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Vaccination antigrippale chez les professionnels de santé : état des lieux et enjeux
Thérapeutique
Vaccination antigrippale chez les professionnels de santé : état des lieux et enjeux G. Gavazzi(1), M. Rothan-Tondeur(2) (1) MCU-PH. Département de Médecine Gériatrique et Communautaire, Centre Hospitalier Universitaire – Université Joseph Fourier, BP 217, 38043 Grenoble. (2) Observatoire du Risque Infectieux en Gériatrie (ORIG), Hôpital Charles Foix, Ivry sur Seine. Correspondance : G. GAVAZZI, voir adresse ci-dessus. e-mail : [email protected]
Résumé/Abstract ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Vaccination antigrippale chez les professionnels de santé : état des lieux et enjeux G. Gavazzi, M. Rothan-Tondeur Les stratégies de lutte vis à vis de l’épidémie de grippe sont particulièrement importantes pour la population âgée. Il s’agit en effet de la population qui chaque année paye le plus lourd tribut en termes de morbidité et mortalité. La vaccination antigrippale représente le moyen de prévention le plus efficace en terme de coût/efficacité. Une couverture vaccinale optimale devrait être obtenue prochainement. Cependant la réponse immunitaire objective est diminuée chez le sujet âgé et près d’un patient sur deux ne bénéficiera pas de réponse suffisante pour être protégé. La diminution de la circulation du virus dans ce cas devient un objectif théorique évident notamment dans les institutions de soins ; une seule étude a en effet montré que la vaccination des professionnels de santé permettait de diminuer la mortalité globale hivernale des résidents. Des recommandations nationales et internationales s’accordent donc à promouvoir la vaccination des professionnels de soin en contact avec des personnes à risque tels que le sujet âgé. Malgré ces recommandations les couvertures vaccinales des professionnels restent faibles. L’état des connaissances et les enjeux de cette vaccination sont résumés dans cet article. La mise en place des stratégies interventionnelles efficaces existe mais nécessite une mise à disposition de moyens importants que seule une volonté politique peut faire évoluer. Mots-clés : Personnel de santé, vaccination antigrippale, personnes âgées.
Health Care Worker Influenza Vaccination: statement and Goals G. Gavazzi, M. Rothan-Tondeur Different strategies for management of influenza epidemics are of particular importance for elderly population. High morbidity and mortality rates are associated with influenza in the elderly population and annual immunization with influenza vaccine is considered as the best cost effective strategy. However, the antibody response to vaccine is lower in the elderly than in young adult and only half of individuals exhibits a significant antibody response. The decrease of circulating viral load is theoretical. A study showed an efficiency of Health care worker vaccination to decrease mortality rate in Nursing home residents. Therefore National and international recommendations promote Health care worker vaccinations for up to 5 years. However, influenza vaccination coverages are still low. This article summarizes goals and knowledges concerning this public health issue. Several interventional programs are efficient but still need high financial and human support that only a political good-will can improve. Key words: Health care workers, influenza vaccination, elderly. Antibiotiques 2006 ; 8 : 69-72
© Masson, Paris, 2006
Introduction Les personnes âgées et très âgées paient le plus lourd tribut de morbi-mortalité liée à la grippe tant en termes de morbidité que de mortalité [1-3]. Parmi l’ensemble des vaccinations, la vaccination antigrippale est celle pour laquelle les données épidémiologiques d’efficacité sont les plus nombreuses [4-6]. Les études ont mis en évidence de façon récurrente une réduction de la morbi-mortalité particulièrement dans les populations les plus âgées [4-6]. Ainsi force est de constater que quel que soit le lieu de vie ou l’état de santé des patients âgés, la vaccination antigrippale permet une réduction du nombre de pneumonies, d’hospitalisations et de décès durant la saison hivernale [7] et est par là la meilleure stratégie coût/efficacité [2]. Toutefois, l’efficacité vaccinale biologique mesurée par l’élévation de 4 fois des taux d’anticorps neutralisants vis à vis du virus de la grippe est nettement plus faible chez le sujet âgé que chez l’adulte jeune et ne dépasse généralement pas 50 % chez les individus de plus de 70 ans [8, 9]. Aussi, malgré une efficacité vaccinale vérifiée, la survenue d’épidémies grippales au sein d’institutions de soins gériatriques a été démontrée [10, 11]. L’absence de surveillance systématique ne permet actuellement pas de déterminer précisément la prévalence de ces épidémies mais il semble qu’elle soit plus fréquente que ne laisse supposer le nombre de publications. Une stratégie de lutte contre ces épidémies est donc indispensable [7]. Il s’agit à la fois de mettre en œuvre les moyens de prévention mais aussi de développer les stratégies en cas d’épidémie avérée [7].
