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Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias
+Model RX-1064; No. of Pages 11
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Radiología. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
www.elsevier.es/rx
ORIGINAL
Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias A. Relea ∗ , J.A. Alonso, M. González, C. Zornoza, S. Bahamonde, B.E. Vi˜ nuela y M.B. Encinas Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, Espa˜ na Recibido el 13 de enero de 2018; aceptado el 25 de abril de 2018
PALABRAS CLAVE Mamografía; Neoplasia mamaria; Biopsia con aguja gruesa; Ecografía mamaria; Ecografía Doppler; Artefactos; Microcalcificaciones
∗
Resumen Objetivo: Verificar si el artefacto de twinkle (AT) se corresponde con la presencia de microcalcificaciones previamente vistas mediante mamografía, y valorar su utilidad en el manejo ecográfico de microcalcificaciones sospechosas. Material y métodos: Hemos examinado prospectivamente mediante ecografía a 46 pacientes consecutivas con grupos de microcalcificaciones sospechosos de malignidad, sin otros hallazgos mamográficos de sospecha, buscando la presencia del AT para identificar las microcalcificaciones. Cuando lo conseguimos, procedimos a biopsiarlas con aguja gruesa (BAG) 11G, y posteriormente comprobamos la presencia de las microcalcificaciones mediante radiografía de las muestras obtenidas. Analizamos el porcentaje de detección y obtención de microcalcificaciones con la BAG, usando esta técnica, así como la concordancia radiopatológica. Las microcalcificaciones no detectadas con ecografía, o no concordantes, fueron biopsiadas mediante estereotaxia en otro centro. También utilizamos guía ecográfica para el marcaje preoperatorio con arpones, orientándolos habitualmente de forma radial. Resultados: Se identificaron y biopsiaron con ecografía 41 de las 46 lesiones, incluyendo 24 de los 25 carcinomas (17 de ellos in situ). La ecografía en modo B bastó para biopsiar las microcalcificaciones en 14 pacientes, aunque en 6 de ellas el AT incrementó el número de microcalcificaciones detectadas, lo que permitió un marcaje preoperatorio más preciso. Gracias al AT identificamos 27 grupos adicionales (89% vs. 30%; p < 0,05). Todas las piezas quirúrgicas mostraron bordes libres. Conclusiones: El AT es una herramienta útil para la identificación ecográfica de microcalcificaciones, lo que permite un significativo incremento de las biopsias guiadas por ecografía, así como una mejor delimitación preoperatoria. © 2018 SERAM. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Relea).
https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004 0033-8338/© 2018 SERAM. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004
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A. Relea et al.
KEYWORDS Mammograms; Breast tumor; Core biopsy; Breast ultrasound; Doppler ultrasonography; Artifacts; Microcalcifications
Usefulness of the twinkling artifact on Doppler ultrasound for the detection of breast microcalcifications Abstract Objective: To determine whether the twinkling artifact on Doppler ultrasound imaging corresponds to microcalcifications previously seen on mammograms and to evaluate the usefulness of this finding in the ultrasound management of suspicious microcalcifications. Material and methods: We used ultrasonography to prospectively examine 46 consecutive patients with groups of microcalcifications suspicious for malignancy identified at mammography, searching for the presence of the twinkling artifact to identify the microcalcifications. Once we identified the microcalcifications, we obtained core-needle biopsy specimens with 11G needles and then used X-rays to check the specimens for the presence of microcalcifications. We analyzed the percentage of detection and obtainment of microcalcifications by core-needle biopsy with this technique and the radiopathologic correlation. Microcalcifications that were not detected by ultrasound or discordant lesions were biopsied by stereotaxy at another center. We also used ultrasound guidance for preoperative marking with clips, usually orienting them radially. Results: We identified and biopsied 41 of the 46 lesions under ultrasound guidance, including 24 of 25 carcinomas (17 in situ). B-mode ultrasound was sufficient for biopsying the microcalcifications in 14 patients, although the presence of the twinkling artifact increased the number of microcalcifications detected and thus enabled more accurate preoperative marking. Thanks to the twinkling sign, we were able to identify 27 additional groups of microcalcifications (89% vs. 30%; p < 0.05). All the surgical specimens had margins free of disease. Conclusions: The twinkling artifact is useful for microcalcifications in ultrasound examinations, enabling a significant increase in the yield of ultrasound-guided biopsies and better preoperative marking of groups of microcalcifications. © 2018 SERAM. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Los grupos de microcalcificaciones pueden ser la única manifestación mamográfica detectable del cáncer de mama en estadios iniciales. Su identificación es clave para un diagnóstico temprano, pues hasta el 90% de los carcinomas ductales in situ identificados mediante mamografía muestra microcalcificaciones1 . La mamografía tiene un papel fundamental en su detección y caracterización. Es necesario biopsiar aquellos grupos calificados como sospechosos, para proceder a su análisis histológico. El manejo estándar para las microcalcificaciones mamarias es la biopsia con aguja asistida por vacío (BAV) guiada mediante estereotaxia2 . No obstante, muchos centros, como el nuestro, aún no disponen de equipos de estereotaxia. Además, entre un 2% y un 13% de las microcalcificaciones no pueden ser biopsiadas mediante esta técnica, bien por su mala visualización, por tratarse de mamas excesivamente finas, de grupos cercanos a la pared torácica o al hueco axilar, o por incapacidad de la paciente para mantener la posición de decúbito prono3 . En general, los procedimientos intervencionistas guiados por ecografía se toleran mejor, no necesitan comprimir la mama, ni usar radiación4 , y se encuentran disponibles en todos los centros. Por ello, se prefiere la guía ecográfica para procedimientos intervencionistas cuando la lesión es identificable por dicho método. Es precisamente la baja visibilidad de las microcalcificaciones mamarias mediante ecografía
lo que ha condicionado su escaso papel en el manejo de estas5 . El artefacto de twinkle (AT), también conocido como artefacto de reverberación de color, es un fenómeno que se traduce por la presencia de colores aleatorios que simulan flujo, rápidamente cambiantes, que aparece detrás de ciertos objetos estacionarios altamente reflectantes, cuando se estudian con técnica Doppler color. Fue descrito inicialmente por Rahmouni6 en el contexto de la urolitiasis. Los factores que intervienen en la génesis y apariencia del AT todavía no han sido determinados, a pesar de los numerosos estudios realizados in vitro para entender este fenómeno e incrementar su utilidad como herramienta diagnóstica. Parece que la presencia de superficies irregulares favorece su aparición. Como ejemplos de materias que generan AT incluimos, además de los cálculos, calcificaciones tisulares, fibrosis y cuerpos extra˜ nos como clips quirúrgicos, catéteres y arpones7---13 . El AT puede ser útil cuando buscamos peque˜ nos objetos altamente reflectantes, especialmente si se sitúan en el contexto de tejido hiperecogénico, como ocurre con los peque˜ nos cálculos dentro del seno renal o en el tejido fibroglandular mamario. A diferencia del AT, el flujo real muestra una se˜ nal pulsátil y medible en el modo Doppler pulsado, identificable a lo largo del trayecto de un vaso (vídeo 1). Sin embargo, y a diferencia de la ecografía urológica, existe muy poca bibliografía que valore la utilidad del AT para la detección de microcalcificaciones vistas mediante
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004
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mamografía. Se ha publicado un único caso en el que el AT permitió biopsiar un grupo de microcalcificaciones10 . El objetivo de este estudio ha sido verificar si el AT identifica la presencia de microcalcificaciones detectadas mediante mamografía, así como evaluar su utilidad para el manejo ecográfico de las mismas.
Material y métodos Pacientes Hemos recogido entre octubre de 2014 y octubre de 2016, de forma prospectiva, 46 casos consecutivos de pacientes con grupos de microcalcificaciones sospechosos, visibles mediante mamografía, sin otros hallazgos mamográficos asociados. Todas ellas fueron estudiadas con ecografía, para valorar si dichos grupos de microcalcificaciones eran visibles y susceptibles de biopsia guiados por esta técnica.
Interpretación y evaluación radiológica Para la realización de las mamografías empleamos tres equipos, de distintos fabricantes, situados en tres centros de nuestra provincia, ninguno de ellos con técnica digital directa. Cuando descubríamos grupos de microcalcificaciones sospechosas de malignidad, realizábamos una ecografía selectiva orientados por la mamografía. Todas las ecografías se realizaron con un equipo Aplio MX SSA-780ATM US system (Toshiba Medical Systems Corporation, Nasu, Japan), utilizando una sonda lineal de 13/18 MHz, con los parámetros convencionales de serie del equipo. Por protocolo, cuando aparecía el AT, obteníamos imágenes dobles, en modo B y en modo Doppler color, de la misma secuencia, para realzar las diferencias en la visibilidad de las microcalcificaciones (fig. 1 y vídeo 2), estableciendo así una escala con tres niveles (fig. 2 ): 1. Presencia de núcleos ecogénicos, con o sin sombra acústica, en el seno de tejido hipoisoecogénico, que se˜ nalaban fiablemente las microcalcificaciones. En algunos de estos casos, el AT podía identificar microcalcificaciones adicionales. 2. Existían núcleos ecogénicos, sin sombra acústica, que no eran distinguibles en el seno de tejido fibroglandular hiperecogénico. La identificación de las microcalcificaciones se conseguía solo tras introducir el modo Doppler color, gracias al AT. 3. No eran identificables núcleos ecogénicos en modo B, y las microcalcificaciones solo se descubrían gracias al AT.
Figura 1 Paciente de 52 a˜ nos, asintomática. A) La mamografía mediolateral oblicua muestra unas microcalcificaciones amorfas distribuidas de forma agrupada (flechas). B) Imagen de la misma secuencia con y sin técnica Doppler color. Identificamos las microcalcificaciones gracias al AT (flechas sólidas). (Vídeo disponible dentro del material electrónico adicional). Algunos de los núcleos ecogénicos probablemente representen microcalcificaciones, pero sin el AT no pueden distinguirse con seguridad de tejido fibroglandular heterogéneo (punta de flecha). El AT es fácil de distinguir de vasos (flecha hueca). C) Radiografía de los 5 cilindros obtenidos tras biopsia con aguja gruesa 11G guiada por ecografía, que muestra las microcalcificaciones. El resultado anatomopatológico fue de adenosis e hiperplasia de células columnares sin atipia. Se recomendó seguimiento radiológico.
