango debera´ ser 60 o 65 an tenida en cuenta en futuros estudios, bajo la hipo´tesis de que puede ˜ os de vida perdidos conseguirse una reduccio´n en el nu´mero de an al detectar aneurismas en pacientes ma´s jo´venes. Es destacable que, de los 17 pacientes fumadores, 4 (23,6%) presenten AAA. Este es un concepto que ilustra la magnitud del tabaquismo como factor de riesgo ma´s potente en el desarrollo de AAA4. En lo referente a la fiabilidad del instrumento, Andersen et al.14, utilizando el mismo instrumento (VScan1), consiguen alcanzar el 100% en sensibilidad, especificidad y valores predictivos en estudios ecocardiogra´ficos donde tambie´n se detectan aneurismas ao´rticos. La reciente aparicio´n de dispositivos de ultrasonido miniaturizados o porta´tiles, ası´ como el abaratamiento de este tipo de tecnologı´a, ha promovido un intere´s formativo de muchos profesionales que trabajan en a´mbitos diversos, ya sea en servicios o dispositivos de urgencias, en el primer nivel asistencial, o incluso en el perı´odo universitario15. En muchos casos, los pacientes son derivados a hospitales o centros de diagno´stico con los inconvenientes que pueden representar las listas de espera para pruebas complementarias, los desplazamientos, las nuevas consultas a otros niveles asistenciales y el retraso en la toma de decisiones. Ante estas limitaciones y el auge imparable de la revolucio´n tecnolo´gica, aparecen estudios a favor de aproximar el ultrasonido al punto de atencio´n al paciente16. Algunos autores describen 3 situaciones especı´ficas en las que el uso de la ecografı´a porta´til por me´dicos no especialistas en radiodiagno´stico aporta beneficios clı´nicos y en ahorro de tiempo, y son: el embarazo ecto´pico, el derrame perica´rdico y el AAA17. De este u´ltimo se muestra un ejemplo en la figura 3, extraı´do de nuestro propio estudio, que
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Figura 3. La imagen de la izquierda muestra una aorta abdominal normal. La imagen de la derecha muestra una seccio´n transversal de un aneurisma de aorta abdominal, a la altura del tronco celı´aco.
delata la facilidad con la que se puede detectar esta dolencia. El cribado de AAA en poblacio´n de riesgo seleccionada es pertinente, y ası´ lo sustentan instituciones y sociedades cientı´ficas de todo el mundo. El u´ltimo informe del United States Preventive Task Force de 20051 incluye entre sus recomendaciones de cribado coste˜ os. efectivas la del AAA en varones fumadores mayores de 65 an Tambie´n el National Health Service brita´nico ha propuesto un cribado universal de AAA para todos los varones mayores de 65 ˜ os a partir del an ˜ o 201318. Una reciente revisio´n sistema´tica de la an 19 Cochrane analiza 4 ensayos clı´nicos que incluyen 127.981 varones y 9.342 mujeres, concluyendo que el cribado de AAA con ecografı´a consigue reducir la mortalidad directamente atribuida al AAA en varones (OR 0,60; IC 95% 0,47-0,78), pero no en mujeres (OR 1,49; IC 95% 0,25-8,94), con una disminucio´n significativa en la incidencia de rotura esponta´nea (OR 0,45; IC 95% 0,21-0,99). Tambie´n la American Society of Preventive Medicine recomienda el cribado de AAA por medio de ecografı´a a todos los ˜ os fumadores activos, exfumadores, o varones mayores de 65 an hipertensos3. Conviene citar otros organismos que realizan recomendaciones en la misma direccio´n: el American College Cardiology y la American Heart Association recomiendan el cribado ˜ os de edad o bien a varones de AAA a todos los varones de 65 a 75 an ˜ os fumadores, exfumadores o con familiares de mayores de 60 an primer grado con AAA20; la Society for Vascular Surgery y la Society for Vascular Medicine and Biology recomiendan el cribado con ˜ os y a todos los ecografı´a en todos los varones de 60 a 85 an ˜ os con historia familiar de primer individuos mayores de 50 an grado de AAA21; por u´ltimo, la Canadian Society for Vascular Surgery ha publicado una guı´a de pra´ctica clı´nica siguiendo las recomendaciones del GRADE que recomiendan el cribado universal en ˜ os con ecografı´a, an ˜ adiendo que en AAA cuyo varones de 65 a 75 an ˜ o se encuentre entre 3 y 4,4 cm, se debe realizar una taman ecografı´a anual9. ˜ os, la En un reciente estudio dane´s en varones entre 64 y 73 an aplicacio´n de un programa de cribado con ecografı´a para el AAA
˜ os de vida ganados tras 10 de seguimiento en el supuso 107 an grupo de pacientes cribados, con una reduccio´n muy significativa de la mortalidad atribuida al aneurisma (riesgo relativo [RR] 0,33; IC 95% 0,16-0,71), descenso en el nu´mero de roturas esponta´neas (RR 0,27; IC 95% 0,13-0,60) y descenso en el nu´mero de intervenciones quiru´rgicas urgentes (RR 0,25; IC 95% 0,09-0,66). Este estudio consiguio´ concluir que el nu´mero necesario de pacientes a cribar para salvar una vida era de 35222,23. Si ˜ ola, realizamos una traslacio´n de esta cifra a la poblacio´n espan implementar un programa de cribado en nuestro paı´s podrı´a suponer salvar 1.500 vidas. La presencia de diabetes mellitus y la hipercolesterolemia constituyen factores de riesgo independientes en