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Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina?
G Model REMNIM-810; No. of Pages 5
ARTICLE IN PRESS Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016;xxx(xx):xxx–xxx
Original
Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina? a,∗ ˜ L. Banuelos-Andrío , M. Espino-Hernández b , M. Ruperez-Lucas c , M.C. Villar-del Campo d , a C.I. Romero-Carrasco y G. Rodríguez-Caravaca e a
Unidad de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na Servicio de Pediatría, Hospital Doce de Octubre, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na d Departamento de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espa˜ na e Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 17 de marzo de 2016 Aceptado el 6 de mayo de 2016 On-line el xxx
Objetivo: Valorar la utilidad de la procalcitonina (PCT) y de otros parámetros analíticos (leucocitos en ˜ renal agudo en ninos ˜ tras su primer episodio sangre, proteína C reactiva [PCR]) como indicadores de dano de infección del tracto urinario febril o afebril (ITU). Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo, con obtención de medidas séricas de PCT, PCR y leucocitos en pacientes pediátricos admitidos entre enero de 2009 y diciembre de 2011, con un ˜ renal agudo mediante gammagrafía renal con 99m Tc-DMSA primer episodio de ITU, objetivando el dano (DMSA) en las primeras 72 h después de la admisión. Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo de la muestra y un trazado de curvas ROC con cálculo de puntos de corte óptimos para cada parámetro. Resultados: Se han incluido 101 pacientes divididos en 2 grupos en función del resultado del DMSA, 64 fueron diagnosticados de pielonefritis aguda (PNA) y 37 de ITU. Las medias de leucocitos en sangre, PCR y PCT fueron significativamente mayores en pacientes con PNA respecto a aquellos con DMSA normal. El área bajo la curva ROC fue de 0,862 para la PCR, 0,774 para leucocitos en sangre y 0,731 para la PCT. El punto de corte óptimo para la PCT fue 0,285 ng/ml (sensibilidad 71,4% y especificidad 75%). Conclusión: Si bien los niveles medios de fiebre, leucocitos, PCR y PCT estuvieron significativamente más elevados en pacientes con PNA que en los que tenían ITU, la sensibilidad y especificidad de estos parámetros analíticos no permiten predecir la existencia de afectación renal aguda, haciendo imprescindible la realización de una gammagrafía renal con DMSA.
Palabras clave: Procalcitonina 99m Tc-DMSA Pielonefritis Infección del tracto urinario Pediatría
˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
Usefulness of analytical parameters in the management of paediatric patients with suspicion of acute pyelonephritis. Is procalcitonin reliable? a b s t r a c t Keywords: Procalcitonin 99m Tc-DMSA Pyelonephritis Urinary tract infection Paediatrics
Objective: To investigate the usefulness of procalcitonin (PCT) and other analytical parameters (white blood cell count [WBC], C-reactive protein [CRP]) as markers of acute renal damage in children after a first febrile or afebrile urinary tract infection (UTI). Methods: A retrospective study was conducted on children with a first episode of UTI admitted between January 2009 to December 2011, and in whom serum PCT, CRP and white blood cell count were measured, as well as assessing the acute renal damage with renal scintigraphy with 99m Tc-DMSA (DMSA) within the first 72 h after referral. A descriptive study was performed and ROC curves were plotted, with optimal cut-off points calculated for each parameter. Results: The 101 enrolled patients were divided into two groups according to DMSA scintigraphy results, with 64 patients being classified with acute pyelonephritis (APN), and 37 with UTI. The mean WBC, CRP and PCT values were significantly higher in patients with APN with respect to normal acute DMSA. The area under the ROC curve was 0.862 for PCR, 0.774 for WBC, and 0.731 for PCT. The optimum statistical cut-off value for PCT was 0.285 ng/ml (sensitivity 71.4% and specificity 75%).
∗ Autor para correspondencia. ˜ Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (L. Banuelos-Andrío). http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.05.006 ˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 2253-654X/© 2016 Elsevier Espana,
˜ Cómo citar este artículo: Banuelos-Andrío L, et al. Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.05.006
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Conclusion: Although the mean levels of fever, WBC, CRP, and PCT were significantly increased in patients with APN than in those who had UTI, the sensitivity and specificity of these analytical parameters are unable to predict the existence of acute renal damage, making the contribution by renal DMSA scintigraphy essential. ˜ S.L.U. y SEMNIM. All rights reserved. © 2016 Elsevier Espana,
