- Email: [email protected]
Vacunación antitosferínica de la embarazada: una estrategia para proteger al lactante menor de 4 meses
Vacunas www.elsevier.es/vac
VACUNAS. 2012;13(3):85-87 ISSN: 1576-9887
Volumen 13,
Enero-Marzo
2012 1 N.°
Editorial Doce años de la revista VACUNAS L. Salleras
Originales Experiencia en la inmunización contra la varicela en una institución mexicana J. Reyna-Figueroa, R. Sánchez-García, M. Padilla-Rojas, G. Wakida-Kusunoki y A.E. Limón-Rojas
Conocimientos, creencias y actitudes de los adolescentes sobre la vacuna del virus del papiloma humano en la Comunidad Valenciana A. Portero-Alonso, A.M. Alguacil-Ramos, R. Martín-Ivorra, E. Pastor-Villalba y J.A. Lluch-Rodrigo
Revisión Uso potencial de bacterias lácticas como vehículos vacunales P. Mancha Agresti, A. Gala-García, J.G. LeBlanc, A. de Moreno de LeBlanc, V. Azevedo y A. Miyoshi
Consenso de sociedades científicas Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: Recomendaciones 2012 D. Moreno-Pérez, F.J. Álvarez García, J. Arístegui Fernández, F. Barrio Corrales, M.J. Cilleruelo Ortega, J.M. Corretger Rauet, J. González-Hachero, T. HernándezSampelayo Matos, M. Merino Moína, L. Ortigosa del Castillo y J. Ruiz-Contreras
Preguntas y respuestas L. Urbiztondo
Imágenes en vacunología Los caballos de la difteria J. Tuells y J.L. Duro Torrijos
Historia de la vacunología Una década de noticias de prensa sobre poliomielitis en la provincia de Guadalajara (1958-1967) J. Tuells, J.L. Duro Torrijos, M.I. Pérez Suárez y L. Tarruella López
Indexada en EMBASE/Excerpta Médica, Índice Médico Español, IBECS y Scopus.
www.elsevier.es/vac
Editorial
Vacunación antitosferínica de la embarazada: una estrategia para proteger al lactante menor de 4 meses Pertussis Vaccination in Pregnant Women: A Strategy to Protect the Infants Aged Under 4 Months Fernando A. Moraga-Llopa,* y Magda Campins Martíb aÁrea
Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
bServicio
Una vacuna para la embarazada, una vacuna para todas las edades Desde hace unos 20 o 30 años, la tos ferina es una enfermedad reemergente en los países donde, tras la inmunización sistemática del niño con cuatro o cinco dosis de vacuna trivalente DTP (difteria, tétanos, pertusis), su incidencia había disminuido de forma muy importante en la segunda mitad del siglo pasado. Esta reemergencia se ha producido con un cambio del patrón epidemiológico respecto a la edad de aparición de la enfermedad. La característica distribución bipolar de la tos ferina afecta a los lactantes menores de 6 meses y a los adolescentes y adultos. En los lactantes, aparece en los menores de 2 meses que todavía no han iniciado la vacunación y en los que tienen entre 2 y 6 meses de edad que aún no han completado la primovacunación; en los adolescentes y adultos, porque la inmunidad vacunal se pierde con el tiempo, a partir de los 4 años de la última dosis, y porque la eficacia de la vacuna es limitada y oscila entre el 74 y el 89%1. Esta situación de riesgo de tos ferina para el lactante pequeño, por su mayor gravedad y su letalidad, desde el año 2001 ha dado lugar a la recomendación de distintas estrategias vacunales con la finalidad de protegerlo, en especial la de adolescentes y adultos, que casi siempre son el caso primario que se la contagia2. Las tres estrategias recomendadas son la vacunación sistemática del adolescente, la vacunación sistemática del adulto y la estrategia del nido (cocooning strategy) de convivientes del lactante domiciliarios (familiares