Cuando la ecografía conseguía reconocer las microcalcificaciones, utilizamos este medio para la biopsia, así como para la localización preoperatoria en los casos de malignidad probada. Tras la firma del consentimiento informado, realizamos biopsia con aguja gruesa (BAG) automática (vídeo 3), utilizando un calibre 11G (Acecut; TSK Laboratory, Tochigi, Japan). Se extrajeron entre 2 y 8 cilindros, con una media de 4,5 cilindros, en cada caso. Después de las biopsias se obtuvieron mamografías de los cilindros conseguidos para asegurar la presencia de microcalcificaciones
en ellos. Hemos dejado marcadores en el lecho de la biopsia cuando queríamos asegurar que el grupo biopsiado era el adecuado, o por temor a que la extracción de las microcalcificaciones en el momento de la biopsia pudiera hacer difícil su posterior identificación y marcaje. Las imágenes fueron almacenadas en formato DICOM, en un sistema de comunicación y archivo de imágenes (PACS). Tanto la evaluación mamográfica como los estudios ecográficos y las biopsias fueron realizados por tres radiólogos con más
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004
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A. Relea et al. de 10 a˜ nos de experiencia en radiología mamaria. Los tres intervinieron tanto en el diagnóstico mamográfico como en la búsqueda y en el intervencionismo con ecografía. En aquellos casos en los que la ecografía no identificó el grupo, o existían dudas sobre la idoneidad de las muestras, enviamos a las pacientes a otro centro para su biopsia con estereotaxia.
Análisis radiopatológico Para minimizar posibles falsos negativos con nuestra técnica de biopsia, hemos clasificado los grupos de microcalcificaciones según su morfología y distribución, siguiendo la nomenclatura BI-RADS, en su quinta edición14 . Para ello, asignamos una puntuación, de 1 a 5, a cada una de estas dos características (tabla 1), y la suma de ambas se ha correlacionado con los resultados anatomopatológicos, recogidos en todos los casos. En aquellos casos en los que el diagnóstico anatomopatológico fue de malignidad se recomendó la resección quirúrgica. Aquellos grupos de microcalcificaciones valorados con una puntuación de hasta 6, con un resultado anatomopatológico de benignidad, se manejaron con seguimiento mamográfico, considerando concordante el resultado. Si la puntuación asignada era de 7, hemos valorado otras circunstancias. Un resultado mayor de 7 obligaba a una biopsia guiada por estereotaxia, si la realizada con guía ecográfica resultaba benigna. También hemos revisado la fiabilidad de las biopsias obtenidas y las hemos comparado con los resultados histológicos obtenidos tras la cirugía. Si el resultado de la BAG fue de carcinoma in situ y el resultado final fue de carcinoma invasivo, lo hemos considerado una infraestimación. Si el resultado de la BAG era de benignidad y el resultado final fue de malignidad, lo hemos considerado como un falso negativo.
Análisis estadístico
Figura 2 Escala de visibilidad de los grupos de microcalcificaciones mediante ecografía, comparando el modo B y el Doppler color. A) Tipo 1: microcalcificaciones pleomórficas, en su mayoría finas, de distribución segmentaria (flechas). Núcleos ecogénicos, algunos con tenue sombra acústica, sugestivos de microcalcificaciones en el seno de tejido isoecogénico. El modo B nos permite reconocerlos con seguridad como el grupo de microcalcificaciones (elipse doble). No todos se asocian a AT (puntas de flecha), pero, a su vez, el AT (flechas huecas) identifica otros que no son evidentes en modo B (círculo), y ayuda a delimitar la lesión. Se trataba de un carcinoma ductal in situ. B) Tipo 2: microcalcificaciones pleomórficas finas de distribución segmentaria (flechas). Se visualizan núcleos ecogénicos, sin sombra acústica, que no destacan en el seno de tejido hiperecogénico (puntas de flecha). Se identificaron como las microcalcificaciones al utilizar el modo Doppler color (flechas huecas). Foco adicional de carcinoma ductal in situ en una paciente con enfermedad de Paget. C) Tipo 3: microcalcificaciones lineares bifurcantes con distribución segmentaria (flechas). No se distinguían claros
Utilizamos la prueba de la 2 y la prueba exacta de Fisher para las variables dicotómicas no pareadas, y la prueba de McNemar para variables relacionadas. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS software 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.), y para indicar la significación estadística se consideraron los valores de p < 0,05. Se ha calculado el porcentaje de grupos detectados mediante ecografía en modo B, y gracias al AT, así como el valor predictivo positivo y negativo para malignidad que suponía la identificación ecográfica de las microcalcificaciones.
Resultados Hemos recogido 46 pacientes con grupos de microcalcificaciones sospechosas de malignidad, no asociadas a otros hallazgos en mamografía (fig. 3). La edad media fue 55 a˜ nos, con un rango entre 40 y 90 a˜ nos. De acuerdo con
núcleos ecogénicos en el seno de tejido ligeramente hiperecogénico. Descubrimos la lesión gracias al AT (flechas huecas). Carcinoma ductal in situ.
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Utilidad del artefacto de Twinkle para detectar microcalcificaciones mamarias Tabla 1
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Clasificación numérica basada en la morfología y distribución de las microcalcificaciones
Morfología
Puntuación
Distribución
Puntuación
Redondeadas Heterogéneas groseras Amorfas Heterogéneas finas Lineares finas/lineares bifurcantes
1 2 3 4 5
Difusa Regional Agrupada Lineal ductal Segmentaria
1 2 3 4 5
Figura 3 Diagrama de flujo con el manejo de los 46 grupos consecutivos de microcalcificaciones, sospechosos de malignidad, no asociados a otros hallazgos en la mamografía. CDI: carcinoma ductal infiltrante; CDIS: carcinoma ductal in situ.
nuestra escala de visibilidad ecográfica, de 3 niveles, 14 (30%, 14/46) hubieran sido adecuadamente identificados mediante la ecografía con modo B. En 27 casos adicionales (59%, 27/46) (p < 0,001), el AT permitió identificar las microcalcificaciones. De ellos, 22 fueron clasificados como de tipo 2, y 5 como de tipo 3. La ecografía, utilizando tanto modo B como modo Doppler color para identificar el AT, detectó 41 grupos (89%, 41/46). En 6 de los casos identificados solo con modo B, el AT permitió una mejor delimitación prequirúrgica con arpones al permitir la identificación de un mayor número de microcalcificaciones (fig. 4). Siete de los grupos representaban focos de enfermedad multicéntrica, incluyendo uno contralateral. Uno de ellos fue directamente intervenido previa colocación de arpón con guía ecográfica sin biopsia previa. En varios casos, el AT era escaso e inconstante, y se necesitaron hasta 10 minutos antes de ser identificado (fig. 5), pero fue lo suficientemente evidente como para ser reconocido en el momento del diagnóstico, de la biopsia, e inmediatamente antes de la cirugía. Guiados por la ecografía, hemos conseguido un adecuado muestreo de las microcalcificaciones en 39 casos (95%, 39/41). En 3 casos no obtuvimos calcificaciones en las
muestras, pero las consideramos satisfactorias porque en el material obtenido se identificó un carcinoma invasivo y 2 carcinomas in situ, sin infraestimación tras la cirugía. En 18 casos, los resultados histológicos fueron de benignidad. Uno de ellos fue un papiloma benigno, confirmado tras la cirugía. En uno de los grupos, con una puntuación de 8 en nuestra escala, obtuvimos una sola microcalcificación visible en la radiografía de los cilindros, con un posterior informe histológico de benignidad. Por ello, lo consideramos discordante. La biopsia guiada por estereotaxia reveló una lesión compleja, con peque˜ nos focos de carcinoma in situ. Ha sido el único caso de falso negativo entre las biopsias guiadas por ecografía. En otra paciente solo obtuvimos dos cilindros debido a una reacción vagal. Una segunda biopsia, guiada por estereotaxia, obtuvo un resultado concordante de benignidad. En otro caso, con múltiples grupos, dudábamos de que el muestreo se hubiera realizado de las microcalcificaciones sospechosas, por lo que dejamos un marcador, que no coincidía con dicho grupo. El resultado de la posterior biopsia guiada por estereotaxia fue de carcinoma ductal in situ. Solo un grupo con una puntuación de 7 obtuvo un resultado de benignidad en la BAG. La
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A. Relea et al.
Figura 4 Carcinoma ductal infiltrante, con extenso componente in situ, en una paciente de 41 a˜ nos no candidata a neoadyuvancia. Reconstrucciones: A) axial, B) coronal y C) sagital MIP a partir de la sustracción de la segunda secuencia del estudio dinámico con resonancia magnética. Se identifica una captación patológica con un componente de masa y áreas de realce tipo no masa, que globalmente superan los 5 cm, con una morfología triangular en reconstrucciones coronales (flechas). Seguían la distribución de las microcalcificaciones de la mamografía. D) El estudio en modo Doppler color se˜ nala múltiples microcalcificaciones no aparentes en modo B (flechas huecas). E) Mamografía craneocaudal tras la introducción de tres arpones guiados por la ecografía, que delimitan la lesión, siguiendo la distribución segmentaria/triangular de las microcalcificaciones y del realce. F) Radiografía de la pieza quirúrgica. Los márgenes estaban libres de afectación (neoplasia a más de 2 mm de bordes).
elevada edad de la paciente (79 a˜ nos) motivó una actitud conservadora, con seguimiento tras la biopsia. El resto de los casos con biopsia de benignidad tenían una puntuación igual o menor de 6, y se consideraron igualmente concordantes. Han sido controladas mediante mamografía durante
al menos un a˜ no, con un periodo medio de seguimiento de 20 meses, sin cambios sospechosos de malignidad a lo largo del mismo. Los 23 resultados histológicos restantes obtenidos tras BAG ecoguiada fueron carcinomas. De ellos, 4 eran
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Figura 5 Microcalcificaciones heterogéneas groseras en una mujer de 57 a˜ nos, visibles en modo B. El AT no es visible inicialmente. Conforme pasan los minutos (la hora aparece en la esquina superior derecha, enmarcada por una elipse), el AT se va haciendo más aparente. El resultado histológico fue de benignidad.
ductales infiltrantes, uno fue un carcinoma lobulillar infiltrante, y 18 carcinomas ductales in situ. Trece de los carcinomas ductales in situ diagnosticados con BAG fueron confirmados como no infiltrantes tras la cirugía. Una paciente con BAG de carcinoma in situ fue tratada con quimioterapia neoadyuvante por un carcinoma invasivo en la otra mama. Otra paciente con carcinoma in situ no volvió a la consulta tras el diagnóstico. En 3 casos existían focos de invasión en la biopsia quirúrgica no detectable en la BAG, lo que supone un 19% (3/16) de infraestimación. De los 23 casos con lesiones malignas confirmadas quirúrgicamente, 15 fueron carcinomas in situ (65%, 15/23). La fiabilidad global de las biopsias guiadas por ecografía fue del 90% (37/41), debido al falso negativo y a 3 casos de infraestimación. En un 85% (39/46) de los casos, la ecografía permitió un manejo adecuado de los grupos de microcalcificaciones, lo que evitó la estereotaxia. Las 5 pacientes con grupos de microcalcificaciones no identificados mediante ecografía se sometieron a biopsia guiada por estereotaxia, uno con resultado de malignidad (20%, 1/5) y 4 de benignidad (80%, 4/5). Entre estos últimos, una hiperplasia de células columnares con atipia, aparentemente extirpada. La ecografía utilizando el AT consiguió identificar todos menos uno de los casos de malignidad (96%, 24/25), así como un 81% de los casos benignos (17/21). Por tanto, esta técnica tiene una sensibilidad para carcinoma del 96% en nuestra serie. La identificación del grupo de microcalcificaciones con ecografía tiene un valor predictivo positivo para carcinoma del 59%, y un valor predictivo negativo del 80%. Las lesiones identificadas mediante ecografía con Doppler color fueron más probablemente malignas que aquellas no identificadas mediante esta técnica, aunque la diferencia no llega a ser estadísticamente significativa (p = 0,163). Ninguna de las las piezas quirúrgicas de nuestra serie mostró márgenes afectados. Solo en un caso de carcinoma ductal in situ existía neoplasia a menos de 2 mm de distancia del borde, lo que obligó a una reintervención (que no mostró extensión neoplásica adicional).
