Vaccination contre l'hépatite A

Arch Pidiatr 1998 ; 5 : 321-5 © Elsevier, Paris

Vaccination contre I'hdpatite A B Lagardere Service de pediatrie, hSpital Ambroise-Pare, 9, avenue Charles-de-Gaulle, 92100 Boulogne, France

e debat sur la vaccination contre I'hepatite B In'est pas encore clos que se presente celui de ~l'hepatite A. Pourtant, la connaissance imparfaite de I'epidemiologie et du degre de gravite chez I'enfant laisse encore de larges incertitudes dans les indications du vaccin. Les enjeux, en particulier economiques, sont importants.

QUELS VACCINS ? Deux vaccins contre I'hepatite A sont disponibles en France, Havrix~ (SmithKline Beecham) et Avaxim ® (Pasteur Merieux/Merck Sharp & Dhome). Ce sont des vaccins tues, inactives par le formol et adsorbes sur I'hydroxyde d'aluminium. Havrix~ est prepare & partir de la souche virale HM175, Avaxim ®, & partir de la souche GBM. Ces souches sont cultivees sur cellules diploides humaines MRC5. Havrix~ existe d'une part en presentation pour adultes (1 440 unites Elisa), pour les sujets de plus de 15 ans, en deux injections suivant un schema 0-6 a. 12 mois et, d'autre part, en presentation pediatrique (360 unites Elisa), pour les enfants de 1 & 15 arts, en trois injections suivant un schema 0-1-6 & 12 mois. Les rappels sont prevus tousles 10 ans. Avaxim ® est disponible seulement sous une presentation pour adultes & partir de 15 ans, a 160 unites RIA, suivant un schema & deux injections : 0-6 12 mois. II n'existe donc qu'une seule forme pediatrique ; Havrix ~ 360, avec un seul s c h e m a vaccinal : 0-1-6 ~ 12 mois.

Des vaccins fortement immunogbnes Chez I'adulte, ces vaccins sont fortement immunogenes, avec un taux de seroconversion superieur & 90 % 15 jours awes la premiere injection, et proche de 100 % a 1 mois. Chez le nourrisson et I'enfant,

Havrix~ 360 en trois injections induit I'apparition d'anticorps a. taux << protecteurs >> 1 mois apres la premiere injection dans 95 % des cas, et 1 mois awes la seconde injection dans 100 % des cas [1]. L'immunog6nicit6 du vaccin est diminuee chez les nourrissons porteurs d'anticorps antivirus de I'hepatite A (VHA) maternels, et vaccines a 2-4-6 mois, rnais I'Havrix 360 ® ne dispose pas en France de I'autorisation de mise sur le marche (AMM) pour les nourrissons de moins de 1 an. L'efficacite protectrice a ete demontree en zones de forte endemie. En Tha'flande [2], chez 40 000 enfants de 1 & 16 ans, la vaccination par deux injections & 1 mois d'intervalle par Havrix~ 360 a montre une efficacite protectrice contre I'hepatite A symptomatique de 94 %, 1 mois apres la seconde injection. La vaccination a ete utilisee dans les pays cte faible ou moyenne endemie pour contr61er une el3idemie. En Alaska [3], les communautes vaccinees ~ 80 % de la population susceptible ont vu I'epidemie s'arr~ter en 6 & 8 semaines, tandis que dans les communautes vaccinees & 49 % de la population susceptible, I'epidemie a encore dure 60 semaines. Dans I'etat de New York [4], au sein de communautes religieuses fermees, sur 1 037 enfants de 1 & 16 ans, 519 ont requ une injection de vaccin et 518 un placebo. ,&, partir du 50e jour qui a suivi I'injection, il y a eu 25 cas d'hepatite clinique dans le groupe placebo, aucun dans le groupe vaccine. Mais on ne salt pas si la vaccination apr~s exposition permet de prevenir la maladie. On ne connaff pas non plus I'efficacite du vaccin sur les formes asymptomatiques, et donc sur la circulation du virus : les etudes serologiques ne peuvent pas distinguer pour le moment I'immunite vaccinale de I'immunite postinfection asymptomatique [5].

