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Utilisation du Diprivan® en chirurgie plastique ambulatoire
@ Masson, Paris. Ann Fr Anesth Reanirn, 13: 585-588, 1994
ATELIER
: DIPRIVAN ~
Utilisation du Diprivan ® en chirurgie plastique ambulatoire Use of Diprivan ® for plastic surgery J.P. BARBEROUSSE Clinique Hartman, 26, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly
RI~SUMI~ / RECOMMANDATIONS De nombreuses techniques ont 6t6 propos6es pour la chirurgie plastique ambulatoire. Les associations propofol/alfentanil en bolus fractionn6s, ou anesth6sie locale (ou locor6gionale)/propofol apparaissent comme les plus adapt6es ~ ce type de chirurgie. Cette chirurgie a tendance h se d6velopper dans une de ses variantes : la chirurgie au cabinet (office surgery). I1 faut insister sur la tr6s grande prudence avec laquelle on doit envisager l'anesth6sie dans ces conditions. Le Diprivan ® est autoris6 sur le march6 avec, notamment, les pr6cautions d'emploi suivantes : ,, l'emploi du produit est r6serv6 aux anesth6sistes, en clinique ou en h6pital disposant de tout le mat6riei d'assistance respiratoire et de r6animation n6cessaire ~ tout acte d'anesth6sie g6n6rale ~. Son utilisation en cabinet n'est donc pas incluse dans I'AMM. La facilit6 d'emploi du propofol ne doit pas 6tre un pr6texte pour r6duire les indispensables conditions de s6curit6 de l'anesth6sie. La rapidit6 d'61imination des agents actuellement ~ notre disposition, comme le propofol, ne doit pas faire n6gliger la surveillance postanesth6sique ni l'utilisation de crit6res de sortie stricts. Ces remarques g6n6rales sont tout particuli~rement a prendre en consid6ration quand il s'agit de chirurgie plastique ofl l'obligation de r6sultat est pratiquement exig6e, et pas seulement l'obligation de moyens. Mots-clEs :
ANESTHES1E
: ambulatoire ; C H 1 R U R G I E
: plastique ; P R O P O F O L .
La chirurgie plastique se propose de corriger les disgrfices cong6nitales ou acquises [5]. Elle s'adresse "h des sujets habituellement en bonne sant6. Son champ d'action est tr6s vaste : depuis le traitement des oreilles d6coll6es jusqu'h des programmes de reconstruction compl6te apr6s chirurgie mutilante, par exemple pour cancer du sein. De nombreuses interventions peuvent se d6rouler en chirurgie ambulatoire et dans ce domaine, comme dans de nombreux autres, le pourcentage des interventions r6alis6es en mode ambulatoire ne cesse d'augmenter. Le type d'interventions r6alis6es selon cette modalit6 d6pend essentiellement de l'appr6ciation du chirurgien et de l'anesth6siste. Un certain nombre de conditions, qui ne sont pas propres "~ la chirurgie plastique mais ~ la pratique de la chirurgie ambulatoire, doivent 6tre respect6es [1, 2].
1. CHOIX DE LA C H I R U R G I E
- - Intervention simple avec un minimum de risques de complication, en particulier d'obstruction des voies a6riennes ou saignement secondaire. - - Dur6e limit6e, encore que la limite de temps ait actuellement tendance h s'61argir.
2. CHOIX DU PATIENT
- - C a p a b l e de coop6rer et de comprendre les explications donn6es. - - Classe ASA 1 ou 2 avec possibilit6 d'61argissement aux patients ASA 3 stabilis6s. - - Classiquemen t ~ge > 6 mois, certains descendant ~ 3-4 mois.
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3. CHOIX DU PRATICIEN
La chirurgie ambulatoire n'est pas un terrain d'enseignement ni pour l'op6rateur ni pour l'anesthdsiste. La consultation d'anesthdsie ~ distance de la chirurgie est obligatoire. - - La structure de soins, avec salle d'op6ration et salle de rdveil, est variable : unit6 a u t o n o m e ou utilisant un bloc c o m m u n de l'h6pital ou de la clinique. Quelle que soit la structure, le patient doit b6ndficier des modalit6s de prise en charge et de surveillance - - tant en personnel et en mat6riel - au moins identiques /t celles exig6es pour la chirurgie avec hospitalisation. De nombreuses techniques anesthdsiques ont 6t6 propos6es : - - anesthdsie locale ou locordgionale [6], associde ~ une sddation, anesth6sie g6ndrale. Depuis une dizaine d'ann6es, le propofol a acquis une place' de choix dans ces deux derni~res circonstances. -
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4. LES DIFFI~RENTES MCTHODES D'UTILISATION DU PROPOFOL EN CHIRURGIE PLASTIQUE AMBULATOIRE
Elles sont identiques ~ celles utilis6es pour d'autres types de chirurgie.