Introducción La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infeccio˜ nes bacterianas más frecuentes en ninos y supone un problema diagnóstico frecuente en la práctica pediátrica1 . Los síntomas en ˜ los ninos a menudo son inespecíficos y difíciles de valorar, no siendo posible diferenciar clínicamente la pielonefritis aguda (PNA) de la ITU febril o afebril sin afectación parenquimatosa. Aproximadamente, entre el 15-20% de los casos pediátricos resultan en cicatrices renales después de un episodio de PNA2-4 . Un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la PNA en la etapa infantil puede ˜ renal permanente, con incrementar el riesgo de cicatrices y dano ˜ consecuencias posteriores como hipertensión, proteinuria y dano renal terminal5 . El radiofármaco de elección para el estudio de la morfología renal es el 99m Tc-DMSA (DMSA) que se incorpora a las células del túbulo contorneado proximal y permanece localizado en el córtex. Actualmente es ampliamente aceptado como gold standard para la detección de PNA y la evaluación de la extensión y progresión del ˜ renal6,7 . No obstante, la gammagrafía renal con DMSA no está dano disponible en todos los centros, expone al paciente a ciertas dosis de radiación y puede no diferenciar entre las cicatrices antiguas y la afectación parenquimatosa aguda. La procalcitonina (PCT), un polipéptido con 116 aminoácidos, precursor de la calcitonina, es producida en condiciones normales ˜ cantidades por las células C medulares de la glándula y en pequenas tiroides8 , y fue inicialmente descrita como un marcador potencial de infección bacteriana por Assicot et al.9 . Su liberación durante un proceso infeccioso es inducida directamente a través de toxinas microbianas o indirectamente a través de factores humorales, o por la respuesta del huésped mediada por células10,11 . La PCT es prácticamente indetectable en condiciones normales (< 0,5 ng/ml), pero sus cifras se incrementan a niveles muy elevados en respuesta a las endotoxinas bacterianas, lo que puede relacionarse con la severidad de la infección. Las mediciones longitudinales de la PCT en pacientes con bacteriemia han mostrado que sus valores disminuyen en las primeras 48 h tras la administración de antibióticos. En los primeros 2 días después del nacimiento, la PCT puede estar elevada de forma fisiológica, sin evidencia de una infección neonatal subyacente. Desde el tercer día en adelante, se pueden aplicar los ˜ como a adultos12,13 . mismos valores de referencia tanto a ninos Existen diversos estudios acerca de la utilidad de la PCT para ˜ renal agudo y crónico, con resultados el diagnóstico de dano dispares14-26 . El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la utilidad de la PCT y de otros parámetros analíticos (leucocitos en sangre, ˜ renal agudo proteína C reactiva [PCR]) como indicadores de dano ˜ tras su primer episodio de ITU. en ninos
a través de urocultivo positivo con número significativo de colonias según el método de recogida. Se excluyeron aquellos pacientes con uropatía conocida y los que habían presentado un episodio previo de ITU febril. Aquellos pacientes con displasia renal o malformaciones urinarias conocidas también fueron excluidos. Se recogieron datos clínicos de cada paciente (edad, peso, nivel y horas de fiebre) y se obtuvieron muestras sanguíneas en la sala de urgencias (3 cc), analizándose diversos parámetros (leucocitos en sangre y nivel de PCR), así como muestra de orina previa al establecimiento del tratamiento antibiótico con posterior urocultivo. También se obtuvieron muestras sanguíneas para la medición de la PCT, para lo que se utilizó el método de inmunoanálisis de fluorescencia ligado a enzima de BRAHMS Vidas de la casa comercial Biomerieux. Se realizó ecografía renal a todos los pacientes en los primeros 3 días tras la admisión en el hospital para la detección de anormalidades morfológicas del tracto urinario. El estudio DMSA se realizó en los primeros 5 días de hospitalización para verificar la presencia de lesiones parenquimatosas renales. Se inyectaron 24 mCi (74-148 MBq), según la edad, de DMSA por vía intravenosa, obteniéndose imágenes estáticas en proyección posterior y oblicuas posteriores, al menos 2 h después de la inyección. La PNA fue definida como la presencia de áreas focales o difusas de hipocaptación sin evidencia de pérdida cortical6,7 . Si el estudio DMSA inicial fue patológico, se realizó otro estudio de seguimiento DMSA a los 6-12 meses para evaluar la presencia de cicatrices renales. El diag˜ con defectos total nóstico de PNA se confirmó únicamente en ninos o parcialmente reversibles en el DMSA de seguimiento. En algunos pacientes, con alta sospecha de reflujo vesicoureteral (RVU), también se llevó a cabo una cistouretrografía miccional seriada (CUMS) una o 2 semanas después de finalizar el tratamiento antibiótico si había dilatación del tracto urinario o ecografía patológica.Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes para describir sus características sociodemográficas. Las variables cualitativas se describieron con su distribución de frecuencias y se compararon con la prueba 2 de Pearson o con la prueba exacta de Fisher si no se cumplían sus criterios de aplicación. Las variables cuantitativas se describieron con la media y desviación estándar (DE) o la mediana y rango intercuartil (RIQ) si no seguían leyes normales, y se compararon con la prueba t de Student cuando los datos seguían una distribución normal o con la prueba U de Mann-Whitney en caso contrario. Se han trazado curvas ROC con cálculo de área bajo la curva, así como valores de sensibilidad y especificidad de los parámetros estudiados. El análisis estadístico se ha llevado a cabo usando el programa SPSS versión 20. Resultados
Material y métodos Se ha realizado un estudio retrospectivo recogiendo datos de pacientes pediátricos ingresados durante su primer episodio de ITU, entre enero de 2009 y diciembre de 2011, en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Los pacientes estudiados presentaron sospecha de primera ITU evidenciada mediante fiebre (temperatura axilar ≥ 38 ◦ C), signos y síntomas de ITU, leucocituria y tira reactiva de orina positiva. Los criterios de inclusión se confirmaron mediante el diagnóstico de ITU
