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Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb en la escoliosis idiopática
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Rehabilitación (Madr). 2016;xxx(xx):xxx---xxx
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ORIGINAL
Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb en la escoliosis idiopática S.L. Infante Ruiz ∗ , J. Rodríguez García, J.J. Ríos García, J.M. Fernández Torrico, G. Cano Plasencia y C. Echevarría Ruiz de Vargas Unidad de Gestión Clínica de Medicina Física y Rehabilitación, Hospital Universitario Virgen del Rocío, Sevilla, Espa˜ na Recibido el 21 de diciembre de 2015; aceptado el 19 de febrero de 2016
PALABRAS CLAVE Escoliosis; Medición digital; Ángulo de Cobb; Variabilidad intraobservador; Variabilidad interobservador
∗
Resumen Introducción: Recientemente y de forma progresiva se ha incorporado en nuestra práctica clínica habitual la medición digital de las curvas de pacientes con escoliosis, siendo el ángulo de Cobb su parámetro más usado, del cual depende en gran parte la actitud terapéutica en dichos pacientes. Así pues, el objetivo del trabajo es determinar la variabilidad intra- e interobservador en la medida digital del ángulo de Cobb, así como la influencia de la experiencia del observador en el resultado de los mismos. Material y métodos: Estudio descriptivo transversal de concordancia con 3 examinadores independientes, cegados y con diferente nivel de experiencia clínica. Se realiza una doble medición digital de 74 curvas de 38 pacientes, cuyas vértebras límite se han determinado previamente, con una diferencia mínima de una semana entre ambas. Los datos fueron estadísticamente analizados mediante el programa SPSS 19.0, usando la prueba t de Student para datos apareados y el índice de correlación intraclase para determinar la variabilidad intra- e interobservador. Resultados: Se obtiene un índice de correlación intraclase entre ambas mediciones de cada examinador entre 0,975 y 0,987, sin objetivarse diferencias estadísticamente significativas entre ambas mediciones en ninguno de los mismos. La variabilidad interobservador, medida en su conjunto, no mostró diferencias significativas, con un índice de correlación intraclase global de 0,986. El error intraobservador se estima en 0,338◦ ± 2,74◦ y el interobservador en 1,04◦ ± 2,69◦ , encontrando únicamente en un 5,4% de los pacientes un error de medición >5◦ . Conclusiones: Estos resultados nos muestran una variabilidad intra- e interobservador para la medición digitalizada del ángulo de Cobb muy baja, con un índice de correlación intraclase excelente siendo, por tanto, una técnica con una alta fiabilidad y reproductibilidad para la evaluación dirigida en el tratamiento de la escoliosis idiopática. © 2016 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Autor para correspondencia. Correo electrónico: [email protected] (S.L. Infante Ruiz).
http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.02.002 0048-7120/© 2016 Elsevier España, S.L.U. y SERMEF. Todos los derechos reservados.
Cómo citar este artículo: Infante Ruiz SL, et al. Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb en la escoliosis idiopática. Rehabilitación (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.02.002
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S.L. Infante Ruiz et al.
KEYWORDS Scoliosis; Computer-assisted; Cobb angle; Intraobserver variability; Interobserver Variability
Intra- and interobserver variability in digital measurement of the Cobb angle in idiopathic scoliosis Abstract Introduction: Recently, digital measurement has been progressively incorporated into the routine clinical practice of patients with scoliosis, the most widely used parameter being the Cobb angle, which is the basis for the therapeutic approach in these patients. Consequently, the aim of this study was to determine intra- and interobserver variability in the digital measurement of the Cobb angle, as well as the influence of the observer’s experience on the results of measurement. Material and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted of the concordance between 3 independent, blinded examiners with different clinical experience. A dual digital measurement was made of 74 curves in 38 patients, whose end vertebrae were previously determined, with a minimum difference of 1 week between the two measurements. The data were analyzed by the SPSS 19.0 statistical program, using Student’s t-test for paired samples and the intraclass correlation coefficient to determine intra- and interobserver variability. Results: The intraclass correlation coefficient obtained between the two measurements made by each examiner was between 0.975 and 0.987, with no statistically significant differences between two measurements for any of the examiners. The interobserver variability as a whole showed no significant differences, with an intraclass correlation index of 0.986. The estimated intraobserver error was 0.338◦ ± 2.74◦ and the interobserver error was 1.04◦ ± 2.69◦ . An error > 5◦ was found in only 5.4% of patients. Conclusions: These results show very low intra- and interobserver variability for the digital measurement of the Cobb angle, with an excellent intraclass correlation coefficient. This technique therefore has high reliability and reproducibility for the evaluation of idiopathic scoliosis treatment. © 2016 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La escoliosis idiopática es una desviación de la columna vertebral con características tridimensionales1 , cuya deformidad predominante es en el plano frontal (desviación lateral de más de 10◦ ), aunque también tiene componentes rotacionales en el plano transversal asociados así como deformidades en el plano sagital, lo que se traduce en una modificación espacial del tronco, de forma que hay una reducción o desaparición de la cifosis dorsal fisiológica y de la lordosis lumbar2 . La escoliosis idiopática es la forma más frecuente de escoliosis, representa el 80-90% de los casos y se desarrolla en una columna previamente sin alteraciones3 . Su prevalencia depende de varios factores pero oscila entre el 0,35 y 13% de la población de riesgo, siendo menor entre los 6 y 10 a˜ nos y a medida que aumentan los grados de la curva, e incrementándose de los 11 a 14 a˜ nos4 . Se estima que alrededor del 0,1% de los casos las curvas superan los 40◦ y son candidatas a tratamiento quirúrgico5 . El examen clínico, consistente en la valoración de la asimetría en la prominencia de las escápulas y en los triángulos del talle, el desnivel en la cintura escapular y pélvica, la torsión y/o el desequilibrio del tronco, test de Adams y eje occipitosacro es la base para el diagnóstico de la escoliosis. Si se observa alguna anomalía en esta exploración, la indicación sería una evaluación mediante radiografía simple para confirmar y cuantificar la magnitud de la escoliosis2 .
