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Utilidad del ecocardiograma preoperatorio en el paciente con obesidad mórbida
G Model MEDCLI-3435; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta científica
Utilidad del ecocardiograma preoperatorio en el paciente con obesidad mórbida Use of preoperative echocardiogram in patient with morbid obesity Sr. Editor: ˜ ya que La obesidad mórbida reduce la esperanza de vida 10 anos, asocia múltiples comorbilidades como la diabetes, la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardíaca o la muerte súbita1–4 . La cirugía bariátrica (CB) es el único tratamiento que resulta eficaz, ya que consigue una pérdida de peso mantenida, la remisión de la mayoría de las comorbilidades, una reducción del riesgo cardiovascular y un aumento en la esperanza de vida. Se trata de una cirugía compleja que puede asociar complicaciones y mortalidad postoperatoria (1%). La correcta evaluación preoperatoria del paciente y la optimización de sus comorbilidades por parte de un equipo multidisciplinar, es imprescindible para reducir al mínimo las potenciales complicaciones de la CB. Se ha demostrado que en los pacientes con obesidad existen alteraciones estructurales, y en la hemodinámica cardíaca5,6 con una disminución de la capacidad de respuesta cardíaca ante situaciones de estrés, como puede ser una intervención quirúrgica con anestesia general7 . Todos estos cambios pueden ser fatales en un paciente con enfermedad cardíaca previa o mala función cardíaca, por lo que algunos autores recomiendan evaluar el riesgo cardíaco de forma sistemática en todos los pacientes que van a ser sometidos a CB8,9 . Por este motivo, en nuestro centro se incluyó el ecocardiograma dentro del protocolo de estudio preoperatorio. Sin embargo, existe controversia acerca de la idoneidad de esta prueba para valorar la función cardíaca de estos pacientes. Se ha sugerido que las alteraciones cardíacas podrían determinar el riesgo de sufrir eventos adversos tras la CB; por lo que parece crucial poner un límite para contraindicar una cirugía bariátrica debido al elevado riesgo de fracaso cardíaco8,9 . ˜ un estudio de cohortes prospectivo que incluyó a 155 Se disena pacientes consecutivos, sometidos a CB en el Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra entre marzo de 2006 y marzo de 2010, para evaluar cuáles son las alteraciones ecocardiográficas presentes en los pacientes obesos mórbidos que van a ser sometidos a CB, y si estas alteraciones predicen el riesgo de desarrollo de complicaciones perioperatorias en este tipo de cirugía. Todos los pacientes fueron evaluados en la unidad funcional de obesidad y fueron sometidos a un estudio cardiovascular en el que se incluyó un ecocardiograma transtorácico siguiendo las recomendaciones de la European Society of Echocardiography10 . ˜ La edad media fue de 38,7 ± 10,3 anos, el 79,5% eran mujeres y el IMC medio fue de 48,2 ± 6,9 kg/m2 . Casi la mitad de los pacientes
presentaban algún factor de riesgo cardiovascular (47% HTA; 11,3% DM2). Se realizó bypass gástrico laparoscópico en un 84,8% de los pacientes, y gastrectomía vertical laparoscópica en un 15,2%. La media de la estancia postoperatoria fue de 5 (3-84) días. En cuanto a las complicaciones postoperatorias se detectaron en un 9,7% de los casos, siendo el tipo de complicación más frecuente las atelectasias asintomáticas (6,7% casos). La serie presenta una mortalidad del 0%. La fracción de eyección ventricular (FEV1) media fue de 65,5 ± 7,9% (rango: 46-86). Un 47% de los pacientes presentaban un patrón geométrico normal, pero el 33% presentaba hipertrofia excéntrica y el 13,2% hipertrofia concéntrica. Con respecto a la presencia de dilatación ventricular izquierda, se objetivó en el 29,1% de los pacientes. La función diastólica era normal en el 70,3% de los pacientes, el 27,7% presentaba alteración diastólica tipo I, y el 1,9% de los pacientes llenado seudonormal. No se encontró relación estadísticamente significativa entre la existencia de alteraciones ecocardiográficas y el desarrollo de complicaciones en el postoperatorio (tabla 1). En nuestro estudio se demuestra que las alteraciones ecocardiográficas más frecuentes en los candidatos a CB fueron la hipertrofia ventricular y el incremento de los diámetros ventriculares, así como la disfunción diastólica, si bien ninguna de ellas se relacionó posteriormente con complicaciones postoperatorias de tipo cardiológico ni quirúrgico. El presente estudio es pionero en nuestro país en cuanto a la valoración de la eficacia del ecocardiograma transtorácico como prueba de rutina a los candidatos a CB. Aunque nuestros resultados ponen de manifiesto la escasa frecuencia e influencia de las ˜ su importanalteraciones detectadas, no por eso debe desdenarse cia, sino que se hacen necesarios estudios prospectivos con mayor número de pacientes para poder determinar qué otras pruebas deben hacerse a los candidatos a CB con el fin de identificar a aquellos pacientes con un riesgo cardiológico intolerable a los que se debe contraindicar la intervención.