y no familiares) y no domiciliarios (personal sanitario y de guarderías en contacto con lactantes). Sin embargo, en octubre de 2011, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron una nueva recomendación: la vacunación de la embarazada a partir de la semana 20 de gestación con vacuna dTpa (toxoide diftérico tipo adulto, toxoide tetánico y componente pertúsico acelular de baja carga antigénica), para proteger al lactante, especialmente al menor de 4 meses de edad3. La situación epidemiológica de la tos ferina en Estados Unidos, en particular durante 2010, con importantes brotes como el de California que afectó a 10.000 personas, y el aumento del número de muertes en el lactante hasta los 3 meses de edad (en el último decenio se ha multiplicado por 3,5 respecto a la década de los ochenta: 175 frente a 49) han obligado a las autoridades sanitarias a reconsiderar la prevención de la tos ferina4. Durante los primeros 9 meses de 2012 se ha detectado un brote relevante en Washington, con 4.268 personas afectadas (frente a 462 en el mismo periodo de 2011)5. Diversos organismos y sociedades han incorporado la estrategia de vacunación de la embarazada, entre ellos el American College of Obstetricians and Gynecologists, en marzo de 20126. La vacunación del adolescente, es decir, la inclusión de una sexta dosis antipertúsica con vacuna dTpa, preferentemente a los 11-14 años de edad, forma parte en España de los calendarios oficiales de Ceuta (2002), Melilla (2008) y la Comunidad de Madrid (2011), y en el de la Asociación Española de Pediatría desde 20057. Esta implementación sólo supone sustituir la
1576-9887/$ - see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
86
VACUNAS. 2012;13(3):85-87
vacuna dT (toxoide diftérico tipo adulto y toxoide tetánico) del calendario por la dTpa, lo que además no representa un coste elevado. La vacunación del adulto sustituyendo una dosis de recuerdo de dT por una de dTpa está recomendada en España en el calendario de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene desde 20078. En 2011 se modificó la ficha técnica de la vacuna dTpa y puede administrarse cada 10 años9, lo cual permitirá hacer recuerdos decenales10,11 como se hace actualmente con la difteria y el tétanos. En tercer lugar está la estrategia del nido, término que acuñamos en 2005 para indicar la vacunación al menos 2 semanas antes de todos los futuros contactos de niños menores de 6-12 meses12, en la que se incluye la vacunación de la madre durante el puerperio, antes del alta del hospital, para ofrecer una protección indirecta al lactante. Esta estrategia es difícil de implementar por obstáculos logísticos y económicos, como lo demuestran las bajas coberturas alcanzadas en los países que la han incorporado, debido a la complejidad de acceder a todas las personas y los grupos candidatos a vacunarse, y los especialistas a quienes corresponde hacerlo (obstetras, médicos de familia, pediatras, especialistas en medicina preventiva, médicos de salud laboral, geriatras). Esta estrategia por sí sola es insuficiente para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tos ferina en el lactante pequeño. Existe otra estrategia, también investigada pero con pobres resultados, que es la vacunación neonatal. En los años sesenta se estudió con la vacuna combinada DTPe (con tos ferina de célula entera) y se obtuvieron resultados desalentadores, porque producía una tolerancia inmunitaria caracterizada por una peor respuesta de anticuerpos respecto a los lactantes que iniciaban la primovacunación a los 2-3 meses de edad13. La sustitución de la DTPe por la DTPa (con tos ferina acelular) consiguió mejorar la respuesta inmunitaria. Knuf et al14 publicaron un ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego realizado en recién nacidos sanos vacunados con una dosis de vacuna monovalente (Pa) tricomponente, administrada a los 2-5 días de vida. La vacuna, que no está comercializada, fue segura y bien tolerada. A los 3 meses de edad, después de la primera dosis de vacuna hexavalente, las concentraciones de anticuerpos frente a los antígenos pertúsicos en los lactantes que habían recibido la vacuna Pa al nacer fueron mayores, de forma estadísticamente significativa, que las del grupo control. A los 7 meses de edad, tras la segunda y la tercera dosis de vacuna hexavalente, la media