Valoración del control postural y del equibrio en personas con trastornos temporomandibulares: revisión sistemática

Rehabilitación (Madr). 2019;53(1):28---42

www.elsevier.es/rh

REVISIÓN

Valoración del control postural y del equibrio en personas con trastornos temporomandibulares: revisión sistemática R. López Pa˜ nos a,∗ , R.M. Ortiz-Gutiérrez b , P. Chana Valero c y E. Felipe Concepción a,b,c a

Centro Médico Ruber Internacional, Madrid, Espa˜ na Fundación San Juan de Dios, Centro de CC de la Salud San Rafael, Universidad Antonio de Nebrija, Madrid, Espa˜ na c Madrid b

Recibido el 1 de mayo de 2018; aceptado el 12 de octubre de 2018 Disponible en Internet el 6 de diciembre de 2018

PALABRAS CLAVE Trastornos temporomandibulares; Control postural; Equilibrio; Valoración

KEYWORDS Temporomandibular disorders; Postural control; Balance; Assessment

∗

Resumen El sistema estomatognático es la unidad anatomofuncional de la región craneocervicofacial. Existen disfunciones condicionantes en su control motor. El objetivo fue estudiar la utilidad clínica de las diferentes escalas e instrumentos empleados en la valoración del control postural en personas con trastornos termporomandibulares. Se realizó una revisión sistemática, por 2 revisores independientes, en las bases de datos PubMed, Medline, Ebsco, Science Direct y PEDro, seleccionando estudios observacionales publicados entre enero de 2006 y marzo de 2017. Se analizó el riesgo de sesgo y la calidad metodológica siguiendo las indicaciones Cochrane y la escala de Downs and Black. Se incluyeron 10 estudios, de los que 9 emplearon plataformas computarizadas, uno sumó la fotogrametría y uno usó electromiografía. Siete estudios fueron clasificados como de calidad moderada y 3 de calidad baja. La posturografía es el instrumento de valoración más utilizado. Diversidades metodológicas no permiten determinar sus implicaciones clínicas ni la relación entre el equilibrio y la presencia de trastornos temporomandibulares. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Assessment of postural control and balance in persons with temporomandibular disorders: A systematic review Abstract The stomatognathic system is the anatomo-functional unit of the cranio-cervicofacial region. Some dysfunctions affect its motor control. The aim of this study was to analyse the clinical usefulness of the various scales and instruments used in the assessment of postural control in people with temporomandibular disorders. A systematic review was carried out by 2 independent reviewers in the PubMed, Medline, Ebsco, Science Direct and PEDro databases,

Autor para correspondencia. Correo electrónico: raquel [email protected] (R. López Pa˜ nos).

https://doi.org/10.1016/j.rh.2018.10.004 0048-7120/© 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.

Valoración del control postural y el equilibrio en personas con trastornos temporomandibulares

29

selecting observational studies published between January 2006 and March 2017. The risk of bias and methodological quality was analysed following Cochrane indications and the Downs and Black quality scale. Ten studies were included, of which 9 used computerised platforms, one added photogrammetry and one used electromyography. Seven studies were classified as moderate quality and 3 as low quality. Posturography was the most widely used assessment instrument. Methodological differences did not allow determination of their clinical implications or the relationship between balance and the presence of temporomandibular disorders. © 2018 Elsevier Espa˜ na, S.L.U. y SERMEF. All rights reserved.

Introducción El sistema estomatognático (SE) es la unidad anatomofuncional de la cavidad oral. En relación con la articulación temporomandibular (ATM) existen una serie de signos y síntomas que condicionan el control motor y la funcionalidad de dicho sistema1,2 . Actualmente se conoce como trastorno temporomandibular (TTM) ----definido por la American Academy of Pain (AAOP)---- al término que abarca una serie de problemas que involucran a la ATM o a los músculos masticatorios y las estructuras circundantes3 . No existe una etiología claramente definida del TTM. Es multifactorial y se identifican posibles factores iniciadores, predisponentes y perpetuantes4 . Los TTM se relacionan con alteraciones dentales y médicas, como los trastornos oclusales, los traumatismos, las actividades parafuncionales, el estrés emocional, el tratamiento ortodóncico, anomalías en la anatomía del disco temporomandibular y de la musculatura asociada, así como factores genéticos, psicosociales, la edad y el sexo3,5 . Desde el punto de vista epidemiológico, la prevalencia del TTM fluctúa entre el 60 y el 70% de la población; sin embargo, solo una de cada 4 personas es diagnosticada por presentar algún síntoma claro, de las cuales, el 2-4% inician terapia4 . Se relaciona más con enfermedades musculares que con discopatías y artropatías, y hay mayor predisposición de presencia de TTM en las mujeres6 . Estas diferencias entre sexos parecen deberse a factores de modulación del dolor y psicológicos, y al vínculo entre la patogénesis del TTM y el sistema hormonal femenino como factor predisponente7,8 . Los síntomas más frecuentes de los TTM son el dolor en la musculatura masticatoria, la apertura limitada de la boca, los ruidos articulares, la desviación mandibular y la dificultad para la masticación4,5 . Otros síntomas asociados a los TTM son mareos, vértigos o tinnitus, que pueden afectar incluso al control postural (CP)9 . En relación con este último, el CP es entendido como la capacidad para mantener la posición del cuerpo y su relación en el espacio, para funciones duales de orientación y estabilidad, manteniendo el equilibrio10 . Esta capacidad para mantener la postura eficiente requiere de la integración e interpretación por parte del sistema nervioso de las aferencias procedentes de los sistemas visual (retina),

vestibular (oído interno en sáculo y utrículo) y somatosensorial (cervical y podal)11,12 . En los últimos a˜ nos se ha estudiado la participación del SE en el equilibrio como captor postural13,14 . El ligamento periodontal trabaja conjuntamente con la ATM y la musculatura masticatoria en la oclusión dental, actuando como mecano-receptor de los núcleos trigeminales y la musculatura masticatoria15 . La coactivación muscular entre los movimientos de la ATM y la región cervical alta permite la convergencia neural trigémino-cervical de estímulos sensitivo-motores gracias al núcleo trigémino-cervical2 . Existe, además, una continuidad morfofuncional de los tejidos blandos entre los músculos del cuello y la duramadre cervical, a través de los puentes miodurales16 . Por estas estructuras asociadas, se relaciona la postura de la cabeza con cambios en el SE, aunque dicha conexión continúa siendo un tema de disparidad científica, debido a la diversidad de estudios y a su variada calidad metodológica17 . Por otro lado, el sistema visual y el SE están relacionados anatómica y fisiológicamente mediante los sistemas trigeminal y oculomotor18 . Estudios como el de Monaco et al. ponen de manifiesto la convergencia neural en pacientes con TTM asociada con la región craneocervical y la articulación del hombro, con repercusión en los reflejos oculovestibulares y estímulos propioceptivos cervicales19 . El estudio de las cadenas miofasciales, como factor perturbador de la postura o de la organización del movimiento y de la transmisión de la fuerza muscular, también se˜ nala la influencia de diversas posiciones mandibulares sobre el CP2,20 , así como relaciones funcionales entre la maloclusión dental y alteraciones de la estática en la curvatura espinal y pélvica21 y su repercusión en el equilibrio postural14,22,23 . La posible relación entre el SE y el sistema postural plantea la presencia de alteraciones del CP en personas con TTM, lo que requiere una correcta valoración a través de herramientas válidas y fiables24 como son: escalas funcionales, electromiografía de superficie (EMG), las plataformas posturales y los dispositivos petrográficos. En este sentido, la posturografía es considerada el instrumento de referencia en la valoración objetiva del equilibrio, dada la fiabilidad científica de los resultados obtenidos y sus implicaciones clínicas25 , aunque existe controversia a este respecto26 . En la actualidad, en la literatura científica encontramos revisiones26 que se centran exclusivamente en la repercusión

30 de los TTM sobre el equilibrio, sin haber encontrado ninguna revisión que englobe el conocimiento de cuáles son los instrumentos de medida más empleados y sus ventajas clínicas para conocer el estado funcional de las personas con TTM con relación al equilibrio y el CP. En vista de estas consideraciones, la presente revisión tiene como finalidad conocer los métodos más comúnmente empleados en la valoración de CP y equilibrio en personas con TTM.

