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Utilización simultánea de colgajo libre microvascular y colgajo pediculado en la reparación de defectos de espesor total
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 420-423
INVESTIGACIÓN CLÍNICA
UTILIZACIÓN SIMULTÁNEA DE COLGAJO LIBRE MICROVASCULAR Y COLGAJO PEDICULADO EN LA REPARACIÓN DE DEFECTOS DE ESPESOR TOTAL F. VÁZQUEZ
DE LA IGLESIA,
J. HERRERO AGUSTÍN*, J. ALCALDE NAVARRETE
DEPARTAMENTO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. CLÍNICA UNIVERSITARIA. UNIVERSIDAD DE NAVARRA. PAMPLONA. *SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE SONSOLES. ÁVILA.
RESUMEN ntroducción: En los grandes defectos quirúrgicos que en ocasiones provoca la cirugía oncológica radical, a veces, la adaptación de un único colgajo (libre o pediculado) es insuficiente para restablecer la anatomía locorregional. En estos casos es posible adaptar un colgajo libre y un colgajo pediculado en el mismo acto quirúrgico. Material y métodos: Presentamos una serie de 6 pacientes diagnosticados de cáncer de cabeza y cuello en estadio locorregional avanzado, a los que se realizó una reconstrucción del defecto quirúrgico ma-
I
sivo cervical mediante la utilización simultánea de un colgajo libre radial y un colgajo regional de pectoral mayor pediculado. Resultados: Definimos el concepto de defecto de espesor total (después de una cirugía oncológica), como aquel que exige la reconstrucción simultánea de piel y mucosa así como un mayor o menor volumen de tejido cervical. Conclusiones: Los defectos mucocutáneos o de espesor total son susceptibles de reparación quirúrgica con doble colgajo, a tenor de nuestros resultados y los de otros autores.
PALABRAS CLAVE: Colgajo pectoral mayor. Colgajo libre radial. Defecto de espesor total.
ABSTRACT USE OF SIMULTANEOU FREE MICROVASCULAR FLAP AND PEDICULATED FLAP FOR REPAIRING IN-DEPTH DEFECTS ntroduction: In great surgical defects due to radical oncological head and neck surgery, sometimes, a unique flap reconstruction is not suitable to restore local anatomy. In those cases, it is suitable to do both, a free flap and a pectoralis mayor flap simultaneously. Material and methods: We introduce a sample of 6 patients with local advanced head and neck cancer who underwent cervical surgery reconstruction with free foearm flap and pectoralis mayor myocutaneous flap simultaneously. Results: In great surgical defects
I
due to radical oncological head and neck surgery, sometimes, a unique flap reconstruction is not suitable to restore local anatomy. In those cases, it is suitable to do both, a free flap and a pectoralis mayor flap. Through and through defects (after oncological surgery), should need simultaneous skin and mucosa reconstruction thus cervical tissue contribution to cover the surgical defect. Conclusion: Simultaneous free flap and local flap reconstruction on one step surgery it is a reasonable option as we and other authors have done.