˜ Se incluyeron en el estudio un total de 101 pacientes, 58 ninas ˜ ˜ y 43 ninos, con edades comprendidas entre una semana y 16 anos, con una edad media de 15 meses. La mayoría de los pacientes (82) ˜ presentan una edad por debajo de 12 meses (82%), entre 1 y 5 anos hay 14 pacientes (13,9%), y 5 pacientes están por encima de los ˜ (5%). El valor de la mediana de horas de evolución de la fie5 anos bre en el momento de realizar el análisis sanguíneo fue 24 (1-144), y la sintomatología más frecuentemente asociada a esta fue la digestiva. Respecto a los gérmenes aislados en el urocultivo, Escherichia
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Tabla 1 ˜ con PNA e ITU inferior Características clínicas y datos de laboratorio (valores medios) para población total y para ninos Variable
Población total (n = 101)
PNA (n = 64)
ITU inferior (n = 37)
p
Edad (meses) Género (M / F) Fiebre (◦ C) PCT (ng/ml) PCR (mg/l) Leucocitos (/mm3 )
15 (1,0-192) 43 / 58 37,0 (35,7-38,7) 2,63 (1,32-3,95) 66,4 (52,6-80,2) 17.159 (15.743-18.575)
19,0 (9,4-28,5) 21 / 43 39,0 (38,8-39,1) 3,47 (1,56-5,37) 92,1 (74,2-109,9) 19,2 (17,6-20,8)
8,5 (0,8-16,2) 22 / 15 34,2 (30,2-38,3) 1,41 (0,15-2,68) 22,7 (11,3-34,1) 13,1 (11,0-15,2)
0,002 0,002 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Tabla 2 Área bajo la curva (ABC), puntos de corte, y sensibilidad y especificidad para PCR, leucocitos en sangre y PCT ABC (95% IC)
p
Punto de corte
Sensibilidad / especificidad
0,862 (0,784-0,940) 0,774 (0,672-0,876) 0,731 (0,620-0,841)
< 0,001 < 0,001 < 0,001
39,4 g/dl 16.355/mm3 0,285 ng/ml
74,6 / 89% 69,8 / 83% 71,4 / 75%
coli fue el más frecuente (79 pacientes, 78,2%) seguido por Klebsiella pneumoniae (7 pacientes, 6,9%). Las características clínicas y los datos de laboratorio de los pacientes quedan reflejados en la tabla 1. Se realizó ecografía convencional en todos los casos, que presentó alteraciones en 22 de ellos (21,78%). En base al resultado ˜ ˜ y 43 ninas) patológico del DMSA, 64 pacientes (63,4%; 21 ninos ˜ fueron diagnosticados de PNA. Los restantes 37 (36,6%; 22 ninos ˜ con un resultado normal del DMSA fueron diagnostiy 15 ninas) cados como ITU sin afectación parenquimatosa. En aquellos casos con DMSA precoz patológico, se indicó DMSA tardío transcurridos un mínimo de 6 meses, de media 9 meses, tras la realización del previo. Se interpretó la existencia de cicatriz renal en este contexto ˜ renal agudo. Se llevó a cabo en 46 paciencomo secundaria al dano tes, resultando patológicos 10 (21,7%). La CUMS fue realizada en 24 pacientes, de los que 15 (62,5%) fueron diagnosticados de RVU. Se ha encontrado significación estadística en relación con la edad media, el sexo de los pacientes de la muestra y el nivel de fiebre, en la comparación de ambos grupos. Así mismo, el valor medio de ˜ con PNA PCT se encuentra significativamente más elevado en ninos frente a los que tienen ITU (p < 0,001, tabla 1). El valor medio de PCR y leucocitos en sangre estuvieron también significativamente más elevados en el grupo de PNA (p < 0,001 en ambos casos). Se han realizado curvas ROC trazadas mediante sensibilidad vs. 1-especificidad, así como cálculo de puntos de corte para la PCT, PCR y leucocitos en sangre (fig. 1). El área bajo la curva (ABC) fue de 0,862 (IC 95%: 0,784-0,940) para la PCR; 0,774 (IC 95%: 0,6720,876) para leucocitos en sangre, y 0,731 (IC 95%: 0,620-0,841) para la PCT. Comparando estos 3 parámetros, el ABC de la PCR fue significativamente mayor respecto a recuento de leucocitos en sangre y PCT en la diferenciación de PNA frente a ITU (tabla 2). El punto de corte óptimo para la PCR para distinguir entre PNA e ITU fue 39,4 g/dl (sensibilidad 74,6% y especificidad 89%). Para los leucocitos en sangre el punto de corte óptimo fue de 16.355/mm3 (sensibilidad 69,8% y especificidad 83%), mientras que para la PCT el punto de corte óptimo fue de 0,285 (sensibilidad 71,4% y especificidad 75%) (tabla 2).
etapa infantil son factores importantes, dado que la localización de la infección en el tracto urinario puede influir en la estrategia terapéutica, incluyendo el tipo, la duración y la vía de administración de la terapia antibiótica18 , así como la decisión de una posible hospitalización y seguimiento5 . La gammagrafía con DMSA es actualmente la prueba de oro para ˜ el diagnóstico de PNA en los ninos, pero no se encuentra disponible en todos los centros y no siempre puede ser realizada de forma urgente, lo que limita su uso en las urgencias nefrológicas pediátricas. Diversos estudios han intentado encontrar un método rápido y efectivo, basados habitualmente en parámetros analíticos, en el intento de diferenciar la afectación renal en el contexto de la ITU pediátrica, con resultados infructuosos. Shaw et al.27 realizaron un estudio prospectivo comparando las técnicas de cribado iniciales
Curva ROC
1,0
0,8
Sensibilidad
PCR Leucocitos PCT
0,6
0,4
0,2
Discusión 0,0
El objetivo de este estudio ha sido valorar la utilidad tanto de la PCT como de otros parámetros analíticos (PCR, leucocitos en sangre) ˜ con el primer episoen la diferenciación de la PNA/ITU en ninos ˜ dio de ITU. Según los resultado obtenidos, el 63,4% de los ninos evaluados en este contexto han presentado un estudio DMSA posi˜ renal agudo/PNA, resultado que tivo, siendo diagnosticados de dano concuerda con los valores descritos en otros estudios17,19,21,22,25,26 . El diagnóstico adecuado y el tratamiento precoz de la PNA en la
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0,2
0,4
0,6
0,8
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1 - especificidad Fuente de la curva Leucocitos en sangre PCR Procalcitonina Línea de referencia Figura 1. Curvas ROC trazadas mediante sensibilidad vs. 1-especificidad. Cálculo de puntos de corte para la PCT, PCR y leucocitos en sangre.
