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Valor pronóstico de la función renal en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardíaca
ARTICLE IN PRESS Med Clin (Barc). 2009;133(16):644–645
www.elsevier.es/medicinaclinica
Carta cientı´fica
Renal function as a prognostic marker of mortality in heart failure Sr. Editor: El deterioro del filtrado glomerular estimado (FGe) por fo´rmulas como la de Cockroft-Gault1 o la del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)2 es un marcador de riesgo cardiovascular e implica un peor prono´stico en la insuficiencia cardı´aca3–9. Recientemente Zamora et al9 han publicado un artı´culo original en el que se demuestra que, en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardı´aca, la mortalidad aumenta de forma progresiva a medida que decrece el FGe por la fo´rmula de Cockroft-Gault. El estudio incluye a pacientes con una edad ˜ os en los que predomina la cardiopatı´a isque´mica media de 65 an subyacente. Sin embargo, en la actualidad gran parte de los diagno´sticos de insuficiencia cardı´aca se realizan en edades ma´s avanzadas, en las que la hipertensio´n arterial y la diabetes suelen ˜ a un ser las causas ma´s frecuentes y la comorbilidad desempen papel prono´stico de primera magnitud10. El objetivo del presente estudio ha sido valorar el valor prono´stico del FGe en una cohorte de pacientes de edad avanzada, tras el primer episodio de hospitalizacio´n por insuficiencia. Entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2006, se selecciono´ consecutivamente a los pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna y Cardiologı´a del Hospital General de Castello´n con diagno´stico de insuficiencia cardiaca. (co´digos de la Clasificacio´n Internacional de Enfermedades 428.0, 428.1, 428.20, 428.21 y 428.9), segu´n los criterios de la New York Heart Association. Se excluyo´ a aque´llos con enfermedad valvular. Durante el ingreso se realizo´ una historia clı´nica en la que se recogieron los antecedentes de comorbilidades y se practicaron estudios de laboratorio que incluı´an hemograma y bioquı´mica se´rica. Se realizo´ un electrocardiograma de 12 derivaciones y en la mayorı´a de los pacientes se efectuo´ un ecocardiograma para valorar la fraccio´n de eyeccio´n. Se siguio´ a los pacientes hasta su fallecimiento o hasta el final del estudio. El perı´odo de observacio´n del estudio fue de 4.784 meses y el perı´odo medio de seguimiento por paciente, de 24 meses. Se incluyo´ a un total de 200 pacientes, de los que 49 fallecieron durante el estudio. Las caracterı´sticas de los pacientes eran las siguientes: edad ˜ os—, avanzada —edad media (desviacio´n esta´ndar) de 79 (9,6) an elevada frecuencia de antecedentes de hipertensio´n (88,5%) y ˜ o de diabetes (41,5%), y un porcentaje relativamente pequen pacientes con cardiopatı´a isque´mica (35%) y fibrilacio´n auricular (27%). Desde el punto de vista funcional, predominaban los pacientes con funcio´n sisto´lica preservada (77%). Segu´n los valores de FGe, los pacientes se agruparon en: grupo I, con FGe mayor de
60 ml/min/1,73 m2 (n ¼ 89); grupo II, con FGe de 30–60 ml/min/ 1,73 m2 (n ¼ 83), y grupo III, con FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2 (n ¼ 28). En un modelo univariado de riesgos proporcionales de ˜ os (riesgo relativo [RR] ¼ 2,30; Cox, la edad superior a 76 an intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,11–4,74) y el FGe se asociaron significativamente a un peor prono´stico (grupo II: RR ¼ 1,90, IC del 95%, 1,00–3,62; grupo III: RR ¼ 2,56, IC del 95%, 1,14–5,71). El sexo, la fibrilacio´n auricular y la disfuncio´n sisto´lica no resultaron factores prono´sticos estadı´sticamente significativos. En un modelo multivariante en que se introdujeron los grupos de edad, el filtrado glomerular y las comorbilidades (diabetes, obstruccio´n cro´nica al flujo ae´reo y cardiopatı´a isque´mica), so´lo el FGe se asocio´ de forma significativa a un peor prono´stico (fig. 1). La informacio´n que aporta el presente estudio sobre el papel prono´stico de la funcio´n renal, en un grupo de pacientes con edad avanzada y un elevado grado de comorbilidades, acredita el uso de la estimacio´n del filtrado glomerular como una importante herramienta prono´stica en estos pacientes. Se ha preferido usar la fo´rmula abreviada del MDRD para la valoracio´n del FGe porque resulta ma´s conveniente en un grupo de pacientes con una elevada prevalencia de disfuncio´n renal, y porque el peso del paciente, necesario para el ca´lculo de la fo´rmula de CockroftGault, puede verse modificado por la retencio´n de lı´quido extravascular.
