Utilidad de la técnica ROLL en la exéresis de lesiones no palpables de mama

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Original

Utilidad de la técnica ROLL en la exéresis de lesiones no palpables de mama D. Carrera a,∗ , L. Martín b , M. de la Flor c , F. Guspí d , J. Picas e , V. Izquierdo a , S. Martínez f , C. Jordà g , R. Siurana a , M. Martínez-Casals h , J.M. Jaén i , A. Pujol a y A. Benítez j a

Medicina Nuclear, H.U. Joan XXIII, Tarragona, Espa˜ na Radiología, H.U. Joan XXIII, Tarragona, Espa˜ na c Ginecología, H.U. Joan XXIII, Tarragona, Espa˜ na d Cirugía, Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Espa˜ na e Cirugía, Hospital Sant Pau i Santa Tecla, Tarragona, Espa˜ na f Anatomía Patológica, H.U. Joan XXIII, Tarragona, Espa˜ na g Cirugía, Hospital Sant Joan de Reus, Reus, Espa˜ na h Cirugía, Hospital Pius Valls, Valls, Espa˜ na i Anatomía Patológica, Hospital Verge de la Cinta, Tortosa, Espa˜ na j Medicina Nuclear, H.U. Bellvitge, Hospitalet de LLobtregat, Espa˜ na b

información del artículo

r e s u m e n

Historia del artículo: Recibido el 9 de noviembre de 2016 Aceptado el 13 de febrero de 2017 On-line el xxx

Objetivo: Evaluar la eficacia de la localización radioguiada de lesiones no palpables de mama (LNPM) respecto al arpón quirúrgico. Método: Se han estudiado prospectivamente 161 mujeres con LNPM, 80 marcadas con arpón (grupo 1) y 81 con inyección intratumoral de 99m Tc nanocoloide (grupo 2). Las lesiones se localizaron por ecografía o estereotaxia. Las tumorectomías se realizaron, en el grupo 1 siguiendo la dirección del arpón y en el grupo 2 con la ayuda de una sonda gammadetectora. Posteriormente se comprobaron los márgenes quirúrgicos, determinando la necesidad de ampliación si el margen era menor a 5 mm en el estudio intraoperatorio y menor a 2 mm en el estudio diferido. Se recogieron datos de porcentaje de detección quirúrgica, afectación de márgenes quirúrgicos, número de ampliaciones, presencia de lesión residual en la ampliación, número de reintervenciones, volumen de la tumorectomía y volumen total extraído, ratio volumen/tumor y complicaciones. Resultados: No hubo diferencias significativas entre ambos grupos en porcentaje de detección, afectación de márgenes, número de ampliaciones, presencia de lesión residual en la ampliación, reintervenciones, volumen de la tumorectomía, volumen total extraído, ratio volumen/tumor y complicaciones. El análisis multivariante mostró que los factores condicionantes del volumen extraído son la técnica de marcaje radiológico y el cirujano. Conclusiones: La técnica de localización radioguiada de lesiones ocultas permite la detección y exeresis ˜ de las LNPM con la misma eficacia que el arpón y anade la posibilidad de detección simultánea del ganglio centinela. Los condicionantes del volumen extraído son la técnica de marcaje radiológico y el cirujano.

Palabras clave: Cáncer de mama ROLL Arpón

˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. © 2017 Elsevier Espana,

Use of the ROLL technique for lumpectomy in non-palpable breast lesions a b s t r a c t Keywords: Breast cancer ROLL Surgical wire

Objective: To evaluate the efficiency of radioguided occult lesion localising in non-palpable breast lesions (NPBL) compared to the surgical wire technique. Method: A prospective study was conducted on 161 women with NPBL, of whom 80 marked with the wire (group 1), whereas 81 women were marked with an intratumour injection of 99m Tc-nanocoloid (group 2). The NPBL were located by ultrasound or stereotactic guidance. The lumpectomies were performed following the wire direction in group 1, and with the aid of a gamma-probe in group 2. Surgical margins were then checked, determining the need of extension if the margin was less than 5 mm in the intra-surgical study, and less than 2 mm in the deferred study. Data were collected on the mean number detected by surgery, surgical margins, number of extensions, presence of residual tumour in the extension, second surgeries, lumpectomy volume, as well as total resected volume, volume/tumour ratio, and complications.

∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (D. Carrera). http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2017.02.004 ˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 2253-654X/© 2017 Elsevier Espana,

Cómo citar este artículo: Carrera D, et al. Utilidad de la técnica ROLL en la exéresis de lesiones no palpables de mama. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2017.02.004

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Results: No significant differences were observed between the two groups in the mean number detected, surgical margins, number of extensions, presence of residual tumour in the extension, second surgeries, lumpectomy volume, total resected volume, volume/tumour ratio or complications. The multivariate analysis showed the determining factors of the resected volume were the radiological guidance technique, as well as the surgeon. Conclusions: The radioguided occult lesion localising technique helps in the detection and resection of NPBL with the same efficiency as the surgical wire, and adds the possibility of sentinel node detection in the same surgery. The determining factors of the resected volume were the radiological guidance technique and the surgeon. ˜ S.L.U. y SEMNIM. All rights reserved. © 2017 Elsevier Espana,