Objetivo Estudiar la utilidad clínica de las diferentes escalas y sistemas instrumentales empleados en la valoración del equilibrio en personas con TTM y, secundariamente, analizar la posible relación del TTM con la oclusión dental y las alteraciones del CP.

R. López Pa˜ nos et al. Tipo de participantes Se admitieron: a) los estudios con participantes de ambos sexos entre 18 y 65 a˜ nos; b) con diagnóstico de TTM o alteración de la oclusión dental; c) sin previa cirugía de la ATM; d) sin antecedentes de traumatismo o fractura de la ATM o sistema craneomandibular y e) que no presentasen otras alteraciones musculoesqueléticas, neurológicas, reumáticas, vestibulares, cardiovasculares, metabólicas ni procesos tumorales que repercutieran en la valoración del equilibrio postural estático ni dinámico. Tipo de medida de resultado Fueron incluidos estudios que emplearon como herramientas de valoración del equilibrio sistemas instrumentales como la posturografía computarizada, videografía y sistemas de software, aplicación multimedia o escalas clínicas observacionales.

Evaluación de la calidad metodológica y del riesgo de sesgo

Método Métodos de búsqueda. Estrategia de búsqueda Esta revisión sistemática se realizó siguiendo las directrices de la declaración PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic reviews and Meta-Analyses)27 y consultando las bases de datos del campo de ciencias de la salud: Medline, Ebsco, PubMed, Science Direct y PEDro. Dos revisores independientes realizaron búsquedas bibliográficas entre febrero y marzo de 2017. Con el objetivo de abarcar todas las publicaciones actuales, las palabras clave para la realización de la búsqueda fueron: «Temporomandibular joint disorders», «Temporomandibular joint dysfunction», «Temporomandibular disorders», «Dental occlusion», «Malocclusion» y «Postural control», «Postural balance», «Posture balance», «Postural Sway», «Postur*», «Balance», «Static balance», «Balance disorder», «Assessment», «Measures», «Posturography», «Platform», «Stabilometry». Los límites de búsqueda comprendieron fechas entre enero de 2006 y marzo de 2017, de personas adultas e idioma original de los artículos, el espa˜ nol y el inglés. Independientemente, los 2 revisores seleccionaron artículos con base en el título/resumen de los resultados de las búsquedas bibliográficas. Se estableció un análisis a texto completo según los criterios de elegibilidad, escogiendo los estudios potencialmente relevantes. Todas y cada una de las discordancias entre los 2 revisores sobre la pertinencia e inclusión de los estudios fueron discutidas hasta llegar a un consenso a través de la justificación en el texto y el diálogo. Cualquier disconformidad fue resuelta por un tercer revisor del mismo modo.

Criterios de inclusión de los estudios a revisión Tipo de estudios Se incluyeron estudios observacionales. Se excluyeron los estudios experimentales de intervención, metaanálisis y revisión sistemática.

La calidad metodología de los estudios incluidos se evaluó mediante la escala Downs and Black28 y, paralelamente, fueron evaluados del riesgo de sesgos siguiendo las indicaciones del Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones29 versión 5.1.0. Este manual permite asignar a cada ítem una calificación de sí/no/dudoso, según presencia o ausencia en el estudio. La relación de parámetros para evaluar fue duración del estudio, aprobación ética, participantes, métodos/test/escala de valoración, prueba gold standard y de comparación, calidad metodológica y otros datos como financiación, conflicto de intereses, resultados e índice de validez diagnóstica. En el riesgo de sesgo se evaluaron 5 dominios potenciales: sesgo de selección, participación en el estudio y reclutamiento; sesgo de realización, medición del factor pronóstico y cegamiento de los participantes o del personal evaluador; sesgo de desgaste, falta de datos y resultados incompletos; sesgo de detección, medir y contabilizar la confusión y la adecuación del análisis estadístico; sesgo de notificación, diferencias en la medición de resultados, notificación selectiva, y un sexto apartado de otros sesgos o inquietudes no abordadas en los anteriores dominios. Para cada sesgo se indicó el grado de «bajo/alto/dudoso», así como su justificación y localización en el texto. Los datos sobre la calidad metodológica y el riesgo de sesgos fueron recogidos de forma independiente por 2 revisores.

Resultados De acuerdo con las ecuaciones de búsquedas automáticas, se recopilaron un total de 271 estudios. Tras comprobar duplicados y escritos indexados, se recuperaron 226. Posteriormente, 2 revisores de manera individual, tras leer título y resumen, seleccionaron 34 de las búsquedas automáticas y 3 de búsqueda manual: fueron 37 estudios los totales para su lectura completa. Finalmente, aplicando los criterios de inclusión descritos, fueron seleccionados 10 estudios para la presente revisión sistemática. Los resultados de las búsquedas automáticas y manuales se resumen en el diagrama de flujo (fig. 1) y los principales resultados en la tabla 1.

Valoración del control postural y el equilibrio en personas con trastornos temporomandibulares

31

N=271 artículos identificados en las bases de datos: •PUBMED (118) •EBSCO (71) •SCIENCE DIRECT (47) •MEDLINE (25) •PEDRO (10)

Tras eliminar Duplicados/Indexado/ Carteles N =226

Artículos de Búsquedas automáticas N = 34 Artículos de Búsqueda manual N =3

Artículos potenciales para Lectura Completa N = 37

Estudios excluidos por Título /Resumen: •Estudios incompletos (1) •Estudios experimentales (25) •Estudios de diagnóstico por imagen (20) •Estudios quirúrgicos (15) •Estudios ATM no posturales (61) •Animales (11) •Otros: salud, población, temática (59) N = 192

Estudios excluidos N = 27 • Estudios experimentales • No criterio diagnóstico

Estudios Incluidos N = 10

Figura 1

Diagrama de flujo de búsquedas automáticas y manuales.

Resultados principales Dise˜ nos de estudios Basado en la bibliografía analizada, el dise˜ no de los 10 estudios es observacional: 4 sin grupo control30-33 , un estudio cuasicontrolado34 y 5 con grupo control35-39 . No hubo seguimiento de la evaluación. Tres estudios se˜ nalan un reclutamiento voluntario de los participantes30,31,38 , 2 por conveniencia34,36 y otro emplea el reclutamiento electrónico e impresos para el grupo control39 . Un único estudio realizó un reclutamiento al azar en el grupo asintomático35 . Los artículos no detallan el control de asignación, exceptuando 3 estudios con grupo control que alegan la asignación por grupos según la evaluación clínica oclusal35,37,39 . Un único artículo mantuvo a los participantes cegados respecto a la finalidad del estudio30 . Seis estudios indican la aprobación de un comité ético y la firma del consentimiento informado del paciente, mientras que uno solo muestra el consentimiento informado37 , otro únicamente la probación ética33 y 2 carecen de ambos documentos31,36 .

