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Utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18F-fluorodeoxiglucosa en la enfermedad de Still
G Model MEDCLI-3832; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta científica
Utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodeoxiglucosa en la enfermedad de Still Usefulness of positron emission tomography with 18 F-fluorodeoxyglucose in Still’s disease Sr. Editor: Las aportaciones de la PET con 18 F-fluorodeoxiglucosa (FDG) en enfermedades no oncológicas ha despertado un cre˜ ciente interés en los últimos anos. Así, se ha constatado la utilidad de la técnica en el estudio de los pacientes con fiebre de origen desconocido, y enfermedades inflamatorias y granulomatosas. Previamente, nosotros ya publicamos el valor de la PET en el diagnóstico, valoración de la extensión y la respuesta al tratamiento en casos de vasculitis de Takayasu1 . En esta ocasión, hemos revisado nuestra reciente casuística en 8 pacientes diagnosticados de enfermedad de Still del adulto, a los que en 4 casos se les realizó una PET con FDG, mediante protocolo habitual para orientar el diagnóstico y descartar la existencia de un linfoma. La serie incluye un varón y 3 mujeres, con una edad media de ˜ ˜ 43,5 anos (rango: 21-81 anos). El dolor faríngeo y el típico rash cutáneo maculopapuloso rosa-salmón se podía identificar en todos los pacientes. Tres pacientes presentaban fiebre, 2 de ellos con adenopatías en la exploración física. El cuarto paciente solo presentaba adenopatías múltiples. Tres pacientes aquejaban de artralgias ˜ articulaciones, de ambas manos o o artromialgias de pequenas generalizadas. Los pacientes presentaban focos ganglionares en la exploración PET con diferente extensión y moderada actividad (SUV: 4,3-3,4) (fig. 1). El bazo mostró captación difusa en casi todos los pacientes (fig. 1). El incremento en la actividad ósea se visualizaba en 3 de los 4 pacientes, de forma difusa y de predominio en esqueleto axial (SUV: 2,9-2,7) (fig. 1). ˜ Hace más de 20 anos que se publicaron los primeros trabajos sobre la contribución del tejido inflamatorio en la captación de la FDG en una masa tumoral. Hasta un 29% de la actividad visualizada en la masa tumoral es generada por el tejido inflamatorio, macrófagos y tejido de granulación2 . Esto despertó el interés por la contribución de la técnica en estas enfermedades no oncológicas, su utilidad para valorar el grado de actividad inflamatoria, su extensión y la respuesta al tratamiento. La baja prevalencia de la enfermedad de Still explicaría el reducido número de trabajos publicados sobre el valor de la PET con FDG en esta enfermedad. La experiencia es mayor en países orientales. La mayoría de los trabajos son comunicación de casos aislados, descripción de hallazgos en la exploración PET a la que fueron sometidos o imágenes de interés. Dong et al.3 , publicaron recientemente uno de los trabajos con la serie más numerosa (26 pacientes). La captación ósea articular es poco frecuente e inferior al 50% de los
Figura 1. Corte coronal de PET con 18 FDG mostrando focos ganglionares hipermetabólicos axilares bilaterales (flechas finas), y aumento de actividad en bazo (flecha gruesa) y médula ósea (cabezas de flechas).
pacientes sintomáticos. Este hecho justificaría la falta de hallazgos articulares en la exploración PET que se les realizó a nuestros pacientes. Se han descrito afectaciones con depósitos de FDG en ˜ pequenas y/o grandes articulaciones de forma aislada. Recientemente, se ha publicado un caso llamativo en el que destacaba la afectación poliarticular y con gran actividad osea4 . La acumulación del trazador en médula ósea está justificada por una hiperplasia de la misma. Esto hace pensar que la captación de FDG refleja el incremento del metabolismo de la médula ósea en estas circunstancias, más que una afectación propiamente dicha. Un hecho característico que nosotros observamos en estos casos es que la captación
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.029 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Cabrera Villegas A, et al. Utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodeoxiglucosa en la enfermedad de Still. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.029
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del trazador presenta un patrón difuso, de distribución homogénea, y particularmente en esqueleto axial y tercio proximal de húmeros y fémures. En uno de nuestros pacientes no había captación excesiva por la médula ósea; se trata del paciente con más edad, y la sustitución de médula ósea por médula amarilla podría justificarlo. La actividad esplénica estaba aumentada en todos nuestros pacientes (SUV: 5,5-2,7) y el índice hepatoesplénico se encontraba invertido en los mismos pacientes. No había esplenomegalia en ninguno de ellos. La causa de la captación hepatoesplénica es la infiltración de los macrófagos en estas estructuras. Existe una escasa correlación entre las actividades del depósito de la FDG (SUV) y las anormalidades del laboratorio, excepto la correlación significativa entre LDH y el SUV del bazo. La capacidad de la PET/TAC con FDG para establecer grados de actividad inflamatoria se ha postulado como herramienta de valoración de tratamiento. En el trabajo de Choe et al.5 . se puso de manifiesto como 2 pacientes que fueron tratados con un régimen de corticoides, y que alcanzaron una respuesta adecuada desde el punto de vista clínico y analítico, solo uno de ellos alcanzó una resolución de las anormalidades de captación, mientras que en el otro aún presentaba focos de leve actividad en ganglios linfáticos torácicos, después de 15 meses de seguimiento; estos resultados han llevado a demostrar la idea de considerar a la PET/TAC con FDG como la herramienta de evaluación, y su negatividad como criterio de remisión.
