Utilización de antihipertensivos en Atención Primaria

ORIGINALES Utilización de antihipertensivos en Atención Primaria V. J. Rausell Rausella, M. Tobaruela Sotob, J. A. Sanz Morenoa, J. López-Picazo Ferrera, J. F. Sánchez Ruiza y J. Abellán Alemánc a

Gerencia de Atención Primaria de Murcia. b Farmacéutica especialista en Farmacia Hospitalaria. c Centro de Salud Docente Murcia-San Andrés. Murcia

Objetivo. Analizar el uso de antihipertensivos en Atención Primaria en el período comprendido entre 1999 y 2001 y valorar la introducción de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II). Métodos. Estudio observacional retrospectivo. Se seleccionaron todas las prescripciones de antihipertensivos mediante recetas de la Seguridad Social en la gerencia de Atención Primaria de Murcia. Las fuentes de datos fueron las cintas de facturación mensual de recetas de la Seguridad Social, nomenclator digitalis de noviembre de 2001, bases de datos de médicos y población con tarjeta sanitaria. Los resultados se expresan en dosis diaria definida (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD). Resultados. El consumo de antihipertensivos se incrementó de 161,7 DHD en 1999 a 183,22 en 2001 (13,3 %). Las prescripciones de antihipertensivos supusieron el 11,67 % del total de recetas. Los fármacos más utilizados fueron los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) (28 % de las DHD totales) y los de mayor crecimiento los ARA-II (incremento del 108 %). Aunque en 2001 los IECA duplicaron a los ARA-II en DHD, el consumo por precio de venta al público (PVP) fue prácticamente el mismo. El uso de diuréticos y betabloqueantes fue del 12,3 % y 8,8 %, respectivamente, en DHD. El fármaco más consumido en todo el período fue enalapril, seguido a distancia por amlodipino, captopril, atenolol y valsartán en 2001. Conclusiones. Los antihipertensivos mantienen una tendencia ascendente de consumo determinada por el incremento de ARA-II. Los IECA continúan siendo los más prescritos y los diuréticos y betabloqueantes probablemente estén infrautilizados. El incremento de ARA-II ha originado un cambio cualitativo en la terapéutica antihipertensiva: se ha detenido la tendencia ascendente de los IECA y se ha incrementado el coste del tratamiento.

Palabras clave: antihipertensivos, Atención Primaria, dosis diaria definida, consumo. Rausell Rausell VJ, Tobaruela Soto M, Sanz Moreno JA, López-Picazo Ferrer J, Sánchez Ruiz JF, Abellán Alemán J. Utilización de antihipertensivos en Atención Primaria. Hipertensión 2003; 20(3):96-104.

Correspondencia: Gerencia de Atención Primaria. Unidad de Farmacia. C./ Escultor José Sánchez Lozano, 7, 2.ª 30009 Murcia. Correo electrónico: [email protected]

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Antihypertensive drug use in Primary Health Care Objetive. To analyze the use of antihypertensive drugs in Primary Health Care during the period 1999-2001, and to evaluate the introduction of angiotensin II receptor antagonists. Methods. Restrospective observational study. There were selected all antihypertensive drug prescriptions issued by the Social Security Primary Health Care system in Murcia. The data sources were Social Security monthly billing labels, digital medical records for November 2001, physician data bases and the general social security-covered population. Results are expressed as defined daily dose (DDD) per 1,000 inhabitants per day. Results. Antihypertensive drug use rose from 161.7 DDD per 1,000 inhabitants per day in 1999 to 183.22 in 2001 (13.3 %). Antihypertensive drug prescriptions supposedly counted for 11.67 % of the total. The most widely-used drugs were angiontesin converting enzyme inhibitors (ACEI) (28 % of the total DDD per 1,000 inhabitants per day) and those showing the largest increase were angiotensin II receptor antagonists (ARB) (a 108 % increase). Although ACEI use in 2001 was double that of ARB in DDD per 1.000 inhabitants per day, retail consumption was practically the same. The use of diuretics and beta-blockers was 12.3 % and 8.8 %, respectively, in DDD per 1,000 inhabitants per day. The drug most used during the entire period was enalapril, followed distantly by amolodipine, captopril, atenolol and valsartan in 2001. Conclusions. Antihypertensive drug use maintained an increasing trend due to an increased ARB use. ACEI continues to be the most prescribed, and diuretics and betablockers are probably underutilized. ARB increase has initiated a qualitative change in antihypertensive therapy: the rising trend in ACEI use has levelled off and treatment cost has increased.