FGe > 60 ml/min/1,73 m2 FGe 30-60 ml/min/1,73 m2 FGe < 30 ml/min/1,73 m2
1,0
Supervivencia actuarial
Valor prono´stico de la funcio´n renal en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardı´aca
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0
10
20
30
40
Tiempo (meses) Figura 1. Curvas de supervivencia actuarial de mortalidad, ajustadas por grupos de edad, filtrado glomerular y comorbilidades (diabetes, obstruccio´n cro´nica al flujo ae´reo y cardiopatı´a isque´mica), en pacientes con insuficiencia cardı´aca, agrupados por funcio´n renal al inicio del estudio. FGe: filtrado glomerular estimado.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.09.021
ARTICLE IN PRESS Carta cientı´fica / Med Clin (Barc). 2009;133(16):644–645
En conclusio´n, el FGe calculado por el MDRD es una herramienta prono´stica de gran utilidad clı´nica en los pacientes con insuficiencia cardı´aca, aun en el grupo de edad muy avanzada. Bibliografia 1. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31–41. 2. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis. 2004;44:84–93. 3. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, Greenberg B, Stevenson LW. The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000;35:681–9. 4. Mahon NG, Blackstone EH, Francis GS, Starling RC III, Young JB, Lauer MS. The prognostic value of estimated creatinine clearance alongside functional capacity in ambulatory patients with chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1106–13. 5. McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: a population based study. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1928–36. 6. Smith GL, Leichtman JH, Bracken MB, Shlipak MG, Phillips CO, DiCapua P, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure. Systematic review and metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1987–96.
645
7. De Silva R, Nikitin NP, Witte KK, Rigby AS, Goode K, Bhandari S, et al. Incidence of renal dysfunction over 6 months in patients with chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction: contributing factors and relationship to prognosis. Eur Heart J. 2006;27:569–81. 8. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, Swedberg K, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Investigators. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation. 2006;113:671–8. 9. Zamora E, Lupo´n J, Urrutia A, Gonza´lez B, Mas D, Dı´ez C, et al. Estimated creatinine clearance: a determinant prognostic factor in heart failure. Med Clin (Barc). 2008;131:47–51. 10. Shah SJ, Gheorgiade M. Heart failure with preserved ejection fraction. Treat now by treating comorbidities. JAMA. 2008;300:431–3.