Además, esta es una herramienta para el control de la evolución, por lo que debe ser adecuadamente adquirida y evaluada6,7 . Dentro de los parámetros utilizados para cuantificar la severidad de la curva escoliótica, el ángulo Cobb es el más extensamente usado por ser el más sensible y preciso, realizado sobre una radiografía posteroanterior de columna vertebral en bipedestación8 . Este mide el ángulo formado por el platillo superior de la vértebra límite superior y el platillo inferior de la vértebra límite inferior de la curva9,10 , determinando este valor angular y sus variaciones el tipo de intervención terapéutica. Por lo tanto, es muy importante que el ángulo de Cobb se mida con la máxima precisión posible, así como escoger adecuadamente los platillos de las vértebras límites y utilizar una correcta metodología de medición, ya que los errores más frecuentes en la medición del ángulo de Cobb derivan de la selección de los platillos vertebrales, de la mala posición radiográfica y de la precisión en la medida11 . Los sistemas digitales se están imponiendo en nuestra sociedad, en general, y en el ámbito de la Medicina, en particular. Por ejemplo, las nuevas tecnologías aplicadas en el mundo de la Radiología permiten una evaluación fácil, rápida y económica de la imagen. Además, ofrecen una mejor comunicación y una mayor disponibilidad de la información intrahospitalaria e interhospitalaria. Los software para visualizar las imágenes son muy diversos, en su mayoría permiten manipular el contraste, el brillo
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Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb y la amplitud; asimismo sirven para medir distancias y ángulos3 . No hay muchos estudios sobre la fiabilidad de las medidas radiográficas digitales en la escoliosis idiopática. Algunos de los ya presentes consisten en la fiabilidad intra- e interobservador del ángulo de Cobb medido mediante un método digital en comparación con el método tradicional. Por lo tanto, el propósito de este estudio es determinar la variabilidad intra- e interobservador del ángulo de Cobb medido mediante el método digital en pacientes con escoliosis idiopática, así como la influencia de la experiencia del observador en el resultado de los mismos.
Material y método Estudio descriptivo transversal de concordancia en el que 3 examinadores miden, de forma independiente, 74 curvas de pacientes afectos de escoliosis idiopática no intervenidos. Las vértebras límite son seleccionadas previamente12 , realizándose 2 mediciones por cada uno de los examinadores. El tiempo entre ambas mediciones realizadas es de al menos una semana. De los tres examinadores que han formado parte del estudio, dos son médicos especialistas en Rehabilitación de la columna vertebral, ambos con amplia experiencia clínica en este tipo de pacientes; el tercer examinador es un médico residente de cuarto a˜ no de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación. Los pacientes incluidos en nuestro estudio son aquellos afectos de escoliosis idiopática valorados en consultas externas del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Virgen del Rocío en Diciembre de 2014, incluyéndose todos los tama˜ nos de la curva. Se excluyeron del estudio pacientes con escoliosis congénita o neuromuscular. Así, fueron incluidos 38 pacientes con escoliosis idiopática, produciendo un total de 40 radiografías (en dos de ellos se le realizó la medición de las curvas con y sin corsé) e identificando un total de 74 curvas para la medición. Se determinó la fecha de la última radiografía de cada uno de los pacientes de nuestro estudio sobre la cual se realizó la medición del ángulo de Cobb. Las radiografías las hizo un técnico especialista de nuestro hospital que colocó al paciente en bipedestación y posteroanterior al haz de electrones. Posteriormente, las placas se introdujeron en el sistema informático de nuestro hospital. A cada examinador se le dieron instrucciones estandarizadas para su realización y dos listas en las que se especificaban la fecha de realización de la radiografía de estudio y las vértebras límite de las curvas a medir. Una vez rellenada la primera medición en la primera lista, esta era entregada al investigador y, con una semana mínimo de diferencia, se comenzaba a rellenar la segunda medición en la segunda lista proporcionada. La medición digital de la curva se realiza en la pantalla de un ordenador ubicado en nuestras consultas, mediante el programa digital Carestream Vue PACS. Las instrucciones a seguir para su realización son las siguientes: -Localizar la radiografía correspondiente según la fecha mostrada en la ficha y visualizarla en la pantalla del ordenador. Cada observador puede modificar la magnitud, el brillo y/o el contraste de la imagen según crea conveniente, antes de realizar la medición (fig. 1).