KEY WORDS: Pectoralis mayor flap. Free radial forearm flap. Thorugh and through defect. Correspondencia: Francisco Vázquez de la Iglesia. Departamento de Otorrinolaringología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 5-4-2003 Fecha de aceptación: 20-9-2004
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Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 420-423
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN Los pacientes con enfermendad locorregionalmente avanzada de cabeza y cuello presentan un mal pronóstico a medio y largo plazo1,2. Además, su calidad de vida se ve afectada por diversas alteraciones funcionales debido al volumen tumoral. A parte del déficit estético que sufren estos pacientes, el dolor, la dificultad para alimentarse, la permeabilidad alterada de la vía aérea superior y la propensión a la infección local disminuyen en gran medida su calidad de vida1. Los tratamientos paliativos conservadores (quimioterapia y radioterapia) en ocasiones no mejoran la calidad de vida de éstos pacientes, razón por la cual, existen grupos de trabajo que abogan por la exéresis quirúrgica radical del tumor y la reconstrucción del defecto quirúrgico1,2. En aquellos pacientes en los que existe una afectación masiva de estructuras cervicales, la extirpación provoca un déficit de espesor total. Definimos el concepto de espesor total como aquel que exige reconstrucción simultánea de piel y mucosa así como mayor o menor volumen de tejido cervical1. En los últimos años numerosos autores proponen la utilización de colgajos simultáneos para reconstruir defectos quirúrgicos de cabeza y cuello1-5. En nuestro centro, los déficit de espesor total provocados por la extirpación de tumores de cabeza y cuello locorregionalmente avanzados, son reparados en el mismo tiempo quirúrgico mediante el uso combinado de varios colgajos. El déficit mucoso se reconstruye utilizando un colgajo cutáneo radial microvascularizado y el déficit de volumen y piel con colgajo miocutáneo pectoral mayor.
MATERIAL Y MÉTODOS Presentamos una serie de 6 pacientes a los que se les realizó reconstrucción de defecto quirúrgico masivo cervical mediante la utilización simultánea de un colgajo libre cutáneo radial y un colgajo regional de pectoral mayor pediculado. Los datos han sido recogidos de forma retrospectiva a partir de las historias clínicas de dichos pacientes. El análisis es de tipo descriptivo y abarca el período comprendido entre los años 1989 al 2003. Las variables analizadas incluyen: sexo, edad, localización y clasificación TNM del tumor primario, histología tumoral, tratamientos previos, estado de la enfermedad (primario o recidiva), vasos receptores del colgajo microvascular, tipo de colgajo regional (cutáneo o miocutáneo), complicaciones
postoperatorias, estancia hospitalaria, inicio de alimentación oral y viabilidad de la reconstrucción (Tabla 1). La serie incluye 5 hombres y una mujer, con edades comprendidas entre los 42 y 71 años. Todos los tumores fueron histológicamente carcinomas epidermoides. En todos los pacientes menos en uno (Nº 4), la cirugía se planificó como rescate de tratamientos previos. En este último paciente, la cirugía se realizó como reconstrucción de una fístula faringocutánea de larga evolución. La localización y estadiaje de los tumores primarios queda reflejada en la Tabla 1. Los tratamientos oncológicos iniciales consistieron en cirugía y radioterapia complementaria en cuatro pacientes, cirugía y quimioradioterapia concurrente en un paciente, radioterapia neoadyuvante y cirugía en otro paciente. La mediana de latencia de aparición de la recidiva ha sido de 11,5 meses, con un mínimo de 7 y máximo de 48.
RESULTADOS En todos los casos, la exéresis quirúrgica se realizó en bloque incluyendo piel, tejido cervical, laringe y faringe parcial o totalmente y en varios casos se precisó incluir un segmento de tráquea. La reconstrucción del defecto mucoso se realizó con un colgajo cutáneo libre radial, siendo necesaria su tubulización en los cuatro pacientes que precisaron faringuectomía. La sutura microvascular arterial re realizó mediante técnica término-lateral a la arteria carótida externa en cuatro casos, sutura término-terminal a la arteria tiroidea superior en un caso y término-terminal a la arteria facial en otro. La vena receptora cervical fue la yugular interna en tres ocasiones, yugular externa en dos casos y la vena facial en otro. Como hemos señalado anteriormente, el cierre del defecto de espesor total, requirió desarrollar un colgajo pediculado de músculo pectoral mayor. El defecto cutáneo fue cubierto con injerto libre de piel en la mayor parte de los casos. La única complicación postquirúrgica que hemos apreciado, fue la infección local en cuatro pacientes, remitiendo con tratamiento antibiótico endovenoso. La mortalidad perioperatoria fue nula. La estancia media hospitalaria fue de 22,84 días (mínima 18, máxima 34). El inicio de la alimentación oral se realizó a los 21 días de media (mínimo 16, máximo 30). No hemos detectado complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica de doble colgajo.