Irene Bonig a, Fernando Martı´nez b, Jose´ Luis Diago a y Josep Redon b, a
´n, Espan ˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital General, Castello Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico de Valencia, ˜a Universitat de Vale`ncia, Valencia, Espan b
Autor para correspondencia. ´nico: [email protected] (J. Redon) Correo electro
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Carta cientı´fica
Renal function as a prognostic marker of mortality in heart failure Sr. Editor: El deterioro del filtrado glomerular estimado (FGe) por fo´rmulas como la de Cockroft-Gault1 o la del estudio Modification of Diet in Renal Disease (MDRD)2 es un marcador de riesgo cardiovascular e implica un peor prono´stico en la insuficiencia cardı´aca3–9. Recientemente Zamora et al9 han publicado un artı´culo original en el que se demuestra que, en una cohorte de pacientes con insuficiencia cardı´aca, la mortalidad aumenta de forma progresiva a medida que decrece el FGe por la fo´rmula de Cockroft-Gault. El estudio incluye a pacientes con una edad ˜ os en los que predomina la cardiopatı´a isque´mica media de 65 an subyacente. Sin embargo, en la actualidad gran parte de los diagno´sticos de insuficiencia cardı´aca se realizan en edades ma´s avanzadas, en las que la hipertensio´n arterial y la diabetes suelen ˜ a un ser las causas ma´s frecuentes y la comorbilidad desempen papel prono´stico de primera magnitud10. El objetivo del presente estudio ha sido valorar el valor prono´stico del FGe en una cohorte de pacientes de edad avanzada, tras el primer episodio de hospitalizacio´n por insuficiencia. Entre el 1 de enero de 2003 y el 31 de diciembre de 2006, se selecciono´ consecutivamente a los pacientes hospitalizados en los Servicios de Medicina Interna y Cardiologı´a del Hospital General de Castello´n con diagno´stico de insuficiencia cardiaca. (co´digos de la Clasificacio´n Internacional de Enfermedades 428.0, 428.1, 428.20, 428.21 y 428.9), segu´n los criterios de la New York Heart Association. Se excluyo´ a aque´llos con enfermedad valvular. Durante el ingreso se realizo´ una historia clı´nica en la que se recogieron los antecedentes de comorbilidades y se practicaron estudios de laboratorio que incluı´an hemograma y bioquı´mica se´rica. Se realizo´ un electrocardiograma de 12 derivaciones y en la mayorı´a de los pacientes se efectuo´ un ecocardiograma para valorar la fraccio´n de eyeccio´n. Se siguio´ a los pacientes hasta su fallecimiento o hasta el final del estudio. El perı´odo de observacio´n del estudio fue de 4.784 meses y el perı´odo medio de seguimiento por paciente, de 24 meses. Se incluyo´ a un total de 200 pacientes, de los que 49 fallecieron durante el estudio. Las caracterı´sticas de los pacientes eran las siguientes: edad ˜ os—, avanzada —edad media (desviacio´n esta´ndar) de 79 (9,6) an elevada frecuencia de antecedentes de hipertensio´n (88,5%) y ˜ o de diabetes (41,5%), y un porcentaje relativamente pequen pacientes con cardiopatı´a isque´mica (35%) y fibrilacio´n auricular (27%). Desde el punto de vista funcional, predominaban los pacientes con funcio´n sisto´lica preservada (77%). Segu´n los valores de FGe, los pacientes se agruparon en: grupo I, con FGe mayor de
60 ml/min/1,73 m2 (n ¼ 89); grupo II, con FGe de 30–60 ml/min/ 1,73 m2 (n ¼ 83), y grupo III, con FGe inferior a 30 ml/min/1,73 m2 (n ¼ 28). En un modelo univariado de riesgos proporcionales de ˜ os (riesgo relativo [RR] ¼ 2,30; Cox, la edad superior a 76 an intervalo de confianza [IC] del 95%, 1,11–4,74) y el FGe se asociaron significativamente a un peor prono´stico (grupo II: RR ¼ 1,90, IC del 95%, 1,00–3,62; grupo III: RR ¼ 2,56, IC del 95%, 1,14–5,71). El sexo, la fibrilacio´n auricular y la disfuncio´n sisto´lica no resultaron factores prono´sticos estadı´sticamente significativos. En un modelo multivariante en que se introdujeron los grupos de edad, el filtrado glomerular y las comorbilidades (diabetes, obstruccio´n cro´nica al flujo ae´reo y cardiopatı´a isque´mica), so´lo el FGe se asocio´ de forma significativa a un peor prono´stico (fig. 1). La informacio´n que aporta el presente estudio sobre el papel prono´stico de la funcio´n renal, en un grupo de pacientes con edad avanzada y un elevado grado de comorbilidades, acredita el uso de la estimacio´n del filtrado glomerular como una importante herramienta prono´stica en estos pacientes. Se ha preferido usar la fo´rmula abreviada del MDRD para la valoracio´n del FGe porque resulta ma´s conveniente en un grupo de pacientes con una elevada prevalencia de disfuncio´n renal, y porque el peso del paciente, necesario para el ca´lculo de la fo´rmula de CockroftGault, puede verse modificado por la retencio´n de lı´quido extravascular.