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Parmi les moyen de prévention, la vaccination des professionnels en contact avec les patients et résidents est une approche permettant de limiter la circulation du virus, conférant en théorie, une immunité de groupe. Les données les plus récentes en faveur de cette vaccination sont, outre les données épidémiologiques connues [12], une étude randomisée dans des structures de soins gériatriques en Angleterre ayant montré une diminution de plus de 50 % de la mortalité hivernale des résidents lorsque les couvertures vaccinales des professionnels atteignaient plus de 50 % [12].
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Ainsi depuis plusieurs années, des recommandations nationales et internationales incitent la pratique de cette vaccination chez les professionnels en contact avec des sujets à risque [12, 13]. En France, cette recommandation est inscrite dans le calendrier vaccinal depuis 1999 [13], mais depuis, les taux de couverture vaccinale restent mal connus ou faibles [14]. La problématique de cette vaccination est toutefois particulière et mérite un regard à la fois épidémiologique et sociologique.
Quelles sont les couvertures vaccinales ? En Europe, les rapport nationaux récemment collectés mettent en évidence des taux de vaccination faibles [15]. Des variations de 15 à 25 % existent mais les méthodes de recueil des informations ne sont pas toutes les mêmes (études ponctuelles, échantillonnages, entretiens téléphoniques…), certains pays n’ayant même aucun système de recueil [15]. Il semble que les données soient de façon générale superposables dans beaucoup de pays [12, 15-20] bien que des programmes d’incitation aient permis d’avoir localement des taux proches de 70 % aux USA [21]. Cela laisse cependant suggérer qu’il existe potentiellement des facteurs communs de résistance à cette vaccination. Il faut aussi noter que les taux de couvertures vaccinales dans les centres prenant en soins des patients à haut risque sont plus élevés (gériatrie, pédiatrie, immunodéprimés) [16, 20, 22]. Il s’agit d’une donnée d’importance, notamment pour les centres de gériatrie car ils accueillent les populations subissant le plus lourd impact de
la grippe durant la circulation hivernale du virus grippal. Les professionnels de santé dans ces secteurs semblent donc sensibilisés à la problématique de la grippe, mais la pratique de la vaccination antigrippale elle même reste certainement minoritaire. Les taux rapportés dans la première étude multicentrique dans des services de gériatrie en France retrouvent une couverture globale de 31,2 % [23]. Les taux de couverture vaccinale sont donc très éloignés de ceux attendus pour conférer une immunité de groupe (> 80 %) ou ceux rapportés dans l’étude de Carman [24] (> 50 %).