el desarrollo de At-AA en el modelo multivariado de regresio´n logı´stica. La presencia de At-AA (o calcio en la aorta abdominal) en radiografı´as simples lumbares en proyeccio´n lateral ha sido un hallazgo cla´sico identificado como predictor de mayor morbimortalidad cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 224,25. Recientemente Zweig et al.26 demostraron que la presencia de ateromatosis en la aorta abdominal es un predictor de presencia de placa de ateroma coronaria y de cardiopatı´a isque´mica utilizando la tomografı´a computarizada sin contraste y la angiografı´a coronaria, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 57%. En la cohorte MultiEthnic Study of Atherosclerosis se demuestra una asociacio´n fuerte entre la presencia de calcio en la aorta abdominal y otras medidas de aterosclerosis subclı´nica, particularmente con la presencia de calcio en las arterias coronarias. Este mismo estudio demuestra que la edad, la diabetes tipo 2, el tabaquismo o extabaquismo y las cifras elevadas de colesterol LDL eran factores de riesgo independientes para el desarrollo de ateromatosis en la aorta abdominal27. Un reciente estudio japone´s evaluo´ por medio de ecografı´a la presencia de arteriosclerosis siste´mica en 102 pacientes diabe´ticos, determinando que ma´s del 60% presentaban arteriosclerosis siste´mica13. Este dato es especialmente importante para estratificar de manera eficaz el riesgo cardiovascular del
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paciente diabe´tico y, por lo tanto, prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Existen suficientes estudios que evalu´an satisfactoriamente la presencia de ateromatosis utilizando la ecografı´a. El eco´grafo porta´til permite el diagno´stico de At-AA con una sensibilidad superior al 89%, y existe una relacio´n significativa entre la presencia de At-AA, la diabetes mellitus y las cifras de triglice´ridos. Sin embargo, estos resultados no permiten generalizar su uso para el diagno´stico de At-AA, tanto por una concordancia insuficiente ˜ o de la muestra reducido. entre observadores como por un taman Probablemente se requiera de la aplicacio´n de un programa de a´mbito poblacional que refuerce (o rechace) dicha hipo´tesis. Existen limitaciones en nuestro estudio que conviene mencionar. Existe controversia acerca de cua´l debe ser la edad de inicio para el cribado de AAA. Aunque muchos estudios ˜ os de edad, este ana´lisis rebaja establecen como lı´mite los 65 an ˜ os, con el fin de incrementar los an ˜ os de este lı´mite hasta los 50 an vida ganados en aquellos pacientes cuyo AAA se detecta en edades tempranas, aproxima´ndonos al criterio utilizado por la Sociedad Europea de Cirugı´a Vascular. Por otro lado, el estudio se desarrolla en un u´nico centro de salud, y con una muestra relativamente ˜ a. Pese a esas limitaciones, los resultados obtenidos son pequen similares a los descritos en series ma´s extensas, pero con la diferencia de que la prueba de cribado se realiza en el mismo punto de atencio´n al paciente, lo que conlleva que este no deba sufrir desplazamientos innecesarios ni demoras o listas de espera para la realizacio´n de la prueba, sin tener en cuenta que el coste del eco´grafo porta´til es ma´s econo´mico que el de un eco´grafo convencional. En definitiva, la ecografı´a porta´til miniaturizada permite realizar el cribado de AAA en poblacio´n de riesgo y en el nivel asistencial ma´s cercano al ciudadano, pudiendo cambiar la historia natural de la enfermedad. Asimismo, la visualizacio´n de At-AA podrı´a disminuir la incertidumbre inherente a la aplicacio´n de fo´rmulas de estimacio´n del ca´lculo de riesgo cardiovascular basadas en los factores de riesgo tradicional, y facilitar la toma de decisiones en la pra´ctica clı´nica real. Pese a ser necesario un estudio que incorpore a una poblacio´n ma´s amplia, la seguridad de los ultrasonidos, la portabilidad de los dispositivos, la aceptacio´n por parte de la poblacio´n y el imparable desarrollo tecnolo´gico hara´n tarde o temprano irremediable su incorporacio´n a la cabecera del paciente. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle F. Screening for abdominal aortic aneurysm. A best-evidence systematic review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:203–11. 2. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg. 1991;13:452–8. 3. Lim LS, Haq N, Mahmood S, Hoeksema L, ACPM Prevention Practice Committee; American College of Preventive Medicine. Atherosclerotic cardiovascular
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www.elsevier.es/medicinaclinica
Original
Utilidad de la ecografı´a porta´til en el cribado del aneurisma de aorta abdominal y de la ateromatosis de aorta abdominal Antoni Siso´-Almirall a,*, Rosa Gilabert Sole´ b, Concepcio´ Bru Saumell b, Belchin Kostov a, Minerva Mas Heredia a, Luis Gonza´lez-de Paz a, Laura Sebastia´n Montal a y Jaume Benavent A`reu c a
