Utilidad de la inmunohistoquímica en el diagnóstico histológico y en el manejo de las lesiones del cuello uterino

Rev Esp Patol. 2012;45(2):86---95

Patología R E V I S TA

E S PA Ñ O L A

D E

www.elsevier.es/patologia

REVISIÓN

Utilidad de la inmunohistoquímica en el diagnóstico histológico y en el manejo de las lesiones del cuello uterino Francisco Javier Torres Gómez a , Francesc Alameda b , Jaume Ordi c e Irmgard Costa d,∗ a

Servicio de Anatomía Patológica, CITADIAG SL, Sevilla, Espa˜ na Servicio de Anatomía Patológica, Hospital del Mar, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na c Servicio de Anatomía Patológica, Hospital Clínic, Centre de Recerca en Salut Internacional de Barcelona (CRESIB), Universitat de Barcelona, Barcelona, Espa˜ na d Servicio de Patología, Corporació Sanitària Parc Taulí-UDIAT, Universitat Autònoma de Barcelona, Sabadell, Barcelona, Espa˜ na b

Recibido el 8 de noviembre de 2011; aceptado el 13 de diciembre de 2011 Disponible en Internet el 23 de febrero de 2012

PALABRAS CLAVE Cérvix uterino; Inmunohistoquímica; Neoplasia intraepitelial cervical; Adenocarcinoma in situ

∗

Resumen Introducción: En los últimos a˜ nos han proliferado las técnicas inmunohistoquímicas que se postulan como útiles en el estudio de las lesiones del cérvix uterino. Por ello, resulta necesario una revisión de las evidencias existentes y el establecimiento de paneles científicamente contrastados y útiles en la práctica diaria. Material y métodos: Se han analizado los trabajos más relevantes de la literatura sobre el uso de la inmunohistoquímica en el estudio de lesiones de cérvix y se ha realizado una revisión crítica de su utilidad diagnóstica y de su valor pronóstico. Resultados: Aunque diferentes anticuerpos como Ki67 o ProExC han demostrado utilidad en el diagnóstico de las lesiones escamosas premalignas y su diferenciación de las lesiones reactivas, p16INK4a demuestra la mayor sensibilidad y especificidad. La utilización de p16INK4a facilita la detección de lesiones peque˜ nas o de difícil diagnóstico y disminuye de modo significativo la variabilidad inter e intraobservador. Por el contrario, las lesiones glandulares presentan un diagnóstico diferencial mucho más complejo en el que se requiere un panel inmunohistoquímico más amplio que incluya, además de p16INK4a , CEA, receptores de estrógenos y progesterona, vimentina y bcl-2, presentando, además, una especificidad mucho menor. Conclusiones: Mientras que la inmunohistoquímica aporta una información diagnóstica de gran fiabilidad y utilidad en la evaluación y el manejo de las lesiones escamosas, su utilidad en el diagnóstico de lesiones glandulares es menos específica y está limitada a la confirmación de algunas patologías específicas y a una ayuda en el diagnóstico diferencial entre lesiones benignas y malignas. © 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (I. Costa).

1699-8855/$ – see front matter © 2011 SEAP y SEC. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.patol.2011.12.003

Utilidad de la inmunohistoquímica en el diagnóstico histológico y en el manejo de las lesiones del cuello uterino

KEYWORDS Uterine cervix; Immunohistochemistry; Cervical intraepithelial neoplasia; Adenocarcinoma in situ

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The diagnostic value of immunohistochemistry in cervical lesions Abstract Introduction: The availability of many different immunohistochemical techniques for the diagnosis of cervical lesions over the last decade calls for a practical review of their usefulness. Material and methods: The most relevant reports on the use of immunohistochemical stains in the study of cervical lesions have been analyzed and their diagnostic and prognostic value has been reviewed. Results: Although a number of antibodies such as Ki67 o ProExC have been shown to be helpful in the diagnosis of squamous intraepithelial lesions and their differentiation from reactive lesions, p16INK4a has shown the highest sensitivity and specificity, is useful in the detection of small lesions and significantly reduces the inter- and intra-observer variability. However, the diagnosis of glandular lesions is much more complex, requiring a wide immunohistochemical panel, which includes p16INK4a , CEA, oestrogen and progesterone receptors, vimentin and bcl-2, but with only low specificity. Conclusions: Whereas immunohistochemistry provides useful and reliable diagnostic information in the evaluation of squamous lesions, its application in the diagnosis of glandular lesions is much less specific and is limited to the confirmation of certain tumours and the differential diagnosis of malignant and benign lesions. © 2011 SEAP y SEC. Published by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