Key words: antihypertensive drugs, Primary Health Care, defined daily dose, use.

Introducción La hipertensión arterial es un problema sanitario de primera magnitud por su alta prevalencia1 y por ser uno de los factores de riesgo que más Hipertensión 2003;20(3):96-104

RAUSELL RAUSELL VJ, ET AL. UTILIZACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

contribuyen al desarrollo de cardiopatía isquémica, accidentes cerebrovasculares, insuficiencia cardíaca, insuficiencia renal y enfermedades vasculares periféricas2, 3. Su tratamiento farmacológico genera un importante consumo de recursos. De hecho, el grupo terapéutico C (aparato cardiovascular), donde están englobados los antihipertensivos, es actualmente el de mayor consumo en importe en el Sistema Nacional de Salud4, 5 y en Murcia representó el 20,11 % del consumo total de fármacos prescritos con recetas de la Seguridad Social en 2001. La gran paradoja reside en disponer de un amplio arsenal terapéutico con fármacos cada vez más eficaces y mejor tolerados, pero controlar sólo a un reducido número de hipertensos 6. El consumo de antihipertensivos ha ido aumentando progresivamente en España en los últimos años, con un patrón de uso cambiante7. Los diuréticos fueron los fármacos más utilizados en los años ochenta hasta la aparición de los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), que a partir de 1992 ocuparon el primer lugar. Los antagonistas del calcio (ACA) ascendieron al segundo lugar, por delante de los diuréticos a mediados de 1994. La novedad más destacada referente a los fármacos antihipertensivos en los últimos años ha sido la aparición de los antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en el arsenal terapéutico, el primero de los cuales fue el losartán con fecha de alta el 1 de diciembre de 19958. El número de fármacos de este grupo se ha incrementado rápidamente, y en los principales consensos internacionales de tratamiento de la hipertensión se consideran la alternativa a los IECA cuando éstos no son tolerados9, 10. Consideramos de interés comprobar la repercusión que han tenido estos fármacos en el panorama terapéutico. Para ello cuantificamos el consumo de antihipertensivos y su evolución en los últimos años mediante el número de dosis diarias definidas (DDD) por 1.000 habitantes y día. El uso de estas unidades estandarizadas permite obtener datos objetivos de consumo comparables con otras áreas geográficas o tiempo. El objetivo fue analizar el uso de los fármacos antihipertensivos en Atención Primaria en el período entre 1999 y 2001 y valorar el grado de introducción de los ARA-II.

Material y métodos a) Diseño: estudio observacional retrospectivo. b) Ámbito del estudio: gerencia de Atención Primaria de Murcia, constituida por 4 áreas sanitarias y 47 zonas básicas de salud. c) Población: todos los habitantes con tarjeta sanitaria adscritos a la gerencia de Murcia:

677.331 habitantes en 1999, 689.489 habitantes en 2000 y 704.508 habitantes en 2001. d) Período: tres años, desde enero de 1999 hasta diciembre de 2001. e) Fármacos: se seleccionaron a partir del Nomenclátor Oficial remitido por el Ministerio de Sanidad y Consumo todos los fármacos incluidos en los siguientes subgrupos terapéuticos, según la clasificación basada en la ATC (anatómico-terapéutica-química), clasificación internacional desarrollada en 1976 por el Nordic Council of Medicines (RD 1663/1998 de 24 de julio): 1) CO1D2: antagonistas del calcio. 2) CO2A1: alcaloides de la rauwolfia solos y en asociación, excluido CO2F1. 3) CO2A2: otros antiadrenérgicos de acción central. 4) CO2C1: bloqueadores alfaadrenérgicos. 5) CO2C2: bloqueadores alfa y betaadrenérgicos. 6) CO2E: hipotensores de acción sobre el sistema renina-angiotensina. 7) CO2F1: alcaloides de la rauwolfia asociados con diuréticos. 8) CO2F2: hipotensores y diuréticos asociados con otras sustancias, excluido CO7B1. 9) CO3A: diuréticos de techo bajo. 10) CO3B: diuréticos de techo alto. 11) CO3C: diuréticos ahorradores de potasio. 12) CO3D1: diuréticos asociados entre sí. 13) CO7A: bloqueadores betaadrenérgicos solos. 14) CO7B1: bloqueadores betaadrenérgicos asociados con hipotensores y/o diuréticos. f) Mediciones: todas las prescripciones de antihipertensivos mediante recetas de la Seguridad Social durante los años 1999, 2000 y 2001, realizadas por los 345 facultativos de Medicina Familiar y Comunitaria de la gerencia de Murcia. El consumo se obtuvo de la cinta mensual de facturación de recetas, donde se registra el número de envases de cada especialidad farmacéutica dispensados en las oficinas de farmacia de la Comunidad de Murcia con recetas de la Seguridad Social. g) Unidad de medida: DDD, unidad técnica de medida que se define como la dosis media diaria de mantenimiento de un medicamento cuando se usa en su principal indicación en adultos. Se establecen por el WHO Collaborating Centre for Drug Statistics Methodology, mediante la revisión de las dosis utilizadas en varios países cuando esta información está disponible. El consumo se ha comparado mediante DHD, que corresponde al número de DDD por 1.000 habitantes y día. Se calcula mediante la siguiente relación:

