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Valoración diagnóstica de la fiebre en pacientes con enfermedad autoinmune sistémica. Infección frente a actividad inflamatoria
COMENTARIOS CLÍNICOS
Valoración diagnóstica de la fiebre en pacientes con enfermedad autoinmune sistémica. Infección frente a actividad inflamatoria J. Font Franco y R. Cervera Segura Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Clínic. Barcelona.
La infección es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas. Por ejemplo, estudios recientes han estimado que entre la mitad y un tercio de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) sufren al menos un proceso infeccioso grave durante la evolución de su enfermedad 1. Asimismo, el estudio «Euro-lupus», que sigue la evolución de una cohorte de 1.000 pacientes europeos con LES, ha confirmado que las infecciones son en la actualidad la principal causa de muerte en estos pacientes 2. Si tenemos en cuenta además que causan hasta el 23% de los ingresos hospitalarios de los pacientes con esta enfermedad 3, nos podemos hacer una idea de la importancia no sólo clínica, sino también económica que comportan las infecciones en este grupo de enfermos. Los factores que predisponen a la infección en estos pacientes son múltiples, pero entre ellos destacan la actividad de la enfermedad y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores 4-7. Sin embargo, a esta manifiesta magnitud del problema cabe añadir dos dificultades adicionales, como son la diversidad de gérmenes, muchos de ellos oportunistas, que pueden ser los agentes causales de la infección 8 y, como será objeto de comentario en este artículo, la valoración diagnóstica del síntoma guía de este problema, la fiebre. La aparición de fiebre es muy común durante la evolución de prácticamente todas las enfermedades autoinmunes sistémicas. También, en ocasiones, puede ser la manifestación inicial. Ante este síntoma se plantean básicamente dos opciones diagnósticas: infección frente a actividad de la enfermedad. Más raramente cabrá pensar en otros procesos, como síndromes linfoproliferativos (sobre todo en el síndrome de Sjögren primario) 9 o neoplasias sólidas (en aquellos pacientes que han recibido tratamiento inmunodepresor durante períodos muy prolongados) 2. El problema mayor que plantea la infección en un paciente con una enfermedad autoinmune sistémica es la dificultad de su reconocimiento debido al cambio de imagen que experimentan muchas infecciones Correspondencia: J. Font. Unidad de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Clínico. C./ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 19 de octubre de 2000.
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al incidir sobre pacientes inmunodeprimidos y al enmascaramiento de los síntomas y signos clínicos de la infección por el proceso autoinmune subyacente. El diagnóstico diferencial entre infección sobreañadida y actividad de la enfermedad de base no suele entrañar dificultades cuando la fiebre se acompaña de claros síntomas y signos de foco infeccioso o de las manifestaciones habituales de la enfermedad autoinmune sistémica. Sin embargo, no es raro encontrarnos en la práctica clínica con dos situaciones complejas: la existencia simultánea de algún foco séptico y de los síntomas sugestivos de reactivación de la enfermedad y, por otra parte y de forma antagónica, la ausencia de manifestaciones específicas con la sola referencia por parte del paciente de sudación, síndrome constitucional o malestar general. La primera situación es frecuente, pues la existencia de una infección suele producir una reactivación en mayor o menor grado de la enfermedad de base. Las pruebas complementarias encaminadas a valorar la reactivación de la enfermedad (los anticuerpos antiADN o la activación del complemento en el LES, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo en ciertas vasculitis o la interleucina 6 y la α1-glucoproteína en diversos procesos autoinmunes) tienen varios problemas como su complejidad técnica, por lo que no suelen ser de realización rápida o incluso pueden no estar disponibles para su práctica rutinaria y, sobre todo, pueden modificarse con la infección. Por ello, la práctica clínica habitual consiste en asumir un cierto grado de reactivación de la enfermedad de base y administrar el tratamiento necesario para controlarla (generalmente aumentar la dosis de glucocorticoides). Sin embargo, el principal problema para los clínicos es la segunda situación; esto es, enfrentarse a un paciente con una enfermedad autoinmune sistémica adecuadamente controlada hasta entonces que presenta fiebre sin foco séptico evidente y con solamente síntomas constitucionales inespecíficos. En estos casos, y antes de iniciar la amplia batería de pruebas complementarias que la angustia provoca muchas veces en el clínico, la realización de un hemograma con recuento leucocitario y la determinación de la proteína C reactiva (PCR) pueden ser de gran utilidad. Así, la existencia de leucocitosis con desviación a la izquierda y/o una marcada elevación de la PCR suelen ser indicativas de infección, mientras que la reactivación de la mayoría de enfermedades autoinmunes sistémicas no suele producir leucocitosis (e incluso puede provocar leucopenia) y sólo eleva ligera-