geométrica de anticuerpos contra Bordetella pertussis fue similar en ambos grupos. Sin embargo, la respuesta contra Haemophilus influenzae tipo b y el virus de la hepatitis B fue significativamente menor en el grupo que recibió Pa al nacer. En Italia se llevó a cabo un estudio parecido, y los resultados también fueron similares, pero se utilizó el esquema de primovacunación propio del país, a los 3, 5 y 11 meses15. En un informe del European Centre for Disease Prevention and Control, se concluye que no se dispone de suficiente información o pruebas que avalen el inicio de la vacunación antipertúsica en el recién nacido16. La vacunación materna durante el embarazo tiene una doble finalidad: disminuir la probabilidad de que la mujer
contraiga la enfermedad y contagie al neonato y la transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2 meses de edad con la vacuna hexavalente. Es decir, es una forma de inmunización que ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido (protección directa), lo que representa un beneficio “dos por uno sin coste añadido” (“dos por el precio de uno”)17. La vacunación de la mujer embarazada que no ha recibido la dTpa en los últimos años se recomienda, desde octubre de 2011, durante el tercer trimestre de la gestación o al final del segundo (a partir de la semana 20)3. Aunque la evidencia científica sobre la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna dTpa en la embarazada es escasa, se dispone de datos suficientes sobre la utilización de la vacuna dT en gestantes que indican una buena tolerabilidad. La incorporación del componente pertúsico no tiene por qué incrementar el riesgo de efectos adversos para la madre ni para el feto; la vida media de los anticuerpos antipertúsicos transferidos es de aproximadamente 6 semanas3. Esta estrategia puede ser más efectiva y eficiente que la del nido3,18 y que la vacunación en el posparto, antes del alta hospitalaria3,19. Se espera que la inmunización pasiva que el recién nacido adquiere por el paso transplacentario de anticuerpos IgG específicos lo proteja y modifique la gravedad de la enfermedad durante el periodo de máximo riesgo, los primeros 4 meses de vida, cuando todavía no está protegido por la primovacunación, pero se necesitan más estudios de efectividad con esta estrategia. Además, los anticuerpos maternos no interfieren con la respuesta inmunitaria a las vacunas acelulares que se administran a partir de los 2 meses de edad20,21, aunque puede haber un breve periodo con menor respuesta vacunal del lactante3. Sin embargo, el potencial beneficio de la protección de los anticuerpos maternos en el lactante menor de 4 meses de edad siempre es superior al posible riesgo de que aparezca la tos ferina en el lactante mayor por la disminución de la inmunogenicidad de la serie primaria3. El Advisory Committee on Immunization Practices de los CDC, además de recomendar la vacunación de la embarazada, insiste en combinarla con la estrategia del nido, vacunando a los futuros contactos del lactante al menos 2 semanas antes de iniciarse la relación3, ya que, como se demuestra en un trabajo que se publica en este número de Vacunas, el 87,8% de los lactantes ingresados por tos ferina se contagiaron en el núcleo familiar22. Por el momento, lo más razonable y eficiente para proteger al recién nacido y el lactante pequeño, y conseguir eliminar la enfermedad, es la vacunación de la embarazada, implementar la estrategia del nido y la vacunación universal del adolescente y el adulto cada 10 años con la vacuna dTpa; una vacunación que, como sucede con otras, debe ir más allá de la infancia y ser para toda la familia y todas las edades (niños, adolescentes, adultos y personas de edad avanzada). B I B L I O G R A F Í A
1. Moraga-Llop FA, Campins-Martí M. Nuevas perspectivas de la tos ferina en el siglo xxi. ¿Estamos fracasando en su control? Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:561-3.
