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Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia
CASOS CLÍNICOS
Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia C. Piñero Pérez, J. Martínez Moreno y M.I. Martín Arribas Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
Caso clínico
V
arón de 79 años, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA), fibrilación auricular paroxística y cardiopatía isquémica. Como antecedentes quirúrgicos indicaba una apendicectomía. Estaba en tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS), metformina, parches de nitroglicerina, furosemida, digoxina, valsartán y bisoprolol. Dos años antes se le había practicado una colonoscopia, por rectorragias, con el diagnóstico de divertículos y hemorroides. No tenía otros antecedentes digestivos. Acudió a su centro de salud por presentar desde 12 horas antes dolor abdominal moderado-intenso localizado fundamentalmente en hemiabdomen izquierdo, sin náuseas ni vómitos, con varias deposiciones líquidas en cantidad escasa y urgencia defecatoria. El paciente había estado en tratamiento con levofloxacino durante siete días por una infección respiratoria, habiendo terminado dicho tratamiento hacía cinco días. No había tenido fiebre y ninguno de sus convivientes había presentado una clínica similar. Se prescribió tratamiento con dieta y probióticos y se le remitió a su domicilio. Unas horas más tarde comenzó con rectorragia y empeoramiento del estado general, sin mejoría del dolor abdominal, por lo que acudió al Servicio de Urgencias del hospital. La exploración física puso de manifiesto los siguientes hallazgos: afectación del estado general, sin sensación de gravedad, tensión arterial (TA) 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 100 latidos por minuto y temperatura de 37° C. En la auscultación cardiopulmonar pudieron observarse crepitantes en bases pulmonares. En la exploración abdominal se apreció dolor con la presión en el flanco y fosa ilíaca izquierdos, sin signos de irritación peritoneal; ruidos intestinales normales; no se palpaban masas. La saturación de O2 era del 97% y la glucemia capilar de 230 mg/dl.
388e1 Medicine. 2012;11(6):388e1-e4
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia
¿Qué diagnóstico diferencial se plantea inicialmente? Los síntomas guía son dolor abdominal agudo y rectorragia. Las enfermedades que pueden manifestarlos son numerosas, por lo que hay que tener en cuenta los síntomas o signos asociados, o la ausencia de otros relevantes. Habría que tener en cuenta la siguientes entidades1: 1. Enterocolitis infecciosas. Suelen cursar con fiebre y puede haber datos epidemiológicos que apoyen la sospecha clínica. Distinguimos entre: a) bacterianas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Klebsiella oxytoca, E. coli serotipo O157:H7; b) virales: citomegalovirus (CMV), se presenta en pacientes inmunodeprimidos; c) colitis seudomembranosa (toxina Clostridium difficile), cuando ha habido tratamiento antibiótico reciente, es muy raro que aparezca rectorragia y d) parásitos: Entamoeba hystolitica, Angiostrongylus costaricensis. 2. Enfermedad inflamatoria intestinal. Es infrecuente la presentación tan aguda y a una edad avanzada. 3. Enfermedad diverticular del colon. La hemorragia por divertículos se manifiesta típicamente como rectorragia súbita pero indolora. 4. Cáncer colorrectal. Los síntomas no suelen ser agudos si no está complicado. 5. Colopatía inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 6. Isquemia mesentérica aguda. Se manifiesta por dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales al comienzo, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o antecedentes isquémicos a otros niveles. 7. Colitis isquémica (CI). La secuencia dolor abdominal agudo-rectorragia, sin fiebre es muy típica. Hay que tener en cuenta los antecedentes de riesgo (enfermedades vasculares, diabetes, HTA) aunque con frecuencia no existen. Se han implicado algunos fármacos como la digital, diuréticos, estrógenos, AINE y fármacos psicotropos. En los pacientes jóvenes debe buscarse intencionadamente el uso de cocaína. Puede estar desencadenada (10% de los casos) por una obstrucción del colon por neoplasia, diverticulitis, vólvulo, etc. (las lesiones aparecen en el segmento dilatado, proximal a la estenosis). En estos casos sería más difícil la sospecha clínica.