J. FONT FRANCO Y R. CERVERA SEGURA — VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA FIEBRE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AUTOINMUNE SISTÉMICA. INFECCIÓN FRENTE A ACTIVIDAD INFLAMATORIA
mente la PCR. Sin embargo, ello no ocurre invariablemente así 1, por lo que siempre será necesaria una minuciosa investigación clínica tendente a descartar infecciones que cursan con frecuencia de forma atípica o enmascarada, como la tuberculosis, miliar o de órganos infrecuentes, la endocarditis lenta, la brucelosis, la fiebre tifoidea y la borreliosis, así como determinadas viriasis, como la infección por el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus o el virus de la inmunodeficiencia humana 8. Así pues, la aparición de fiebre en un paciente con una enfermedad autoinmune sistémica siempre requerirá una especial atención por parte del clínico. Aunque una adecuada anamnesis y exploración física suelen orientar en muchos casos sobre su etiología, el clínico debe mantener un alto índice de sospecha y poner en práctica todos los medios diagnósticos a su alcance para excluir una infección. Es preciso hacer notar que nada reemplaza la búsqueda intensiva de un agente infeccioso mediante cultivos, conseguidos de forma invasiva si es preciso. La ausencia o retraso en la instauración de un tratamiento antiinfeccioso puede tener consecuencias irreparables. Por ello es incluso recomendable comenzar un tratamiento empírico que cubra el espectro de las infecciones que con mayor frecuencia complican el curso evolutivo de estas enfermedades. En el caso de pacientes gravemente inmunocomprometidos se deben tener en cuenta también las infecciones oportunísticas y poner en marcha los medios diagnósticos para tratar de establecer el diagnóstico precoz e instaurar el tratamiento antibiótico adecuado.
En conclusión, la fiebre es un problema habitual en los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y su causa más frecuente es una infección, que puede ser de difícil diagnóstico. El tratamiento de estos pacientes se beneficia de la rapidez de la sospecha clínica de los focos y los gérmenes más frecuentes, de la búsqueda intensiva del agente infeccioso mediante cultivos, conseguidos de forma invasiva si es preciso, y de la instauración precoz de una antibioticoterapia adecuada, sin olvidar el incremento de la dosis de glucocorticoides en aquellos pacientes que los reciban de forma crónica. BIBLIOGRAFÍA 1. Petri M. Infection in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24 423-456. 2. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus. A multicenter prospective study of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 1999; 78:167-175. 3. Nived O, Sturfelt G, Wollheim F. Systemic lupus erythematosus and infection: a controlled and prospective study including an epidemiological group. Q J Med 1985; 55:271-287. 4. Gil A, Lavilla P. Infección y lupus eritematoso sistémico. En: Font J, Khamashta MA, Vilardell M, eds. Lupus eritematoso sistémico. Barcelona: Editorial MRD, 1996; 485-504. 5. Yuhara T, Takemura H, Akama T. Predicting infection in hospitalized patients in systemic lupus erythematosus (comments). Intern Med 1996; 35: 629-636. 6. Losa JE, Ramos M, Font J, Miró JM. Infecciones en pacientes con inmunosupresión farmacológica. Medicine 1998; 7:3.844-3.848. 7. Segal BH, Sneller MC. Infectious complications of immunosuppressive therapy in patients with rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23:219-237. 8. Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999; 341:893-900. 9. Ramos-Casals M, García-Carrasco M, Font J, Cervera R. Sjögren´s syndrome and lymphoproliferative diseases. En: Shoenfeld Y, Gershwin ME, eds, Cancer and autoimmunity. Amsterdam: Elsevier 2000; 55-80.
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Valoración diagnóstica de la fiebre en pacientes con enfermedad autoinmune sistémica. Infección frente a actividad inflamatoria J. Font Franco y R. Cervera Segura Unidad de Enfermedades Autoinmunes Sistémicas. Hospital Clínic. Barcelona.