4.1. L'utilisation du propofol comme seul anesthesique a 6t6 proposee
Dans ce cas, la perfusion continue est n6cessaire. Ses bases pharmacologiques sont bien connues. La technique p e r m e t une induction douce et une adaptation p e r m a n e n t e aux stimuli chirurgicaux. Cependant, il apparait que, s'il est utilis6 seul, le propofol n6cessite des concentrations sanguines 61ev6es pour le maintien de l'anesth6sie chirurgicale, ce qui annule l'avantage majeur qu'est l'obtention d'un r6veil rapide. La dose d'induction est de 3,5 mg kg i la dose d'entretien supdrieure '~ 250 ixg • kg -~ .min -~. Ces doses provoquent une apnde prolong6e, la ventilation spontan6e ne r6apparaissant que dix minutes apr6s I'arr6t de la perfusion, et un r6veil retard6, avec un score d'Aldrete qui n'est fi 10 qu'g la 55 ~ minute. Malgr6 l'6ventuel intdr6t th6orique de pratiquer une anesth6sie avec un seul agent anesthdsique, cette technique n'est pas recommandable avec le propofol dans le cadre de la chirurgie plastique ambulatoire.
J.P. BARBEROUSSE 4.2. Le propofol comme el6ment d'une anesthesie utilisant plusieurs produits 4.2.1. Faut-fl associer du protoxyde d'azote D une anesthesie intraveineuse au propofol ?
L'effet ,du protoxyde d'azote sur la M A C des agents anesthdsiques inhalds est d6montrd depuis longtemps. En revanche, son effet sur les concentrations sanguines minimales efficaces des agents anesthdsiques intraveineux est moins documental. Davidson a d6montr6 que le protoxyde d'azote diminuait la concentration sanguine de propofol ndcessaire pour emp6cher une rdaction ~ l'incision chirurgicale. Cependant, deux 6tudes se sont attach6 avec succ6s /~ supprimer le protoxyde d'azote de l'anesth6sie en chirurgie plastique, en particulier m a m m a i r e [3, 4]. L'induction est obtenue par un bolus de 2,5 m g - k g -I de propofol associ6 ~ 1,4 i x g - k g -I de fentanyl. L'entretien de l'anesth6sie est assur6 par une perfusion continue de propofol gt doses d6gressives : 10 mg - kg ~ • h --~ pendant les dix premibres minutes, puis 8 m g • kg I - h -I pendant les dix minutes suivantes, et 6 mg • kg J - h -j par la suite [3, 4]. La stabilit6 h6modynamique est correcte, la ventilation est assist6e m6caniquement, en air ambiant. Le r6veil est rapide, l'ouverture des yeux 6tant obtenue environ 7 min apr6s l'arr6t de la perfusion de propofol. Les auteurs ne signalent qu'un taux de 2 % de naus6es et vomissements. Les principaux avantages de cette technique sont de supprimer la pollution de la salle d'op6ration, et de diminuer consid6rablement le taux de naus6es et de vomissements postop6ratoires. 4.2.2. Quels agents associer au propofol en anesthesie pour chirurgie plastique ?
Analgesiques
La kdtamine a 6t6 propos6e. Elle r6duit la chute de pression art6rielle systolique h l'induction, supprime les pics hypertensifs pendant l'intervention, fr6quents avec le fentanyl, ne p r o v o q u e pas de bradycardie. Le r6veil est rapide, la ventilation spontan6e pr6serv6e, l'analg6sie postop6ratoire prolong6e de 1 ~ 3 heures. A u c u n ph6nom6ne hallucinatoire n'a 6t6 observ6. La k6tamine apparait donc c o m m e une bonne solution, en comparaison de l'utilisation des morphiniques, en association avec le propofol en chirurgie de jour. Les doses de propofol sont de 2,5 mg - kg i ~ l'induction, puis de 8 mg • kg -I • h -j en perfusion continue ; les doses de k6tamine sont de 40 mg en deux minutes a l'induction, puis de 20 txg • kg 1. min-~. Le fentanyl est c o u r a m m e n t utilis6 en association avec le propofol. De nombreuses modalit6s d'anesth6sie totalement intraveineuse ont 6t6 d6crites, Au cours d'une association propofol/fentanyl administr6e par un syst6me de perfusion
DIPRIVAN c"~
continue assist6e par ordinateur selon la technique de White et Kenny, Glass a d6montr6 qu'il 6tait plus efficace, en termes de qualit6 de l'anesth6sie et de rapidit6 du r6veil, de maintenir constante la concentration plasmatique du fentanyl et de titter la concentration sanguine du propofol, que de faire l'inverse. La dose d'induction du fentanyl est alors de 1,3 ~g - kg - j , celle du p r o p o f o l p r o c h e de 3 m g - kg -1. Les doses d'entretien respectives sont de 0,04 Ixg • kg -l min -r et de 126 t~g • kg -l • rain -1. L'alfentanil est un morphinique de demi-vie courte. I1 a 6t6 largement utilis6 en association avec le propofol. L'administration en perfusion continue de propofol et d'alfentanil peut se faire en utilisant un m61ange des deux agents. La stabilit6 de ce m61ange a 6t6 d6montr6e par Taylor_ L'induction se fait par un bolus de 1 m g - kg -I de propofol et de 250 txg d'alfentanil. L'entretien de l'anesth6sie se fait par une perfusion continue d'un m61ange de 400 mg de propofol dilu6 '~ 50 mL avec du s6rum glucos6 b, 5 % dans une seringue contenant 1 mg d'alfentanil, avec un d6bit de 10 mg - kg -I • h i de propofol pendant les dix premieres minutes, 8 m g . kg 1. h I pendant les dix minutes suivantes, et 6 m g , kg -j - h -~ par la suite. La qualit6 de l'anesth6sie est bonne, la tol6rance h6modynamique satisfaisante. 