- Email: [email protected]
Utilisation des traitements antihypertenseurs en France et relations avec les pathologies cardiovasculaires. Enquêtes FLAHS 2009–2010
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
Article original
Utilisation des traitements antihypertenseurs en France et relations avec les pathologies cardiovasculaires. Enquêtes FLAHS 2009–2010 Use of antihypertensive drugs in France and relationship with cardiovascular disease. FLAHS 2009–2010 surveys X. Girerd a,b,∗ , P. Laroche c , O. Hanon a,d , B. Pannier a,e , N. Postel-Vinay a,f , J.-J. Mourad a,g b
a Comité fran¸ cais de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA), 5, rue des Colonnes-du-Trône, 75012 Paris, France Unité de prévention cardiovasculaire, pôle cœur métabolisme, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France c STACTIS, 115, rue St-Dominique, 75007 Paris, France d EA 4468, service de gériatrie, université Paris-Descartes, hôpital Broca, AP–HP, 54-56, rue Pascal, 75013 Paris, France e Service de médecine, hôpital F.H.-Manhès, 8, rue Roger-Clavier, 91712 Fleury, France f Service d’hypertension artérielle, hôpital Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France g Unité médecine interne-HTA, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France
Rec¸u le 13 avril 2012 ; accepté le 4 mai 2012 Disponible sur Internet le 26 mai 2012
Résumé Objectifs. – Décrire les moyens du traitement de l’HTA par les médicaments antihypertenseurs en France en 2009 et 2010 et évaluer les spécificités de la prescription selon les pathologies cardiovasculaires déclarées. Méthodes. – Les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) sont menées au sein d’un échantillon représentatif d’individus âgés de plus de 35 ans vivant en France métropolitaine. Au sein de la population des 7556 sujets des enquêtes de 2009 et 2010, la cohorte des 2292 sujets déclarant prendre au moins un médicament antihypertenseur a été étudié. En plus du détail des médicaments antihypertenseurs pris le jour de l’enquête, les maladies actuelles ou anciennes était colligées à partir d’une liste de 15 pathologies dont six cardiovasculaires. Résultats. – Sur les 2292 ordonnances comportant au moins un antihypertenseur, les fréquences de prescription sont : ARA2 (43 %), diurétiques (43 %), bêta-bloquants (34 %), antagonistes calciques (26 %), IEC (26 %), spironolactone (8 %), centraux et alpha-bloquants (7 %), IDR (1 %). La prescription est réalisée en monothérapie (42 %), bithérapie (37 %), trithérapie (16 %) et quadrithérapie ou plus (5 %). Lorsqu’une trithérapie est prescrite, on note une association inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (AA2) ou IDR +Diu + BB pour 46 %, et une association IEC ou AA2 ou IDR +Diu + AC pour 30 %. Une pathologie cardiovasculaire actuelle ou passée est déclarée par 24 % des hypertendus : coronaropathie (13 %), insuffisance cardiaque (6 %), trouble du rythme (5 %), AVC (4 %), AOMI (4 %). L’usage des BB est plus fréquent chez les hypertendus qui présentent une coronaropathie, une insuffisance cardiaque et un trouble du rythme. Les IEC sont plus fréquents chez les hypertendus ayant une coronaropathie, une insuffisance cardiaque ou un AVC. Les antagonistes calciques (AC) sont plus fréquents en cas de coronaropathie ou d’AOMI. Les ARA2 sont moins fréquents chez les patients avec une coronaropathie. Conclusion. – Les ARA2, les diurétiques et les bêta-bloquants sont les antihypertenseurs les plus prescrits en France en 2009 à 2010. Une pathologie cardiovasculaire présente chez 24 % des hypertendus conduit à la prescription préférentielle d’un BB ou d’un IEC. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hypertension artérielle ; Traitements antihypertenseurs ; Complications cardiovasculaires ; Enquête FLAHS
Abstract Objective. – Describe how antihypertensive drugs are prescribed in France in 2009 and 2010 and assess the effect of the presence of cardiovascular disease on the characteristics of the treatment. Methods. – The French League Against Hypertension Surveys (FLAHS) are conducted among a representative sample of individuals aged 35 years and older living in France. For the 2009 and 2010 surveys, a sample of 2292 subjects who declared to take one or more antihypertensive ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Girerd).