˜ Cómo citar este artículo: Banuelos-Andrío L, et al. Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.05.006
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˜ con los cultivos de orina para detectar ITU en una muestra de ninos atendidos en urgencias, y concluyeron que no existe un test de cribado rápido que pueda detectar a todos los pacientes con ITU. La presencia de leucocitos en orina presenta una alta sensibilidad (82%) pero baja especificidad (28%) en la diferenciación entre ITU y PNA28 . La fiebre es una de las causas más frecuentes de consultas pediátricas en urgencias, y el alto nivel de fiebre es un signo clínico que se ha usado frecuentemente para intentar diferenciar entre ITU y PNA28 , aunque diversos estudios muestran que este no es un parámetro fiable a este respecto7,14,28 . En la práctica clínica los reactantes de fase aguda (PCR y leucocitos en sangre) también se usan para intentar diferenciar entre ITU inferior/PNA. La PCR ha demostrado buena sensibilidad pero baja especificidad en el diagnóstico de PNA18,29 , resultados similares a este estudio. La PCT, un relativamente nuevo marcador biológico de infección, ha mostrado en estudios recientes mejor capacidad para diferenciar entre ITU y PNA14-21,23,24 , aunque también existen estudios que no muestran utilidad de la PCT a este respecto26,28 . Los resultados de nuestro estudio muestran diferencias en los valores medios de la cifras de leucocitos en sangre, PCR y PCT de los pacientes pediátricos, estando significativamente más elevados en los pacientes que presentan PNA frente a los que presentan ITU, lo que es congruente con otros estudios14-21,23,24 . Se ha encontrado significación estadística en lo referente a la edad, de tal forma que los pacientes de menor edad presentan un cierto factor protector y es menos probable que presenten una PNA respecto a los de mayor edad, siendo posible establecer la edad ˜ como factor protector para la afectación parenmenor de un ano quimatosa aguda, al igual que en el estudio de Lucas-Sáez et al.22 . El análisis de las curvas ROC muestran la mejor capacidad diagnóstica para la PCR frente a los leucocitos en sangre y la PCT, con unos niveles de sensibilidad de 74,6% y especificidad del 89%. Esta correlación positiva para la PCR ya ha sido descrita en otros estudios2,15,17,20 , aunque en nuestro estudio el nivel de especificidad de este marcador es elevado, y supera a este respecto a la PCT para diferenciar PNA/ITU. La utilidad de la PCT en el contexto de pacientes pediátricos con una primera ITU febril ha sido demostrada en diversas publicaciones, aunque con puntos de corte y valores de sensibilidad y especificidad dispares14-21,23,24 . En nuestro estudio, aunque sí se observan valores medios significativamente más elevados en los pacientes con DMSA patológico, el punto de corte calculado en base a la curva ROC es de 0,285 ng/ml, por debajo de los hallados en otros estudios (1,3 ng/ml en el estudio de Chen et al.14 , 0,85 ng/ml en el de Lucas-Saez et al.22 , 1 ng/ml en el de Sheu et al.19 ), estando más próximo al punto de corte expuesto por Smolkin et al.15 (≥ 0,5 ng/ml). Así pues, dada la variabilidad observada en los diferentes estudios analizados, y a pesar de que sí parece existir una buena correlación entre los valores elevados de PCT y PNA, un número no tolerable de ˜ con DMSA positivo tienen valores de PCT por debajo de los ninos valores de corte. ˜ Respecto a los hallazgos ecográficos, senalar que solo 22 pacientes de los 64 afectados (34,3%) por PNA presentaron alteraciones sugerentes de afectación parenquimatosa, lo que es comparable con los datos publicados que evidencian que la ecografía renal es relativamente insensible para la detección de PNA29 . En nuestro estudio se ha realizado CUMS a todos los pacientes en que estaba indicada, ya que en las recomendaciones actuales no está indicado salvo que exista sospecha de existencia de RVU de alto grado. Hemos podido comprobar que 15 pacientes que presentaron diagnóstico de RVU asociaban también afectación parenquimatosa renal. Por el contrario, de 9 pacientes en los que la CUMS fue normal, 7 presentaron afectación parenquimatosa y solo 2 tenían un DMSA normal. Los datos son indicativos de un hecho bien conocido, que las lesio˜ nes renales pueden ser vistas en ninos con PNA sin presencia de RVU30 .