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente? En todo paciente con dolor abdominal agudo intenso, tras una valoración clínica inicial, se debe hacer una analítica general y obtener radiografías simples de tórax y abdomen que nos permitirán tener una orientación sindrómica o la exclusión de determinadas patologías (obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca, etc.). En algunos casos está indicado realizar ecografía o una tomografía axial computadorizada (TAC) abdominal urgente. En Urgencias se obtuvieron muestras de sangre y orina. Se tomaron también muestras de heces para cultivo, parásitos y toxina del C. difficile. En el hemograma se obtuvieron los siguientes resultados: hemoglobina 12 g/dl, leucocitos
13.000/μl con 92% neutrófilos. Urea 95 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, iones sodio y potasio normales, perfil hepático normal, lactatodeshidrogenasa (LDH) 450 UI/l, amilasa y lipasa normales. Coagulación: INR 1, fibrinógeno 800 mg/dl. La determinación de creatinfosfocinasa (CPK) y otros marcadores de daño miocárdico fueron normales. El resultado de prueba de la proteína C reactiva (PCR) fue de 10 mg/l (n ≤ 1). La gasometría venosa reflejaba un pH de 7,35, con lactato normal. El sedimento de orina no mostró alteraciones. Las radiografías simples de tórax y abdomen no mostraban alteraciones relevantes. No había gas extraluminal ni dilatación de asas intestinales.
¿Qué diagnóstico es más probable? La secuencia dolor abdominal (síntoma inicial en 80%), urgencia defecatoria y rectorragia (70%) es muy característica de la CI2. Es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y se produce cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular, normalmente en una de las tres áreas más vulnerables a los accidentes isquémicos: colon derecho, ángulo esplénico (punto de Griffith) y la unión rectosigmoidea (punto de Sudeck). Si la afectación está limitada al colon izquierdo, el dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o en el flanco izquierdo. Cuando se afecta el colon derecho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. En las formas graves, la afectación transmural llega a irritar la serosa peritoneal. En estos casos aparece un dolor muy intenso, localizado justamente sobre el nivel del segmento afectado y acompañado de peritonismo. La diarrea suele estar presente en gran parte de los casos. También pueden aparecer otros síntomas como náuseas y vómitos. La fiebre sólo ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa, en cuyo caso pueden aparecer signos de inestabilidad hemodinámica y disminución del nivel de conciencia, fundamentalmente en pacientes ancianos. En casi la mitad se observa leucocitosis moderada. Puede haber elevación de la urea y alteraciones en los electrolitos si hay deshidratación. La elevación de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH sugiere necrosis gangrenosa. El lactato plasmático, producto del metabolismo bacteriano del colon, aumenta sus niveles de un modo precoz en la necrosis. La acidosis metabólica se asocia con un mal pronóstico. La radiografía simple de abdomen puede mostrar la presencia de “impresiones dactilares”, que reflejan la presencia de edema y hemorragia submucosa y suele apreciarse en las primeras 24 horas desde la presentación clínica. En las formas graves puede apreciarse distensión de las asas y signos de íleo.
¿Qué pruebas diagnósticas permitieron hacer un diagnóstico de certeza? El paciente fue valorado por el Servicio de Cirugía en Urgencias, donde se decidió iniciar un tratamiento conservador con sueroterapia y antibioterapia empírica, dada la ausencia Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e2
Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Fig. 1. Colonoscopia en la que puede observarse una mucosa edematosa, ulcerada, con áreas de hemorragia submucosa en forma de nódulos rojo-violáceos.
de irritación peritoneal en la exploración. Ingresó en el servicio de digestivo, donde se realizó una colonoscopia sin preparación a las 12 horas. En la colonoscopia se observó mucosa edematosa, ulcerada, con áreas de hemorragia submucosa en forma de nódulos rojo-violáceos (fig. 1) desde 15 cm del margen anal hasta el ángulo esplénico. Se tomaron biopsias. La colonoscopia constituye la prueba de elección para confirmar el diagnóstico. Debe realizarse sin preparación y con baja insuflación para no agravar la hipoxia tisular y está contraindicada en casos de peritonitis. En las fases iniciales de la isquemia la
mucosa muestra un aspecto pálido y edematoso con áreas aisladas de hiperemia. Cuando la isquemia es intensa aparecen zonas de edema y hemorragia submucosa (nódulos rojo-violáceos) que se corresponden con las “impresiones dactilares” que a veces se ven en la radiografía simple de abdomen o en la TAC. Estos signos se observan con mayor frecuencia en los 2-3 primeros días y desaparecen pronto. Por esta razón, la colonoscopia debería realizarse tan pronto como sea posible y preferiblemente dentro de los tres primeros días. Cuando la colonoscopia se realiza más tarde, los hallazgos únicamente reflejan la evolución natural de la enfermedad, con desaparición completa de las lesiones o sustitución de los nódulos hemorrágicos por un patrón de ulceración segmentaria, indistinguible de otros tipos de colitis. En los casos más graves, la endoscopia muestra áreas de mucosa negruzca que reflejan la presencia de gangrena; en estos casos debe interrumpirse la exploración por riesgo de perforación. Si la endoscopia está contraindicada (peritonismo), la ecografía y la TAC del abdomen pueden ser de utilidad para mostrar el engrosamiento de la pared y la extensión del segmento afectado. El engrosamiento de la pared permite graduar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (> 12 mm). Algunos signos, como la presencia de líquido libre en el peritoneo o la “neumatosis coli” indican gravedad3. En el caso de nuestro paciente se solicitó TAC abdominal, donde se observó un engrosamiento de la pared del sigma. Varios días después se recibieron los resultados de las biopsias, donde se describía un patrón inflamatorio agudo sobre un epitelio erosionado, áreas de extravasación sanguínea y numerosos leucocitos polimorfonucleares, compatible con CI. En la figura 2 se muestra el algoritmo utilizado en la práctica clínica ante la sospecha de CI.