0003-3928/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2012.05.003
214
X. Girerd et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
drug has been studied. In addition to the details of antihypertensive medications taken the day of the survey, the personal history for cardiovascular diseases was compiled. Results. – Of the 2292 prescriptions with at least one antihypertensive prescription frequencies are: ARB (43%), diuretics (43%), beta-blockers (34%), CCB (26%), ACEI (26%), spironolactone (8%), central and alpha (7%), DRI (1%). The prescription is performed as monotherapy (42%), bitherapy (37%), triple therapy (16%) and quadruple or more (5%). When triple therapy is prescribed, there is an association ACEI or ARB or DRI + Diu + BB in 46%, and an association ACEI or ARB or DRI + Diu + AC in 30%. Cardiovascular disease is present or past reported by 24% of hypertensive patients: coronary artery disease (13%), heart failure (6%), arrhythmias (5%), stroke (4%), PAD (4%). The use of BB is more common in hypertensive patients who have coronary artery disease, heart failure and arrhythmia. ACE inhibitors are more common in hypertensive patients with coronary artery disease, heart failure or stroke. CCB are more frequent in cases of coronary artery disease or PAD. The ARB are less frequent in patients with coronary artery disease. Conclusion. – The ARB, diuretics and beta-blockers are the most prescribed antihypertensives in France in 2009 to 2010. Cardiovascular diseases declared in 24% of hypertensives led to a preferential prescription of an ACE inhibitor or BB. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Arterial hypertension; Antihypertensive drugs; Cardiovascular complication; FLAHS survey
1. Introduction Pour traiter l’hypertension artérielle, les moyens mis en œuvre comportent des mesures non médicamenteuses (diminution de la consommation de chlorure de sodium, perte de poids, augmentation de l’activité physique) et l’usage des médicaments antihypertenseurs. En France, près de 35 % de la population prennent de fac¸on quotidienne au moins un médicament antihypertenseur, ce qui conduit à estimer qu’environ 12 millions de sujets sont traités pour une HTA [1]. Les données publiées concernant les modalités dans l’usage des médicaments antihypertenseurs sont peu nombreuses en France car les informations dont disposent les organismes d’assurance maladie ou les mutuelles ne sont pas régulièrement communiquées [2]. Un rapport de la CNAMTS indique qu’en 2006, il était utilisé pour traiter l’HTA le diurétique comme classe pharmacologique la plus fréquente et présente sur 54,7 % des ordonnances. Les autres traitements étaient un bêta-bloquant (39 %), un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (AA2) (37 %) un antagoniste calcique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) (29 %). Comme aucune donnée médicale concernant les pathologies autres que l’HTA n’est connue dans ces études, il a paru important de connaître la situation médicale de chaque patient afin de chercher à évaluer si un choix préférentiel est observé pour certaines classes médicamenteuses chez les hypertendus. En effet, certains médicaments antihypertenseurs du fait de leurs propriétés pharmacologiques possèdent des indications spécifiques pour le traitement de maladies cardiovasculaires autres que l’HTA, comme l’angine de poitrine (bêta-bloquant, antagoniste calcique) ou l’insuffisance cardiaque (IEC, diurétiques). Depuis 2002, les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) sont réalisées sur un échantillon de 20 000 foyers, représentatifs de la population des ménages ordinaires franc¸ais, et utilisent le mode d’interrogation par questionnaire autoadministré [3]. Par cette méthode il est possible d’obtenir des informations fiables sur l’histoire médicale de chaque individu [4]. Les enquêtes FLAHS réalisées en 2009 et 2010 ont comporté le détail de l’ordonnance en cours des médicaments antihypertenseurs de sujets se déclarant être traités pour une HTA et a aussi obtenu la liste des principales
pathologies cardiovasculaires actuelles ou passées pour chaque individu. L’objectif de cette analyse a été de décrire les moyens du traitement de l’HTA par les médicaments antihypertenseurs en France en 2009 et 2010 et d’évaluer les spécificités de la prescription selon les pathologies cardiovasculaires déclarées. 2. Méthodes Les enquêtes FLAHS sont menées depuis 2002 par le comité franc¸ais de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA), sur un échantillon de 20 000 foyers, représentatifs de la population des ménages ordinaires franc¸ais, et issu de la base de sondage permanente de TNS Healthcare (sont exclus les sujets vivants en institutions ou sans domicile fixe). Le panel a été constitué selon la méthode des quotas au niveau foyer, après une double stratification région/habitat. Au sein de ces foyers (famille vivant sous un même toit ou vivant seule), les personnes sont interrogées grâce à un questionnaire autoadministré, adressé par voie postale. Les questionnaires retournés ont été soumis à une relecture individuelle puis à une double saisie, de fac¸on à écarter les questionnaires inexploitables. Pour chaque étude FLAHS, 4500 questionnaires sont envoyés chez des sujets de 35 ans et plus. Le taux de retour est en moyenne de 70 %. Un redressement des données est effectué sur les critères de représentativité : sexe, âge, région, habitat, profession du chef de famille, nombre de personnes au foyer. Depuis 2002, pour chaque étude FLAHS, le questionnaire dont le contenu est élaboré par le comité scientifique du CFLHTA, a conduit à poser des questions portant sur les données biométriques, les antécédents médicaux, la valeur de la dernière mesure de la pression artérielle, la prise actuelle de médicaments pour traiter l’hypertension artérielle, le cholestérol, le diabète, la possession d’un appareil d’automesure de la tension. En plus de ces questions permettant de réaliser un tableau de bord de la prise en charge de l’HTA, chaque enquête a cherché à obtenir des informations complémentaires sur un thème spécifique. Depuis l’enquête FLAHS 2007, chaque sujet répondait à la question : dans le passé, ou actuellement, avez-vous souffert, ou souffrezvous, d’un des problèmes de santé suivants. Le choix multiple s’effectuait dans une liste fermée avec réponse par oui ou non de
X. Girerd et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
15 pathologies dont six cardiovasculaires : Infarctus cardiaque, angine de poitrine, angor ou dilatation des artères (par ballonnet) ou pontage des artères du cœur (Maladie coronaire), Insuffisance cardiaque, accident cérébral (paralysie transitoire ou permanente), artérite des membres inférieurs ou dilatation des artères (par ballonnet) ou pontage des artères des jambes, arythmie cardiaque ou port d’un Pace-Maker, autre maladie cardiovasculaire. L’enquête FLAHS 2009 a obtenu des données chez 3838 sujets dont 1142 ont indiqué être soignés pour une HTA et ont noté le nom d’au moins un médicament antihypertenseur. L’enquête FLAHS 2010 a obtenu des données chez 3718 sujets dont 1150 ont indiqué être soignés pour une HTA et ont noté le nom d’au moins un médicament antihypertenseur. Une fusion des bases FLAHS 2009 et 2010 a été effectuée pour cette analyse afin d’augmenter la puissance statistique pour un total de 2292 sujets traités par au moins un antihypertenseur. Chez les sujets déclarant prendre au moins un médicament antihypertenseur, l’attribution de la classe pharmacologique a été réalisée selon la liste suivante : diurétique, bêta-bloquant, IEC, ARA2, antagoniste calcique, spironolactone, inhibiteur direct de la rénine, antihypertenseur central, alpha-bloquant. Les composants d’une combinaison fixe étaient attribués à chaque classe pharmacologique. Une fusion des bases FLAHS 2009 et 2010 a été effectuées pour cette analyse afin d’augmenter la puissance statistique. Un sujet est dyslipidémique s’il déclare prendre un médicament hypolipidémiant. Un sujet est diabétique s’il déclare prendre au moins un médicament antidiabétique. 3. Analyse statistique Les caractéristiques générales des sujets ont été exprimées en pourcentage pour les variables catégorielles et en moyenne pour les variables continues. Les sujets ont été classés en fonction du nombre de traitements antihypertenseurs utilisés : mono-, bi-, tri- et quadrithérapie. Pour estimer la relation entre la classe pharmacologique et la présence d’une maladie cardiovasculaire, l’odds ratio est préféré au risque relatif, bien que l’enquête soit sur échantillon représentatif et concerne des maladies chroniques avec des traitements au long cours. Son intervalle de confiance est calculé selon la méthode de Cornfield, sans correction de continuité. Le 2 utilisé est celui de Pearson, implicitement sans correction de continuité. Le p qui en est déduit est bilatéral. Lorsqu’une valeur attendue pour l’hypothèse nulle est inférieure à 5, le p provient du test exact de Fisher. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. 4. Résultats La description de la population des 2292 sujets qui déclarent suivre une ordonnance comportant au moins un médicament antihypertenseur est détaillé dans le Tableau 1. L’âge moyen est de 67 ans et 42 % des individus sont âgés de plus de 70 ans. Une dyslipidémie est traitée chez 46 % et un diabète chez 17 %.