Conclusión Si bien la fiebre, el recuento leucocitario, PCR y PCT fueron superiores en pacientes con PNA que en los que tenían ITU, la sensibilidad y especificidad de estos parámetros analíticos en el contexto de pacientes pediátricos con sospecha de ITU no permiten predecir la existencia de afectación renal aguda, haciendo imprescindible la realización de una gammagrafía con DMSA.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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˜ Cómo citar este artículo: Banuelos-Andrío L, et al. Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.05.006
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Original
Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina? a,∗ ˜ L. Banuelos-Andrío , M. Espino-Hernández b , M. Ruperez-Lucas c , M.C. Villar-del Campo d , a C.I. Romero-Carrasco y G. Rodríguez-Caravaca e a
Unidad de Medicina Nuclear, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na Servicio de Pediatría, Hospital Doce de Octubre, Madrid, Espa˜ na c Servicio de Pediatría, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na d Departamento de Medicina, Universidad Complutense de Madrid, Madrid, Espa˜ na e Servicio de Medicina Preventiva, Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Alcorcón, Madrid, Espa˜ na b
información del artículo
r e s u m e n
Historia del artículo: Recibido el 17 de marzo de 2016 Aceptado el 6 de mayo de 2016 On-line el xxx
Objetivo: Valorar la utilidad de la procalcitonina (PCT) y de otros parámetros analíticos (leucocitos en ˜ renal agudo en ninos ˜ tras su primer episodio sangre, proteína C reactiva [PCR]) como indicadores de dano de infección del tracto urinario febril o afebril (ITU). Material y métodos: Se ha realizado un estudio retrospectivo, con obtención de medidas séricas de PCT, PCR y leucocitos en pacientes pediátricos admitidos entre enero de 2009 y diciembre de 2011, con un ˜ renal agudo mediante gammagrafía renal con 99m Tc-DMSA primer episodio de ITU, objetivando el dano (DMSA) en las primeras 72 h después de la admisión. Se ha llevado a cabo un estudio descriptivo de la muestra y un trazado de curvas ROC con cálculo de puntos de corte óptimos para cada parámetro. Resultados: Se han incluido 101 pacientes divididos en 2 grupos en función del resultado del DMSA, 64 fueron diagnosticados de pielonefritis aguda (PNA) y 37 de ITU. Las medias de leucocitos en sangre, PCR y PCT fueron significativamente mayores en pacientes con PNA respecto a aquellos con DMSA normal. El área bajo la curva ROC fue de 0,862 para la PCR, 0,774 para leucocitos en sangre y 0,731 para la PCT. El punto de corte óptimo para la PCT fue 0,285 ng/ml (sensibilidad 71,4% y especificidad 75%). Conclusión: Si bien los niveles medios de fiebre, leucocitos, PCR y PCT estuvieron significativamente más elevados en pacientes con PNA que en los que tenían ITU, la sensibilidad y especificidad de estos parámetros analíticos no permiten predecir la existencia de afectación renal aguda, haciendo imprescindible la realización de una gammagrafía renal con DMSA.
Palabras clave: Procalcitonina 99m Tc-DMSA Pielonefritis Infección del tracto urinario Pediatría
˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. © 2016 Elsevier Espana,
Usefulness of analytical parameters in the management of paediatric patients with suspicion of acute pyelonephritis. Is procalcitonin reliable? a b s t r a c t Keywords: Procalcitonin 99m Tc-DMSA Pyelonephritis Urinary tract infection Paediatrics
Objective: To investigate the usefulness of procalcitonin (PCT) and other analytical parameters (white blood cell count [WBC], C-reactive protein [CRP]) as markers of acute renal damage in children after a first febrile or afebrile urinary tract infection (UTI). Methods: A retrospective study was conducted on children with a first episode of UTI admitted between January 2009 to December 2011, and in whom serum PCT, CRP and white blood cell count were measured, as well as assessing the acute renal damage with renal scintigraphy with 99m Tc-DMSA (DMSA) within the first 72 h after referral. A descriptive study was performed and ROC curves were plotted, with optimal cut-off points calculated for each parameter. Results: The 101 enrolled patients were divided into two groups according to DMSA scintigraphy results, with 64 patients being classified with acute pyelonephritis (APN), and 37 with UTI. The mean WBC, CRP and PCT values were significantly higher in patients with APN with respect to normal acute DMSA. The area under the ROC curve was 0.862 for PCR, 0.774 for WBC, and 0.731 for PCT. The optimum statistical cut-off value for PCT was 0.285 ng/ml (sensitivity 71.4% and specificity 75%).
∗ Autor para correspondencia. ˜ Correos electrónicos: [email protected], [email protected] (L. Banuelos-Andrío). http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.05.006 ˜ S.L.U. y SEMNIM. Todos los derechos reservados. 2253-654X/© 2016 Elsevier Espana,
˜ Cómo citar este artículo: Banuelos-Andrío L, et al. Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.05.006
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Conclusion: Although the mean levels of fever, WBC, CRP, and PCT were significantly increased in patients with APN than in those who had UTI, the sensitivity and specificity of these analytical parameters are unable to predict the existence of acute renal damage, making the contribution by renal DMSA scintigraphy essential. ˜ S.L.U. y SEMNIM. All rights reserved. © 2016 Elsevier Espana,