Introducción El cáncer de mama es el más frecuente en mujeres y el 4.◦ en ˜ 1 con un pico máximo de incidencia a los ambos sexos en Espana ˜ 2 . Por ello se han implantado programas para el diagnóstico 50 anos precoz que incluyen el fomento de la autopalpación mamaria y el ˜ cribado mediante mamografía bienal entre los 50-70 anos. Estos programas, así como el desarrollo y mejora de las técnicas de diagnóstico por la imagen, han permitido el diagnóstico precoz de lesiones mamarias, la mayoría en una fase preclínica antes de que sean detectables a la palpación3,4 . Por ello ha sido necesario el desarrollo de métodos para marcar estas lesiones no palpables (LNPM) que nos permitan su localización y extracción con el mínimo de tejido sano posible. Una de las técnicas de marcación empleadas fue el carbón activo, desestimado por sus limitaciones técnicas, por la posibilidad de tatuajes permanentes o reacciones granulomatosas y las dificultades que planteaba para la interpretación anatomopatológica5,6 . La técnica más ampliamente implantada, y aceptada como técnica de referencia, ha sido el uso del arpón quirúrgico, colocado con la ayuda de ecografía (ECO) o estereotaxia (ETX). Si bien los resultados de localización tumoral son excelentes, la técnica no está libre de inconvenientes: su colocación, el mismo día de la cirugía con la intención de reducir el riesgo de migración, condiciona la planificación quirúrgica, la vía de abordaje puede ser complicada y existe riesgo de punción tanto para el cirujano como para el patólogo. Así mismo se han descrito complicaciones, tales como la aparición de hemorragias o infecciones secundarias a la rotura ˜ pericárdico por una introducción del arpón, pneumotórax o dano excesiva, cuadros vasovagales en su introducción y elevada tasa de enfermedad residual en el lugar de la biopsia, próxima al 50% de las escisiones5,7,8 . En la década de los 90, aprovechando la implantación de la detección de ganglio centinela (GC) con técnicas radioisotópicas, se inició la valoración de la resección de las lesiones ocultas de mama de forma aislada (ROLL) o asociadas a la extracción de ganglio centinela (SNOLL), marcándolas con coloides tecneciados9 , y más recientemente con semillas marcadas con 125 I10 . Nuestro grupo intenta estar a la vanguardia en la aplicación de la cirugía radioguiada en el cáncer de mama11 . El objetivo del presente estudio ha sido valorar la utilidad de la técnica ROLL, usando la inyección intratumoral de nanocoloide marcado con 99m Tc realizada para detectar el GC, y comparar los resultados obtenidos en el grupo de pacientes ROLL con los obtenidos en el grupo de pacientes con tumorectomías guiadas con arpón. Así mismo se pretende valorar los factores que puedan influir en el resultado de una u otra técnica. Material y método Se han estudiado de forma prospectiva 161 pacientes con LNPM entre abril de 2005 y marzo de 2009, divididas en dos grupos según

el método de marcación. Las pacientes provenían de los 5 hospitales de la provincia de Tarragona, cuyo servicio de Medicina Nuclear de referencia era el del H.U. de Tarragona Joan XXIII. Fueron incluidas las pacientes con LNPM remitidas al servicio de Medicina Nuclear del H.U. de Tarragona Joan XXIII, bien para el marcaje de la tumoración, del GC, o de ambos, incluyendo tanto procesos benignos como malignos en el diagnóstico prequirúrgico. Todas las pacientes firmaron consentimiento informado para la realización de una u otra técnica quirúrgica. Las pacientes a las que se realizó antes de noviembre de 2007 fueron marcadas con arpón y a las que se ralizó a partir de diciembre de 2007, fecha de introducción de la técnica en nuestro servicio, fueron marcadas mediante ROLL. Quedaron excluidas aquellas pacientes embarazadas, con lesiones multicéntricas o multifocales o que finalmente precisaron de mastectomía. Marcaje y cirugía Grupo 1: 80 pacientes marcadas con arpón, todas mujeres, con ˜ Setenta y cuatro con diagnóstico prequiedad de 59,9 ± 8,8 anos. rúrgico de malignidad y 6 con lesiones benignas o de diagnóstico prequirúrgico incierto. La localización más frecuente fue el CSE y ˜ la agrupación de cuadrantes superiores (CSE y CSI), con tamanos que en su mayoría no sobrepasaban los 10 mm. Solo un caso había recibido quimioterapia neoadyuvante (post-QMT). En las 73 pacientes con lesiones nodulares el arpón fue colocado con ayuda de ECO, y en las 7 con microcalcificaciones o distorsiones con ayuda de ETX. En todos los casos se introdujo la aguja guía y se comprobó su correcta colocación, sobrepasando la lesión, antes de liberar la punta del arpón (tabla 1). El arpón se colocó el mismo día de la intervención quirúrgica en el servicio de Radiología del hospital donde se realizaba la intervención quirúrgica, fijando el arpón con esparadrapo hasta el inicio de la intervención. La exéresis de la lesión se iniciaba en el punto de entrada del arpón, siguiendo su curso hasta alcanzar su punta, con un margen de seguridad teórico de 10 mm. Grupo 2: 81 pacientes marcadas con técnica ROLL, todas mujeres, ˜ Setenta con diagnóstico de malignidad con edad de 58,4 ± 9,8 anos. y 11 con lesiones benignas o de bajo grado de malignidad. La localización más frecuente fue el CSE y la agrupación de cua˜ drantes externos (CSE y CIE), con tamanos que en su mayoría no sobrepasaban los 10 mm. Se incluyeron 5 pacientes post-QMT, de los que uno presentaba una respuesta completa y solo persistía el clip de marcaje, considerando necesario inyectar el radiotrazador junto al clip para ayudar al cirujano a su localización durante el acto quirúrgico. Cincuenta y ocho pacientes con lesiones nodulares fueron marcadas con ayuda de ECO utilizando una aguja de 21G y 40 mm, y 23 con microcalcificaciones, clip quirúrgico o distorsiones, con ayuda de ETX el día previo a la intervención quirúrgica, utilizando una aguja de punción lumbar 22G y 90 mm en la ETX (tabla 1).