Tabla 1 Influencia de los hallazgos ecocardiográficos en la evolución postoperatoria Alteración ecocardiográfica
Complicaciones (sí vs. no %)
Valor de p
FEVI < 50% Dilatación del Vi Patrón geométrico normal Remodelado concéntrico Hipertrofia concéntrica Hipertrofia excéntrica Hipertensión pulmonar Disfunción diastólica
16,7 vs. 9,4 2,2 vs. 12,8 8,5 vs. 11,2 2,6 vs. 7,3 10 vs. 9,9 6 vs. 11,9 6 vs. 10 6,5 vs. 11
0,555 0,009 0,556 0,004 0,322 0,232 0,675 0,388
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; Vi: ventrículo izquierdo.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.024 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Estévez-Fernández S, et al. Utilidad del ecocardiograma preoperatorio en el paciente con obesidad mórbida. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.024
G Model MEDCLI-3435; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Carta científica / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
2
Bibliografía 1. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature. 2001;414:782–7. 2. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA. 2003;289:187–93. 3. Bays HE. Adiposopathy is sick fat a cardiovascular disease. JACC. 2011;57:2461–73. 4. Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006;444:860–7. 5. Lavie CJ, Alpert MA, Arena R, Mehra MR, Milani RV, Ventura HO. Impact of obesity an the obesity paradox on prevalence and prognosis in heart failure. JCHF. 2013;1:93–102. 6. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: Pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. AJMS. 2001;321:225–36. 7. Lin E, Gletsu-Miller N. Surgical stress induces an amplified inflammatory response in patients with type 2 diabetes. ISRN Obes. 2013;2013:910586. 8. Maciejewski ML, Winegar DA, Farley JF, Wolfe BM, DeMaria EJ. Risk stratification of serious adverse events after gastric bypass in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis. 2012;8:671–7.
9. Turner PL, Saager L, Dalton J, Abd-Elsayed A, Roberman D, Melara P, et al. A nomogram for predicting surgical complications in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2011;21:655–62. 10. Iacobellis G, Ribaudo MC, Leto G, Zappaterreno A, Vecci E, di Mario U, et al. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: Study in uncomplicated obesity. Obes Res. 2002;10:767–73.
Sergio Estévez-Fernández a,∗ , Rosa Agra-Bermejo b , Gonzalo Barge-Caballero b y Raquel Sánchez-Santos a a
Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, Espa˜ na b Departamento de Cardiología, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Estévez-Fernández).