3
-Seleccionar el botón de medición del ángulo de Cobb y, con la ayuda del ratón, trazar una línea por debajo del platillo vertebral inferior (fig. 2) y otra por encima de la vértebra superior, ya seleccionadas en la lista. Así, de manera automática, el programa proporciona el valor angular de la curva a medir (fig. 3). Se considera un error de medición cuando hay una diferencia ≥ 5◦ entre dos medidas de la misma curva ya que, basándonos en la variación intra- e interobservador de estudios anteriores, una diferencia de 5 grados entre 2 medidas de la misma curva se considera clínicamente significativa13---15 . Con respecto al análisis estadístico, la descripción de las variables continuas se realizó por medio de la media y desviación estándar, aplicándose para su comparación la prueba test t de student. Las diferencias obtenidas se consideraron significativas cuando el nivel de significación (p) fue ≤ 0,05. Se utilizó el índice de correlación intraclase (ICC) para determinar la fiabilidad entre 2 o más evaluadores y para evaluar la fiabilidad test-retest; con un intervalo de confianza del 95%. El ICC es una medida de fiabilidad que varía de 0 a 1, indicando los valores más próximos a 1 una mayor concordancia, es decir, que hay pocas diferencias debido a los examinadores. Este valor arbitrariamente puede ser interpretado como pobre (<0,24), bajo (0,25 a 0,49), moderado (0,50 a 0,69), bueno (0,70 a 0,89), y excelente (0,90 a 1,00)13 . La comparación por parejas de los ICC fue realizada usando el test Z Fisher. Todas las variables recogidas fueron incluidas en una tabla de Excel XP 97 y los datos fueron introducidos, codificados y analizados con el programa informático IBM SPSS Statistics versión 19.0 para Windows.
Resultados Este estudio incluye un total de 74 curvas procedentes de 38 pacientes con escoliosis idiopática, todas ellas mujeres con una edad media de 14,47 ± 2,718 a˜ nos (rango de 7 a 20 a˜ nos). De entre las curvas encontramos 39 torácicas, 13 curvas toracolumbares y 22 lumbares. Cada una de estas curvas fue medida en 2 ocasiones por cada uno de los 3 examinadores, con un total de 444 mediciones. El valor medio del ángulo de Cobb fue de 25,19◦ ± 1,16◦ (rango, 7,64◦ a 53,39◦ ) en el primer examinador, de 24,66◦ ± 1,146◦ en el segundo (rango, 8,37◦ a 48,63◦ ), y de 23,63 ± 1,19 en el tercero (rango, 6,45◦ a 49,25◦ ), sin encontrarse diferencias significativas entre los valores encontrados entre la primera y segunda medición de un mismo examinador. El ICC se calculó para cada uno de los examinadores, mostrándose la fiabilidad intraobservador en la tabla 1, donde se describe que el ICC está entre 0,975 y 0,987, sin objetivarse diferencias significativas entre ambas mediciones en ninguno de los examinadores. Con respecto a la fiabilidad interobservador (tabla 2) para la medición del ángulo de Cobb, no se han encontrado diferencias significativas al compararse en su conjunto, con un ICC global de 0,986 (IC del 95%, 0,977-0,991). De hecho, el examinador con menos a˜ nos de experiencia presentó una fiabilidad más alta (aunque muy similar) con respecto a los
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Figura 1 Radiografía digital del paciente en la que cada observador puede modificar la magnitud, el brillo y/o el contraste de la imagen según crea conveniente, antes de realizar la medición.
Figura 2 Selección del botón de medición del ángulo de Cobb y posteriormente, una línea trazada con la ayuda del ratón por debajo del platillo vertebral inferior de la curva.
Tabla 1
Coeficiente de correlación intraclase. Fiabilidad intraobservador
Examinador
Ex. 1◦ Ex. 2◦ Ex. 3◦
Correlación intraclase
Medidas promedio Medidas promedio Medidas promedio
0,981 0,975 0,987
Intervalo de confianza 95%
Prueba F con valor verdadero 0
Límite inferior
Límite superior
Valor
Sig.