Discusión Aunque fue descrito por Rahmouni en 1996 para identificar urolitiasis6 , y reconocido posteriormente en artículos de revisión sobre ecografía de la mama15,16 , existe muy escasa bibliografía que aporte datos sobre el potencial del AT para el manejo de las microcalcificaciones mamarias. Estas pueden ser visibles en la ecografía gracias a la combinación de una suficiente resolución espacial y de contraste17 . La resolución de la ecografía para estas calcificaciones es de alrededor de 200-500 m, menor que la que ofrece la mamografía (50-100-m)18 . Además, el efecto de volumen parcial y el tejido fibroglandular hiperecogénico en el que se encuentran limitan aún más su identificación. Conseguimos habitualmente visualizarlas en modo B cuando se encuentran inmersas en tejido hipoisoecogénico, generalmente una lesión nodular, o dentro de conductos18---29 . El AT puede incrementar su identificación gracias a su mayor sensibilidad para peque˜ nas interfases, y su destacada visibilidad15,16,30 , aportando objetividad y una mayor reproducibilidad. La presencia de las microcalcificaciones en los cilindros obtenidos en esta serie mediante BAG demuestra la correlación entre estas y el AT. El menor volumen de muestra que se extrae con las BAG frente a las BAV a˜ nade especificidad al AT. Los 3 casos en los que no extrajimos microcalcificaciones se consideran válidos debido al resultado histológico. Probablemente, y para asegurar el diagnóstico, la biopsia se dirigió hacia el tejido hipoecogénico sugestivo de malignidad. Utilizando el AT hemos sido capaces de identificar todas menos una de las lesiones malignas. Si no hubiéramos aplicado el AT, solo habríamos identificado el 30% de los grupos, porcentaje que coincide con el obtenido en series previas (tabla 2)19---23 . Gracias al AT hemos sido capaces de extraer microcalcificaciones en un 59% adicional de casos. Este resultado mejora claramente las series previamente publicadas, incluyendo aquellas que utilizaron la BAV, y es muy parecida a los resultados obtenidos con BAG guiada por estereotaxia4,31-33 . También hay que subrayar el alto porcentaje de carcinomas ductales in situ recogidos (65%).
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19% (3/16)
2000 2014 2015
TEH et al.21 Yi et al.22 . BAE et al.23 (R) Nuestra serie
2016
2000 Soo et al.20 .
BAG: biopsia con aguja gruesa; BAV: biopsia asistida por vacío; NA: no aplicable; NE: no especificado; R: retrospectivo; STTX: estereotaxia.
5,5% (1/18) 81% (17/21) 66% (14/21) 96% (24/25) 85% (39/46) (41/46)
52% (12/23) 6% (2/33) 42% (5/12) NE 3% (1/33) 15% (3/20) 55% (5/9) NE NE 18% (5/28) 40% (10/25) NE 86% (24/28) NE NE 66% (29/44) 22% (30/138) NA (37/44) (33/138) (87/336)
NE 11% (8/75) 33% (5/15) 50% (15/36) NE (26/111)
BAG 23% 14G/BAV 11G BAG 14G 84% BAG 14G 24% BAG 26% 14G/BAV/STTX BAG 11G 89%
Falsos negativos BAG Lesiones benignas detectadas (%) Carcinoma in situ/total carcinomas (%) Lesiones malignas identificadas (%) Extracción de microcalcificaciones guía por ecografía (%) Detección ecográfica (%) Método de biopsia A˜ no Autor
Cuadro comparativo del rendimiento diagnóstico de la biopsia de microcalcificaciones sospechosas guiada por ecografía Tabla 2
6,5% (1/15)
A. Relea et al. Infraestimación con BAG (%)
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De entre las series publicadas, resulta interesante fijarse en la alta sensibilidad que refiere la publicada por Teh et al.21 . Utilizan lo que describen como ‘‘áreas de vascularización anómala’’ detectada mediante Doppler power, para biopsiar 8 casos adicionales de carcinomas in situ (8/23). Después de habernos familiarizado con el AT, sospechamos que la se˜ nal Doppler, que ellos identifican como flujo vascular, representa en realidad el AT, como nos parece apreciar en la imagen mostrada en su artículo. En realidad, creemos que la literatura científica todavía muestra imágenes con técnica Doppler de carcinomas mamarios con microcalcificaciones, en los que el AT se interpreta como flujo real. Tampoco hay que confundirlo con el artefacto de borde, frecuente en planos superficiales, y que aparece superpuesto a interfases superficiales altamente ecogénicas, pero no por debajo de ellas16 . Aunque también aparece el AT en el modo Doppler power12 , hemos preferido utilizar el modo Doppler color, porque, por su aspecto, distingue mejor el AT del flujo real. A diferencia de estudios experimentales in vitro10 , no hemos encontrado diferencias en el aspecto o sensibilidad del AT al cambiar la escala de color, y por tanto la frecuencia de repetición de pulso. En cambio, el flujo real se hace menos aparente al aumentar la escala, lo que permite distinguirlo del AT. Esta propiedad es útil también en otros ámbitos, como en la ecografía renal, donde el alto flujo en el seno puede enmascarar los cálculos. Por razones que desconocemos, la visibilidad del AT va aumentando conforme pasa el tiempo que estamos insonizando la zona con microcalcificaciones (fig. 5). Esta particularidad obliga a emplear más tiempo en la búsqueda, hasta 10 minutos en algunos casos, y puede justificar la escasa divulgación del artefacto. Hemos identificado de forma estadísticamente significativa más lesiones con resultado de carcinomas que benignas, lo que coincide con series previas, que demostraron la relación entre la histología maligna y su visibilidad ecográfica19,20,23,26 . Además de otros factores ya conocidos, como la coexistencia de tejido neoplásico hipoecogénico, creemos que la mayor irregularidad de las microcalcificaciones malignas permite una mejor identificación de estas con el AT7,9,10,12 . Queremos remarcar que el AT ha sido especialmente intenso en 4 grupos de microcalcificaciones de morfología amorfa, en los que la mamografía era compatible, aunque no definitoria, de lechada cálcica. En la ecografía identificamos quistes de menos de 3 mm con un intenso AT. El resultado histológico fue de cambios fibroquísticos. Este aspecto en modo B ya había sido descrito previamente como indicativo de benignidad26,29 . Nosotros hemos encontrado que el fuerte AT refuerza esa impresión diagnóstica (vídeo 4). De hecho, ha sido habitual registrar en nuestra práctica diaria un fuerte AT coincidiendo con la presencia evidente de lechada cálcica en la mamografía. Existe otra circunstancia concreta, además de las microcalcificaciones, donde es habitual encontrar el AT. Se trata de los quistes complicados. En el protocolo del estudio ACRIN 6666, aquellos quistes de aspecto complicado que muestran niveles líquido-debris o movimiento de partículas se catalogan como categoría BI-RADS 234 . En nuestra experiencia, la presencia del AT también permite directamente esa calificación, con la ventaja de que hemos encontrado más prevalente este artefacto que la detección intraquística del
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004
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Utilidad del artefacto de Twinkle para detectar microcalcificaciones mamarias movimiento de partículas. Ya en el a˜ no 2003, y con el nombre de ‘‘rayas de color’’, Stavros describe el AT dentro de quistes como hallazgo benigno, y lo justifica por la presencia de partículas subcelulares, generalmente cristales de colesterol, en el seno de mastopatía fibroquística, que se movilizan gracias a la energía del haz del Doppler35 . Igualmente, la ectasia ductal con secreciones espesas puede presentar AT, circunstancia que no debe confundirse con flujo real en el seno de lesiones sólidas intraductales. El AT sirve además para realzar la presencia de marcadores o clips quirúrgicos dentro del tejido fibroglandular mamario (fig. 6)10,11,30 . Pero la consecuencia práctica de identificar las microcalcificaciones mediante ecografía no solo incluye la biopsia de estas, sino también su mejor delimitación mediante los marcadores o arpones que orientan la cirugía. El intervencionismo guiado por ecografía no solo es más asequible, sino que también puede ser más confortable, sin limitaciones anatómicas, y no radia a la paciente. Permite además mayor libertad para elegir el punto de entrada y la dirección de los arpones, siguiendo habitualmente una dirección radial en la mama. Así pues, el reconocimiento ecográfico de la extensión de las microcalcificaciones, que habitualmente tienen una distribución segmentaria, nos permite aprovechar las ventajas del intervencionismo guiado por ecografía para delimitarlas preoperatoriamente con arpones (figs. 4 y 6), en coordinación con el uso de técnicas oncoplásticas. En nuestra serie, a pesar del alto porcentaje de lesiones no infiltrantes, que se asocian a una mayor tasa de afectación de bordes36 , solo hemos detectado un caso con afectación neoplásica a menos de 2 mm del borde quirúrgico (llegaba a 1 mm del borde), por lo que únicamente ha sido necesaria una reintervención, que no detectó neoplasia adicional. Este hecho contrasta con el porcentaje de reintervenciones publicado en la literatura, de entre un 18% para el carcinoma invasivo, hasta un 72% para el carcinoma ductal in situ36,37 . Por todo ello, siempre que sea posible, y haciendo uso del AT, recomendamos el uso de esta técnica frente a la estereotaxia como guía de la cirugía. Por el contrario, la biopsia de microcalcificaciones usando el AT tiene la limitación de los artefactos producidos por hemorragias y burbujas de gas introducidos tras varios pases, lo que dificulta la visualización de otras microcalcificaciones. El uso de la BAV, tras colocar la aguja en el lugar adecuado, puede subsanar esta limitación, obteniendo una mayor cantidad de tejido a lo largo de muestreos consecutivos y de mayor calibre. Es probable que nuestro único falso negativo no hubiera ocurrido si hubiéramos utilizado este tipo de agujas. El AT puede ser de utilidad en otros contextos, además de la ecografía urológica, biliar o mamaria. Así, podría utilizarse en la ecografía tiroidea para la valoración de las microcalcificaciones de neoplasias papilares, en la ecografía musculoesquelética o en la búsqueda de cuerpos extra˜ nos9,11,12 . Animamos a los fabricantes de equipos ecográficos para que implementen el software o los parámetros necesarios para crear un ‘‘modo twinkle’’, que mejore la sensibilidad en la detección de peque˜ nas calcificaciones. Nuestro estudio tiene varias limitaciones. El número de casos de la serie es peque˜ no y se ha realizado en un único centro y con un único equipo, por lo que es necesario incluir nuevos casos, de varios centros, y con múltiples equipos para
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Figura 6 Mujer de 47 a˜ nos, asintomática. A) Microcalcificaciones lineares bifurcantes distribuidas de forma segmentaria (flechas). El artefacto de twinkle (AT) ayuda a identificar un conducto ligeramente dilatado con las microcalcificaciones (flechas huecas), que resultarían difíciles de identificar en modo B (puntas de flecha). La biopsia con aguja gruesa reveló un carcinoma ductal in situ. B) Introdujimos un primer arpón preoperatorio, pero consideramos deficiente su situación, porque no marcaba la extensión segmentaria de la neoplasia intraductal. Faltan microcalcificaciones respecto a la mamografía previa a la biopsia. C) Un segundo arpón, que sigue la distribución del conducto, permite un marcaje prequirúrgico más apropiado. El arpón genera un fuerte AT (flechas).