Cómo citar este artículo: Estévez-Fernández S, et al. Utilidad del ecocardiograma preoperatorio en el paciente con obesidad mórbida. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.024
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
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Carta científica
Utilidad del ecocardiograma preoperatorio en el paciente con obesidad mórbida Use of preoperative echocardiogram in patient with morbid obesity Sr. Editor: ˜ ya que La obesidad mórbida reduce la esperanza de vida 10 anos, asocia múltiples comorbilidades como la diabetes, la enfermedad arterial coronaria, la insuficiencia cardíaca o la muerte súbita1–4 . La cirugía bariátrica (CB) es el único tratamiento que resulta eficaz, ya que consigue una pérdida de peso mantenida, la remisión de la mayoría de las comorbilidades, una reducción del riesgo cardiovascular y un aumento en la esperanza de vida. Se trata de una cirugía compleja que puede asociar complicaciones y mortalidad postoperatoria (1%). La correcta evaluación preoperatoria del paciente y la optimización de sus comorbilidades por parte de un equipo multidisciplinar, es imprescindible para reducir al mínimo las potenciales complicaciones de la CB. Se ha demostrado que en los pacientes con obesidad existen alteraciones estructurales, y en la hemodinámica cardíaca5,6 con una disminución de la capacidad de respuesta cardíaca ante situaciones de estrés, como puede ser una intervención quirúrgica con anestesia general7 . Todos estos cambios pueden ser fatales en un paciente con enfermedad cardíaca previa o mala función cardíaca, por lo que algunos autores recomiendan evaluar el riesgo cardíaco de forma sistemática en todos los pacientes que van a ser sometidos a CB8,9 . Por este motivo, en nuestro centro se incluyó el ecocardiograma dentro del protocolo de estudio preoperatorio. Sin embargo, existe controversia acerca de la idoneidad de esta prueba para valorar la función cardíaca de estos pacientes. Se ha sugerido que las alteraciones cardíacas podrían determinar el riesgo de sufrir eventos adversos tras la CB; por lo que parece crucial poner un límite para contraindicar una cirugía bariátrica debido al elevado riesgo de fracaso cardíaco8,9 . ˜ un estudio de cohortes prospectivo que incluyó a 155 Se disena pacientes consecutivos, sometidos a CB en el Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra entre marzo de 2006 y marzo de 2010, para evaluar cuáles son las alteraciones ecocardiográficas presentes en los pacientes obesos mórbidos que van a ser sometidos a CB, y si estas alteraciones predicen el riesgo de desarrollo de complicaciones perioperatorias en este tipo de cirugía. Todos los pacientes fueron evaluados en la unidad funcional de obesidad y fueron sometidos a un estudio cardiovascular en el que se incluyó un ecocardiograma transtorácico siguiendo las recomendaciones de la European Society of Echocardiography10 . ˜ La edad media fue de 38,7 ± 10,3 anos, el 79,5% eran mujeres y el IMC medio fue de 48,2 ± 6,9 kg/m2 . Casi la mitad de los pacientes
presentaban algún factor de riesgo cardiovascular (47% HTA; 11,3% DM2). Se realizó bypass gástrico laparoscópico en un 84,8% de los pacientes, y gastrectomía vertical laparoscópica en un 15,2%. La media de la estancia postoperatoria fue de 5 (3-84) días. En cuanto a las complicaciones postoperatorias se detectaron en un 9,7% de los casos, siendo el tipo de complicación más frecuente las atelectasias asintomáticas (6,7% casos). La serie presenta una mortalidad del 0%. La fracción de eyección ventricular (FEV1) media fue de 65,5 ± 7,9% (rango: 46-86). Un 47% de los pacientes presentaban un patrón geométrico normal, pero el 33% presentaba hipertrofia excéntrica y el 13,2% hipertrofia concéntrica. Con respecto a la presencia de dilatación ventricular izquierda, se objetivó en el 29,1% de los pacientes. La función diastólica era normal en el 70,3% de los pacientes, el 27,7% presentaba alteración diastólica tipo I, y el 1,9% de los pacientes llenado seudonormal. No se encontró relación estadísticamente significativa entre la existencia de alteraciones ecocardiográficas y el desarrollo de complicaciones en el postoperatorio (tabla 1). En nuestro estudio se demuestra que las alteraciones ecocardiográficas más frecuentes en los candidatos a CB fueron la hipertrofia ventricular y el incremento de los diámetros ventriculares, así como la disfunción diastólica, si bien ninguna de ellas se relacionó posteriormente con complicaciones postoperatorias de tipo cardiológico ni quirúrgico. El presente estudio es pionero en nuestro país en cuanto a la valoración de la eficacia del ecocardiograma transtorácico como prueba de rutina a los candidatos a CB. Aunque nuestros resultados ponen de manifiesto la escasa frecuencia e influencia de las ˜ su importanalteraciones detectadas, no por eso debe desdenarse cia, sino que se hacen necesarios estudios prospectivos con mayor número de pacientes para poder determinar qué otras pruebas deben hacerse a los candidatos a CB con el fin de identificar a aquellos pacientes con un riesgo cardiológico intolerable a los que se debe contraindicar la intervención.