11 faut signaler une fr6quence 61evde (plus de 50 %) d'apn6es de dur6e sup6rieure ~i 20 secondes avec cette technique, qui n6cessite doric le contr61e des voies a6riennes et de la ventilation. Le r6veil, jug6 sur. l'ouverture spontan6e des yeux, est rapide, mais une apn6e prolongde, r6versible h la naloxone, survient fr6quemment, ce qui rend cette technique al6atoire en chirurgie ambulatoire. Bien qu'il ait 6t6 d6montr6 que l'induction en perfusion continue n6cessitait des doses moindres que la technique des bolus et que, d'autre part, il existe une relation directe entre le d6bit de la perfusion et la dose d'induction (d'autant plus faible que le debit est lent), en particulier chez les vieillards, le risque d'apn6e prolong6e avec ia technique de perfusion continue d'une association propofol/alfentanil nous fait pr6f6rer l'utilisation de bolus s6par6s. La profondeur de l'anesth6sie est jug6e snr les signes cliniques indirects habituels, les m6thodes pr6cises d'appr6ciation de la profondeur de l'anesth6sie n'6tant pas actuellement ais6ment utilisables en pratique courante. L'6tat du saignement au niveau du champ op6ratoire rev6t une importance particuli~re en chirurgie plastique, la difficult6 6tant d'assurer un contr61e suffisant du saignement local pendant l'intervention, sans toutefois qu'une hypotension perop6ratoire ne fasse n6gliger l'h6mostase chirurgicale et favoriser, de ce fait, la reprise du saignement au moment du r6veil. La dose d'induction
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est de 2,5 m g . kg J de propofol inject6e en une minute environ et de 10 t~g. kg-' d'alfentanil. Quand l'intubation est n6cessaire, ces doses permettent le plus souvent l'intubation oro ou nasotrach6ale sans adjonction de curare, surtout si l'on associe une injection de 0,5 h 1 mg - kg -1 de lidocaine deux minutes avant l'induction. L'entretien de l'anesth6sie est assur6 par des r6injections discontinues de 20 h 30 mg de propofol et 0,25 0,5 mg d'alfentanil. Le r6veil (ouverture spontan6e des yeux) est obtenu en moins de dix minutes, l'aptitude h la rue en deux h trois heures, les effets ind6sirables sont minimes. Benzodiazepines
Le midazolam est souvent utilis6 en association avec le propofol. Inject6 par voie intraveineuse quelques minutes avant I'induction, il permet de r6duire consid6rablement les doses de propofol (0,5 h 1,5 mg - kg -~) sans alt6rer de faqon perceptible la qualit6 du r6veil. Ses avantages sont une action sur le saignement op6ratoire (cf. supra) en rapport avec la potentialisation du propofol et un certain degr6 d'amn6sie ant6rograde. 4.2.3. Propofol utilise cornme agent d'induction
En chirurgie ambulatoire, il a pratiquement partout supplant6 les autres agents d'induction, en raison de sa r6versibilit6 rapide et de sa moindre incidence de naus6es et de vomissements postop6ratoires. Dans ces conditions, il devient 616ment d'une anesth6sie utilisant plusieurs produits, en remplacement du thiopental ou du m6thohexital. 4.2.4. Association anesthesie locale par infiltration (ou Iocor6gionale) avec s6dation au propofol
Cette association est un cas de figure d'anesth6sie utilisant plusieurs produits particuli6rement int6ressants en chirurgie plastique. Elle associe les avantages de l'anesth6sie locale (risques limit6s, peu ou pas d'effets g6n6raux, persistance de l'analg6sie postop6ratoire), au confort d'une s6dation efficace et rapidement r6versible. PIscoeo et coll. utilisent une induction par propofol en bolus de 2 r a g - k g -1 avec, si n6cessaire, des r6injections espac6es de dix minutes en dix minutes de 0,5 m g - k g -1 [7]. Une fois l'anesth6sie obtenue, elle permet l'infiltration par m6pivacaine 1 % du champ op6ratoire (paupi6res, tumeurs cutan6es, cicatrice ~ exciser...). Une apn6e de dur6e inf6rieure ~ 40 secondes est fr6quemment not6e, mais est sans cons6quence a ce moment de l'anesth6sie. L'anesth6sie est de qualit6 chirurgicale pendant au moins huit minutes, d61ai n6cessaire pour que l'anesth6sie locale s'installe et prenne en quelque sorte le relais. Le r6veil est rapide et dans tous les cas les patients sont aptes h sortir deux heures apr6s la fin de la chirurgie. Cette technique est particuli6rement int6ressante dans la chirurgie de
