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Utilisation des traitements de fond au cours du rhumatisme psoriasique**
ARTICLE ORIGINAL
Rev Rhum [E´d Fr] 2002 ; 69 : 498-505 Use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with psoriatic arthritis – Joint Bone Spine 2002 ; 69: 275-81 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1169833002003289/FLA
Utilisation des traitements de fond au cours du rhumatisme psoriasique* Laurent Marguerie1,2, René-Marc Flipo2**, Bruno Grardel3, Didier Beaurain4, Bernard Duquesnoy2, Bernard Delcambre2 1 Service de rhumatologie, institut Calot, groupe Hopale, 62600 Berck-sur-mer, France ; 2service de rhumatologie, hôpital Roger-Salengro, CH et U Lille, 59037 Lille, France ; 3cabinet de rhumatologie, 16, rue Amiens, 62000 Arras, France ; 4cabinet de rhumatologie, avenue Jussieu, 59100 Roubaix, France
(Reçu le 23 avril 2001 ; accepté le 8 novembre 2001)
Résumé – Peu d’études ont démontré une efficacité des traitements de fond au cours des formes périphériques du rhumatisme psoriasique. Objectif. Évaluer en pratique quotidienne les modalités d’utilisation des principaux traitements de fond du rhumatisme psoriasique. Méthode. Étude transversale en milieu hospitalier et libéral. Analyse entre janvier et avril 1999 de 100 observations de polyarthrites psoriasiques vues de façon consécutive. Patients. Il s’agit de 55 hommes et 45 femmes âgés en moyenne de 48 ans (17 à 79 ans) dont le rhumatisme évolue en moyenne depuis 7 ans (1 à 24 ans). Résultats. Les traitements les plus fréquemment utilisés sont respectivement la sulfasalazine, la chrysothérapie, le méthotrexate et l’hydroxychloroquine (64, 43, 41 et 17 cas). La fréquence d’arrêts pour inefficacité (dans le même ordre) est de 31, 31, 12 et 53 %. La fréquence d’arrêts pour effets indésirables est respectivement de 23, 44, 22 et 41 %. Au moment de l’étude, la durée moyenne de traitement est respectivement de 15, 21, 34 et 12 mois. Ces traitements sont encore poursuivis dans 45, 21, 66 et 6 % des cas. Conclusion. L’étude confirme l’intérêt de la salazopyrine et du méthotrexate. Ce dernier présente le meilleur rapport efficacité/tolérance. La chrysothérapie est responsable de nombreux effets indésirables. L’hydroxychloroquine n’est pas efficace et la tolérance est médiocre. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS rhumatisme psoriasique / traitement / traitements de fond
Summary – Use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with psoriatic arthritis. Few prospective placebo-controlled studies have evaluated disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in the treatment of peripheral psoriatic arthritis. Objective. To evaluate second-line treatments used in clinical practice in patients with psoriatic arthritis. Method. We studied a cross-section of 100 consecutive patients seen by hospital-based or office-based rheumatologists for psoriatic arthritis. Patients. The 55
* Travail présenté lors du XIIe Congrès français de rhumatologie, Paris, novembre 1999. **Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (R.M. Flipo).
Traitement des polyarthrites psoriasiques
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men and 45 women had a mean age of 48 years (range, 17-79 years) and a mean disease duration of 7 years (range, 1-24 years). Results. The most commonly used DMARDs were sulfasalazine, gold, methotrexate, and hydroxychloroquine (64, 43, 41 et 17 patients, respectively). These drugs had been stopped because of inefficacy in 31%, 31%, 12%, and 53% of patients, respectively, and because of adverse events in 23%, 44 %, 22%, and 41% of patients, respectively. At the time of the study, mean treatment durations were 15, 21, 34, and 12 months, respectively, and the drugs were still being used in 45%, 21%, 66%, and 6% of patients. Conclusion. Our data confirm the value of methotrexate and salazopyrine. Methotrexate had the best risk/benefit ratio. Gold was often responsible for side effects. Hydroxychloroquine was inadequately effective and poorly tolerated. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS disease-modifying antirheumatic drugs / psoriatic arthritis / treatment / second-line treatment
La polyarthrite psoriasique est un rhumatisme inflammatoire chronique qui appartient au groupe des spondylarthropathies ; elle s’accompagne en règle d’un psoriasis cutané, elle détruit les articulations et sa liaison à l’antigène HLA B27 est faible. Tandis que le psoriasis touche 1 à 2 % de la population générale, le rhumatisme intéresse 5 à 7 % d’entre eux [1-3]. Il se caractérise par une hétérogénéité des formes cliniques et une évolution imprévisible. Bien que la plupart des patients aient une évolution bénigne, jusqu’à 20 % peuvent développer une forme destructrice [4]. Lorsque les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne suffisent pas à contrôler la maladie, le choix du traitement de fond est difficile compte tenu de l’évolution incertaine laissant persister une incertitude sur le pronostic et l’efficacité des traitements de fond est peu ou pas documentée. L’étendue de la dermatose peut influencer le choix de la prescription. La corticothérapie par voie générale est habituellement déconseillée car exposant au risque de déstabilisation du psoriasis et de rebond à la diminution de la posologie et au sevrage [5]. Concernant les traitements de fond, il s’agit volontiers de travaux anciens, souvent non contrôlés, et n’intéressant qu’un petit nombre de patients. Seuls le méthotrexate par voie parentérale à fortes doses et la sulfasalazine ont démontré leur efficacité dans les formes périphériques [6-13]. Les discussions entre rhumatologues font apparaître une grande diversité d’utilisation des traitements de fond. Nous avons ainsi voulu connaître les modalités d’utilisation des traitements de fond réellement employées en pratique courante, trois études seulement de ce type ayant été publiées sur ce sujet à notre connaissance [14-16].
PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude transversale effectuée entre les mois de janvier et avril 1999 concernant 100 observations de polyarthrites psoriasiques vues consécutivement et pour lesquelles au moins un traitement de fond avait déjà préalablement été prescrit. Cinquante observations ont été recueillies lors d’une consultation d’un service hospitalo-universitaire de rhumatologie (pour lesquelles on dispose de la vitesse de sédimentation, de la C reactive proteine (CRP) et du typage HLA B27), et l’autre moitié auprès de rhumatologues libéraux d’une même communauté urbaine. Le but était d’évaluer en pratique courante les modalités d’utilisation des principaux traitements de fond. En l’absence de critères diagnostiques validés, nous nous en sommes remis à l’expérience de chaque clinicien. Cependant et rétrospectivement tous les patients répondaient aux critères d’Amor ou à ceux de l’European Spondylarthropathy Study Group [17, 18]. Les critères proposés par B. Fournié n’ont pas pu être utilisés en l’absence de recherche de l’antigène HLA B16 systématique. Nous avons colligé les données démographiques, l’âge d’apparition du psoriasis et des symptômes rhumatismaux, la durée d’utilisation et les causes d’arrêts de chaque traitement de fond : inefficacité, effet indésirable, rémission. RÉSULTATS Nous avons ainsi analysé les dossiers de 55 hommes et 45 femmes, d’âge moyen 48 ans (17–79 ans), présentant un rhumatisme psoriasique avec manifestations périphériques, évoluant depuis sept ans en moyenne
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L. Marguerie et al.
Tableau I. Durée et nombre des traitements de fond. Traitement Méthotrexate (MTX) Aurothiopropanolol sulfonate de sodium (OR) Sulfasalazine (SSZ) Hydroxychloroquine (HCQ) Ciclosporine (CSP) Azathioprine (AZT) D-pénicillamine (DP) Tiopronine (TIO)
Durée moyenne au moment de l’étude mois (extrêmes) 34 (1–144) 21 (1–96) 15 (1–72) 12 (1–43) 9 (1–30) 5 (2–8) 3 (1–5) 2 et 12
Nombre de patients recevant un traitement total dont en cours 41 43 6 17 12 6 5 2
27 9 29 1 4 2 0 0
SSZ : sulfasalazine ; OR : aurothiopropanol sulfate de sodium ; MTX : méthotrexate ; HCQ : hydroxychloroquine ; CSP : ciclosporine ; AZT : azathioprine ; DP : D-pénicillamine ; TIO : tiopronine.