Quels sont les déterminants de la pratique de cette vaccination ? Puisque la politique vaccinale de manière générale ne comporte pas pour le moment une obligation vaccinale, il paraît important de dégager les raisons motivant le refus vaccinal chez les professionnels. Elles peuvent être à l’origine de réflexion sur des programmes d’interventions ciblées. Cependant il faut noter qu’a contrario du mouvement général de la vaccinologie, l’obligation vaccinale antigrippale pour les professionnels de santé devait être discutée cet automne à l’Assemblée Nationale ; aucune information n’a pour l’heure été donnée concernant cet article qui pourrait modifier fondamentalement la problématique de cette vaccination. Les raisons du refus vaccinal apparaissent multiples dans la plupart des études : certaines mettent en évidence des caractéristiques démographiques (âge, durée de travail, niveau scolaire, haut statut financier, statut professionnel, etc.) [16, 25], d’autres des raisons financières (le paiement de la vaccination est un frein avéré à sa pratique) [15, 16, 25], organisationnelles (lieu de la vaccination, temps de la vaccination) [15] : ces facteurs semblent coexister à des degrés divers dans tous les pays. Dans des structures de soins gériatriques, nous avons récemment mis en évidence des variations des couvertures vaccinales selon la catégorie professionnelle (médecins, infirmières et aides soignantes), le type de séjour (court séjour, soins de suite, et soins de longue durée) [23]. Malgré ces différences, on notait
G. Gavazzi, M.Rothan-Tondeur
un « effet groupe » au sein des équipes soignantes. Il existait une corrélation significative entre la vaccination des médecins et des infirmières, et celles des infirmières et des aides-soignantes. Ceci confirme des données d’autres auteurs y compris dans les secteurs gériatriques [16, 20, 22, 26, 27]. Les autres déterminants de la pratique vaccinale peuvent aussi être relatifs au manque de connaissances de la maladie et du vaccin [7, 16, 25]. Cependant, il semble exister une différence entre connaissance et attitudes : ainsi il a été montré pour certaines catégories professionnelles, une absence de corrélation entre un bon niveau de connaissance de la vaccination et le fait de se vacciner [20]. En fait, l’hétérogénéité de ces études est liée aux différences méthodologiques. Elles identifient probablement deux facteurs essentiels : un facteur socioculturel dépendant de l’image du vaccin dans la société [28], et l’absence de perception claire de l’enjeu de cette vaccination chez les professionnels [22]. Dans le tableau 1 sont listées les principales raisons avancées par les professionnels refusant la vaccination antigrippale. EFFICACITÉ DES CAMPAGNES DE PROMOTION DE LA VACCINATION ?
Plusieurs types d’études sont rapportés mais les plus récentes sont basées sur des programmes d’éducation incluant une série de 3 phases évaluation-interventionévaluation. Il est important de souligner à ce stade que les recommandations nationales ou locales simples sans accompagnement de programme précis d’incitation n’ont jamais montré d’efficacité. Ces recommandations, bien que nécessaires pour faire valoir l’attitude commune, ne peuvent donc pas être considérées comme des outils de promotion vaccinale à elles seules. Cette donnée a bien été mise en évidence lors de l’enquête dans les secteurs gériatriques en France [23]. Les études de promotion ont concerné soit des hôpitaux entiers, soit des secteurs d’activité au sein d’un hôpital donné. Elles consistaient en des campagnes générales plus ou moins actives sur le lieu même du travail ou en des campagnes ciblées après évaluation des problèmes de refus vaccinal. Elles ont donné des résultats très variables allant d’une absence complète
ANTIBIOTIQUES, 2006 ; 8 : 69-72 © MASSON, PARIS, 2006
Thérapeutique
Tableau 1 Raisons de refus de la vaccination le plus fréquemment avancées par les professionnels soignants [d’après 16-18 et 20-23]. Most frequent reasons for non-acceptance of vaccination by healthcare professionals (after ref 16-18 and 20-23).
Raisons Subjectives de refus Concernant le Vaccin
Le manque de temps Inefficacité vaccinale Manque de motivation du personnel Négligence Peur Effet secondaires Peur de la piqûre Autres moyens efficaces de prévention (nutrition, homéopathie) Réservé aux individus fragilisés par d’autres pathologies
Concernant la Grippe
Raisons Objectives de refus Le manque de temps Financement* Absence de vaccination sur le lieu de travail Absence de vaccination sur le temps de travail Effets secondaires locaux Professionnel jeune débutant dans une unité
Maladie bénigne Maladie qui atteint les autres mais rarement soit-même Maladie survenant juste après le vaccin Peu contagieuse Sans risque de transmission à l’hôpital
* À noter la limitation du remboursement jusqu’au 31/12 de chaque année.
d’efficacité [29] pour certaines, à un impact positif très net pour d’autres [16, 20-22, 26]. Les études sont difficiles à comparer en raison des variations géographiques, des différences méthodologiques et des contextes historiques et culturels. Les études avec évaluation de la problématique locale semblent cependant plus efficaces [16, 22] à court et long terme. Un tel programme est actuellement en cours en France dans la population des professionnels de gériatrie (programme VESTA) [30]. Il faut aussi souligner l’efficacité particulière de la vaccination mobile dans les études publiées [21, 26].