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 420-423
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F. VÁZQUEZ DE LA IGLESIA ET AL. UTILIZACIÓN DE COLGAJO LIBRE MICROVASCULAR Y COLGAJO PEDICULADO
Tabla 1: Muestra de pacientes Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Edad, sexo
Varón 71 años
Varón 67 años
Varón 49 años
Varón 42 años
Mujer 52 años
Varón 68 años
Tumor primario
T3N0M0 Glotis
T2N0M0 Supraglotis
T3N3M0 Hipofarínge
T1N2M0 Glotis
T3N0M0 Glotis
T2N0M0 Glotis
Histología
Ca. epidermoide
Ca. epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Tratamiento Previo
Marzo 03: LT + RTpo
Enero 94: RT
Diciembre 89: FLT + VRD+ VRI RTpo
Marzo 96: Diciembre 92: Cordectomía externa. LT+ VFB+ RTpo Recidiva: Hemilaringuectomía supracricoidea + RTpo
Recidiva
Diciembre 97: Local con fístula cutánea.
No, fístula Febrero 97: Locorregional T3N2b faringocutánea. Marzo 97: LT+FP+VFI Junio 97: Locorregional T4N3
Cirugía oncológica Enero 98: FT+ VFD+ VRI + de rescate hemitiroidectomía + piel+traqueotomía incluyendo 3 anillos traqueales.
Junio 97: FT ampliada a base de lengua + VRD + piel
Octubre 93: Extirpación fístula + faringotomía + extirpación piel cervical
Diciembre 93: Faringocutánea y peritraqueal
Marzo 03: Septiembre 96: Locorregional T4N3 Locorregional T4N3
Enero 94: LT + VFI + hemitiroidectomía. Recidiva: FT+VRD+VRI+Hemitiroidectomía+ piel+traqueotomía incluyendo 3 anillos traqueales.
Octubre 96: FT + VRI + piel + Traqueo. + tiroidectomía + QRTpo.
Octubre 03: QRT + FLT+ Esófago superior + piel + traqueost. + 5 aillos traqueales + estereotomía.
-A. facial -V. facial
- A. carótida externa - V. yugular interna
Sutura microvascular - A. tiroidea superior - A. carótida externa - A. carótida externa - A. carótida externa - V. yugular interna - V. yugular externa - V. yugular interna - V. yugular externa (colgajo radial) Colgajo pediculado Miocutáneo pectoral Muscular pectoral mayor + piel libre mayor (pectoral mayor)
Diciembre 02: LP (Tucker) + VFI
Deltopectoral
Muscular pectoral mayor + piel libre
Muscular pectoral mayor + piel libre
Muscular pectoral mayor + piel libre
Infección local
Infección cervical contralateral con fístula
No
Infección peritraqueoestomática.
Complicaciones postoperatorias
E. coli postoperatorio No
Días de ingreso
22
22
21
34
20
18
Latencia de alimentación oral
24
16
20
30
19
23
(LT:laringuectomía total ; RTpo:radioterapia postoperatoria; FLT:faringolaringuectomía total; VRD: vaciamiento radical derecho; VRI: vaciamiento radical izquierdo; VFB: vaciamiento funcional bilateral; LP: laringuectomía parcial; QRT: quimiotarapia y radioterapia).