Une dur(~e de protection vaccinale qui reste b preciser La duree de la protection vaccinale n'est pas connue,

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faute d'un recul suffisant. Une estimation est tentee partir du titre d'anticorps, mais le vaccin met aussi en jeu I'immunite specifique a mediation cellulaire. Chez I'adulte, un taux ,, protecteur - d'anticorps specifiques est trouve dans 100 % des cas, 4 ans apres la premiere injection, et chez 100 % de 106 volontaires adultes au bout de 6 ans. II semble que le titre d'anticorps diminue rapidement la premiere annee, puis plus lentement apres le 12e mois. Par extrapolation, apres une vaccination complete chez I'adulte, on a pu estimer qu'il devrait persister un taux protecteur pendant une dizaine d'ann~es [6]. II n'y a pas de donnee chez I'enfant.

tendre 3 semaines, pour qu'il garde toute son immunogenicit&

II faut regarder si la date de peremption n'est pas passee (elle est marqude sur la vignette au-dessous du lot, et sur la seringue ellem~me) et agiter la seringue pour mettre le vaccin en suspension : le liquide apparait I~gdrement opaque, blanch~tre. Aprds desinfection locale, I'injection doit ~tre faite par voie intramusculaire, en ayant pris la precaution d'aspirer, une fois I'aiguille dans le muscle, pour ve-

DES VACCINS BIEN TOLI~R¢S

rifier I'absence de sang. Exceptionnellement il

La tolerance des vaccins inactives contre I'hepatite est bonne. II y a peu de reaction generale : • fievre dans 9 % des cas apres la premiere injection, 5 % apres les suivantes ; • les effets indesirables sont essentiellement Iocaux (douleurs), peu intenses et resolutifs. II n'a pas ete note de perturbation biologique (transaminases, numeration globulaire).

peut ~tre injectd par voie sous-cutanee, jamais par voie intraveineuse (il contient du formaldeo

COMMENT VACCINER ? Le vaccin se presente comme une seringue montee, contenant 0,5 mL d'une suspension & conserver entre 2 et 8 °C, c'est-a-dire dans la porte du refrigerateur. II ne doit pas etre congele. L'excipient est constitue de << hydroxyde d'aluminium, polysorbate 20, acides amines, hydrogenophosphate de sodium anhydre, phosphate monopotassique, chlorure de sodium, chlorure de potassium, 2-phenoxyethanol, formaldehyde libre -. Avant de vacciner, il faut verifier I'absence de contre-indication : infection febrile severe, allergie & I'un des composants, ou apparue & la suite d'une injection anterieure du m~me vaccin. II ne peut pas ~tre melange avec un autre vaccin, ni injecte par la meme aiguille laissee en place, avec une autre seringue. Mais il peut etre administre simultanement, en des points differents du corps avec les autres vaccins commercialises : les vaccins gardent leur valeur immunogene, mais les risques d'effets secondaires s'ajoutent. II peut #tre administre quel que soit le delai, avant ou apres d'autres vaccins inactives. S'il dolt ~tre donne apres un vaccin vivant, il vaut mieux at-

hyde). On conseille de le faire dans le muscle delto'fde, ou, chez I'enfant de moins de 2 ans, dans la face anterolatdrale de la cuisse. Les effets secondaires, rares et mineurs, doivent #tre prdcisds a la famille : douleur locale transitoire, rougeur, induration au point de piq~re, tr~s rarement fidvre, maux de t~te, nausde, anorexie. La vaccination dolt alors etre indiquee sur le carnet de sante : le numero de I'injection (premiere, deuxieme, troisieme ou rappel) et le lot mentionne sur la vignette et sur la seringue, accompagnes de la signature et du tampon du medecin. Si I'enfant a un carnet international de vaccination, et qu'il part en voyage en pays tropical, il peut ~tre bon de mentionner aussi la vaccination sur ce carnet. La deuxieme injection doit etre faite 1 mois apres la premiere, ia troisieme entre 6 mois et 1 an apres la premiere. Les rappels sont prevus tousles 10 ans. POURQUOI VACCINER ? L'hepatite A n'a pas de forme chronique, comme les hepatites B ou C, ni de complication de type cirrhose ou cancer. La justification d'une vaccination ne peut se trouver que darts la prevention des formes aigues, dont il n'existe pas de traitement efficace. Quel est doric actuellement, en France, le risque de contamination, le