(1–24 ans). L’âge d’apparition du psoriasis était connu pour 73 patients. Il était en moyenne de 31 ans (1–67 ans), alors que celui du rhumatisme est de 40 ans (15–71 ans). La dermatose était préalablement connue à l’atteinte articulaire dans 68 % des cas, était diagnostiquée simultanément dans 18 % des cas et survenait après l’affection rhumatologique dans 14 % des cas seulement, avec un délai moyen de 4 ans (1–14 ans). La vitesse de sédimentation (VS) à la première heure est en moyenne de 19 ± 20 mm (2–105). La VS est inférieure ou égale à 10 mm 21 fois sur 50. La CRP varie entre 6 et 78 mg/L avec une moyenne de 20,7 mg/L, et est normale 22 fois (inférieure à 6 mg/L). Onze des cinquante patients possèdent l’antigène HLA B27. La durée et le nombre de traitements prescrits sont indiqués dans le tableau I. L’ordre chronologique des prescriptions n’était pas toujours disponible. Le méthotrexate, la salazopyrine et la chrysothérapie ont été les plus employés. Le taux de maintien des principaux traitements de fond est illustré selon la méthode de Kaplan-Meier (figure 1). La salazopyrine et le méthotrexate présentent la même fréquence d’arrêt pour effets secondaires (22 %). Le méthotrexate n’est interrompu en raison d’une inefficacité que dans 12 % des cas contre 31 % pour la salazopyrine. La médiane de « survie » des traitements était respectivement de 6, 10 et 21 mois pour la sulfasalazine, les sels d’or et le méthotrexate. La nature des effets secondaires ayant conduit à l’arrêt des traitements de fond figure dans le tableau II. L’appréciation de la sévérité des effets secondaires dans cette étude rétrospective n’était pas toujours disponible. Parmi les 72 patients ayant un traitement de fond au moment de l’étude, 39 % reçoivent de la sulfasalazine, 38 % du méthotrexate, 13 % des sels d’or, 6 % de la ciclosporine (depuis 1, 6, 24 et 30 mois), 3 % de l’azathioprine et 1 % de l’hydroxychloroquine. La
chrysothérapie se caractérise par un nombre élevé d’effets secondaires (44 %). Dans un tiers des cas (13/43) une toxidermie survient, dont l’aggravation du psoriasis dans 10 % des cas avec deux érythrodermies. Le méthotrexate était prescrit aussi souvent que la chrysothérapie. Il n’était interrompu pour inefficacité que dans 12 % des cas et pour effets secondaires dans 22 % des cas. Aucun patient n’a eu de biopsie hépatique quelle que soit la dose totale administrée. La nature exacte des pneumopathies n’est pas connue. L’hydroxychloroquine se caractérise par une importante fréquence d’effets secondaires et d’inefficacité (41 et 53 % respectivement). Nous ne déplorons toutefois qu’une seule aggravation du psoriasis, complication classique, constituant habituellement une contre-indication au cours de ce rhumatisme. Près d’une fois sur cinq, une toxicité ophtalmologique est notée bien que la nature n’ait pu être précisée (comme de simples anomalies de l’électrorétinogramme…) et alors que la durée moyenne de traitement n’était que de 12 mois. La ciclosporine était prescrite 12 fois. Le traitement n’était interrompu qu’une seule fois en raison d’une
Figure 1. Courbes de maintien des principaux traitements.
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Traitement des polyarthrites psoriasiques Tableau II. Causes des arrêts thérapeutiques. Traitement N de traitement Inefficacité n (%) Rémission Effets indésirables n (%) éruption aggravation du psoriasis prurit dyspepsie stomatite pneumopathie HTA céphalées ophtalmologique protéinurie cytolyse/cholestase neutropénie ↑ de la créatinine agueusie
SSZ
OR
MTX
HCQ
CSP
AZT
DP
TIO
64 20 (31) – 15 (23) 4 1 – 3 2 – – – – 1 1 3 – –
43 13 (31) 2 19 (44) 7 4 2 – – – – – – 2 3 1 – –
41 5 (12) – 9 (22) – – – 2 1 3 – – – – 3 – – –
17 9 (53) 1 7 (41) 1 1 – 2 – – – – 3 – – – – –
12 1 (8) – 7 (58) – – – 2 – – – 1 – – – – 4 –
6 2 – 2 – – – – – – – – – – 1 1 – –
5 2 – 3 2 – – – – – – – – – – – – 1
2 1 – 1 – – – – – – – – – – – – – 1
Voir tableau I pour les abréviations.
inefficacité. Les effets secondaires étaient surtout néphrologiques (quatre cas dont deux associés à une hypertension artérielle). La D-pénicillamine, la tiopronine et l’azathioprine étaient très rarement prescrits. DISCUSSION Les traitements les plus utilisés sont donc la sulfasalazine, les sels d’or et le méthotrexate avec une fréquence d’arrêts pour inefficacité respectivement de 31, 31 et 12 % et fréquence d’arrêts pour effets secondaires de 23, 44, et 22 %. Le méthotrexate apparaît assorti d’un bon rapport efficacité/tolérance malgré trois pneumopathies dont la nature et la sévérité n’ont pu être précisées dans ce travail rétrospectif. L’analyse critique des essais thérapeutiques conduits au cours du rhumatisme psoriasique amène quelques remarques. La diversité des formes cliniques et l’évolution capricieuse de la maladie avec des périodes de rémission en compliquent l’évaluation. L’étendue de la dermatose peut influencer le choix thérapeutique. De plus, pour Felson et al. l’effet placebo serait trois fois plus important qu’au cours de la polyarthrite rhumatoïde (43 contre 15 %) [19]. D’autre part, Jones et al. ont calculé que les essais dans le rhumatisme psoriasique devraient inclure au moins 85 patients dans chaque bras, pour déterminer 0,5 % d’amélioration de l’index d’activité de la maladie par rapport au placebo [20]. Dans une étude prospective comportant 96 patients
mais dont 54 seulement soumis à un traitement de fond, les auteurs ont montré que la médiane de survie était de six mois pour les sels d’or et la sulfasalazine, et 16 mois pour le méthotrexate (tableau III) [14]. Dans notre étude, nous observons deux fois moins d’arrêts pour effets indésirables que ces auteurs avec la sulfasalazine. Alors qu’ils observent une prédominance de troubles digestifs, notre population présente plutôt des signes d’intolérance cutanéomuqueuse. Nos résultats sont identiques en ce qui concerne la chrysothérapie tant pour les arrêts pour inefficacité que pour intolérance. Les deux études retrouvent un taux d’arrêt pour inefficacité du méthotrexate comparable alors que les auteurs espagnols observent une très faible prévalence d’effets secondaires (4 %). Comme dans l’étude de Gomez-Vaquero et al. le méthotrexate est le traitement de fond dont la médiane est la plus importante mais elle est plus prolongée dans notre série (21 contre16 mois). La sulfasalazine nous apparaît comme ayant un bon rapport efficacité/tolérance. Sept essais randomisés, contre placebo, en double aveugle ont été réalisés. Deux études concluent à la réduction de la douleur [8, 9]. La fréquence des effets indésirables menant à l’arrêt du traitement est faible dans la première étude (10 contre 5 % dans le groupe placebo) mais est beaucoup plus importante dans la seconde (56 contre 43 %) avec prépondérance de troubles digestifs. La publication de Clegg et al. fait état d’une efficacité sur un ensemble de
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L. Marguerie et al.
Tableau III. Utilisation des traitements de fond d’après Gomez-Vaquero et al. [14]. Traitement Posologie N patients Traitement poursuivi n (%) Inefficacité n (%) Rémission Effet indésirable n (%) éruption psoriasis prurit dyspepsie stomatite pneumopathie HTA céphalées dépôts cornéens protéinurie cytolyse neutropénie/thrombopénie ↑ de la créatinine autres raison personnelle cause inconnue
SSZ 2 g/j
OR 50 mg/s
MTX 7,5–15 mg/s
HCQ 250 mg/j
CSP 2,5–5 mg/kg/j
DP 750 mg/j
Etrétinate 0,1–1 mg/kg/j
34 9 (26) 8 (23) 1 14 (41) 1 1 – 8 2 – – – – – 2 – – – – 2
23 1 (4) 8 (34) – 10 (44) 1 2 – 1 3 – – – – – 2 1
27 14 (52) 4 (15) 1 1 (4) – – – 1 – – – – – – – – – – 6 1
5 2 (40) 1 (20) – 1 (20) – – – – – – – – 1 – – – – – 1 –
9 4 (44) 1 (11) – 1 (11) – – – – – – 1 – – – – – – – – 4
2 – – – – – – – – – – – – – – – – – – 1 1
9 2 (22) 1 (11) – 4 (44) – – – – – – – – – – – – – 4 – 2
– 3 1
Voir tableau I pour les abréviations.