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Tabla 1 Características de las pacientes en el momento diagnóstico Grupo 1 (arpón)

Grupo 2 (técnica ROLL)

n: 80 p Edad: media: 59,9 ±8,8 a. (37-81 a) Diagnóstico Desconocido: 1 p Atipias: 1 p Papiloma: 1 p CID: 2 p C. adenoide 1 p CLI 3 p Carcinoma 4 p CDI 67 p Localización CSE 48 p CIE 6 p CII 10 p CSI 13 p Areolar 3 p Tama˜ no tumoral Microcalcificaciones 4 p. <10 mm 48 p (1 pos-QMT) 11-20 mm 26 p >20 mm 2 p

n: 81 p Edad: media: 58,4 ± 9,8 a. (31-84 a) Diagnóstico Atípias: 1 p Papiloma: 1 p CID: 9 p CLI 1 p Carcinoma 6 p CDI 63 p

Guía radiológica ECO 73 p ETX 7 p

Localización CSE 39 p CIE 14 p CII 12 p CSI 12 p Areolar 4 p Tama˜ no tumoral CLIP 1 p (1 pos-QMT) Microcalcificaciones 10 p <10 mm 38 p 11-20 mm 23 p (1 pos-QMT) >20 mm 9 p (3 pos-QMT) Guía radiológica ECO 58 p ETX 23 p

Los datos están expresados en forma de n.◦ y media ± desviación estándar (SD) ˜ C: carcinoma; CDI: carcinoma ductal infiltrante; CID: carcinoma intraductal; a: anos; CIE: cuadrante inferior externo; CII: cuadrante inferior interno; CLI: carcinoma lobulillar infiltrante; CSE: cuadrante superior externo; CSI: cuadrante superior interno; ECO: ecografía; ETX: estereotaxia; p: pacientes; pos-QMT: posquimioterapia (ROLL realizado al finalizar el tratamiento neoadyuvante).

En todos los casos se inyectó 111MBq (3 mCi) de 99m Tcnanocoloide, en un volumen de 0,3 ml y 0,2 ml de aire en la parte posterior de la jeringa, se realizaron imágenes gammagráficas estáticas de 300 segundos usando una gammacámara Sopha Medical Vision DSX©, con el fin de comprobar la correcta inyección del trazador y la ausencia de complicaciones, como contaminación del trayecto o dispersión de la actividad en el punto de inyección. Las imágenes se adquirieron a los 15 min. p.i. en los pacientes tributarios de ROLL o a los 120 min p.i. en aquellos tributarios de SNOLL. A las 24 h se realizó la exéresis de la lesión con la ayuda de una sonda gammadetectora Neoprobe2000© (Johnson & Johnson). Se localizaba el punto de máxima actividad radiactiva, donde teóricamente se localizaba el tumor, indicando el lugar a partir del cual se realizaba la incisión. Con la ayuda de la sonda gammadetectora se delimitaba en todo momento la localización tumoral y los teóricos márgenes de seguridad, sin actividad radiactiva. Tras la exéresis se rastreaba el campo quirúrgico para comprobar la ausencia de actividad residual.

3

Tabla 2 Variables independientes valoradas en estudio multivariante • Edad • Cirujano • Guía de inyección (ECO/ETX) • Número de ampliaciones • Localización del tumor ˜ tumoral • Tamano • Presencia de tumor en la ampliación • Presencia de complicaciones inmediatas mamarias • Presencia de C. in situ • Tipo de tumoración • Método de marcaje arpón/técnica ROLL