Quels sont les enjeux ? Les enjeux sont comme il l’a déjà été dit, manifestement importants mais la prise en compte institutionnelle ne semble pas à leur hauteur. Si un texte de loi obligeant les professionnels à une vaccination antigrippale devait être adopté, ce point de vue en serait modifié mais seulement en partie : si cette loi est adoptée, elle exprime la mesure du problème, mais pas la complexité de cette vaccination. La mise en application d’un tel texte devrait en effet, susciter aussi quelques réactions en raison de la nécessité à la fois de dispositifs répressifs, de
dérogations et de prise en charge financière faisant fi des caractéristiques et problématiques sociologiques qu’elle dégage. Si la vaccination a représenté une réponse positive de prévention face à différentes pathologies infectieuses, des enjeux particuliers ont émergé au regard des progrès scientifiques et médicaux. Le vaccin a pour objectifs la protection de l’individu et de la collectivité. Le rapport bénéfice/risque individuel, les autres alternatives thérapeutiques ou de prévention, le bénéfice collectif, les prévalences et impacts des pathologies en cause sont tous des facteurs modifiant l’attitude vaccinale et de mieux en mieux connus. Du foisonnement des informations qui en découlent, le choix individuel d’une pratique vaccinale est rendu plus complexe. Ainsi, dans notre société, il existe des modifications du rôle, de la place et probablement de la représentation du vaccin [28]. À l’échelon individuel, l’accent a depuis longtemps été mis sur le bénéfice individuel pour permettre la promotion d’un vaccin à savoir sur son efficacité et peut être plus encore actuellement sur son innocuité. En termes de santé publique, les décisions politiques vaccinales se basent sur ces paramètres mais aussi sur l’intérêt collectif que peut représenter un vaccin, à savoir les rapports bénéfice/risque et coût/bénéfice pour la société repré-
sentée soit par l’ensemble de la population soit par un sous-groupe-cible. Les recommandations nationales et le calendrier vaccinal sont des décisions de politique vaccinale qui doivent refléter au mieux ces enjeux. De nombreux autres paramètres abordés ailleurs sont impliqués dans ces décisions et le positionnement de certains vaccins. La vaccination des professionnels de santé est au cœur de cette discussion. Le rapport entre le bénéfice individuel et le bénéfice collectif apparaît en effet différemment selon les vaccins. En ce qui concerne la vaccination antigrippale, des résistances d’origine sociale et culturelle plus profondément ancrées (croyance, peur, méfiance vis à vis de l’autorité sanitaire, individualisme, etc.) ainsi que le statut d’une vaccination altruiste permet d’expliquer en partie les faibles taux de couverture vaccinale : le bénéfice attendu pour les professionnels semble en effet minime (diminuer l’absentéisme) face au bénéfice des patients notamment les personnes très âgées (diminution de 50 % de la mortalité dans les institution de soins). Toutefois, la seule faiblesse du rapport bénéfice individuel/bénéfice collectif ne peut expliquer ces taux de vaccination. Les différences de couverture vaccinale observées entre catégories professionnelles sont potentiellement le témoin du fait que la représentation de l’acte vaccinal (sa répétition, son agressivité même) et de son bénéficiaire (les patients à risque et notamment le vieillard) sont aussi des facteurs d’acceptabilité.
Conclusion L’existence d’un moyen de prévention efficace vis à vis d’un risque connu n’implique pas son utilisation, même dans les populations a priori les mieux à même de percevoir les rapports bénéfices/risques (i.e. les professionnels de santé). Il existe en ce sens, un véritable défi éducatif vis à vis de la promotion de la vaccination antigrippale des professionnels de santé. Il semble cependant nécessaire qu’au delà de volontés et initiatives locales, une politique nationale d’envergure soit mise en route pour à la fois appréhender le problème et y apporter les meilleures solutions.