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DHD =

N.º DDD × 1.000 Población × días 97

RAUSELL RAUSELL VJ, ET AL. UTILIZACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

La DDD se expresa en miligramos de principio activo, salvo para las asociaciones, cuya medida es en unidades (comprimidos, tabletas, grageas, etc.). El coste de los tratamientos se obtuvo a partir del precio de venta al público (PVP) de cada especialidad farmacéutica.

Resultados El consumo de antihipertensivos en la gerencia de Atención Primaria de Murcia fue de 183,22 DHD en 2001, con un incremento global del 13,3 % desde 1999. Este aumento en el uso de antihipertensivos ha seguido una evolución mensual con una tendencia ascendente (fig. 1). El número total de recetas de antihipertensivos prescritas en los tres años fue 3.716.481 (11,67 % del total). Los fármacos más utilizados fueron los IECA, seguidos de los ACA, asociaciones de antihipertensivos, ARA-II, bloqueantes adrenérgicos, diuréticos y otros antihipertensivos (tabla 1). En 2001 casi la mitad de las DHD correspondieron a bloqueadores del sistema renina-angiotensina (BSRA), de las que dos terceras partes fueron IECA (fig. 2). Se produjo un aumento en el número de DHD consumidas durante el período del estudio en todos los grupos farmacológicos (fig. 3), desta-

cando el incremento de los ARA-II, que representa el 62,1 % del incremento total, a excepción de los IECA, que fue el único grupo que experimentó un descenso. El enalapril fue el fármaco de mayor consumo en DHD en los tres años analizados con un 13,2 % de las DHD de todos los antihipertensivos (tabla 2). Le siguieron el amlodipino (7,42 %), captopril (4,33 %), atenolol (4,03 %) y valsartán (3,71 %) en el año 2001. Hipotensores de acción sobre el sistema renina-angiotensina Este grupo incluye los IECA y los ARA-II. Los fármacos más utilizados en los tres últimos años fueron los IECA, que en 2001 representaron el 28 % de las DHD de antihipertensivos, y los ARA-II, con el 14 %. Ambos subgrupos farmacológicos participaron de manera desigual en el incremento del consumo del grupo: mientras los IECA descendieron el 4 %, los ARA-II experimentaron un incremento del 108 % (en la figura 3 se muestran los incrementos en valor absoluto). Aunque en 2001 el consumo de IECA duplicó al de ARA-II, el coste a PVP prácticamente se igualó (fig. 4): 4.564.373 euros para los IECA y 4.472.840 euros para los ARA-II, motivado porque el coste a PVP promedio por DDD para los

250

200

DHD

150

100

50

Ene-99 Feb-99 Mar-99 Abr-99 May-99 Jun-99 Jul-99 Ago-99 Sep-99 Oct-99 Nov-99 Dic-99 Ene-00 Feb-00 Mar-00 Abr-00 May-00 Jun-00 Jul-00 Ago-00 Sep-00 Oct-00 Nov-00 Dic-00 Ene-01 Feb-01 Mar-01 Abr-01 May-01 Jun-01 Jul-01 Ago-01 Sep-01 Oct-01 Nov-01 Dic-01

0

Fig. 1. Evolución mensual del consumo de antihipertensivos desde enero de 1999 hasta diciembre de 2001 en número de dosis por 1.000 habitantes y día (DHD).