215
Tableau 1 Caractéristiques de la population des sujets traités avec au moins un médicament antihypertenseur selon les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) en 2009 et 2010. Paramètre, % (n)
n = 2292
Âge, moyenne Âge > 70 ans Femme Obésité abdominale Diabète traité Dyslipidémie traitée Tabagisme actuel
67 42 (962) 54 (1238) 48 (1100) 17 (389) 46 (1054) 11 (252)
Traitement antihypertenseur Monothérapie Bithérapie Trithérapie ≥ Quadrithérapie
42 (962) 37 (848) 16 (366) 5 (114)
Maladies cardiovasculaires déclarées Coronaropathie Insuffisance cardiaque AVC AOMI Trouble du rythme Autre maladie CV Total des pathologies CV déclarées
13 (298) 6 (137) 4 (92) 4 (92) 5 (114) 1 (23) 24 (550)
Une obésité abdominale est observée chez 48 % et un tabagisme actuel chez 11 %. Au moins une maladie cardiovasculaire actuelle ou ancienne est déclarée chez 24 % des hypertendus traités. Une coronaropathie est la plus fréquente des complications (13 %), l’insuffisance cardiaque (8 %) et un trouble du rythme (5 %) sont plus fréquents que l’AVC (4 %) ou l’AOMI (4 %). La monothérapie antihypertensive est prescrite dans 42 % des cas, la bithérapie dans 37 %, la trithérapie dans 16 et 5 % des sujets recevaient quatre antihypertenseurs ou plus. La Fig. 1 détaille la fréquence des familles pharmacologiques prescrites : Les ARA2 et les diurétiques sont les plus prescrits (43 %), devant les béta-bloquants (34 %), les anticalciques (26 %) et les IEC (25 %). La spironolactone (8 %), un antihypertenseur central (4 %), un alpha-bloquant (3 %) ou un IDR (1 %) sont utilisés plus rarement. Une combinaison fixe d’antihypertenseur est présente sur 32 % des ordonnances. La Fig. 2 montre que lorsqu’une trithérapie est prescrite, on note une association IEC ou AA2 ou IDR +Diu + BB sur 46 % des ordonnances, et une association IEC ou AA2 ou IDR +Diu + AC sur 30 %. Les odds ratio calculés pour indiquer la relation entre l’usage d’une classe pharmacologique par comparaison à toutes les autres et la présence d’une pathologie cardiovasculaire présente ou ancienne sont détaillés dans le Tableau 2. Il est noté que l’usage des BB est plus fréquent chez les hypertendus qui présentent une coronaropathie, une insuffisance cardiaque et un trouble du rythme. Les IEC sont d’un usage plus fréquent chez les hypertendus ayant une coronaropathie, une insuffisance cardiaque ou un AVC. Les antagonistes calciques sont utilisés plus fréquemment en cas de coronaropathie ou d’AOMI. Les
216
X. Girerd et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
Fig. 1. Utilisation des antihypertenseurs en France chez 2292 sujets selon les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) en 2009 et 2010.
Fig. 2. Utilisation des antihypertenseurs en trithérapie en France selon les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) en 2009 et 2010.