En el caso de que los márgenes estuvieran a menos de 5 mm se procedía a su ampliación en el mismo acto quirúrgico. Posteriormente se realizó estudio diferido de la pieza, con inclusión en parafina, realización de cortes seriados de 3 micras y posterior tinción con hematoxilina eosina de muestras de los diferentes tipos de tejidos observados macroscópicamente, así como de todas las muestras estudiadas intraoperatoriamente. Análisis estadístico Se calculó el volumen tanto del tumor como de las piezas de tumorectomía y ampliación siguiendo la fórmula del volumen de los ovoides, vol= 4/3 ␲ x R1 x R2 x R3 (R = radio), así como la ratio entre el volumen total extraído y el del tumor, ratio= vol. tumorectomía+ vol. ampliación/vol. tumor. Para realizar las comparaciones entre los 2 grupos, en primer lugar se analizó si todas las variables registradas seguían una distribución normal (test de Kolmogorov-Smirnoff). En el caso de que no fuera así se realizó una transformación logarítmica para utilizar pruebas paramétricas o bien se analizaron con pruebas no paramétricas. Si seguían una distribución normal se utilizó la prueba t de Student, para comparar los dos grupos. En caso que no la siguiera se utilizaron pruebas no paramétricas (U-de Mann-Whitney). Las variables cualitativas se compararon con la prueba X2 o con el test ˜ de Fisher (en muestras pequenas). Las correlaciones entre las variables analizadas se realizaron con coeficientes de correlación de Pearson o Spearman, según correspondiera. Se realizaron modelos de regresión lineal (variable dependiente cuantitativa) o regresión logística (variable dependiente categórica) para ajustar por posibles factores de confusión. Las variables independientes incluidas en los modelos de regresión lineal fueron seleccionadas en base a las correlaciones univariadas (p < 0,200) o en función de las variables potencialmente relacionadas con la variable dependiente evaluada desde una perspectiva clínica y en función de la literatura previa (tabla 2). Se utilizó el paquete STATA (v.13.1) para la realización de todos los cálculos. Todas las p fueron bilaterales y se consideraron como estadísticamente significativas para un valor <0,05.

Análisis anatomopatológico Resultados En ambos grupos, si existían microcalcificaciones, se remitían las piezas al servicio de Radiología para la comprobación radiológica de la pieza. En caso de lesiones nodulares se remitían directamente al servicio de Anatomía Patológica para la valoración intraoperatoria de los márgenes quirúrgicos. En primer lugar se pintaba la pieza con tinta china y posteriormente se realizaban secciones de la misma. Tras identificar la lesión se tomaban muestras de los márgenes quirúrgicos más cercanos, realizándose cortes en congelación de los ˜ mismos que, posteriormente, se tenían con tinción de hematoxilina eosina. Se consideraron afectos los márgenes que se encontraban a ≤1 mm de la lesión, próximos si la distancia era entre 2-5 mm y libres si superaban los 5 mm.

Se evaluaron los parámetros poblacionales de ambos grupos, edad, tipo de tumor en estudio anatomopatológico definitivo, presencia de componente in situ asociado, localización del tumor, ˜ tumoral, guía de marcaje, cirujano y hospital de procetamano dencia. Únicamente se observaron diferencias significativas en el método de guía de marcaje, siendo más usada la ETX en el grupo 2, 27 pacientes, respecto al grupo 1, con solo 7 pacientes (p = 0,001). Así mismo se observó una mayor dispersión de casos en los cirujanos que intervinieron a las pacientes (p = 0,021); en el grupo 1 los cirujanos 1 y 2, ambos del mismo hospital, concentraron el 45% de las pacientes, mientras que en el grupo 2 se observó una mayor participación de los cirujanos 3 y 5, de hospitales diferentes entre

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4 Tabla 3 Resultados poblacionales Variable

Arpón (n = 80)

Técnica ROLL (n = 81)

P

Edad (a˜ nos)

59,9 ± 8,8

58,4 ± 9,8

0,287

Tipo AP definitivo (n,%) CDI CID CLI C. adenoide quístico C. mucinoso C. medular C. micropapilar C. papilar infiltrante Papiloma

64 (80,00%) 8 (10,00%) 4 (5,00%) 1 (1,25%) 0 (0,00%) 1 (1,25%) 1 (1,25%) 0 (0,00%) 1 (1,25%)

68 (84,00%) 8 (9,90%) 3 (3,70%) 0 (0,00%) 1 (1,20%) 0 (0,00%) 0 (0,00%) 1 (1,20%) 0 (0,00%)

48 (60,00%) 6 (7,50%) 13 (16,25%) 10 (12,50%) 3 (3,75%) 13 (9-18)

39 (48,15%) 14 (17,28%) 12 (14,81%) 12 (14,81%) 4 (4,94%) 13 (8-18)

7 (8,75%) 73 (91,25)

23 (28,39%) 58 (71,61%)

26 (32,50%) 10 (12,50%) 9 (11,25%) 6 (7,50%) 4 (5,00%) 10 (12,50%) 15 (18,75%)

14 (17,28%) 5 (6,17%) 14 (17,28%) 8 (9,88%) 17 (20,99%) 8 (9,88%) 15 (18,52%)

38 (47,50%) 11 (13,75%) 8 (10,00%)

22 (27,16%) 13 (16,05%) 18 (22,22%)

19 (23,75%)

25 (30,87%)

4 (5,00%)

3 (3,70%)

37 (46,25%)

44 (54,32%)

Localización (n, %) CSE CIE CSI CII Areolar Tama˜ no tumoral AP (mm) Guía de inyección (n,%) ETX ECO Cirujano (n,%) 1 2 3 4 5 6 Otros Hospital (n,%) Joan XXIII, Tarragona San Joan, Reus Grupo Tecla, Tarragona-Vendrell Verge de la Cinta, Tortosa Pius, Valls In situ (n,%)