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Résumé/Abstract ■■ ■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■■ Vaccination antigrippale chez les professionnels de santé : état des lieux et enjeux G. Gavazzi, M. Rothan-Tondeur Les stratégies de lutte vis à vis de l’épidémie de grippe sont particulièrement importantes pour la population âgée. Il s’agit en effet de la population qui chaque année paye le plus lourd tribut en termes de morbidité et mortalité. La vaccination antigrippale représente le moyen de prévention le plus efficace en terme de coût/efficacité. Une couverture vaccinale optimale devrait être obtenue prochainement. Cependant la réponse immunitaire objective est diminuée chez le sujet âgé et près d’un patient sur deux ne bénéficiera pas de réponse suffisante pour être protégé. La diminution de la circulation du virus dans ce cas devient un objectif théorique évident notamment dans les institutions de soins ; une seule étude a en effet montré que la vaccination des professionnels de santé permettait de diminuer la mortalité globale hivernale des résidents. Des recommandations nationales et internationales s’accordent donc à promouvoir la vaccination des professionnels de soin en contact avec des personnes à risque tels que le sujet âgé. Malgré ces recommandations les couvertures vaccinales des professionnels restent faibles. L’état des connaissances et les enjeux de cette vaccination sont résumés dans cet article. La mise en place des stratégies interventionnelles efficaces existe mais nécessite une mise à disposition de moyens importants que seule une volonté politique peut faire évoluer. Mots-clés : Personnel de santé, vaccination antigrippale, personnes âgées.
Health Care Worker Influenza Vaccination: statement and Goals G. Gavazzi, M. Rothan-Tondeur Different strategies for management of influenza epidemics are of particular importance for elderly population. High morbidity and mortality rates are associated with influenza in the elderly population and annual immunization with influenza vaccine is considered as the best cost effective strategy. However, the antibody response to vaccine is lower in the elderly than in young adult and only half of individuals exhibits a significant antibody response. The decrease of circulating viral load is theoretical. A study showed an efficiency of Health care worker vaccination to decrease mortality rate in Nursing home residents. Therefore National and international recommendations promote Health care worker vaccinations for up to 5 years. However, influenza vaccination coverages are still low. This article summarizes goals and knowledges concerning this public health issue. Several interventional programs are efficient but still need high financial and human support that only a political good-will can improve. Key words: Health care workers, influenza vaccination, elderly. Antibiotiques 2006 ; 8 : 69-72
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Introduction Les personnes âgées et très âgées paient le plus lourd tribut de morbi-mortalité liée à la grippe tant en termes de morbidité que de mortalité [1-3]. Parmi l’ensemble des vaccinations, la vaccination antigrippale est celle pour laquelle les données épidémiologiques d’efficacité sont les plus nombreuses [4-6]. Les études ont mis en évidence de façon récurrente une réduction de la morbi-mortalité particulièrement dans les populations les plus âgées [4-6]. Ainsi force est de constater que quel que soit le lieu de vie ou l’état de santé des patients âgés, la vaccination antigrippale permet une réduction du nombre de pneumonies, d’hospitalisations et de décès durant la saison hivernale [7] et est par là la meilleure stratégie coût/efficacité [2]. Toutefois, l’efficacité vaccinale biologique mesurée par l’élévation de 4 fois des taux d’anticorps neutralisants vis à vis du virus de la grippe est nettement plus faible chez le sujet âgé que chez l’adulte jeune et ne dépasse généralement pas 50 % chez les individus de plus de 70 ans [8, 9]. Aussi, malgré une efficacité vaccinale vérifiée, la survenue d’épidémies grippales au sein d’institutions de soins gériatriques a été démontrée [10, 11]. L’absence de surveillance systématique ne permet actuellement pas de déterminer précisément la prévalence de ces épidémies mais il semble qu’elle soit plus fréquente que ne laisse supposer le nombre de publications. Une stratégie de lutte contre ces épidémies est donc indispensable [7]. Il s’agit à la fois de mettre en œuvre les moyens de prévention mais aussi de développer les stratégies en cas d’épidémie avérée [7].