Vaccination contre l'h~patite A

risque de forme symptomatique, la gravite de ces formes chez I'enfant ? Recul majeur de I'enddmie en 20 ans L'epidemiologie de I'hepatite A en France a change au cours des 20 dernieres annees. En 1977, dans I'agglomeration de Tours [7], une enqu~te serologique transversale montrait que 15 % des enfants de 5 ans avaient dej& des anticorps anti-VAH, 45 % & 10 ans et 47 % & 15 ans./~ titre de comparaison, une enqu~te contemporaine au Senegal [8] montrait que, des I'&ge de 4 ans, 100 % des enfants etaient porteurs d'anticorps specifiques. En 1992, une etude serologique du Centre-Ouest [9] donnait des chiffres de 3 % 9. I'&ge de 10 ans et de 5 % 9. I'&ge de 15 ans. Cette modification est retrouvee par I'etude de la prevalence de ces anticorps chez les <>du service national : 50 % en 1978, 30 % en 1985, 2 1 % en 1990, 10 % en 1996. Les progres de I'hygiene expliquent probablement ce recul de I'endemie et rapprochent la situation fran?aise de celle de I'Europe du nord. Une part croissante de la population, autrefois immunisee, est devenue receptive, en particulier I'adulte jeune. L'infection, autrefois presque exclusivement infantile, est devenue une affection de radolescent et de I'adulte. Prddominance des formes asymptomatiques

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Pics saisonniers, consommation de coquillages et voyages L'etude saisonniere montre deux pics dans I'annee : I'un en septembre-octobre, explique pour moitie par les retours de voyage de pays de forte endemie, I'autre en janvier-fevrier, explique en partie par la consommation de coquillages au cours des fetes de fin d'annee. Les trois etudes en reseau sentinelle donnent des proportions respectives de 21, 30 et 18 % pour une contamination au cours d'un voyage en pays de forte endemie, tous &ges confondus [10-12]. Une etude prospective dans la communaute urbaine de la region lyonnaise [13], effectuee avec la participation volontaire des laboratoires d'analyse medicale, trouve la distribution saisonniere et une forte proportion d'enfants de milieux d'origine maghrebine atteints d'hepatite symptomatique en septembre-octobre. Chez les enfants d'autres milieux, I'effectif d'hepatites symptomatiques est faible, et les variations saisonnieres imperceptibles. ,~ partir d'une population britannique, Steffen estime 9. 3 % le risque d'avoir une hepatite A symptomatique 9. I'occasion d'un voyage bref (1 mois) en pays de forte endemie, & 20 % en cas de sejour professionnel ou familial prolonge, tous &ges, tous pays concernes et tous types de voyages confondus.

Les formes fulminantes existent chez I'enfant [14]. En 15 ans, le centre de transplantation hepatique de I'h6pital de Bic~tre [15] en a rapporte 24, dont trois ddcds et huit transplant~s. II

Les donnees sont moins faciles 9. interpreter quand on etudie I'expression clinique de la maladie. On admet que la proportion de formes asymptomatiques, tres predominantes avant 6 ans (80 %), diminue avec I'&ge, et que I'incidence des formes fulminantes par rapport aux formes 9. expression clinique, tres faible chez I'enfant (0,01 9. 0,1%) est plus forte chez I'adulte (1,3 %). Des estimations etablies 9. partir d'un reseau sentinelle de medecins g6neralistes [10] aboutissent 15 000 cas symptomatiques en France en 1994, dont 30 % avant I'&ge de 10 ans et 22 % entre 10 et 20 ans. Le m6me reseau, en 1995 [11], conduit 9. I'estimation de 16 000 cas, dont 37 % avant 20 ans. Une autre etude [12], fondee sur la m6me methode, aboutit pour 1995 & 25 % des cas avant I'&ge de 10 ans et 9. 25 % de 20 9. 30 ans.

s'agit de jeunes enfants (dge moyen : 6,5 ans), dont une forte proportion d'origine maghrebine. On peut donc estimer qu'il y a actuellement en France, chaque annee, deux a t r o i s hepatites A <,.