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bl6pharoplastie o~ l'infiltration par l'anesth6sique local de l'angle naso-palp6bral est souvent v6cue comme tr~s douloureuse. I1 est possible d'am61iorer la technique en imaginant, comme Rudin, une autos6dation grfice l'utilisation d'une pompe PCA modifi6e. 5. AVANTAGES DE L'UTILISATION DU PROPOFOL
En chirurgie plastique ambulatoire, ils sont nombreux et militent fortement pour son utilisa" tion: r6veil rapide et plus complet qu'avec les autres agents d'induction anesth6siques intraveineux ; moindre incidence des naus6es et vomissements postop6ratoires; intubation possible sans curare d'autant plus ais6e qu'on y associe un morphinomim6tique et/ou de la lidocaine ; absence de d6pression respiratoire postop6ratoire ; hypotension mod6r6e favorisant le contr61e du saignement local en chirurgie plastique. 6. CERTAINS INCONVI=NIENTS VIENNENT MODERER LES AVANTAGES PRECEDENTS
Une douleur h l'injection est not6e, bien qu'elle puisse 6tre r6duite par l'adjonction de lidocaine et/ ou la lenteur de l'injection. L'effet amn6siant est faible, obtenu uniquement aux concentrations hypnotiques et limit6 h la p6riode op6ratoire. L'obtention d'un effet amn6siant plus large peut s'av6rer n6cessaire et il faudra adjoindre une benzodiaz6pine, habituellement du midazolam intraveineux, quelques minutes avant l'induction anesth6sique. L'existence de cas sporadiques de mouvements cloniques spontan6s chez l'enfant, et de syndromes
extrapyramidaux doit faire r6fl6chir a l'utilisation du propofol chez les patients 6pileptiques.
BIBLIOGRAPHIE
Les r6f6rences sont pr6c6d6es : d'un • quand elles ont un int6r~t particulier, de .• en cas d'int6r6t majeur. 1. BARHAM C. Anaesthesia for dental, maxillo-facial plastic and reconstructive surgery. Curr Opin Anaesthesiol, 4 : 787-791, 1991. 2. BERTRAND C, CHAUCHAT Ph, SCEMANA F, VAREILLE A, BARUCH J. Anesth6sie ambulatoire en chirurgie plastique et reconstructive. Ann Chit Plast Esthdt, 33 : 167-171, 1988. 3. D'ERAMO C, FURLAN A. Il propofol in una tecnica di anestesir totalemente endovenosa nella chirurgia di superficia : valutazione clinica. Acta Anestesiol Italica, 41: 180-185, 1990. ,4. FIORENTINO MG, BOCHICCHIO M, NATALINI G, CANDIANI A. An•st•siR endovenosa total• con propofol-fentanyl. Esperienza in interventi di elezione in chlrurgia plastica. Minerva Anestesiol, 58: 45-50, 1992. Evaluation d'une technique d'anesth6sie intraveineuse totale associant propofol et fentanyl en chirurgie plastique programm6e. Les param~tres h6modynamiques sont particuli~rement stables et le d61ai est bref, ind6pendamment de la dur6e d'intervention, dans les limites de l'6tude. 5. GLICENSTEIN J. (p 7). In : La chxrurgie esth6tique, Hermann, Paris, 1993. 6. MOTI"URA A A . Local anaesthesia in reduction mastoplasty for outpatient surgery. Aesthetic Plast Surg, 16: 309-315, 1992_ Description d'une technique d'anesth6sie locale associant lidocame, bupivacaine et adr6naline dilu6es darts un large volume (300-350 mL). L'infiltration •st r6alis6e SOUR s6dation analg6sique. Des interventions d'une dur6e de 3-4 heures sont r6alis6es avec des r6sukats consid6r6s comme satisfaisants_ Les taux s6riques de lidocaine ont 6t6 suffisamment baR. 7. PISCOPO B, LAZZARO P, MANNEELI S Nuevo tecnica anestesiologica negli interventi ambulatoriali in chirurgia plastica. Riv It Chir Plastica, 22: 203-205, 1990.
ABSTRACT / RECOMMENDATIONS Numerous techniques have been proposed for use in day-case plastic surgery. Propofol combined with alfentanil bolus injections, or with local or regional anaesthesia appear to be the two most suited techniques for this type of procedure. One variation of it is becoming increasingly c o m m o n : office surgery_ It must be emphasized that, under these conditions, the greatest care should be taken in providing anaesthesia. Propofol has been granted a marketing licence with the following precautions : ~ The use of this product is restricted to anaesthetists working in private or public hospitals fully equipped with the respiratory and resuscitation equipment required for any procedure under general anaesthesia ,~. Its use for office surgery is therefore not included in the marketing licence. Propofol's ease of use should not serve as a pretext to reduce indispensable safety measures required for anaesthesia. The rapid elimination of currently available agents, such as propofol, should lead neither to a reduction of postoperative monitoring nor to the application of less rigorous discharge criteria. These comments should be particularly taken into consideration in case of plastic surgery, where good results and not only the adequacy of the means employed arc essential.