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Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 420-423
ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
DISCUSIÓN La cirugía reconstructiva de defectos masivos constituye un reto para el cirujano de cabeza y cuello. Durante los últimos años se ha extendido el uso de colgajos microvascularizados para reconstruir defectos quirúrgicos6. A pesar de la variedad y versatilidad de las zonas donantes de colgajos libres, existen defectos que por su complejidad o extensión, difícilmente son reparables con un único colgajo. Los defectos de espesor total, por su extensión y por la diversidad de tejidos a reparar, son excelentes candidatos a la reparación mediante la combinación con doble colgajo. El uso del colgajo libre radial para la reconstrucción mucosa se justifica por su espesor, facilidad de adaptación al defecto, versatilidad de tamaño, longitud de pedículo vascular, facilidad de monitorización, y baja morbilidad de la zona donante7-9. El uso de colgajo pediculado pectoral mayor es una buena opción por aportar el volumen de tejido requerido, apor-
tando asimismo protección del pediculo del injerto libre previamente colocado10. En nuestra experiencia, el uso del pectoral mayor como colgajo miocutáneo, dificulta la adaptación de la isla de piel al traqueostoma remanente. Por esta razón, utilizamos un injerto libre de piel sobre el músculo para cubrir el defecto cutáneo en vez de tallar un colgajo miocutáneo. En nuestra serie, a pesar de la escasa supervivencia de los pacientes debido a su pésimo pronóstico inicial, los resultados técnicos son buenos, ya que no hemos tenido complicaciones perioperatorias mayores, la estancia media hospitalaria y la latencia de alimentación oral no difiere de otros procedimientos quirúrgicos oncológicos de cabeza y cuello. No pretendemos analizar las indicaciones de la cirugía de dobles colgajos, nuestro propósito ha sido valorar la posibilidad técnica de dicho procedimiento, en función de nuestra casuística y la revisión de otros autores que la han llevado a cabo.
REFERENCIAS 1.- Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, Urken ML. Reconstruction of massive defects in thhe head and neck: the role of simoultaneus distant and regional flaps. Head and Neck 1997; 19: 620-628. 2.- Choi JO, Choi G, Chae SW, Jung KY. Combined use of pectoralis mayor Myocutaneous anmd free radial forearm flaps for reconstruction of through and trough defects from excision of head and neck cancers. J Otolaryngol 1999; 68(6): 332-336. 3.- Nakatsuka T, Harii K, Yamada A, Ueda K, Ebihara S. Dual free flap
transfer using forearm flap for mandibular reconstruction. Head And Neck 1992; 14: 452-458. 4.- Urken ML, Weinberg H, Vickery C,et al. The combined sensate radial forearm and iliac crest free flaps for reconstruction of significant glossectomy-mandibulectomy defects. Laryngoscope 1992; 102: 453-458. 5.- Sanger JR, Yousif NJ, Matloub HS, Larson DL, Sewell SS. Reconstruction of the lower third of the face with tree simultaneus free flaps. Plast Reconstr Surg 1994; 94: 709713.
6.- Boyd JB, Morris S, Rosen IB, Gullane P, Rotstein L, Freeman JL. The through and through oromandibular defect: rationale for agressive reconstruction.
9.- Song R, Gao Y, Song Y, Yu Y, Song Y. The forearm flap. Clin Plast Surg 1982; 9: 51-26.
7.- Urken ML, Weinberg H, Vickery C, et al. The neurofasciocutaneous radial forearm flap in head and neck reconstruction: a preliminary report. Laryngoscope 1990; 100: 161-173.
10.- Withers EH, Franklin JD, Madden JJ, Lynch JB. Immediate reconstruction of the pharynx and cervical esophagus with the pectoralis major myocutaneous flap following laryngopharyngectomy. Plast Reconstr Surg 1981; 68(6): 898-904.
8.- Anthony JP, Singer MI, Deschler DG, Dougherty ET, Reed ChG, Kaplan MJ. Long-term functional results after Pharyngoesophageal reconstruction with the radial forearm free flap. Am J Surg 1994; 168: 441-445.
11.- Chu PY, Chang SY. Reconstruction of circumferential pharyngoesophageal defects with laryngotracheal flap and pectoralis major myocutaneous flap. Head Neck. 2002; 24(10): 933-939.