Centro de Salud Les Corts, Consorci d’Atencio´ Prima`ria de Salut l’Eixample (CAPSE), Grupo Transversal de Investigacio´n en Atencio´n Primaria, Institut d’Investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Barcelona, Espan˜a Servicio de Radiodiagno´stico, Centro de Diagno´stico por la Imagen, Hospital Clı´nic, Institut d’Investigacions Biome`diques August Pi i Sunyer (IDIBAPS), Universidad de Barcelona, Barcelona, Espan˜a c Institut Catala` de la Salut, Generalitat de Catalunya, Barcelona, Espan˜a b
´ N D E L A R T I´ C U L O INFORMACIO
R E S U M E N
Historia del artı´culo: Recibido el 9 de noviembre de 2012 Aceptado el 28 de febrero de 2013 On-line el 19 de junio de 2013
Fundamento y objetivo: Determinar la prevalencia de aneurisma de aorta abdominal (AAA) y ateromatosis de aorta abdominal (At-AA) por medio de un eco´grafo porta´til de bolsillo. ˜ os con al menos un factor Pacientes y me´todo: Estudio piloto de una cohorte de varones mayores de 50 an de riesgo cardiovascular: hipertensio´n arterial, fumador activo o exfumador. El estudio se desarrolla en un centro de salud de Barcelona. Un me´dico de familia realizo´ un perı´odo de entrenamiento en una unidad de ecografı´a del hospital de referencia bajo supervisio´n de radio´logos expertos utilizando un eco´grafo porta´til (VScan1, General Electric, EE. UU.). Las ima´genes obtenidas fueron evaluadas a ciegas por un me´dico de familia y un radio´logo, estableciendo el grado de concordancia entre ambos profesionales (ı´ndice kappa). Resultados: Participaron 106 pacientes, en los que se detectaron 6 casos de AAA (5,88%). La concordancia diagno´stica entre me´dico de familia y radio´logo fue absoluta (kappa = 1), con una sensibilidad y especificidad del 100%. El me´dico de familia identifico´ 59 pacientes (58,4%) con At-AA, mientras que el radio´logo identifico´ 39 pacientes (38,6%), lo que supone una concordancia moderada (kappa = 0,435), con una sensibilidad del 89,74% y una especificidad del 57,14%. La hipercolesterolemia (odds ratio [OR] 2,61; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 0,92-7,39) y la diabetes mellitus (OR 3,35; IC 95% 0,8912,55) fueron factores de riesgo independientes para At-AA. Conclusiones: Con un entrenamiento adecuado la ecografı´a porta´til puede ser un instrumento u´til y efectivo para el cribado de AAA. Su aceptacio´n por parte del paciente, portabilidad, seguridad y costeefectividad pueden convertirlo en un me´todo adicional de evaluacio´n del riesgo cardiovascular. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. Todos los derechos reservados.
Palabras clave: Ecografı´a porta´til Estetoscopio ultraso´nico Aneurisma abdominal ao´rtico Ateromatosis de aorta abdominal Riesgo cardiovascular
Feasibility of hand-held-ultrasonography in the screening of abdominal aortic aneurysms and abdominal aortic atherosclerosis A B S T R A C T
Keywords: Hand-held ultrasonography Ultrasonic stethoscope Abdominal aortic aneurysm Abdominal aortic atherosclerosis Cardiovascular risk
Background and objective: To determine the prevalence of abdominal aortic aneurysm (AAA) and abdominal aortic atheromatosis (AA-At) using a hand-held ultrasound by a general practitioner in the public Primary Health Care system. Patients and method: Pilot study that prospectively studied a cohort of men over 50 years with cardiovascular risk factors: active smokers, former smokers, or hypertensive patients, attended in primary health care center. The general practitioner completed an ultrasonography training in an Ultrasound Unit under supervision of experienced radiologists using an standard ultrasound equipment
* Autor para correspondencia. Correo electro´nico: [email protected] (A. Siso´-Almirall). ˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ – see front matter ß 2012 Elsevier Espan http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2013.02.038
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and hand-held ultrasound (VScan1, General Electric, USA). One hundred and six patients participated in the study and all imaging data recorded were blindly evaluated by a radiologist in order to establish the concordance in the interpretation of images between general practitioner and radiologist. The kappa index was calculated to study the agreement on the presence or absence of AAA and AA-At. Results: We observed a prevalence of 5.88% of AAA. Kappa index for concordance in AAA diagnosis was absolute (k = 1.0), with a sensitivity and specificity of 100%. Otherwise, the general practitioner identified 59 patients (58.4%) with AA-At, while radiologist identified 39 (38.6%) in the image review, with moderate concordance (k = .435), sensitivity 89.74% and specificity 57.14%. Hypercholesterolemia (odds ratio [OR] 2.61; 95% confidence interval [95% CI] 0.92-7.39) and diabetes mellitus (OR 3.35; 95%CI 0.89-12.55) were independent risk factors for AA-At development in logistic regression. Conclusions: After an adequate training in ultrasonography, hand-held ultrasound is a useful tool for AAA screening in Primary Care. Its simplicity, security, validity, cost-effectiveness and acceptance by the general population, makes it a feasible tool for cardiovascular risk assessment. ß 2012 Elsevier Espan˜a, S.L. All rights reserved.