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Vaccination antigrippale chez les professionnels de santé : état des lieux et enjeux
Parmi les moyen de prévention, la vaccination des professionnels en contact avec les patients et résidents est une approche permettant de limiter la circulation du virus, conférant en théorie, une immunité de groupe. Les données les plus récentes en faveur de cette vaccination sont, outre les données épidémiologiques connues [12], une étude randomisée dans des structures de soins gériatriques en Angleterre ayant montré une diminution de plus de 50 % de la mortalité hivernale des résidents lorsque les couvertures vaccinales des professionnels atteignaient plus de 50 % [12].
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Ainsi depuis plusieurs années, des recommandations nationales et internationales incitent la pratique de cette vaccination chez les professionnels en contact avec des sujets à risque [12, 13]. En France, cette recommandation est inscrite dans le calendrier vaccinal depuis 1999 [13], mais depuis, les taux de couverture vaccinale restent mal connus ou faibles [14]. La problématique de cette vaccination est toutefois particulière et mérite un regard à la fois épidémiologique et sociologique.
Quelles sont les couvertures vaccinales ? En Europe, les rapport nationaux récemment collectés mettent en évidence des taux de vaccination faibles [15]. Des variations de 15 à 25 % existent mais les méthodes de recueil des informations ne sont pas toutes les mêmes (études ponctuelles, échantillonnages, entretiens téléphoniques…), certains pays n’ayant même aucun système de recueil [15]. Il semble que les données soient de façon générale superposables dans beaucoup de pays [12, 15-20] bien que des programmes d’incitation aient permis d’avoir localement des taux proches de 70 % aux USA [21]. Cela laisse cependant suggérer qu’il existe potentiellement des facteurs communs de résistance à cette vaccination. Il faut aussi noter que les taux de couvertures vaccinales dans les centres prenant en soins des patients à haut risque sont plus élevés (gériatrie, pédiatrie, immunodéprimés) [16, 20, 22]. Il s’agit d’une donnée d’importance, notamment pour les centres de gériatrie car ils accueillent les populations subissant le plus lourd impact de
la grippe durant la circulation hivernale du virus grippal. Les professionnels de santé dans ces secteurs semblent donc sensibilisés à la problématique de la grippe, mais la pratique de la vaccination antigrippale elle même reste certainement minoritaire. Les taux rapportés dans la première étude multicentrique dans des services de gériatrie en France retrouvent une couverture globale de 31,2 % [23]. Les taux de couverture vaccinale sont donc très éloignés de ceux attendus pour conférer une immunité de groupe (> 80 %) ou ceux rapportés dans l’étude de Carman [24] (> 50 %).