ATELIER
: DIPRIVAN ~
Utilisation du Diprivan ® en chirurgie plastique ambulatoire Use of Diprivan ® for plastic surgery J.P. BARBEROUSSE Clinique Hartman, 26, boulevard Victor-Hugo, 92200 Neuilly
RI~SUMI~ / RECOMMANDATIONS De nombreuses techniques ont 6t6 propos6es pour la chirurgie plastique ambulatoire. Les associations propofol/alfentanil en bolus fractionn6s, ou anesth6sie locale (ou locor6gionale)/propofol apparaissent comme les plus adapt6es ~ ce type de chirurgie. Cette chirurgie a tendance h se d6velopper dans une de ses variantes : la chirurgie au cabinet (office surgery). I1 faut insister sur la tr6s grande prudence avec laquelle on doit envisager l'anesth6sie dans ces conditions. Le Diprivan ® est autoris6 sur le march6 avec, notamment, les pr6cautions d'emploi suivantes : ,, l'emploi du produit est r6serv6 aux anesth6sistes, en clinique ou en h6pital disposant de tout le mat6riei d'assistance respiratoire et de r6animation n6cessaire ~ tout acte d'anesth6sie g6n6rale ~. Son utilisation en cabinet n'est donc pas incluse dans I'AMM. La facilit6 d'emploi du propofol ne doit pas 6tre un pr6texte pour r6duire les indispensables conditions de s6curit6 de l'anesth6sie. La rapidit6 d'61imination des agents actuellement ~ notre disposition, comme le propofol, ne doit pas faire n6gliger la surveillance postanesth6sique ni l'utilisation de crit6res de sortie stricts. Ces remarques g6n6rales sont tout particuli~rement a prendre en consid6ration quand il s'agit de chirurgie plastique ofl l'obligation de r6sultat est pratiquement exig6e, et pas seulement l'obligation de moyens. Mots-clEs :
ANESTHES1E
: ambulatoire ; C H 1 R U R G I E
: plastique ; P R O P O F O L .
La chirurgie plastique se propose de corriger les disgrfices cong6nitales ou acquises [5]. Elle s'adresse "h des sujets habituellement en bonne sant6. Son champ d'action est tr6s vaste : depuis le traitement des oreilles d6coll6es jusqu'h des programmes de reconstruction compl6te apr6s chirurgie mutilante, par exemple pour cancer du sein. De nombreuses interventions peuvent se d6rouler en chirurgie ambulatoire et dans ce domaine, comme dans de nombreux autres, le pourcentage des interventions r6alis6es en mode ambulatoire ne cesse d'augmenter. Le type d'interventions r6alis6es selon cette modalit6 d6pend essentiellement de l'appr6ciation du chirurgien et de l'anesth6siste. Un certain nombre de conditions, qui ne sont pas propres "~ la chirurgie plastique mais ~ la pratique de la chirurgie ambulatoire, doivent 6tre respect6es [1, 2].
1. CHOIX DE LA C H I R U R G I E
- - Intervention simple avec un minimum de risques de complication, en particulier d'obstruction des voies a6riennes ou saignement secondaire. - - Dur6e limit6e, encore que la limite de temps ait actuellement tendance h s'61argir.
2. CHOIX DU PATIENT
- - C a p a b l e de coop6rer et de comprendre les explications donn6es. - - Classe ASA 1 ou 2 avec possibilit6 d'61argissement aux patients ASA 3 stabilis6s. - - Classiquemen t ~ge > 6 mois, certains descendant ~ 3-4 mois.
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3. CHOIX DU PRATICIEN
La chirurgie ambulatoire n'est pas un terrain d'enseignement ni pour l'op6rateur ni pour l'anesthdsiste. La consultation d'anesthdsie ~ distance de la chirurgie est obligatoire. - - La structure de soins, avec salle d'op6ration et salle de rdveil, est variable : unit6 a u t o n o m e ou utilisant un bloc c o m m u n de l'h6pital ou de la clinique. Quelle que soit la structure, le patient doit b6ndficier des modalit6s de prise en charge et de surveillance - - tant en personnel et en mat6riel - au moins identiques /t celles exig6es pour la chirurgie avec hospitalisation. De nombreuses techniques anesthdsiques ont 6t6 propos6es : - - anesthdsie locale ou locordgionale [6], associde ~ une sddation, anesth6sie g6ndrale. Depuis une dizaine d'ann6es, le propofol a acquis une place' de choix dans ces deux derni~res circonstances. -
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4. LES DIFFI~RENTES MCTHODES D'UTILISATION DU PROPOFOL EN CHIRURGIE PLASTIQUE AMBULATOIRE
Elles sont identiques ~ celles utilis6es pour d'autres types de chirurgie.