Introduccio´n El aneurisma de aorta abdominal (AAA) es la dilatacio´n patolo´gica de la aorta cuando esta supera los 3 cm de dia´metro, afectando comu´nmente a su trayecto infrarrenal1. Es una enfermedad grave que compromete la vida del paciente: la mortalidad de la rotura de un AAA no detectado es del 50 al 80%2. Se incluyen como factores de riesgo para el desarrollo de un AAA la edad avanzada, el sexo masculino, el tabaquismo, la hipertensio´n arterial (HTA), las cardiopatı´as y la historia familiar de AAA3. En la cohorte del estudio noruego de Tromsø4, la incidencia anual fue del 0,4% y la magnitud de los factores de riesgo asociados al desarrollo de AAA fue la siguiente: tabaquismo (odds ratio [OR] 13,72; intervalo de confianza del 95% [IC 95%] 6,12-30,78), HTA (OR 1,54; IC 95% 1,03-2,30), hipercolesterolemia (OR 2,11; IC 95% 1,233,64) y valores bajos de colesterol unido a high density lipoproteins (HDL, «lipoproteı´nas de alta densidad») (OR 3,25; IC 95% 1,68-6,27). Se estima que el riesgo de AAA en varones con antecedentes de primer grado de AAA es de 2 a 4 veces superior que en la poblacio´n general. Existe una desproporcio´n muy importante favorable al ˜ os la prevalencia es del sexo masculino: en varones de 50 a 79 an 4,3%, y llega al 7% cuando el rango de edad estudiado asciende ˜ os. Por el contrario, en mujeres de 65 a 79 an ˜ os hasta los 65 a 83 an no llega al 1%5–7. La historia natural de la enfermedad es a menudo silente, pudiendo dar lugar a 3 tipos de complicaciones: la rotura, la formacio´n de trombos en la pared y la compresio´n de o´rganos adyacentes. La probabilidad de rotura es directamente proporcio˜ o del aneurisma y a la velocidad de crecimiento del nal al taman ˜ o y a mayor velocidad de mismo, de modo que a mayor taman crecimiento, mayor riesgo de rotura8,9. El uso de ecografı´a porta´til o miniaturizada se remonta a la de´cada de 197010, pero su desarrollo quedo´ interrumpido por limitaciones te´cnicas, escasa calidad de imagen y condicionamientos econo´micos. Pese a esas limitaciones, el imparable desarrollo tecnolo´gico de esta u´ltima de´cada ha devuelto el intere´s por desarrollar instrumentos porta´tiles de bajo coste que permitan su uso con inmediatez en el punto de atencio´n al paciente, o incluso en su domicilio11. Entre sus numerosos usos potenciales, el eco´grafo porta´til puede ser u´til como instrumento coadyuvante de la exploracio´n fı´sica, y en el caso del AAA, constituye el me´todo diagno´stico de eleccio´n por su simplicidad, seguridad, validez, reproducibilidad, coste-efectividad y aceptacio´n por la poblacio´n general, siendo capaz de detectarlos con una sensibilidad del 100% y una especificidad del 98%9. Actualmente en nuestro paı´s, a diferencia de lo que sucede en otros paı´ses de nuestro entorno, no se contempla el cribado de AAA, ni siquiera en poblaciones de mayor riesgo. En este estudio pretendemos demostrar la utilidad de introducir la ecografı´a porta´til en el punto de atencio´n al paciente analizando la prevalencia de AAA en una poblacio´n de alto riesgo cardiovascular, ası´ como valorar la presencia de ateromatosis de la
aorta abdominal (At-AA) en las ima´genes registradas. Asimismo, analizamos la relacio´n entre los factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y la presencia de At-AA. Metodologı´a Poblacio´n estudiada El estudio se desarrollo´ en un centro de salud de Barcelona con una poblacio´n asignada de 34.000 habitantes. Se incluyeron pacientes ˜os de edad con HTA cro´nica (definida por varones mayores de 50 an una presio´n arterial sisto´lica 140 mmHg y/o una presio´n arterial diasto´lica 90 mmHg), o tabaquismo activo (fumador activo de cualquier cantidad de cigarrillos durante el u´ltimo mes) o exfumadores (pacientes que, habiendo sido fumadores, no han consumido ˜o) que acudieron de forma ningu´n tipo de tabaco durante el u´ltimo an consecutiva al centro de salud ante cualquier motivo de consulta. Se registraron datos antropome´tricos, edad, peso, talla, ı´ndice de masa corporal, perı´metro abdominal y nivel de actividad fı´sica segu´n la clasificacio´n del programa de actividades preventivas y de promocio´n de la salud12, que divide a los pacientes en sedentarios, nivel de actividad moderada y nivel de actividad o´ptima. Se determino´ la presio´n arterial en la consulta (modelo Omron M6 calibrado y validado), valores de colesterol total (en mg/dl), colesterol HDL y colesterol unido a low density lipoproteins (LDL, «proteı´nas de baja densidad») (en mg/dl), triglice´ridos (mg/dl), creatinina (mg/dl), estimacio´n del filtrado glomerular (segu´n la fo´rmula Modification of Diet in Renal Disease) y hemoglobina glucosilada. Se registro´ la presencia de otros FRCV, tales como hipercolesterolemia o diabetes mellitus, ası´ como la presencia de enfermedad cardiovascular establecida, es decir, cardiopatı´a isque´mica, enfermedad cerebrovascular, o enfermedad arterial perife´rica. El reclutamiento tuvo lugar desde enero hasta octubre de 2011. Ecografı´a porta´til ˜ o´ un programa de entrenamiento en ecografı´a Se disen abdominal que incluyo´ el conocimiento te´cnico del equipo, ˜ anza pra´ctica, conocimiento anato´mico y radiolo´gico y ensen utilizando tanto un eco´grafo convencional como el eco´grafo porta´til. El entrenamiento fue realizado por radio´logos expertos ˜ os de experiencia en ultrasonidos. La aorta fue con ma´s de 20 an visualizada en todo su trayecto abdominal, registra´ndose ima´genes y vı´deos con doppler cualitativo en 3 localizaciones estandarizadas: a) seccio´n transversal subxifoidea; b) seccio´n transversal de aorta distal (previa a la bifurcacio´n de las arterias ilı´acas, y c) seccio´n longitudinal a nivel del tronco celı´aco. Una dilatacio´n de la aorta en cualquiera de estas secciones superior a los 30 mm se definio´ como AAA. La presencia de At-AA se definio´ como la presencia de placa de ateroma en cualquiera de las secciones, ya
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Tabla 1 Caracterı´sticas basales Caracterı´sticas basales (N = 106) Edad, an˜os IMC, kg/m2 Perı´metro abdominal, cm
68,85 7,67 27,63 3,94 101,81 10,14
Actividad fı´sica Sedentarismo Ejercicio fı´sico moderado Ejercicio fı´sico o´ptimo
29 (27,8%) 40 (38,5%) 35 (33,7%)
Tabaquismo Tabaquismo activo Exfumador No fumador
17 (16,0%) 51 (48,1%) 38 (35,9%)
Hipertensio´n Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Enfermedad renal cro´nica Infarto de miocardio Angina Accidente cerebrovascular Enfermedad arterial perife´rica
87 59 31 12 12 12 9 8
(82,1%) (55,7%) (29,3%) (11,3%) (11,3%) (11,3%) (8,5%) (7,5%)
IMC: ı´ndice de masa corporal. Valores expresados como media desviacio´n esta´ndar o como n (%).