Tabla 1 Influencia de los hallazgos ecocardiográficos en la evolución postoperatoria Alteración ecocardiográfica
Complicaciones (sí vs. no %)
Valor de p
FEVI < 50% Dilatación del Vi Patrón geométrico normal Remodelado concéntrico Hipertrofia concéntrica Hipertrofia excéntrica Hipertensión pulmonar Disfunción diastólica
16,7 vs. 9,4 2,2 vs. 12,8 8,5 vs. 11,2 2,6 vs. 7,3 10 vs. 9,9 6 vs. 11,9 6 vs. 10 6,5 vs. 11
0,555 0,009 0,556 0,004 0,322 0,232 0,675 0,388
FEVI: fracción de eyección del ventrículo izquierdo; Vi: ventrículo izquierdo.
http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.024 ˜ S.L.U. Todos los derechos reservados. 0025-7753/© 2015 Elsevier Espana,
Cómo citar este artículo: Estévez-Fernández S, et al. Utilidad del ecocardiograma preoperatorio en el paciente con obesidad mórbida. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.024
G Model MEDCLI-3435; No. of Pages 2
ARTICLE IN PRESS Carta científica / Med Clin (Barc). 2015;xxx(xx):xxx–xxx
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Bibliografía 1. Zimmet P, Alberti KG, Shaw J. Global and societal implications of the diabetes epidemic. Nature. 2001;414:782–7. 2. Fontaine KR, Redden DT, Wang C, Westfall AO, Allison DB. Years of life lost due to obesity. JAMA. 2003;289:187–93. 3. Bays HE. Adiposopathy is sick fat a cardiovascular disease. JACC. 2011;57:2461–73. 4. Hotamisligil GS. Inflammation and metabolic disorders. Nature. 2006;444:860–7. 5. Lavie CJ, Alpert MA, Arena R, Mehra MR, Milani RV, Ventura HO. Impact of obesity an the obesity paradox on prevalence and prognosis in heart failure. JCHF. 2013;1:93–102. 6. Alpert MA. Obesity cardiomyopathy: Pathophysiology and evolution of the clinical syndrome. AJMS. 2001;321:225–36. 7. Lin E, Gletsu-Miller N. Surgical stress induces an amplified inflammatory response in patients with type 2 diabetes. ISRN Obes. 2013;2013:910586. 8. Maciejewski ML, Winegar DA, Farley JF, Wolfe BM, DeMaria EJ. Risk stratification of serious adverse events after gastric bypass in the Bariatric Outcomes Longitudinal Database. Surg Obes Relat Dis. 2012;8:671–7.
9. Turner PL, Saager L, Dalton J, Abd-Elsayed A, Roberman D, Melara P, et al. A nomogram for predicting surgical complications in bariatric surgery patients. Obes Surg. 2011;21:655–62. 10. Iacobellis G, Ribaudo MC, Leto G, Zappaterreno A, Vecci E, di Mario U, et al. Influence of excess fat on cardiac morphology and function: Study in uncomplicated obesity. Obes Res. 2002;10:767–73.
Sergio Estévez-Fernández a,∗ , Rosa Agra-Bermejo b , Gonzalo Barge-Caballero b y Raquel Sánchez-Santos a a
Departamento de Cirugía General y del Aparato Digestivo, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, Espa˜ na b Departamento de Cardiología, Complejo Hospitalario Universitario de Pontevedra, Pontevedra, Espa˜ na ∗ Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S. Estévez-Fernández).
Cómo citar este artículo: Estévez-Fernández S, et al. Utilidad del ecocardiograma preoperatorio en el paciente con obesidad mórbida. Med Clin (Barc). 2015. http://dx.doi.org/10.1016/j.medcli.2015.10.024