Quels sont les déterminants de la pratique de cette vaccination ? Puisque la politique vaccinale de manière générale ne comporte pas pour le moment une obligation vaccinale, il paraît important de dégager les raisons motivant le refus vaccinal chez les professionnels. Elles peuvent être à l’origine de réflexion sur des programmes d’interventions ciblées. Cependant il faut noter qu’a contrario du mouvement général de la vaccinologie, l’obligation vaccinale antigrippale pour les professionnels de santé devait être discutée cet automne à l’Assemblée Nationale ; aucune information n’a pour l’heure été donnée concernant cet article qui pourrait modifier fondamentalement la problématique de cette vaccination. Les raisons du refus vaccinal apparaissent multiples dans la plupart des études : certaines mettent en évidence des caractéristiques démographiques (âge, durée de travail, niveau scolaire, haut statut financier, statut professionnel, etc.) [16, 25], d’autres des raisons financières (le paiement de la vaccination est un frein avéré à sa pratique) [15, 16, 25], organisationnelles (lieu de la vaccination, temps de la vaccination) [15] : ces facteurs semblent coexister à des degrés divers dans tous les pays. Dans des structures de soins gériatriques, nous avons récemment mis en évidence des variations des couvertures vaccinales selon la catégorie professionnelle (médecins, infirmières et aides soignantes), le type de séjour (court séjour, soins de suite, et soins de longue durée) [23]. Malgré ces différences, on notait
G. Gavazzi, M.Rothan-Tondeur
un « effet groupe » au sein des équipes soignantes. Il existait une corrélation significative entre la vaccination des médecins et des infirmières, et celles des infirmières et des aides-soignantes. Ceci confirme des données d’autres auteurs y compris dans les secteurs gériatriques [16, 20, 22, 26, 27]. Les autres déterminants de la pratique vaccinale peuvent aussi être relatifs au manque de connaissances de la maladie et du vaccin [7, 16, 25]. Cependant, il semble exister une différence entre connaissance et attitudes : ainsi il a été montré pour certaines catégories professionnelles, une absence de corrélation entre un bon niveau de connaissance de la vaccination et le fait de se vacciner [20]. En fait, l’hétérogénéité de ces études est liée aux différences méthodologiques. Elles identifient probablement deux facteurs essentiels : un facteur socioculturel dépendant de l’image du vaccin dans la société [28], et l’absence de perception claire de l’enjeu de cette vaccination chez les professionnels [22]. Dans le tableau 1 sont listées les principales raisons avancées par les professionnels refusant la vaccination antigrippale. EFFICACITÉ DES CAMPAGNES DE PROMOTION DE LA VACCINATION ?
Plusieurs types d’études sont rapportés mais les plus récentes sont basées sur des programmes d’éducation incluant une série de 3 phases évaluation-interventionévaluation. Il est important de souligner à ce stade que les recommandations nationales ou locales simples sans accompagnement de programme précis d’incitation n’ont jamais montré d’efficacité. Ces recommandations, bien que nécessaires pour faire valoir l’attitude commune, ne peuvent donc pas être considérées comme des outils de promotion vaccinale à elles seules. Cette donnée a bien été mise en évidence lors de l’enquête dans les secteurs gériatriques en France [23]. Les études de promotion ont concerné soit des hôpitaux entiers, soit des secteurs d’activité au sein d’un hôpital donné. Elles consistaient en des campagnes générales plus ou moins actives sur le lieu même du travail ou en des campagnes ciblées après évaluation des problèmes de refus vaccinal. Elles ont donné des résultats très variables allant d’une absence complète
ANTIBIOTIQUES, 2006 ; 8 : 69-72 © MASSON, PARIS, 2006
Thérapeutique
Tableau 1 Raisons de refus de la vaccination le plus fréquemment avancées par les professionnels soignants [d’après 16-18 et 20-23]. Most frequent reasons for non-acceptance of vaccination by healthcare professionals (after ref 16-18 and 20-23).
Raisons Subjectives de refus Concernant le Vaccin
Le manque de temps Inefficacité vaccinale Manque de motivation du personnel Négligence Peur Effet secondaires Peur de la piqûre Autres moyens efficaces de prévention (nutrition, homéopathie) Réservé aux individus fragilisés par d’autres pathologies
Concernant la Grippe
Raisons Objectives de refus Le manque de temps Financement* Absence de vaccination sur le lieu de travail Absence de vaccination sur le temps de travail Effets secondaires locaux Professionnel jeune débutant dans une unité
Maladie bénigne Maladie qui atteint les autres mais rarement soit-même Maladie survenant juste après le vaccin Peu contagieuse Sans risque de transmission à l’hôpital
* À noter la limitation du remboursement jusqu’au 31/12 de chaque année.
d’efficacité [29] pour certaines, à un impact positif très net pour d’autres [16, 20-22, 26]. Les études sont difficiles à comparer en raison des variations géographiques, des différences méthodologiques et des contextes historiques et culturels. Les études avec évaluation de la problématique locale semblent cependant plus efficaces [16, 22] à court et long terme. Un tel programme est actuellement en cours en France dans la population des professionnels de gériatrie (programme VESTA) [30]. Il faut aussi souligner l’efficacité particulière de la vaccination mobile dans les études publiées [21, 26].