Participantes La mayoría de los artículos incluyeron participantes de ambos sexos, excepto 3 estudios que reclutaron específicamente participantes masculinos30,33 o femeninos38 . En un estudio, los participantes inscritos fueron pilotos aéreos30 . Dentro del ratio propuesto entre los 18 y 65 a˜ nos, las edades de los participantes fueron homogéneas. La mayoría de los artículos estudiaron a personas entre los 18 y 40 a˜ nos. Excepto un estudio que definió un rango menor de edad con

participantes entre los 23 y los 25 a˜ nos31 y otro que incluyó edades comprendidas entre los 39 y los 58 a˜ nos34 . Atendiendo a los 5 estudios sin grupo control, solo estudiaron a sujetos asintomáticos con condiciones oclusales variables30,32-34 y asimetrías faciales31 . Respecto a los 5 estudios con grupo control que compararon personas asintomáticas con pacientes con diagnóstico de TTM, 3 siguieron las directrices de Research Diagnostic Criteria for Temporomandibular Disorders (RDC/TMD)36,38,39 y uno las de AAOP35 . Solo un estudio introduce el parámetro de dolor de cuello/región del hombro38 . Por otra parte, salvo en 2 estudios31,36 , se indica la descripción de cualquier condición sistemática que pueda influir en el CP. Métodos de valoración Nueve estudios emplearon sistemas de posturografía computarizada, de los cuales 6 utilizaron plataformas de fuerza30,32,33,36-38 y 3 plataformas baropodométricas34,35,39 . De estos estudios, uno combinó la plataforma con un sistema de fotogrametría39 (a través de una cámara digital, una línea de plomada y sensores angulares, con los participantes en bipedestación, que obtuvo imágenes desde la vista anterior, lateral izquierda y posterior a 3 m de distancia) y otro le sumó los sensores de presión33 . Un estudio se diferenció por utilizar una técnica cinesiográfica y la actividad neuromuscular (EMG)31 en los principales músculos masticatorios y en los de influencia directa en la postura. Con respecto a la temporalidad de las mediciones, los estudios efectuaron una única toma de datos, excepto 2 estudios que, con el fin de minimizar la variabilidad de la medición, la repitieron en 3 días distintos38 o en 2, con

32

Tabla 1

Resumen de resultados principales Dise˜ no

Participantes

Protocolo experimental

Baldini et al., 201330

Estudio observacional

40 hombres: 20 pilotos de la fuerza aérea (edades 35,15 ± 8,14 a˜ nos) y 20 pilotos civiles (edades 34,23 ± 9,13 a˜ nos) Criterio de rasgos oclusales y parafunciones

Un registro de 3 Plataforma de posiciones fuerza (Postural mandibulares: AV, Health Station) REST y CR Condiciones de OA y OC Duración: 51,2 s

Bergamini Estudio et al., 200831 observacional

24 participantes (12 hombres y 12 mujeres) Edad 23-25 a˜ nos Criterio de asimetrías oclusales o faciales

Técnica Un registro de 2 condiciones: oblea cinesiográfica y acrílica y REST EMG

25 participantes: 15 hombres, 10 mujeres. Edades 32,04 ± 6,9 a˜ nos. Altura 1,75 ± 0,08 metros. Masa corporal 71,96 ± 11,37 kg, índice de masa corporal 23,36 ± 2,26. Criterio de rasgos oclusales

Un registro de 2 condiciones oclusales: AV y CR bajo 2 niveles de estabilidad: L2 (inestable) y L8 (estable) Duración: 30 s Orden aleatorizado en las pruebas Temporalidad: 2 días

Julià- Sánchez Estudio et al., 201532 observacional

Instrumento de valoración

Duración: 30 s

Plataforma de equilibrio (Biodex Balance System)

Variables resultado

Resultados principales

Área oscilación y Velocidad oscilación de CdP

El área y velocidad de oscilación aumentan un 32 y un 50% con OC, respectivamente. La posición mandibular cambia el área en un 51% con OA y un 40% con OC (valor alto con CR) único parámetro significativo (p < 0,019). Ambos parámetros influidos por la visión (p < 0,05). Sin diferencias entre pilotos, con IC 95% La actividad Diferencia de ambas neuromuscular en condiciones muestra que 13 sujetos redujeron los músculos masticatorios y valores de EMG, 11 posturales aumentaron en al menos un (esternocleidomúsculo o pareados. En mastoideo, espinales REST, para cada músculo, L4 y soleo). Índice de hubo reducción significativa equilibrio entre pares de tensión. Mejora del de músculos equilibrio bilateral

Índice de estabilidad global y % de tiempo empleados en 4 zonas se˜ naladas (A, B, C, D)

Para ambas condiciones oclusales, el índice de estabilidad fue mayor para L2 (p < 0,001). Para L2, mejor estabilidad con CR que AV (p < 0,001). El tiempo transcurrido en zona A fue significativamente mayor tanto en L2 como en L8 (p < 0,001). Para L2, en zona A mejor con CR y zona B con AV (p < 0,001). El tratamiento ortodóncico y la sobremordida son los rangos oclusales que no influyen en el índice de estabilidad

Conclusiones La oclusión dental y la función visual podrían influir en el control postural en pilotos de las fuerzas aéreas y civiles

Apoya la teoría de la posible relación entre SE y postura general. La oclusión dental puede influir en otra actividad muscular distal a causa de reflejos neurorreguladores más complejos La perturbación oclusal podría modificar las entradas sensoriales para el control del equilibrio en las personas con maloclusión dental. Apoya la relación de oclusión y control postural en condiciones inestables

R. López Pa˜ nos et al.

Autores

Autores

Dise˜ no

Participantes

Protocolo experimental

Instrumento de valoración

Variables resultado

Resultados principales

Conclusiones

Scharnweber Estudio et al., 201633 observacional

87 hombres entre 18-35 a˜ nos (25,23 ± 3,49 a˜ nos) Criterio de rasgos oclusales

Tres registros de 2 posiciones oclusales: AV y CR Duración: 30 s Orden aleatorizado en las pruebas

Plataforma de fuerza (GP Multisens, GeBioM) con sensores de presión

CP: desplazamiento frontal y sagital, distribución % y total del peso corporal podal. Presión plantar: carga máxima en talón, 1.er dedo, arco plantar, potencia, tiempo de contacto y aceleración de CdP

El bloqueo de la oclusión conduce a la reducción del balanceo. La distribución plantar permanece sin cambios para los parámetros dentales. El CP y la distribución de la presión plantar son criterios posturales independientes

Sloss et al., 200934

7 participantes: 4 mujeres y 3 hombres entre 39-58 a˜ nos (edad media de 49 a˜ nos) Criterio de órtesis y aparato dental

Un registro de Plataforma de cuatro condiciones presión (RSscan OC: 1) órtesis y International) aparatos dentales 2) aparatos dentales sin órtesis 3) órtesis y 4) aparatos dentales

Una reducción en el balanceo corporal en el frontal (p ≤ 0,01) y sagital (p ≤ 0,03) para AV. En AV (p ≤ 0,05) y CR (p ≤ 0,001) se encontraron diferencias significativas para ángulos, desviación de línea media, tratamiento ortodóncico y anamnesis visible. La distribución de presión plantar no tuvo correlaciones (p ≥ 0,05). Sin embargo, el tiempo de contacto del pie izquierdo fue menor en cada posición (p ≤ 0,001) Sin diferencias significativas entre el desplazamiento (p = 0,753) y la frecuencia (p = 0,496). La longitud de la trayectoria no disminuyó significativamente bajo ninguna condición. La desviación media y el área de balanceo se reducen en todas las condiciones, sobre todo en condiciones 1 y 3 (esta última es la más notable)

Estudio cuasicontrolado

Duración: 30 segundos

El desplazamiento total del CdP, el área de balanceo, el desplazamiento total a lo largo de los ejes X e Y y la frecuencia de oscilación a lo largo de los ejes XY

Si las órtesis funcionales del pie y los aparatos dentales reducen el balanceo postural estático, entonces puede suceder que la marcha del sujeto sea más estable bajo estas circunstancias

Valoración del control postural y el equilibrio en personas con trastornos temporomandibulares

Tabla 1 (continuación)

33

34

Tabla 1 (continuación) Dise˜ no

Participantes

Protocolo experimental

Instrumento de valoración

Variables resultado

Resultados principales

Conclusiones

Cuccia et al., 201135

Estudio observacional con grupo control

168 pacientes: 84 del grupo TTM (28 hombres y 56 mujeres, edad media 28,9 a˜ nos) y 84 grupo control (32 hombres y 52 mujeres, edad media 27,1 a˜ nos). Criterio diagnóstico según AAPO

Tres posiciones mandibulares: REST, AV y CR.