98

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TABLA 1 Consumo de antihipertensivos en la gerencia de Murcia en los años 1999, 2000 y 2001 GRUPO

Bloqueadores del SRA IECA ARA-II Total grupo Antagonistas del calcio Total grupo Bloqueadores adrenérgicos Alfabloqueantes Betabloqueantes Total grupo Diuréticos Ahorradores de potasio Diuréticos de techo alto Diuréticos de techo bajo Total grupo Asociaciones Betabloqueantes asociados Diuréticos asociados Bloqueadores del SRA asociados Otros asociados Total grupo Otros Total grupo Total

Otros 0 % DIU 12 % ACA 17 %

DHD 99 DHD 00 DHD 01

53,77 12,40 66,17

52,86 20,00 72,85

51,56 25,76 77,31

31,09

31,68

31,95

3,93 14,26 18,20

5,18 16,13 21,31

6,53 16,13 22,66

1,35 7,42 11,97 20,74

1,50 8,26 11,73 21,50

1,61 9,38 11,31 22,30

2,83 9,55

2,91 9,02

2,87 8,54

12,39 0,44 25,21

13,90 0,37 26,21

16,69 0,27 28,36

ALFAB 4 %

BSRA 43 %

ASOC 15 % BETAB 9 %

0,29 0,46 0,64 161,70 174,00 183,22

El consumo se expresa en dosis diaria definida (DDD) por 1.000 habitantes y día (DHD). SRA: sistema renina-angiotensina; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina; ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II.

IECA fue de 0,344 euros y para los ARA-II 0,676 euros. El enalapril fue el antihipertensivo de mayor consumo en todo el período y el captopril el tercero (tabla 2). El IECA que más creció fue el ramipril y los que más descendieron captopril y enalapril (figs. 5 y 6). Los ARA-II más consumidos fueron valsartán, candesartán y telmisartán. Todos los fármacos del grupo aumentaron su consumo y telmisartán fue el que más creció de todos los antihipertensivos, seguido de valsartán (fig. 5). De los 20 fármacos que más crecieron, 5 fueron ARA-II y 4 ARA-II asociados a diuréticos. Antagonistas del calcio Los antagonistas del calcio constituyeron el segundo grupo terapéutico más consumido en la gerencia de Murcia en los tres años, con el 17,44 % de DHD de todos los antihipertensivos en 2001. El amlodipino fue el fármaco más utilizado del grupo, ocupando el segundo lugar

Fig. 2. Porcentajes de dosis por 1.000 habitantes y día (DHD) utilizadas en 2001 de los grupos terapéuticos analizados. ACA: antagonistas del calcio; ALFAB: alfabloqueantes; ASOC: asociaciones de antihipertensivos; BETAB: betabloqueantes; BSRA: bloqueadores del sistema reninaangiotensina; DIU: diuréticos.

de todos los antihipertensivos tras el enalapril (tabla 2). El grupo tuvo un discreto incremento en DHD en estos años; el amlodipino fue el que más creció y el segundo lugar lo ocupó el lercadipino, mientras que el descenso más acusado fue para el nifedipino (figs. 5 y 6). Asociaciones de antihipertensivos Los antihipertensivos comercializados como asociación de dos o más fármacos ocuparon el tercer lugar en el consumo en el año 2001 y tuvieron un incremento considerable en estos años (fig. 3). Las asociaciones más prescritas y las de mayor crecimiento en DHD fueron los BSRA asociados a diuréticos (tabla 1). El de mayor consumo fue el enalapril asociado a diuréticos, mientras que los que más crecieron fueron los ARA-II asociados a diuréticos, que constituyeron el 98 % del crecimiento total del grupo. El resto de antihipertensivos asociados no tuvo variaciones significativas en el período estudiado. Bloqueadores adrenérgicos En 2001 los betabloqueantes supusieron el 8,8 % del consumo de antihipertensivos DHD y los alfabloqueantes el 3,57 %. Los betabloqueantes más consumidos fueron atenolol y bisoprolol, y su crecimiento fue discreto. Respecto a los alfabloqueantes, la doxazosina ocupó el sexto lugar en consumo en DHD de todos los antihipertensivos en 2001 y el tercer lugar en crecimiento. Diuréticos Los diuréticos representaron el 12,3 % del consumo total de antihipertensivos, aunque tenien-

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16 14

DHD 01/99

13,36

12 10 8 6 3,15

4

2,60

1,86

2

1,56

0,86

0,35

0 –2

do en cuenta la alta prescripción en forma de especialidades farmacéuticas asociadas con otros hipotensores, en realidad este porcentaje de uso se duplica. Tuvieron un discreto aumento en el período estudiado (fig. 3), motivado por el crecimiento de la torasemida, que fue superior al de furosemida. En cambio las tiazidas descendieron, destacando la disminución de la prescripción de clortalidona. Hipotensores de acción central Engloban a moxonidina (que originó el consumo mayoritario del grupo), metildopa y clonidina, que en conjunto supusieron el 0,35 % del uso de antihipertensivos y su crecimiento fue de 0,35 DHD en el período.