0,970 0,96 0,98
0,988 0,98 0,99
53,327 41,01 74,58
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
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Figura 3 Valor angular de la curva a medir tras seleccionar la línea trazada por encima de la vértebra superior de la curva, una vez trazada la línea de su vértebra inferior. Tabla 2
Coeficiente de correlación interclase. Fiabilidad interobservador
Examinador
Ex. Ex. Ex. Ex.
1-2 2-3 1-3 1-2-3
Correlación interclase
Medidas Medidas Medidas Medidas
promedio promedio promedio promedio
0,982 0,977 0,978 0,986
Intervalo de confianza 95%
Prueba F con valor verdadero 0
Límite inferior
Límite superior
Valor
Sig.
0,971 0,960 0,941 0,977
0,989 0,986 0,989 0,991
57,147 48,320 60,640 81,811
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
otros dos examinadores con mayor experiencia, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. El error intraobservador se estima en 0,338◦ ± 2,74◦ y el interobservador en 1,04◦ ± 2,69◦ . Incluyendo a los 3 examinadores, el porcentaje de medidas que exceden 5◦ de variabilidad por curva fue del 5,4%. Más específicamente, en el primer examinador encontramos una diferencia de más de 5◦ en un 6,8% de los casos (n: 5), en el segundo examinador en el 5,5% (n: 4) de los casos y en el tercero en un 4,1% (n: 3). Todos ellos fueron menores de 10◦ excepto en el primer y segundo examinador en el que, en uno de los casos, se encontró una diferencia >10◦ .
Discusión La fiabilidad de la medición radiográfica del ángulo de Cobb es crucial en el tratamiento de los pacientes con escoliosis idiopática, ya sea mediante medición digital o tradicional. En la actualidad, la medición digital está haciéndose cada vez más popular y económica, con la ventaja de la posibilidad de manipular la magnitud, el brillo y/o el contraste de la imagen, lo que nos permite una mejor visualización de los detalles y resultados más consistentes. Además, en estudios previos se ha comprobado que la fiabilidad tanto intracomo interobservador comparando la medición tradicional y
digital es similar, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas, e incluso discretamente más preciso que el método tradicional, según Shea et al. (0,97 vs. 0,96)3,10,11,16 . En nuestro estudio, los valores del ICC fueron excelentes para los tres examinadores, lo que indica una variabilidad intraobservador muy baja y una buena fiabilidad de la medición digital del ángulo de Cobb. La fiabilidad interobservador, medida en parejas y en su conjunto, también fue excelente. Según estudios anteriores, la experiencia del examinador también afecta a la fiabilidad intraobservador, ya que aquellos con más experiencia eran más constantes en repetir las medidas y, por tanto, los que obtenían una mayor ICC3,17 . Sin embargo, en nuestro estudio no encontramos diferencias significativas entre los 3 examinadores (con diferentes a˜ nos de experiencia en la medición), debido en parte a que en nuestro Servicio se valora una gran cantidad de escoliosis idiopática y se realiza una cuantía importante de mediciones digitales del ángulo de Cobb, estando todos muy familiarizados con la medición digital de este tipo de curvas. El error intraobservador se estima en 0,338◦ ± 2,74◦ y el interobservador en 1,04◦ ± 2,69◦ , encontrando únicamente en un 5,4% de los pacientes un error de medición > 5◦ , dos de ellos > 10◦ . Solo encontramos una medición discordante de las tres en aquellas curvas en las que se ha encontrado un error de medición >5◦ , sin importar grado o localización
Cómo citar este artículo: Infante Ruiz SL, et al. Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb en la escoliosis idiopática. Rehabilitación (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.02.002
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de la curva en su presentación. Por ello, teniendo en cuenta que para cambiar la actitud en el seguimiento de los pacientes con escoliosis idiopática es necesario un cambio en 5◦ o más de la anterior medición, es muy poco probable que dicho cambio se deba a un error intra- o interobservador a la hora de medir digitalmente la radiografía. En nuestro estudio designamos previamente el nivel de las vértebras límite, ya que se ha probado que la incorrecta identificación de las vértebras apropiadas en la medición del ángulo de Cobb contribuye a error. Wills et al. usaron la medición manual tras la preselección de las vértebras límites para reducir al mínimo uno de los errores de medición más significativos, encontrando una correlación de 0,994 para el manual y medición digitalizada10,14 . Los observadores fueron cegados para todas las medidas anteriores aunque eran conscientes del objetivo de sus medidas, lo que podría influir en el estudio al competir entre ellos para mejorar su precisión. La minuciosidad a la hora de emplear los ajustes de la radiografía puede influir en los resultados finales, por ejemplo a mayor empleo del zoom menor riesgo de error, aunque no parece haber influido en nuestros examinadores. Por otra parte, el intervalo de tiempo entre la primera y segunda medición de un mismo examinador fue de al menos una semana, intentando así evitar la influencia que pudiera tener en la segunda medición de la curva el recuerdo del primer valor, causa de otro de los posibles sesgos. El error extrínseco no fue medido en este estudio, siendo sus tres fuentes principales la posición del paciente y del tubo radiográfico, y el tiempo del día cuando la radiografía fue realizada18 . En conclusión, estos resultados de forma concordante con estudios previos nos muestran una variabilidad intra- e interobservador para la medición digitalizada del ángulo de Cobb muy baja, con un índice de correlación intraclase excelente (> 0,90) siendo, por tanto, una técnica con una alta fiabilidad para la evaluación dirigida en el tratamiento de la escoliosis idiopática. Se deben reducir las fuentes intrínsecas de error para reducir al mínimo las discrepancias de medición.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Queremos agradecer al Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío la colaboración y
facilidades prestadas para poder llevar a cabo este trabajo, y como no, a todos los pacientes que, sin cuya colaboración desinteresada no hubiera sido posible realizar este estudio.