˜ o del dispositivo VScan1 respecto al de un estetoscopio Figura 1. Taman convencional.
Deteccio´n de aneurisma de aorta abdominal
Ana´lisis estadı´stico
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Se observaron 6 casos de AAA, lo que supone una prevalencia ˜ o medio de la aorta en cada del 5,88% (IC 95% 2,47-12,50). El taman una de sus secciones, excluyendo los casos con AAA, fue de 1,79 (0,29) cm en la seccio´n epiga´strica transversal (subxifoidea), 1,59 (0,23) cm en la seccio´n transversal previa a la bifurcacio´n de las ˜ os ilı´acas y 1,63 (0,25) cm en la seccio´n longitudinal. Los taman medios de la aorta y de los AAA observados se resumen en la figura 2, donde se muestra que 2 AAA presentaban un dia´metro menor de 4 cm, 3, un dia´metro superior a los 6 cm, y un AAA, un dia´metro
Las variables catego´ricas se representan con frecuencias absolutas y porcentajes. Las variables continuas se representan mediante la media y desviacio´n esta´ndar. Las variables continuas fueron analizadas con t de Student para muestras independientes, y las variables catego´ricas con la ji al cuadrado o test exacto de Fisher. La OR fue calculada para estudiar la relacio´n entre los FRCV y la presencia de At-AA. Los para´metros con un valor de p < 0,1 se incluyeron en el ana´lisis de regresio´n logı´stica con el fin de determinar su influencia en la presencia de At-AA. Se calculo´ el ı´ndice kappa para estudiar el grado de concordancia en la presencia o ausencia de AAA y At-AA entre me´dico de familia y radio´logo. Todos los resultados se representan con valor de p y la estimacio´n de intervalos de confianza. El ana´lisis estadı´stico se ha realizado con un nivel de significacio´n estadı´stica del 5%, utilizando el paquete estadı´stico R versio´n 2.12.0 para Windows.
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fuera placa hipoecoge´nica o hiperecoge´nica focal en la pared de la aorta, con o sin calcificaciones13. El eco´grafo porta´til de bolsillo utilizado para el estudio fue el modelo VScan1 (General Electric, EE. UU.) (fig. 1), con un peso de 390 g y unas medidas de 135 73 28 mm, que ofrece ima´genes en 2 dimensiones en escala de grises e imagen en doppler color, con una amplitud de frecuencias de ajuste automa´tico entre los 1,7 a 3,8 MHz. Todas las ima´genes y vı´deos registrados en el centro de salud fueron grabados en una tarjeta de memoria micro-SD y transferidas a un ordenador personal, desde donde los radio´logos pudieron evaluarlas con el fin de establecer la presencia o ausencia ˜ o de AAA y At-AA, y establecer la concordancia y el taman diagno´stica entre me´dico de familia y radio´logo. El estudio fue aprobado por el Comite´ E´tico de Investigacio´n Clı´nica del Hospital Clı´nic de Barcelona (nu´mero de registro 2011/ 6525).
˜ os, de los que 87 (82,1%) eran hipertensos, 17 (16%) eran (7,6) an fumadores activos, y 51 (48,1%), exfumadores. Las caracterı´sticas basales de los pacientes se resumen en la tabla 1. Se excluyeron 4 casos de los registrados por no disponer de todas las ima´genes por completo.
Resultados Se incluyeron 106 pacientes, varones todos ellos, que cumplı´an los criterios de inclusio´n y que tenı´an una edad media (DE) de 68,9
7.8 6.8
6
6.6
4
5
5.4
1
2
3
3.7 3.3
Xifoidea
Pre-bifurcation
Longitudinal
˜ o medio de Figura 2. En la parte superior las figuras redondeadas indican el taman ˜o los aneurismas de aorta abdominal observados. En la parte inferior, el taman medio de las aortas normales.