VACUNAS. 2012;13(3):85-87
2. Campins-Martí M, Cheng HK, Forsyth K, Guiso N, Halperin S, Huang LM, et al. Recommendations are needed for adolescent and adult pertussis immunization: rationale and strategies for consideration. Vaccine. 2001;20:641-6. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged < 12 months. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR. 2011;60:1424-6. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis (whooping cough) vaccination [citado 28 May 2012]. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default. htm 5. Washington State Department of Health. Whooping cough cases reach epidemic levels in Washington [citado 5 Oct 2012]. Disponible en: http://www.doh.wa.gov/default.htm 6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Committee opinion No.521. Obstet Gynecol. 2012;119:690-1. 7. Asociación Española de Vacunología. Calendario de vacunación [citado 25 May 2012]. Disponible en: http://www.vacunas.org/ es/calendario-vacunacion 8. Salleras L, Campins M, Castrodeza J, Domínguez A, Domínguez V, Fernández-Crehuet S, et al. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y el adulto recomendado por la Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (actualización del año 2009). Vacunas. 2010;11 Supl 2:204-15. 9. Boostrix®. Ficha técnica, 2011. 10. Mertsola J, Van der Meeren O, He Q, Linko-Parvinen A, Ramakrishnan G, Mannermaa L, et al. Decennial administration of a reduced antigen content diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine in young adults. Clin Infect Dis. 2010;51:656-62. 11. Booy R, Van Der Meeren O, Su-Peing Ng, Celzo F, Ramakrishnan G, Jacquet JM. A decennial booster dose of reduced antigen content diphtheria, tetanus, acellular pertussis vaccine
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. 21. 22.
87
(BoostrixTM) is immunogenic and well tolerated in adults. Vaccine. 2011;29:45-50. Moraga-Llop FA, Campins Martí M. Tos ferina: ¿conocemos su incidencia real y cómo controlarla? En: Campins Martí M, Moraga Llop FA, editores. Vacunas 2005. Barcelona: Prous Science; 2005. p. 9-23. Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editores. Vaccines. 5.a ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 467-517. Knuf M, Schmitt, HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr. 2008;152:655-60. Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C, Avanzini MA, Marconi M, Strano F, et al. Immunogenicity of a three-component acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics. 2003;111:1042-5. ECDC guidance. Scientific panel on childhood immunisation schedule: diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) vaccination. Estocolmo: European Centre for Disease Prevention and Control; 2008 [citado 22 Abr 2012]. Disponible en: www.ecdc.europa.eu Gall SA, Poland GA. A maternal immunization program (MIP): developing a schedule and platform for routine immunization during pregnancy. Vaccine. 2011;29:9411-3. Skowronski DM, Janjua NZ, Tsafack EPS, Ouakki M, Hoang L, De Serres G. The number needed to vaccinate to prevent infant pertussis hospitalization and death through parent cocoon immunization. Clin Infect Dis. 2012;54:318-27. Castagnini LA, Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Munoz FM, Baker CJ. Impact of maternal postpartum tetanus and diphtheria toxoids and acellular pertussis immunization on infant pertussis infection. Clin Infect Dis. 2012;54:78-84. Libster R, Edwards KM. How can we best prevent pertussis in infants? Clin Infect Dis. 2012;54:85-7. Healy CM, Baker CJ. Infant pertussis: what to do next? Clin Infect Dis. 2012;54:328-30. Moraga Llop FA, Iglesias Griñant S, Martínez Gómez X, Codina Grau G, Gorriz Hernando P, Campins Martí M. Tos ferina en el lactante. ¿Quién lo contagia? Vacunas. 2012;13:88-94.