Introducción En los últimos a˜ nos la inmunohistoquímica ha adquirido una importancia determinante en el diagnóstico histológico y citológico. Sin embargo, la gran proliferación de nuevos marcadores y el número creciente de publicaciones, algunas de ellas con resultados discordantes, hacen que resulte imprescindible una revisión constante de su utilidad y necesidad. Los problemas diagnósticos en el cérvix uterino se centran en dos aspectos fundamentales: a) la identificación inequívoca de las lesiones verdaderamente premalignas (preinvasivas) y su diferenciación de sus simuladores, y b) la distinción entre las neoplasias primitivas invasoras y los tumores metastásicos o las extensiones de neoplasias de otro origen. A pesar de que la mayoría de las lesiones glandulares y escamosas del cérvix uterino comparten una patogenia común ----la infección por el virus del papiloma humano (VPH)1,2 ----, la diferente naturaleza y morfología de ambos epitelios hace que los diagnósticos diferenciales planteados, tanto de las lesiones preinvasivas como de las lesiones invasivas, sean muy diferentes. Por lo tanto, los paneles inmunohistoquímicos útiles en ambas situaciones serán distintos y coincidirán en pocos anticuerpos. El objetivo del presente trabajo es analizar, con espíritu crítico, las evidencias publicadas sobre el papel de la inmunohistoquímica en el diagnóstico histológico de las lesiones del cérvix uterino y revisar los marcadores más útiles en los distintos problemas de diagnóstico diferencial o de pronóstico más frecuentes en la patología cervical. Dadas las diferencias apuntadas en el diagnóstico de las lesiones escamosas y glandulares, en esta revisión se va a realizar un abordaje distinto para cada grupo de lesiones.

Papel de la inmunohistoquímica en el diagnóstico histológico de las lesiones del epitelio escamoso Las principales limitaciones del diagnóstico histológico en la evaluación de las lesiones intraepiteliales escamosas son: a) la importante variación inter e intraobservador en su diagnóstico, y b) la necesidad de identificación de las lesiones de bajo grado que presentan un verdadero potencial de progresión.

Marcadores que pueden mejorar la concordancia diagnóstica en las lesiones preinvasivas A pesar de que se considera el estándar de oro en el que se basan las conductas clínicas actuales, el estudio histológico de las lesiones intraepiteliales de cuello uterino presenta una notable variabilidad inter e intraobservador, como se constata en diferentes trabajos que se recogen en la tabla 1 3-10 . En prácticamente todos ellos la concordancia diagnóstica es mayor en los extremos del espectro (biopsias negativas, CIN3 y carcinoma invasor), mientras que disminuye en las lesiones intermedias (CIN1 y, especialmente, CIN2). Dado que, según los criterios clínicos actuales, el tratamiento está indicado en las pacientes con CIN2 o más (CIN2+), y que este es precisamente el diagnóstico que presenta una mayor variabilidad inter e intraobservador, en los últimos a˜ nos se han propuesto diferentes marcadores para aumentar la concordancia diagnóstica en estas lesiones. Las condiciones que debería tener un buen marcador para ser útil en este contexto son: a) poseer una elevada sensibilidad para CIN2+ y/o CIN3; b) poseer una alta especificidad, y c) ser fácil de evaluar y reproducible.

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F.J. Torres Gómez et al

Tabla 1 Variabilidad interobservador e intraobservador en el diagnóstico de las lesiones escamosas, en diferentes estudios publicados Autor

A˜ no

Diagnóstico y (número de categorías)

Kappa interobservador

Kappa intraobservador

Cocker et al.4 Ringsted et al.5 Bellina et al.6 Ismail et al.7 De Vet et al.8 Creagh et al.9 McCluggage et al.10

1968 1978 1982 1989 1992 1995 1996

Displasia (6) Displasia (5) CIN (4) CIN (7) CIN (5) CIN (6) CIN (5)

0,26-0,3 0,81 0,24-0,71 0,78 0,55 0,5 ---

0,82 0,82 0,66 ------0,20-0,54

Los resultados se expresan en valores de kappa compensados. Los valores de kappa para concordancia se valoran de la siguiente forma: 0,21-0,40: concordancia débil; 0,41-0,60: concordancia moderada; 0,61-0,80: concordancia sustancial; 0,81-1,0: concordancia casi perfecta. Modificado de Malpica et al.3 .