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entre 4 y 6 cm. La edad media de los pacientes con AAA fue de 78,66 ˜ os, 4 de ellos eran hipertensos, 4 eran fumadores activos y (9,45) an solamente uno era exfumador. En todos los casos el diagno´stico fue confirmado por tomografı´a computarizada. De los 6 pacientes con AAA, 3 fueron objeto de seguimiento ecogra´fico puesto que el dia´metro del aneurisma no alcanzaba el criterio de sustitucio´n quiru´rgica. Los 3 casos restantes (aquellos con un dia´metro superior a los 6 cm) fueron valorados por el Servicio de Cirugı´a del hospital de referencia. En 2 casos se desestimo´ el tratamiento quiru´rgico: en un caso por tratarse de un paciente de edad muy avanzada con un deterioro cognitivo progresivo, y en otro caso por ser un paciente con una enfermedad ˜ os pulmonar obstructiva cro´nica grave. Un caso, varo´n de 61 an fumador activo, fue intervenido quiru´rgicamente con sustitucio´n del AAA, sin complicaciones postoperatorias. Deteccio´n de ateromatosis de aorta abdominal Se pudo analizar la presencia de At-AA en 101 pacientes (95,28%), quedando excluidos 5 debido a que la calidad te´cnica de la imagen no permitı´a ningu´n tipo de interpretacio´n. En el proceso de revisio´n de las ima´genes el me´dico de familia identifico´ 59 pacientes (58,5%) con At-AA, mientras que el radio´logo identifico´ 39 pacientes con At-AA (38,6%). En la tabla 2 se comparan 35 pacientes con At-AA identificados del mismo modo por me´dico de familia y radio´logo frente a 32 pacientes donde no existe At-AA ni para el me´dico de familia ni para el radio´logo: en el grupo con AtAA se observan 12 pacientes (34,3%) con diabetes mellitus frente a 4 pacientes (12,5%) en el grupo sin At-AA (p = 0,047). Lo mismo ocurre para la hipertrigliceridemia (27,3 frente a 6,5%; p = 0,044), la hipercolesterolemia (62,9 frente a 37,5%; p = 0,051) y la existencia de enfermedad cardiovascular (34,3 frente a 21,9%; p= 0,29), si bien en este u´ltimo caso la diferencia no fue estadı´sticamente significativa. En el ana´lisis multivariado de regresio´n logı´stica la hipercolesterolemia y la diabetes mellitus se comportaron como factores de riesgo independientes en el desarrollo de At-AA (tabla 3).
Tabla 2 Factores de riesgo en los pacientes con ateromatosis de aorta abdominal Variable
At-AA (N = 35)
Sin At-AA (N = 32)
p
Edad, an˜os
70,3 7,0
69,5 8,7
-
Tabaquismo Tabaquismo activo Exfumadores No fumadores
4 (11,4) 19 (54,3) 12 (34,3)
7 (21,9) 12 (37,5) 13 (40,6)
Hipertensio´n IMC 25 kg/m2
30 (85,7) 23 (69,7)
25 (78,1) 25 (78,1)
Actividad fı´sica Sedentarismo Ejercicio fı´sico moderado Ejercicio fı´sico o´ptimo
8 (23,6) 13 (38,2) 13 (38,2)
8 (25,0) 13 (40,6) 11 (34,4)
Hipercolesterolemia Diabetes mellitus Colesterol-HDL < 45 mg/dl Triglice´ridos 150 mg/dl Enfermedad renal cro´nica Enfermedad cardiovascular Infarto de miocardio Angina Accidente cerebrovascular Enfermedad arterial perife´rica
22 (62,9) 12 (34,3) 15 (45,5) 9 (27,3) 3 (9,1) 12 (34,3) 4 (11,4) 4 (11,4) 1 (2,9) 3 (8,6)
12 (37,5) 4 (12,5) 11 (35,5) 2 (6,3) 4 (12,5) 7 (21,9) 2 (6,3) 3 (9,4) 2 (6,3) 1 (3,1)
-
0,623 0,948
0,051 0,047 0,577 0,044 0,708 0,290 0,674 0,900 0,602 0,615
At-AA: ateromatosis de aorta abdominal; Colesterol HDL: colesterol unido a high density lipoproteins («lipoproteı´nas de alta densidad»); IMC: ı´ndice de masa corporal. Valores expresados como media desviacio´n esta´ndar o como n (%). Negrita: factores de riesgo asociados de manera estadı´sticamente significativa (p<0.05) con At-AA.
Tabla 3 Resultados del ana´lisis de regresio´n logı´stica para evaluar los factores de riesgo independientes en el desarrollo de ateromatosis de aorta abdominal Variable
Estimado
Error esta´ndar
p
OR
IC 95%
Hipercolesterolemia Diabetes mellitus
0,96 1,21
0,52 0,66
0,064 0,066
2,61 3,35
0,92-7,39 0,89-12,55
IC 95%: intervalo de confianza del 95%; OR: odds ratio.