4.1. L'utilisation du propofol comme seul anesthesique a 6t6 proposee
Dans ce cas, la perfusion continue est n6cessaire. Ses bases pharmacologiques sont bien connues. La technique p e r m e t une induction douce et une adaptation p e r m a n e n t e aux stimuli chirurgicaux. Cependant, il apparait que, s'il est utilis6 seul, le propofol n6cessite des concentrations sanguines 61ev6es pour le maintien de l'anesth6sie chirurgicale, ce qui annule l'avantage majeur qu'est l'obtention d'un r6veil rapide. La dose d'induction est de 3,5 mg kg i la dose d'entretien supdrieure '~ 250 ixg • kg -~ .min -~. Ces doses provoquent une apnde prolong6e, la ventilation spontan6e ne r6apparaissant que dix minutes apr6s I'arr6t de la perfusion, et un r6veil retard6, avec un score d'Aldrete qui n'est fi 10 qu'g la 55 ~ minute. Malgr6 l'6ventuel intdr6t th6orique de pratiquer une anesth6sie avec un seul agent anesthdsique, cette technique n'est pas recommandable avec le propofol dans le cadre de la chirurgie plastique ambulatoire.
J.P. BARBEROUSSE 4.2. Le propofol comme el6ment d'une anesthesie utilisant plusieurs produits 4.2.1. Faut-fl associer du protoxyde d'azote D une anesthesie intraveineuse au propofol ?
L'effet ,du protoxyde d'azote sur la M A C des agents anesthdsiques inhalds est d6montrd depuis longtemps. En revanche, son effet sur les concentrations sanguines minimales efficaces des agents anesthdsiques intraveineux est moins documental. Davidson a d6montr6 que le protoxyde d'azote diminuait la concentration sanguine de propofol ndcessaire pour emp6cher une rdaction ~ l'incision chirurgicale. Cependant, deux 6tudes se sont attach6 avec succ6s /~ supprimer le protoxyde d'azote de l'anesth6sie en chirurgie plastique, en particulier m a m m a i r e [3, 4]. L'induction est obtenue par un bolus de 2,5 m g - k g -I de propofol associ6 ~ 1,4 i x g - k g -I de fentanyl. L'entretien de l'anesth6sie est assur6 par une perfusion continue de propofol gt doses d6gressives : 10 mg - kg ~ • h --~ pendant les dix premibres minutes, puis 8 m g • kg I - h -I pendant les dix minutes suivantes, et 6 mg • kg J - h -j par la suite [3, 4]. La stabilit6 h6modynamique est correcte, la ventilation est assist6e m6caniquement, en air ambiant. Le r6veil est rapide, l'ouverture des yeux 6tant obtenue environ 7 min apr6s l'arr6t de la perfusion de propofol. Les auteurs ne signalent qu'un taux de 2 % de naus6es et vomissements. Les principaux avantages de cette technique sont de supprimer la pollution de la salle d'op6ration, et de diminuer consid6rablement le taux de naus6es et de vomissements postop6ratoires. 4.2.2. Quels agents associer au propofol en anesthesie pour chirurgie plastique ?
Analgesiques
La kdtamine a 6t6 propos6e. Elle r6duit la chute de pression art6rielle systolique h l'induction, supprime les pics hypertensifs pendant l'intervention, fr6quents avec le fentanyl, ne p r o v o q u e pas de bradycardie. Le r6veil est rapide, la ventilation spontan6e pr6serv6e, l'analg6sie postop6ratoire prolong6e de 1 ~ 3 heures. A u c u n ph6nom6ne hallucinatoire n'a 6t6 observ6. La k6tamine apparait donc c o m m e une bonne solution, en comparaison de l'utilisation des morphiniques, en association avec le propofol en chirurgie de jour. Les doses de propofol sont de 2,5 mg - kg i ~ l'induction, puis de 8 mg • kg -I • h -j en perfusion continue ; les doses de k6tamine sont de 40 mg en deux minutes a l'induction, puis de 20 txg • kg 1. min-~. Le fentanyl est c o u r a m m e n t utilis6 en association avec le propofol. De nombreuses modalit6s d'anesth6sie totalement intraveineuse ont 6t6 d6crites, Au cours d'une association propofol/fentanyl administr6e par un syst6me de perfusion
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continue assist6e par ordinateur selon la technique de White et Kenny, Glass a d6montr6 qu'il 6tait plus efficace, en termes de qualit6 de l'anesth6sie et de rapidit6 du r6veil, de maintenir constante la concentration plasmatique du fentanyl et de titter la concentration sanguine du propofol, que de faire l'inverse. La dose d'induction du fentanyl est alors de 1,3 ~g - kg - j , celle du p r o p o f o l p r o c h e de 3 m g - kg -1. Les doses d'entretien respectives sont de 0,04 Ixg • kg -l min -r et de 126 t~g • kg -l • rain -1. L'alfentanil est un morphinique de demi-vie courte. I1 a 6t6 largement utilis6 en association avec le propofol. L'administration en perfusion continue de propofol et d'alfentanil peut se faire en utilisant un m61ange des deux agents. La stabilit6 de ce m61ange a 6t6 d6montr6e par Taylor_ L'induction se fait par un bolus de 1 m g - kg -I de propofol et de 250 txg d'alfentanil. L'entretien de l'anesth6sie se fait par une perfusion continue d'un m61ange de 400 mg de propofol dilu6 '~ 50 mL avec du s6rum glucos6 b, 5 % dans une seringue contenant 1 mg d'alfentanil, avec un d6bit de 10 mg - kg -I • h i de propofol pendant les dix premieres minutes, 8 m g . kg 1. h I pendant les dix minutes suivantes, et 6 m g , kg -j - h -~ par la suite. La qualit6 de l'anesth6sie est bonne, la tol6rance h6modynamique satisfaisante. 