ARA2 sont moins fréquent sur les ordonnances des sujets ayant une coronaropathie. 5. Discussion Les enquêtes FLAHS qui sont réalisées au sein d’un échantillon représentatif de la population des ménages qui vivent en France métropolitaine apportent des informations actualisées sur l’usage des traitements antihypertenseurs. Le premier résultat obtenu de l’analyse de 2292 ordonnances de sujets soignés par au moins un antihypertenseur montre que les ARA2 et les diurétiques sont les deux classes présentes sur 43 % des
ordonnances et qu’un bêta-bloquant est présent sur 34 % des ordonnances. Ce résultat montre que la prescription des médicaments antihypertenseurs est évolutive. En effet, la répartition des prescriptions en 2010 n’est pas identique à celle décrite par la CNAMTS2 qui en 2006 observait que les diurétiques était la classe d’antihypertenseur la plus présente sur les ordonnances (55 %) suivie par les bêta-bloquants (39 %) et les ARA2 (37 %). L’augmentation de la fréquence d’utilisation des ARA2 trouve une explication dans le plus grand nombre de médicaments mis à la disposition des médecins Franc¸ais à partir de 2004 avec en conséquence une plus forte promotion de ces médicaments. De plus, une majorité des combinaisons fixes d’antihypertenseurs comporte l’association d’un ARA2 avec un diurétique et, à partir de 2008 en France d’un AC. Dans les enquêtes FLAHS 2009 et 2010, une combinaison fixe d’antihypertenseurs est notée sur 34 % des ordonnances alors que sur l’enquête FLAHS 2002 on notait 13 % et sur l’enquête FLAHS 2004, 21 % de combinaisons fixes [5]. La stratégie d’utilisation des antihypertenseurs est aussi en évolution et l’usage d’une monothérapie antihypertensive est noté sur 42 % des ordonnances de l’enquête FLAHS 2009 et 2010, alors que dans une étude réalisée en France sur les centres Monica entre 2005 et 2007, il est montré que l’utilisation des traitements antihypertenseurs chez 1135 sujets se faisait par monotherapie chez 46,6 % [6]. La diminution du nombre des patients sous monothérapie antihypertensive peut être considérée comme la marque d’une meilleure utilisation des moyens thérapeutiques visant à augmenter l’efficacité des traitements de l’HTA. En effet, le passage de la monothérapie à la bithérapie en cas de non contrôle tensionnel est la stratégie préconisée par
Tableau 2 Odds ratio pour chaque classe pharmacologique par comparaison aux autres, selon la pathologie associée présente chez les hypertendus traités.
Coronaropathie Insuffisance cardiaque AVC AOMI Trouble du rythme *p < 0,05 ; **p < 0,001.
Diurétique
ARA2
BB
AntCalcique
IEC
0,8 1,4 1,4 0,8 1,1
0,7* 0,7 0,7 0,9 0,8
2,7** 2,0** 1,3 1,0 1,7**
1,4* 1,1 1,1 2,1** 1,3
2,0** 1,7** 1,6* 1,1 1,4
X. Girerd et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
l’ensemble des textes de recommandation en particulier depuis 2005 en France [7]. Un résultat original apporté par l’enquête FLAHS 2009 et 2010 réside dans la description du nombre de sujets présentant une complication cardiovasculaire. Avec 24 % de complications cardiovasculaires dans la population des hypertendus traités et la présence d’une maladie coronaire et/ou d’une insuffisance cardiaque comme étant les deux causes les plus fréquentes de complications chez l’hypertendu, le choix préférentiel d’un traitement antihypertenseur possédant en plus de son action hypotensive des propriétés pharmacologiques et/ou une indication spécifique cardiologique devait être recherché. L’observation que l’usage des BB est plus fréquent chez les hypertendus qui présentent une coronaropathie, une insuffisance cardiaque et un trouble du rythme et que les IEC sont d’un usage plus fréquent chez les hypertendus ayant une coronaropathie, une insuffisance cardiaque ou un AVC est tout à fait en adéquation avec les indications préférentielles de ces médicaments selon les recommandations internationales [8]. La démonstration de la prescription préférentielle du bêta-bloquant en cas de complication cardiovasculaire peut expliquer en partie que 46 % des patients sous trithérapie antihypertensive ont sur leur ordonnance un bêta-bloquant associé à un médicament inhibant le SRA (IEC, ARA2, IDR) et à un diurétique. En effet, ces patients avec une complication cardiovasculaire déclarée ont plus souvent le besoin d’une multithérapie antihypertensive pour tenter d’obtenir le contrôle de la pression artérielle. En résumé, les enquêtes FLAHS 2009 et 2010 apportent des informations actualisées sur l’usage des traitements antihypertenseurs en France. Les ARA2, les diurétiques et les bêta-bloquants sont les antihypertenseurs les plus prescrits en France en 2009-2010. Une pathologie cardiovasculaire présente
217
chez 24 % des hypertendus conduit à la prescription préférentielle d’un BB ou d’un IEC. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Godet-Mardirossian H, Girerd X, Vernay M, Chamontin B, Castetbon K, de Peretti C. Patterns of hypertension management in France (ENNS 2006–2007). Eur J Prev Cardiolog 2012;19(2):213–20. [2] Samson S, Ricordeau P, Pepin S, Tilly B, Weill A, Allemand H. Hypertension artérielle et facteurs de risque associés : évolutions des traitements entre 2000 et 2006. Points de repère de la CNAMTS no 10, www.ameli.fr. [3] Girerd X, Mourad JJ, Vaisse B, Poncelet P, Mallion JM, Herpin D. Estimation of the number of patients treated for hypertension, diabetes or hyperlipidemia in France: FLAHS study 2002. Arch Mal Coeur 2003;96:750–3. [4] Hershey CO, Grant BJ. Controlled trial of a patient-completed history questionnaire: effects on quality of documentation and patient and physician satisfaction. Am J Med Qual 2002;17:126–35. [5] Wagner A, Sadoun A, Dallongeville J, Ferrieres J, Amouyel Ph, Ruidavets JB, et al. High blood pressure prevalence and control in a middle-aged French population and their associated factors: the MONA LISA study. J Hypertens 2011;29:43–50. [6] Girerd X, Herpin D, Postel-Vinay N, Vaïsse B, Poncelet P, Mallion JM, et al. Évolution dans l’utilisation des traitements non médicamenteux et médicamenteux pour le traitement de l’hypertension artérielle en France. Enquête FLAHS 2004. Arch Mal Cœur 2005;98:813–6. [7] Haute Autorité de Sante. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Actualisation 2005 www.has.fr. [8] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–58.