Discusión En el período estudiado, mientras el consumo de antihipertensivos en DHD se incrementó un 13 %, la población con tarjeta sanitaria lo hizo en un 2 %, lo que podría ser indicativo de un incremento en el número de pacientes hipertensos tratados, aunque por las limitaciones del estudio11 no puede descartarse que sea por un aumento de la complejidad de los tratamientos o de la dosis diaria prescrita. Probablemente los tres factores hayan participado en este aumento del consumo. En un análisis previo piloto que realizamos se observó que las dosis diarias promedio por prescripción de los ARA-II aumentaron un 4,3 % en tres años. El análisis del consumo mediante DHD permite obtener datos comparativos de utilización de 100

IECA

Otros

Antagonistas del calcio

Diuréticos

Betabloqueantes

Alfabloqueantes

Asociaciones

–2,21 ARA-II

–4

Fig. 3. Incremento del consumo en dosis por 1.000 habitantes y día (DHD) de los antihipertensivos por grupos terapéuticos en el período 1999-2001. ARA-II: antagonistas de los receptores de la angiotensina II; IECA: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina.

medicamentos de gran utilidad, ya que se basa en una unidad internacional de medida (la DDD) ajustada a la población y el tiempo estudiados. Una limitación a tener en cuenta en este estudio es el hecho de ser de ámbito local y, por tanto, los resultados no pueden generalizarse. La finalidad no es evaluar la corrección del empleo de los medicamentos, ya que no se estudia el tipo de patología para la que se emplean ni su efectividad, pero los datos globales que se obtienen sí pueden orientar sobre las tendencias de prescripción en diferentes áreas geográficas o tiempo, así como si el nivel de prescripciones se ajusta a la evidencia científica disponible. La DDD no siempre coincide con las dosis recomendadas para una indicación concreta ya que es una medida de dos o más dosis comúnmente utilizadas, y en el caso de los antihipertensivos suele ser inferior a la dosis habitual, por lo que podría sobreestimarse el consumo referido a población de estos fármacos. Un ejemplo significativo es el del enalapril, cuya DDD es de 10 mg, mientras que la dosis de mantenimiento habitual es de 20 mg. Pero en cualquier caso esto mismo sucede en mayor o menor medida con todos los fármacos, y como la finalidad no es estudiar la prevalencia de una patología determinada, este hecho no altera los objetivos del estudio. En cuanto a los resultados obtenidos de consumo, llama la atención la baja utilización de diuréticos y betabloqueantes a pesar de los beneficios que han demostrado en el tratamiento de la hipertensión. En 2001 representaron sólo

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RAUSELL RAUSELL VJ, ET AL. UTILIZACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

TABLA 2 Consumo de antihipertensivos en la gerencia de Murcia en los años 1999, 2000 y 2001 POSICIÓN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 28 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

FÁRMACO

Enalapril Amlodipino Captopril Atenolol Valsartán Doxazosina Furosemida Candesartán Diltiazem Bisoprolol Telmisartán Nifedipino Clortalidona Enalapril + diuréticos Indapamida Hidroclorotiazida + ahorrador de potasio Ramipril Quinapril Lisinopril Irbesartán Furosemida + ahorrador de potasio Torasemida Fosinopril Losartán Verapamilo Lercanidipina lrbesartán + diuréticos Espironolactona Captopril + diuréticos Lisinopril + diuréticos Cilazapril Valsartán + diuréticos Losartán + diuréticos Lacidipino Carvedilol Bisoprolol asociado a tiazida Atenolol asociado a tiazida Trandolapril + bloqueadores canales calcio Eprosartán Quinapril + diuréticos Candesartán+diuréticos Fosinopril + diuréticos Nebivolol Felodipino Hidroclorotiazida Nitrendipino Espirapril Moxonidina Trandolapril Xipamida Altizida + ahorrador de potasio Propranolol Cilazapril + diuréticos