FGe > 60 ml/min/1,73 m2 FGe 30-60 ml/min/1,73 m2 FGe < 30 ml/min/1,73 m2
1,0
Supervivencia actuarial
Valor prono´stico de la funcio´n renal en la mortalidad de pacientes con insuficiencia cardı´aca
0,9 0,8 0,7 0,6 0,5 0
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Tiempo (meses) Figura 1. Curvas de supervivencia actuarial de mortalidad, ajustadas por grupos de edad, filtrado glomerular y comorbilidades (diabetes, obstruccio´n cro´nica al flujo ae´reo y cardiopatı´a isque´mica), en pacientes con insuficiencia cardı´aca, agrupados por funcio´n renal al inicio del estudio. FGe: filtrado glomerular estimado.
˜ a, S.L. Todos los derechos reservados. 0025-7753/$ - see front matter & 2008 Elsevier Espan doi:10.1016/j.medcli.2008.09.021
ARTICLE IN PRESS Carta cientı´fica / Med Clin (Barc). 2009;133(16):644–645
En conclusio´n, el FGe calculado por el MDRD es una herramienta prono´stica de gran utilidad clı´nica en los pacientes con insuficiencia cardı´aca, aun en el grupo de edad muy avanzada. Bibliografia 1. Cockroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron. 1976;16:31–41. 2. Hallan S, Asberg A, Lindberg M, Johnsen H. Validation of the Modification of Diet in Renal Disease formula for estimating GFR with special emphasis on calibration of the serum creatinine assay. Am J Kidney Dis. 2004;44:84–93. 3. Dries DL, Exner DV, Domanski MJ, Greenberg B, Stevenson LW. The prognostic implications of renal insufficiency in asymptomatic and symptomatic patients with left ventricular systolic dysfunction. J Am Coll Cardiol. 2000;35:681–9. 4. Mahon NG, Blackstone EH, Francis GS, Starling RC III, Young JB, Lauer MS. The prognostic value of estimated creatinine clearance alongside functional capacity in ambulatory patients with chronic congestive heart failure. J Am Coll Cardiol. 2002;40:1106–13. 5. McClellan WM, Flanders WD, Langston RD, Jurkovitz C, Presley R. Anemia and renal insufficiency are independent risk factors for death among patients with congestive heart failure admitted to community hospitals: a population based study. J Am Soc Nephrol. 2002;13:1928–36. 6. Smith GL, Leichtman JH, Bracken MB, Shlipak MG, Phillips CO, DiCapua P, et al. Renal impairment and outcomes in heart failure. Systematic review and metaanalysis. J Am Coll Cardiol. 2006;47:1987–96.
645
7. De Silva R, Nikitin NP, Witte KK, Rigby AS, Goode K, Bhandari S, et al. Incidence of renal dysfunction over 6 months in patients with chronic heart failure due to left ventricular systolic dysfunction: contributing factors and relationship to prognosis. Eur Heart J. 2006;27:569–81. 8. Hillege HL, Nitsch D, Pfeffer MA, Swedberg K, McMurray JJ, Yusuf S, et al. Candesartan in Heart Failure: Assessment of Reduction in Mortality and Morbidity (CHARM) Investigators. Renal function as a predictor of outcome in a broad spectrum of patients with heart failure. Circulation. 2006;113:671–8. 9. Zamora E, Lupo´n J, Urrutia A, Gonza´lez B, Mas D, Dı´ez C, et al. Estimated creatinine clearance: a determinant prognostic factor in heart failure. Med Clin (Barc). 2008;131:47–51. 10. Shah SJ, Gheorgiade M. Heart failure with preserved ejection fraction. Treat now by treating comorbidities. JAMA. 2008;300:431–3.
Irene Bonig a, Fernando Martı´nez b, Jose´ Luis Diago a y Josep Redon b, a
´n, Espan ˜a Servicio de Medicina Interna, Hospital General, Castello Servicio de Medicina Interna, Hospital Clı´nico de Valencia, ˜a Universitat de Vale`ncia, Valencia, Espan b
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