Sospecha clínica de colitis isquémica Peritonitis
Sí
No
US/Doppler/TC
Colonoscopia + biopsias
Sospecha clínica de isquemia mesentérica aguda
Necrosis gangrenosa
No
Sí
Sí
No
Angiografía
Laparotomía Fig. 2. Actuación ante la sospecha de colitis isquémica.
e3 Medicine. 2012;11(6):388e1-e4
Determinar topografía y extensión
Evaluar otras opciones en el diagnóstico diferencial
Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia
¿Cuál fue el tratamiento y la evolución del paciente? Desde su estancia en Urgencias, el paciente comenzó un tratamiento con reposo digestivo, sueroterapia y antibioterapia con metronidazol y ciprofloxacino intravenoso. El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis. Se recomienda el reposo intestinal y la sueroterapia. La nutrición parenteral se inicia si no presentan mejoría clínica en 24-48 horas. Debe de evitarse el bajo gasto y retirar los fármacos vasoconstrictores. No hay estudios clínicos que apoyen definitivamente el empleo de antibióticos. Su utilización se basa en estudios experimentales. Podrían acortar el tiempo de evolución de la enfermedad4. El paciente presentó una evolución favorable, con desaparición del dolor y la rectorragia al segundo día del ingreso, y se normalizaron los parámetros analíticos. El resultado de los estudios microbiológicos de heces y la determinación de la toxina de C. difficile fueron negativos. Fue dado de alta y se le citó para una revisión endoscópica dos semanas después. En ese momento se encontraba con episodios de diarrea leve. En la endoscopia se constató la presencia de un edema de la mucosa, con pequeñas úlceras superficiales desde 15 cm del margen anal hasta el ángulo esplénico. Un mes después se encontraba asintomático. Es recomendable realizar una colonoscopia entre una o dos semanas después del ingreso para certificar la curación
de las lesiones o documentar la evolución a una colitis ulcerativa segmentaria, en cuyo caso debe hacerse un seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. • Brandt LJ, Boley S. Intestinal ischemia. En: Feldman M, Fried✔ man L, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and liver disease. Filadelfia: Ed. Saunders 2002. p.2321-40.
2. • Sánchez Puértolas B, Delgado P, Santolaria S, Alacedo J, Ducons ✔ J, Vera J, et al. Características clínico-evolutivas de la colitis isquémica ¿Debe mejorarse el índice de sospecha clínica? Gastroenterol Hepatol. 2005;28(3):181. 3. Balthazar EJ, Yen BC, Gordon RB. Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology. 1999;211:381-8. 4. Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cleveland Clin J Med. 2003;70:920-34.
✔• ✔ ••
Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e4
Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia C. Piñero Pérez, J. Martínez Moreno y M.I. Martín Arribas Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Universitario de Salamanca. Salamanca. España.