Baropodometría modular electrónica

Presión de carga media plantar, la superficie total de los pies, carga AP vs. RP, superficies AP vs RP, y el porcentaje de peso corporal colocado en cada miembro

Intragrupo: parámetros posturográficos en ambos miembros inferiores muestran diferencias significativas entre REST y CR y entre AV y CR (p < 0,001), excepto para cargas plantares. Grupo TTM: diferencia significativa en carga medial-lateral y superficie total en AV y en retropié en CR

Demuestra diferencias en el arco plantar entre ambos grupos y que la condición oclusal cambia las cargas y la superficie de contacto. El sistema estomatognático puede influir en la postura, justificando así el uso de sistemas de monitorización

80 participantes: 40 grupo TTM y 40 grupo control; 75% mujeres y edades de 27,7 ± 9,5 a˜ nos

Un registro en niveles de estabilidad L2 (inestable) y L8 (estable)

Plataforma de equilibrio (Biodex Balance System)

Plataforma de fuerza vertical

Los 3 índices de equilibrio: índice de estabilidad global, medial-lateral y antero-posterior, así como el tiempo de permanencia en la zona de equilibrio óptimo (A) fueron más bajos en el grupo TTM. Ningún dato fue significativo Solo mostró diferencias entre grupos el desplazamiento de X mayor en el grupo de TTM con OC y CR. Estático: cambios significativos en el eje Y, mayor en grupo control en REST con OA y OC. Dinámico: Ambos presentaron cambios significativos; fue mayor en OC y REST. En particular, grupo control con mayores valores en OA con CR que con RP

El equilibrio postural dinámico de los pacientes con TTM es igual que el de los de control

Un registro de 2 condiciones oclusales: REST y CR bajo 2 condiciones visuales: OA y OC

Índice de estabilidad antero-posterior, índice de estabilidad medial-lateral y el índice de estabilidad global. Así como el tiempo empleado en 4 zonas se˜ naladas (A, B, C, D) Estáticos: desplazamientos laterales (eje X), antero-posterior (eje Y) y absolutos del CdP. Dinámicos: área de balanceo, longitud y velocidad de oscilación

Flores et al., 201436

Estudio observacional con grupo control

Perinetti et al., Estudio 200737 observacional con grupo control

Criterio diagnóstico según RDC/TMD 70 participantes: 35 grupo TTM (15 hombres) edades 29,2 ± 10,0 a˜ nos) y 35 grupo control (19 hombres y 16 mujeres, edades 26,2 ± 6,8 a˜ nos)

Registro: 3 repeticiones de 2 deambulaciones

Este estudio no demostró alteraciones detectables en la postura corporal en pacientes con TTM según se registra a través de la posturografía. No lo indica en diagnóstico y tratamiento

R. López Pa˜ nos et al.

Autores

Autores

Dise˜ no

Participantes

Protocolo experimental

Instrumento de valoración

Variables resultado

Ries et al., 200838

Estudio observacional con grupo control

40 mujeres: 20 grupo TTM (edades 27,3 ± 4,47 a˜ nos; 65% con dolor cervical) y 20 grupo control (edades 26,32 ± 4,00 a˜ nos; 30% con dolor cervical). Criterio diagnóstico RDC/TMD

Tres registros de 3 posiciones mandibulares: REST 10 s; ISOM 5 s; ISOT 10 s. Temporalidad: 3 días

Plataforma estabilométrica (Sistema de Chattecx Balance)

Índice de oscilación, la máxima distancia medial-lateral, la distancia máxima antero-posterior y la diferencia de carga medial-lateral

Souza et al., 201439

Estudio observacional con grupo control

51 participantes: 21 grupo TTM (20 mujeres y un hombre, edades 25 ± 5 a˜ nos); 30 grupo asintomático (28 mujeres y 2 hombres, edades 22 ± 5 a˜ nos) Criterio diagnóstico RDC/TMD

Tres registros de 2 Fotogrametría (software SAPo) y condiciones mandibulares: baropodometría REST (20 s) y AV (Footwork STI-AM3) (5 s)

Resultados principales

El grupo TTM expresó un aumento significativo menor en el índice de oscilación (p < 0,05), en la distancia máxima medial-lateral (p < 0,05) y en la diferencia de carga medial-lateral (p <0,01). Interacción significativa entre las posiciones mandibulares y los grupos para el índice de estabilidad, distancia antero-posterior y diferencia de carga medial-lateral (p < 0,05), con mayor estabilidad en ISOM. Mayor presencia de dolor cervical en grupo TTM (p < 0,05) Angulaciones desde Ambos grupos presentaron puntos de referencia alteraciones posturales, con anatómicos, valores estadísticamente distribuciones presión más altos en distancia plantar anterior y cervical (p = 0,0002), posterior y área de valgismo del calcáneo contacto derecho (p = 0,0122) e inclinación pélvica inferior (p = 0,0124) en el grupo con TTM, así como una distribución al retropié significativamente más alta que el grupo Sin diferencias en AV

Conclusiones Los individuos con TTM presentan mayor asimetría y su dolor cervical puede relacionarse con la reducción de la oscilación y el consiguiente aumento en la estabilidad postural

Los participantes presentaron desalineación global postural, mayor en grupo sintomático así como una distribución plantar anormal. Este estudio se˜ nala la posible relación entre el TTM y el CP

Valoración del control postural y el equilibrio en personas con trastornos temporomandibulares

Tabla 1 (continuación)

AAPO: Asociación Americana de Dolor Orofacial; AP: antepié; AV: apriete voluntario/intercuspídea; CdP: centro de presiones; CP: control postural; CR: rodillos de algodón; EMG: electromiografía de superficie; ISOM: posición isométrica intercuspídea máxima; ISOT: ciclo isotónico masticatorio; OA: ojos abiertos; OC: ojos cerrados; RDC/TMD: criterios diagnósticos para TTM; REST: reposo; RP: retropié; TTM: trastorno temporomandibular.

35

36 el primer registro de mero entrenamiento32 . La mayoría de los estudios realizaron un único registro; descontamos 4 estudios, que recogieron 3 registros consecutivos de la misma variable y tomaron como valor la media de las repeticiones33,35,38,39 . Seis estudios detallan la duración de las pruebas entre 5,20 s39 y 51,2 s30 ; la más común fue de 30 s31-34 . Durante los procedimientos de clasificación de las participantes, 8 estudios realizaron un examen clínico oclusal. Tres muestran los datos de la evaluación30,32,33 . En otros 3 estudios la clasificación diagnóstica fue realizada por un profesional cualificado36,39 , especificando en uno la profesión de dentista32 , mientras que los demás carecen de dicha información. Las posiciones mandibulares llevadas a estudio requieren una previa definición y acercamiento al uso de los sinónimos, ya que varían los términos según los estudios. La condición de reposo mandibular es la posición en la que la cabeza está erecta y los grupos musculares elevadores y depresores están en equilibrio tónico, sin actividad muscular. Por otro lado, la oclusión intercuspídea, habitual, miocéntrica o centrada es la relación interoclusal en la que se establecen los puntos de contacto dental, independientemente de la posición condilar, que requiere activación muscular. Para la posición mandibular de rodillos de algodón, se colocan dichos rodillos de 8 mm de espesor y 37 mm de largo entre los arcos dentales distales a los caninos para evitar el contacto dental propioceptivo directo. Otra condición llevada a estudio fue la colocación de una oblea acrílica ----definida como una pieza delgada de plástico que se ajusta e indexa las superficies oclusales de los dientes maxilares y mandibulares---- con el fin de posicionar las mandíbulas y evitar el movimiento deslizante durante la fijación intermaxilar. Por ello, en cuanto a los protocolos de medición, 3 estudios acordaron 3 condiciones mandibulares: a) reposo, rodillos de algodón e intercuspídea30,35 y b) reposo, contracción máxima intercuspídea isométrica e isotónica durante el ciclo masticatorio no habitual38 . En cambio, 5 estudios investigaron solo bajo 2 condiciones oclusales combinando: reposo, intercuspídea, rodillos de algodón u oblea acrílica31-33,37,39 . Respecto al sistema visual, hubo estudios que examinaron bajo condiciones de ojos cerrados y ojos abiertos30,37 o exclusivamente bajo ojos cerrados34 . Todas las pruebas se realizaron con pies descalzos, excepto un estudio que precisó del calzado debido a la necesidad del uso de órtesis34 . Los estudios posturográficos se llevaron a cabo durante pruebas estáticas estables30,33,34,37-39 o inestables32,36 o durante la marcha33,35 .