DHD DHD 99 DHD 00 DHD 01 POSICIÓN

10 5 50 75 80 4 40 8 240 10 40 30 25 1 2,5

25,13 24,56 24,19 11,24 12,72 13,60 9,93 8,92 7,94 7,47 7,38 7,38 3,02 4,87 6,80 3,89 5,13 6,49 5,23 5,61 6,08 4,37 5,70 5,96 5,52 5,63 5,74 4,61 5,70 5,70 1,02 3,97 5,49 6,65 6,01 5,46 5,97 5,65 5,34 4,87 4,93 5,05 4,77 4,86 4,76

54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67

1 2,5 15 10 150

5,29 2,77 4,27 4,45 1,77

5,04 3,54 4,73 4,25 2,96

4,76 4,47 4,24 4,05 3,96

1 15 15 50 240 10 1 75 1 1 2,5 1 1 4 37,5

3,69 2,11 2,97 2,22 2,75 0,85 0,09 1,35 1,90 1,58 2,16 0,30 0,67 1,56 0,79

3,39 2,59 3,16 2,49 2,62 1,29 0,81 1,50 1,70 1,58 1,81 0,76 0,88 1,38 1,18

3,26 3,25 3,25 2,54 2,51 1,80 1,78 1,61 1,52 1,51 1,47 1,29 1,29 1,19 1,18

1

0,82

1,07

1,18

78 79

1

1,22

1,15

1,09

80

1 600 1 1 1 5 5 25 20 6 0,3 2 20

0,74 0,00 1,15 0,00 0,59 0,23 1,10 0,57 0,89 0,49 0,20 0,70 0,65

0,84 0,00 1,17 0,00 0,74 0,79 0,90 0,64 0,76 0,48 0,38 0,63 0,58

1,06 0,99 0,99 0,92 0,85 0,79 0,76 0,70 0,63 0,59 0,56 0,53 0,50

81 82 83 84 85 86 87

1 160 1

0,42 0,39 0,50

0,47 0,43 0,50

0,44 0,43 0,43

68 69 70 71 72 73 74 75 76 77

88 89 90 91

FÁRMACO

DHD DHD 99 DHD 00 DHD 01

Benazepril 7,5 Perindopril 4 Metoprolol asociado a otros antihipertensivos 1 Nisoldipino 20 Sotalol 160 Metoprolol 150 Atenolol + tiazida + otros diuréticos 1 Celiprolol 200 Reserpina asociado a diurético 1 Clortalidona+ahorrador de potasio 1 Oxprenolol 160 Nadolol 160 Metildopa 1.000 Reserpina asociado a tiazida y vasodilatador 1 Oxprenolol asociado a tiazida 1 Prazosina 5 Reserpina asociado a tiazida y vasodilatador 1 Rauwolfla alcaloides asociado a diuréticos 1 Bumetanida 1 Piretanida 6 Acebutolol 400 Reserpina asociado a diurético 1 Teclotiazida en asociación 5 Propranolol asociado a vasodilatador 1 Clonidina 0,45 Acebutolol asociado a tiazida 1 Propranolol asociado a tiazida y vasodilatador 1 Barnidipino 10 Dilazep 100 Israpidina 5 Mibefradil 75 Labetalol 600 Carteolol 10 Bendroflumetiazida + ahorrador de potasio 1 Metildopa asociado a diuréticos 1 Metoprolol asociado a tiazida 1 Atenolol asociado a tiazida y vasodilatador 1 Mebutizida + ahorrador de potasio 1

0,57 0,32

0,48 0,29

0,42 0,41

0,46 0,53 0,28 0,12

0,44 0,35 0,22 0,13

0,38 0,26 0,22 0,13

0,14 0,16

0,14 0,13

0,13 0,13

0,20

0,17

0,12

0,08 0,12 0,07 0,09

0,09 0,08 0,07 0,08

0,09 0,08 0,07 0,07

0,06

0,06

0,05

0,10 0,04

0,06 0,04

0,05 0,04

0,07

0,06

0,04

0,07 0,03 0,05 0,03

0,05 0,02 0,04 0,02

0,04 0,03 0,03 0,02

0,04

0,03

0,02

0,01

0,01

0,01

0,01 0,01

0,01 0,01

0,01 0,01

0,02

0,02

0,01

0,02 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,01 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,00

0,01

0,01

0,00

0,03

0,00

0,00

0,07

0,04

0,00

Datos expresados en dosis por 1.000 habitantes y día (DHD). Las dosis diarias definidas (DDD) de cada fármaco se expresan en mg excepto para las asociaciones, cuya unidad es en unidades de dosificación (comprimidos, cápsulas, etc.).