Caso clínico
V
arón de 79 años, con antecedentes de diabetes mellitus, hipertensión arterial (HTA), fibrilación auricular paroxística y cardiopatía isquémica. Como antecedentes quirúrgicos indicaba una apendicectomía. Estaba en tratamiento con ácido acetilsalicílico (AAS), metformina, parches de nitroglicerina, furosemida, digoxina, valsartán y bisoprolol. Dos años antes se le había practicado una colonoscopia, por rectorragias, con el diagnóstico de divertículos y hemorroides. No tenía otros antecedentes digestivos. Acudió a su centro de salud por presentar desde 12 horas antes dolor abdominal moderado-intenso localizado fundamentalmente en hemiabdomen izquierdo, sin náuseas ni vómitos, con varias deposiciones líquidas en cantidad escasa y urgencia defecatoria. El paciente había estado en tratamiento con levofloxacino durante siete días por una infección respiratoria, habiendo terminado dicho tratamiento hacía cinco días. No había tenido fiebre y ninguno de sus convivientes había presentado una clínica similar. Se prescribió tratamiento con dieta y probióticos y se le remitió a su domicilio. Unas horas más tarde comenzó con rectorragia y empeoramiento del estado general, sin mejoría del dolor abdominal, por lo que acudió al Servicio de Urgencias del hospital. La exploración física puso de manifiesto los siguientes hallazgos: afectación del estado general, sin sensación de gravedad, tensión arterial (TA) 110/70 mmHg, frecuencia cardiaca (FC) 100 latidos por minuto y temperatura de 37° C. En la auscultación cardiopulmonar pudieron observarse crepitantes en bases pulmonares. En la exploración abdominal se apreció dolor con la presión en el flanco y fosa ilíaca izquierdos, sin signos de irritación peritoneal; ruidos intestinales normales; no se palpaban masas. La saturación de O2 era del 97% y la glucemia capilar de 230 mg/dl.
388e1 Medicine. 2012;11(6):388e1-e4
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia
¿Qué diagnóstico diferencial se plantea inicialmente? Los síntomas guía son dolor abdominal agudo y rectorragia. Las enfermedades que pueden manifestarlos son numerosas, por lo que hay que tener en cuenta los síntomas o signos asociados, o la ausencia de otros relevantes. Habría que tener en cuenta la siguientes entidades1: 1. Enterocolitis infecciosas. Suelen cursar con fiebre y puede haber datos epidemiológicos que apoyen la sospecha clínica. Distinguimos entre: a) bacterianas: Shigella, Salmonella, Campylobacter, Klebsiella oxytoca, E. coli serotipo O157:H7; b) virales: citomegalovirus (CMV), se presenta en pacientes inmunodeprimidos; c) colitis seudomembranosa (toxina Clostridium difficile), cuando ha habido tratamiento antibiótico reciente, es muy raro que aparezca rectorragia y d) parásitos: Entamoeba hystolitica, Angiostrongylus costaricensis. 2. Enfermedad inflamatoria intestinal. Es infrecuente la presentación tan aguda y a una edad avanzada. 3. Enfermedad diverticular del colon. La hemorragia por divertículos se manifiesta típicamente como rectorragia súbita pero indolora. 4. Cáncer colorrectal. Los síntomas no suelen ser agudos si no está complicado. 5. Colopatía inducida por antiinflamatorios no esteroideos (AINE). 6. Isquemia mesentérica aguda. Se manifiesta por dolor abdominal agudo de intensidad extrema, sin signos peritoneales al comienzo, y en pacientes con factores de riesgo cardiovascular o antecedentes isquémicos a otros niveles. 7. Colitis isquémica (CI). La secuencia dolor abdominal agudo-rectorragia, sin fiebre es muy típica. Hay que tener en cuenta los antecedentes de riesgo (enfermedades vasculares, diabetes, HTA) aunque con frecuencia no existen. Se han implicado algunos fármacos como la digital, diuréticos, estrógenos, AINE y fármacos psicotropos. En los pacientes jóvenes debe buscarse intencionadamente el uso de cocaína. Puede estar desencadenada (10% de los casos) por una obstrucción del colon por neoplasia, diverticulitis, vólvulo, etc. (las lesiones aparecen en el segmento dilatado, proximal a la estenosis). En estos casos sería más difícil la sospecha clínica.