VACUNAS. 2012;13(3):85-87 ISSN: 1576-9887
Volumen 13,
Enero-Marzo
2012 1 N.°
Editorial Doce años de la revista VACUNAS L. Salleras
Originales Experiencia en la inmunización contra la varicela en una institución mexicana J. Reyna-Figueroa, R. Sánchez-García, M. Padilla-Rojas, G. Wakida-Kusunoki y A.E. Limón-Rojas
Conocimientos, creencias y actitudes de los adolescentes sobre la vacuna del virus del papiloma humano en la Comunidad Valenciana A. Portero-Alonso, A.M. Alguacil-Ramos, R. Martín-Ivorra, E. Pastor-Villalba y J.A. Lluch-Rodrigo
Revisión Uso potencial de bacterias lácticas como vehículos vacunales P. Mancha Agresti, A. Gala-García, J.G. LeBlanc, A. de Moreno de LeBlanc, V. Azevedo y A. Miyoshi
Consenso de sociedades científicas Calendario de vacunaciones de la Asociación Española de Pediatría: Recomendaciones 2012 D. Moreno-Pérez, F.J. Álvarez García, J. Arístegui Fernández, F. Barrio Corrales, M.J. Cilleruelo Ortega, J.M. Corretger Rauet, J. González-Hachero, T. HernándezSampelayo Matos, M. Merino Moína, L. Ortigosa del Castillo y J. Ruiz-Contreras
Preguntas y respuestas L. Urbiztondo
Imágenes en vacunología Los caballos de la difteria J. Tuells y J.L. Duro Torrijos
Historia de la vacunología Una década de noticias de prensa sobre poliomielitis en la provincia de Guadalajara (1958-1967) J. Tuells, J.L. Duro Torrijos, M.I. Pérez Suárez y L. Tarruella López
Indexada en EMBASE/Excerpta Médica, Índice Médico Español, IBECS y Scopus.
www.elsevier.es/vac
Editorial
Vacunación antitosferínica de la embarazada: una estrategia para proteger al lactante menor de 4 meses Pertussis Vaccination in Pregnant Women: A Strategy to Protect the Infants Aged Under 4 Months Fernando A. Moraga-Llopa,* y Magda Campins Martíb aÁrea
Pediátrica, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España de Medicina Preventiva y Epidemiología, Hospital Universitari Vall d’Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, España
bServicio
Una vacuna para la embarazada, una vacuna para todas las edades Desde hace unos 20 o 30 años, la tos ferina es una enfermedad reemergente en los países donde, tras la inmunización sistemática del niño con cuatro o cinco dosis de vacuna trivalente DTP (difteria, tétanos, pertusis), su incidencia había disminuido de forma muy importante en la segunda mitad del siglo pasado. Esta reemergencia se ha producido con un cambio del patrón epidemiológico respecto a la edad de aparición de la enfermedad. La característica distribución bipolar de la tos ferina afecta a los lactantes menores de 6 meses y a los adolescentes y adultos. En los lactantes, aparece en los menores de 2 meses que todavía no han iniciado la vacunación y en los que tienen entre 2 y 6 meses de edad que aún no han completado la primovacunación; en los adolescentes y adultos, porque la inmunidad vacunal se pierde con el tiempo, a partir de los 4 años de la última dosis, y porque la eficacia de la vacuna es limitada y oscila entre el 74 y el 89%1. Esta situación de riesgo de tos ferina para el lactante pequeño, por su mayor gravedad y su letalidad, desde el año 2001 ha dado lugar a la recomendación de distintas estrategias vacunales con la finalidad de protegerlo, en especial la de adolescentes y adultos, que casi siempre son el caso primario que se la contagia2. Las tres estrategias recomendadas son la vacunación sistemática del adolescente, la vacunación sistemática del adulto y la estrategia del nido (cocooning strategy) de convivientes del lactante domiciliarios (familiares