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INVESTIGACIÓN CLÍNICA
UTILIZACIÓN SIMULTÁNEA DE COLGAJO LIBRE MICROVASCULAR Y COLGAJO PEDICULADO EN LA REPARACIÓN DE DEFECTOS DE ESPESOR TOTAL F. VÁZQUEZ
DE LA IGLESIA,
J. HERRERO AGUSTÍN*, J. ALCALDE NAVARRETE
DEPARTAMENTO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. CLÍNICA UNIVERSITARIA. UNIVERSIDAD DE NAVARRA. PAMPLONA. *SERVICIO DE OTORRINOLARINGOLOGÍA. HOSPITAL NUESTRA SEÑORA DE SONSOLES. ÁVILA.
RESUMEN ntroducción: En los grandes defectos quirúrgicos que en ocasiones provoca la cirugía oncológica radical, a veces, la adaptación de un único colgajo (libre o pediculado) es insuficiente para restablecer la anatomía locorregional. En estos casos es posible adaptar un colgajo libre y un colgajo pediculado en el mismo acto quirúrgico. Material y métodos: Presentamos una serie de 6 pacientes diagnosticados de cáncer de cabeza y cuello en estadio locorregional avanzado, a los que se realizó una reconstrucción del defecto quirúrgico ma-
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sivo cervical mediante la utilización simultánea de un colgajo libre radial y un colgajo regional de pectoral mayor pediculado. Resultados: Definimos el concepto de defecto de espesor total (después de una cirugía oncológica), como aquel que exige la reconstrucción simultánea de piel y mucosa así como un mayor o menor volumen de tejido cervical. Conclusiones: Los defectos mucocutáneos o de espesor total son susceptibles de reparación quirúrgica con doble colgajo, a tenor de nuestros resultados y los de otros autores.
PALABRAS CLAVE: Colgajo pectoral mayor. Colgajo libre radial. Defecto de espesor total.
ABSTRACT USE OF SIMULTANEOU FREE MICROVASCULAR FLAP AND PEDICULATED FLAP FOR REPAIRING IN-DEPTH DEFECTS ntroduction: In great surgical defects due to radical oncological head and neck surgery, sometimes, a unique flap reconstruction is not suitable to restore local anatomy. In those cases, it is suitable to do both, a free flap and a pectoralis mayor flap simultaneously. Material and methods: We introduce a sample of 6 patients with local advanced head and neck cancer who underwent cervical surgery reconstruction with free foearm flap and pectoralis mayor myocutaneous flap simultaneously. Results: In great surgical defects
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due to radical oncological head and neck surgery, sometimes, a unique flap reconstruction is not suitable to restore local anatomy. In those cases, it is suitable to do both, a free flap and a pectoralis mayor flap. Through and through defects (after oncological surgery), should need simultaneous skin and mucosa reconstruction thus cervical tissue contribution to cover the surgical defect. Conclusion: Simultaneous free flap and local flap reconstruction on one step surgery it is a reasonable option as we and other authors have done.
KEY WORDS: Pectoralis mayor flap. Free radial forearm flap. Thorugh and through defect. Correspondencia: Francisco Vázquez de la Iglesia. Departamento de Otorrinolaringología. Clínica Universitaria. Universidad de Navarra. Avda. Pío XII, 36. 31008 Pamplona. E-mail: [email protected] Fecha de recepción: 5-4-2003 Fecha de aceptación: 20-9-2004
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ACTA OTORRINOLARINGOLÓGICA ESPAÑOLA
INTRODUCCIÓN Los pacientes con enfermendad locorregionalmente avanzada de cabeza y cuello presentan un mal pronóstico a medio y largo plazo1,2. Además, su calidad de vida se ve afectada por diversas alteraciones funcionales debido al volumen tumoral. A parte del déficit estético que sufren estos pacientes, el dolor, la dificultad para alimentarse, la permeabilidad alterada de la vía aérea superior y la propensión a la infección local disminuyen en gran medida su calidad de vida1. Los tratamientos paliativos conservadores (quimioterapia y radioterapia) en ocasiones no mejoran la calidad de vida de éstos pacientes, razón por la cual, existen grupos de trabajo que abogan por la exéresis quirúrgica radical del tumor y la reconstrucción del defecto quirúrgico1,2. En aquellos pacientes en los que existe una afectación masiva de estructuras cervicales, la extirpación provoca un déficit de espesor total. Definimos el concepto de espesor total como aquel que exige reconstrucción simultánea de piel y mucosa así como mayor o menor volumen de tejido cervical1. En los últimos años numerosos autores proponen la utilización de colgajos simultáneos para reconstruir defectos quirúrgicos de cabeza y cuello1-5. En nuestro centro, los déficit de espesor total provocados por la extirpación de tumores de cabeza y cuello locorregionalmente avanzados, son reparados en el mismo tiempo quirúrgico mediante el uso combinado de varios colgajos. El déficit mucoso se reconstruye utilizando un colgajo cutáneo radial microvascularizado y el déficit de volumen y piel con colgajo miocutáneo pectoral mayor.