Introducción La infección del tracto urinario (ITU) es una de las infeccio˜ nes bacterianas más frecuentes en ninos y supone un problema diagnóstico frecuente en la práctica pediátrica1 . Los síntomas en ˜ los ninos a menudo son inespecíficos y difíciles de valorar, no siendo posible diferenciar clínicamente la pielonefritis aguda (PNA) de la ITU febril o afebril sin afectación parenquimatosa. Aproximadamente, entre el 15-20% de los casos pediátricos resultan en cicatrices renales después de un episodio de PNA2-4 . Un retraso en el diagnóstico y tratamiento de la PNA en la etapa infantil puede ˜ renal permanente, con incrementar el riesgo de cicatrices y dano ˜ consecuencias posteriores como hipertensión, proteinuria y dano renal terminal5 . El radiofármaco de elección para el estudio de la morfología renal es el 99m Tc-DMSA (DMSA) que se incorpora a las células del túbulo contorneado proximal y permanece localizado en el córtex. Actualmente es ampliamente aceptado como gold standard para la detección de PNA y la evaluación de la extensión y progresión del ˜ renal6,7 . No obstante, la gammagrafía renal con DMSA no está dano disponible en todos los centros, expone al paciente a ciertas dosis de radiación y puede no diferenciar entre las cicatrices antiguas y la afectación parenquimatosa aguda. La procalcitonina (PCT), un polipéptido con 116 aminoácidos, precursor de la calcitonina, es producida en condiciones normales ˜ cantidades por las células C medulares de la glándula y en pequenas tiroides8 , y fue inicialmente descrita como un marcador potencial de infección bacteriana por Assicot et al.9 . Su liberación durante un proceso infeccioso es inducida directamente a través de toxinas microbianas o indirectamente a través de factores humorales, o por la respuesta del huésped mediada por células10,11 . La PCT es prácticamente indetectable en condiciones normales (< 0,5 ng/ml), pero sus cifras se incrementan a niveles muy elevados en respuesta a las endotoxinas bacterianas, lo que puede relacionarse con la severidad de la infección. Las mediciones longitudinales de la PCT en pacientes con bacteriemia han mostrado que sus valores disminuyen en las primeras 48 h tras la administración de antibióticos. En los primeros 2 días después del nacimiento, la PCT puede estar elevada de forma fisiológica, sin evidencia de una infección neonatal subyacente. Desde el tercer día en adelante, se pueden aplicar los ˜ como a adultos12,13 . mismos valores de referencia tanto a ninos Existen diversos estudios acerca de la utilidad de la PCT para ˜ renal agudo y crónico, con resultados el diagnóstico de dano dispares14-26 . El objetivo de nuestro estudio ha sido valorar la utilidad de la PCT y de otros parámetros analíticos (leucocitos en sangre, ˜ renal agudo proteína C reactiva [PCR]) como indicadores de dano ˜ tras su primer episodio de ITU. en ninos
a través de urocultivo positivo con número significativo de colonias según el método de recogida. Se excluyeron aquellos pacientes con uropatía conocida y los que habían presentado un episodio previo de ITU febril. Aquellos pacientes con displasia renal o malformaciones urinarias conocidas también fueron excluidos. Se recogieron datos clínicos de cada paciente (edad, peso, nivel y horas de fiebre) y se obtuvieron muestras sanguíneas en la sala de urgencias (3 cc), analizándose diversos parámetros (leucocitos en sangre y nivel de PCR), así como muestra de orina previa al establecimiento del tratamiento antibiótico con posterior urocultivo. También se obtuvieron muestras sanguíneas para la medición de la PCT, para lo que se utilizó el método de inmunoanálisis de fluorescencia ligado a enzima de BRAHMS Vidas de la casa comercial Biomerieux. Se realizó ecografía renal a todos los pacientes en los primeros 3 días tras la admisión en el hospital para la detección de anormalidades morfológicas del tracto urinario. El estudio DMSA se realizó en los primeros 5 días de hospitalización para verificar la presencia de lesiones parenquimatosas renales. Se inyectaron 24 mCi (74-148 MBq), según la edad, de DMSA por vía intravenosa, obteniéndose imágenes estáticas en proyección posterior y oblicuas posteriores, al menos 2 h después de la inyección. La PNA fue definida como la presencia de áreas focales o difusas de hipocaptación sin evidencia de pérdida cortical6,7 . Si el estudio DMSA inicial fue patológico, se realizó otro estudio de seguimiento DMSA a los 6-12 meses para evaluar la presencia de cicatrices renales. El diag˜ con defectos total nóstico de PNA se confirmó únicamente en ninos o parcialmente reversibles en el DMSA de seguimiento. En algunos pacientes, con alta sospecha de reflujo vesicoureteral (RVU), también se llevó a cabo una cistouretrografía miccional seriada (CUMS) una o 2 semanas después de finalizar el tratamiento antibiótico si había dilatación del tracto urinario o ecografía patológica.Se realizó un estudio descriptivo de los pacientes para describir sus características sociodemográficas. Las variables cualitativas se describieron con su distribución de frecuencias y se compararon con la prueba 2 de Pearson o con la prueba exacta de Fisher si no se cumplían sus criterios de aplicación. Las variables cuantitativas se describieron con la media y desviación estándar (DE) o la mediana y rango intercuartil (RIQ) si no seguían leyes normales, y se compararon con la prueba t de Student cuando los datos seguían una distribución normal o con la prueba U de Mann-Whitney en caso contrario. Se han trazado curvas ROC con cálculo de área bajo la curva, así como valores de sensibilidad y especificidad de los parámetros estudiados. El análisis estadístico se ha llevado a cabo usando el programa SPSS versión 20. Resultados
Material y métodos Se ha realizado un estudio retrospectivo recogiendo datos de pacientes pediátricos ingresados durante su primer episodio de ITU, entre enero de 2009 y diciembre de 2011, en el Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Los pacientes estudiados presentaron sospecha de primera ITU evidenciada mediante fiebre (temperatura axilar ≥ 38 ◦ C), signos y síntomas de ITU, leucocituria y tira reactiva de orina positiva. Los criterios de inclusión se confirmaron mediante el diagnóstico de ITU