y no familiares) y no domiciliarios (personal sanitario y de guarderías en contacto con lactantes). Sin embargo, en octubre de 2011, los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) publicaron una nueva recomendación: la vacunación de la embarazada a partir de la semana 20 de gestación con vacuna dTpa (toxoide diftérico tipo adulto, toxoide tetánico y componente pertúsico acelular de baja carga antigénica), para proteger al lactante, especialmente al menor de 4 meses de edad3. La situación epidemiológica de la tos ferina en Estados Unidos, en particular durante 2010, con importantes brotes como el de California que afectó a 10.000 personas, y el aumento del número de muertes en el lactante hasta los 3 meses de edad (en el último decenio se ha multiplicado por 3,5 respecto a la década de los ochenta: 175 frente a 49) han obligado a las autoridades sanitarias a reconsiderar la prevención de la tos ferina4. Durante los primeros 9 meses de 2012 se ha detectado un brote relevante en Washington, con 4.268 personas afectadas (frente a 462 en el mismo periodo de 2011)5. Diversos organismos y sociedades han incorporado la estrategia de vacunación de la embarazada, entre ellos el American College of Obstetricians and Gynecologists, en marzo de 20126. La vacunación del adolescente, es decir, la inclusión de una sexta dosis antipertúsica con vacuna dTpa, preferentemente a los 11-14 años de edad, forma parte en España de los calendarios oficiales de Ceuta (2002), Melilla (2008) y la Comunidad de Madrid (2011), y en el de la Asociación Española de Pediatría desde 20057. Esta implementación sólo supone sustituir la
1576-9887/$ - see front matter © 2012 Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
86
VACUNAS. 2012;13(3):85-87
vacuna dT (toxoide diftérico tipo adulto y toxoide tetánico) del calendario por la dTpa, lo que además no representa un coste elevado. La vacunación del adulto sustituyendo una dosis de recuerdo de dT por una de dTpa está recomendada en España en el calendario de la Sociedad Española de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene desde 20078. En 2011 se modificó la ficha técnica de la vacuna dTpa y puede administrarse cada 10 años9, lo cual permitirá hacer recuerdos decenales10,11 como se hace actualmente con la difteria y el tétanos. En tercer lugar está la estrategia del nido, término que acuñamos en 2005 para indicar la vacunación al menos 2 semanas antes de todos los futuros contactos de niños menores de 6-12 meses12, en la que se incluye la vacunación de la madre durante el puerperio, antes del alta del hospital, para ofrecer una protección indirecta al lactante. Esta estrategia es difícil de implementar por obstáculos logísticos y económicos, como lo demuestran las bajas coberturas alcanzadas en los países que la han incorporado, debido a la complejidad de acceder a todas las personas y los grupos candidatos a vacunarse, y los especialistas a quienes corresponde hacerlo (obstetras, médicos de familia, pediatras, especialistas en medicina preventiva, médicos de salud laboral, geriatras). Esta estrategia por sí sola es insuficiente para prevenir la morbilidad y la mortalidad de la tos ferina en el lactante pequeño. Existe otra estrategia, también investigada pero con pobres resultados, que es la vacunación neonatal. En los años sesenta se estudió con la vacuna combinada DTPe (con tos ferina de célula entera) y se obtuvieron resultados desalentadores, porque producía una tolerancia inmunitaria caracterizada por una peor respuesta de anticuerpos respecto a los lactantes que iniciaban la primovacunación a los 2-3 meses de edad13. La sustitución de la DTPe por la DTPa (con tos ferina acelular) consiguió mejorar la respuesta inmunitaria. Knuf et al14 publicaron un ensayo clínico controlado, aleatorizado y doble ciego realizado en recién nacidos sanos vacunados con una dosis de vacuna monovalente (Pa) tricomponente, administrada a los 2-5 días de vida. La vacuna, que no está comercializada, fue segura y bien tolerada. A los 3 meses de edad, después de la primera dosis de vacuna hexavalente, las concentraciones de anticuerpos frente a los antígenos pertúsicos en los lactantes que habían recibido la vacuna Pa al nacer fueron mayores, de forma estadísticamente significativa, que las del grupo control. A los 7 meses de edad, tras la segunda y la tercera dosis de vacuna hexavalente, la media geométrica de