critères cliniques : nombre d’articulations douloureuses, nombre d’articulations tuméfiées, opinion globale du malade et du médecin [10]. Cependant prise individuellement, l’amélioration de ces variables n’est pas significative. La diminution de la vitesse de sédimentation est, elle, significative. Quarante-deux pour cent des patients ont présenté au moins un effet indésirable de nature indéterminée. On dispose de trois études randomisées portant sur de faibles effectifs (15, 19, et 10 patients) qui témoignent d’une efficacité à la posologie respective de 2 g/j, 40 mg/kg/j, 3 g/j [11-13]. Une récente étude confirme la fréquence des effets secondaires digestifs et cutanés mais conclut à l’absence d’efficacité clinique ou radiologique [21]. Notre étude rétrospective se caractérise donc par une fréquence d’effets indésirables de la salazopyrine comparable (23 %) aux principales études prospectives randomisées mais nous observons plus d’effets secondaires dermatologiques (1/3 des cas) et moins d’intolérance digestive (20 % des cas). La chrysothérapie paraît efficace mais mal tolérée puisque près d’une fois sur trois une toxidermie survient. Les autres effets indésirables sont identiques à ceux rencontrés au cours de la polyarthrite rhumatoïde. De nombreuses études ouvertes ont suggéré l’efficacité des sels d’or mais des cas d’aggravation du psoriasis ont
été décrits avec la voie intramusculaire [22-28]. Une seule étude randomisée contre placebo a mis en évidence une amélioration significative de l’opinion globale du médecin et des scores fonctionnels d’activités quotidiennes avec l’auranofin [29]. Le psoriasis n’est pas aggravé. L’étude de Palit et al. conclut à une efficacité de la voie parentérale modifiant l’index de Richtie, la douleur et la vitesse de sédimentation, mais aucun bénéfice de la voie orale n’est constaté [30]. A l’instar des études de Dorwart et al., et Wright, aucune aggravation du psoriasis n’est à déplorer avec la voie intramusculaire [22, 31]. Néanmoins un effet indésirable est rencontré chez 37 % des patients (rash principalement). Le méthotrexate apparaît efficace et bien toléré. Des études ouvertes ont suggéré un bénéfice thérapeutique. La première étude qui intéressait six patients met en évidence une efficacité articulaire et cutanée au prix d’effets secondaires importants (alopécie, diarrhée, ulcérations buccales) [32]. Deux études ouvertes concluent à une efficacité dans 54 et 53 % respectivement avec une tolérance médiocre (54 et 73 % d’effets secondaires respectivement) en utilisant une forte posologie (50 mg/semaine) [33-34]. Les études rétrospectives ou ouvertes sont plutôt positives mais portent sur de faibles effectifs (52 patients ou moins) [35-38]. Une seule étude ne montre pas de différence significative avec le
Traitement des polyarthrites psoriasiques
groupe témoin mais avec un effectif réduit (38 patients) [39]. Enfin une étude comparative constate un faible taux d’arrêts pour inefficacité du méthotrexate comparé à l’hydroxychloroquine et aux sels d’or (13, 39, 37 % respectivement ; p < 0,005) [53]. Un travail canadien récemment publié rapporte l’expérience de l’utilisation des sels d’or injectables et du méthotrexate à partir d’une population de 87 sujets suivis entre 1971 et 1995 [15]. Il ne s’agit pas d’une étude randomisée, le choix du traitement de fond ayant été décidé par le thérapeute. L’analyse comparative est effectuée sur les critères principaux que sont les pourcentages de malades répondeurs (50 %) et le nombre d’arrêts du traitement. Avec le recul, il existe une différence significative en faveur du méthotrexate (58 % de patients « répondeurs » contre 35 % et pour le nombre d’arrêts de traitement. Ce dernier est double dans le groupe chrysothérapie (éruption cutanées et prurit). Aucune complication grave n’est mentionnée chez les patients traités par le méthotrexate. Nos résultats se rapprochent enfin de quatre autres publications où l’on observe des effets secondaires dans 12, 5, 3, 21 % avec des posologies de 5 à 15 mg/semaine [35, 37-39]. Au total le méthotrexate est probablement le traitement le plus efficace et le mieux toléré des traitements de fond. L’hydroxychloroquine n’apparaît ni efficace ni bien tolérée avec deux toxidermies (une aggravation du psoriasis et une éruption), et trois effets secondaires ophtalmologiques de nature toutefois indéterminée. Deux études ne constatent pas d’aggravation du psoriasis [3, 41]. L’une d’elle ne met pas en évidence d’efficacité de la chloroquine avec un faible effectif (32 patients) [41]. Une étude comparative ouverte constate une bonne tolérance sur 38 patients, dont deux présentent une toxicité cutanéomuqueuse [40]. Nous ne disposons d’aucune étude randomisée contre placebo. L’emploi de la ciclosporine dans notre population, bien qu’efficace, est limité par la survenue d’une néphrotoxicité. Elle n’a fait l’objet que de deux essais contrôlés. Doyle et al. ont randomisé 36 patients, ciclosporine (5 mg/kg/j), azathioprine (100 mg/j) contre placebo [42]. La ciclosporine est plus efficace contre la dermatose que sur les manifestations articulaires mais les critères d’inclusion et les effets secondaires sont mal définis. Plus récemment, une étude prospective comparant la ciclosporine (3 à 5 mg/kg/j) au méthotrexate (7,5 à 15 mg/semaine) pendant un an chez 35 patients a mis en évidence une efficacité des deux molécules vis-à-vis du nombre d’arthrites, du nombre d’articulations dou-
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loureuses, de l’index de Ritchie, de la raideur matinale, de la force de préhension, de l’opinion du malade et du médecin et de la CRP avec une bonne tolérance rénale de la ciclosporine [40]. La ciclosporine est responsable de plus d’effets secondaires que le méthotrexate (41 contre 28 %) mais la différence n’est pas significative. Les motifs d’arrêts de traitement de neuf patients ne sont pas précisés. Le taux d’inefficacité n’est pas différent des antipaludéens de synthèse, de la chrysothérapie, du méthotrexate, et de la sulfasalazine. Sur 170 patients traités au cours d’essais ouverts, seulement 16 (9,4 %) interrompent le traitement pour effets secondaires. [40, 43-52]. L’effet secondaire majeur est la néphrotoxicité (dix sur 170 ; 6 %). Dans une autre étude, après deux ans de traitement, toutes les biopsies rénales révèlent des lésions modérées alors que 17 étaient initialement normales [54]. Après quatre ans, 24 des 25 biopsies constatent une hyalinose artériolaire, avec fibrose interstitielle prononcée cinq fois et modérée six fois. La sclérose glomérulaire devient significative. Une corrélation négative entre la clairance de la créatinine et la fibrose est observée. L’azathioprine est peu utilisé dans notre série. Une étude randomisée comportant six patients objective une amélioration du nombre d’articulations douloureuses, de la force de préhension, et de la raideur matinale [55]. Plus tard, Menkès et al. rapportent cinq observations avec une efficacité articulaire et cutanée de l’azathioprine et une bonne tolérance [56]. Plus tard ces auteurs colligent 11 observations où l’effet de l’azathioprine prescrit 18 mois est toujours favorable avec une tolérance satisfaisante [57]. La D-pénicillamine n’est prescrite que cinq fois. La seule étude contre placebo évaluant cette molécule est négative [58] mais Roux et al. ont rapporté 18 observations de formes polyarticulaires symétriques [59] où l’efficacité a été jugée bonne ou très bonne dans 67 % des cas. Un effet secondaire est survenu dans 22 % des cas, motivant l’arrêt dans 11 % des cas. Aucun patient n’a eu de colchicine. Celle-ci s’est révélée efficace à la posologie de 1,5 mg/j lors d’une étude contre placebo mais ne comportant que 15 patients [60]. Cependant un autre essai n’a pas confirmé cette efficacité [61]. CONCLUSION Les modalités thérapeutiques actuelles du rhumatisme psoriasique sont influencées par les résultats des études, même ouvertes, ayant montré d’une part une efficacité clinique et, d’autre part une tolérance satisfaisante.
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L. Marguerie et al.
Notre étude confirme l’intérêt de la salazopyrine et du méthotrexate. Ce dernier présente le meilleur rapport efficacité/tolérance. La chrysothérapie nous apparaît responsable de nombreux effets secondaires tandis que l’utilisation de l’hydroxychloroquine est rarement de traitements prolongés. La ciclosporine est efficace et pourrait donc être utilisée en 3e intention, la médiocre tolérance rénale limitant son emploi. Aucune étude n’a démontré d’efficacité radiologique. Alors, face à un rhumatisme psoriasique sévère, faut-il s’orienter vers des traitements combinés comme au cours de la polyarthrite rhumatoïde ? Dans les formes sévères, les anticorps anti-TNF semblent prometteurs mais le faible recul ne permet pas d’apprécier leur tolérance au long cours. REMERCIEMENTS Les auteurs remerciements les docteurs Baudens, Delambre, Ducrocq, Dutour, Godelle, Heuline, Lejeune, Leloire, Guinamard, Tison-Muchery, Toulemonde, rhumatologues libéraux. RE´FE´RENCES 1 Griffiths CEM. Therapy for psoriatic arthritis : sometimes a conflict for psoriasis. Br J Rheumatol 1997 ; 36 : 409-12. 2 Leczinsky CG. The incidence of arthropathy in a ten-year series of psoriasis cases. Acta Dermatol Venereol 1948 ; 28 : 483-7. 3 Kammer GM, Soter NA, Gibson DJ, Schur PH. Psoriatic arthritis : a clinical, immunological and HLA study of 100 patients. Semin Arthritis Rheum 1979 ; 9 : 75-97. 4 Cuellar ML, Citera G, Espinoza LR. Treatment of psoriatic arthritis. Bailliere’s Clin Rheumatol 1994 ; 8 : 483-98. 5 Chaouat Y, Faures B, Ginet C, Kreplak M, Zecer B, Ghenassia F, et al. Les thérapeutiques du rhumatisme psoriasique. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1979 ; 46 : 561-8. 6 Black RL, O’Brien WN, Van Scott EJ, Auerbach R, Eisen AZ, Bunim JJ. Methotrexate therapy in psoriatic arthritis. JAMA 1964 ; 1898 : 743-7. 7 Willkens RF, Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Reading JC, Clements PJ, et al. Randomized, double-blind, placebo controlled trial of low dose pulse methotrexate in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1984 ; 27 : 376-81. 8 Dougados M, Van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al. Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy : a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995 ; 38 : 618-27. 9 Combe B, Goupille P, Kuntz JL, Tebib J, Lioté F, Brégeon C. Sulphasalazine in psoriatic arthritis : a randomized multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996 ; 35 : 664-8. 10 Clegg D, Reda J, Mejias E, Cannon GW, Weisman MH, Taylor T, et al. Comparison of sulphasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1996 ; 39 : 2013-20. 11 Farr M, Kitas GD, Waterhouse L, Jubb R, Felix-Davies D, Bacon PA. Sulphasalazine in psoriatic arthritis : a double-blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1990 ; 29 : 46-9.