comprobar la utilidad de este artefacto. El porcentaje de biopsias positivas para malignidad ha sido mayor que los indicadores estándares habituales, que es de alrededor del 30%. Puede ser debido a la antigüedad de nuestros equipos mamográficos, que no disponían de radiología digital directa, y que
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10 probablemente sean menos sensibles a microcalcificaciones menos densas, con menor probabilidad de malignidad. Por otro lado, el seguimiento de los casos con resultado de benignidad ha sido menor de los 3 a˜ nos que se consideran habitualmente para asegurar la naturaleza benigna de los grupos de microcalcificaciones biopsiados con resultado de benignidad. Como conclusión, hemos encontrado que el AT ha sido una herramienta útil y objetiva para la identificación ecográfica de microcalcificaciones sospechosas detectadas previamente en la mamografía, muy especialmente para las de naturaleza maligna. Creemos que el marcaje preoperatorio guiado por esta técnica, siguiendo habitualmente una dirección radial, facilita su abordaje quirúrgico, especialmente ante lesiones complejas, lo que evita reintervenciones por bordes afectados.
Autoría 1. Responsable de la integridad del estudio: ARS. 2. Concepción del estudio: ARS, JAL, MGR y CZR. 3. Dise˜ no del estudio: ARS, JAL, MGR, CZR, SBC, BEG y BVR. 4. Obtención de los datos: ARS, JAL y MGR. 5. Análisis e interpretación de los datos: ARS, JAL, MGR, CZR, SBC, BVR, y BEG. 6. Tratamiento estadístico: CZR y ARS. 7. Búsqueda bibliográfica: ARS, SBC, MGR, JAL, SBC, BEG y BVR. 8. Redacción del trabajo: ARS, JAL, MGR, CZR, SBC, BVR y BEG. 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ARS, SBC, MGR, JAL, CZR, BEG y BVR. 10. Aprobación de la versión final: ARS, JAL, MGR, CZR, SBC, BVR y BEG.
Coflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/ j.rx.2018.04.004.
Bibliografía 1. Dershaw DD, Abramson A, Kinne DW. Ductal carcinoma in situ: mammographic findings and clinical implications. Radiology. 1989;170:411---5. 2. Liberman L. Percutaneous imaging-guided core breast biopsy: state of the art at the millennium. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:1191---9. 3. Jackman RJ, Marzoni FA. Stereotactic histologic biopsy with patients prone: technical feasibility in 98% of mammographically detected lesions. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:785---94. 4. Helbich TH, Matzek W, Fuchsjäger MH. Stereotactic and ultrasound-guided breast biopsy. Eur Radiol. 2004;14:383---93.
A. Relea et al. 5. Bassett LW, Kimme-Smith C. Breast sonography. AJR Am J Roentgenol. 1991;156:449---55. 6. Rahmouni A, Bargoin R, Herment A, Bargoin N, Vasile N. Color Doppler twinkling artifact in hyperechoic regions. Radiology. 1996;199:269---71. 7. Kamaya A, Tuthill T, Rubin J. Twinkling artifact on color Doppler sonography: dependence on machine parameters and underlying cause. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:215---22. 8. Wang M, Li J, Xiao J, Shi D, Zhang K. Systematic analysis of factors related to display of the twinkling artifact by a phantom an optimized investigation. J Ultrasound Med. 2011;30: 1449---57. 9. Choi MJ, Cho CH, Kang G, Yang J. Color Doppler twinkling artifact: possible mechanisms and clinical potential. Biomed Eng Lett. 2014;4:41---54. 10. Tsujimoto F. Microcalcifications in the breast detected by a color Doppler method using twinkling artifacts: some important discussions based on clinical cases and experiments with a new ultrasound modality called multidetector-ultrasonography (MDUS). J Med Ultrason. 2014;41:99---108. 11. Tchelepi H, Ralls PW. Color comet-tail artifact: clinical applications. Am A.J.R.J.Roentgenol. 2009;192:11---8. 12. Tsao TF, Kang RJ, Gueng MK, Tyan YS, Lin YC, Lee SK. Color Doppler twinkling artifact and clinical use. J Med Ultrasound. 2009;17:157---66. 13. Liu L, Funamoto K, Ozawa K, Ohta M, Hayase T, Ogasawara M. In vitro study of ultrasound radiation force-driven twinkling sign using PVA-H gel and glass beads tissue-mimicking phantom. J Med Ultrason. 2013;40:197---203. 14. D’Orsi C, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. Breast Imaging Reporting and Data System: ACR BI-RADS breast imaging atlas. 5.a ed. Reston, Va: American College of Radiology; 2013. 15. Hooley RJ, Scoutt LM, Philpotts LE. Breast ultrasonography: state of the art. Radiology. 2013;268:642---59. 16. Rubens DJ, Bhatt S, Nedelka S, Cullinan J. Doppler artifacts and pitfalls. Radiol Clin North Am. 2006;44:805---35. 17. Stavros AT. US of ductal carcinoma in situ. En: Silverstein MJ, editor. Ductal carcinoma in situ of the breast. 2.a ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002. p. 128---69. 18. Wang LC, Sullivan M, Du H, Feldman MI, Mendelson EB. US appearance of ductal carcinoma in situ. Radiographics. 2013;33:213---28. 19. Moon WK, Im JG, Koh Y, Noh DY, Park IA. US of Mammographically Detected Clustered Microcalcifications. Radiology. 2000;217:849---54. 20. Soo MS, Baker JA, Rosen EL. Sonographic detection and sonographically guided biopsy of breast microcalcifications. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:941---8. 21. Teh WL, Wilson AR, Evans AJ, Burrell H, Pinder SE, Ellis IO. Ultrasound guided core biopsy of suspicious mammographic calcifications using high frequency and power Doppler ultrasound. Clin Radiol. 2000;55:390---4. 22. Yi J, Lee EH, Kwak JJ, Cha JG, Jung SH. Retrieval rate and accuracy of ultrasound-guided 14-G semi-automated core needle biopsy of breast microcalcifications. Korean J Radiol. 2014;15:12---9. 23. Bae S, Yoon JH, Moon HJ, Kim MJ, Kim EK. Breast microcalcifications: diagnostic outcomes according to image-guided biopsy method. Korean J Radiol. 2015;16:996---1005. 24. Hashimoto BE, Kramer DJ, Picozzi VJ. High detection rate of breast ductal carcinoma in situ calcifications on mammographically directed high-resolution sonography. J Ultrasound Med. 2001;20:501---8. 25. Nagashima T, Hashimoto H, Oshida K, Nakano S, Tanabe N, Nikaido T, et al. Ultrasound demonstration of mammographically detected microcalcifications in patients with ductal carcinomain situ of the breast. Breast cancer. 2005;12: 216---20.
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004
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Utilidad del artefacto de Twinkle para detectar microcalcificaciones mamarias 26. Kang SS, Ko EY, Han BK, Shin JH, Breast US. in patients who had microcalcifications with low concern of malignancy on screening mammography. Eur J Radiol. 2008;67:285---91. 27. Kim HS, Kim MJ, Kim EK, Kwak JY, Son EJ, Oh KK. US-guided vacuum-assisted biopsy of microcalcifications in breast lesions and long-term follow-up results. Korean J Radiol. 2008;9: 503---9. 28. Park JS, Park YM, Kim EK, Kim SJ, Han SS, Lee SJ, et al. Sonographic findings of high-grade and non---high-grade ductal carcinoma in situ of the breast. J Ultrasound Med. 2010;29:1687---97. 29. Yu PC, Lee YW, Chou FF, Wu SC, Huang CC, Ng SH, et al. Clustered microcalcifications of intermediate concern detected on digital mammography: ultrasound assessment. Breast J. 2011;20:495---500. 30. Turrin A, Minola P, Costa F, Cerati L, Andrulli S, Trinchieri A. Diagnostic value of colour Doppler twinkling artefact in sites negative for stones on B mode renal sonography. Urol Res. 2007;35:313---7. 31. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF, Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiology. 1994;192:793---5.
11
32. Mainiero MB, Philpotts LE, Lee CH, Lange RC, Carter D, Tocino I. Stereotaxic core needle biopsy of breast microcalcifications: correlation of target accuracy and diagnosis with lesion size. Radiology. 1996;198:665---9. 33. Burnside ES, Ochsner JE, Fowler KJ, Fine JP, Salkowski LR, Rubin DL, et al. Use of microcalcification descriptors in BIRADS 4 th edition to stratify risk of malignancy. Radiology. 2007;242:388---95. 34. Berg WA, Sechtin AG, Marques H, Zhang Z. Cystic breast masses and the ACRIN 6666 experience. Radiol Clin North Am. 2010;48:931---87. 35. Stavros AT. Doppler evaluation of the breast. En: Stavros AT, editor. Breast ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 877---943. 36. Jeevan R, Cromwell DA, Trivella M, Lawrence G, Kearins O, Pereira J, et al. Reoperation rates after breast conserving surgery for breast cancer among women in England: retrospective study of hospital episode statistics. BMJ. 2012;345:e4505. 37. Dillon MF, Mc Dermott EW, O’Doherty A, Quinn CM, Hill AD, O’Higgins HN. Factors affecting successful breast conservation for ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol. 2007;14:1618---28.