• p16INK4a es una proteína codificada por el gen supresor tumoral CDKN2A, localizado en el cromosoma 9. Una infección por VPH de alto riesgo produce una sobreexpresión de la proteína, que puede ser detectada mediante técnicas inmunohistoquímicas. A pesar de su asociación con las infecciones por VPH y de su similitud terminológica con el VPH 16, p16INK4a no es una proteína viral. Las evidencias existentes sobre la utilidad de la sobreexpresión de p16INK4a para reducir las discordancias en lesiones preinvasivas e invasivas de cuello uterino son

muy numerosas y lo convierten en un elemento objetivo con escasa variabilidad interobservador11-18 . La sobreexpresión de p16INK4a es altamente específica de las lesiones displásicas, particularmente de las de alto grado, las cuales son prácticamente siempre positivas, mientras que es negativa en la inmensa mayoría de las lesiones reactivas11-15,19,20 . En la tabla 2 se muestran los porcentajes de positividad para p16INK4a en lesiones de alto grado y en biopsias negativas en diferentes trabajos publicados. La interpretación de la tinción de p16INK4a debe ser

Figura 1 Patrones de positividad para p16INK4a en el cérvix uterino. A) Inmunotinción negativa en una mucosa exocervical atrófica. B) Patrón positivo focal en un epitelio escamoso exocervical con paraqueratosis; este patrón debe considerarse como resultado negativo. C) Positividad difusa y basal en una lesión de bajo grado (CIN1). D) Positividad difusa y basal en una lesión de alto grado con rellenos glandulares. Solamente los patrones C y D deben considerarse como reacción positiva.

Utilidad de la inmunohistoquímica en el diagnóstico histológico y en el manejo de las lesiones del cuello uterino Tabla 2 Porcentajes de positividad para p16INK4a en lesiones de alto grado y en biopsias negativas en diferentes trabajos publicados Estudio

% positividad para p16INK4a

A˜ no

Klaes et al.11 Hariri y Oster12 Benevolo et al.13 Ordi et al.14 Galgano et al.15

2002 2007 2010 2009 2010

CIN2+

Biopsias negativas

100% 100% 96% 99% 87%

12% 6% 19% 0% 5%

estricta para valorar la presencia o ausencia de sobreexpresión de la proteína, tal y como se plasma en algunos ejemplos exhibidos en la figura 1. En la actualidad se considera únicamente como sobreexpresión de p16INK4a una positividad basal y suprabasal del epitelio escamoso cervical difusa, citoplasmática y nuclear, haya o no tinción de los estratos más superficiales, en un área epitelial, aunque esta pueda ser muy peque˜ na. Por el contrario, tanto la negatividad absoluta como la positividad focal y/o parcheada, irregular o en damero para este marcador, o la tinción exclusiva de las capas epiteliales superficiales, se consideran como ausencia de sobreexpresión. Aunque esta última forma de positividad es frecuente en lesiones de bajo grado, puede observarse también en algunos epitelios cervicales normales. La inclusión de casos con positividad parcheada o irregular podría explicar, al menos en parte, la existencia, en algunos trabajos, de positividades para p16INK4a cercanas o incluso superiores al 10% en las biopsias negativas. En la tabla 3 se resumen los valores de sensibilidad y especificidad de p16INK4a para CIN2+ y CIN3 referidos en los diferentes trabajos publicados. Así, varios estudios han mostrado que la adición de p16INK4a a la tinción rutinaria de hematoxilina y eosina aumenta notablemente la concordancia interobservador tanto en el diagnóstico de presencia o ausencia de lesión11-18 como en la gradación de las lesiones11-15,19,20 . La tinción es particularmente útil en el diagnóstico diferencial entre lesiones intraepiteliales escamosas de alto grado y lesiones no neoplásicas morfológicamente similares, como las alteraciones celulares asociadas a inflamación o atrofia, o la metaplasia escamosa reactiva o inmadura. También ha mostrado su