12 Fraser SM, Hopkins R, Hunter JA, Neumann V, Capell HA, Bird HA. Sulphasalazine in the management of psoriatic arthritis. Br J Rheumatol 1990 ; 32 : 923-5. 13 Gupta AK, Grober JS, Hamilton TA, Ellis CN, Siegel MT, Voorhees JJ, et al. Sulphasalazine therapy for psoriatic arthritis : a double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 1995 ; 22 : 894-8. 14 Gómez-Vaquero C, Rodriguez-Moreno J, Ros S, Marcos R, Fiter J, Roig-Escofet D. Termination of disease-modifying drugs in psoriatic arthritis : study of 109 courses of treatment. Br J Rheumatol 1996 ; 35 : 564-7. 15 Lacaille D, Stein HB, Raboud J, Klinkhoff AV. Long term therapy of psoriatic arthritis : intramuscular gold or methotrexate ? J Rheumatol 2000 ; 27 : 1922-7. 16 Ujfalussy I, Koo E, Sesztak M. Termination of disease modifying antirheumatic drug in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001 ; 28 : 682-3. 17 Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Critères de classification des spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1990 ; 57 : 85-9. 18 Dougados M, Van der Lindens S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991 ; 34 : 1218-27. 19 Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. The comparative efficacy and toxicity of second-line drug in rheumatoid arthritis. Results of two meta-analyses. Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 1449-61. 20 Jones G, Crotty M, Brooks P, the psoriatic arthritis metaanalysis study group. Psoriatic arthritis : a quantitative overview of therapeutic options. Br J Rheumatol 1997 ; 36 : 95-100. 21 Rahman P, Gladman DD, Cook R, Zhou Y, Young G. The use of sulfasalazine in psoriatic arthritis : a clinic experience. J Rheumatol 1998 ; 25 : 1957-61. 22 Dorwart BB, Gall EP, Schumacher HR, Krauser RE. Chrysotherapy in psoriatic arthritis. Efficacy and toxicity compared to rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1978 ; 21 : 513-5. 23 Richter MB, Kinsella P, Corbet M. Gold in psoriatic arthropathy. Ann Rheum Dis 1980 ; 39 : 279-80. 24 Tumiati B, Barricchi R, Belleli A. Psoriatic arthritis. Longterm treatment with auranofin. Clin Rheumatol 1986 ; 5 : 124-5. 25 Dequeker J, Verdickt W, Gevers G, Vanschoubroek K. Longterm experience with oral gold in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 1984 ; 3 : 67-74. 26 Barbieri P, Ciompi ML, Bini C, Pasero G. Longterm experience with oral gold in psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 1986 ; 5 : 274-5. 27 Salvarini C, Zizzi F, Macchioni P, Mantovani W, Rossi F, Baricchi R, et al. Clinical response to auranofin in patients with psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 1989 ; 8 : 54-7. 28 Smith DL, Wernick R. Exacerbation of psoriasis by chrysotherapy. Arch Dermatol 1991 ; 127 : 268-70. 29 Carette S, Calin A, McCafferty JP, Wallin BA. The Auranofin Cooperating Group : A double-blind placebo controlled study of auranofin in patients with psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1989 ; 32 : 158-65. 30 Palit J, Hill J, Capell HA, Carey J, Daunt S, Cawley MID, et al. A multicentre double-blind comparison of auranofin, intramuscular gold thiomalate and placebo in patients with psoriatic arthritis. Br J Rheumatol 1990 ; 29 : 280-3. 31 Wright V. Psoriatic arthritis : a comparative study of rheumatoid arthritis and arthritis associated with psoriasis. Ann Rheum Dis 1961 ; 20 : 123. 32 Gubner R, August S, Ginsberg V. Therapeutic suppression of tissue reactivity II. Effect of aminopterin in rheumatoid arthritis and psoriasis. Am J Med Sci 1951 ; 221 : 176-82.
Traitement des polyarthrites psoriasiques 33 Kersley GD. Amethopterin (methotrexate) in connective tissue disease- psoriasis and polyarthritis. Ann Rheum Dis 1968 ; 27 : 64-6. 34 Chaouat Y, Kanovitch B, Faures B, Grupper C, BourgeoisSpinasse J. Le rhumatisme psoriasique. Traitement par le méthotrexate. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1971 ; 38 : 453-60. 35 Kragballe K, Zachariae E, Zachariae H. Methotrexate in psoriatic arthritis : a retrospective study. Acta dermatol Venereol 1982 ; 63 : 165-7. 36 Zachariae H, Zachariae E. Methotrexate treatment of psoriatic arthritis. Acta Dermatol Venereol 1987 ; 67 : 270-3. 37 Espinoza LR, Zakraoui L, Espinoza CG, Gutierrez F, Jara LJ, Silveira LH, et al. Psoriatic arthritis : clinical response and side effects to methotrexate therapy. J Rheumatol 1992 ; 19 : 872-9. 38 Ranza R, Marchesoni A, Rossetti A, Tosi S, Gibelli E. Methotrexate in psoriatic arthrtitis. J Rheumatol 1993 ; 20 : 1804-5. 39 Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, Long J, Gough J, Farewell VT. Longterm methotrexate therapy in psoriatic arthritis : clinical and radiological outcome. J Rheumatol 1995 ; 22 : 241-5. 40 Spadaro A, Taccari E, Mohtadi B, Riccieri V, Sensi F, Zoppini A. Life-table analysis of cyclosporin A treatment in psoriatic arthritis : comparaison with other disease-modifying antirheumatic dugs. Clin Exp Rheumatol 1997 ; 15 : 609-14. 41 Gladman DD, Blake R, Brubacher B, Farewell VT. Chloroquine therapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992 ; 19 : 1724-6. 42 Doyle DV, Huskisson EC, Greenwood A, Dacre JE. Psoriatic arthritis : a placebo controlled study of treatment with cyclosporin A and azathioprine. Br J Rheumatol 1989 ; 28 (Suppl 1) : 53. 43 Mueller W, Herrmann B. Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979 ; 301 : 555. 44 Meinardi M, Westerhof W, Bos JD. Generalized pustular psoriasis (von Zumbusch) responding to cyclosporin A. Br J Dermatol 1987 ; 116 : 269-70. 45 Harper JI, Zemelman V, Keat ACS, Staughton HCD. Cyclosporin for psoriasis : Beneficial effect in refractory skin and joint disease. Transplant Proc 1988 ; 20 (Suppl 4) : 63-7. 46 Gupta AK, Matteson EL, Ellis CN, Ho VC, Tellner DC, Voorhees JJ, et al. Cyclosporine in the treatment of psoriatic arthritis. Arch Dermatol 1989 ; 125 : 507-10. 47 Steinsson K, Jonsdottir S, Valdimarsson H. Cyclosporin A. in psoriatic arthritis : an open study. Ann Rheum Dis 1990 ; 49 : 603-6.
505
48 Salvarini C, Macchioni P, Boiardi L, Rossi F, Casadei Maldini M, Mancini R, et al. Low dose cyclosporin A in psoriatic arthritis : relation between soluble interleukin-2 response to therapy. J Rheumatol 1992 ; 19 : 74-9. 49 Kokelj F, Lavaroni G, Stinco G. Psoriatic arthritis treated with cyclosporin A. Allerg Immunol 1992 ; 24 : 393-4. 50 Wagner SA, Peter RU, Adam O, Ruzicka T. Therapeutic efficacy of oral low-dose cyclosporin A in severe psoriatic arthritis. Dermatology 1993 ; 186 : 62-7. 51 Schopf RE, Brautigam M, Morsches B. Cyclosporin-A benefits both skin and joints disease in psoriatic arthritis. J Invest Dermatol 1994 ; 102 : 616. 52 Mahrle G, Schulze HJ, Brautigam M, Mischer P, Schopf R, Jung EG, et al. Anti-inflammatory efficacy of low-dose cyclosporin A in psoriatic arthritis : a prospective multicentre study. Br J Dermatol 1996 ; 135 : 752-7. 53 Spadaro A, Riccieri V, Sili-Scavalli A, Sensi F, Taccari E, Zoppini A. Comparison of cyclosporin A and methotrexate in the treatment of psoriatic : a one-year prospective study. Clin Exp Rheumatol 1995 ; 13 : 589-93. 54 Zachariae H, Kragballe K, Hansen HE, Marcussen N, Olsen S. Renal biopsy finding in long-term cyclosporin treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1997 ; 136 : 531-5. 55 Levy J, Paulus HE, Barnett EV, Sokoloff L, Bangert R, Pearson CM. A double-blind controlled evaluation of azathioprine treatment in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1972 ; 5 : 116-7. 56 Menkès CJ, Simon F, Delbarre F. Traitement de la polyarthrite psoriasique par l’azathioprine. Nouv Presse med 1975 ; 4 : 585. 57 Le Quintrec JL, Menkès CJ, Amor B. Rhumatisme psoriasique grave. Traitement par azathioprine. A propos de onze cas. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1990 ; 57 : 815-9. 58 Price R, Gibson T. D-penicillamine and psoriatic arthropathy [letter]. Br J Rheumatol 1986 ; 25 : 228. 59 Roux H, Schiano A, Maestracci D, Serratrice G. Notre expérience du traitement du rhumatisme psoriasique par le D-Pénicillamine. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1979 ; 46 : 631-3. 60 Seideman P, Fjellner B, Johannesson A. Psoriatic arthritis treated with oral colchicine. J Rheumatol 1987 ; 14 : 777-9. 61 McKendry RJR, Kraag G, Seigel S, Awadhi AA. Therapeutic value of colchicine in the treatment of patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1993 ; 52 : 826-8.