Concordancia diagno´stica La concordancia diagno´stica me´dico de familia-radio´logo para el diagno´stico de AAA fue absoluta (kappa = 1,0), con una sensibilidad y especificidad del 100%. La concordancia para el diagno´stico de At-AA fue moderada, con un ı´ndice kappa de 0,435 (IC 95% 0,273-0,597). No obstante, esta diferencia se justifica esencialmente por los falsos positivos, lo que significa que la sensibilidad observada del me´dico de familia en la deteccio´n de AtAA es del 89,74%, mientras que la especificidad es del 57,14%. Discusio´n En nuestro estudio, la prevalencia observada de AAA sobre poblacio´n de riesgo (varones hipertensos o fumadores activos o exfumadores) es del 5,88%, con una concordancia diagno´stica absoluta entre me´dico de familia y radio´logo. Pese a que la concordancia diagno´stica para la At-AA es moderada, la sensibilidad es elevada (89,74%), lo que supone que la ecografı´a porta´til pueda ser una herramienta muy u´til en entornos de baja prevalencia, como es la atencio´n primaria. Asimismo, la presencia de diabetes mellitus y la hipercolesterolemia se muestran como factores de riesgo independientes en el desarrollo de At-AA. La cifra de prevalencia observada en AAA es muy similar a la descrita en otros estudios, a pesar de que en el presente trabajo se ˜ os, amplı´e el intervalo de edad al incluir pacientes mayores de 50 an cuando mayoritariamente el punto de corte suele determinarse en ˜ os en adelante. Esta ampliacio´n de rango debera´ ser 60 o 65 an tenida en cuenta en futuros estudios, bajo la hipo´tesis de que puede ˜ os de vida perdidos conseguirse una reduccio´n en el nu´mero de an al detectar aneurismas en pacientes ma´s jo´venes. Es destacable que, de los 17 pacientes fumadores, 4 (23,6%) presenten AAA. Este es un concepto que ilustra la magnitud del tabaquismo como factor de riesgo ma´s potente en el desarrollo de AAA4. En lo referente a la fiabilidad del instrumento, Andersen et al.14, utilizando el mismo instrumento (VScan1), consiguen alcanzar el 100% en sensibilidad, especificidad y valores predictivos en estudios ecocardiogra´ficos donde tambie´n se detectan aneurismas ao´rticos. La reciente aparicio´n de dispositivos de ultrasonido miniaturizados o porta´tiles, ası´ como el abaratamiento de este tipo de tecnologı´a, ha promovido un intere´s formativo de muchos profesionales que trabajan en a´mbitos diversos, ya sea en servicios o dispositivos de urgencias, en el primer nivel asistencial, o incluso en el perı´odo universitario15. En muchos casos, los pacientes son derivados a hospitales o centros de diagno´stico con los inconvenientes que pueden representar las listas de espera para pruebas complementarias, los desplazamientos, las nuevas consultas a otros niveles asistenciales y el retraso en la toma de decisiones. Ante estas limitaciones y el auge imparable de la revolucio´n tecnolo´gica, aparecen estudios a favor de aproximar el ultrasonido al punto de atencio´n al paciente16. Algunos autores describen 3 situaciones especı´ficas en las que el uso de la ecografı´a porta´til por me´dicos no especialistas en radiodiagno´stico aporta beneficios clı´nicos y en ahorro de tiempo, y son: el embarazo ecto´pico, el derrame perica´rdico y el AAA17. De este u´ltimo se muestra un ejemplo en la figura 3, extraı´do de nuestro propio estudio, que
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Figura 3. La imagen de la izquierda muestra una aorta abdominal normal. La imagen de la derecha muestra una seccio´n transversal de un aneurisma de aorta abdominal, a la altura del tronco celı´aco.
delata la facilidad con la que se puede detectar esta dolencia. El cribado de AAA en poblacio´n de riesgo seleccionada es pertinente, y ası´ lo sustentan instituciones y sociedades cientı´ficas de todo el mundo. El u´ltimo informe del United States Preventive Task Force de 20051 incluye entre sus recomendaciones de cribado coste˜ os. efectivas la del AAA en varones fumadores mayores de 65 an Tambie´n el National Health Service brita´nico ha propuesto un cribado universal de AAA para todos los varones mayores de 65 ˜ os a partir del an ˜ o 201318. Una reciente revisio´n sistema´tica de la an 19 Cochrane analiza 4 ensayos clı´nicos que incluyen 127.981 varones y 9.342 mujeres, concluyendo que el cribado de AAA con ecografı´a consigue reducir la mortalidad directamente atribuida al AAA en varones (OR 0,60; IC 95% 0,47-0,78), pero no en mujeres (OR 1,49; IC 95% 0,25-8,94), con una disminucio´n significativa en la incidencia de rotura esponta´nea (OR 0,45; IC 95% 0,21-0,99). Tambie´n la American Society of Preventive Medicine recomienda el cribado de AAA por medio de ecografı´a a todos los ˜ os fumadores activos, exfumadores, o varones mayores de 65 an hipertensos3. Conviene citar otros organismos que realizan recomendaciones en la misma direccio´n: el American College Cardiology y la American Heart Association recomiendan el cribado ˜ os de edad o bien a varones de AAA a todos los varones de 65 a 75 an ˜ os fumadores, exfumadores o con familiares de mayores de 60 an primer grado con AAA20; la Society for Vascular Surgery y la Society for Vascular Medicine and Biology recomiendan el cribado con ˜ os y a todos los ecografı´a en todos los varones de 60 a 85 an ˜ os con historia familiar de primer individuos mayores de 50 an grado de AAA21; por u´ltimo, la Canadian Society for Vascular Surgery ha publicado una guı´a de pra´ctica clı´nica siguiendo las recomendaciones del GRADE que recomiendan el cribado universal en ˜ os con ecografı´a, an ˜ adiendo que en AAA cuyo varones de 65 a 75 an ˜ o se encuentre entre 3 y 4,4 cm, se debe realizar una taman ecografı´a anual9. ˜ os, la En un reciente estudio dane´s en varones entre 64 y 73 an aplicacio´n de un programa de cribado con ecografı´a para el AAA