Variables resultado Un estudio representó la EMG con valores medios e índice de equilibrio de los principales músculos masticatorios y los posturales directos31 . Tres estudios analizaron la presión plantar media y total y las diferencias de carga en regiones plantares y entre ambos pies33,35,39 . Varios estudios incluyeron el análisis de datos dinámicos como el área de balanceo, velocidad y longitud de oscilación30,34,37 o datos espaciales, como los desplazamientos desde el centro de presiones en los ejes X e Y33,34,37,38 .

R. López Pa˜ nos et al. Dos basaron sus resultados en los índices de estabilidad antero-posterior, latero-medial, global y en los tiempos de permanencia en distintas zonas expuestas a perturbaciones externas32,36 . Solo un estudio cuantificó la distancia entre diversas regiones anatómicas39 .

Resultados principales de los estudios En el estudio que empleó la EMG31 encontraron diferencias estadísticamente significativas en la reducción de la tensión neuromuscular entre la colocación de una oblea acrílica y el reposo mandibular. Ninguno de los músculos posturales disminuyó de tensión de manera significativa al compararlos entre sí. En cuanto a los estudios que emplearon la baropodometría como instrumento de valoración, un estudio observó que la condición de apriete voluntario de la mandíbula reduce la carga y aumentaba el contacto de superficie de ambos pies, mientras que la distribución de carga hacia el retropié aumentaba con los rollos de algodón35 o en reposo mandibular39 . En un tercer estudio solo la desviación media y el área de balanceo se reducían en las condiciones experimentales, que eran más estables con las órtesis plantares34 . Aunque este último resultado es cuestionable, dado que el instrumento que citan haber empleado no se corresponde con las variables presentadas. Por otro lado, entre los 6 estudios cuyo instrumento de medida fue la plataforma de fuerza se presentó mayor disparidad en los resultados. Dos de ellos examinaron en condiciones estables con y sin información visual: en el estudio con pilotos se observaron cambios oclusales en el área de oscilación y disminución del CP bajo oclusión céntrica30 . El otro estudio37 mostró diferencias, independientemente de las oclusiones, en parámetros posturográficos dinámicos. En ambos estudios, el estado de ojos cerrados presentó mayor inestabilidad que el de ojos abiertos en cualquier condición oclusal. En contraposición con la mayoría de los artículos, el estudio con grupos que presentaban una estática asimétrica y dolor cervical mostró diferencias estadísticamente significativas intergrupos en el índice de oscilación y en los desplazamientos laterales y antero-posteriores: se hallaban disminuidos en la posición isométrica y presentaba mayor estabilidad frontal el grupo de TTM, aunque con mayor asimetría38 . Por otro lado, un artículo analizó las condiciones estáticas de equilibrio y la marcha. En el CP sus valores en el balanceo frontal y sagital fueron menores durante la oclusión con rollos de algodón. La distribución plantar permaneció sin cambios para los parámetros de oclusión permanentes y temporales, mientras que durante la marcha hubo diferencias de distribución de presión plantar entre ambos pies y, por tanto, de velocidad de paso33 , sin poder asumir una modificación de la marcha de los participantes. Por último, los estudios que valoraron el equilibrio en condiciones inestables se˜ nalaron un mejor equilibrio y CP durante la oclusión dental con rollos de algodón en personas con diferentes rasgos oclusales32 y que ambos grupos experimentales presentaron igualdad en el equilibrio postural dinámico36 . El único estudio que utilizó la fotogrametría mostró diferencias estadísticamente significativas intergrupos con un

Valoración del control postural y el equilibrio en personas con trastornos temporomandibulares aumento de la distancia cervical, el valgo de calcáneo derecho e inclinación pélvica en el grupo TTM39 .

37

Sesgo de notificación El único estudio34 que presenta un riesgo alto es debido a la falta de datos de las variables resultados que expuso a estudio.

Calidad de la evidencia Respecto a la calidad metodológica, 3 estudios presentaron un resumen de riesgo de sesgos «alto» con respecto a 7 con nivel «moderado» (tabla 2).

Sesgo de selección La mayoría de los estudios muestran un riesgo alto. Exclusivamente un estudio reclutó al grupo control al azar35 y otro al grupo asintomático por medios electrónicos e impresos, sin poder determinar si se trata de un muestreo al azar o por conveniencia39 . Ningún estudio realizó estimaciones previas del tama˜ no de la muestra. Existió disparidad en los criterios clínicos para la inclusión de los participantes entre TTM y rasgos oclusales y hubo estudios que no definieron previamente las características requeridas36 o que no mostraron los datos estadísticos de las condiciones dentales31,34-39 .

Sesgo de realización Un estudio mantuvo a los participantes ciegos al objetivo del estudio30 . Dos estudios se˜ nalaron cegamiento del evaluador con respecto a los grupos35,39 . Solo uno definió la profesión de los evaluadores de la prueba como fisioterapeutas expertos39 . En cuanto a la medición, 4 estudios procuraron evitar la variabilidad de la prueba realizando 3 registros de datos33,35,38,39 . Dos estudios establecieron un orden aleatorizado de las condiciones de valoración32,33 . En los estudios de 2 grupos, ambos recibieron las mismas condiciones evaluadoras. En el estudio cuasicontrolado34 , el grupo experimental actuó como grupo control cuando no llevaban ni los aparatos dentales ni las órtesis. Las mediciones en plataformas posturográficas y a través de la EMG se presentaron como gold standard fiables y precisas. Seis estudios siguieron un protocolo de medición preestablecido30-33,35,39 , 2 justificaron su proceso a través de bibliografía referenciada34,38 y 2 no detallaron nada al respecto36,37 . Solo un artículo calculó el error de método en un estudio piloto previo35 .

Sesgo de detección Ningún estudio procedió al cegamiento de los evaluadores de resultado.

Sesgo de desgaste Cinco estudios presentan un bajo riesgo de este sesgo. Los restantes estudios 30,33,34,36 expusieron datos incompletos de alguna variable resultado o carecían de valor «n» en la representación de las tablas. Un estudio presentaba un posible error de texto: difería en el número de participantes del grupo TTM en el apartado de método con respecto a las tablas de resultado39 . Se procedió a escribir al autor, que aclaró el error en la tabla y confirmó que el grupo TTM lo componían 21 participantes.

Otros sesgos De manera general, los estudios incluidos se caracterizan por la falta de datos acerca de financiación, ubicación, fechas límites del estudio, falta de validez diagnóstica o ausencia de aprobación de comité ético o consentimiento informado31,36,37 . Respecto al análisis de la calidad metodológica mediante la escala Downs and Black, la puntuación media del resultado de la evaluación fue de aproximadamente 68% (tabla 3). Los ítems con menor puntuación fueron las características de la población, el enmascaramiento de los evaluadores y el tama˜ no de la muestra. Los estudios que describieron las características de los participantes definieron y representaron las variables de resultado junto a un análisis estadístico conveniente y presentan adecuados valores medios: es el 90% el valor más alto y el 45,40% el más bajo. En cuanto a las características extrínsecas, la totalidad se publicaron en revistas especializadas entre los a˜ nos 2008 y 2016.

Sesgos potenciales en el proceso de revisión Con el objetivo de minimizar los sesgos en la extracción y el informe de los datos en el desarrollo de la revisión, se realizó una búsqueda bibliográfica extensa en las principales bases de datos, en las que 2 revisores aplicaron los criterios de inclusión/exclusión y extrajeron los datos de forma independiente. De igual modo, no es posible descartar la posibilidad de sesgo de publicación a pesar de reproducir las búsquedas manuales.