www.sciencedirect.com Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
Article original
Utilisation des traitements antihypertenseurs en France et relations avec les pathologies cardiovasculaires. Enquêtes FLAHS 2009–2010 Use of antihypertensive drugs in France and relationship with cardiovascular disease. FLAHS 2009–2010 surveys X. Girerd a,b,∗ , P. Laroche c , O. Hanon a,d , B. Pannier a,e , N. Postel-Vinay a,f , J.-J. Mourad a,g b
a Comité fran¸ cais de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA), 5, rue des Colonnes-du-Trône, 75012 Paris, France Unité de prévention cardiovasculaire, pôle cœur métabolisme, hôpital de La Pitié-Salpêtrière, 83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris cedex 13, France c STACTIS, 115, rue St-Dominique, 75007 Paris, France d EA 4468, service de gériatrie, université Paris-Descartes, hôpital Broca, AP–HP, 54-56, rue Pascal, 75013 Paris, France e Service de médecine, hôpital F.H.-Manhès, 8, rue Roger-Clavier, 91712 Fleury, France f Service d’hypertension artérielle, hôpital Georges-Pompidou, 20-40, rue Leblanc, 75908 Paris cedex 15, France g Unité médecine interne-HTA, hôpital Avicenne, 125, rue de Stalingrad, 93009 Bobigny, France
Rec¸u le 13 avril 2012 ; accepté le 4 mai 2012 Disponible sur Internet le 26 mai 2012
Résumé Objectifs. – Décrire les moyens du traitement de l’HTA par les médicaments antihypertenseurs en France en 2009 et 2010 et évaluer les spécificités de la prescription selon les pathologies cardiovasculaires déclarées. Méthodes. – Les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) sont menées au sein d’un échantillon représentatif d’individus âgés de plus de 35 ans vivant en France métropolitaine. Au sein de la population des 7556 sujets des enquêtes de 2009 et 2010, la cohorte des 2292 sujets déclarant prendre au moins un médicament antihypertenseur a été étudié. En plus du détail des médicaments antihypertenseurs pris le jour de l’enquête, les maladies actuelles ou anciennes était colligées à partir d’une liste de 15 pathologies dont six cardiovasculaires. Résultats. – Sur les 2292 ordonnances comportant au moins un antihypertenseur, les fréquences de prescription sont : ARA2 (43 %), diurétiques (43 %), bêta-bloquants (34 %), antagonistes calciques (26 %), IEC (26 %), spironolactone (8 %), centraux et alpha-bloquants (7 %), IDR (1 %). La prescription est réalisée en monothérapie (42 %), bithérapie (37 %), trithérapie (16 %) et quadrithérapie ou plus (5 %). Lorsqu’une trithérapie est prescrite, on note une association inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) ou antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (AA2) ou IDR +Diu + BB pour 46 %, et une association IEC ou AA2 ou IDR +Diu + AC pour 30 %. Une pathologie cardiovasculaire actuelle ou passée est déclarée par 24 % des hypertendus : coronaropathie (13 %), insuffisance cardiaque (6 %), trouble du rythme (5 %), AVC (4 %), AOMI (4 %). L’usage des BB est plus fréquent chez les hypertendus qui présentent une coronaropathie, une insuffisance cardiaque et un trouble du rythme. Les IEC sont plus fréquents chez les hypertendus ayant une coronaropathie, une insuffisance cardiaque ou un AVC. Les antagonistes calciques (AC) sont plus fréquents en cas de coronaropathie ou d’AOMI. Les ARA2 sont moins fréquents chez les patients avec une coronaropathie. Conclusion. – Les ARA2, les diurétiques et les bêta-bloquants sont les antihypertenseurs les plus prescrits en France en 2009 à 2010. Une pathologie cardiovasculaire présente chez 24 % des hypertendus conduit à la prescription préférentielle d’un BB ou d’un IEC. © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Hypertension artérielle ; Traitements antihypertenseurs ; Complications cardiovasculaires ; Enquête FLAHS
Abstract Objective. – Describe how antihypertensive drugs are prescribed in France in 2009 and 2010 and assess the effect of the presence of cardiovascular disease on the characteristics of the treatment. Methods. – The French League Against Hypertension Surveys (FLAHS) are conducted among a representative sample of individuals aged 35 years and older living in France. For the 2009 and 2010 surveys, a sample of 2292 subjects who declared to take one or more antihypertensive ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (X. Girerd).
0003-3928/$ – see front matter © 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2012.05.003
214
X. Girerd et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
drug has been studied. In addition to the details of antihypertensive medications taken the day of the survey, the personal history for cardiovascular diseases was compiled. Results. – Of the 2292 prescriptions with at least one antihypertensive prescription frequencies are: ARB (43%), diuretics (43%), beta-blockers (34%), CCB (26%), ACEI (26%), spironolactone (8%), central and alpha (7%), DRI (1%). The prescription is performed as monotherapy (42%), bitherapy (37%), triple therapy (16%) and quadruple or more (5%). When triple therapy is prescribed, there is an association ACEI or ARB or DRI + Diu + BB in 46%, and an association ACEI or ARB or DRI + Diu + AC in 30%. Cardiovascular disease is present or past reported by 24% of hypertensive patients: coronary artery disease (13%), heart failure (6%), arrhythmias (5%), stroke (4%), PAD (4%). The use of BB is more common in hypertensive patients who have coronary artery disease, heart failure and arrhythmia. ACE inhibitors are more common in hypertensive patients with coronary artery disease, heart failure or stroke. CCB are more frequent in cases of coronary artery disease or PAD. The ARB are less frequent in patients with coronary artery disease. Conclusion. – The ARB, diuretics and beta-blockers are the most prescribed antihypertensives in France in 2009 to 2010. Cardiovascular diseases declared in 24% of hypertensives led to a preferential prescription of an ACE inhibitor or BB. © 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Arterial hypertension; Antihypertensive drugs; Cardiovascular complication; FLAHS survey