Hipertensión 2003;20(3):96-104

101

RAUSELL RAUSELL VJ, ET AL. UTILIZACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

81,3 72,6

68,2

ciosos en pacientes de alto riesgo, incluyendo diabetes mellitus, insuficiencia renal, disfunción sistólica ventricular izquierda, aterosclerosis13, edad avanzada e infarto de miocardio previo. IECA y betabloqueantes han demostrado mayor protección frente al deterioro de la función que los ACA15-17. En un metaanálisis en el que se revisaron los efectos del tratamiento en la reducción de morbimortalidad en pacientes diabéticos, resultaron efectivos los diuréticos, betabloqueantes, IECA y ACA18, pero en la mayoría de diabéticos puede ser más beneficiosa la combinación de varios fármacos que la monoterapia19. En contraste con la evidencia que ratificaba a los IECA como primera opción terapéutica, observamos una inversión de la tendencia de los últimos años, ya que no sólo se ha detenido su crecimiento, sino que incluso ha descendido en el período estudiado. Este hecho coincide con la aparición de los nuevos fármacos ARA-II, cuyo uso se ha incrementado de manera muy importante (explican el 60 % del incremento total en DHD de los antihipertensivos) y en 2001 fueron el cuarto grupo farmacológico más prescrito tras IECA, ACA y antihipertensivos asociados, y considerando las especialidades farmacéuticas de ARA-II en asociación con diuréticos, igualaron a los ACA en consumo en DHD. Este cambio cualitativo en el uso de antihipertensivos en Atención Primaria coincide también con lo observado en las prescripciones de atención hospitalaria, donde incluso se produjo una mayor introducción de los ARA-II en los tratamientos (el 48,7 % del total de BSRA en 2001)20. En la actualidad se dispone de 6 fármacos ARA-II, con algunas diferencias en sus características farmacocinéticas 21, pero todos ellos producen un descenso de la presión arterial similar a los IECA y otros fármacos. Su perfil de

80 70 66,7

58,04

60

50,49

50

49,51

40

41,96 31,8

30 20

33,3 27,4

18,7

10 0

1999

2000

2001

% DHD IECA

% DHD IECA % coste ARA-II

% coste IECA

Fig. 4. Porcentajes de utilización relativa en dosis por 1.000 habitantes y día (DHD) y consumo en precio venta al público (PVP) de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) y antagonistas de los receptores de la angiotensina II (ARA-II) en los tres años del estudio.

el 21 % de las DHD de todos los antihipertensivos, mientras que otros fármacos como los ARA-II, ACA y alfabloqueantes representaron el 35 %. Por otra parte, la participación de diuréticos, betabloqueantes e IECA en el incremento del consumo entre 1999 y 2001 fue de tan sólo 1,21 DHD. Coincidiendo con los datos publicados en España4, 5, 7, los antihipertensivos más prescritos fueron los IECA, ocupando el primer lugar destacado el enalapril. Aunque en las recomendaciones del sexto informe del Joint National Comittee (JNC-IV) no se consideraban como primera opción terapéutica9, la Organización Mundial de la Salud (OMS) sí los incluyó10 y en numerosos estudios han demostrado, al igual que diuréticos y betabloqueantes, que reducen la morbilidad y mortalidad12, 13. Los IECA resultan benefi-

5

4,47 3,78

4 3

2,6 2,35 2,19 1,7 1,69 1,59

2 1

1,14 1,08 0,99 0,98 0,95 0,92 0,85 0,62 0,56 0,39 0,36 0,35 Bisoprol asociado a tiazida

Moxonidina

Carvedilol

Nebivolol

Losartán + diuréticos

Furosemida

Candesartán + diuréticos

Lercadipina

Valsartán + diuréticos

Eprosartán

Bisoprolol

Torasemida

Candesartán

Ibersartán + diuréticos

Ramipril

Irbesartán

Amlodipino

Doxazosina

Valsartán

Telmisartán

0

Fig. 5. Fármacos con mayor incremento en número de dosis por 1.000 habitantes y día (DHD) en el período 1999-2001.