Discusión La finalidad de esta revisión sistemática fue contemplar la utilidad clínica de diferentes escalas y sistemas instrumentales empleados para la valoración del equilibrio en personas con TTM o maloclusión dental y, secundariamente, conocer la posible relación del SE y el CP. Durante la presente discusión, cada estudio fue clasificado de forma sistemática, analizando su dise˜ no, población de estudio, sus características clínicas y las diferentes valoraciones instrumentales utilizadas. En primer lugar, en relación con la muestra y sus características, se observa una gran variedad en cuanto al número de participantes incluidos en los estudios, que oscilan desde 7 participantes34 hasta 168 en el estudio con mayor tama˜ no35 . Estas diferencias de proporción parecen ser debidas a la exigencia de las características particulares de los participantes, como el uso de aparatos dentales y de órtesis podales34 , un sexo concreto33,38 , profesión de los participantes30 , así como a la localización del estudio (desde peque˜ nas poblaciones32 hasta grandes ciudades36,39 ). En este sentido, es importante se˜ nalar la ausencia de cálculo de tama˜ no de la muestra, así pues, la divergencia muestral de los participantes hace que la validez externa sea cuestionable.

38

Tabla 2

Evaluación de los riesgos de sesgo de los 10 estudios incluidos

Sesgos evaluados

Baldini, 2013

Bergamini, 2008

Cuccia, 2011

Flores, 2014

Jùlia-Sánchez, 2015

Perinetti, Ries, 2007 2008

Scharnweber, Sloss, 2016 2009

Souza, 2014

Selección

Reclutamiento de los participantes Muestra representativa Cegamientos de participantes, de personal Otras amenazas potenciales (aplicación del método, información al paciente, experiencia del evaluador) Cegamiento de evaluadores de resultado Datos de resultado incompletos Notificación selectiva de los resultados Dudoso Moderado

Alto

Alto

Dudoso

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Dudoso

Bajo Dudoso

Alto Alto

Bajo Dudoso

Dudoso Alto

Alto Alto

Bajo Alto

Dudoso Alto

Dudoso Alto

Alto Alto

Dudoso Dudoso

Dudoso

Dudoso

Bajo

Alto

Dudoso

Dudoso Dudoso

Dudoso

Dudoso

Bajo

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Alto

Dudoso

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Dudoso

Dudoso

Bajo

Dudoso

Bajo

Bajo

Dudoso

Bajo

Bajo

Bajo

Bajo

Alto

Bajo

Alto Alto

Dudoso Alto Moderado Alto

Bajo Moderado

Alto Dudoso Dudoso Moderado ModeradoModerado

Alto Alto

Dudoso Moderado

Realización

Detección Desgaste Notificación Otros sesgos Riesgo de sesgo

R. López Pa˜ nos et al.

Evaluación de calidad metodológica según la escala de Downs and Black

1- ¿Los objetivos y las hipótesis fueron definidas? 2-¿Las características de la población del estudio fueron bien descritas? 3-¿La muestra del estudio es representativa? 4-¿Los casos y controles poseen características semejantes? 5-¿Las variables resultado fueron bien descritas en los métodos? 6-¿Los resultados son válidos y confiables? 7-¿Los resultados principales fueron bien presentados? 8-¿Fueron utilizadas medidas de dispersión? (Desviación estándar, error estándar, intervalo de confianza) 9-¿Los valores de probabilidad (p) fueron presentados? 10-¿Los evaluadores de los resultados estaban enmascarados? 11-¿Hubo una perdida (>15%) en el seguimiento del estudio? 12-¿El tama˜ no de la muestra fue adecuado? Total % Media total de los 10 artículos

Baldini, 2013

Bergamini, 2008

Cuccia, 2011

Flores, Julià-Sánchez, 2014 2015

Perinetti, 2007

Ries, 2008

Scharnweber, Sloss, 2016 2009

Souza, 2014

T/CC/P

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

T/CC/P

Sí

No

Sí

No

Sí

No

No

Sí

No

Sí

T/CC/P

Sí

No

Sí

Sí

No

Sí

No

Sí

No

No

CC

N/a

N/a

Sí

Sí

N/a

Sí

Sí

N/a

Sí

Sí

T/CC/P

Sí

Sí

Sí

No

Sí

Sí

No

Sí

Sí

Sí

T/CC/P

No

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

No

Sí

T/CC/P

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

Sí

T/CC/P

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

No

Sí

Sí

T/CC/P

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

Sí

T/CC/P

No

No

No

No

No

No

No

No

No

No

P

N/a

N/a

N/a

N/a

N/a

N/a

N/a

N/a

N/a

N/a

T/CC/P

Sí

No

Sí

Sí

No

No

No

Sí

No

No

80 68,35

60

91

73

70

72,7

54,5

70

45,4

67,2

Valoración del control postural y el equilibrio en personas con trastornos temporomandibulares

Tabla 3

CC: casos controles; N/a: no aplica; No: 0 puntos; P: prospectivo; Sí: 1 punto; T: transversal. Máximo 12; mínimo 0.

39

40 Los estudios incluyen personas adultas de ambos sexos, excepto 3 estudios. Dos con participantes varones, justificado por la necesidad de un grupo uniforme33 y por sus características laborales (pilotos)30 . Y un estudio solo con mujeres38 sin razones claras para esta limitación, aunque como se explica en la introducción, existe mayor predisposición de TTM en mujeres. Por ello, el hecho de estudiar un solo sexo indica un posible sesgo de selección de la muestra que afecta a los resultados y dificulta establecer una relación clara entre el SE y el CP. En cuanto a los intervalos de edad de los participantes, de manera general la mayoría de los estudios incluidos comprenden edades entre los 18 y 40 a˜ nos. La selección de dicha horquilla de edad se ve respaldada por el estudio epidenalan un pico de miológico de Ferreira et al., en el que se˜ prevalencia de signos y síntomas de TTM entre los 19 y 40 los a˜ nos40 . Solo un estudio34 de la revisión no cumple dicho intervalo. Coincide, además, con la muestra más peque˜ na y con los criterios de inclusión más restrictivos, por lo que el incremento del rango de edad parece ser debido a problemas en el reclutamiento de la muestra. Con respecto a las características clínicas de los participantes, 3 estudios no realizan un examen oclusal31,34,37 , frente a 7 que sí lo llevan a cabo; de estos, 2 no presentan los datos ni definen los TTM36,38 y 5 sí detallan las alteraciones oclusales30,32,33,35,39 : se incluye a los participantes según criterios diagnósticos como la AAOP35 y RDC/TMD36,38,39 . En cuanto a dichos criterios, la RDC/TMD es una evaluación fiable y válida que cubre los diferentes trastornos asociados con el dolor o con la ATM y es la primera en incorporar el modelo de dolor biopsicosocial41 . Esta disparidad en la definición de las características de las muestras limita en cierta medida la reproducibilidad de los estudios. Además, y en relación con lo ya se˜ nalado sobre el tama˜ no muestral, parece que la especificidad de las características oclusales condiciona la inclusión de los participantes y, por ende, los resultados de dichos estudios. Dentro de este enfoque integral del individuo, se resalta la importancia de establecer un diagnóstico y valoración correctos para una posterior decisión terapéutica. Se indica el abordaje de un equipo interdisciplinar: odontólogo/dentista, médico rehabilitador, cirujano maxilofacial, algólogo, neurólogo, fisioterapeuta y psicólogo, entre otros. Solo 3 artículos de la presente revisión aportan examinadores entrenados para los criterios diagnósticos y solo uno especifica ser dentista, lo que deja esta visión global y específica en un segundo plano. Se propone una exhaustiva anamnesis y una exploración física interdisciplinar, respaldada con pruebas de imagen tales como radiografía simple y panorámica, tomografía computarizada o resonancia magnética ----en síntomas persistentes articulares y previos a cirugía---- o la ultrasonografía42 , para ofrecer diagnósticos más precisos. No hubo empleo de pruebas de imagen para clasificar a los participantes en los estudios de la revisión, lo que disminuye la probabilidad de certeza diagnóstica. De este modo, puede resultar dudosa la validez de los estudios incluidos, al observar un posible sesgo de selección así como de información por no seguir parámetros concretos de categorización de las muestras. Por ello, el personal evaluador es primordial para llevar a cabo el diagnóstico diferencial sobre dolores orofaciales y de especial relevancia para discernir si el TTM es un signo