˜ os de vida ganados tras 10 de seguimiento en el supuso 107 an grupo de pacientes cribados, con una reduccio´n muy significativa de la mortalidad atribuida al aneurisma (riesgo relativo [RR] 0,33; IC 95% 0,16-0,71), descenso en el nu´mero de roturas esponta´neas (RR 0,27; IC 95% 0,13-0,60) y descenso en el nu´mero de intervenciones quiru´rgicas urgentes (RR 0,25; IC 95% 0,09-0,66). Este estudio consiguio´ concluir que el nu´mero necesario de pacientes a cribar para salvar una vida era de 35222,23. Si ˜ ola, realizamos una traslacio´n de esta cifra a la poblacio´n espan implementar un programa de cribado en nuestro paı´s podrı´a suponer salvar 1.500 vidas. La presencia de diabetes mellitus y la hipercolesterolemia constituyen factores de riesgo independientes en el desarrollo de At-AA en el modelo multivariado de regresio´n logı´stica. La presencia de At-AA (o calcio en la aorta abdominal) en radiografı´as simples lumbares en proyeccio´n lateral ha sido un hallazgo cla´sico identificado como predictor de mayor morbimortalidad cardiovascular en el paciente con diabetes tipo 224,25. Recientemente Zweig et al.26 demostraron que la presencia de ateromatosis en la aorta abdominal es un predictor de presencia de placa de ateroma coronaria y de cardiopatı´a isque´mica utilizando la tomografı´a computarizada sin contraste y la angiografı´a coronaria, con una sensibilidad del 92% y una especificidad del 57%. En la cohorte MultiEthnic Study of Atherosclerosis se demuestra una asociacio´n fuerte entre la presencia de calcio en la aorta abdominal y otras medidas de aterosclerosis subclı´nica, particularmente con la presencia de calcio en las arterias coronarias. Este mismo estudio demuestra que la edad, la diabetes tipo 2, el tabaquismo o extabaquismo y las cifras elevadas de colesterol LDL eran factores de riesgo independientes para el desarrollo de ateromatosis en la aorta abdominal27. Un reciente estudio japone´s evaluo´ por medio de ecografı´a la presencia de arteriosclerosis siste´mica en 102 pacientes diabe´ticos, determinando que ma´s del 60% presentaban arteriosclerosis siste´mica13. Este dato es especialmente importante para estratificar de manera eficaz el riesgo cardiovascular del
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paciente diabe´tico y, por lo tanto, prevenir el desarrollo de enfermedades cardiovasculares. Existen suficientes estudios que evalu´an satisfactoriamente la presencia de ateromatosis utilizando la ecografı´a. El eco´grafo porta´til permite el diagno´stico de At-AA con una sensibilidad superior al 89%, y existe una relacio´n significativa entre la presencia de At-AA, la diabetes mellitus y las cifras de triglice´ridos. Sin embargo, estos resultados no permiten generalizar su uso para el diagno´stico de At-AA, tanto por una concordancia insuficiente ˜ o de la muestra reducido. entre observadores como por un taman Probablemente se requiera de la aplicacio´n de un programa de a´mbito poblacional que refuerce (o rechace) dicha hipo´tesis. Existen limitaciones en nuestro estudio que conviene mencionar. Existe controversia acerca de cua´l debe ser la edad de inicio para el cribado de AAA. Aunque muchos estudios ˜ os de edad, este ana´lisis rebaja establecen como lı´mite los 65 an ˜ os, con el fin de incrementar los an ˜ os de este lı´mite hasta los 50 an vida ganados en aquellos pacientes cuyo AAA se detecta en edades tempranas, aproxima´ndonos al criterio utilizado por la Sociedad Europea de Cirugı´a Vascular. Por otro lado, el estudio se desarrolla en un u´nico centro de salud, y con una muestra relativamente ˜ a. Pese a esas limitaciones, los resultados obtenidos son pequen similares a los descritos en series ma´s extensas, pero con la diferencia de que la prueba de cribado se realiza en el mismo punto de atencio´n al paciente, lo que conlleva que este no deba sufrir desplazamientos innecesarios ni demoras o listas de espera para la realizacio´n de la prueba, sin tener en cuenta que el coste del eco´grafo porta´til es ma´s econo´mico que el de un eco´grafo convencional. En definitiva, la ecografı´a porta´til miniaturizada permite realizar el cribado de AAA en poblacio´n de riesgo y en el nivel asistencial ma´s cercano al ciudadano, pudiendo cambiar la historia natural de la enfermedad. Asimismo, la visualizacio´n de At-AA podrı´a disminuir la incertidumbre inherente a la aplicacio´n de fo´rmulas de estimacio´n del ca´lculo de riesgo cardiovascular basadas en los factores de riesgo tradicional, y facilitar la toma de decisiones en la pra´ctica clı´nica real. Pese a ser necesario un estudio que incorpore a una poblacio´n ma´s amplia, la seguridad de los ultrasonidos, la portabilidad de los dispositivos, la aceptacio´n por parte de la poblacio´n y el imparable desarrollo tecnolo´gico hara´n tarde o temprano irremediable su incorporacio´n a la cabecera del paciente. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningu´n conflicto de intereses. Bibliografı´a 1. Fleming C, Whitlock EP, Beil TL, Lederle F. Screening for abdominal aortic aneurysm. A best-evidence systematic review for the US Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2005;142:203–11. 2. Johnston KW, Rutherford RB, Tilson MD, Shah DM, Hollier L, Stanley JC. Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg. 1991;13:452–8. 3. Lim LS, Haq N, Mahmood S, Hoeksema L, ACPM Prevention Practice Committee; American College of Preventive Medicine. Atherosclerotic cardiovascular
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