Rev Rhum [E´d Fr] 2002 ; 69 : 498-505 Use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with psoriatic arthritis – Joint Bone Spine 2002 ; 69: 275-81 © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS. Tous droits réservés S1169833002003289/FLA
Utilisation des traitements de fond au cours du rhumatisme psoriasique* Laurent Marguerie1,2, René-Marc Flipo2**, Bruno Grardel3, Didier Beaurain4, Bernard Duquesnoy2, Bernard Delcambre2 1 Service de rhumatologie, institut Calot, groupe Hopale, 62600 Berck-sur-mer, France ; 2service de rhumatologie, hôpital Roger-Salengro, CH et U Lille, 59037 Lille, France ; 3cabinet de rhumatologie, 16, rue Amiens, 62000 Arras, France ; 4cabinet de rhumatologie, avenue Jussieu, 59100 Roubaix, France
(Reçu le 23 avril 2001 ; accepté le 8 novembre 2001)
Résumé – Peu d’études ont démontré une efficacité des traitements de fond au cours des formes périphériques du rhumatisme psoriasique. Objectif. Évaluer en pratique quotidienne les modalités d’utilisation des principaux traitements de fond du rhumatisme psoriasique. Méthode. Étude transversale en milieu hospitalier et libéral. Analyse entre janvier et avril 1999 de 100 observations de polyarthrites psoriasiques vues de façon consécutive. Patients. Il s’agit de 55 hommes et 45 femmes âgés en moyenne de 48 ans (17 à 79 ans) dont le rhumatisme évolue en moyenne depuis 7 ans (1 à 24 ans). Résultats. Les traitements les plus fréquemment utilisés sont respectivement la sulfasalazine, la chrysothérapie, le méthotrexate et l’hydroxychloroquine (64, 43, 41 et 17 cas). La fréquence d’arrêts pour inefficacité (dans le même ordre) est de 31, 31, 12 et 53 %. La fréquence d’arrêts pour effets indésirables est respectivement de 23, 44, 22 et 41 %. Au moment de l’étude, la durée moyenne de traitement est respectivement de 15, 21, 34 et 12 mois. Ces traitements sont encore poursuivis dans 45, 21, 66 et 6 % des cas. Conclusion. L’étude confirme l’intérêt de la salazopyrine et du méthotrexate. Ce dernier présente le meilleur rapport efficacité/tolérance. La chrysothérapie est responsable de nombreux effets indésirables. L’hydroxychloroquine n’est pas efficace et la tolérance est médiocre. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS rhumatisme psoriasique / traitement / traitements de fond
Summary – Use of disease-modifying antirheumatic drugs in patients with psoriatic arthritis. Few prospective placebo-controlled studies have evaluated disease-modifying antirheumatic drugs (DMARDs) in the treatment of peripheral psoriatic arthritis. Objective. To evaluate second-line treatments used in clinical practice in patients with psoriatic arthritis. Method. We studied a cross-section of 100 consecutive patients seen by hospital-based or office-based rheumatologists for psoriatic arthritis. Patients. The 55
* Travail présenté lors du XIIe Congrès français de rhumatologie, Paris, novembre 1999. **Correspondance et tirés à part. Adresse e-mail : [email protected] (R.M. Flipo).
Traitement des polyarthrites psoriasiques
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men and 45 women had a mean age of 48 years (range, 17-79 years) and a mean disease duration of 7 years (range, 1-24 years). Results. The most commonly used DMARDs were sulfasalazine, gold, methotrexate, and hydroxychloroquine (64, 43, 41 et 17 patients, respectively). These drugs had been stopped because of inefficacy in 31%, 31%, 12%, and 53% of patients, respectively, and because of adverse events in 23%, 44 %, 22%, and 41% of patients, respectively. At the time of the study, mean treatment durations were 15, 21, 34, and 12 months, respectively, and the drugs were still being used in 45%, 21%, 66%, and 6% of patients. Conclusion. Our data confirm the value of methotrexate and salazopyrine. Methotrexate had the best risk/benefit ratio. Gold was often responsible for side effects. Hydroxychloroquine was inadequately effective and poorly tolerated. © 2002 Éditions scientifiques et médicales Elsevier SAS disease-modifying antirheumatic drugs / psoriatic arthritis / treatment / second-line treatment
La polyarthrite psoriasique est un rhumatisme inflammatoire chronique qui appartient au groupe des spondylarthropathies ; elle s’accompagne en règle d’un psoriasis cutané, elle détruit les articulations et sa liaison à l’antigène HLA B27 est faible. Tandis que le psoriasis touche 1 à 2 % de la population générale, le rhumatisme intéresse 5 à 7 % d’entre eux [1-3]. Il se caractérise par une hétérogénéité des formes cliniques et une évolution imprévisible. Bien que la plupart des patients aient une évolution bénigne, jusqu’à 20 % peuvent développer une forme destructrice [4]. Lorsque les antiinflammatoires non stéroïdiens (AINS) ne suffisent pas à contrôler la maladie, le choix du traitement de fond est difficile compte tenu de l’évolution incertaine laissant persister une incertitude sur le pronostic et l’efficacité des traitements de fond est peu ou pas documentée. L’étendue de la dermatose peut influencer le choix de la prescription. La corticothérapie par voie générale est habituellement déconseillée car exposant au risque de déstabilisation du psoriasis et de rebond à la diminution de la posologie et au sevrage [5]. Concernant les traitements de fond, il s’agit volontiers de travaux anciens, souvent non contrôlés, et n’intéressant qu’un petit nombre de patients. Seuls le méthotrexate par voie parentérale à fortes doses et la sulfasalazine ont démontré leur efficacité dans les formes périphériques [6-13]. Les discussions entre rhumatologues font apparaître une grande diversité d’utilisation des traitements de fond. Nous avons ainsi voulu connaître les modalités d’utilisation des traitements de fond réellement employées en pratique courante, trois études seulement de ce type ayant été publiées sur ce sujet à notre connaissance [14-16].
PATIENTS ET MÉTHODES Il s’agit d’une étude transversale effectuée entre les mois de janvier et avril 1999 concernant 100 observations de polyarthrites psoriasiques vues consécutivement et pour lesquelles au moins un traitement de fond avait déjà préalablement été prescrit. Cinquante observations ont été recueillies lors d’une consultation d’un service hospitalo-universitaire de rhumatologie (pour lesquelles on dispose de la vitesse de sédimentation, de la C reactive proteine (CRP) et du typage HLA B27), et l’autre moitié auprès de rhumatologues libéraux d’une même communauté urbaine. Le but était d’évaluer en pratique courante les modalités d’utilisation des principaux traitements de fond. En l’absence de critères diagnostiques validés, nous nous en sommes remis à l’expérience de chaque clinicien. Cependant et rétrospectivement tous les patients répondaient aux critères d’Amor ou à ceux de l’European Spondylarthropathy Study Group [17, 18]. Les critères proposés par B. Fournié n’ont pas pu être utilisés en l’absence de recherche de l’antigène HLA B16 systématique. Nous avons colligé les données démographiques, l’âge d’apparition du psoriasis et des symptômes rhumatismaux, la durée d’utilisation et les causes d’arrêts de chaque traitement de fond : inefficacité, effet indésirable, rémission. RÉSULTATS Nous avons ainsi analysé les dossiers de 55 hommes et 45 femmes, d’âge moyen 48 ans (17–79 ans), présentant un rhumatisme psoriasique avec manifestations périphériques, évoluant depuis sept ans en moyenne
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Tableau I. Durée et nombre des traitements de fond. Traitement Méthotrexate (MTX) Aurothiopropanolol sulfonate de sodium (OR) Sulfasalazine (SSZ) Hydroxychloroquine (HCQ) Ciclosporine (CSP) Azathioprine (AZT) D-pénicillamine (DP) Tiopronine (TIO)
Durée moyenne au moment de l’étude mois (extrêmes) 34 (1–144) 21 (1–96) 15 (1–72) 12 (1–43) 9 (1–30) 5 (2–8) 3 (1–5) 2 et 12
Nombre de patients recevant un traitement total dont en cours 41 43 6 17 12 6 5 2
27 9 29 1 4 2 0 0
SSZ : sulfasalazine ; OR : aurothiopropanol sulfate de sodium ; MTX : méthotrexate ; HCQ : hydroxychloroquine ; CSP : ciclosporine ; AZT : azathioprine ; DP : D-pénicillamine ; TIO : tiopronine.
(1–24 ans). L’âge d’apparition du psoriasis était connu pour 73 patients. Il était en moyenne de 31 ans (1–67 ans), alors que celui du rhumatisme est de 40 ans (15–71 ans). La dermatose était préalablement connue à l’atteinte articulaire dans 68 % des cas, était diagnostiquée simultanément dans 18 % des cas et survenait après l’affection rhumatologique dans 14 % des cas seulement, avec un délai moyen de 4 ans (1–14 ans). La vitesse de sédimentation (VS) à la première heure est en moyenne de 19 ± 20 mm (2–105). La VS est inférieure ou égale à 10 mm 21 fois sur 50. La CRP varie entre 6 et 78 mg/L avec une moyenne de 20,7 mg/L, et est normale 22 fois (inférieure à 6 mg/L). Onze des cinquante patients possèdent l’antigène HLA B27. La durée et le nombre de traitements prescrits sont indiqués dans le tableau I. L’ordre chronologique des prescriptions n’était pas toujours disponible. Le méthotrexate, la salazopyrine et la chrysothérapie ont été les plus employés. Le taux de maintien des principaux traitements de fond est illustré selon la méthode de Kaplan-Meier (figure 1). La salazopyrine et le méthotrexate présentent la même fréquence d’arrêt pour effets secondaires (22 %). Le méthotrexate n’est interrompu en raison d’une inefficacité que dans 12 % des cas contre 31 % pour la salazopyrine. La médiane de « survie » des traitements était respectivement de 6, 10 et 21 mois pour la sulfasalazine, les sels d’or et le méthotrexate. La nature des effets secondaires ayant conduit à l’arrêt des traitements de fond figure dans le tableau II. L’appréciation de la sévérité des effets secondaires dans cette étude rétrospective n’était pas toujours disponible. Parmi les 72 patients ayant un traitement de fond au moment de l’étude, 39 % reçoivent de la sulfasalazine, 38 % du méthotrexate, 13 % des sels d’or, 6 % de la ciclosporine (depuis 1, 6, 24 et 30 mois), 3 % de l’azathioprine et 1 % de l’hydroxychloroquine. La
chrysothérapie se caractérise par un nombre élevé d’effets secondaires (44 %). Dans un tiers des cas (13/43) une toxidermie survient, dont l’aggravation du psoriasis dans 10 % des cas avec deux érythrodermies. Le méthotrexate était prescrit aussi souvent que la chrysothérapie. Il n’était interrompu pour inefficacité que dans 12 % des cas et pour effets secondaires dans 22 % des cas. Aucun patient n’a eu de biopsie hépatique quelle que soit la dose totale administrée. La nature exacte des pneumopathies n’est pas connue. L’hydroxychloroquine se caractérise par une importante fréquence d’effets secondaires et d’inefficacité (41 et 53 % respectivement). Nous ne déplorons toutefois qu’une seule aggravation du psoriasis, complication classique, constituant habituellement une contre-indication au cours de ce rhumatisme. Près d’une fois sur cinq, une toxicité ophtalmologique est notée bien que la nature n’ait pu être précisée (comme de simples anomalies de l’électrorétinogramme…) et alors que la durée moyenne de traitement n’était que de 12 mois. La ciclosporine était prescrite 12 fois. Le traitement n’était interrompu qu’une seule fois en raison d’une
Figure 1. Courbes de maintien des principaux traitements.