La infección es una de las causas más frecuentes de morbilidad y mortalidad en los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas. Por ejemplo, estudios recientes han estimado que entre la mitad y un tercio de los pacientes con lupus eritematoso sistémico (LES) sufren al menos un proceso infeccioso grave durante la evolución de su enfermedad 1. Asimismo, el estudio «Euro-lupus», que sigue la evolución de una cohorte de 1.000 pacientes europeos con LES, ha confirmado que las infecciones son en la actualidad la principal causa de muerte en estos pacientes 2. Si tenemos en cuenta además que causan hasta el 23% de los ingresos hospitalarios de los pacientes con esta enfermedad 3, nos podemos hacer una idea de la importancia no sólo clínica, sino también económica que comportan las infecciones en este grupo de enfermos. Los factores que predisponen a la infección en estos pacientes son múltiples, pero entre ellos destacan la actividad de la enfermedad y el tratamiento con glucocorticoides e inmunodepresores 4-7. Sin embargo, a esta manifiesta magnitud del problema cabe añadir dos dificultades adicionales, como son la diversidad de gérmenes, muchos de ellos oportunistas, que pueden ser los agentes causales de la infección 8 y, como será objeto de comentario en este artículo, la valoración diagnóstica del síntoma guía de este problema, la fiebre. La aparición de fiebre es muy común durante la evolución de prácticamente todas las enfermedades autoinmunes sistémicas. También, en ocasiones, puede ser la manifestación inicial. Ante este síntoma se plantean básicamente dos opciones diagnósticas: infección frente a actividad de la enfermedad. Más raramente cabrá pensar en otros procesos, como síndromes linfoproliferativos (sobre todo en el síndrome de Sjögren primario) 9 o neoplasias sólidas (en aquellos pacientes que han recibido tratamiento inmunodepresor durante períodos muy prolongados) 2. El problema mayor que plantea la infección en un paciente con una enfermedad autoinmune sistémica es la dificultad de su reconocimiento debido al cambio de imagen que experimentan muchas infecciones Correspondencia: J. Font. Unidad de Enfermedades Autoinmunes. Hospital Clínico. C./ Villarroel, 170. 08036 Barcelona. Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 19 de octubre de 2000.
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al incidir sobre pacientes inmunodeprimidos y al enmascaramiento de los síntomas y signos clínicos de la infección por el proceso autoinmune subyacente. El diagnóstico diferencial entre infección sobreañadida y actividad de la enfermedad de base no suele entrañar dificultades cuando la fiebre se acompaña de claros síntomas y signos de foco infeccioso o de las manifestaciones habituales de la enfermedad autoinmune sistémica. Sin embargo, no es raro encontrarnos en la práctica clínica con dos situaciones complejas: la existencia simultánea de algún foco séptico y de los síntomas sugestivos de reactivación de la enfermedad y, por otra parte y de forma antagónica, la ausencia de manifestaciones específicas con la sola referencia por parte del paciente de sudación, síndrome constitucional o malestar general. La primera situación es frecuente, pues la existencia de una infección suele producir una reactivación en mayor o menor grado de la enfermedad de base. Las pruebas complementarias encaminadas a valorar la reactivación de la enfermedad (los anticuerpos antiADN o la activación del complemento en el LES, los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo en ciertas vasculitis o la interleucina 6 y la α1-glucoproteína en diversos procesos autoinmunes) tienen varios problemas como su complejidad técnica, por lo que no suelen ser de realización rápida o incluso pueden no estar disponibles para su práctica rutinaria y, sobre todo, pueden modificarse con la infección. Por ello, la práctica clínica habitual consiste en asumir un cierto grado de reactivación de la enfermedad de base y administrar el tratamiento necesario para controlarla (generalmente aumentar la dosis de glucocorticoides). Sin embargo, el principal problema para los clínicos es la segunda situación; esto es, enfrentarse a un paciente con una enfermedad autoinmune sistémica adecuadamente controlada hasta entonces que presenta fiebre sin foco séptico evidente y con solamente síntomas constitucionales inespecíficos. En estos casos, y antes de iniciar la amplia batería de pruebas complementarias que la angustia provoca muchas veces en el clínico, la realización de un hemograma con recuento leucocitario y la determinación de la proteína C reactiva (PCR) pueden ser de gran utilidad. Así, la existencia de leucocitosis con desviación a la izquierda y/o una marcada elevación de la PCR suelen ser indicativas de infección, mientras que la reactivación de la mayoría de enfermedades autoinmunes sistémicas no suele producir leucocitosis (e incluso puede provocar leucopenia) y sólo eleva ligera-