˜ Se incluyeron en el estudio un total de 101 pacientes, 58 ninas ˜ ˜ y 43 ninos, con edades comprendidas entre una semana y 16 anos, con una edad media de 15 meses. La mayoría de los pacientes (82) ˜ presentan una edad por debajo de 12 meses (82%), entre 1 y 5 anos hay 14 pacientes (13,9%), y 5 pacientes están por encima de los ˜ (5%). El valor de la mediana de horas de evolución de la fie5 anos bre en el momento de realizar el análisis sanguíneo fue 24 (1-144), y la sintomatología más frecuentemente asociada a esta fue la digestiva. Respecto a los gérmenes aislados en el urocultivo, Escherichia
˜ Cómo citar este artículo: Banuelos-Andrío L, et al. Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.05.006
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Tabla 1 ˜ con PNA e ITU inferior Características clínicas y datos de laboratorio (valores medios) para población total y para ninos Variable
Población total (n = 101)
PNA (n = 64)
ITU inferior (n = 37)
p
Edad (meses) Género (M / F) Fiebre (◦ C) PCT (ng/ml) PCR (mg/l) Leucocitos (/mm3 )
15 (1,0-192) 43 / 58 37,0 (35,7-38,7) 2,63 (1,32-3,95) 66,4 (52,6-80,2) 17.159 (15.743-18.575)
19,0 (9,4-28,5) 21 / 43 39,0 (38,8-39,1) 3,47 (1,56-5,37) 92,1 (74,2-109,9) 19,2 (17,6-20,8)
8,5 (0,8-16,2) 22 / 15 34,2 (30,2-38,3) 1,41 (0,15-2,68) 22,7 (11,3-34,1) 13,1 (11,0-15,2)
0,002 0,002 0,001 < 0,001 < 0,001 < 0,001
Tabla 2 Área bajo la curva (ABC), puntos de corte, y sensibilidad y especificidad para PCR, leucocitos en sangre y PCT ABC (95% IC)
p
Punto de corte
Sensibilidad / especificidad
0,862 (0,784-0,940) 0,774 (0,672-0,876) 0,731 (0,620-0,841)
< 0,001 < 0,001 < 0,001
39,4 g/dl 16.355/mm3 0,285 ng/ml
74,6 / 89% 69,8 / 83% 71,4 / 75%
coli fue el más frecuente (79 pacientes, 78,2%) seguido por Klebsiella pneumoniae (7 pacientes, 6,9%). Las características clínicas y los datos de laboratorio de los pacientes quedan reflejados en la tabla 1. Se realizó ecografía convencional en todos los casos, que presentó alteraciones en 22 de ellos (21,78%). En base al resultado ˜ ˜ y 43 ninas) patológico del DMSA, 64 pacientes (63,4%; 21 ninos ˜ fueron diagnosticados de PNA. Los restantes 37 (36,6%; 22 ninos ˜ con un resultado normal del DMSA fueron diagnostiy 15 ninas) cados como ITU sin afectación parenquimatosa. En aquellos casos con DMSA precoz patológico, se indicó DMSA tardío transcurridos un mínimo de 6 meses, de media 9 meses, tras la realización del previo. Se interpretó la existencia de cicatriz renal en este contexto ˜ renal agudo. Se llevó a cabo en 46 paciencomo secundaria al dano tes, resultando patológicos 10 (21,7%). La CUMS fue realizada en 24 pacientes, de los que 15 (62,5%) fueron diagnosticados de RVU. Se ha encontrado significación estadística en relación con la edad media, el sexo de los pacientes de la muestra y el nivel de fiebre, en la comparación de ambos grupos. Así mismo, el valor medio de ˜ con PNA PCT se encuentra significativamente más elevado en ninos frente a los que tienen ITU (p < 0,001, tabla 1). El valor medio de PCR y leucocitos en sangre estuvieron también significativamente más elevados en el grupo de PNA (p < 0,001 en ambos casos). Se han realizado curvas ROC trazadas mediante sensibilidad vs. 1-especificidad, así como cálculo de puntos de corte para la PCT, PCR y leucocitos en sangre (fig. 1). El área bajo la curva (ABC) fue de 0,862 (IC 95%: 0,784-0,940) para la PCR; 0,774 (IC 95%: 0,6720,876) para leucocitos en sangre, y 0,731 (IC 95%: 0,620-0,841) para la PCT. Comparando estos 3 parámetros, el ABC de la PCR fue significativamente mayor respecto a recuento de leucocitos en sangre y PCT en la diferenciación de PNA frente a ITU (tabla 2). El punto de corte óptimo para la PCR para distinguir entre PNA e ITU fue 39,4 g/dl (sensibilidad 74,6% y especificidad 89%). Para los leucocitos en sangre el punto de corte óptimo fue de 16.355/mm3 (sensibilidad 69,8% y especificidad 83%), mientras que para la PCT el punto de corte óptimo fue de 0,285 (sensibilidad 71,4% y especificidad 75%) (tabla 2).
etapa infantil son factores importantes, dado que la localización de la infección en el tracto urinario puede influir en la estrategia terapéutica, incluyendo el tipo, la duración y la vía de administración de la terapia antibiótica18 , así como la decisión de una posible hospitalización y seguimiento5 . La gammagrafía con DMSA es actualmente la prueba de oro para ˜ el diagnóstico de PNA en los ninos, pero no se encuentra disponible en todos los centros y no siempre puede ser realizada de forma urgente, lo que limita su uso en las urgencias nefrológicas pediátricas. Diversos estudios han intentado encontrar un método rápido y efectivo, basados habitualmente en parámetros analíticos, en el intento de diferenciar la afectación renal en el contexto de la ITU pediátrica, con resultados infructuosos. Shaw et al.27 realizaron un estudio prospectivo comparando las técnicas de cribado iniciales
Curva ROC
1,0
0,8
Sensibilidad
PCR Leucocitos PCT
0,6
0,4
0,2
Discusión 0,0
El objetivo de este estudio ha sido valorar la utilidad tanto de la PCT como de otros parámetros analíticos (PCR, leucocitos en sangre) ˜ con el primer episoen la diferenciación de la PNA/ITU en ninos ˜ dio de ITU. Según los resultado obtenidos, el 63,4% de los ninos evaluados en este contexto han presentado un estudio DMSA posi˜ renal agudo/PNA, resultado que tivo, siendo diagnosticados de dano concuerda con los valores descritos en otros estudios17,19,21,22,25,26 . El diagnóstico adecuado y el tratamiento precoz de la PNA en la
0,0
0,2
0,4
0,6
0,8
1,0
1 - especificidad Fuente de la curva Leucocitos en sangre PCR Procalcitonina Línea de referencia Figura 1. Curvas ROC trazadas mediante sensibilidad vs. 1-especificidad. Cálculo de puntos de corte para la PCT, PCR y leucocitos en sangre.