11 faut signaler une fr6quence 61evde (plus de 50 %) d'apn6es de dur6e sup6rieure ~i 20 secondes avec cette technique, qui n6cessite doric le contr61e des voies a6riennes et de la ventilation. Le r6veil, jug6 sur. l'ouverture spontan6e des yeux, est rapide, mais une apn6e prolongde, r6versible h la naloxone, survient fr6quemment, ce qui rend cette technique al6atoire en chirurgie ambulatoire. Bien qu'il ait 6t6 d6montr6 que l'induction en perfusion continue n6cessitait des doses moindres que la technique des bolus et que, d'autre part, il existe une relation directe entre le d6bit de la perfusion et la dose d'induction (d'autant plus faible que le debit est lent), en particulier chez les vieillards, le risque d'apn6e prolong6e avec ia technique de perfusion continue d'une association propofol/alfentanil nous fait pr6f6rer l'utilisation de bolus s6par6s. La profondeur de l'anesth6sie est jug6e snr les signes cliniques indirects habituels, les m6thodes pr6cises d'appr6ciation de la profondeur de l'anesth6sie n'6tant pas actuellement ais6ment utilisables en pratique courante. L'6tat du saignement au niveau du champ op6ratoire rev6t une importance particuli~re en chirurgie plastique, la difficult6 6tant d'assurer un contr61e suffisant du saignement local pendant l'intervention, sans toutefois qu'une hypotension perop6ratoire ne fasse n6gliger l'h6mostase chirurgicale et favoriser, de ce fait, la reprise du saignement au moment du r6veil. La dose d'induction
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est de 2,5 m g . kg J de propofol inject6e en une minute environ et de 10 t~g. kg-' d'alfentanil. Quand l'intubation est n6cessaire, ces doses permettent le plus souvent l'intubation oro ou nasotrach6ale sans adjonction de curare, surtout si l'on associe une injection de 0,5 h 1 mg - kg -1 de lidocaine deux minutes avant l'induction. L'entretien de l'anesth6sie est assur6 par des r6injections discontinues de 20 h 30 mg de propofol et 0,25 0,5 mg d'alfentanil. Le r6veil (ouverture spontan6e des yeux) est obtenu en moins de dix minutes, l'aptitude h la rue en deux h trois heures, les effets ind6sirables sont minimes. Benzodiazepines
Le midazolam est souvent utilis6 en association avec le propofol. Inject6 par voie intraveineuse quelques minutes avant I'induction, il permet de r6duire consid6rablement les doses de propofol (0,5 h 1,5 mg - kg -~) sans alt6rer de faqon perceptible la qualit6 du r6veil. Ses avantages sont une action sur le saignement op6ratoire (cf. supra) en rapport avec la potentialisation du propofol et un certain degr6 d'amn6sie ant6rograde. 4.2.3. Propofol utilise cornme agent d'induction
En chirurgie ambulatoire, il a pratiquement partout supplant6 les autres agents d'induction, en raison de sa r6versibilit6 rapide et de sa moindre incidence de naus6es et de vomissements postop6ratoires. Dans ces conditions, il devient 616ment d'une anesth6sie utilisant plusieurs produits, en remplacement du thiopental ou du m6thohexital. 4.2.4. Association anesthesie locale par infiltration (ou Iocor6gionale) avec s6dation au propofol
Cette association est un cas de figure d'anesth6sie utilisant plusieurs produits particuli6rement int6ressants en chirurgie plastique. Elle associe les avantages de l'anesth6sie locale (risques limit6s, peu ou pas d'effets g6n6raux, persistance de l'analg6sie postop6ratoire), au confort d'une s6dation efficace et rapidement r6versible. PIscoeo et coll. utilisent une induction par propofol en bolus de 2 r a g - k g -1 avec, si n6cessaire, des r6injections espac6es de dix minutes en dix minutes de 0,5 m g - k g -1 [7]. Une fois l'anesth6sie obtenue, elle permet l'infiltration par m6pivacaine 1 % du champ op6ratoire (paupi6res, tumeurs cutan6es, cicatrice ~ exciser...). Une apn6e de dur6e inf6rieure ~ 40 secondes est fr6quemment not6e, mais est sans cons6quence a ce moment de l'anesth6sie. L'anesth6sie est de qualit6 chirurgicale pendant au moins huit minutes, d61ai n6cessaire pour que l'anesth6sie locale s'installe et prenne en quelque sorte le relais. Le r6veil est rapide et dans tous les cas les patients sont aptes h sortir deux heures apr6s la fin de la chirurgie. Cette technique est particuli6rement int6ressante dans la chirurgie de