1. Introduction Pour traiter l’hypertension artérielle, les moyens mis en œuvre comportent des mesures non médicamenteuses (diminution de la consommation de chlorure de sodium, perte de poids, augmentation de l’activité physique) et l’usage des médicaments antihypertenseurs. En France, près de 35 % de la population prennent de fac¸on quotidienne au moins un médicament antihypertenseur, ce qui conduit à estimer qu’environ 12 millions de sujets sont traités pour une HTA [1]. Les données publiées concernant les modalités dans l’usage des médicaments antihypertenseurs sont peu nombreuses en France car les informations dont disposent les organismes d’assurance maladie ou les mutuelles ne sont pas régulièrement communiquées [2]. Un rapport de la CNAMTS indique qu’en 2006, il était utilisé pour traiter l’HTA le diurétique comme classe pharmacologique la plus fréquente et présente sur 54,7 % des ordonnances. Les autres traitements étaient un bêta-bloquant (39 %), un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine (AA2) (37 %) un antagoniste calcique et un inhibiteur de l’enzyme de conversion (IEC) (29 %). Comme aucune donnée médicale concernant les pathologies autres que l’HTA n’est connue dans ces études, il a paru important de connaître la situation médicale de chaque patient afin de chercher à évaluer si un choix préférentiel est observé pour certaines classes médicamenteuses chez les hypertendus. En effet, certains médicaments antihypertenseurs du fait de leurs propriétés pharmacologiques possèdent des indications spécifiques pour le traitement de maladies cardiovasculaires autres que l’HTA, comme l’angine de poitrine (bêta-bloquant, antagoniste calcique) ou l’insuffisance cardiaque (IEC, diurétiques). Depuis 2002, les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) sont réalisées sur un échantillon de 20 000 foyers, représentatifs de la population des ménages ordinaires franc¸ais, et utilisent le mode d’interrogation par questionnaire autoadministré [3]. Par cette méthode il est possible d’obtenir des informations fiables sur l’histoire médicale de chaque individu [4]. Les enquêtes FLAHS réalisées en 2009 et 2010 ont comporté le détail de l’ordonnance en cours des médicaments antihypertenseurs de sujets se déclarant être traités pour une HTA et a aussi obtenu la liste des principales
pathologies cardiovasculaires actuelles ou passées pour chaque individu. L’objectif de cette analyse a été de décrire les moyens du traitement de l’HTA par les médicaments antihypertenseurs en France en 2009 et 2010 et d’évaluer les spécificités de la prescription selon les pathologies cardiovasculaires déclarées. 2. Méthodes Les enquêtes FLAHS sont menées depuis 2002 par le comité franc¸ais de lutte contre l’hypertension artérielle (CFLHTA), sur un échantillon de 20 000 foyers, représentatifs de la population des ménages ordinaires franc¸ais, et issu de la base de sondage permanente de TNS Healthcare (sont exclus les sujets vivants en institutions ou sans domicile fixe). Le panel a été constitué selon la méthode des quotas au niveau foyer, après une double stratification région/habitat. Au sein de ces foyers (famille vivant sous un même toit ou vivant seule), les personnes sont interrogées grâce à un questionnaire autoadministré, adressé par voie postale. Les questionnaires retournés ont été soumis à une relecture individuelle puis à une double saisie, de fac¸on à écarter les questionnaires inexploitables. Pour chaque étude FLAHS, 4500 questionnaires sont envoyés chez des sujets de 35 ans et plus. Le taux de retour est en moyenne de 70 %. Un redressement des données est effectué sur les critères de représentativité : sexe, âge, région, habitat, profession du chef de famille, nombre de personnes au foyer. Depuis 2002, pour chaque étude FLAHS, le questionnaire dont le contenu est élaboré par le comité scientifique du CFLHTA, a conduit à poser des questions portant sur les données biométriques, les antécédents médicaux, la valeur de la dernière mesure de la pression artérielle, la prise actuelle de médicaments pour traiter l’hypertension artérielle, le cholestérol, le diabète, la possession d’un appareil d’automesure de la tension. En plus de ces questions permettant de réaliser un tableau de bord de la prise en charge de l’HTA, chaque enquête a cherché à obtenir des informations complémentaires sur un thème spécifique. Depuis l’enquête FLAHS 2007, chaque sujet répondait à la question : dans le passé, ou actuellement, avez-vous souffert, ou souffrezvous, d’un des problèmes de santé suivants. Le choix multiple s’effectuait dans une liste fermée avec réponse par oui ou non de
X. Girerd et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
15 pathologies dont six cardiovasculaires : Infarctus cardiaque, angine de poitrine, angor ou dilatation des artères (par ballonnet) ou pontage des artères du cœur (Maladie coronaire), Insuffisance cardiaque, accident cérébral (paralysie transitoire ou permanente), artérite des membres inférieurs ou dilatation des artères (par ballonnet) ou pontage des artères des jambes, arythmie cardiaque ou port d’un Pace-Maker, autre maladie cardiovasculaire. L’enquête FLAHS 2009 a obtenu des données chez 3838 sujets dont 1142 ont indiqué être soignés pour une HTA et ont noté le nom d’au moins un médicament antihypertenseur. L’enquête FLAHS 2010 a obtenu des données chez 3718 sujets dont 1150 ont indiqué être soignés pour une HTA et ont noté le nom d’au moins un médicament antihypertenseur. Une fusion des bases FLAHS 2009 et 2010 a été effectuée pour cette analyse afin d’augmenter la puissance statistique pour un total de 2292 sujets traités par au moins un antihypertenseur. Chez les sujets déclarant prendre au moins un médicament antihypertenseur, l’attribution de la classe pharmacologique a été réalisée selon la liste suivante : diurétique, bêta-bloquant, IEC, ARA2, antagoniste calcique, spironolactone, inhibiteur direct de la rénine, antihypertenseur central, alpha-bloquant. Les composants d’une combinaison fixe étaient attribués à chaque classe pharmacologique. Une fusion des bases FLAHS 2009 et 2010 a été effectuées pour cette analyse afin d’augmenter la puissance statistique. Un sujet est dyslipidémique s’il déclare prendre un médicament hypolipidémiant. Un sujet est diabétique s’il déclare prendre au moins un médicament antidiabétique. 3. Analyse statistique Les caractéristiques générales des sujets ont été exprimées en pourcentage pour les variables catégorielles et en moyenne pour les variables continues. Les sujets ont été classés en fonction du nombre de traitements antihypertenseurs utilisés : mono-, bi-, tri- et quadrithérapie. Pour estimer la relation entre la classe pharmacologique et la présence d’une maladie cardiovasculaire, l’odds ratio est préféré au risque relatif, bien que l’enquête soit sur échantillon représentatif et concerne des maladies chroniques avec des traitements au long cours. Son intervalle de confiance est calculé selon la méthode de Cornfield, sans correction de continuité. Le 2 utilisé est celui de Pearson, implicitement sans correction de continuité. Le p qui en est déduit est bilatéral. Lorsqu’une valeur attendue pour l’hypothèse nulle est inférieure à 5, le p provient du test exact de Fisher. Une valeur de p < 0,05 a été considérée comme statistiquement significative. 4. Résultats La description de la population des 2292 sujets qui déclarent suivre une ordonnance comportant au moins un médicament antihypertenseur est détaillé dans le Tableau 1. L’âge moyen est de 67 ans et 42 % des individus sont âgés de plus de 70 ans. Une dyslipidémie est traitée chez 46 % et un diabète chez 17 %.