Tabla 3

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utilidad en la identificación de lesiones peque˜ nas, artefactadas o escasamente representadas en la muestra, en la evaluación de legrados endocervicales, y en la comprobación del estado de los márgenes de resección en piezas de conización, particularmente cuando estos están artefactados y son difíciles de valorar, considerándose una herramienta de seguridad en el diagnóstico histológico rutinario. • Ki67 es un antígeno que identifica las células en proliferación. La identificación de Ki67 se ha utilizado como apoyo del diagnóstico histológico convencional en casos dudosos, estableciéndose una relación directa entre la presencia o no de lesión intraepitelial y su grado y la extensión de células positivas (positividad limitada al estrato basal en epitelios normales, células positivas en el tercio inferior o en la mitad del epitelio en lesiones de bajo grado y positividad difusa en lesiones de alto grado). Sin embargo, se trata de un marcador poco específico en la detección de lesiones premalignas, pues su expresión aumenta en cuadros reactivos epiteliales (inflamación). En un reciente trabajo, Galgano et al.15 comparan la sensibilidad de p16INK4a con Ki67 y con el antígeno L1 de VPH, observando que p16INK4a presenta los mejores resultados (99,2% de sensibilidad versus 62,1 y 16,5% para Ki67 y L1, respectivamente). En este mismo trabajo se refiere que la tinción doble con p16INK4a y Ki67 en histología no aporta ventajas con respecto a la tinción exclusiva con p16INK4a . • La proteína 2 del mantenimiento de minicromosomas (MCM2) y la topoisomerasa II␣ (TOP II␣) se encuentran sobreexpresadas en los procesos que presentan una inducción aberrante de la fase S del ciclo celular, circunstancia existente en células infectadas por el VPH. Utilizados de forma aislada presentan una sensibilidad cercana al 80% y una especificidad del 75%. Utilizados de forma combinada presentan una mejora de sus prestaciones individuales. Esta combinación está comercializada con el nombre de ProExC. En la tabla 4 se expresan la sensibilidad y la especificidad de ProExC en los diferentes trabajos publicados. En los trabajos en los que se comparan p16INK4a y ProExC, tanto la sensibilidad como la especificidad del primero son algo superiores a las del segundo21 . La utilización simultánea de ambos marcadores no mejora tampoco las prestaciones de los marcadores utilizados de forma aislada22-24 . • Cdc6 y Mcm5 son dos antígenos relacionados con la proliferación celular equiparables a Ki67 pero que, al igual que

Sensibilidad y especificidad de p16INK4a para CIN2+ y CIN3 en diferentes trabajos publicados en la literatura

Estudio

A˜ no

11

Klaes et al. Hariri y Oster12 Benevolo et al.13 Ordi et al.14 Galgano et al.15 Wang et al.16 Kong et al.17 Guo et al.18

2002 2007 2010 2009 2010 2004 2007 2011

Para CIN2+

Para CIN3

Sensibilidad

Especificidad

Sensibilidad

Especificidad

100% 100% 96% 99% 87% 81% 82% 79%

71% 72% 66% 89% 83% 95% 100% 85%

100% ------99% 100% --90%

62% ------74% 95% --71%

90

F.J. Torres Gómez et al

Tabla 4 Sensibilidad y especificidad de proExC en los diferentes trabajos publicados Estudio

A˜ no

Shi et al.21 Pinto et al.22 Badr et al.23 Sanati et al.24

2007 2008 2008 2010

Sensibilidad 79% 87% 92% 89%

Especificidad 28% 71% 80% 100%

Ki67, carecen de especificidad. El antígeno nm23 tiene una sensibilidad cercana al 80% pero una especificidad inferior al 40%, por lo que tampoco resulta de utilidad13,24 .

Marcadores que aportan información evolutiva en casos de CIN1 Si bien se considera que todos los carcinomas de cérvix derivan de lesiones intraepiteliales, solo una minoría de estas progresará a carcinoma invasor. En concreto, se estima que aproximadamente el 16% de las lesiones de bajo grado progresan25 . Hasta el momento actual no existen elementos definitivamente aplicables para diferenciar entre los casos que van a progresar y los que no. Por ello, las guías clínicas actuales contemplan el seguimiento sin tratamiento de estas pacientes como la conducta más apropiada. Algunos trabajos recientes han indicado que p16INK4a puede proporcionar información pronóstica en estas lesiones. Hariri et al.12 y Del Pino et al.25 analizaron el posible valor predictivo de la determinación de p16INK4a en lesiones intraepiteliales de bajo grado. En ambos estudios la ausencia de sobreexpresión de la proteína p16INK4a identificaba un grupo de lesiones de bajo grado con mínima o nula capacidad de progresión. En los dos trabajos todas las lesiones de bajo grado que progresaron a CIN2+ mostraron positividad para p16INK4a en la biopsia de CIN1. No obstante, solo un porcentaje de las lesiones de CIN1 positivas para p16INK4a progresaron. Estos resultados, aunque pendientes de confirmación en series más amplias, sugieren que p16INK4a podría ser un importante marcador pronóstico en el manejo de lesiones intraepiteliales de bajo grado.12,25-28