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas inicialmente? En todo paciente con dolor abdominal agudo intenso, tras una valoración clínica inicial, se debe hacer una analítica general y obtener radiografías simples de tórax y abdomen que nos permitirán tener una orientación sindrómica o la exclusión de determinadas patologías (obstrucción intestinal, perforación de víscera hueca, etc.). En algunos casos está indicado realizar ecografía o una tomografía axial computadorizada (TAC) abdominal urgente. En Urgencias se obtuvieron muestras de sangre y orina. Se tomaron también muestras de heces para cultivo, parásitos y toxina del C. difficile. En el hemograma se obtuvieron los siguientes resultados: hemoglobina 12 g/dl, leucocitos
13.000/μl con 92% neutrófilos. Urea 95 mg/dl, creatinina 0,95 mg/dl, iones sodio y potasio normales, perfil hepático normal, lactatodeshidrogenasa (LDH) 450 UI/l, amilasa y lipasa normales. Coagulación: INR 1, fibrinógeno 800 mg/dl. La determinación de creatinfosfocinasa (CPK) y otros marcadores de daño miocárdico fueron normales. El resultado de prueba de la proteína C reactiva (PCR) fue de 10 mg/l (n ≤ 1). La gasometría venosa reflejaba un pH de 7,35, con lactato normal. El sedimento de orina no mostró alteraciones. Las radiografías simples de tórax y abdomen no mostraban alteraciones relevantes. No había gas extraluminal ni dilatación de asas intestinales.
¿Qué diagnóstico es más probable? La secuencia dolor abdominal (síntoma inicial en 80%), urgencia defecatoria y rectorragia (70%) es muy característica de la CI2. Es la forma más frecuente de isquemia intestinal (70%) y se produce cuando el colon se ve transitoriamente privado del flujo vascular, normalmente en una de las tres áreas más vulnerables a los accidentes isquémicos: colon derecho, ángulo esplénico (punto de Griffith) y la unión rectosigmoidea (punto de Sudeck). Si la afectación está limitada al colon izquierdo, el dolor suele localizarse en el cuadrante inferior izquierdo del abdomen o en el flanco izquierdo. Cuando se afecta el colon derecho, el dolor es referido a la parte central del abdomen. En las formas graves, la afectación transmural llega a irritar la serosa peritoneal. En estos casos aparece un dolor muy intenso, localizado justamente sobre el nivel del segmento afectado y acompañado de peritonismo. La diarrea suele estar presente en gran parte de los casos. También pueden aparecer otros síntomas como náuseas y vómitos. La fiebre sólo ocurre en el contexto de una necrosis gangrenosa, en cuyo caso pueden aparecer signos de inestabilidad hemodinámica y disminución del nivel de conciencia, fundamentalmente en pacientes ancianos. En casi la mitad se observa leucocitosis moderada. Puede haber elevación de la urea y alteraciones en los electrolitos si hay deshidratación. La elevación de la CPK, fosfatasa alcalina y LDH sugiere necrosis gangrenosa. El lactato plasmático, producto del metabolismo bacteriano del colon, aumenta sus niveles de un modo precoz en la necrosis. La acidosis metabólica se asocia con un mal pronóstico. La radiografía simple de abdomen puede mostrar la presencia de “impresiones dactilares”, que reflejan la presencia de edema y hemorragia submucosa y suele apreciarse en las primeras 24 horas desde la presentación clínica. En las formas graves puede apreciarse distensión de las asas y signos de íleo.
¿Qué pruebas diagnósticas permitieron hacer un diagnóstico de certeza? El paciente fue valorado por el Servicio de Cirugía en Urgencias, donde se decidió iniciar un tratamiento conservador con sueroterapia y antibioterapia empírica, dada la ausencia Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e2
Enfermedades DEL APARATO DIGESTIVO (VI)
Fig. 1. Colonoscopia en la que puede observarse una mucosa edematosa, ulcerada, con áreas de hemorragia submucosa en forma de nódulos rojo-violáceos.