0,685

0,344

0,794 0,001

significativas en porcentaje de detección quirúrgica 98,75 vs. 100% y márgenes afectos 45 vs. 45.7%; si bien el grupo 2 presentó un mayor porcentaje de márgenes libres, esta diferencia no resultó significativa. Así mismo no se observaron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al porcentaje de ampliaciones 67,5 vs. 70,4%, en ReIQ 2,5 vs. 6.17%, en la presencia de lesión residual en las mismas 22,2 vs. 21.1%, o en la aparición de complicaciones posquirúrgicas tempranas durante el primer mes tras la cirugía 15 vs. 12.34%. El volumen total extraído fue 85,1(53,3-132,4) vs. 98,4(63,1145,8) cm3 ; si bien parecía ser superior en las piezas extraídas con ROLL, esta diferencia no resultó ser estadísticamente significativa. Al valorar la ratio de volumen extraído respecto al volumen tumoral los resultados fueron equiparables entre ambas técnicas, 68,6 (30,4-194,1) vs. 69,6 (27,8-293,0) (tabla 4). El análisis multivariante, realizado con el objetivo de valorar los posibles factores de confusión en los resultados obtenidos, mostró que la guía de inyección (ECO/ETX), fue un predictor independiente para determinar la ratio volumen de tumorectomía/tumor (beta = 0,235; p = 0,007) observándose valores superiores en la ETX, y que el cirujano fue el principal predictor independiente del volumen total extraído, observándose valores de p < 0,05 en los cirujanos 3, 4, 5 y 6.

0,021

Discusión

0,089

0,306

Los datos están expresados en forma de número absoluto y porcentajes (%), media ±desviación estándar (SD) o mediana (rango intercuartil). AP: anatomía patológica; C: carcinoma; CDI: C. ductal infiltrante; CID: C. intraductal; CIE: cuadrante inferior externo; CII: cuadrante inferior interno; CLI: C. lobulillar infiltrante; CSE: cuadrante superior externo; CSI: cuadrante superior interno; ECO: ecografía; ETX: estereotaxia.

ellos y diferentes al hospital de los cirujanos 1 y 2, realizando el 38% de las pacientes, frente a un 16% en el grupo 1 (tabla 3). El 22,2% de las pacientes marcadas con ROLL (18/81) presentaron complicaciones secundarias a la técnica de marcaje, incluyendo el reflujo por el trayecto de inyección, la dispersión del radiofármaco en el trayecto mamario y la presencia de actividad hepática por paso de trazador a sistema vascular, pero tan solo el 8,6% (7/81) podían realmente dificultar la detección quirúrgica tumoral, por notable actividad hepática en tumoraciones de la mama derecha (4 pacientes) y reflujo en el trayecto de inyección de notable intensidad (una paciente); si bien finalmente la tasa de detección fue del 100% (fig. 1). Los márgenes fueron libres en el 24,7% (20/81), próximos en el 29,6% (24/81) y afectos en el 45,7% (37/81). Se realizó ampliación de la tumorectomía en el 70,4% (57/81) de las pacientes, siendo necesaria una 2. a intervención (ReIQ) tan solo en el 8,8% de las mismas (5/57). Solo el 21,1% (12/57) de las pacientes ampliadas presentaron tumoración residual en la pieza de ampliación. Comparando ambas técnicas, arpón vs. ROLL, se observaron resultados similares y sin diferencias estadísticamente

El desarrollo de los programas de cribado de cáncer de mama, así como la mejora de los métodos diagnósticos utilizados, ha favorecido la identificación de lesiones mamarias en fases preclínicas, antes de su identificación por palpación. Muchas de estas lesiones son malignas y precisan de un método de marcación para su identificación y correcta exéresis con un margen de seguridad adecuado. El método de referencia es actualmente el arpón quirúrgico7,12,13 , pero el desarrollo de la técnica del ganglio centinela mediante la inyección de un trazador radioisotópico dentro del tumor9 , planteó la opción de utilizar esa inyección como método de marcaje y guía para la extracción del tumor. El primer objetivo del presente estudio fue demostrar que la técnica ROLL permite localizar las LNPM con unos niveles de detección y afectación de márgenes equiparables a los observados en la literatura con el uso de arpón. Para el desarrollo de la técnica es imprescindible la correcta inoculación del radiotrazador en la lesión. En el presente estudio se observó dispersión, reflujo o actividad hepática en el 22,2% de las pacientes, si bien tan solo en el 8,6% dichas complicaciones podrían suponer, por su extensión o intensidad, un riesgo potencial para la correcta localización de la lesión mediante la sonda gammadetectora; pese a ello fue posible la localización de la lesión en todas las pacientes, utilizando principalmente la sonda gammadetectora y ayudándose de la palpación cuando el tumor era palpable en el campo quirúrgico. Estas tasas de identificación son equiparables ˜ encontrar series a las del resto de la literatura, donde es extrano con bajas tasas de detección, oscilando sus valores entre el 95 y el 100%8,14–21 . En el presente estudio se observa una elevada presencia de actividad hepática (11,1%), hecho no referido en la literatura, ello es explicable por el uso de nanocoloide marcado con 99m Tc ˜ y como trazador radiactivo, partículas notablemente más pequenas con mayor poder de difusión linfática y penetración vascular que los macroagregados de albúmina, utilizados en los estudios de Cortés et al.8 y Landman el al.21 . El siguiente aspecto a considerar fue el grado de afectación de márgenes de la pieza de tumorectomía, que conlleva una ampliación y mayor cantidad de tejido extirpado, y en ocasiones la necesidad de un segundo acto quirúrgico. El presente estudio mostró márgenes afectos en el 45,7% de las piezas, y próximos en el