215
Tableau 1 Caractéristiques de la population des sujets traités avec au moins un médicament antihypertenseur selon les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) en 2009 et 2010. Paramètre, % (n)
n = 2292
Âge, moyenne Âge > 70 ans Femme Obésité abdominale Diabète traité Dyslipidémie traitée Tabagisme actuel
67 42 (962) 54 (1238) 48 (1100) 17 (389) 46 (1054) 11 (252)
Traitement antihypertenseur Monothérapie Bithérapie Trithérapie ≥ Quadrithérapie
42 (962) 37 (848) 16 (366) 5 (114)
Maladies cardiovasculaires déclarées Coronaropathie Insuffisance cardiaque AVC AOMI Trouble du rythme Autre maladie CV Total des pathologies CV déclarées
13 (298) 6 (137) 4 (92) 4 (92) 5 (114) 1 (23) 24 (550)
Une obésité abdominale est observée chez 48 % et un tabagisme actuel chez 11 %. Au moins une maladie cardiovasculaire actuelle ou ancienne est déclarée chez 24 % des hypertendus traités. Une coronaropathie est la plus fréquente des complications (13 %), l’insuffisance cardiaque (8 %) et un trouble du rythme (5 %) sont plus fréquents que l’AVC (4 %) ou l’AOMI (4 %). La monothérapie antihypertensive est prescrite dans 42 % des cas, la bithérapie dans 37 %, la trithérapie dans 16 et 5 % des sujets recevaient quatre antihypertenseurs ou plus. La Fig. 1 détaille la fréquence des familles pharmacologiques prescrites : Les ARA2 et les diurétiques sont les plus prescrits (43 %), devant les béta-bloquants (34 %), les anticalciques (26 %) et les IEC (25 %). La spironolactone (8 %), un antihypertenseur central (4 %), un alpha-bloquant (3 %) ou un IDR (1 %) sont utilisés plus rarement. Une combinaison fixe d’antihypertenseur est présente sur 32 % des ordonnances. La Fig. 2 montre que lorsqu’une trithérapie est prescrite, on note une association IEC ou AA2 ou IDR +Diu + BB sur 46 % des ordonnances, et une association IEC ou AA2 ou IDR +Diu + AC sur 30 %. Les odds ratio calculés pour indiquer la relation entre l’usage d’une classe pharmacologique par comparaison à toutes les autres et la présence d’une pathologie cardiovasculaire présente ou ancienne sont détaillés dans le Tableau 2. Il est noté que l’usage des BB est plus fréquent chez les hypertendus qui présentent une coronaropathie, une insuffisance cardiaque et un trouble du rythme. Les IEC sont d’un usage plus fréquent chez les hypertendus ayant une coronaropathie, une insuffisance cardiaque ou un AVC. Les antagonistes calciques sont utilisés plus fréquemment en cas de coronaropathie ou d’AOMI. Les
216
X. Girerd et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
Fig. 1. Utilisation des antihypertenseurs en France chez 2292 sujets selon les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) en 2009 et 2010.
Fig. 2. Utilisation des antihypertenseurs en trithérapie en France selon les enquêtes French League Against Hypertension Survey (FLAHS) en 2009 et 2010.