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004
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Radiología. 2018;xxx(xx):xxx---xxx
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ORIGINAL
Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias A. Relea ∗ , J.A. Alonso, M. González, C. Zornoza, S. Bahamonde, B.E. Vi˜ nuela y M.B. Encinas Servicio de Radiodiagnóstico, Complejo Asistencial Universitario de Palencia, Palencia, Espa˜ na Recibido el 13 de enero de 2018; aceptado el 25 de abril de 2018
PALABRAS CLAVE Mamografía; Neoplasia mamaria; Biopsia con aguja gruesa; Ecografía mamaria; Ecografía Doppler; Artefactos; Microcalcificaciones
∗
Resumen Objetivo: Verificar si el artefacto de twinkle (AT) se corresponde con la presencia de microcalcificaciones previamente vistas mediante mamografía, y valorar su utilidad en el manejo ecográfico de microcalcificaciones sospechosas. Material y métodos: Hemos examinado prospectivamente mediante ecografía a 46 pacientes consecutivas con grupos de microcalcificaciones sospechosos de malignidad, sin otros hallazgos mamográficos de sospecha, buscando la presencia del AT para identificar las microcalcificaciones. Cuando lo conseguimos, procedimos a biopsiarlas con aguja gruesa (BAG) 11G, y posteriormente comprobamos la presencia de las microcalcificaciones mediante radiografía de las muestras obtenidas. Analizamos el porcentaje de detección y obtención de microcalcificaciones con la BAG, usando esta técnica, así como la concordancia radiopatológica. Las microcalcificaciones no detectadas con ecografía, o no concordantes, fueron biopsiadas mediante estereotaxia en otro centro. También utilizamos guía ecográfica para el marcaje preoperatorio con arpones, orientándolos habitualmente de forma radial. Resultados: Se identificaron y biopsiaron con ecografía 41 de las 46 lesiones, incluyendo 24 de los 25 carcinomas (17 de ellos in situ). La ecografía en modo B bastó para biopsiar las microcalcificaciones en 14 pacientes, aunque en 6 de ellas el AT incrementó el número de microcalcificaciones detectadas, lo que permitió un marcaje preoperatorio más preciso. Gracias al AT identificamos 27 grupos adicionales (89% vs. 30%; p < 0,05). Todas las piezas quirúrgicas mostraron bordes libres. Conclusiones: El AT es una herramienta útil para la identificación ecográfica de microcalcificaciones, lo que permite un significativo incremento de las biopsias guiadas por ecografía, así como una mejor delimitación preoperatoria. © 2018 SERAM. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (A. Relea).
https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004 0033-8338/© 2018 SERAM. Publicado por Elsevier Espa˜ na, S.L.U. Todos los derechos reservados.
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A. Relea et al.
KEYWORDS Mammograms; Breast tumor; Core biopsy; Breast ultrasound; Doppler ultrasonography; Artifacts; Microcalcifications
Usefulness of the twinkling artifact on Doppler ultrasound for the detection of breast microcalcifications Abstract Objective: To determine whether the twinkling artifact on Doppler ultrasound imaging corresponds to microcalcifications previously seen on mammograms and to evaluate the usefulness of this finding in the ultrasound management of suspicious microcalcifications. Material and methods: We used ultrasonography to prospectively examine 46 consecutive patients with groups of microcalcifications suspicious for malignancy identified at mammography, searching for the presence of the twinkling artifact to identify the microcalcifications. Once we identified the microcalcifications, we obtained core-needle biopsy specimens with 11G needles and then used X-rays to check the specimens for the presence of microcalcifications. We analyzed the percentage of detection and obtainment of microcalcifications by core-needle biopsy with this technique and the radiopathologic correlation. Microcalcifications that were not detected by ultrasound or discordant lesions were biopsied by stereotaxy at another center. We also used ultrasound guidance for preoperative marking with clips, usually orienting them radially. Results: We identified and biopsied 41 of the 46 lesions under ultrasound guidance, including 24 of 25 carcinomas (17 in situ). B-mode ultrasound was sufficient for biopsying the microcalcifications in 14 patients, although the presence of the twinkling artifact increased the number of microcalcifications detected and thus enabled more accurate preoperative marking. Thanks to the twinkling sign, we were able to identify 27 additional groups of microcalcifications (89% vs. 30%; p < 0.05). All the surgical specimens had margins free of disease. Conclusions: The twinkling artifact is useful for microcalcifications in ultrasound examinations, enabling a significant increase in the yield of ultrasound-guided biopsies and better preoperative marking of groups of microcalcifications. © 2018 SERAM. Published by Elsevier Espa˜ na, S.L.U. All rights reserved.
Introducción Los grupos de microcalcificaciones pueden ser la única manifestación mamográfica detectable del cáncer de mama en estadios iniciales. Su identificación es clave para un diagnóstico temprano, pues hasta el 90% de los carcinomas ductales in situ identificados mediante mamografía muestra microcalcificaciones1 . La mamografía tiene un papel fundamental en su detección y caracterización. Es necesario biopsiar aquellos grupos calificados como sospechosos, para proceder a su análisis histológico. El manejo estándar para las microcalcificaciones mamarias es la biopsia con aguja asistida por vacío (BAV) guiada mediante estereotaxia2 . No obstante, muchos centros, como el nuestro, aún no disponen de equipos de estereotaxia. Además, entre un 2% y un 13% de las microcalcificaciones no pueden ser biopsiadas mediante esta técnica, bien por su mala visualización, por tratarse de mamas excesivamente finas, de grupos cercanos a la pared torácica o al hueco axilar, o por incapacidad de la paciente para mantener la posición de decúbito prono3 . En general, los procedimientos intervencionistas guiados por ecografía se toleran mejor, no necesitan comprimir la mama, ni usar radiación4 , y se encuentran disponibles en todos los centros. Por ello, se prefiere la guía ecográfica para procedimientos intervencionistas cuando la lesión es identificable por dicho método. Es precisamente la baja visibilidad de las microcalcificaciones mamarias mediante ecografía
lo que ha condicionado su escaso papel en el manejo de estas5 . El artefacto de twinkle (AT), también conocido como artefacto de reverberación de color, es un fenómeno que se traduce por la presencia de colores aleatorios que simulan flujo, rápidamente cambiantes, que aparece detrás de ciertos objetos estacionarios altamente reflectantes, cuando se estudian con técnica Doppler color. Fue descrito inicialmente por Rahmouni6 en el contexto de la urolitiasis. Los factores que intervienen en la génesis y apariencia del AT todavía no han sido determinados, a pesar de los numerosos estudios realizados in vitro para entender este fenómeno e incrementar su utilidad como herramienta diagnóstica. Parece que la presencia de superficies irregulares favorece su aparición. Como ejemplos de materias que generan AT incluimos, además de los cálculos, calcificaciones tisulares, fibrosis y cuerpos extra˜ nos como clips quirúrgicos, catéteres y arpones7---13 . El AT puede ser útil cuando buscamos peque˜ nos objetos altamente reflectantes, especialmente si se sitúan en el contexto de tejido hiperecogénico, como ocurre con los peque˜ nos cálculos dentro del seno renal o en el tejido fibroglandular mamario. A diferencia del AT, el flujo real muestra una se˜ nal pulsátil y medible en el modo Doppler pulsado, identificable a lo largo del trayecto de un vaso (vídeo 1). Sin embargo, y a diferencia de la ecografía urológica, existe muy poca bibliografía que valore la utilidad del AT para la detección de microcalcificaciones vistas mediante
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mamografía. Se ha publicado un único caso en el que el AT permitió biopsiar un grupo de microcalcificaciones10 . El objetivo de este estudio ha sido verificar si el AT identifica la presencia de microcalcificaciones detectadas mediante mamografía, así como evaluar su utilidad para el manejo ecográfico de las mismas.
Material y métodos Pacientes Hemos recogido entre octubre de 2014 y octubre de 2016, de forma prospectiva, 46 casos consecutivos de pacientes con grupos de microcalcificaciones sospechosos, visibles mediante mamografía, sin otros hallazgos mamográficos asociados. Todas ellas fueron estudiadas con ecografía, para valorar si dichos grupos de microcalcificaciones eran visibles y susceptibles de biopsia guiados por esta técnica.
Interpretación y evaluación radiológica Para la realización de las mamografías empleamos tres equipos, de distintos fabricantes, situados en tres centros de nuestra provincia, ninguno de ellos con técnica digital directa. Cuando descubríamos grupos de microcalcificaciones sospechosas de malignidad, realizábamos una ecografía selectiva orientados por la mamografía. Todas las ecografías se realizaron con un equipo Aplio MX SSA-780ATM US system (Toshiba Medical Systems Corporation, Nasu, Japan), utilizando una sonda lineal de 13/18 MHz, con los parámetros convencionales de serie del equipo. Por protocolo, cuando aparecía el AT, obteníamos imágenes dobles, en modo B y en modo Doppler color, de la misma secuencia, para realzar las diferencias en la visibilidad de las microcalcificaciones (fig. 1 y vídeo 2), estableciendo así una escala con tres niveles (fig. 2 ): 1. Presencia de núcleos ecogénicos, con o sin sombra acústica, en el seno de tejido hipoisoecogénico, que se˜ nalaban fiablemente las microcalcificaciones. En algunos de estos casos, el AT podía identificar microcalcificaciones adicionales. 2. Existían núcleos ecogénicos, sin sombra acústica, que no eran distinguibles en el seno de tejido fibroglandular hiperecogénico. La identificación de las microcalcificaciones se conseguía solo tras introducir el modo Doppler color, gracias al AT. 3. No eran identificables núcleos ecogénicos en modo B, y las microcalcificaciones solo se descubrían gracias al AT.
Figura 1 Paciente de 52 a˜ nos, asintomática. A) La mamografía mediolateral oblicua muestra unas microcalcificaciones amorfas distribuidas de forma agrupada (flechas). B) Imagen de la misma secuencia con y sin técnica Doppler color. Identificamos las microcalcificaciones gracias al AT (flechas sólidas). (Vídeo disponible dentro del material electrónico adicional). Algunos de los núcleos ecogénicos probablemente representen microcalcificaciones, pero sin el AT no pueden distinguirse con seguridad de tejido fibroglandular heterogéneo (punta de flecha). El AT es fácil de distinguir de vasos (flecha hueca). C) Radiografía de los 5 cilindros obtenidos tras biopsia con aguja gruesa 11G guiada por ecografía, que muestra las microcalcificaciones. El resultado anatomopatológico fue de adenosis e hiperplasia de células columnares sin atipia. Se recomendó seguimiento radiológico.
Cuando la ecografía conseguía reconocer las microcalcificaciones, utilizamos este medio para la biopsia, así como para la localización preoperatoria en los casos de malignidad probada. Tras la firma del consentimiento informado, realizamos biopsia con aguja gruesa (BAG) automática (vídeo 3), utilizando un calibre 11G (Acecut; TSK Laboratory, Tochigi, Japan). Se extrajeron entre 2 y 8 cilindros, con una media de 4,5 cilindros, en cada caso. Después de las biopsias se obtuvieron mamografías de los cilindros conseguidos para asegurar la presencia de microcalcificaciones
en ellos. Hemos dejado marcadores en el lecho de la biopsia cuando queríamos asegurar que el grupo biopsiado era el adecuado, o por temor a que la extracción de las microcalcificaciones en el momento de la biopsia pudiera hacer difícil su posterior identificación y marcaje. Las imágenes fueron almacenadas en formato DICOM, en un sistema de comunicación y archivo de imágenes (PACS). Tanto la evaluación mamográfica como los estudios ecográficos y las biopsias fueron realizados por tres radiólogos con más
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A. Relea et al. de 10 a˜ nos de experiencia en radiología mamaria. Los tres intervinieron tanto en el diagnóstico mamográfico como en la búsqueda y en el intervencionismo con ecografía. En aquellos casos en los que la ecografía no identificó el grupo, o existían dudas sobre la idoneidad de las muestras, enviamos a las pacientes a otro centro para su biopsia con estereotaxia.