102

Hipertensión 2003;20(3):96-104

Atenolol

Atenolol asociado a tiazida

Xipamidal

Benazepril

Trandolapril

Quinapril + diuréticos

Verapamilo

Nitrendipino

Nisoldipino

Fedodipino

Lacidipino

Captopril + diuréticos

Lisinopril

Flurosemida + ahorrador de potasio

Hidroclorotiazida + ahorrador de potasio

Clortalidona

Cilazapril

Enalapril

Nifedipino

Captopril

RAUSELL RAUSELL VJ, ET AL. UTILIZACIÓN DE ANTIHIPERTENSIVOS EN ATENCIÓN PRIMARIA

0

–1

–0,94

–0,7 –0,63

–0,39 –0,53 –0,43

–0,37 –0,37 –0,34 –0,27

–0,26 –0,24 –0,17 –0,17 –0,16 –0,15 –0,13

–0,09

–1,18 –2

–1,99

-–3

Fig. 6. Fármacos con mayor descenso en número de dosis por 1.000 habitantes y día (DHD) en el período 1999-2001.

efectos adversos probablemente sea mejor22, lo que podría beneficiar la adherencia al tratamiento. Producen menos tos que los IECA, pero tampoco se recomienda su uso en pacientes con historia de angioedema al haberse detectado casos asociados con el uso de losartán23. Los ARA-II se confirmaron como alternativa cuando los IECA no eran tolerados en pacientes con insuficiencia cardíaca y disfunción ventricular izquierda24. Se ha sugerido algún efecto beneficioso al asociar un ARA-II a un IECA en pacientes con insuficiencia cardíaca25. Pero los ARA-II parece que se han convertido en fármacos de primera elección en muchos pacientes, aunque los resultados de los estudios que se pusieron en marcha para demostrar sus cualidades organoprotectoras están apareciendo recientemente. En el estudio LIFE26 se obtuvieron mejores resultados para losartán frente a betabloqueantes en morbimortalidad cardiovascular en pacientes de alto riesgo. Otros estudios demuestran efectos beneficiosos en parámetros de valoración renales en pacientes con diabetes tipo 2 y nefropatía27, 28. Estos resultados, junto a la presión de la industria farmacéutica por introducir nuevas moléculas más rentables, probablemente hagan que esta tendencia al alza en el uso de ARA-II se mantenga en los próximos años. Otro de los aspectos destacables que se desprenden de este estudio es el aumento de las prescripciones de doxazosina, que mayoritariamente se emplea en hombres por sus efectos beneficiosos en patología prostática. Tuvo un incremento del 67 % a pesar de los resultados del estudio ALLHAT29. El incremento en las prescripciones de especialidades farmacéuticas que contienen una asociación de hipotensores está motivado por el

aumento de las asociaciones de ARA-II con diuréticos, siguiendo la misma tendencia que los monofármacos. El descenso de nifedipino y de los calcioantagonistas en general, salvo amlodipino, parece relacionarse con la campaña iniciada hace algunos años en la que se cuestionaba si el empleo de estos fármacos se asociaba a un incremento en la aparición de infartos de miocardio30, 31. En conclusión, los antihipertensivos mantienen una línea ascendente de consumo marcada principalmente por el incremento de ARA-II, que han pasado a ocupar un lugar destacado en la utilización de antihipertensivos. Los IECA continúan siendo los fármacos más prescritos, mientras que los diuréticos y betabloqueantes probablemente estén infrautilizados. La introducción de los ARA-II ha originado un cambio cualitativo en la terapéutica antihipertensiva, han invertido la tendencia ascendente de los IECA en los últimos años e incrementado el coste del tratamiento. Bibliografía 1. Burt VL, Whelton P, Rocella EJ, Briwn C, Cutler JA, Higgins M, et al. Prevalence of hypertension in the US adult population. Results from the Third National Health and Nutrition Examination Survey, 1998-1991. Hypertension 1995;25:305-13. 2. KIag MJ, Whelton PK, Randall BL, Neaton JD, Brancati FL, Ford CE, et al. Blood pressure and end-stage renal disease in men. N Engl J Med 1996;334:13-8. 3. Kannel WB. Blood pressure as a cardiovascular risk factor: prevention and treatment. JAMA 1996;275:1571-6. 4. Grupos terapéuticos y principios activos de mayor consumo en el Sistema Nacional de Salud durante 1999. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2000; 24:73-6. 5. Grupos terapéuticos y principios activos de mayor consumo en el Sistema Nacional de Salud durante 2000. Información Terapéutica del Sistema Nacional de Salud 2001; 25:78-82. 6. Coca A. Evolución del control de la hipertensión arterial en España. Resultados del estudio Controlpres 98. Hipertensión 1998;15:298-306.

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