ARA2 sont moins fréquent sur les ordonnances des sujets ayant une coronaropathie. 5. Discussion Les enquêtes FLAHS qui sont réalisées au sein d’un échantillon représentatif de la population des ménages qui vivent en France métropolitaine apportent des informations actualisées sur l’usage des traitements antihypertenseurs. Le premier résultat obtenu de l’analyse de 2292 ordonnances de sujets soignés par au moins un antihypertenseur montre que les ARA2 et les diurétiques sont les deux classes présentes sur 43 % des
ordonnances et qu’un bêta-bloquant est présent sur 34 % des ordonnances. Ce résultat montre que la prescription des médicaments antihypertenseurs est évolutive. En effet, la répartition des prescriptions en 2010 n’est pas identique à celle décrite par la CNAMTS2 qui en 2006 observait que les diurétiques était la classe d’antihypertenseur la plus présente sur les ordonnances (55 %) suivie par les bêta-bloquants (39 %) et les ARA2 (37 %). L’augmentation de la fréquence d’utilisation des ARA2 trouve une explication dans le plus grand nombre de médicaments mis à la disposition des médecins Franc¸ais à partir de 2004 avec en conséquence une plus forte promotion de ces médicaments. De plus, une majorité des combinaisons fixes d’antihypertenseurs comporte l’association d’un ARA2 avec un diurétique et, à partir de 2008 en France d’un AC. Dans les enquêtes FLAHS 2009 et 2010, une combinaison fixe d’antihypertenseurs est notée sur 34 % des ordonnances alors que sur l’enquête FLAHS 2002 on notait 13 % et sur l’enquête FLAHS 2004, 21 % de combinaisons fixes [5]. La stratégie d’utilisation des antihypertenseurs est aussi en évolution et l’usage d’une monothérapie antihypertensive est noté sur 42 % des ordonnances de l’enquête FLAHS 2009 et 2010, alors que dans une étude réalisée en France sur les centres Monica entre 2005 et 2007, il est montré que l’utilisation des traitements antihypertenseurs chez 1135 sujets se faisait par monotherapie chez 46,6 % [6]. La diminution du nombre des patients sous monothérapie antihypertensive peut être considérée comme la marque d’une meilleure utilisation des moyens thérapeutiques visant à augmenter l’efficacité des traitements de l’HTA. En effet, le passage de la monothérapie à la bithérapie en cas de non contrôle tensionnel est la stratégie préconisée par
Tableau 2 Odds ratio pour chaque classe pharmacologique par comparaison aux autres, selon la pathologie associée présente chez les hypertendus traités.
Coronaropathie Insuffisance cardiaque AVC AOMI Trouble du rythme *p < 0,05 ; **p < 0,001.
Diurétique
ARA2
BB
AntCalcique
IEC
0,8 1,4 1,4 0,8 1,1
0,7* 0,7 0,7 0,9 0,8
2,7** 2,0** 1,3 1,0 1,7**
1,4* 1,1 1,1 2,1** 1,3
2,0** 1,7** 1,6* 1,1 1,4
X. Girerd et al. / Annales de Cardiologie et d’Angéiologie 61 (2012) 213–217
l’ensemble des textes de recommandation en particulier depuis 2005 en France [7]. Un résultat original apporté par l’enquête FLAHS 2009 et 2010 réside dans la description du nombre de sujets présentant une complication cardiovasculaire. Avec 24 % de complications cardiovasculaires dans la population des hypertendus traités et la présence d’une maladie coronaire et/ou d’une insuffisance cardiaque comme étant les deux causes les plus fréquentes de complications chez l’hypertendu, le choix préférentiel d’un traitement antihypertenseur possédant en plus de son action hypotensive des propriétés pharmacologiques et/ou une indication spécifique cardiologique devait être recherché. L’observation que l’usage des BB est plus fréquent chez les hypertendus qui présentent une coronaropathie, une insuffisance cardiaque et un trouble du rythme et que les IEC sont d’un usage plus fréquent chez les hypertendus ayant une coronaropathie, une insuffisance cardiaque ou un AVC est tout à fait en adéquation avec les indications préférentielles de ces médicaments selon les recommandations internationales [8]. La démonstration de la prescription préférentielle du bêta-bloquant en cas de complication cardiovasculaire peut expliquer en partie que 46 % des patients sous trithérapie antihypertensive ont sur leur ordonnance un bêta-bloquant associé à un médicament inhibant le SRA (IEC, ARA2, IDR) et à un diurétique. En effet, ces patients avec une complication cardiovasculaire déclarée ont plus souvent le besoin d’une multithérapie antihypertensive pour tenter d’obtenir le contrôle de la pression artérielle. En résumé, les enquêtes FLAHS 2009 et 2010 apportent des informations actualisées sur l’usage des traitements antihypertenseurs en France. Les ARA2, les diurétiques et les bêta-bloquants sont les antihypertenseurs les plus prescrits en France en 2009-2010. Une pathologie cardiovasculaire présente
217
chez 24 % des hypertendus conduit à la prescription préférentielle d’un BB ou d’un IEC. Déclaration d’intérêts Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. Références [1] Godet-Mardirossian H, Girerd X, Vernay M, Chamontin B, Castetbon K, de Peretti C. Patterns of hypertension management in France (ENNS 2006–2007). Eur J Prev Cardiolog 2012;19(2):213–20. [2] Samson S, Ricordeau P, Pepin S, Tilly B, Weill A, Allemand H. Hypertension artérielle et facteurs de risque associés : évolutions des traitements entre 2000 et 2006. Points de repère de la CNAMTS no 10, www.ameli.fr. [3] Girerd X, Mourad JJ, Vaisse B, Poncelet P, Mallion JM, Herpin D. Estimation of the number of patients treated for hypertension, diabetes or hyperlipidemia in France: FLAHS study 2002. Arch Mal Coeur 2003;96:750–3. [4] Hershey CO, Grant BJ. Controlled trial of a patient-completed history questionnaire: effects on quality of documentation and patient and physician satisfaction. Am J Med Qual 2002;17:126–35. [5] Wagner A, Sadoun A, Dallongeville J, Ferrieres J, Amouyel Ph, Ruidavets JB, et al. High blood pressure prevalence and control in a middle-aged French population and their associated factors: the MONA LISA study. J Hypertens 2011;29:43–50. [6] Girerd X, Herpin D, Postel-Vinay N, Vaïsse B, Poncelet P, Mallion JM, et al. Évolution dans l’utilisation des traitements non médicamenteux et médicamenteux pour le traitement de l’hypertension artérielle en France. Enquête FLAHS 2004. Arch Mal Cœur 2005;98:813–6. [7] Haute Autorité de Sante. Prise en charge des patients adultes atteints d’hypertension artérielle essentielle. Actualisation 2005 www.has.fr. [8] Mancia G, Laurent S, Agabiti-Rosei E, Ambrosioni E, Burnier M, Caulfield MJ, et al. Reappraisal of European guidelines on hypertension management: a European Society of Hypertension Task Force document. J Hypertens 2009;27:2121–58.