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Cómo citar este artículo: Infante Ruiz SL, et al. Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb en la escoliosis idiopática. Rehabilitación (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.02.002
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S.L. Infante Ruiz et al.
KEYWORDS Scoliosis; Computer-assisted; Cobb angle; Intraobserver variability; Interobserver Variability
Intra- and interobserver variability in digital measurement of the Cobb angle in idiopathic scoliosis Abstract Introduction: Recently, digital measurement has been progressively incorporated into the routine clinical practice of patients with scoliosis, the most widely used parameter being the Cobb angle, which is the basis for the therapeutic approach in these patients. Consequently, the aim of this study was to determine intra- and interobserver variability in the digital measurement of the Cobb angle, as well as the influence of the observer’s experience on the results of measurement. Material and methods: A cross-sectional descriptive study was conducted of the concordance between 3 independent, blinded examiners with different clinical experience. A dual digital measurement was made of 74 curves in 38 patients, whose end vertebrae were previously determined, with a minimum difference of 1 week between the two measurements. The data were analyzed by the SPSS 19.0 statistical program, using Student’s t-test for paired samples and the intraclass correlation coefficient to determine intra- and interobserver variability. Results: The intraclass correlation coefficient obtained between the two measurements made by each examiner was between 0.975 and 0.987, with no statistically significant differences between two measurements for any of the examiners. The interobserver variability as a whole showed no significant differences, with an intraclass correlation index of 0.986. The estimated intraobserver error was 0.338◦ ± 2.74◦ and the interobserver error was 1.04◦ ± 2.69◦ . An error > 5◦ was found in only 5.4% of patients. Conclusions: These results show very low intra- and interobserver variability for the digital measurement of the Cobb angle, with an excellent intraclass correlation coefficient. This technique therefore has high reliability and reproducibility for the evaluation of idiopathic scoliosis treatment. © 2016 Elsevier España, S.L.U. and SERMEF. All rights reserved.
Introducción La escoliosis idiopática es una desviación de la columna vertebral con características tridimensionales1 , cuya deformidad predominante es en el plano frontal (desviación lateral de más de 10◦ ), aunque también tiene componentes rotacionales en el plano transversal asociados así como deformidades en el plano sagital, lo que se traduce en una modificación espacial del tronco, de forma que hay una reducción o desaparición de la cifosis dorsal fisiológica y de la lordosis lumbar2 . La escoliosis idiopática es la forma más frecuente de escoliosis, representa el 80-90% de los casos y se desarrolla en una columna previamente sin alteraciones3 . Su prevalencia depende de varios factores pero oscila entre el 0,35 y 13% de la población de riesgo, siendo menor entre los 6 y 10 a˜ nos y a medida que aumentan los grados de la curva, e incrementándose de los 11 a 14 a˜ nos4 . Se estima que alrededor del 0,1% de los casos las curvas superan los 40◦ y son candidatas a tratamiento quirúrgico5 . El examen clínico, consistente en la valoración de la asimetría en la prominencia de las escápulas y en los triángulos del talle, el desnivel en la cintura escapular y pélvica, la torsión y/o el desequilibrio del tronco, test de Adams y eje occipitosacro es la base para el diagnóstico de la escoliosis. Si se observa alguna anomalía en esta exploración, la indicación sería una evaluación mediante radiografía simple para confirmar y cuantificar la magnitud de la escoliosis2 .