501
Traitement des polyarthrites psoriasiques Tableau II. Causes des arrêts thérapeutiques. Traitement N de traitement Inefficacité n (%) Rémission Effets indésirables n (%) éruption aggravation du psoriasis prurit dyspepsie stomatite pneumopathie HTA céphalées ophtalmologique protéinurie cytolyse/cholestase neutropénie ↑ de la créatinine agueusie
SSZ
OR
MTX
HCQ
CSP
AZT
DP
TIO
64 20 (31) – 15 (23) 4 1 – 3 2 – – – – 1 1 3 – –
43 13 (31) 2 19 (44) 7 4 2 – – – – – – 2 3 1 – –
41 5 (12) – 9 (22) – – – 2 1 3 – – – – 3 – – –
17 9 (53) 1 7 (41) 1 1 – 2 – – – – 3 – – – – –
12 1 (8) – 7 (58) – – – 2 – – – 1 – – – – 4 –
6 2 – 2 – – – – – – – – – – 1 1 – –
5 2 – 3 2 – – – – – – – – – – – – 1
2 1 – 1 – – – – – – – – – – – – – 1
Voir tableau I pour les abréviations.
inefficacité. Les effets secondaires étaient surtout néphrologiques (quatre cas dont deux associés à une hypertension artérielle). La D-pénicillamine, la tiopronine et l’azathioprine étaient très rarement prescrits. DISCUSSION Les traitements les plus utilisés sont donc la sulfasalazine, les sels d’or et le méthotrexate avec une fréquence d’arrêts pour inefficacité respectivement de 31, 31 et 12 % et fréquence d’arrêts pour effets secondaires de 23, 44, et 22 %. Le méthotrexate apparaît assorti d’un bon rapport efficacité/tolérance malgré trois pneumopathies dont la nature et la sévérité n’ont pu être précisées dans ce travail rétrospectif. L’analyse critique des essais thérapeutiques conduits au cours du rhumatisme psoriasique amène quelques remarques. La diversité des formes cliniques et l’évolution capricieuse de la maladie avec des périodes de rémission en compliquent l’évaluation. L’étendue de la dermatose peut influencer le choix thérapeutique. De plus, pour Felson et al. l’effet placebo serait trois fois plus important qu’au cours de la polyarthrite rhumatoïde (43 contre 15 %) [19]. D’autre part, Jones et al. ont calculé que les essais dans le rhumatisme psoriasique devraient inclure au moins 85 patients dans chaque bras, pour déterminer 0,5 % d’amélioration de l’index d’activité de la maladie par rapport au placebo [20]. Dans une étude prospective comportant 96 patients
mais dont 54 seulement soumis à un traitement de fond, les auteurs ont montré que la médiane de survie était de six mois pour les sels d’or et la sulfasalazine, et 16 mois pour le méthotrexate (tableau III) [14]. Dans notre étude, nous observons deux fois moins d’arrêts pour effets indésirables que ces auteurs avec la sulfasalazine. Alors qu’ils observent une prédominance de troubles digestifs, notre population présente plutôt des signes d’intolérance cutanéomuqueuse. Nos résultats sont identiques en ce qui concerne la chrysothérapie tant pour les arrêts pour inefficacité que pour intolérance. Les deux études retrouvent un taux d’arrêt pour inefficacité du méthotrexate comparable alors que les auteurs espagnols observent une très faible prévalence d’effets secondaires (4 %). Comme dans l’étude de Gomez-Vaquero et al. le méthotrexate est le traitement de fond dont la médiane est la plus importante mais elle est plus prolongée dans notre série (21 contre16 mois). La sulfasalazine nous apparaît comme ayant un bon rapport efficacité/tolérance. Sept essais randomisés, contre placebo, en double aveugle ont été réalisés. Deux études concluent à la réduction de la douleur [8, 9]. La fréquence des effets indésirables menant à l’arrêt du traitement est faible dans la première étude (10 contre 5 % dans le groupe placebo) mais est beaucoup plus importante dans la seconde (56 contre 43 %) avec prépondérance de troubles digestifs. La publication de Clegg et al. fait état d’une efficacité sur un ensemble de
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L. Marguerie et al.
Tableau III. Utilisation des traitements de fond d’après Gomez-Vaquero et al. [14]. Traitement Posologie N patients Traitement poursuivi n (%) Inefficacité n (%) Rémission Effet indésirable n (%) éruption psoriasis prurit dyspepsie stomatite pneumopathie HTA céphalées dépôts cornéens protéinurie cytolyse neutropénie/thrombopénie ↑ de la créatinine autres raison personnelle cause inconnue
SSZ 2 g/j
OR 50 mg/s
MTX 7,5–15 mg/s
HCQ 250 mg/j
CSP 2,5–5 mg/kg/j
DP 750 mg/j
Etrétinate 0,1–1 mg/kg/j
34 9 (26) 8 (23) 1 14 (41) 1 1 – 8 2 – – – – – 2 – – – – 2
23 1 (4) 8 (34) – 10 (44) 1 2 – 1 3 – – – – – 2 1
27 14 (52) 4 (15) 1 1 (4) – – – 1 – – – – – – – – – – 6 1
5 2 (40) 1 (20) – 1 (20) – – – – – – – – 1 – – – – – 1 –
9 4 (44) 1 (11) – 1 (11) – – – – – – 1 – – – – – – – – 4
2 – – – – – – – – – – – – – – – – – – 1 1
9 2 (22) 1 (11) – 4 (44) – – – – – – – – – – – – – 4 – 2
– 3 1
Voir tableau I pour les abréviations.