MATERIAL Y MÉTODOS Presentamos una serie de 6 pacientes a los que se les realizó reconstrucción de defecto quirúrgico masivo cervical mediante la utilización simultánea de un colgajo libre cutáneo radial y un colgajo regional de pectoral mayor pediculado. Los datos han sido recogidos de forma retrospectiva a partir de las historias clínicas de dichos pacientes. El análisis es de tipo descriptivo y abarca el período comprendido entre los años 1989 al 2003. Las variables analizadas incluyen: sexo, edad, localización y clasificación TNM del tumor primario, histología tumoral, tratamientos previos, estado de la enfermedad (primario o recidiva), vasos receptores del colgajo microvascular, tipo de colgajo regional (cutáneo o miocutáneo), complicaciones
postoperatorias, estancia hospitalaria, inicio de alimentación oral y viabilidad de la reconstrucción (Tabla 1). La serie incluye 5 hombres y una mujer, con edades comprendidas entre los 42 y 71 años. Todos los tumores fueron histológicamente carcinomas epidermoides. En todos los pacientes menos en uno (Nº 4), la cirugía se planificó como rescate de tratamientos previos. En este último paciente, la cirugía se realizó como reconstrucción de una fístula faringocutánea de larga evolución. La localización y estadiaje de los tumores primarios queda reflejada en la Tabla 1. Los tratamientos oncológicos iniciales consistieron en cirugía y radioterapia complementaria en cuatro pacientes, cirugía y quimioradioterapia concurrente en un paciente, radioterapia neoadyuvante y cirugía en otro paciente. La mediana de latencia de aparición de la recidiva ha sido de 11,5 meses, con un mínimo de 7 y máximo de 48.
RESULTADOS En todos los casos, la exéresis quirúrgica se realizó en bloque incluyendo piel, tejido cervical, laringe y faringe parcial o totalmente y en varios casos se precisó incluir un segmento de tráquea. La reconstrucción del defecto mucoso se realizó con un colgajo cutáneo libre radial, siendo necesaria su tubulización en los cuatro pacientes que precisaron faringuectomía. La sutura microvascular arterial re realizó mediante técnica término-lateral a la arteria carótida externa en cuatro casos, sutura término-terminal a la arteria tiroidea superior en un caso y término-terminal a la arteria facial en otro. La vena receptora cervical fue la yugular interna en tres ocasiones, yugular externa en dos casos y la vena facial en otro. Como hemos señalado anteriormente, el cierre del defecto de espesor total, requirió desarrollar un colgajo pediculado de músculo pectoral mayor. El defecto cutáneo fue cubierto con injerto libre de piel en la mayor parte de los casos. La única complicación postquirúrgica que hemos apreciado, fue la infección local en cuatro pacientes, remitiendo con tratamiento antibiótico endovenoso. La mortalidad perioperatoria fue nula. La estancia media hospitalaria fue de 22,84 días (mínima 18, máxima 34). El inicio de la alimentación oral se realizó a los 21 días de media (mínimo 16, máximo 30). No hemos detectado complicaciones derivadas de la técnica quirúrgica de doble colgajo.