Además, esta es una herramienta para el control de la evolución, por lo que debe ser adecuadamente adquirida y evaluada6,7 . Dentro de los parámetros utilizados para cuantificar la severidad de la curva escoliótica, el ángulo Cobb es el más extensamente usado por ser el más sensible y preciso, realizado sobre una radiografía posteroanterior de columna vertebral en bipedestación8 . Este mide el ángulo formado por el platillo superior de la vértebra límite superior y el platillo inferior de la vértebra límite inferior de la curva9,10 , determinando este valor angular y sus variaciones el tipo de intervención terapéutica. Por lo tanto, es muy importante que el ángulo de Cobb se mida con la máxima precisión posible, así como escoger adecuadamente los platillos de las vértebras límites y utilizar una correcta metodología de medición, ya que los errores más frecuentes en la medición del ángulo de Cobb derivan de la selección de los platillos vertebrales, de la mala posición radiográfica y de la precisión en la medida11 . Los sistemas digitales se están imponiendo en nuestra sociedad, en general, y en el ámbito de la Medicina, en particular. Por ejemplo, las nuevas tecnologías aplicadas en el mundo de la Radiología permiten una evaluación fácil, rápida y económica de la imagen. Además, ofrecen una mejor comunicación y una mayor disponibilidad de la información intrahospitalaria e interhospitalaria. Los software para visualizar las imágenes son muy diversos, en su mayoría permiten manipular el contraste, el brillo
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Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb y la amplitud; asimismo sirven para medir distancias y ángulos3 . No hay muchos estudios sobre la fiabilidad de las medidas radiográficas digitales en la escoliosis idiopática. Algunos de los ya presentes consisten en la fiabilidad intra- e interobservador del ángulo de Cobb medido mediante un método digital en comparación con el método tradicional. Por lo tanto, el propósito de este estudio es determinar la variabilidad intra- e interobservador del ángulo de Cobb medido mediante el método digital en pacientes con escoliosis idiopática, así como la influencia de la experiencia del observador en el resultado de los mismos.
Material y método Estudio descriptivo transversal de concordancia en el que 3 examinadores miden, de forma independiente, 74 curvas de pacientes afectos de escoliosis idiopática no intervenidos. Las vértebras límite son seleccionadas previamente12 , realizándose 2 mediciones por cada uno de los examinadores. El tiempo entre ambas mediciones realizadas es de al menos una semana. De los tres examinadores que han formado parte del estudio, dos son médicos especialistas en Rehabilitación de la columna vertebral, ambos con amplia experiencia clínica en este tipo de pacientes; el tercer examinador es un médico residente de cuarto a˜ no de la especialidad de Medicina Física y Rehabilitación. Los pacientes incluidos en nuestro estudio son aquellos afectos de escoliosis idiopática valorados en consultas externas del Servicio de Medicina Física y Rehabilitación del Hospital Virgen del Rocío en Diciembre de 2014, incluyéndose todos los tama˜ nos de la curva. Se excluyeron del estudio pacientes con escoliosis congénita o neuromuscular. Así, fueron incluidos 38 pacientes con escoliosis idiopática, produciendo un total de 40 radiografías (en dos de ellos se le realizó la medición de las curvas con y sin corsé) e identificando un total de 74 curvas para la medición. Se determinó la fecha de la última radiografía de cada uno de los pacientes de nuestro estudio sobre la cual se realizó la medición del ángulo de Cobb. Las radiografías las hizo un técnico especialista de nuestro hospital que colocó al paciente en bipedestación y posteroanterior al haz de electrones. Posteriormente, las placas se introdujeron en el sistema informático de nuestro hospital. A cada examinador se le dieron instrucciones estandarizadas para su realización y dos listas en las que se especificaban la fecha de realización de la radiografía de estudio y las vértebras límite de las curvas a medir. Una vez rellenada la primera medición en la primera lista, esta era entregada al investigador y, con una semana mínimo de diferencia, se comenzaba a rellenar la segunda medición en la segunda lista proporcionada. La medición digital de la curva se realiza en la pantalla de un ordenador ubicado en nuestras consultas, mediante el programa digital Carestream Vue PACS. Las instrucciones a seguir para su realización son las siguientes: -Localizar la radiografía correspondiente según la fecha mostrada en la ficha y visualizarla en la pantalla del ordenador. Cada observador puede modificar la magnitud, el brillo y/o el contraste de la imagen según crea conveniente, antes de realizar la medición (fig. 1).
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-Seleccionar el botón de medición del ángulo de Cobb y, con la ayuda del ratón, trazar una línea por debajo del platillo vertebral inferior (fig. 2) y otra por encima de la vértebra superior, ya seleccionadas en la lista. Así, de manera automática, el programa proporciona el valor angular de la curva a medir (fig. 3). Se considera un error de medición cuando hay una diferencia ≥ 5◦ entre dos medidas de la misma curva ya que, basándonos en la variación intra- e interobservador de estudios anteriores, una diferencia de 5 grados entre 2 medidas de la misma curva se considera clínicamente significativa13---15 . Con respecto al análisis estadístico, la descripción de las variables continuas se realizó por medio de la media y desviación estándar, aplicándose para su comparación la prueba test t de student. Las diferencias obtenidas se consideraron significativas cuando el nivel de significación (p) fue ≤ 0,05. Se utilizó el índice de correlación intraclase (ICC) para determinar la fiabilidad entre 2 o más evaluadores y para evaluar la fiabilidad test-retest; con un intervalo de confianza del 95%. El ICC es una medida de fiabilidad que varía de 0 a 1, indicando los valores más próximos a 1 una mayor concordancia, es decir, que hay pocas diferencias debido a los examinadores. Este valor arbitrariamente puede ser interpretado como pobre (<0,24), bajo (0,25 a 0,49), moderado (0,50 a 0,69), bueno (0,70 a 0,89), y excelente (0,90 a 1,00)13 . La comparación por parejas de los ICC fue realizada usando el test Z Fisher. Todas las variables recogidas fueron incluidas en una tabla de Excel XP 97 y los datos fueron introducidos, codificados y analizados con el programa informático IBM SPSS Statistics versión 19.0 para Windows.