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Figura 1. Complicaciones en la inyección del radiotrazador. A) Visualización del trayecto de inyección a través de cuadrantes superiores. B) Visualización de actividad hepática adyacente a localización tumoral; notablemente inferior a la concentrada en el punto de inyección, que si bien dificulta la técnica, no impide la correcta exéresis tumoral. Tabla 4 Comparación de resultados entre técnica ROLL y arpón Variable

Arpón (n = 80)

Técnica ROLL (n = 81)

p 0,313

Detección

79 (98,75%)

81 (100,00%)

Márgenes Libres Próximos Afectos

14 (17,50%) 30 (37,50%) 36 (45,00%)

20 (24,70%) 24 (29,60%) 37 (45,70%)

Ampliaciones No Sí ReIQ Tumor en ampliaciones

26 (32,50%) 54 (67,50%) 3/54 (5,56%) 12/54 (22,20%)

24 (29,63%) 57 (70,37%) 5/57 (8,82%) 12/57 (21,05%)

0,253 0,881

Volumen Tumorectomía cm3 Tumorectomía + ampliaciones cm3

59,7 (38,7-110,0) 85,1 (53,3-132,4)

78,5 (47,1-119,1) 98,4 (63,1-145,8)

0,162 0,243

Ratios Tumorectomía/tumor Suma de piezas/tumor

50,9 (24,0-144,5) 68,6 (30,4-194,1)

49,9 (19,2-238,1) 69,6 (27,8-293,0)

0,539 0,636

Complicaciones mama Dehiscencia Dolor Hematoma Infección Seroma Otras

12 (15,00%) 1 (1,25%) 2 (2,50%) 4 (5,00%) 2 (2,50%) 2 (2,50%) 1 (1,25%)

10 (12,34%) 1 (1,23%) 0 (0,00%) 3 (3,70%) 1 (1,23%) 3 (3,70%) 0 (0,00%)

0,624

0,420

0,694

Los datos están expresados en forma de número absoluto y porcentajes (%), porcentajes mediana (rango intercuartil). cm3 : cm cúbicos; ReIQ: reintervención quirúrgica.

29,6%. En el 70,4% de las pacientes se amplió la pieza de tumorectomía, si bien tan solo el 21,1% de las ampliaciones presentaba lesión residual. El diagnóstico diferido de las piezas quirúrgicas mostró afectación de márgenes en el 8,8% de las pacientes que requirieron una ampliación, siendo necesaria una segunda intervención quirúrgica. La serie de pacientes estudiadas presenta tasas de afectación de márgenes elevadas en contraposición con lo observado en la literatura, donde en la mayoría de las ocasiones solo se considera la

ausencia de márgenes libres en cuando es necesaria una reintervención quirúrgica. Aydogan et al.14 observa tasas de afectación de márgenes mediante ROLL con macroagregados de albúmina del 26% si el ROLL se hace a las 24 h postinyección de radiotrazador, con respecto al 40% observado si la detección quirúrgica se hace de forma inmediata a la inyección de radiotrazador. Lavoue et al.18 , que incluyen 72 pacientes con diagnóstico de malignidad, pero excluyendo aquellos que se presentan como microcalcificaciones, solo observa un 10% de márgenes afectos, pero pese a ese bajo porcentaje de

Cómo citar este artículo: Carrera D, et al. Utilidad de la técnica ROLL en la exéresis de lesiones no palpables de mama. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2017.02.004