Marcadores en el diagnóstico del carcinoma escamoso invasor El diagnóstico de carcinoma escamoso invasor se basa fundamentalmente en criterios morfológicos. Sin embargo, algunas circunstancias pueden dificultar el diagnóstico concluyente de invasión y, en raras ocasiones, algunos tumores primitivos (melanoma, lesiones del trofoblasto intermedio, adenocarcinomas poco diferenciados) o metastásicos (mama, carcinomas uroteliales) pueden ser difíciles de distinguir, aplicando criterios puramente morfológicos, de los carcinomas escamosos primitivos. Las técnicas inmunohistoquímicas pueden ser de gran utilidad en algunas de estas situaciones. La tinción con citoqueratinas o con p16INK4a ayuda a confirmar la invasión, puesto que permite poner de manifiesto nidos invasivos que hayan podido pasar desapercibidos (inflamación intensa, células aisladas, etc.). Las citoqueratinas y los marcadores melanocíticos (S-100,

HMB45, melan A) en el caso de melanomas, p16INK4a y los marcadores de célula trofoblástica (CD10, ␣-inhibina, HLAG) en el caso de las lesiones de esta estirpe, y p63 versus antígeno carcinoembrionario (CEA) en el caso de los adenocarcinomas, pueden resultar de gran ayuda en algunos casos. Particularmente difícil es la diferenciación con las lesiones del epitelio transicional, puesto que estas pueden ser positivas para todos los marcadores de carcinoma cervical, incluyendo p16INK4a . Este problema se plantea solo de forma muy excepcional, y habitualmente la clínica, así como la utilización de otros marcadores, como la CK20, es capaz de resolver la situación.

Conclusiones En conclusión, entre todos los marcadores expuestos, p16INK4a es el que mayores ventajas presenta, pues puede ser utilizado como ayuda diagnóstica complementaria a la morfología, con sensibilidad y especificidad superiores a las del resto de marcadores. Además, su positividad o negatividad puede proporcionar información pronóstica relevante en el manejo de pacientes con lesiones de bajo grado.

Papel de la inmunohistoquímica en el diagnóstico de lesiones glandulares Los estudios que analizan el papel de la inmunohistoquímica en lesiones glandulares de cérvix son mucho menos abundantes, si se comparan con los que analizan su utilidad en lesiones escamosas. Ello probablemente sea debido a que las lesiones glandulares son más infrecuentes y a que existe una gran variedad de tipos histológicos de adenocarcinoma primarios de esta localización.

Marcadores que pueden ayudar en el diagnóstico diferencial del adenocarcinoma in situ con otras situaciones Como se ha comentado anteriormente, el VPH juega, también, un papel etiopatogénico en adenocarcinomas cervicales, aunque, y tal como se comentará más adelante, no se observa en todos los tipos histológicos. En este sentido, el adenocarcinoma in situ (AIS) se considera la lesión precursora del adenocarcinoma cervical invasivo relacionado con la infección por VPH, lo que explica la utilidad de p16INK4a en el diagnóstico y el diagnóstico diferencial de dicha entidad, como se detalla a continuación: AIS versus atipia glandular El AIS es una entidad claramente establecida tanto desde el punto de vista histológico como citológico. En cambio, la atipia glandular está peor definida y no permite su gradación de forma similar a las lesiones escamosas, de tal forma que los intentos que se han llevado a cabo con tal fin han originado alguna clasificación que no ha sido aceptada. Para el diagnóstico diferencial entre AIS y atipia se puede recurrir a un panel constituido por p16INK4a y Ki67, que mostrará positividad intensa y difusa para ambos marcadores en el AIS y débiles y focales en la atipia29-34 . En la figura 2 se muestra un ejemplo de dichas tinciones en ambas situaciones.

Utilidad de la inmunohistoquímica en el diagnóstico histológico y en el manejo de las lesiones del cuello uterino

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Figura 2 Tinción de p16INK4a (A y C) y Ki67 (B y D) en atipia glandular (fila superior) versus adenocarcinoma in situ (fila inferior) endocervicales (100×).