Resultados Este estudio incluye un total de 74 curvas procedentes de 38 pacientes con escoliosis idiopática, todas ellas mujeres con una edad media de 14,47 ± 2,718 a˜ nos (rango de 7 a 20 a˜ nos). De entre las curvas encontramos 39 torácicas, 13 curvas toracolumbares y 22 lumbares. Cada una de estas curvas fue medida en 2 ocasiones por cada uno de los 3 examinadores, con un total de 444 mediciones. El valor medio del ángulo de Cobb fue de 25,19◦ ± 1,16◦ (rango, 7,64◦ a 53,39◦ ) en el primer examinador, de 24,66◦ ± 1,146◦ en el segundo (rango, 8,37◦ a 48,63◦ ), y de 23,63 ± 1,19 en el tercero (rango, 6,45◦ a 49,25◦ ), sin encontrarse diferencias significativas entre los valores encontrados entre la primera y segunda medición de un mismo examinador. El ICC se calculó para cada uno de los examinadores, mostrándose la fiabilidad intraobservador en la tabla 1, donde se describe que el ICC está entre 0,975 y 0,987, sin objetivarse diferencias significativas entre ambas mediciones en ninguno de los examinadores. Con respecto a la fiabilidad interobservador (tabla 2) para la medición del ángulo de Cobb, no se han encontrado diferencias significativas al compararse en su conjunto, con un ICC global de 0,986 (IC del 95%, 0,977-0,991). De hecho, el examinador con menos a˜ nos de experiencia presentó una fiabilidad más alta (aunque muy similar) con respecto a los
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Figura 1 Radiografía digital del paciente en la que cada observador puede modificar la magnitud, el brillo y/o el contraste de la imagen según crea conveniente, antes de realizar la medición.
Figura 2 Selección del botón de medición del ángulo de Cobb y posteriormente, una línea trazada con la ayuda del ratón por debajo del platillo vertebral inferior de la curva.
Tabla 1
Coeficiente de correlación intraclase. Fiabilidad intraobservador
Examinador
Ex. 1◦ Ex. 2◦ Ex. 3◦
Correlación intraclase
Medidas promedio Medidas promedio Medidas promedio
0,981 0,975 0,987
Intervalo de confianza 95%
Prueba F con valor verdadero 0
Límite inferior
Límite superior
Valor
Sig.
0,970 0,96 0,98
0,988 0,98 0,99
53,327 41,01 74,58
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
Cómo citar este artículo: Infante Ruiz SL, et al. Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb en la escoliosis idiopática. Rehabilitación (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.02.002
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Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb
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Figura 3 Valor angular de la curva a medir tras seleccionar la línea trazada por encima de la vértebra superior de la curva, una vez trazada la línea de su vértebra inferior. Tabla 2
Coeficiente de correlación interclase. Fiabilidad interobservador
Examinador
Ex. Ex. Ex. Ex.
1-2 2-3 1-3 1-2-3
Correlación interclase
Medidas Medidas Medidas Medidas
promedio promedio promedio promedio
0,982 0,977 0,978 0,986
Intervalo de confianza 95%
Prueba F con valor verdadero 0
Límite inferior
Límite superior
Valor
Sig.
0,971 0,960 0,941 0,977
0,989 0,986 0,989 0,991
57,147 48,320 60,640 81,811
p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001 p < 0,001
otros dos examinadores con mayor experiencia, sin diferencias estadísticamente significativas entre ellos. El error intraobservador se estima en 0,338◦ ± 2,74◦ y el interobservador en 1,04◦ ± 2,69◦ . Incluyendo a los 3 examinadores, el porcentaje de medidas que exceden 5◦ de variabilidad por curva fue del 5,4%. Más específicamente, en el primer examinador encontramos una diferencia de más de 5◦ en un 6,8% de los casos (n: 5), en el segundo examinador en el 5,5% (n: 4) de los casos y en el tercero en un 4,1% (n: 3). Todos ellos fueron menores de 10◦ excepto en el primer y segundo examinador en el que, en uno de los casos, se encontró una diferencia >10◦ .