anticuerpos contra Bordetella pertussis fue similar en ambos grupos. Sin embargo, la respuesta contra Haemophilus influenzae tipo b y el virus de la hepatitis B fue significativamente menor en el grupo que recibió Pa al nacer. En Italia se llevó a cabo un estudio parecido, y los resultados también fueron similares, pero se utilizó el esquema de primovacunación propio del país, a los 3, 5 y 11 meses15. En un informe del European Centre for Disease Prevention and Control, se concluye que no se dispone de suficiente información o pruebas que avalen el inicio de la vacunación antipertúsica en el recién nacido16. La vacunación materna durante el embarazo tiene una doble finalidad: disminuir la probabilidad de que la mujer
contraiga la enfermedad y contagie al neonato y la transmisión pasiva transplacentaria de anticuerpos al feto, que lo protegerán hasta que inicie la primovacunación a los 2 meses de edad con la vacuna hexavalente. Es decir, es una forma de inmunización que ofrece una doble protección, a la madre y al recién nacido (protección directa), lo que representa un beneficio “dos por uno sin coste añadido” (“dos por el precio de uno”)17. La vacunación de la mujer embarazada que no ha recibido la dTpa en los últimos años se recomienda, desde octubre de 2011, durante el tercer trimestre de la gestación o al final del segundo (a partir de la semana 20)3. Aunque la evidencia científica sobre la seguridad y la inmunogenicidad de la vacuna dTpa en la embarazada es escasa, se dispone de datos suficientes sobre la utilización de la vacuna dT en gestantes que indican una buena tolerabilidad. La incorporación del componente pertúsico no tiene por qué incrementar el riesgo de efectos adversos para la madre ni para el feto; la vida media de los anticuerpos antipertúsicos transferidos es de aproximadamente 6 semanas3. Esta estrategia puede ser más efectiva y eficiente que la del nido3,18 y que la vacunación en el posparto, antes del alta hospitalaria3,19. Se espera que la inmunización pasiva que el recién nacido adquiere por el paso transplacentario de anticuerpos IgG específicos lo proteja y modifique la gravedad de la enfermedad durante el periodo de máximo riesgo, los primeros 4 meses de vida, cuando todavía no está protegido por la primovacunación, pero se necesitan más estudios de efectividad con esta estrategia. Además, los anticuerpos maternos no interfieren con la respuesta inmunitaria a las vacunas acelulares que se administran a partir de los 2 meses de edad20,21, aunque puede haber un breve periodo con menor respuesta vacunal del lactante3. Sin embargo, el potencial beneficio de la protección de los anticuerpos maternos en el lactante menor de 4 meses de edad siempre es superior al posible riesgo de que aparezca la tos ferina en el lactante mayor por la disminución de la inmunogenicidad de la serie primaria3. El Advisory Committee on Immunization Practices de los CDC, además de recomendar la vacunación de la embarazada, insiste en combinarla con la estrategia del nido, vacunando a los futuros contactos del lactante al menos 2 semanas antes de iniciarse la relación3, ya que, como se demuestra en un trabajo que se publica en este número de Vacunas, el 87,8% de los lactantes ingresados por tos ferina se contagiaron en el núcleo familiar22. Por el momento, lo más razonable y eficiente para proteger al recién nacido y el lactante pequeño, y conseguir eliminar la enfermedad, es la vacunación de la embarazada, implementar la estrategia del nido y la vacunación universal del adolescente y el adulto cada 10 años con la vacuna dTpa; una vacunación que, como sucede con otras, debe ir más allá de la infancia y ser para toda la familia y todas las edades (niños, adolescentes, adultos y personas de edad avanzada). B I B L I O G R A F Í A
1. Moraga-Llop FA, Campins-Martí M. Nuevas perspectivas de la tos ferina en el siglo xxi. ¿Estamos fracasando en su control? Enferm Infecc Microbiol Clin. 2011;29:561-3.