Acta Otorrinolaringol Esp 2004; 55: 420-423
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F. VÁZQUEZ DE LA IGLESIA ET AL. UTILIZACIÓN DE COLGAJO LIBRE MICROVASCULAR Y COLGAJO PEDICULADO
Tabla 1: Muestra de pacientes Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Paciente 6
Edad, sexo
Varón 71 años
Varón 67 años
Varón 49 años
Varón 42 años
Mujer 52 años
Varón 68 años
Tumor primario
T3N0M0 Glotis
T2N0M0 Supraglotis
T3N3M0 Hipofarínge
T1N2M0 Glotis
T3N0M0 Glotis
T2N0M0 Glotis
Histología
Ca. epidermoide
Ca. epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Ca.epidermoide
Tratamiento Previo
Marzo 03: LT + RTpo
Enero 94: RT
Diciembre 89: FLT + VRD+ VRI RTpo
Marzo 96: Diciembre 92: Cordectomía externa. LT+ VFB+ RTpo Recidiva: Hemilaringuectomía supracricoidea + RTpo
Recidiva
Diciembre 97: Local con fístula cutánea.
No, fístula Febrero 97: Locorregional T3N2b faringocutánea. Marzo 97: LT+FP+VFI Junio 97: Locorregional T4N3
Cirugía oncológica Enero 98: FT+ VFD+ VRI + de rescate hemitiroidectomía + piel+traqueotomía incluyendo 3 anillos traqueales.
Junio 97: FT ampliada a base de lengua + VRD + piel
Octubre 93: Extirpación fístula + faringotomía + extirpación piel cervical
Diciembre 93: Faringocutánea y peritraqueal
Marzo 03: Septiembre 96: Locorregional T4N3 Locorregional T4N3
Enero 94: LT + VFI + hemitiroidectomía. Recidiva: FT+VRD+VRI+Hemitiroidectomía+ piel+traqueotomía incluyendo 3 anillos traqueales.
Octubre 96: FT + VRI + piel + Traqueo. + tiroidectomía + QRTpo.
Octubre 03: QRT + FLT+ Esófago superior + piel + traqueost. + 5 aillos traqueales + estereotomía.
-A. facial -V. facial
- A. carótida externa - V. yugular interna
Sutura microvascular - A. tiroidea superior - A. carótida externa - A. carótida externa - A. carótida externa - V. yugular interna - V. yugular externa - V. yugular interna - V. yugular externa (colgajo radial) Colgajo pediculado Miocutáneo pectoral Muscular pectoral mayor + piel libre mayor (pectoral mayor)
Diciembre 02: LP (Tucker) + VFI
Deltopectoral
Muscular pectoral mayor + piel libre
Muscular pectoral mayor + piel libre
Muscular pectoral mayor + piel libre
Infección local
Infección cervical contralateral con fístula
No
Infección peritraqueoestomática.
Complicaciones postoperatorias
E. coli postoperatorio No
Días de ingreso
22
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Latencia de alimentación oral
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(LT:laringuectomía total ; RTpo:radioterapia postoperatoria; FLT:faringolaringuectomía total; VRD: vaciamiento radical derecho; VRI: vaciamiento radical izquierdo; VFB: vaciamiento funcional bilateral; LP: laringuectomía parcial; QRT: quimiotarapia y radioterapia).