Discusión La fiabilidad de la medición radiográfica del ángulo de Cobb es crucial en el tratamiento de los pacientes con escoliosis idiopática, ya sea mediante medición digital o tradicional. En la actualidad, la medición digital está haciéndose cada vez más popular y económica, con la ventaja de la posibilidad de manipular la magnitud, el brillo y/o el contraste de la imagen, lo que nos permite una mejor visualización de los detalles y resultados más consistentes. Además, en estudios previos se ha comprobado que la fiabilidad tanto intracomo interobservador comparando la medición tradicional y
digital es similar, sin encontrar diferencias estadísticamente significativas, e incluso discretamente más preciso que el método tradicional, según Shea et al. (0,97 vs. 0,96)3,10,11,16 . En nuestro estudio, los valores del ICC fueron excelentes para los tres examinadores, lo que indica una variabilidad intraobservador muy baja y una buena fiabilidad de la medición digital del ángulo de Cobb. La fiabilidad interobservador, medida en parejas y en su conjunto, también fue excelente. Según estudios anteriores, la experiencia del examinador también afecta a la fiabilidad intraobservador, ya que aquellos con más experiencia eran más constantes en repetir las medidas y, por tanto, los que obtenían una mayor ICC3,17 . Sin embargo, en nuestro estudio no encontramos diferencias significativas entre los 3 examinadores (con diferentes a˜ nos de experiencia en la medición), debido en parte a que en nuestro Servicio se valora una gran cantidad de escoliosis idiopática y se realiza una cuantía importante de mediciones digitales del ángulo de Cobb, estando todos muy familiarizados con la medición digital de este tipo de curvas. El error intraobservador se estima en 0,338◦ ± 2,74◦ y el interobservador en 1,04◦ ± 2,69◦ , encontrando únicamente en un 5,4% de los pacientes un error de medición > 5◦ , dos de ellos > 10◦ . Solo encontramos una medición discordante de las tres en aquellas curvas en las que se ha encontrado un error de medición >5◦ , sin importar grado o localización
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de la curva en su presentación. Por ello, teniendo en cuenta que para cambiar la actitud en el seguimiento de los pacientes con escoliosis idiopática es necesario un cambio en 5◦ o más de la anterior medición, es muy poco probable que dicho cambio se deba a un error intra- o interobservador a la hora de medir digitalmente la radiografía. En nuestro estudio designamos previamente el nivel de las vértebras límite, ya que se ha probado que la incorrecta identificación de las vértebras apropiadas en la medición del ángulo de Cobb contribuye a error. Wills et al. usaron la medición manual tras la preselección de las vértebras límites para reducir al mínimo uno de los errores de medición más significativos, encontrando una correlación de 0,994 para el manual y medición digitalizada10,14 . Los observadores fueron cegados para todas las medidas anteriores aunque eran conscientes del objetivo de sus medidas, lo que podría influir en el estudio al competir entre ellos para mejorar su precisión. La minuciosidad a la hora de emplear los ajustes de la radiografía puede influir en los resultados finales, por ejemplo a mayor empleo del zoom menor riesgo de error, aunque no parece haber influido en nuestros examinadores. Por otra parte, el intervalo de tiempo entre la primera y segunda medición de un mismo examinador fue de al menos una semana, intentando así evitar la influencia que pudiera tener en la segunda medición de la curva el recuerdo del primer valor, causa de otro de los posibles sesgos. El error extrínseco no fue medido en este estudio, siendo sus tres fuentes principales la posición del paciente y del tubo radiográfico, y el tiempo del día cuando la radiografía fue realizada18 . En conclusión, estos resultados de forma concordante con estudios previos nos muestran una variabilidad intra- e interobservador para la medición digitalizada del ángulo de Cobb muy baja, con un índice de correlación intraclase excelente (> 0,90) siendo, por tanto, una técnica con una alta fiabilidad para la evaluación dirigida en el tratamiento de la escoliosis idiopática. Se deben reducir las fuentes intrínsecas de error para reducir al mínimo las discrepancias de medición.
Responsabilidades éticas Protección de personas y animales. Los autores declaran que para esta investigación no se han realizado experimentos en seres humanos ni en animales. Confidencialidad de los datos. Los autores declaran que han seguido los protocolos de su centro de trabajo sobre la publicación de datos de pacientes. Derecho a la privacidad y consentimiento informado. Los autores declaran que en este artículo no aparecen datos de pacientes.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos Queremos agradecer al Servicio de Rehabilitación del Hospital Universitario Virgen del Rocío la colaboración y
facilidades prestadas para poder llevar a cabo este trabajo, y como no, a todos los pacientes que, sin cuya colaboración desinteresada no hubiera sido posible realizar este estudio.
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Cómo citar este artículo: Infante Ruiz SL, et al. Variabilidad intra- e interobservador en la medición digital del ángulo de Cobb en la escoliosis idiopática. Rehabilitación (Madr). 2016. http://dx.doi.org/10.1016/j.rh.2016.02.002