Análisis radiopatológico Para minimizar posibles falsos negativos con nuestra técnica de biopsia, hemos clasificado los grupos de microcalcificaciones según su morfología y distribución, siguiendo la nomenclatura BI-RADS, en su quinta edición14 . Para ello, asignamos una puntuación, de 1 a 5, a cada una de estas dos características (tabla 1), y la suma de ambas se ha correlacionado con los resultados anatomopatológicos, recogidos en todos los casos. En aquellos casos en los que el diagnóstico anatomopatológico fue de malignidad se recomendó la resección quirúrgica. Aquellos grupos de microcalcificaciones valorados con una puntuación de hasta 6, con un resultado anatomopatológico de benignidad, se manejaron con seguimiento mamográfico, considerando concordante el resultado. Si la puntuación asignada era de 7, hemos valorado otras circunstancias. Un resultado mayor de 7 obligaba a una biopsia guiada por estereotaxia, si la realizada con guía ecográfica resultaba benigna. También hemos revisado la fiabilidad de las biopsias obtenidas y las hemos comparado con los resultados histológicos obtenidos tras la cirugía. Si el resultado de la BAG fue de carcinoma in situ y el resultado final fue de carcinoma invasivo, lo hemos considerado una infraestimación. Si el resultado de la BAG era de benignidad y el resultado final fue de malignidad, lo hemos considerado como un falso negativo.
Análisis estadístico
Figura 2 Escala de visibilidad de los grupos de microcalcificaciones mediante ecografía, comparando el modo B y el Doppler color. A) Tipo 1: microcalcificaciones pleomórficas, en su mayoría finas, de distribución segmentaria (flechas). Núcleos ecogénicos, algunos con tenue sombra acústica, sugestivos de microcalcificaciones en el seno de tejido isoecogénico. El modo B nos permite reconocerlos con seguridad como el grupo de microcalcificaciones (elipse doble). No todos se asocian a AT (puntas de flecha), pero, a su vez, el AT (flechas huecas) identifica otros que no son evidentes en modo B (círculo), y ayuda a delimitar la lesión. Se trataba de un carcinoma ductal in situ. B) Tipo 2: microcalcificaciones pleomórficas finas de distribución segmentaria (flechas). Se visualizan núcleos ecogénicos, sin sombra acústica, que no destacan en el seno de tejido hiperecogénico (puntas de flecha). Se identificaron como las microcalcificaciones al utilizar el modo Doppler color (flechas huecas). Foco adicional de carcinoma ductal in situ en una paciente con enfermedad de Paget. C) Tipo 3: microcalcificaciones lineares bifurcantes con distribución segmentaria (flechas). No se distinguían claros
Utilizamos la prueba de la 2 y la prueba exacta de Fisher para las variables dicotómicas no pareadas, y la prueba de McNemar para variables relacionadas. Los análisis estadísticos se realizaron con SPSS software 15.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.), y para indicar la significación estadística se consideraron los valores de p < 0,05. Se ha calculado el porcentaje de grupos detectados mediante ecografía en modo B, y gracias al AT, así como el valor predictivo positivo y negativo para malignidad que suponía la identificación ecográfica de las microcalcificaciones.
Resultados Hemos recogido 46 pacientes con grupos de microcalcificaciones sospechosas de malignidad, no asociadas a otros hallazgos en mamografía (fig. 3). La edad media fue 55 a˜ nos, con un rango entre 40 y 90 a˜ nos. De acuerdo con
núcleos ecogénicos en el seno de tejido ligeramente hiperecogénico. Descubrimos la lesión gracias al AT (flechas huecas). Carcinoma ductal in situ.
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004
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Utilidad del artefacto de Twinkle para detectar microcalcificaciones mamarias Tabla 1
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Clasificación numérica basada en la morfología y distribución de las microcalcificaciones
Morfología
Puntuación
Distribución
Puntuación
Redondeadas Heterogéneas groseras Amorfas Heterogéneas finas Lineares finas/lineares bifurcantes
1 2 3 4 5
Difusa Regional Agrupada Lineal ductal Segmentaria
1 2 3 4 5
Figura 3 Diagrama de flujo con el manejo de los 46 grupos consecutivos de microcalcificaciones, sospechosos de malignidad, no asociados a otros hallazgos en la mamografía. CDI: carcinoma ductal infiltrante; CDIS: carcinoma ductal in situ.
nuestra escala de visibilidad ecográfica, de 3 niveles, 14 (30%, 14/46) hubieran sido adecuadamente identificados mediante la ecografía con modo B. En 27 casos adicionales (59%, 27/46) (p < 0,001), el AT permitió identificar las microcalcificaciones. De ellos, 22 fueron clasificados como de tipo 2, y 5 como de tipo 3. La ecografía, utilizando tanto modo B como modo Doppler color para identificar el AT, detectó 41 grupos (89%, 41/46). En 6 de los casos identificados solo con modo B, el AT permitió una mejor delimitación prequirúrgica con arpones al permitir la identificación de un mayor número de microcalcificaciones (fig. 4). Siete de los grupos representaban focos de enfermedad multicéntrica, incluyendo uno contralateral. Uno de ellos fue directamente intervenido previa colocación de arpón con guía ecográfica sin biopsia previa. En varios casos, el AT era escaso e inconstante, y se necesitaron hasta 10 minutos antes de ser identificado (fig. 5), pero fue lo suficientemente evidente como para ser reconocido en el momento del diagnóstico, de la biopsia, e inmediatamente antes de la cirugía. Guiados por la ecografía, hemos conseguido un adecuado muestreo de las microcalcificaciones en 39 casos (95%, 39/41). En 3 casos no obtuvimos calcificaciones en las
muestras, pero las consideramos satisfactorias porque en el material obtenido se identificó un carcinoma invasivo y 2 carcinomas in situ, sin infraestimación tras la cirugía. En 18 casos, los resultados histológicos fueron de benignidad. Uno de ellos fue un papiloma benigno, confirmado tras la cirugía. En uno de los grupos, con una puntuación de 8 en nuestra escala, obtuvimos una sola microcalcificación visible en la radiografía de los cilindros, con un posterior informe histológico de benignidad. Por ello, lo consideramos discordante. La biopsia guiada por estereotaxia reveló una lesión compleja, con peque˜ nos focos de carcinoma in situ. Ha sido el único caso de falso negativo entre las biopsias guiadas por ecografía. En otra paciente solo obtuvimos dos cilindros debido a una reacción vagal. Una segunda biopsia, guiada por estereotaxia, obtuvo un resultado concordante de benignidad. En otro caso, con múltiples grupos, dudábamos de que el muestreo se hubiera realizado de las microcalcificaciones sospechosas, por lo que dejamos un marcador, que no coincidía con dicho grupo. El resultado de la posterior biopsia guiada por estereotaxia fue de carcinoma ductal in situ. Solo un grupo con una puntuación de 7 obtuvo un resultado de benignidad en la BAG. La
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Figura 4 Carcinoma ductal infiltrante, con extenso componente in situ, en una paciente de 41 a˜ nos no candidata a neoadyuvancia. Reconstrucciones: A) axial, B) coronal y C) sagital MIP a partir de la sustracción de la segunda secuencia del estudio dinámico con resonancia magnética. Se identifica una captación patológica con un componente de masa y áreas de realce tipo no masa, que globalmente superan los 5 cm, con una morfología triangular en reconstrucciones coronales (flechas). Seguían la distribución de las microcalcificaciones de la mamografía. D) El estudio en modo Doppler color se˜ nala múltiples microcalcificaciones no aparentes en modo B (flechas huecas). E) Mamografía craneocaudal tras la introducción de tres arpones guiados por la ecografía, que delimitan la lesión, siguiendo la distribución segmentaria/triangular de las microcalcificaciones y del realce. F) Radiografía de la pieza quirúrgica. Los márgenes estaban libres de afectación (neoplasia a más de 2 mm de bordes).
elevada edad de la paciente (79 a˜ nos) motivó una actitud conservadora, con seguimiento tras la biopsia. El resto de los casos con biopsia de benignidad tenían una puntuación igual o menor de 6, y se consideraron igualmente concordantes. Han sido controladas mediante mamografía durante
al menos un a˜ no, con un periodo medio de seguimiento de 20 meses, sin cambios sospechosos de malignidad a lo largo del mismo. Los 23 resultados histológicos restantes obtenidos tras BAG ecoguiada fueron carcinomas. De ellos, 4 eran
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Utilidad del artefacto de Twinkle para detectar microcalcificaciones mamarias
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Figura 5 Microcalcificaciones heterogéneas groseras en una mujer de 57 a˜ nos, visibles en modo B. El AT no es visible inicialmente. Conforme pasan los minutos (la hora aparece en la esquina superior derecha, enmarcada por una elipse), el AT se va haciendo más aparente. El resultado histológico fue de benignidad.
ductales infiltrantes, uno fue un carcinoma lobulillar infiltrante, y 18 carcinomas ductales in situ. Trece de los carcinomas ductales in situ diagnosticados con BAG fueron confirmados como no infiltrantes tras la cirugía. Una paciente con BAG de carcinoma in situ fue tratada con quimioterapia neoadyuvante por un carcinoma invasivo en la otra mama. Otra paciente con carcinoma in situ no volvió a la consulta tras el diagnóstico. En 3 casos existían focos de invasión en la biopsia quirúrgica no detectable en la BAG, lo que supone un 19% (3/16) de infraestimación. De los 23 casos con lesiones malignas confirmadas quirúrgicamente, 15 fueron carcinomas in situ (65%, 15/23). La fiabilidad global de las biopsias guiadas por ecografía fue del 90% (37/41), debido al falso negativo y a 3 casos de infraestimación. En un 85% (39/46) de los casos, la ecografía permitió un manejo adecuado de los grupos de microcalcificaciones, lo que evitó la estereotaxia. Las 5 pacientes con grupos de microcalcificaciones no identificados mediante ecografía se sometieron a biopsia guiada por estereotaxia, uno con resultado de malignidad (20%, 1/5) y 4 de benignidad (80%, 4/5). Entre estos últimos, una hiperplasia de células columnares con atipia, aparentemente extirpada. La ecografía utilizando el AT consiguió identificar todos menos uno de los casos de malignidad (96%, 24/25), así como un 81% de los casos benignos (17/21). Por tanto, esta técnica tiene una sensibilidad para carcinoma del 96% en nuestra serie. La identificación del grupo de microcalcificaciones con ecografía tiene un valor predictivo positivo para carcinoma del 59%, y un valor predictivo negativo del 80%. Las lesiones identificadas mediante ecografía con Doppler color fueron más probablemente malignas que aquellas no identificadas mediante esta técnica, aunque la diferencia no llega a ser estadísticamente significativa (p = 0,163). Ninguna de las las piezas quirúrgicas de nuestra serie mostró márgenes afectados. Solo en un caso de carcinoma ductal in situ existía neoplasia a menos de 2 mm de distancia del borde, lo que obligó a una reintervención (que no mostró extensión neoplásica adicional).