AIS versus metaplasia tubárica y el resto de lesiones benignas con similitudes morfológicas En general, el diagnóstico diferencial entre estos dos grupos debe basarse en el estudio de Ki67, p16INK4a , bcl2, vimentina, receptores de estrógenos (RE) y CEA. El AIS muestra Ki67 alto (>30%), p16INK4a intensa y difusa, RE---/+, CEA+, bcl2---, vimentina---, mientras que las lesiones benignas presentan inmunorreactividad focal para p16INK4a , bcl2 y vimentina, un Ki67 menor del 10%, ausencia de inmunorreactividad para CEA e inmunorreactividad intensa para RE. Sin embargo, hay que tener en cuenta que, en ocasiones, Ki67 puede ser alto en la metaplasia túbulo-endometrioide y la endometriosis, así como que p16INK4a puede ser positiva, de forma más extensa, en ambas situaciones, y que CEA puede resultar positivo en la endometriosis31,32,34 .

AIS versus afectación glandular por carcinoma escamoso in situ Para este diagnóstico diferencial p16INK4a no es útil, dado que las dos lesiones muestran inmunorreactividad para esta proteína. Se debe utilizar, pues, un panel constituido por queratinas de bajo y alto peso y p63: mientras que las queratinas de bajo peso son positivas en AIS y negativas (o débilmente positivas) en las lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado, las de alto peso y p63 son negativas (o débilmente positivas) en AIS e intensamente en las segundas35 (tabla 5).

Marcadores en el diagnóstico del adenocarcinoma invasivo Los patrones morfológicos de los distintos adenocarcinomas muestran rasgos suficientemente distintivos como para establecer un diagnóstico correcto en la mayoría de los casos. En consecuencia, el estudio inmunohistoquímico puede plantearse como elemento de información adicional o como herramienta útil para corroborar el diagnóstico establecido. En relación a la asociación entre infección por VPH y los distintos tipos de adenocarcinoma, esta se observa en el 90% de los adenocarcinomas mucinosos usuales y en el 100% de los carcinomas adenoescamosos, evidenciándose también en el carcinoma adenoide quístico, el carcinoma adenoide basal y en los adenocarcinomas villoglandular y endometrioide. En cambio, es negativa en los adenocarcinomas de mínima desviación, de células claras, serosos, mesonéfricos y de tipo gástrico e intestinal. Se podría inferir que p16INK4a sigue el mismo patrón de expresión, y sería

Tabla 5 Diagnóstico diferencial inmunohistoquímico (p63, CK5, CK8 y CK18) entre lesión escamosa intraepitelial de alto grado (CIN3) y adenocarcinoma in situ

CIN3 Adenocarcinoma in situ

p63

CK5

CK8

CK18

+++ ---

+++ ---

+ +++

+++

92

F.J. Torres Gómez et al

HE

VIME

RE

RP

CEA

p16

Figura 3 Tinción de hematoxilina y eosina (HE), vimentina (VIME), receptores de estrógenos y progesterona (RE y RP), antígeno carcinoembrionario (CEA) y p16INK4a en adenocarcinoma endocervical (fila superior) versus adenocarcinoma endometrial, endometrioide (fila inferior) (100×).

útil en el diagnóstico diferencial entre los adenocarcinomas endocervicales y entre estos y los de otras localizaciones, en un panel que incluiría otros marcadores tales como los receptores hormonales36,37 . El diagnóstico diferencial entre el adenocarcinoma de origen endocervical usual y endometrioide y el de origen endometrial (endometrioide y mucinoso) puede ocasionar serias dificultades. En tal situación se puede recurrir a un panel de anticuerpos constituido por p16INK4a , vimentina, receptores hormonales (receptores de estrógenos [RE] y de progesterona [RP]) y CEA, tal como se ejemplifica en la figura 3. Los adenocarcinomas de origen endocervical resultarán p16INK4a + vimentina---, RE+/---, RP--- y CEA+, y los de origen endometrial, p16INK4a ---/+, vimentina+, RE+, RP+ y CEA---/+ (tabla 6). En algunos casos existen alteraciones de este patrón, de modo que se acepta que este panel es útil solo cuando se cumple en la forma indicada30,36-45 . En este sentido, el adenocarcinoma endometrioide de origen endocervical puede mostrar ausencia de expresión de CEA y positividad focal para los receptores de estrógenos. Los carcinomas serosos endocervicales exhiben inmunorreactividad intensa y difusa para p53, a diferencia del resto de los adenocarcinomas cervicales, en los que la