R. López Pa˜ nos et al. primario o secundario a otros síntomas asociados, como la cefalea tensional, debido a su estrecha relación anatómica y a las similitudes fisiopatológicas41 . Con respecto a las asociaciones mencionadas sobre el SE y la región cervical, se debe diferenciar cuándo la alteración del CP deriva de la presencia de síntomas como mareos o vértigos secundarios a enfermedad craneocervical o correlacionados con síntomas otológicos, particularmente con los trastornos del tinnitus y el equilibrio, lo que indica la existencia de un subtipo específico definido como «tinnitus somatosensorial relacionado con TTM»43 . Por otro lado, no existe consenso sobre qué parámetros estáticos o dinámicos son más precisos o si es conveniente el análisis de ambos tipos de variables para determinar la relación entre el CP y el SE. Solo 3 estudios32,33,37 explican en su marco teórico la importancia de analizar conjuntamente ambas variables. A este respecto existe disparidad en la definición de dichos parámetros: encontramos autores que identifican como parámetros dinámicos el área, la velocidad y la longitud de oscilación durante pruebas estáticas37 , y otros autores que lo atribuyen a la distribución de presión plantar en pruebas inestables o en la marcha33 , coincidiendo con el dinamismo de la prueba. De igual modo, hay variedad en el CP y las condiciones oclusales. La posición miocéntrica35,38 disminuye los valores de carga plantar, oscilación y desplazamientos como actividad preparatoria a la oclusión. Dicha condición oclusal generó más estabilidad en el grupo de TTM que en el grupo control, resultados que parecen deberse a un posible efecto protector de minimizar los movimientos de la ATM en posición intercuspídea y que, asociados a la prevalencia de dolor cervical en este grupo, parece influir en la reducción de la oscilación38 . En cambio, en el estudio con una muestra de pilotos, la posición de reposo fue más estable, posiblemente debido a las actividades parafuncionales asociadas a la profesión30 . En cuanto al uso de los rollos de algodón, parecen reducir el balanceo, al actuar como un distribuidor de cargas oclusales que reducen la información periodontal propioceptiva errónea32,33 . Otro estudio alega que esta posición varía las cargas plantares como posible indicador de una condición patológica de la ATM35 . En cuanto a si la posturografía estaría indicada como medida de valoración en personas con TTM, un estudio propone este sistema como adecuado35 y, por el contrario, otro trabajo37 cuestiona su aplicabilidad clínica. No obstante, salvo un estudio que empleó la EMG, todos los estudios utilizaron la posturografía como sistema de valoración. Es importante destacar que en los 10 artículos incluidos no se emplearon escalas observacionales, videografía ni aplicaciones multimedia, debido posiblemente a la poca exigencia de las primeras para dichas disfunciones o por el continuo progreso clínico de las nuevas tecnologías. Con respecto a la posible influencia del SE en el sistema postural, es complicado establecer una relación causaefecto ante la diversidad de características oclusales en la inclusión de los participantes y ante las diferencias en los protocolos metodológicos. Seis estudios observaron la posibilidad de dicha correlación30-32,35,38,39 , respaldada porque las se˜ nales aferentes de oclusión dental pueden afectar en el control del equilibrio o por la influencia neurofisiológica del aparato masticatorio en otras áreas musculoesqueléticas, dando importancia a la organización neurológica en la

Valoración del control postural y el equilibrio en personas con trastornos temporomandibulares desviación postural debido a las cadenas miofasciales y la propiocepción periodontal. Mientras que el rechazo a dicha asociación de otros artículos puede deberse a que los parámetros de presión plantar dedicados a estudios y el CP son criterios posturales independientes entre sí33 , sin poder unificar ambos sistemas, o bien porque limitan dicha sociedad exclusivamente a la región craneocervical37 . En esta misma línea, 2 revisiones sistemáticas previas concluyeron que no hay evidencia científica que respalde dicha correlación, ya que la presencia de TTM no se relaciona con la existencia de anormalidades oclusales-posturales medibles, sin poder apoyar su relación causa-efecto44,45 . Sin embargo, otra revisión sí se˜ nala que el SE contribuye al deterioro del CP2 aunque la evidencia científica sobre los TTM con respecto a la desalineación craneocervical excluye la explicación en la influencia postural a través de valoraciones posturales46 . Hoy en día continúa la controversia sobre la definición de TTM y su colección de términos a estudio, como dolor orofacial musculoesquelético, trastorno/disfunción temporomandibular o craneomandibular. Del mismo modo sucede con su interacción con el término maloclusión dental, debido posiblemente al enfoque clínico, en el que las variedades oclusales pueden afectar a los TTM. En la actualidad, el término de TTM es el más utilizado para alteraciones del SE: desde el 2014 es el término gold standard para los criterios diagnósticos y la taxonomía de dichos trastornos47 . Por último, 3 artículos de la revisión sistemática presentaron un riesgo de sesgos alto31,34,36 y 7 un riesgo moderado30,32,33,35,37-39 , debido a las diferencias clínicas de los participantes y a la diversidad en los protocolos metodológicos, que impiden contrastar los resultados de los estudios incluidos y concluir en una premisa clara.

41

experimentos en seres humanos ni en animales, ni aparecen datos de pacientes.

Futuras líneas de investigación/recomendaciones Próximos estudios deberían incluir los criterios diagnósticos de elegibilidad de los participantes a través de procedimientos y valores estandarizados como son la AAOP y RDC/TMD a través de personal cualificado. También convendría emplear una terminología común y específica con respecto a las condiciones oclusales, a los instrumentos de valoración y sus parámetros posturográficos. De igual manera se observa la necesidad de un protocolo válido, específico y estandarizado en el uso de sistemas instrumentales en la valoración del equilibrio y el CP que disminuya la variedad en los procedimientos metodológicos.

Conclusiones Las plataformas posturográficas computarizadas son el instrumento de medida más utilizado en personas con TTM. Los estudios incluidos de calidades moderadas/bajas y variados protocolos experimentales hacen complicado establecer una correlación entre modificaciones oclusales y la estabilidad postural tanto en tareas estáticas como dinámicas en personas con TTM.

Conflicto de intereses No.

Bibliografía Limitaciones de los estudios Los estudios de la revisión corresponden a dise˜ nos de estudios observacionales y solo un estudio definió la temporalidad del ensayo clínico como transversal37 . Un estudio se˜ naló un ciego simple sobre los participantes, sin especificar el modo30 , y 2 sobre los evaluadores de la prueba35,39 . Solo un estudio contempló el reclutamiento al azar en un grupo35 , que es una cualidad primordial para mejorar la validez experimental. Las razones principales de las puntuaciones de baja/moderada calidad se relacionaron con descripciones parciales de las muestras, ausencias de estimaciones previas no muestral, de cegamiento de los investigadores del tama˜ y de falta de análisis de error de método. Paralelamente, la escala Downs and Black parece aumentar los valores de calidad metodológica con respecto a los documentos de calidad y análisis potenciales de sesgos interpretados por ambos evaluadores. Expresamos la precisión de estos últimos, ya que evalúan además el reclutamiento de la muestra, el cegamiento de participantes o evaluadores y los procedimientos metodológicos y éticos. En lo que concierne a las responsabilidades éticas de los artículos incluidos, 4 artículos no contemplaron la aprobación del comité ético ni el consentimiento informado31,33,36,37 , lo que pone en duda el procedimiento experimental con respecto a los artículos que presentaron sus aprobaciones formales. Ningún estudio ha realizado