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afectación de márgenes amplía la pieza de tumorectomía en el 54% de los casos, siendo necesario reintervenir hasta en el 15% de las ocasiones. Si bien la tasa de afectación de márgenes observada en esta serie es alta, si consideramos que solo el 21,1% de las ampliaciones presentaban tumor en la pieza de ampliación, en tan solo el 14,8% (12/81) de las pacientes se realizó una tumorectomía con exéresis incompleta de la lesión, lo que acercaría los resultados de esta serie a los del resto de literatura publicada. Al comparar con los resultados observados en el grupo de arpón de nuestra serie, este presenta un 45% de pacientes con márgenes afectos y un 37,5% con márgenes próximos; sin diferencias significativas respecto al grupo de ROLL ni en este aspecto, ni en número de ampliaciones, ni en reintervenciones, ni en presencia de lesión residual en la pieza de ampliación. Estos datos confirmarían la validez de la técnica, al no presentar mayor tasa de márgenes afectos que la técnica de referencia, y apoya la teoría de que la alta tasa de ampliaciones, presente tanto en el grupo de arpón como en el de ROLL, estaría más influenciada por los profesionales que realizan la técnica, que no por la propia técnica en sí22 . Estos datos presentan ciertas contradicciones con los observados en la literatura, que en su mayoría presentan resultados de afectación de márgenes inferiores a los obtenidos en esta serie, tanto con la técnica ROLL como la técnica del arpón, oscilando entre el 12-56% con arpón y el 8,3-29,5% con ROLL, si bien con heterogeneidad respecto a si la afectación de márgenes es menor con ROLL22–27 o igual que si se realiza con arpón28–33 . La mayoría de las series aportan datos de márgenes libres al finalizar la primera intervención, con o sin ampliación intraquirúrgica, y consideran como ampliación solo aquellos casos en los que ha sido necesaria una segunda intervención. Si equiparamos estos datos en nuestra serie, tan solo fue necesario reintervenir al 6,17% de los pacientes del grupo de ROLL y al 2,5% en el de arpón, sin que esta diferencia resulte estadísticamente significativa dado el bajo número de pacientes que realmente requirieron reintervención (5 y 3 respectivamente); estos resultados son equiparables e incluso mejores que los de la mayoría de los estudios evaluados. Otro aspecto a considerar para determinar la utilidad del ROLL respecto al arpón es la cantidad de tejido extirpado. El modo para determinarlo en la literatura es muy heterogéneo. Hay autores que realizan la medición con los diámetros de la pieza de tumorectomía27,32 , otros determinan el peso de la pieza16,25,26,29,34 , otros optan por el cálculo del volumen de la pieza18,22,27,33,35 y tan solo Nadeem el al.25 optan por la determinación del volumen de ˜ tumoral. Sea la pieza y el cálculo de un ratio respecto al tamano cual sea el método empleado los resultados son muy heterogéneos, siendo posible encontrar estudios favorables a una u otra técnica o bien que los equiparan, utilizando cualquiera de los métodos de mesura. En el presente estudio se consideró que la manera óptima de determinar el tejido extraído era mediante el cálculo de volúmenes, tanto de la tumorectomía inicial como de las piezas de ampliación, ya sea en primer o segundo tiempo, y la suma de todos ellos; así ˜ como la ponderación de estos volúmenes en relación con el tamano de la lesión. Se observó unos volúmenes tanto de la tumorectomía como del total de tejido extraído superior con el uso de la técnica ROLL (85,1[53,3-132,4] vs. 98,4[63,1-145,8] cm3 ), si bien estas diferencias no resultaron estadísticamente significativas. Esta diferencia desaparecía al ponderar estos resultados con el volumen de la lesión, obteniéndose ratios prácticamente idénticos en ambos grupos, 69,6 (27,8-293,0) con ROLL versus 68,6 (30,4-194,1) con arpón, lo que indicaría que es posible el uso de ambas técnicas sin beneficio o perjuicio en ninguna de ellas. Nadeem et al.29 realizan una serie de 130 pacientes, 65 marcados con macroagregados de albúmina y 65 con arpón, calculan los volúmenes asumiendo que

tanto tumor como las piezas de tumorectomía son esféricas, con esta presunción obtiene piezas más grandes con arpón (109,7 cm3 ) que con ROLL (82,5 cm3 ); si bien esta diferencia no es significativa, sí que se obtiene significación al realizar la ponderación respecto al ˜ tumoral, 111,94 en el arpón versus 72,3 en el ROLL cuando tamano los márgenes son libres. Por contra no se observan diferencias en el peso de las piezas de tumorectomía. La presencia de complicaciones es inhabitual en la cirugía de las LNPM, siendo las más frecuentes la aparición de hematomas y seromas que requieran de drenaje quirúrgico y más raramente la presencia de dolor residual, dehiscencia de suturas o infección. En la presente serie se ha observado una tasa de complicaciones del 15% en el grupo de arpón y del 12,3% en el de ROLL, diferencia que no resulta estadísticamente significativa. La mayoría de los estudios reflejan únicamente la existencia de dolor, mediante la medida del mismo con test de estratificación durante 6 meses de seguimiento. Postma et al.34 encuentran que la presencia de dolor es similar en ambos grupos, pero con una mayor tasa de complicaciones tardías en el grupo de ROLL (30 versus 17%); mientras que tanto Moreno et al.33 como Rampaul et al.28 encuentran puntuaciones significativamente superiores en el grupo de arpón, con valores de 2,2 versus 1,2 y 3,6 versus 2,7 respectivamente. Este estudio encuentra diferencias en dos variables no evaluadas en la literatura. En primer lugar la guía de inyección del trazador, ECO/ETX, fue un predictor independiente a la hora de determinar la ratio volumen tumorectomía/tumor. Si bien la guía de inyección está recogida y analizada en la mayoría de los estudios, a fin de determinar la homogeneidad de los grupos, ninguna publicación refleja de forma directa el hecho de que al inyectar con la ayuda de ETX, la ratio tumorectomía/tumor pueda ser mayor; si bien es conocido que la colocación de arpón condiciona la vía de abordaje quirúrgico y que el trayecto del arpón puede ser más largo en aquellos casos en que se coloca por ETX, especialmente si el tumor se localiza en cuadrantes inferiores. En la presente serie se analizó la influencia del cuadrante donde se localizaba la lesión, sin que se observaran diferencias significativas ni en volúmenes ni en ratios de volumen. En segundo lugar, el cirujano que realiza la intervención es el principal predictor independiente del volumen total extraído. Este aspecto no está considerado en la literatura, quizás porque en la mayoría de los casos el número de cirujanos implicados en los estudios era muy bajo o miembros del mismo equipo quirúrgico. En este estudio intervienen cirujanos de 5 centros hospitalarios diferentes, concentrando 6 de ellos el 85% de las intervenciones, y si bien no se observan diferencias entre el grupo de ROLL y arpón realizado por cada cirujano, sí que se observan diferencias de forma global entre las piezas extraídas por los diferentes cirujanos. Así mismo en la literatura se han descrito diferentes parámetros no evaluados en este estudio. Algunos de estos parámetros han sido la facilidad en el marcaje de la lesión, siendo la mayoría de los casos más fácil o rápido marcar con ROLL22,25,28,29,34 ; el tiempo empleado en la tumorectomía, con resultados más heterogéneos, encontrando autores que no aprecian diferencias entre ambas técnicas22,24,35 y otros que encuentran mayor facilidad o menor tiempo quirúrgico al realizar las tumorectomías con la ayuda de ROLL26,28,33,34 ; la comodidad del paciente, que todos los estudios mostraban la percepción de menor ansiedad por parte de la paciente al realizar un ROLL33,34 ; los resultados estéticos, que evalúan con encuestas de satisfacción y refieren como mejores en los estudios consultados24,25,29,33 ; así como los costes de ambas técnicas, que en la mayoría de los casos no muestra diferencias entre ambas técnicas21,24,25 , mientras que Moreno et al.33 encuentran un menor coste del ROLL asociado a una menor estancia hospitalaria, si bien existía una diferencia en la técnica anestésica utilizada en uno u otro método de marcación.