VACUNAS. 2012;13(3):85-87
2. Campins-Martí M, Cheng HK, Forsyth K, Guiso N, Halperin S, Huang LM, et al. Recommendations are needed for adolescent and adult pertussis immunization: rationale and strategies for consideration. Vaccine. 2001;20:641-6. 3. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis vaccine (Tdap) in pregnant women and persons who have or anticipate having close contact with an infant aged < 12 months. Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), 2011. MMWR. 2011;60:1424-6. 4. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Pertussis (whooping cough) vaccination [citado 28 May 2012]. Disponible en: http://www.cdc.gov/vaccines/vpd-vac/pertussis/default. htm 5. Washington State Department of Health. Whooping cough cases reach epidemic levels in Washington [citado 5 Oct 2012]. Disponible en: http://www.doh.wa.gov/default.htm 6. American College of Obstetricians and Gynecologists. Update on immunization and pregnancy: tetanus, diphtheria, and pertussis vaccination. Committee opinion No.521. Obstet Gynecol. 2012;119:690-1. 7. Asociación Española de Vacunología. Calendario de vacunación [citado 25 May 2012]. Disponible en: http://www.vacunas.org/ es/calendario-vacunacion 8. Salleras L, Campins M, Castrodeza J, Domínguez A, Domínguez V, Fernández-Crehuet S, et al. Calendario de vacunaciones sistemáticas del adolescente y el adulto recomendado por la Sociedad de Medicina Preventiva, Salud Pública e Higiene (actualización del año 2009). Vacunas. 2010;11 Supl 2:204-15. 9. Boostrix®. Ficha técnica, 2011. 10. Mertsola J, Van der Meeren O, He Q, Linko-Parvinen A, Ramakrishnan G, Mannermaa L, et al. Decennial administration of a reduced antigen content diphtheria and tetanus toxoids and acellular pertussis vaccine in young adults. Clin Infect Dis. 2010;51:656-62. 11. Booy R, Van Der Meeren O, Su-Peing Ng, Celzo F, Ramakrishnan G, Jacquet JM. A decennial booster dose of reduced antigen content diphtheria, tetanus, acellular pertussis vaccine
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20. 21. 22.
87
(BoostrixTM) is immunogenic and well tolerated in adults. Vaccine. 2011;29:45-50. Moraga-Llop FA, Campins Martí M. Tos ferina: ¿conocemos su incidencia real y cómo controlarla? En: Campins Martí M, Moraga Llop FA, editores. Vacunas 2005. Barcelona: Prous Science; 2005. p. 9-23. Edwards KM, Decker MD. Pertussis vaccines. En: Plotkin SA, Orenstein WA, Offit PA, editores. Vaccines. 5.a ed. Philadelphia: Elsevier; 2008. p. 467-517. Knuf M, Schmitt, HJ, Wolter J, Schuerman L, Jacquet JM, Kieninger D, et al. Neonatal vaccination with an acellular pertussis vaccine accelerates the acquisition of pertussis antibodies in infants. J Pediatr. 2008;152:655-60. Belloni C, De Silvestri A, Tinelli C, Avanzini MA, Marconi M, Strano F, et al. Immunogenicity of a three-component acellular pertussis vaccine administered at birth. Pediatrics. 2003;111:1042-5. ECDC guidance. Scientific panel on childhood immunisation schedule: diphtheria-tetanus-pertussis (DTP) vaccination. Estocolmo: European Centre for Disease Prevention and Control; 2008 [citado 22 Abr 2012]. Disponible en: www.ecdc.europa.eu Gall SA, Poland GA. A maternal immunization program (MIP): developing a schedule and platform for routine immunization during pregnancy. Vaccine. 2011;29:9411-3. Skowronski DM, Janjua NZ, Tsafack EPS, Ouakki M, Hoang L, De Serres G. The number needed to vaccinate to prevent infant pertussis hospitalization and death through parent cocoon immunization. Clin Infect Dis. 2012;54:318-27. Castagnini LA, Healy CM, Rench MA, Wootton SH, Munoz FM, Baker CJ. Impact of maternal postpartum tetanus and diphtheria toxoids and acellular pertussis immunization on infant pertussis infection. Clin Infect Dis. 2012;54:78-84. Libster R, Edwards KM. How can we best prevent pertussis in infants? Clin Infect Dis. 2012;54:85-7. Healy CM, Baker CJ. Infant pertussis: what to do next? Clin Infect Dis. 2012;54:328-30. Moraga Llop FA, Iglesias Griñant S, Martínez Gómez X, Codina Grau G, Gorriz Hernando P, Campins Martí M. Tos ferina en el lactante. ¿Quién lo contagia? Vacunas. 2012;13:88-94.