˜ Cómo citar este artículo: Banuelos-Andrío L, et al. Utilidad de los parámetros analíticos en el manejo de los pacientes pediátricos con sospecha de pielonefritis aguda. ¿Es fiable la procalcitonina? Rev Esp Med Nucl Imagen Mol. 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.remn.2016.05.006
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˜ con los cultivos de orina para detectar ITU en una muestra de ninos atendidos en urgencias, y concluyeron que no existe un test de cribado rápido que pueda detectar a todos los pacientes con ITU. La presencia de leucocitos en orina presenta una alta sensibilidad (82%) pero baja especificidad (28%) en la diferenciación entre ITU y PNA28 . La fiebre es una de las causas más frecuentes de consultas pediátricas en urgencias, y el alto nivel de fiebre es un signo clínico que se ha usado frecuentemente para intentar diferenciar entre ITU y PNA28 , aunque diversos estudios muestran que este no es un parámetro fiable a este respecto7,14,28 . En la práctica clínica los reactantes de fase aguda (PCR y leucocitos en sangre) también se usan para intentar diferenciar entre ITU inferior/PNA. La PCR ha demostrado buena sensibilidad pero baja especificidad en el diagnóstico de PNA18,29 , resultados similares a este estudio. La PCT, un relativamente nuevo marcador biológico de infección, ha mostrado en estudios recientes mejor capacidad para diferenciar entre ITU y PNA14-21,23,24 , aunque también existen estudios que no muestran utilidad de la PCT a este respecto26,28 . Los resultados de nuestro estudio muestran diferencias en los valores medios de la cifras de leucocitos en sangre, PCR y PCT de los pacientes pediátricos, estando significativamente más elevados en los pacientes que presentan PNA frente a los que presentan ITU, lo que es congruente con otros estudios14-21,23,24 . Se ha encontrado significación estadística en lo referente a la edad, de tal forma que los pacientes de menor edad presentan un cierto factor protector y es menos probable que presenten una PNA respecto a los de mayor edad, siendo posible establecer la edad ˜ como factor protector para la afectación parenmenor de un ano quimatosa aguda, al igual que en el estudio de Lucas-Sáez et al.22 . El análisis de las curvas ROC muestran la mejor capacidad diagnóstica para la PCR frente a los leucocitos en sangre y la PCT, con unos niveles de sensibilidad de 74,6% y especificidad del 89%. Esta correlación positiva para la PCR ya ha sido descrita en otros estudios2,15,17,20 , aunque en nuestro estudio el nivel de especificidad de este marcador es elevado, y supera a este respecto a la PCT para diferenciar PNA/ITU. La utilidad de la PCT en el contexto de pacientes pediátricos con una primera ITU febril ha sido demostrada en diversas publicaciones, aunque con puntos de corte y valores de sensibilidad y especificidad dispares14-21,23,24 . En nuestro estudio, aunque sí se observan valores medios significativamente más elevados en los pacientes con DMSA patológico, el punto de corte calculado en base a la curva ROC es de 0,285 ng/ml, por debajo de los hallados en otros estudios (1,3 ng/ml en el estudio de Chen et al.14 , 0,85 ng/ml en el de Lucas-Saez et al.22 , 1 ng/ml en el de Sheu et al.19 ), estando más próximo al punto de corte expuesto por Smolkin et al.15 (≥ 0,5 ng/ml). Así pues, dada la variabilidad observada en los diferentes estudios analizados, y a pesar de que sí parece existir una buena correlación entre los valores elevados de PCT y PNA, un número no tolerable de ˜ con DMSA positivo tienen valores de PCT por debajo de los ninos valores de corte. ˜ Respecto a los hallazgos ecográficos, senalar que solo 22 pacientes de los 64 afectados (34,3%) por PNA presentaron alteraciones sugerentes de afectación parenquimatosa, lo que es comparable con los datos publicados que evidencian que la ecografía renal es relativamente insensible para la detección de PNA29 . En nuestro estudio se ha realizado CUMS a todos los pacientes en que estaba indicada, ya que en las recomendaciones actuales no está indicado salvo que exista sospecha de existencia de RVU de alto grado. Hemos podido comprobar que 15 pacientes que presentaron diagnóstico de RVU asociaban también afectación parenquimatosa renal. Por el contrario, de 9 pacientes en los que la CUMS fue normal, 7 presentaron afectación parenquimatosa y solo 2 tenían un DMSA normal. Los datos son indicativos de un hecho bien conocido, que las lesio˜ nes renales pueden ser vistas en ninos con PNA sin presencia de RVU30 .
Conclusión Si bien la fiebre, el recuento leucocitario, PCR y PCT fueron superiores en pacientes con PNA que en los que tenían ITU, la sensibilidad y especificidad de estos parámetros analíticos en el contexto de pacientes pediátricos con sospecha de ITU no permiten predecir la existencia de afectación renal aguda, haciendo imprescindible la realización de una gammagrafía con DMSA.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
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