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DISCUSIÓN La cirugía reconstructiva de defectos masivos constituye un reto para el cirujano de cabeza y cuello. Durante los últimos años se ha extendido el uso de colgajos microvascularizados para reconstruir defectos quirúrgicos6. A pesar de la variedad y versatilidad de las zonas donantes de colgajos libres, existen defectos que por su complejidad o extensión, difícilmente son reparables con un único colgajo. Los defectos de espesor total, por su extensión y por la diversidad de tejidos a reparar, son excelentes candidatos a la reparación mediante la combinación con doble colgajo. El uso del colgajo libre radial para la reconstrucción mucosa se justifica por su espesor, facilidad de adaptación al defecto, versatilidad de tamaño, longitud de pedículo vascular, facilidad de monitorización, y baja morbilidad de la zona donante7-9. El uso de colgajo pediculado pectoral mayor es una buena opción por aportar el volumen de tejido requerido, apor-
tando asimismo protección del pediculo del injerto libre previamente colocado10. En nuestra experiencia, el uso del pectoral mayor como colgajo miocutáneo, dificulta la adaptación de la isla de piel al traqueostoma remanente. Por esta razón, utilizamos un injerto libre de piel sobre el músculo para cubrir el defecto cutáneo en vez de tallar un colgajo miocutáneo. En nuestra serie, a pesar de la escasa supervivencia de los pacientes debido a su pésimo pronóstico inicial, los resultados técnicos son buenos, ya que no hemos tenido complicaciones perioperatorias mayores, la estancia media hospitalaria y la latencia de alimentación oral no difiere de otros procedimientos quirúrgicos oncológicos de cabeza y cuello. No pretendemos analizar las indicaciones de la cirugía de dobles colgajos, nuestro propósito ha sido valorar la posibilidad técnica de dicho procedimiento, en función de nuestra casuística y la revisión de otros autores que la han llevado a cabo.
REFERENCIAS 1.- Blackwell KE, Buchbinder D, Biller HF, Urken ML. Reconstruction of massive defects in thhe head and neck: the role of simoultaneus distant and regional flaps. Head and Neck 1997; 19: 620-628. 2.- Choi JO, Choi G, Chae SW, Jung KY. Combined use of pectoralis mayor Myocutaneous anmd free radial forearm flaps for reconstruction of through and trough defects from excision of head and neck cancers. J Otolaryngol 1999; 68(6): 332-336. 3.- Nakatsuka T, Harii K, Yamada A, Ueda K, Ebihara S. Dual free flap
transfer using forearm flap for mandibular reconstruction. Head And Neck 1992; 14: 452-458. 4.- Urken ML, Weinberg H, Vickery C,et al. The combined sensate radial forearm and iliac crest free flaps for reconstruction of significant glossectomy-mandibulectomy defects. Laryngoscope 1992; 102: 453-458. 5.- Sanger JR, Yousif NJ, Matloub HS, Larson DL, Sewell SS. Reconstruction of the lower third of the face with tree simultaneus free flaps. Plast Reconstr Surg 1994; 94: 709713.
6.- Boyd JB, Morris S, Rosen IB, Gullane P, Rotstein L, Freeman JL. The through and through oromandibular defect: rationale for agressive reconstruction.
9.- Song R, Gao Y, Song Y, Yu Y, Song Y. The forearm flap. Clin Plast Surg 1982; 9: 51-26.
7.- Urken ML, Weinberg H, Vickery C, et al. The neurofasciocutaneous radial forearm flap in head and neck reconstruction: a preliminary report. Laryngoscope 1990; 100: 161-173.
10.- Withers EH, Franklin JD, Madden JJ, Lynch JB. Immediate reconstruction of the pharynx and cervical esophagus with the pectoralis major myocutaneous flap following laryngopharyngectomy. Plast Reconstr Surg 1981; 68(6): 898-904.
8.- Anthony JP, Singer MI, Deschler DG, Dougherty ET, Reed ChG, Kaplan MJ. Long-term functional results after Pharyngoesophageal reconstruction with the radial forearm free flap. Am J Surg 1994; 168: 441-445.
11.- Chu PY, Chang SY. Reconstruction of circumferential pharyngoesophageal defects with laryngotracheal flap and pectoralis major myocutaneous flap. Head Neck. 2002; 24(10): 933-939.
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