de irritación peritoneal en la exploración. Ingresó en el servicio de digestivo, donde se realizó una colonoscopia sin preparación a las 12 horas. En la colonoscopia se observó mucosa edematosa, ulcerada, con áreas de hemorragia submucosa en forma de nódulos rojo-violáceos (fig. 1) desde 15 cm del margen anal hasta el ángulo esplénico. Se tomaron biopsias. La colonoscopia constituye la prueba de elección para confirmar el diagnóstico. Debe realizarse sin preparación y con baja insuflación para no agravar la hipoxia tisular y está contraindicada en casos de peritonitis. En las fases iniciales de la isquemia la
mucosa muestra un aspecto pálido y edematoso con áreas aisladas de hiperemia. Cuando la isquemia es intensa aparecen zonas de edema y hemorragia submucosa (nódulos rojo-violáceos) que se corresponden con las “impresiones dactilares” que a veces se ven en la radiografía simple de abdomen o en la TAC. Estos signos se observan con mayor frecuencia en los 2-3 primeros días y desaparecen pronto. Por esta razón, la colonoscopia debería realizarse tan pronto como sea posible y preferiblemente dentro de los tres primeros días. Cuando la colonoscopia se realiza más tarde, los hallazgos únicamente reflejan la evolución natural de la enfermedad, con desaparición completa de las lesiones o sustitución de los nódulos hemorrágicos por un patrón de ulceración segmentaria, indistinguible de otros tipos de colitis. En los casos más graves, la endoscopia muestra áreas de mucosa negruzca que reflejan la presencia de gangrena; en estos casos debe interrumpirse la exploración por riesgo de perforación. Si la endoscopia está contraindicada (peritonismo), la ecografía y la TAC del abdomen pueden ser de utilidad para mostrar el engrosamiento de la pared y la extensión del segmento afectado. El engrosamiento de la pared permite graduar la CI como leve (3-6 mm), moderada (6-12 mm) y grave (> 12 mm). Algunos signos, como la presencia de líquido libre en el peritoneo o la “neumatosis coli” indican gravedad3. En el caso de nuestro paciente se solicitó TAC abdominal, donde se observó un engrosamiento de la pared del sigma. Varios días después se recibieron los resultados de las biopsias, donde se describía un patrón inflamatorio agudo sobre un epitelio erosionado, áreas de extravasación sanguínea y numerosos leucocitos polimorfonucleares, compatible con CI. En la figura 2 se muestra el algoritmo utilizado en la práctica clínica ante la sospecha de CI.
Sospecha clínica de colitis isquémica Peritonitis
Sí
No
US/Doppler/TC
Colonoscopia + biopsias
Sospecha clínica de isquemia mesentérica aguda
Necrosis gangrenosa
No
Sí
Sí
No
Angiografía
Laparotomía Fig. 2. Actuación ante la sospecha de colitis isquémica.
e3 Medicine. 2012;11(6):388e1-e4
Determinar topografía y extensión
Evaluar otras opciones en el diagnóstico diferencial
Varón de 79 años con dolor abdominal y rectorragia
¿Cuál fue el tratamiento y la evolución del paciente? Desde su estancia en Urgencias, el paciente comenzó un tratamiento con reposo digestivo, sueroterapia y antibioterapia con metronidazol y ciprofloxacino intravenoso. El tratamiento médico se aplica a los pacientes sin signos de peritonitis. Se recomienda el reposo intestinal y la sueroterapia. La nutrición parenteral se inicia si no presentan mejoría clínica en 24-48 horas. Debe de evitarse el bajo gasto y retirar los fármacos vasoconstrictores. No hay estudios clínicos que apoyen definitivamente el empleo de antibióticos. Su utilización se basa en estudios experimentales. Podrían acortar el tiempo de evolución de la enfermedad4. El paciente presentó una evolución favorable, con desaparición del dolor y la rectorragia al segundo día del ingreso, y se normalizaron los parámetros analíticos. El resultado de los estudios microbiológicos de heces y la determinación de la toxina de C. difficile fueron negativos. Fue dado de alta y se le citó para una revisión endoscópica dos semanas después. En ese momento se encontraba con episodios de diarrea leve. En la endoscopia se constató la presencia de un edema de la mucosa, con pequeñas úlceras superficiales desde 15 cm del margen anal hasta el ángulo esplénico. Un mes después se encontraba asintomático. Es recomendable realizar una colonoscopia entre una o dos semanas después del ingreso para certificar la curación
de las lesiones o documentar la evolución a una colitis ulcerativa segmentaria, en cuyo caso debe hacerse un seguimiento para determinar si la enfermedad se resuelve, evoluciona a colitis persistente o se complica con una estenosis.
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. • Brandt LJ, Boley S. Intestinal ischemia. En: Feldman M, Fried✔ man L, Sleisenger MH, editors. Gastrointestinal and liver disease. Filadelfia: Ed. Saunders 2002. p.2321-40.
2. • Sánchez Puértolas B, Delgado P, Santolaria S, Alacedo J, Ducons ✔ J, Vera J, et al. Características clínico-evolutivas de la colitis isquémica ¿Debe mejorarse el índice de sospecha clínica? Gastroenterol Hepatol. 2005;28(3):181. 3. Balthazar EJ, Yen BC, Gordon RB. Ischemic colitis: CT evaluation of 54 cases. Radiology. 1999;211:381-8. 4. Baixauli J, Kiran RP, Delaney CP. Investigation and management of ischemic colitis. Cleveland Clin J Med. 2003;70:920-34.
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Medicine. 2012;11(6):388e1-e4 e4