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Deux points de vue doivent 6tre distingues : celui de la santo publique et celui de la medecine individuelle. Point de vue de santo publique On peut imaginer une vaccination universelle, visant a_ eradiquer le virus. La maladie n'a pas les m~mes consequences que la poliomyelite ou I'hepatite B et, I'evidence, une telle eradication n'est pas consideroe ~. I'heure actuelle comme une priorite de sante publique. Les collectivites d'enfants handicapes, pour lesquels les mesures d'hygiene visant & emp~cher la transmission sont particulierement difficiles, font I'objet de recommandations de vaccination. Faut-il etendre ces recommandations aux autres collectivites, en particulier les creches ? Une etude epidemiologique de 210 creches frangaises [17] sur une p&iode de 3 mois et demi a identifie une epidemie dans une creche parisienne : 11 enfants ont eu une hepatite symptomatique, et six adultes, en particulier parmi le personnel qui devrait maintenant ~tre vaccine. II n'y a pas d'0tude coE=t-ben0fice, mais I'int0r~t d'une vaccination systematique des enfants des creches ne parait pas evident. Le probleme est plus difficile pour les enfants qui voyagent dans les pays de forte endemie. On sait que m~me des jeunes enfants peuvent faire des formes symptomatiques, en particulier des formes fulminantes, et il est clair que le passage d'un pays de faible endemie (France) & un pays de forte endemie constitue un risque theorique majeur de contamination. En I'absence d'0tude objective coGt-b0n6fice, on peut simplement remarquer qu'il y a probablement en France deux & trois formes fulminantes chez I'enfant chaque annee, et que, malgre la multiplication des voyages internationaux, on n'assiste pas a. une explosion de I'endemie : au contraire, les etudes seroIogiques montrent, ~. &ge comparable, une diminution reguli~re de la prevalence des anticorps depuis 20 ans. Une etude economique realisee en GrandeBretagne en 1991 [18], & partir de plus de 2 millions et demi de voyages, concluait que le co£1t d'une vaccination systematique des voyageurs (adultes et enfants) representait plus de 15 fois le coot de la maladie, y compris les coots induits. Les enqu~tes de la region lyonnaise montrent bien I'impact de la maladie chez les enfants de milieux d'origine maghrebine, en sep-

tembre-octobre, donc probablement au retour d'un voyage d'et0 en Afrique du nord. Mais il faudrait savoir si ce phenomene se retrouve ailleurs et preciser si ce sont tous des enfants qui ont voyage, et quelle est la proportion d'enfants malades par rapport aux voyageurs. En I'absence de ces donnees, une vaccination systematique de cette population, par ailleurs difficile & d~finir pr~cis0ment, ne paraR pas indiquee.

En medecine individuelle

C'est au medecin d'analyser le risque, les craintes de la famille et ses possibilitds financidres. Le vaccin n'est pas remboursd par la Sdcuritd sociale, et une vaccination complete (trois injections) revient a 450 francs environ. Dans I'analyse du risque, il faut tenir compte du pays de destination, mais aussi du type de voyage : il est plus grand, en Afrique, aupres des cousins et de la famille, a la campagne, aux conditions de vie pr~caires, que dans les hOtels et autres clubs touristiques. II est sans doute majeur chez le <~ baroudeur >>, sac au dos, mais cela ne concerne gudre le jeune enfant.

CONCLUSION

Vacciner contre I'hepatite A est doric facile, sans danger, aise a_ combiner avec d'autres vaccinations si besoin, et le vaccin a une tres bonne immunogenicite et efficacite protectrice contre les formes symptomatiques. L'indication en reste encore mal definie et sujette & controverses. ,~, I'heure actuelle, chez I'enfant, et dans quelque groupe que ce soit, il ne peut pas ~tre considere comme systematique, en dehors des collectivites d'enfants handicapes. C'est en fonction de chaque situation, en appreciant au mieux le risque de contamination et la situation economique de la famille, qu'une d0cision de vaccination contre I'hepatite A peut ~tre prise.

Vaccination contre l'h6patitc A

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hepatite A / vaccination / irnmunisation

Summary - Hepatitis A immunization in children.

B lagardere A pediatric form of hepatitis A vaccine is available with an immunization schedule of three injections within one year followed by booster injections every 10 years. This schedule gives a marked elevation of protecting antibodies and has a good protective effect against the symptomatic forms of hepatitis A. The vaccine is administred intramuscularly in the deltoid and is usually well tolerated. Major changes have occured in the epidemiologoy of hepatitis A in France in the last decades. While many children were affected 20 years ago, hepatitis A is nowadays essentially observed in adolescents and young adults, although there remain symptomatic cases, with very few fulminating cases, among children. Considering the low risk of symptomatic cases, the usefulness of a systematic immunization against hepatitis A in children is questionable, with the exception of polytransfused children and handicapped children living in community. For the travelling children, hepatitis A immunization must be decided according to the travel conditions and the epidemiology of hepatitis A in the visited country. hepatitis A / vaccine / immunization / children