inmunorreactividad para p53 es focal. Además, los carcinomas serosos muestran inmunorreactividad para p16INK4a , a pesar de no tener relación con infección por VPH46 . La inmunorreactividad citoplasmática para CEA en los carcinomas serosos es débil o inexistente, mientras que en los no serosos suele ser intensa y difusa46 . Por otro lado, los carcinomas de células claras suelen mostrar inmunorreactividad para receptores hormonales, p27 y vimentina y ausencia de inmunorreactividad para p21, mientras que la situación es la contraria en los carcinomas serosos, a excepción de p27, que también resulta positiva36,47 . Para estudiar los distintos adenocarcinomas mucinosos se han utilizado CEA, Muc6, Muc2, Muc1, Muc5 y Muc448 . El CEA muestra inmunorreactividad citoplasmática más o menos extensa en todos ellos (usual, de desviación mínima, gástrico, intestinal). Recientemente se ha desarrollado otro anticuerpo (HIKI083) que parece ser positivo exclusivamente en los adenocarcinomas de desviación mínima49,50 . Asimismo, se han llevado a cabo estudios de expresión de distintas queratinas, EMA y calretinina, entre otros, en adenocarcinomas cervicales menos frecuentes, como el mesonéfrico o el carcinoma adenoide quístico51-54 , aún poco concluyentes.

Tabla 6 Adenocarcinoma de endocérvix versus adenocarcinoma de endometrio. Positividad para p16INK4a , receptores de estrógenos y progesterona (RE y RP), vimentina (VIME) y antígeno carcinoembrionario (CEA), en porcentaje de casos positivos

Endocérvix Endometrio

p16INK4a

RE

RP

VIME

CEA

95-100% 0-10%

4-38% 66-93%

4-25% 70-98%

7-13% 61-97%

37-98% 6-70%

Tomado de las referencias39---44 .

Utilidad de la inmunohistoquímica en el diagnóstico histológico y en el manejo de las lesiones del cuello uterino El diagnóstico diferencial de los adenocarcinomas endocervicales también se extiende a algunas lesiones benignas. En concreto, el adenocarcinoma usual o mucinoso puede simular una hiperplasia microglandular. En este caso, un panel constituido por p16INK4a , Ki67 y receptores hormonales puede ser útil. En el adenocarcinoma se observa inmunorreactividad para p16INK4a y RP con alto índice de Ki67, y ausencia de inmunorreactividad para RE, mientras que en la hiperplasia microglandular p16 INK4a es negativa, Ki67 es bajo, RE son positivos y RP son negativos34,55 . Es aconsejable, al menos en casos de duda, utilizar todo el panel, ya que se han descrito casos de hiperplasia microglandular con intensa positividad para p16INK4a56 . Asimismo, se han descrito situaciones en las que se plantea el diagnóstico diferencial entre la hiperplasia microglandular e invasión del endocérvix por adenocarcinoma endometrial con un patrón histológico que simula hiperplasia microglandular. En estos casos pueden ser útiles p16INK4a y vimentina, que resultarían positivos en el carcinoma endometrial y negativos o focalmente positivos en la hiperplasia microglandular30 . En lesiones más inusuales, como son el adenocarcinoma de mínima desviación y el carcinoma mesonéfrico, si se plantea diagnóstico diferencial con lesiones similares benignas, los estudios comentados no son de ayuda42,57 , si bien algunos autores recomiendan el uso de RE y mucinas gástricas para el diagnóstico diferencial entre adenocarcinoma de desviación mínima y lesiones benignas58 . Para estos casos parece recomendable estudiar el estroma que rodea a las lesiones ya que, cuando existe infiltración, el estroma cervical pierde la inmunorreactividad para RE y se incrementa la inmunorreactividad para actina de músculo liso (miofibroblastos)50,59,60 .

Conclusiones En conclusión, el estudio inmunohistoquímico de las lesiones glandulares del cérvix uterino aporta elementos de comprobación en el diagnóstico histológico en adenocarcinomas, elementos de diagnóstico diferencial entre adenocarcinomas de localización endocervical y endometrial, y ayuda en el diagnóstico diferencial entre algunas lesiones benignas y malignas. Por el momento no aporta elementos pronósticos.

Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.

Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.

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