critères cliniques : nombre d’articulations douloureuses, nombre d’articulations tuméfiées, opinion globale du malade et du médecin [10]. Cependant prise individuellement, l’amélioration de ces variables n’est pas significative. La diminution de la vitesse de sédimentation est, elle, significative. Quarante-deux pour cent des patients ont présenté au moins un effet indésirable de nature indéterminée. On dispose de trois études randomisées portant sur de faibles effectifs (15, 19, et 10 patients) qui témoignent d’une efficacité à la posologie respective de 2 g/j, 40 mg/kg/j, 3 g/j [11-13]. Une récente étude confirme la fréquence des effets secondaires digestifs et cutanés mais conclut à l’absence d’efficacité clinique ou radiologique [21]. Notre étude rétrospective se caractérise donc par une fréquence d’effets indésirables de la salazopyrine comparable (23 %) aux principales études prospectives randomisées mais nous observons plus d’effets secondaires dermatologiques (1/3 des cas) et moins d’intolérance digestive (20 % des cas). La chrysothérapie paraît efficace mais mal tolérée puisque près d’une fois sur trois une toxidermie survient. Les autres effets indésirables sont identiques à ceux rencontrés au cours de la polyarthrite rhumatoïde. De nombreuses études ouvertes ont suggéré l’efficacité des sels d’or mais des cas d’aggravation du psoriasis ont
été décrits avec la voie intramusculaire [22-28]. Une seule étude randomisée contre placebo a mis en évidence une amélioration significative de l’opinion globale du médecin et des scores fonctionnels d’activités quotidiennes avec l’auranofin [29]. Le psoriasis n’est pas aggravé. L’étude de Palit et al. conclut à une efficacité de la voie parentérale modifiant l’index de Richtie, la douleur et la vitesse de sédimentation, mais aucun bénéfice de la voie orale n’est constaté [30]. A l’instar des études de Dorwart et al., et Wright, aucune aggravation du psoriasis n’est à déplorer avec la voie intramusculaire [22, 31]. Néanmoins un effet indésirable est rencontré chez 37 % des patients (rash principalement). Le méthotrexate apparaît efficace et bien toléré. Des études ouvertes ont suggéré un bénéfice thérapeutique. La première étude qui intéressait six patients met en évidence une efficacité articulaire et cutanée au prix d’effets secondaires importants (alopécie, diarrhée, ulcérations buccales) [32]. Deux études ouvertes concluent à une efficacité dans 54 et 53 % respectivement avec une tolérance médiocre (54 et 73 % d’effets secondaires respectivement) en utilisant une forte posologie (50 mg/semaine) [33-34]. Les études rétrospectives ou ouvertes sont plutôt positives mais portent sur de faibles effectifs (52 patients ou moins) [35-38]. Une seule étude ne montre pas de différence significative avec le
Traitement des polyarthrites psoriasiques
groupe témoin mais avec un effectif réduit (38 patients) [39]. Enfin une étude comparative constate un faible taux d’arrêts pour inefficacité du méthotrexate comparé à l’hydroxychloroquine et aux sels d’or (13, 39, 37 % respectivement ; p < 0,005) [53]. Un travail canadien récemment publié rapporte l’expérience de l’utilisation des sels d’or injectables et du méthotrexate à partir d’une population de 87 sujets suivis entre 1971 et 1995 [15]. Il ne s’agit pas d’une étude randomisée, le choix du traitement de fond ayant été décidé par le thérapeute. L’analyse comparative est effectuée sur les critères principaux que sont les pourcentages de malades répondeurs (50 %) et le nombre d’arrêts du traitement. Avec le recul, il existe une différence significative en faveur du méthotrexate (58 % de patients « répondeurs » contre 35 % et pour le nombre d’arrêts de traitement. Ce dernier est double dans le groupe chrysothérapie (éruption cutanées et prurit). Aucune complication grave n’est mentionnée chez les patients traités par le méthotrexate. Nos résultats se rapprochent enfin de quatre autres publications où l’on observe des effets secondaires dans 12, 5, 3, 21 % avec des posologies de 5 à 15 mg/semaine [35, 37-39]. Au total le méthotrexate est probablement le traitement le plus efficace et le mieux toléré des traitements de fond. L’hydroxychloroquine n’apparaît ni efficace ni bien tolérée avec deux toxidermies (une aggravation du psoriasis et une éruption), et trois effets secondaires ophtalmologiques de nature toutefois indéterminée. Deux études ne constatent pas d’aggravation du psoriasis [3, 41]. L’une d’elle ne met pas en évidence d’efficacité de la chloroquine avec un faible effectif (32 patients) [41]. Une étude comparative ouverte constate une bonne tolérance sur 38 patients, dont deux présentent une toxicité cutanéomuqueuse [40]. Nous ne disposons d’aucune étude randomisée contre placebo. L’emploi de la ciclosporine dans notre population, bien qu’efficace, est limité par la survenue d’une néphrotoxicité. Elle n’a fait l’objet que de deux essais contrôlés. Doyle et al. ont randomisé 36 patients, ciclosporine (5 mg/kg/j), azathioprine (100 mg/j) contre placebo [42]. La ciclosporine est plus efficace contre la dermatose que sur les manifestations articulaires mais les critères d’inclusion et les effets secondaires sont mal définis. Plus récemment, une étude prospective comparant la ciclosporine (3 à 5 mg/kg/j) au méthotrexate (7,5 à 15 mg/semaine) pendant un an chez 35 patients a mis en évidence une efficacité des deux molécules vis-à-vis du nombre d’arthrites, du nombre d’articulations dou-
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loureuses, de l’index de Ritchie, de la raideur matinale, de la force de préhension, de l’opinion du malade et du médecin et de la CRP avec une bonne tolérance rénale de la ciclosporine [40]. La ciclosporine est responsable de plus d’effets secondaires que le méthotrexate (41 contre 28 %) mais la différence n’est pas significative. Les motifs d’arrêts de traitement de neuf patients ne sont pas précisés. Le taux d’inefficacité n’est pas différent des antipaludéens de synthèse, de la chrysothérapie, du méthotrexate, et de la sulfasalazine. Sur 170 patients traités au cours d’essais ouverts, seulement 16 (9,4 %) interrompent le traitement pour effets secondaires. [40, 43-52]. L’effet secondaire majeur est la néphrotoxicité (dix sur 170 ; 6 %). Dans une autre étude, après deux ans de traitement, toutes les biopsies rénales révèlent des lésions modérées alors que 17 étaient initialement normales [54]. Après quatre ans, 24 des 25 biopsies constatent une hyalinose artériolaire, avec fibrose interstitielle prononcée cinq fois et modérée six fois. La sclérose glomérulaire devient significative. Une corrélation négative entre la clairance de la créatinine et la fibrose est observée. L’azathioprine est peu utilisé dans notre série. Une étude randomisée comportant six patients objective une amélioration du nombre d’articulations douloureuses, de la force de préhension, et de la raideur matinale [55]. Plus tard, Menkès et al. rapportent cinq observations avec une efficacité articulaire et cutanée de l’azathioprine et une bonne tolérance [56]. Plus tard ces auteurs colligent 11 observations où l’effet de l’azathioprine prescrit 18 mois est toujours favorable avec une tolérance satisfaisante [57]. La D-pénicillamine n’est prescrite que cinq fois. La seule étude contre placebo évaluant cette molécule est négative [58] mais Roux et al. ont rapporté 18 observations de formes polyarticulaires symétriques [59] où l’efficacité a été jugée bonne ou très bonne dans 67 % des cas. Un effet secondaire est survenu dans 22 % des cas, motivant l’arrêt dans 11 % des cas. Aucun patient n’a eu de colchicine. Celle-ci s’est révélée efficace à la posologie de 1,5 mg/j lors d’une étude contre placebo mais ne comportant que 15 patients [60]. Cependant un autre essai n’a pas confirmé cette efficacité [61]. CONCLUSION Les modalités thérapeutiques actuelles du rhumatisme psoriasique sont influencées par les résultats des études, même ouvertes, ayant montré d’une part une efficacité clinique et, d’autre part une tolérance satisfaisante.
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Notre étude confirme l’intérêt de la salazopyrine et du méthotrexate. Ce dernier présente le meilleur rapport efficacité/tolérance. La chrysothérapie nous apparaît responsable de nombreux effets secondaires tandis que l’utilisation de l’hydroxychloroquine est rarement de traitements prolongés. La ciclosporine est efficace et pourrait donc être utilisée en 3e intention, la médiocre tolérance rénale limitant son emploi. Aucune étude n’a démontré d’efficacité radiologique. Alors, face à un rhumatisme psoriasique sévère, faut-il s’orienter vers des traitements combinés comme au cours de la polyarthrite rhumatoïde ? Dans les formes sévères, les anticorps anti-TNF semblent prometteurs mais le faible recul ne permet pas d’apprécier leur tolérance au long cours. REMERCIEMENTS Les auteurs remerciements les docteurs Baudens, Delambre, Ducrocq, Dutour, Godelle, Heuline, Lejeune, Leloire, Guinamard, Tison-Muchery, Toulemonde, rhumatologues libéraux. RE´FE´RENCES 1 Griffiths CEM. Therapy for psoriatic arthritis : sometimes a conflict for psoriasis. Br J Rheumatol 1997 ; 36 : 409-12. 2 Leczinsky CG. The incidence of arthropathy in a ten-year series of psoriasis cases. Acta Dermatol Venereol 1948 ; 28 : 483-7. 3 Kammer GM, Soter NA, Gibson DJ, Schur PH. Psoriatic arthritis : a clinical, immunological and HLA study of 100 patients. Semin Arthritis Rheum 1979 ; 9 : 75-97. 4 Cuellar ML, Citera G, Espinoza LR. Treatment of psoriatic arthritis. Bailliere’s Clin Rheumatol 1994 ; 8 : 483-98. 5 Chaouat Y, Faures B, Ginet C, Kreplak M, Zecer B, Ghenassia F, et al. Les thérapeutiques du rhumatisme psoriasique. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1979 ; 46 : 561-8. 6 Black RL, O’Brien WN, Van Scott EJ, Auerbach R, Eisen AZ, Bunim JJ. Methotrexate therapy in psoriatic arthritis. JAMA 1964 ; 1898 : 743-7. 7 Willkens RF, Williams HJ, Ward JR, Egger MJ, Reading JC, Clements PJ, et al. Randomized, double-blind, placebo controlled trial of low dose pulse methotrexate in psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1984 ; 27 : 376-81. 8 Dougados M, Van der Linden S, Leirisalo-Repo M, Huitfeldt B, Juhlin R, Veys E, et al. Sulfasalazine in the treatment of spondylarthropathy : a randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled study. Arthritis Rheum 1995 ; 38 : 618-27. 9 Combe B, Goupille P, Kuntz JL, Tebib J, Lioté F, Brégeon C. Sulphasalazine in psoriatic arthritis : a randomized multicentre, placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1996 ; 35 : 664-8. 10 Clegg D, Reda J, Mejias E, Cannon GW, Weisman MH, Taylor T, et al. Comparison of sulphasalazine and placebo in the treatment of psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1996 ; 39 : 2013-20. 11 Farr M, Kitas GD, Waterhouse L, Jubb R, Felix-Davies D, Bacon PA. Sulphasalazine in psoriatic arthritis : a double-blind placebo-controlled study. Br J Rheumatol 1990 ; 29 : 46-9.