Discusión Aunque fue descrito por Rahmouni en 1996 para identificar urolitiasis6 , y reconocido posteriormente en artículos de revisión sobre ecografía de la mama15,16 , existe muy escasa bibliografía que aporte datos sobre el potencial del AT para el manejo de las microcalcificaciones mamarias. Estas pueden ser visibles en la ecografía gracias a la combinación de una suficiente resolución espacial y de contraste17 . La resolución de la ecografía para estas calcificaciones es de alrededor de 200-500 m, menor que la que ofrece la mamografía (50-100-m)18 . Además, el efecto de volumen parcial y el tejido fibroglandular hiperecogénico en el que se encuentran limitan aún más su identificación. Conseguimos habitualmente visualizarlas en modo B cuando se encuentran inmersas en tejido hipoisoecogénico, generalmente una lesión nodular, o dentro de conductos18---29 . El AT puede incrementar su identificación gracias a su mayor sensibilidad para peque˜ nas interfases, y su destacada visibilidad15,16,30 , aportando objetividad y una mayor reproducibilidad. La presencia de las microcalcificaciones en los cilindros obtenidos en esta serie mediante BAG demuestra la correlación entre estas y el AT. El menor volumen de muestra que se extrae con las BAG frente a las BAV a˜ nade especificidad al AT. Los 3 casos en los que no extrajimos microcalcificaciones se consideran válidos debido al resultado histológico. Probablemente, y para asegurar el diagnóstico, la biopsia se dirigió hacia el tejido hipoecogénico sugestivo de malignidad. Utilizando el AT hemos sido capaces de identificar todas menos una de las lesiones malignas. Si no hubiéramos aplicado el AT, solo habríamos identificado el 30% de los grupos, porcentaje que coincide con el obtenido en series previas (tabla 2)19---23 . Gracias al AT hemos sido capaces de extraer microcalcificaciones en un 59% adicional de casos. Este resultado mejora claramente las series previamente publicadas, incluyendo aquellas que utilizaron la BAV, y es muy parecida a los resultados obtenidos con BAG guiada por estereotaxia4,31-33 . También hay que subrayar el alto porcentaje de carcinomas ductales in situ recogidos (65%).
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19% (3/16)
2000 2014 2015
TEH et al.21 Yi et al.22 . BAE et al.23 (R) Nuestra serie
2016
2000 Soo et al.20 .
BAG: biopsia con aguja gruesa; BAV: biopsia asistida por vacío; NA: no aplicable; NE: no especificado; R: retrospectivo; STTX: estereotaxia.
5,5% (1/18) 81% (17/21) 66% (14/21) 96% (24/25) 85% (39/46) (41/46)
52% (12/23) 6% (2/33) 42% (5/12) NE 3% (1/33) 15% (3/20) 55% (5/9) NE NE 18% (5/28) 40% (10/25) NE 86% (24/28) NE NE 66% (29/44) 22% (30/138) NA (37/44) (33/138) (87/336)
NE 11% (8/75) 33% (5/15) 50% (15/36) NE (26/111)
BAG 23% 14G/BAV 11G BAG 14G 84% BAG 14G 24% BAG 26% 14G/BAV/STTX BAG 11G 89%
Falsos negativos BAG Lesiones benignas detectadas (%) Carcinoma in situ/total carcinomas (%) Lesiones malignas identificadas (%) Extracción de microcalcificaciones guía por ecografía (%) Detección ecográfica (%) Método de biopsia A˜ no Autor
Cuadro comparativo del rendimiento diagnóstico de la biopsia de microcalcificaciones sospechosas guiada por ecografía Tabla 2
6,5% (1/15)
A. Relea et al. Infraestimación con BAG (%)
8
De entre las series publicadas, resulta interesante fijarse en la alta sensibilidad que refiere la publicada por Teh et al.21 . Utilizan lo que describen como ‘‘áreas de vascularización anómala’’ detectada mediante Doppler power, para biopsiar 8 casos adicionales de carcinomas in situ (8/23). Después de habernos familiarizado con el AT, sospechamos que la se˜ nal Doppler, que ellos identifican como flujo vascular, representa en realidad el AT, como nos parece apreciar en la imagen mostrada en su artículo. En realidad, creemos que la literatura científica todavía muestra imágenes con técnica Doppler de carcinomas mamarios con microcalcificaciones, en los que el AT se interpreta como flujo real. Tampoco hay que confundirlo con el artefacto de borde, frecuente en planos superficiales, y que aparece superpuesto a interfases superficiales altamente ecogénicas, pero no por debajo de ellas16 . Aunque también aparece el AT en el modo Doppler power12 , hemos preferido utilizar el modo Doppler color, porque, por su aspecto, distingue mejor el AT del flujo real. A diferencia de estudios experimentales in vitro10 , no hemos encontrado diferencias en el aspecto o sensibilidad del AT al cambiar la escala de color, y por tanto la frecuencia de repetición de pulso. En cambio, el flujo real se hace menos aparente al aumentar la escala, lo que permite distinguirlo del AT. Esta propiedad es útil también en otros ámbitos, como en la ecografía renal, donde el alto flujo en el seno puede enmascarar los cálculos. Por razones que desconocemos, la visibilidad del AT va aumentando conforme pasa el tiempo que estamos insonizando la zona con microcalcificaciones (fig. 5). Esta particularidad obliga a emplear más tiempo en la búsqueda, hasta 10 minutos en algunos casos, y puede justificar la escasa divulgación del artefacto. Hemos identificado de forma estadísticamente significativa más lesiones con resultado de carcinomas que benignas, lo que coincide con series previas, que demostraron la relación entre la histología maligna y su visibilidad ecográfica19,20,23,26 . Además de otros factores ya conocidos, como la coexistencia de tejido neoplásico hipoecogénico, creemos que la mayor irregularidad de las microcalcificaciones malignas permite una mejor identificación de estas con el AT7,9,10,12 . Queremos remarcar que el AT ha sido especialmente intenso en 4 grupos de microcalcificaciones de morfología amorfa, en los que la mamografía era compatible, aunque no definitoria, de lechada cálcica. En la ecografía identificamos quistes de menos de 3 mm con un intenso AT. El resultado histológico fue de cambios fibroquísticos. Este aspecto en modo B ya había sido descrito previamente como indicativo de benignidad26,29 . Nosotros hemos encontrado que el fuerte AT refuerza esa impresión diagnóstica (vídeo 4). De hecho, ha sido habitual registrar en nuestra práctica diaria un fuerte AT coincidiendo con la presencia evidente de lechada cálcica en la mamografía. Existe otra circunstancia concreta, además de las microcalcificaciones, donde es habitual encontrar el AT. Se trata de los quistes complicados. En el protocolo del estudio ACRIN 6666, aquellos quistes de aspecto complicado que muestran niveles líquido-debris o movimiento de partículas se catalogan como categoría BI-RADS 234 . En nuestra experiencia, la presencia del AT también permite directamente esa calificación, con la ventaja de que hemos encontrado más prevalente este artefacto que la detección intraquística del
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Utilidad del artefacto de Twinkle para detectar microcalcificaciones mamarias movimiento de partículas. Ya en el a˜ no 2003, y con el nombre de ‘‘rayas de color’’, Stavros describe el AT dentro de quistes como hallazgo benigno, y lo justifica por la presencia de partículas subcelulares, generalmente cristales de colesterol, en el seno de mastopatía fibroquística, que se movilizan gracias a la energía del haz del Doppler35 . Igualmente, la ectasia ductal con secreciones espesas puede presentar AT, circunstancia que no debe confundirse con flujo real en el seno de lesiones sólidas intraductales. El AT sirve además para realzar la presencia de marcadores o clips quirúrgicos dentro del tejido fibroglandular mamario (fig. 6)10,11,30 . Pero la consecuencia práctica de identificar las microcalcificaciones mediante ecografía no solo incluye la biopsia de estas, sino también su mejor delimitación mediante los marcadores o arpones que orientan la cirugía. El intervencionismo guiado por ecografía no solo es más asequible, sino que también puede ser más confortable, sin limitaciones anatómicas, y no radia a la paciente. Permite además mayor libertad para elegir el punto de entrada y la dirección de los arpones, siguiendo habitualmente una dirección radial en la mama. Así pues, el reconocimiento ecográfico de la extensión de las microcalcificaciones, que habitualmente tienen una distribución segmentaria, nos permite aprovechar las ventajas del intervencionismo guiado por ecografía para delimitarlas preoperatoriamente con arpones (figs. 4 y 6), en coordinación con el uso de técnicas oncoplásticas. En nuestra serie, a pesar del alto porcentaje de lesiones no infiltrantes, que se asocian a una mayor tasa de afectación de bordes36 , solo hemos detectado un caso con afectación neoplásica a menos de 2 mm del borde quirúrgico (llegaba a 1 mm del borde), por lo que únicamente ha sido necesaria una reintervención, que no detectó neoplasia adicional. Este hecho contrasta con el porcentaje de reintervenciones publicado en la literatura, de entre un 18% para el carcinoma invasivo, hasta un 72% para el carcinoma ductal in situ36,37 . Por todo ello, siempre que sea posible, y haciendo uso del AT, recomendamos el uso de esta técnica frente a la estereotaxia como guía de la cirugía. Por el contrario, la biopsia de microcalcificaciones usando el AT tiene la limitación de los artefactos producidos por hemorragias y burbujas de gas introducidos tras varios pases, lo que dificulta la visualización de otras microcalcificaciones. El uso de la BAV, tras colocar la aguja en el lugar adecuado, puede subsanar esta limitación, obteniendo una mayor cantidad de tejido a lo largo de muestreos consecutivos y de mayor calibre. Es probable que nuestro único falso negativo no hubiera ocurrido si hubiéramos utilizado este tipo de agujas. El AT puede ser de utilidad en otros contextos, además de la ecografía urológica, biliar o mamaria. Así, podría utilizarse en la ecografía tiroidea para la valoración de las microcalcificaciones de neoplasias papilares, en la ecografía musculoesquelética o en la búsqueda de cuerpos extra˜ nos9,11,12 . Animamos a los fabricantes de equipos ecográficos para que implementen el software o los parámetros necesarios para crear un ‘‘modo twinkle’’, que mejore la sensibilidad en la detección de peque˜ nas calcificaciones. Nuestro estudio tiene varias limitaciones. El número de casos de la serie es peque˜ no y se ha realizado en un único centro y con un único equipo, por lo que es necesario incluir nuevos casos, de varios centros, y con múltiples equipos para
9
Figura 6 Mujer de 47 a˜ nos, asintomática. A) Microcalcificaciones lineares bifurcantes distribuidas de forma segmentaria (flechas). El artefacto de twinkle (AT) ayuda a identificar un conducto ligeramente dilatado con las microcalcificaciones (flechas huecas), que resultarían difíciles de identificar en modo B (puntas de flecha). La biopsia con aguja gruesa reveló un carcinoma ductal in situ. B) Introdujimos un primer arpón preoperatorio, pero consideramos deficiente su situación, porque no marcaba la extensión segmentaria de la neoplasia intraductal. Faltan microcalcificaciones respecto a la mamografía previa a la biopsia. C) Un segundo arpón, que sigue la distribución del conducto, permite un marcaje prequirúrgico más apropiado. El arpón genera un fuerte AT (flechas).