Cómo citar este artículo: Carrera D, et al. Utilidad de la técnica ROLL en la exéresis de lesiones no palpables de mama. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2017. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2017.02.004

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La técnica ROLL no se limita a un uso exclusivo en la patología mamaria, también ha sido utilizada en la localización y exéresis de adenopatías sospechosas por técnicas de imagen en adenomas paratiroideos y lesiones únicas no palpables tributarias de biopsia36 . En resumen, tanto la técnica ROLL como el arpón son técnicas con eficacia similar en la exéresis quirúrgica de LNPM, sin que se observen diferencias en la cantidad de tejido extraído entre ambas técnicas. Esta variable únicamente se relaciona con el método radiológico empleado para el marcaje (ETX o ECO), así como con las personas que intervienen en la intervención. La técnica ROLL, en combinación con la detección de la biopsia selectiva del GC (SNOLL), aporta la ventaja de la realización de dos técnicas en un mismo acto médico, siendo más fácil y cómodo tanto para los profesionales implicados, como para los pacientes, que han de acudir al hospital en una ocasión el día previo a la cirugía, evitándoles el estrés emocional que conlleva la colocación del arpón el mismo día de la intervención quirúrgica. Conclusiones La técnica ROLL con 99m Tc nanocoloide permite la detección y exéresis de las LNPM. No existen diferencias estadísticamente significativas respecto la eficacia entre ambas técnicas (ROLL y arpón) en porcentaje de detección, en afectación de márgenes, en porcentaje de ampliaciones, en necesidad de reintervención quirúrgica, en volumen de tejido extraído o la proporción del volumen extraído respecto al ˜ de la lesión. tamano El método de marcaje (ECO o ETX) y el cirujano son los determinantes del volumen extraído, con independencia de la técnica de marcaje empleada. La combinación de la técnica ROLL con 99m Tc nanocoloide junto con la detección de la biopsia selectiva del ganglio centinela (SNOLL) obtiene resultados de eficacia comparables a los obtenidos con el arpón, por lo que se recomienda su realización como primera opción en las LNPM con diagnóstico de malignidad. Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses. Bibliografía 1. Las cifras del cancer 2014.pdf. [Consultado 8 May 2015]. Disponible en: . 2. Cáncer de mama. [consultado 8 May 2015]. Disponible en: . 3. Castells X, Domingo L, Corominas JM, Torá-Rocamora I, Quintana MJ, Baré M, et al. Breast cancer risk after diagnosis by screening mammography of nonproliferative or proliferative benign breast disease: a study from a population-based screening program. Breast Cancer Res Treat. 2015;149:237–44. 4. Aibar L, Santalla A, López-Criado MS, González-Pérez I, Calderón MA, Gallo JL, et al. Clasificación radiológica y manejo de las lesiones mamarias. Clin Invest Ginecol Obstet. 2011;38:141–9. 5. Rose A, Collins JP, Neerhut P, Bishop CV, Mann GB. Carbon localisation of impalpable breast lesions. Breast. 2003;12:264–9. 6. Patrikeos A, Wylie EJ, Bourke A, Frost F. Imaging of carbon granulomas of the breast following carbon track localization. Clin Radiol. 1998;53:845–8. 7. Dua SM, Gray RJ, Keshtgar M. Strategies for localisation of impalpable breast lesions. Breast. 2011;20:246–53. 8. Cortés-Romera M, Pardo-García R, Soriano-Castrejón A, García-Vicente A, RuizDíaz M, Poblete-García VM, et al. Localización radioguiada de lesiones ocultas de mama (ROLL). Rev Esp Med Nucl. 2005;24:374–9. 9. Luini A, Zurrida S, Galimberti V, Paganelli G. Radioguided surgery of occult breast lesions. Eur J Cancer. 1998;34:204–5. 10. Gray RJ, Salud C, Nguyen K, Dauway E, Friedland J, Berman C, et al. Randomized prospective evaluation of a novel technique for biopsy or lumpectomy of nonpalpable breast lesions: radioactive seed versus wire localization. Ann Surg Oncol. 2001;8:711–5.

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