J. FONT FRANCO Y R. CERVERA SEGURA — VALORACIÓN DIAGNÓSTICA DE LA FIEBRE EN PACIENTES CON ENFERMEDAD AUTOINMUNE SISTÉMICA. INFECCIÓN FRENTE A ACTIVIDAD INFLAMATORIA
mente la PCR. Sin embargo, ello no ocurre invariablemente así 1, por lo que siempre será necesaria una minuciosa investigación clínica tendente a descartar infecciones que cursan con frecuencia de forma atípica o enmascarada, como la tuberculosis, miliar o de órganos infrecuentes, la endocarditis lenta, la brucelosis, la fiebre tifoidea y la borreliosis, así como determinadas viriasis, como la infección por el virus de Epstein-Barr, el citomegalovirus o el virus de la inmunodeficiencia humana 8. Así pues, la aparición de fiebre en un paciente con una enfermedad autoinmune sistémica siempre requerirá una especial atención por parte del clínico. Aunque una adecuada anamnesis y exploración física suelen orientar en muchos casos sobre su etiología, el clínico debe mantener un alto índice de sospecha y poner en práctica todos los medios diagnósticos a su alcance para excluir una infección. Es preciso hacer notar que nada reemplaza la búsqueda intensiva de un agente infeccioso mediante cultivos, conseguidos de forma invasiva si es preciso. La ausencia o retraso en la instauración de un tratamiento antiinfeccioso puede tener consecuencias irreparables. Por ello es incluso recomendable comenzar un tratamiento empírico que cubra el espectro de las infecciones que con mayor frecuencia complican el curso evolutivo de estas enfermedades. En el caso de pacientes gravemente inmunocomprometidos se deben tener en cuenta también las infecciones oportunísticas y poner en marcha los medios diagnósticos para tratar de establecer el diagnóstico precoz e instaurar el tratamiento antibiótico adecuado.
En conclusión, la fiebre es un problema habitual en los pacientes con enfermedades autoinmunes sistémicas y su causa más frecuente es una infección, que puede ser de difícil diagnóstico. El tratamiento de estos pacientes se beneficia de la rapidez de la sospecha clínica de los focos y los gérmenes más frecuentes, de la búsqueda intensiva del agente infeccioso mediante cultivos, conseguidos de forma invasiva si es preciso, y de la instauración precoz de una antibioticoterapia adecuada, sin olvidar el incremento de la dosis de glucocorticoides en aquellos pacientes que los reciban de forma crónica. BIBLIOGRAFÍA 1. Petri M. Infection in systemic lupus erythematosus. Rheum Dis Clin North Am 1998; 24 423-456. 2. Cervera R, Khamashta MA, Font J, et al. Morbidity and mortality in systemic lupus erythematosus. A multicenter prospective study of 1,000 patients. Medicine (Baltimore) 1999; 78:167-175. 3. Nived O, Sturfelt G, Wollheim F. Systemic lupus erythematosus and infection: a controlled and prospective study including an epidemiological group. Q J Med 1985; 55:271-287. 4. Gil A, Lavilla P. Infección y lupus eritematoso sistémico. En: Font J, Khamashta MA, Vilardell M, eds. Lupus eritematoso sistémico. Barcelona: Editorial MRD, 1996; 485-504. 5. Yuhara T, Takemura H, Akama T. Predicting infection in hospitalized patients in systemic lupus erythematosus (comments). Intern Med 1996; 35: 629-636. 6. Losa JE, Ramos M, Font J, Miró JM. Infecciones en pacientes con inmunosupresión farmacológica. Medicine 1998; 7:3.844-3.848. 7. Segal BH, Sneller MC. Infectious complications of immunosuppressive therapy in patients with rheumatic diseases. Rheum Dis Clin North Am 1997; 23:219-237. 8. Pizzo PA. Fever in immunocompromised patients. N Engl J Med 1999; 341:893-900. 9. Ramos-Casals M, García-Carrasco M, Font J, Cervera R. Sjögren´s syndrome and lymphoproliferative diseases. En: Shoenfeld Y, Gershwin ME, eds, Cancer and autoimmunity. Amsterdam: Elsevier 2000; 55-80.
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