1. Costen JB. A syndrome of ear and sinus symptoms dependent upon disturbed function of the temporomandibular joint. 1934. Ann Otol Rhinol Laryngol. 1997;106 10 Pt 1:805---19. 2. Cuccia A, Caradonna C. The relationship between the stomatognathic system and body posture. Clinics (Sao Paulo). 2009;64:61---6. 3. Durham J. Temporomandibular disorders (TMD): An overview. Oral Surg. 2008;1:60---8. 4. Medina M, Parra A, de la Hoz J. Dolor orofacial musculoesquelético (disfunción craneomandibular). RCOD. 2013;8:161---5. 5. Bagis B, Ayaz EA, Turgut S, Durkan R, Ozcan M. Gender difference in prevalence of signs and symptoms of temporomandibular joint disorders: A retrospective study on 243 consecutive patients. Int J Med Sci. 2012;9:539---44. 6. Blanco-Hungria A, Blanco-Aguilera A, Blanco-Aguilera E, Serrano-del-Rosal R, Biedma-Velazquez L, RodriguezTorronteras A, et al. Prevalence of the different Axis I clinical subtypes in a sample of patients with orofacial pain and temporomandibular disorders in the Andalusian Healthcare Service. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016;21:e169---77. 7. Warren MP, Fried JL. Temporomandibular disorders and hormones in women. Cells Tissues Organs. 2001;169:187---92. 8. Cairns BE. Pathophysiology of TMD pain. Basic mechanisms and their implications for pharmacotherapy. J Oral Hehabil. 2010;37:391---410. 9. Cooper BC, Kleinberg I. Examination of a large patient population for the presence of symptoms and signs of temporomandibular disorders. Cranio. 2007;25:114---26. 10. Shumway-Cook A, Woollacott M. Motor control. Translating research into clinical practice. Baltimore: MLWW; 2012.

42 11. Raine S, Meadows L, Lynch-Ellerington M. Bobath concept: Theory and clinical practice in neurological rehabilitation. Oxford: Wiley-Blackwell; 2009. 12. Lackner JR, DiZio P. Vestibular, proprioceptive, and haptic contributions to spatial orientation. Annu Rev Psychol. 2005;56:115---47. 13. Perinetti G, Contardo L, Silvestrini-Biavati A, Perdoni L, Castaldo A. Dental malocclusion and body posture in young subjects: A multiple regression study. Clinics (Sao Paulo). 2010;65:689---95. 14. Bracco P, Deregibus A, Piscetta R. Effects of different jaw relations on postural stability in human subjects. Neurosci Lett. 2004;356:228---30. 15. Turker KS. Reflex control of human jaw muscles. Crit Rev Oral Biol Med. 2002;13:85---104. 16. Palomeque del Cerro L, Arraez Aybar LA, Rodriguez Blanco C, Guzman Garcia R, Menendez Aparicio M, Oliva Pascual Vaca A. A systematic review of the soft-tissue connections between neck muscles and dura mater: The myodural bridge. Spine (Phila Pa 1976). 2017;42:49---54. 17. Rocha CP, Croci CS, Caria PH. Is there relationship between temporomandibular disorders and head and cervical posture? A systematic review. J Oral Rehabil. 2013;40:875---81. 18. Cuccia A, Caradonna C. Binocular motility system and temporomandibular joint internal derangement: A study in adults. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2008;133:e15---20, 640. 19. Monaco A, Streni O, Marci MC, Sabetti L, Giannoni M. Convergence defects in patients with temporomandibular disorders. Cranio. 2003;21:190---5. 20. Myers T. Vías anatómicas. Meridianos miofasciales para terapeutas manuales y del movimiento. Barcelona: Elsevier; 2015. 21. Lippold C, Danesh G, Schilgen M, Drerup B, Hackenberg L. Relationship between thoracic, lordotic, and pelvic inclination and craniofacial morphology in adults. Angle Orthod. 2006;76:779---85. 22. Fujimoto M, Hayakawa L, Hirano S, Watanabe I. Changes in gait stability induced by alteration of mandibular position. J Med Dent Sci. 2001;48:131---6. 23. Tecco S, Polimeni A, Saccucci M, Festa F. Postural loads during walking after an imbalance of occlusion created with unilateral cotton rolls. BMC Res Notes. 2010;3:141. 24. Nardone A, Schieppati M. The role of instrumental assessment of balance in clinical decision making. Eur J Phys Rehabil Med. 2010;46:221---37. 25. Baldini A, Nota A, Assi V, Ballanti F, Cozza P. Intersession reliability of a posturo-stabilometric test, using a force platform. J Electromyogr Kinesiol. 2013;23:1474---9. 26. Perinetti G, Contardo L. Posturography as a diagnostic aid in dentistry: A systematic review. J Oral Rehabil. 2009;36: 922---36. 27. Urrutia G, Bonfill X. PRISMA declaration: A proposal to improve the publication of systematic reviews and meta-analyses. Med Clin. 2010;135:507---11. 28. Downs SH, Black N. The feasibility of creating a checklist for the assessment of the methodological quality both of randomised and non-randomised studies of health care interventions. J Epidemiol Community Health. 1998;52:377---84.

R. López Pa˜ nos et al. 29. Manual Cochrane de revisiones sistemáticas de intervenciones, versión 5.1.0. Barcelona: Centro Cochrane Iberoamericano; 2012. 30. Baldini A, Nota A, Cravino G, Cioffi C, Rinaldi A, Cozza P. Influence of vision and dental occlusion on body posture in pilots. Aviat Space Environ Med. 2013;84:823---7. 31. Bergamini M, Pierleoni F, Gizdulich A, Bergamini C. Dental occlusion and body posture: A surface EMG study. Cranio. 2008;26:25---32. 32. Julia-Sanchez S, Alvarez-Herms J, Gatterer H, Burtscher M, Pages T, Viscor G. Dental occlusion influences the standing balance on an unstable platform. Motor Control. 2015;19:341---54. 33. Scharnweber B, Adjami F, Schuster G, Kopp S, Natrup J, Erbe C, et al. Influence of dental occlusion on postural control and plantar pressure distribution. Cranio. 2016:1---9. 34. Sloss R, Chockalingam N, Yule E, Dunning D, Pandyan A. Foot orthoses and dental appliances: Is there a relationship? Foot (Edinb). 2009;19:145---8. 35. Cuccia A. Interrelationships between dental occlusion and plantar arch. J Bodyw Mov Ther. 2011;15:242---50. 36. Flores A, Espinosa I, Rebollo J, Silva J, López M. Dynamic postural balance in patients with temporomandibular disorders (TMD). Global J Inc. 2014;14:4. 37. Perinetti G. Temporomandibular disorders do not correlate with detectable alterations in body posture. J Contemp Dent Pract. 2007;8:60---7. 38. Ries LG, Berzin F. Analysis of the postural stability in individuals with or without signs and symptoms of temporomandibular disorder. Braz Oral Res. 2008;22:378---83. 39. Souza JA, Pasinato F, Correa EC, da Silva AM. Global body posture and plantar pressure distribution in individuals with and without temporomandibular disorder: A preliminary study. J Manipulative Physiol Ther. 2014;37:407---14. 40. Ferreira CL, Silva MA, Felicio CM. Signs and symptoms of temporomandibular disorders in women and men. Codas. 2016;28:17---21. 41. List T, Jensen RH. Temporomandibular disorders: Old ideas and new concepts. Cephalalgia. 2017;37:692---704. 42. Gauer RL, Semidey MJ. Diagnosis and treatment of temporomandibular disorders. Am Fam Physician. 2015;91:378---86. 43. Algieri GMA, Leonardi A, Arangio P, Vellone V, Paolo CD, Cascone P. Tinnitus in temporomandibular joint disorders: Is it a specific somatosensory tinnitus subtype? Int Tinnitus J. 2017;20:83---7. 44. Manfredini D, Castroflorio T, Perinetti G, Guarda-Nardini L. Dental occlusion, body posture and temporomandibular disorders: Where we are now and where we are heading for. J Oral Rehabil. 2012;39:463---71. 45. Michelotti A, Buonocore G, Manzo P, Pellegrino G, Farella M. Dental occlusion and posture: An overview. Prog Orthod. 2011;12:53---8. 46. Chaves TC, Turci AM, Pinheiro CF, Sousa LM, Grossi DB. Static body postural misalignment in individuals with temporomandibular disorders: A systematic review. Braz J Phys Ther. 2014;18:481---501. 47. De Kanter R, Battistuzzi P, Truin GJ. Temporomandibular disorders: «Occlusion» matters! Pain Res Manag. 2018;2018:8746858.