Bibliografía ˜ 1. Cabrera A, Caicedo AL, Elena A, Garrastachu MP, Canete F, Ramírez R. PET-CT with 18 F-FDG in the diagnosis of Takayasu’s arteritis and the assessment of response to therapy. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33:302–5. 2. Kubota R, Yamada S, Kubota K, Ishiwata K, Tamahashi N, Ido T. Intratumoral distribution of fluorine-18-fluorodeoxyglucose in vivo: High accumulation in macrophages and granulation tissues studied by microautoradiography. J Nucl Med. 1992;33:1972–80. 3. Dong MJ, Wang CG, Zhao K, Wang GL, Sun ML, Liu ZF, et al. 18 F-FDG PET/CT in patients with adult-onset Still’s disease. Clin Rheumatol. 2015;34:2047–56. 4. Roy SG, Karunanithi S, Dhull VS, Bal C, Kumar R. 18 F-FDG PET/CT aids the diagnosis of adult onset Still’s disease in a patient with fever of unknown origin. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33:392–3. 5. Choe JY, Chung DS, Park SH, Kwon HH, Kim SK. Clinical significance of 18 Ffluoro-dexoxyglucose positron emission tomography in patients with adult-onset Still’s disease: Report of two cases and review of literatures. Rheumatol Int. 2010;30:1673–6.
Antonio Cabrera Villegas a,∗ , Luis Felipe Rosel Rioja b y Rafael Ramírez Lasanta a a
Servicio de Medicina Nuclear, Fundación Rioja Salud, Centro de Investigación Biomédica de La Rioja (CIBIR), Hospital San Pedro, Logro˜ no, La Rioja, Espa˜ na b Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro, Logro˜ no, La Rioja, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Cabrera Villegas).
Cómo citar este artículo: Cabrera Villegas A, et al. Utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodeoxiglucosa en la enfermedad de Still. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.029
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
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Utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodeoxiglucosa en la enfermedad de Still Usefulness of positron emission tomography with 18 F-fluorodeoxyglucose in Still’s disease Sr. Editor: Las aportaciones de la PET con 18 F-fluorodeoxiglucosa (FDG) en enfermedades no oncológicas ha despertado un cre˜ ciente interés en los últimos anos. Así, se ha constatado la utilidad de la técnica en el estudio de los pacientes con fiebre de origen desconocido, y enfermedades inflamatorias y granulomatosas. Previamente, nosotros ya publicamos el valor de la PET en el diagnóstico, valoración de la extensión y la respuesta al tratamiento en casos de vasculitis de Takayasu1 . En esta ocasión, hemos revisado nuestra reciente casuística en 8 pacientes diagnosticados de enfermedad de Still del adulto, a los que en 4 casos se les realizó una PET con FDG, mediante protocolo habitual para orientar el diagnóstico y descartar la existencia de un linfoma. La serie incluye un varón y 3 mujeres, con una edad media de ˜ ˜ 43,5 anos (rango: 21-81 anos). El dolor faríngeo y el típico rash cutáneo maculopapuloso rosa-salmón se podía identificar en todos los pacientes. Tres pacientes presentaban fiebre, 2 de ellos con adenopatías en la exploración física. El cuarto paciente solo presentaba adenopatías múltiples. Tres pacientes aquejaban de artralgias ˜ articulaciones, de ambas manos o o artromialgias de pequenas generalizadas. Los pacientes presentaban focos ganglionares en la exploración PET con diferente extensión y moderada actividad (SUV: 4,3-3,4) (fig. 1). El bazo mostró captación difusa en casi todos los pacientes (fig. 1). El incremento en la actividad ósea se visualizaba en 3 de los 4 pacientes, de forma difusa y de predominio en esqueleto axial (SUV: 2,9-2,7) (fig. 1). ˜ Hace más de 20 anos que se publicaron los primeros trabajos sobre la contribución del tejido inflamatorio en la captación de la FDG en una masa tumoral. Hasta un 29% de la actividad visualizada en la masa tumoral es generada por el tejido inflamatorio, macrófagos y tejido de granulación2 . Esto despertó el interés por la contribución de la técnica en estas enfermedades no oncológicas, su utilidad para valorar el grado de actividad inflamatoria, su extensión y la respuesta al tratamiento. La baja prevalencia de la enfermedad de Still explicaría el reducido número de trabajos publicados sobre el valor de la PET con FDG en esta enfermedad. La experiencia es mayor en países orientales. La mayoría de los trabajos son comunicación de casos aislados, descripción de hallazgos en la exploración PET a la que fueron sometidos o imágenes de interés. Dong et al.3 , publicaron recientemente uno de los trabajos con la serie más numerosa (26 pacientes). La captación ósea articular es poco frecuente e inferior al 50% de los
Figura 1. Corte coronal de PET con 18 FDG mostrando focos ganglionares hipermetabólicos axilares bilaterales (flechas finas), y aumento de actividad en bazo (flecha gruesa) y médula ósea (cabezas de flechas).