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J.P. BARBEROUSSE
bl6pharoplastie o~ l'infiltration par l'anesth6sique local de l'angle naso-palp6bral est souvent v6cue comme tr~s douloureuse. I1 est possible d'am61iorer la technique en imaginant, comme Rudin, une autos6dation grfice l'utilisation d'une pompe PCA modifi6e. 5. AVANTAGES DE L'UTILISATION DU PROPOFOL
En chirurgie plastique ambulatoire, ils sont nombreux et militent fortement pour son utilisa" tion: r6veil rapide et plus complet qu'avec les autres agents d'induction anesth6siques intraveineux ; moindre incidence des naus6es et vomissements postop6ratoires; intubation possible sans curare d'autant plus ais6e qu'on y associe un morphinomim6tique et/ou de la lidocaine ; absence de d6pression respiratoire postop6ratoire ; hypotension mod6r6e favorisant le contr61e du saignement local en chirurgie plastique. 6. CERTAINS INCONVI=NIENTS VIENNENT MODERER LES AVANTAGES PRECEDENTS
Une douleur h l'injection est not6e, bien qu'elle puisse 6tre r6duite par l'adjonction de lidocaine et/ ou la lenteur de l'injection. L'effet amn6siant est faible, obtenu uniquement aux concentrations hypnotiques et limit6 h la p6riode op6ratoire. L'obtention d'un effet amn6siant plus large peut s'av6rer n6cessaire et il faudra adjoindre une benzodiaz6pine, habituellement du midazolam intraveineux, quelques minutes avant l'induction anesth6sique. L'existence de cas sporadiques de mouvements cloniques spontan6s chez l'enfant, et de syndromes
extrapyramidaux doit faire r6fl6chir a l'utilisation du propofol chez les patients 6pileptiques.
BIBLIOGRAPHIE
Les r6f6rences sont pr6c6d6es : d'un • quand elles ont un int6r~t particulier, de .• en cas d'int6r6t majeur. 1. BARHAM C. Anaesthesia for dental, maxillo-facial plastic and reconstructive surgery. Curr Opin Anaesthesiol, 4 : 787-791, 1991. 2. BERTRAND C, CHAUCHAT Ph, SCEMANA F, VAREILLE A, BARUCH J. Anesth6sie ambulatoire en chirurgie plastique et reconstructive. Ann Chit Plast Esthdt, 33 : 167-171, 1988. 3. D'ERAMO C, FURLAN A. Il propofol in una tecnica di anestesir totalemente endovenosa nella chirurgia di superficia : valutazione clinica. Acta Anestesiol Italica, 41: 180-185, 1990. ,4. FIORENTINO MG, BOCHICCHIO M, NATALINI G, CANDIANI A. An•st•siR endovenosa total• con propofol-fentanyl. Esperienza in interventi di elezione in chlrurgia plastica. Minerva Anestesiol, 58: 45-50, 1992. Evaluation d'une technique d'anesth6sie intraveineuse totale associant propofol et fentanyl en chirurgie plastique programm6e. Les param~tres h6modynamiques sont particuli~rement stables et le d61ai est bref, ind6pendamment de la dur6e d'intervention, dans les limites de l'6tude. 5. GLICENSTEIN J. (p 7). In : La chxrurgie esth6tique, Hermann, Paris, 1993. 6. MOTI"URA A A . Local anaesthesia in reduction mastoplasty for outpatient surgery. Aesthetic Plast Surg, 16: 309-315, 1992_ Description d'une technique d'anesth6sie locale associant lidocame, bupivacaine et adr6naline dilu6es darts un large volume (300-350 mL). L'infiltration •st r6alis6e SOUR s6dation analg6sique. Des interventions d'une dur6e de 3-4 heures sont r6alis6es avec des r6sukats consid6r6s comme satisfaisants_ Les taux s6riques de lidocaine ont 6t6 suffisamment baR. 7. PISCOPO B, LAZZARO P, MANNEELI S Nuevo tecnica anestesiologica negli interventi ambulatoriali in chirurgia plastica. Riv It Chir Plastica, 22: 203-205, 1990.
ABSTRACT / RECOMMENDATIONS Numerous techniques have been proposed for use in day-case plastic surgery. Propofol combined with alfentanil bolus injections, or with local or regional anaesthesia appear to be the two most suited techniques for this type of procedure. One variation of it is becoming increasingly c o m m o n : office surgery_ It must be emphasized that, under these conditions, the greatest care should be taken in providing anaesthesia. Propofol has been granted a marketing licence with the following precautions : ~ The use of this product is restricted to anaesthetists working in private or public hospitals fully equipped with the respiratory and resuscitation equipment required for any procedure under general anaesthesia ,~. Its use for office surgery is therefore not included in the marketing licence. Propofol's ease of use should not serve as a pretext to reduce indispensable safety measures required for anaesthesia. The rapid elimination of currently available agents, such as propofol, should lead neither to a reduction of postoperative monitoring nor to the application of less rigorous discharge criteria. These comments should be particularly taken into consideration in case of plastic surgery, where good results and not only the adequacy of the means employed arc essential.