comprobar la utilidad de este artefacto. El porcentaje de biopsias positivas para malignidad ha sido mayor que los indicadores estándares habituales, que es de alrededor del 30%. Puede ser debido a la antigüedad de nuestros equipos mamográficos, que no disponían de radiología digital directa, y que
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10 probablemente sean menos sensibles a microcalcificaciones menos densas, con menor probabilidad de malignidad. Por otro lado, el seguimiento de los casos con resultado de benignidad ha sido menor de los 3 a˜ nos que se consideran habitualmente para asegurar la naturaleza benigna de los grupos de microcalcificaciones biopsiados con resultado de benignidad. Como conclusión, hemos encontrado que el AT ha sido una herramienta útil y objetiva para la identificación ecográfica de microcalcificaciones sospechosas detectadas previamente en la mamografía, muy especialmente para las de naturaleza maligna. Creemos que el marcaje preoperatorio guiado por esta técnica, siguiendo habitualmente una dirección radial, facilita su abordaje quirúrgico, especialmente ante lesiones complejas, lo que evita reintervenciones por bordes afectados.
Autoría 1. Responsable de la integridad del estudio: ARS. 2. Concepción del estudio: ARS, JAL, MGR y CZR. 3. Dise˜ no del estudio: ARS, JAL, MGR, CZR, SBC, BEG y BVR. 4. Obtención de los datos: ARS, JAL y MGR. 5. Análisis e interpretación de los datos: ARS, JAL, MGR, CZR, SBC, BVR, y BEG. 6. Tratamiento estadístico: CZR y ARS. 7. Búsqueda bibliográfica: ARS, SBC, MGR, JAL, SBC, BEG y BVR. 8. Redacción del trabajo: ARS, JAL, MGR, CZR, SBC, BVR y BEG. 9. Revisión crítica del manuscrito con aportaciones intelectualmente relevantes: ARS, SBC, MGR, JAL, CZR, BEG y BVR. 10. Aprobación de la versión final: ARS, JAL, MGR, CZR, SBC, BVR y BEG.
Coflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Anexo. Material adicional Se puede consultar material adicional a este artículo en su versión electrónica disponible en doi:10.1016/ j.rx.2018.04.004.
Bibliografía 1. Dershaw DD, Abramson A, Kinne DW. Ductal carcinoma in situ: mammographic findings and clinical implications. Radiology. 1989;170:411---5. 2. Liberman L. Percutaneous imaging-guided core breast biopsy: state of the art at the millennium. AJR Am J Roentgenol. 2000;174:1191---9. 3. Jackman RJ, Marzoni FA. Stereotactic histologic biopsy with patients prone: technical feasibility in 98% of mammographically detected lesions. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:785---94. 4. Helbich TH, Matzek W, Fuchsjäger MH. Stereotactic and ultrasound-guided breast biopsy. Eur Radiol. 2004;14:383---93.
A. Relea et al. 5. Bassett LW, Kimme-Smith C. Breast sonography. AJR Am J Roentgenol. 1991;156:449---55. 6. Rahmouni A, Bargoin R, Herment A, Bargoin N, Vasile N. Color Doppler twinkling artifact in hyperechoic regions. Radiology. 1996;199:269---71. 7. Kamaya A, Tuthill T, Rubin J. Twinkling artifact on color Doppler sonography: dependence on machine parameters and underlying cause. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:215---22. 8. Wang M, Li J, Xiao J, Shi D, Zhang K. Systematic analysis of factors related to display of the twinkling artifact by a phantom an optimized investigation. J Ultrasound Med. 2011;30: 1449---57. 9. Choi MJ, Cho CH, Kang G, Yang J. Color Doppler twinkling artifact: possible mechanisms and clinical potential. Biomed Eng Lett. 2014;4:41---54. 10. Tsujimoto F. Microcalcifications in the breast detected by a color Doppler method using twinkling artifacts: some important discussions based on clinical cases and experiments with a new ultrasound modality called multidetector-ultrasonography (MDUS). J Med Ultrason. 2014;41:99---108. 11. Tchelepi H, Ralls PW. Color comet-tail artifact: clinical applications. Am A.J.R.J.Roentgenol. 2009;192:11---8. 12. Tsao TF, Kang RJ, Gueng MK, Tyan YS, Lin YC, Lee SK. Color Doppler twinkling artifact and clinical use. J Med Ultrasound. 2009;17:157---66. 13. Liu L, Funamoto K, Ozawa K, Ohta M, Hayase T, Ogasawara M. In vitro study of ultrasound radiation force-driven twinkling sign using PVA-H gel and glass beads tissue-mimicking phantom. J Med Ultrason. 2013;40:197---203. 14. D’Orsi C, Sickles EA, Mendelson EB, Morris EA. Breast Imaging Reporting and Data System: ACR BI-RADS breast imaging atlas. 5.a ed. Reston, Va: American College of Radiology; 2013. 15. Hooley RJ, Scoutt LM, Philpotts LE. Breast ultrasonography: state of the art. Radiology. 2013;268:642---59. 16. Rubens DJ, Bhatt S, Nedelka S, Cullinan J. Doppler artifacts and pitfalls. Radiol Clin North Am. 2006;44:805---35. 17. Stavros AT. US of ductal carcinoma in situ. En: Silverstein MJ, editor. Ductal carcinoma in situ of the breast. 2.a ed. Philadelphia, Pa: Lippincott, Williams & Wilkins; 2002. p. 128---69. 18. Wang LC, Sullivan M, Du H, Feldman MI, Mendelson EB. US appearance of ductal carcinoma in situ. Radiographics. 2013;33:213---28. 19. Moon WK, Im JG, Koh Y, Noh DY, Park IA. US of Mammographically Detected Clustered Microcalcifications. Radiology. 2000;217:849---54. 20. Soo MS, Baker JA, Rosen EL. Sonographic detection and sonographically guided biopsy of breast microcalcifications. AJR Am J Roentgenol. 2003;180:941---8. 21. Teh WL, Wilson AR, Evans AJ, Burrell H, Pinder SE, Ellis IO. Ultrasound guided core biopsy of suspicious mammographic calcifications using high frequency and power Doppler ultrasound. Clin Radiol. 2000;55:390---4. 22. Yi J, Lee EH, Kwak JJ, Cha JG, Jung SH. Retrieval rate and accuracy of ultrasound-guided 14-G semi-automated core needle biopsy of breast microcalcifications. Korean J Radiol. 2014;15:12---9. 23. Bae S, Yoon JH, Moon HJ, Kim MJ, Kim EK. Breast microcalcifications: diagnostic outcomes according to image-guided biopsy method. Korean J Radiol. 2015;16:996---1005. 24. Hashimoto BE, Kramer DJ, Picozzi VJ. High detection rate of breast ductal carcinoma in situ calcifications on mammographically directed high-resolution sonography. J Ultrasound Med. 2001;20:501---8. 25. Nagashima T, Hashimoto H, Oshida K, Nakano S, Tanabe N, Nikaido T, et al. Ultrasound demonstration of mammographically detected microcalcifications in patients with ductal carcinomain situ of the breast. Breast cancer. 2005;12: 216---20.
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004
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Utilidad del artefacto de Twinkle para detectar microcalcificaciones mamarias 26. Kang SS, Ko EY, Han BK, Shin JH, Breast US. in patients who had microcalcifications with low concern of malignancy on screening mammography. Eur J Radiol. 2008;67:285---91. 27. Kim HS, Kim MJ, Kim EK, Kwak JY, Son EJ, Oh KK. US-guided vacuum-assisted biopsy of microcalcifications in breast lesions and long-term follow-up results. Korean J Radiol. 2008;9: 503---9. 28. Park JS, Park YM, Kim EK, Kim SJ, Han SS, Lee SJ, et al. Sonographic findings of high-grade and non---high-grade ductal carcinoma in situ of the breast. J Ultrasound Med. 2010;29:1687---97. 29. Yu PC, Lee YW, Chou FF, Wu SC, Huang CC, Ng SH, et al. Clustered microcalcifications of intermediate concern detected on digital mammography: ultrasound assessment. Breast J. 2011;20:495---500. 30. Turrin A, Minola P, Costa F, Cerati L, Andrulli S, Trinchieri A. Diagnostic value of colour Doppler twinkling artefact in sites negative for stones on B mode renal sonography. Urol Res. 2007;35:313---7. 31. Liberman L, Dershaw DD, Rosen PP, Abramson AF, Deutch BM, Hann LE. Stereotaxic 14-gauge breast biopsy: how many core biopsy specimens are needed? Radiology. 1994;192:793---5.
11
32. Mainiero MB, Philpotts LE, Lee CH, Lange RC, Carter D, Tocino I. Stereotaxic core needle biopsy of breast microcalcifications: correlation of target accuracy and diagnosis with lesion size. Radiology. 1996;198:665---9. 33. Burnside ES, Ochsner JE, Fowler KJ, Fine JP, Salkowski LR, Rubin DL, et al. Use of microcalcification descriptors in BIRADS 4 th edition to stratify risk of malignancy. Radiology. 2007;242:388---95. 34. Berg WA, Sechtin AG, Marques H, Zhang Z. Cystic breast masses and the ACRIN 6666 experience. Radiol Clin North Am. 2010;48:931---87. 35. Stavros AT. Doppler evaluation of the breast. En: Stavros AT, editor. Breast ultrasound. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2003. p. 877---943. 36. Jeevan R, Cromwell DA, Trivella M, Lawrence G, Kearins O, Pereira J, et al. Reoperation rates after breast conserving surgery for breast cancer among women in England: retrospective study of hospital episode statistics. BMJ. 2012;345:e4505. 37. Dillon MF, Mc Dermott EW, O’Doherty A, Quinn CM, Hill AD, O’Higgins HN. Factors affecting successful breast conservation for ductal carcinoma in situ. Ann Surg Oncol. 2007;14:1618---28.
Cómo citar este artículo: Relea A, et al. Utilidad del artefacto Doppler de centelleo de color (twinkle) en la detección ecográfica de microcalcificaciones mamarias. Radiología. 2018. https://doi.org/10.1016/j.rx.2018.04.004