pacientes sintomáticos. Este hecho justificaría la falta de hallazgos articulares en la exploración PET que se les realizó a nuestros pacientes. Se han descrito afectaciones con depósitos de FDG en ˜ pequenas y/o grandes articulaciones de forma aislada. Recientemente, se ha publicado un caso llamativo en el que destacaba la afectación poliarticular y con gran actividad osea4 . La acumulación del trazador en médula ósea está justificada por una hiperplasia de la misma. Esto hace pensar que la captación de FDG refleja el incremento del metabolismo de la médula ósea en estas circunstancias, más que una afectación propiamente dicha. Un hecho característico que nosotros observamos en estos casos es que la captación
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.029 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2016 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Cabrera Villegas A, et al. Utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodeoxiglucosa en la enfermedad de Still. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.029
G Model MEDCLI-3832; No. of Pages 2 2
ARTICLE IN PRESS Carta científica / Med Clin (Barc). 2016;xxx(xx):xxx–xxx
del trazador presenta un patrón difuso, de distribución homogénea, y particularmente en esqueleto axial y tercio proximal de húmeros y fémures. En uno de nuestros pacientes no había captación excesiva por la médula ósea; se trata del paciente con más edad, y la sustitución de médula ósea por médula amarilla podría justificarlo. La actividad esplénica estaba aumentada en todos nuestros pacientes (SUV: 5,5-2,7) y el índice hepatoesplénico se encontraba invertido en los mismos pacientes. No había esplenomegalia en ninguno de ellos. La causa de la captación hepatoesplénica es la infiltración de los macrófagos en estas estructuras. Existe una escasa correlación entre las actividades del depósito de la FDG (SUV) y las anormalidades del laboratorio, excepto la correlación significativa entre LDH y el SUV del bazo. La capacidad de la PET/TAC con FDG para establecer grados de actividad inflamatoria se ha postulado como herramienta de valoración de tratamiento. En el trabajo de Choe et al.5 . se puso de manifiesto como 2 pacientes que fueron tratados con un régimen de corticoides, y que alcanzaron una respuesta adecuada desde el punto de vista clínico y analítico, solo uno de ellos alcanzó una resolución de las anormalidades de captación, mientras que en el otro aún presentaba focos de leve actividad en ganglios linfáticos torácicos, después de 15 meses de seguimiento; estos resultados han llevado a demostrar la idea de considerar a la PET/TAC con FDG como la herramienta de evaluación, y su negatividad como criterio de remisión.
Bibliografía ˜ 1. Cabrera A, Caicedo AL, Elena A, Garrastachu MP, Canete F, Ramírez R. PET-CT with 18 F-FDG in the diagnosis of Takayasu’s arteritis and the assessment of response to therapy. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33:302–5. 2. Kubota R, Yamada S, Kubota K, Ishiwata K, Tamahashi N, Ido T. Intratumoral distribution of fluorine-18-fluorodeoxyglucose in vivo: High accumulation in macrophages and granulation tissues studied by microautoradiography. J Nucl Med. 1992;33:1972–80. 3. Dong MJ, Wang CG, Zhao K, Wang GL, Sun ML, Liu ZF, et al. 18 F-FDG PET/CT in patients with adult-onset Still’s disease. Clin Rheumatol. 2015;34:2047–56. 4. Roy SG, Karunanithi S, Dhull VS, Bal C, Kumar R. 18 F-FDG PET/CT aids the diagnosis of adult onset Still’s disease in a patient with fever of unknown origin. Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2014;33:392–3. 5. Choe JY, Chung DS, Park SH, Kwon HH, Kim SK. Clinical significance of 18 Ffluoro-dexoxyglucose positron emission tomography in patients with adult-onset Still’s disease: Report of two cases and review of literatures. Rheumatol Int. 2010;30:1673–6.
Antonio Cabrera Villegas a,∗ , Luis Felipe Rosel Rioja b y Rafael Ramírez Lasanta a a
Servicio de Medicina Nuclear, Fundación Rioja Salud, Centro de Investigación Biomédica de La Rioja (CIBIR), Hospital San Pedro, Logro˜ no, La Rioja, Espa˜ na b Servicio de Medicina Interna, Hospital San Pedro, Logro˜ no, La Rioja, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Cabrera Villegas).
Cómo citar este artículo: Cabrera Villegas A, et al. Utilidad de la tomografía por emisión de positrones con 18 F-fluorodeoxiglucosa en la enfermedad de Still. Med Clin (Barc). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2016.10.029