Quels sont les enjeux ? Les enjeux sont comme il l’a déjà été dit, manifestement importants mais la prise en compte institutionnelle ne semble pas à leur hauteur. Si un texte de loi obligeant les professionnels à une vaccination antigrippale devait être adopté, ce point de vue en serait modifié mais seulement en partie : si cette loi est adoptée, elle exprime la mesure du problème, mais pas la complexité de cette vaccination. La mise en application d’un tel texte devrait en effet, susciter aussi quelques réactions en raison de la nécessité à la fois de dispositifs répressifs, de
dérogations et de prise en charge financière faisant fi des caractéristiques et problématiques sociologiques qu’elle dégage. Si la vaccination a représenté une réponse positive de prévention face à différentes pathologies infectieuses, des enjeux particuliers ont émergé au regard des progrès scientifiques et médicaux. Le vaccin a pour objectifs la protection de l’individu et de la collectivité. Le rapport bénéfice/risque individuel, les autres alternatives thérapeutiques ou de prévention, le bénéfice collectif, les prévalences et impacts des pathologies en cause sont tous des facteurs modifiant l’attitude vaccinale et de mieux en mieux connus. Du foisonnement des informations qui en découlent, le choix individuel d’une pratique vaccinale est rendu plus complexe. Ainsi, dans notre société, il existe des modifications du rôle, de la place et probablement de la représentation du vaccin [28]. À l’échelon individuel, l’accent a depuis longtemps été mis sur le bénéfice individuel pour permettre la promotion d’un vaccin à savoir sur son efficacité et peut être plus encore actuellement sur son innocuité. En termes de santé publique, les décisions politiques vaccinales se basent sur ces paramètres mais aussi sur l’intérêt collectif que peut représenter un vaccin, à savoir les rapports bénéfice/risque et coût/bénéfice pour la société repré-
sentée soit par l’ensemble de la population soit par un sous-groupe-cible. Les recommandations nationales et le calendrier vaccinal sont des décisions de politique vaccinale qui doivent refléter au mieux ces enjeux. De nombreux autres paramètres abordés ailleurs sont impliqués dans ces décisions et le positionnement de certains vaccins. La vaccination des professionnels de santé est au cœur de cette discussion. Le rapport entre le bénéfice individuel et le bénéfice collectif apparaît en effet différemment selon les vaccins. En ce qui concerne la vaccination antigrippale, des résistances d’origine sociale et culturelle plus profondément ancrées (croyance, peur, méfiance vis à vis de l’autorité sanitaire, individualisme, etc.) ainsi que le statut d’une vaccination altruiste permet d’expliquer en partie les faibles taux de couverture vaccinale : le bénéfice attendu pour les professionnels semble en effet minime (diminuer l’absentéisme) face au bénéfice des patients notamment les personnes très âgées (diminution de 50 % de la mortalité dans les institution de soins). Toutefois, la seule faiblesse du rapport bénéfice individuel/bénéfice collectif ne peut expliquer ces taux de vaccination. Les différences de couverture vaccinale observées entre catégories professionnelles sont potentiellement le témoin du fait que la représentation de l’acte vaccinal (sa répétition, son agressivité même) et de son bénéficiaire (les patients à risque et notamment le vieillard) sont aussi des facteurs d’acceptabilité.
Conclusion L’existence d’un moyen de prévention efficace vis à vis d’un risque connu n’implique pas son utilisation, même dans les populations a priori les mieux à même de percevoir les rapports bénéfices/risques (i.e. les professionnels de santé). Il existe en ce sens, un véritable défi éducatif vis à vis de la promotion de la vaccination antigrippale des professionnels de santé. Il semble cependant nécessaire qu’au delà de volontés et initiatives locales, une politique nationale d’envergure soit mise en route pour à la fois appréhender le problème et y apporter les meilleures solutions.
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Vaccination antigrippale chez les professionnels de santé : état des lieux et enjeux
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