12 Fraser SM, Hopkins R, Hunter JA, Neumann V, Capell HA, Bird HA. Sulphasalazine in the management of psoriatic arthritis. Br J Rheumatol 1990 ; 32 : 923-5. 13 Gupta AK, Grober JS, Hamilton TA, Ellis CN, Siegel MT, Voorhees JJ, et al. Sulphasalazine therapy for psoriatic arthritis : a double blind, placebo controlled trial. J Rheumatol 1995 ; 22 : 894-8. 14 Gómez-Vaquero C, Rodriguez-Moreno J, Ros S, Marcos R, Fiter J, Roig-Escofet D. Termination of disease-modifying drugs in psoriatic arthritis : study of 109 courses of treatment. Br J Rheumatol 1996 ; 35 : 564-7. 15 Lacaille D, Stein HB, Raboud J, Klinkhoff AV. Long term therapy of psoriatic arthritis : intramuscular gold or methotrexate ? J Rheumatol 2000 ; 27 : 1922-7. 16 Ujfalussy I, Koo E, Sesztak M. Termination of disease modifying antirheumatic drug in psoriatic arthritis. J Rheumatol 2001 ; 28 : 682-3. 17 Amor B, Dougados M, Mijiyawa M. Critères de classification des spondylarthropathies. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1990 ; 57 : 85-9. 18 Dougados M, Van der Lindens S, Juhlin R, Huitfeldt B, Amor B, Calin A, et al. The European Spondylarthropathy Study Group preliminary criteria for the classification of spondylarthropathy. Arthritis Rheum 1991 ; 34 : 1218-27. 19 Felson DT, Anderson JJ, Meenan RF. The comparative efficacy and toxicity of second-line drug in rheumatoid arthritis. Results of two meta-analyses. Arthritis Rheum 1990 ; 33 : 1449-61. 20 Jones G, Crotty M, Brooks P, the psoriatic arthritis metaanalysis study group. Psoriatic arthritis : a quantitative overview of therapeutic options. Br J Rheumatol 1997 ; 36 : 95-100. 21 Rahman P, Gladman DD, Cook R, Zhou Y, Young G. The use of sulfasalazine in psoriatic arthritis : a clinic experience. J Rheumatol 1998 ; 25 : 1957-61. 22 Dorwart BB, Gall EP, Schumacher HR, Krauser RE. Chrysotherapy in psoriatic arthritis. Efficacy and toxicity compared to rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1978 ; 21 : 513-5. 23 Richter MB, Kinsella P, Corbet M. Gold in psoriatic arthropathy. Ann Rheum Dis 1980 ; 39 : 279-80. 24 Tumiati B, Barricchi R, Belleli A. Psoriatic arthritis. Longterm treatment with auranofin. Clin Rheumatol 1986 ; 5 : 124-5. 25 Dequeker J, Verdickt W, Gevers G, Vanschoubroek K. Longterm experience with oral gold in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 1984 ; 3 : 67-74. 26 Barbieri P, Ciompi ML, Bini C, Pasero G. Longterm experience with oral gold in psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 1986 ; 5 : 274-5. 27 Salvarini C, Zizzi F, Macchioni P, Mantovani W, Rossi F, Baricchi R, et al. Clinical response to auranofin in patients with psoriatic arthritis. Clin Rheumatol 1989 ; 8 : 54-7. 28 Smith DL, Wernick R. Exacerbation of psoriasis by chrysotherapy. Arch Dermatol 1991 ; 127 : 268-70. 29 Carette S, Calin A, McCafferty JP, Wallin BA. The Auranofin Cooperating Group : A double-blind placebo controlled study of auranofin in patients with psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1989 ; 32 : 158-65. 30 Palit J, Hill J, Capell HA, Carey J, Daunt S, Cawley MID, et al. A multicentre double-blind comparison of auranofin, intramuscular gold thiomalate and placebo in patients with psoriatic arthritis. Br J Rheumatol 1990 ; 29 : 280-3. 31 Wright V. Psoriatic arthritis : a comparative study of rheumatoid arthritis and arthritis associated with psoriasis. Ann Rheum Dis 1961 ; 20 : 123. 32 Gubner R, August S, Ginsberg V. Therapeutic suppression of tissue reactivity II. Effect of aminopterin in rheumatoid arthritis and psoriasis. Am J Med Sci 1951 ; 221 : 176-82.
Traitement des polyarthrites psoriasiques 33 Kersley GD. Amethopterin (methotrexate) in connective tissue disease- psoriasis and polyarthritis. Ann Rheum Dis 1968 ; 27 : 64-6. 34 Chaouat Y, Kanovitch B, Faures B, Grupper C, BourgeoisSpinasse J. Le rhumatisme psoriasique. Traitement par le méthotrexate. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1971 ; 38 : 453-60. 35 Kragballe K, Zachariae E, Zachariae H. Methotrexate in psoriatic arthritis : a retrospective study. Acta dermatol Venereol 1982 ; 63 : 165-7. 36 Zachariae H, Zachariae E. Methotrexate treatment of psoriatic arthritis. Acta Dermatol Venereol 1987 ; 67 : 270-3. 37 Espinoza LR, Zakraoui L, Espinoza CG, Gutierrez F, Jara LJ, Silveira LH, et al. Psoriatic arthritis : clinical response and side effects to methotrexate therapy. J Rheumatol 1992 ; 19 : 872-9. 38 Ranza R, Marchesoni A, Rossetti A, Tosi S, Gibelli E. Methotrexate in psoriatic arthrtitis. J Rheumatol 1993 ; 20 : 1804-5. 39 Abu-Shakra M, Gladman DD, Thorne JC, Long J, Gough J, Farewell VT. Longterm methotrexate therapy in psoriatic arthritis : clinical and radiological outcome. J Rheumatol 1995 ; 22 : 241-5. 40 Spadaro A, Taccari E, Mohtadi B, Riccieri V, Sensi F, Zoppini A. Life-table analysis of cyclosporin A treatment in psoriatic arthritis : comparaison with other disease-modifying antirheumatic dugs. Clin Exp Rheumatol 1997 ; 15 : 609-14. 41 Gladman DD, Blake R, Brubacher B, Farewell VT. Chloroquine therapy in psoriatic arthritis. J Rheumatol 1992 ; 19 : 1724-6. 42 Doyle DV, Huskisson EC, Greenwood A, Dacre JE. Psoriatic arthritis : a placebo controlled study of treatment with cyclosporin A and azathioprine. Br J Rheumatol 1989 ; 28 (Suppl 1) : 53. 43 Mueller W, Herrmann B. Cyclosporin A for psoriasis. N Engl J Med 1979 ; 301 : 555. 44 Meinardi M, Westerhof W, Bos JD. Generalized pustular psoriasis (von Zumbusch) responding to cyclosporin A. Br J Dermatol 1987 ; 116 : 269-70. 45 Harper JI, Zemelman V, Keat ACS, Staughton HCD. Cyclosporin for psoriasis : Beneficial effect in refractory skin and joint disease. Transplant Proc 1988 ; 20 (Suppl 4) : 63-7. 46 Gupta AK, Matteson EL, Ellis CN, Ho VC, Tellner DC, Voorhees JJ, et al. Cyclosporine in the treatment of psoriatic arthritis. Arch Dermatol 1989 ; 125 : 507-10. 47 Steinsson K, Jonsdottir S, Valdimarsson H. Cyclosporin A. in psoriatic arthritis : an open study. Ann Rheum Dis 1990 ; 49 : 603-6.
505
48 Salvarini C, Macchioni P, Boiardi L, Rossi F, Casadei Maldini M, Mancini R, et al. Low dose cyclosporin A in psoriatic arthritis : relation between soluble interleukin-2 response to therapy. J Rheumatol 1992 ; 19 : 74-9. 49 Kokelj F, Lavaroni G, Stinco G. Psoriatic arthritis treated with cyclosporin A. Allerg Immunol 1992 ; 24 : 393-4. 50 Wagner SA, Peter RU, Adam O, Ruzicka T. Therapeutic efficacy of oral low-dose cyclosporin A in severe psoriatic arthritis. Dermatology 1993 ; 186 : 62-7. 51 Schopf RE, Brautigam M, Morsches B. Cyclosporin-A benefits both skin and joints disease in psoriatic arthritis. J Invest Dermatol 1994 ; 102 : 616. 52 Mahrle G, Schulze HJ, Brautigam M, Mischer P, Schopf R, Jung EG, et al. Anti-inflammatory efficacy of low-dose cyclosporin A in psoriatic arthritis : a prospective multicentre study. Br J Dermatol 1996 ; 135 : 752-7. 53 Spadaro A, Riccieri V, Sili-Scavalli A, Sensi F, Taccari E, Zoppini A. Comparison of cyclosporin A and methotrexate in the treatment of psoriatic : a one-year prospective study. Clin Exp Rheumatol 1995 ; 13 : 589-93. 54 Zachariae H, Kragballe K, Hansen HE, Marcussen N, Olsen S. Renal biopsy finding in long-term cyclosporin treatment of psoriasis. Br J Dermatol 1997 ; 136 : 531-5. 55 Levy J, Paulus HE, Barnett EV, Sokoloff L, Bangert R, Pearson CM. A double-blind controlled evaluation of azathioprine treatment in rheumatoid arthritis and psoriatic arthritis. Arthritis Rheum 1972 ; 5 : 116-7. 56 Menkès CJ, Simon F, Delbarre F. Traitement de la polyarthrite psoriasique par l’azathioprine. Nouv Presse med 1975 ; 4 : 585. 57 Le Quintrec JL, Menkès CJ, Amor B. Rhumatisme psoriasique grave. Traitement par azathioprine. A propos de onze cas. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1990 ; 57 : 815-9. 58 Price R, Gibson T. D-penicillamine and psoriatic arthropathy [letter]. Br J Rheumatol 1986 ; 25 : 228. 59 Roux H, Schiano A, Maestracci D, Serratrice G. Notre expérience du traitement du rhumatisme psoriasique par le D-Pénicillamine. Rev Rhum Mal Ostéoartic 1979 ; 46 : 631-3. 60 Seideman P, Fjellner B, Johannesson A. Psoriatic arthritis treated with oral colchicine. J Rheumatol 1987 ; 14 : 777-9. 61 McKendry RJR, Kraag G, Seigel S, Awadhi AA. Therapeutic value of colchicine in the treatment of patients with psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 1993 ; 52 : 826-8.