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Varón de 82 años con fiebre y deterioro cognitivo agudo
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CASOS CLÍNICOS
Varón de 82 años con fiebre y deterioro cognitivo agudo A. de los Santos Morenoa, R. Reina Cuberob, V. Arroyo Fernándezb y J.A. Girón Gonzálezc a
Servicio de Medicina Interna. bServicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Puerta del Mar. cDepartamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. Cádiz. España.
Caso clínico
S
e trata de un varón de 82 años de edad, traído por sus familiares a Urgencias hospitalarias por presentar una disminución del nivel de conciencia instaurada de forma progresiva en las últimas 24 horas y fiebre. Entre sus antecedentes personales figuraban diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, ambas de larga evolución, bien controladas con agentes orales y antihipertensivos respectivamente. En el último semestre refería síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca en clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA). En los últimos años había desarrollado un cuadro de demencia de origen vascular con lagunas mnésicas frecuentes, apraxia del vestido y desadaptación social, pero que le permitía una independencia aceptable para las actividades cotidianas, precisando sólo de cierta supervisión. Frecuentemente refería molestias en vacío izquierdo, mesogastrio e hipocondrio izquierdo. Habitualmente era de hábito estreñido. En la última semana comenzó a quejarse de malestar general y falta de apetito; sus familiares apreciaron cierta bradipsiquia, bradicinesia y discreta hipertermia. Dos días después presentó varios episodios de vómitos alimentarios, con posterior aparición de heces líquidas con algunos “hilos” hemáticos, que atribuyeron a las hemorroides de las que estaba diagnosticado. No percibieron aumento de secreciones respiratorias, orinas malolientes, úlceras por presión, ni otras alteraciones que sugirieran focalidad de un proceso infeccioso, diferente a la digestiva. A su llegada a Urgencias presentaba un mal estado general, con Glasgow Coma Score de 13/15 puntos. Escasamente hidratado y perfundido. Temperatura axilar, 39,1 ºC. Presión arterial, 105/60 mmHg. Auscultación cardiaca con tonos taquiarrítmicos a 120 lpm y soplo sistólico II/VI panfocal. Auscultación pulmonar sin hallazgos relevantes. El abdomen era blando y depresible, sin detección de organomegalias. En fosa ilíaca izquierda se palpaba una masa redondeada de bordes mal definidos, con poca movilidad sobre planos profundos, que le provocaba gestos de dolor a su palpación; existían datos de irritación peritoneal. Exploración de extremidades normal. El tacto rectal mostró la ampolla con heces fluidas de coloración parduzca, mezcladas con hilos hemáticos. La analítica rutinaria de ingreso sólo mostró 16.890 leucocitos/mm3 (84% neutrófilos, 12% linfocitos), proteína C reactiva, 17,51 mg/dl, creatinina plasmática, 1,9 mg/dl y urea 223 mg/dl.
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Medicine. 2008;10(7):475e1-e4
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
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VARÓN DE 82 AÑOS CON FIEBRE Y DETERIORO COGNITIVO AGUDO
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? Con los datos anteriormente expuestos, y ante los hallazgos de taquicardia, leucocitosis y fiebre, podemos afirmar que el paciente Fig. 1. Ecografía abdominal en la que se muestra un engrosamiento de la pared del colon con imagen de divertículo y pequeña colección abscesificada adyacente. presenta un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Su origen podemos atribuirlo a un cuadro abdominal agudo que, de demostrarse un origen inColitis infecciosa complicada feccioso, nos permitiría concluir que presenta una sepsis de origen abdominal con criterios de gravedad. No obstante, La presencia de fiebre y elevación de los reactantes de fase no podríamos descartar que el paciente estuviera desarroaguda, junto con el desarrollo de sepsis, estaría a favor de un llando un cuadro de encefalopatía de otro origen (encefalocuadro infeccioso abdominal. Sin embargo, el desarrollo de patía hipercápnica, meningitis, encefalitis, sepsis de origen absceso de la pared intestinal es poco frecuente, y la afectación urinario) y que los hallazgos abdominales correspondan a habitual es más difusa. En función de la capacidad invasiva y/o una patología subaguda o crónica no responsables de los síntoxigénica de los microorganismos, se producen lesiones ulcetomas actuales, aunque la coexistencia de estas dos circunsrativas, descamativas y destrucción de la mucosa que casi invatancias concomitantes hacen más improbable este diagnósriablemente cursa con diarrea, habitualmente muy abundante, tico. que puede ser sanguinolenta. En nuestro paciente predominaba más el dolor abdominal que la diarrea, y la afectación focal que la difusa. En el examen de las heces tampoco se objetivó moco. En la anamnesis dirigida no se pudo identificar un factor de riesgo epidemiológico para la misma (consumo de antibióticos, alimentos de riesgo para microorganismos poco haEl estudio analítico inicial no mostró datos de citolisis ni bituales o toxoinfección alimentaria). afectación hepatocelular, ni la presencia de anemia que sugiriera un trastorno crónico basal ni otras pérdidas hemáticas intestinales. Se obtuvieron hemocultivos seriados cuyos reDiverticulitis aguda sultados no estuvieron disponibles en el momento del proceso diagnóstico. A favor de este diagnóstico se encuentra la tríada clásica de Tras objetivarse una focalidad clara abdominal, el procepresentación de la diverticulitis: dolor abdominal, fiebre y leuso diagnóstico se encaminó hacia el estudio de la masa dolococitosis con desviación izquierda, si bien estos son hallazgos rosa en fosa ilíaca izquierda. La radiología simple de abdopoco específicos. Los divertículos se complican más frecuenmen sólo evidenció una dilatación de asas en el ángulo temente en sigma y colon izquierdo, donde nuestro paciente esplénico de colon con mala diferenciación de la línea del presentaba dolor y masa. Asociaba también cierta diarrea hepsoas izquierdo. morrágica, que puede englobarse dentro de las manifestacioSe realizó por tanto una ecografía abdominal que mosnes clínicas de esta entidad. Con respecto a la repercusión sistró un engrosamiento segmentario concéntrico de la pared témica, no es frecuente el desarrollo de cuadros sépticos y aún del colon descendente y sigmoide (5 mm) marcadamente himenos de deterioro cognitivo agudo, si bien la edad avanzada poecoico, asociado a un aumento de la ecogenicidad mal dedel paciente y los trastornos cognitivos previos, así como la finida de la grasa pericólica. Adyacente a la pared del colon disfunción renal con elevación de urea, pudieron contribuir al se objetivó una imagen hipoecoica, de bordes irregulares mismo. En contra podríamos plantear que se presenta en pacon focos ecogénicos en su interior y sombra acústica poscientes con historia de diverticulosis colónica, en porcentajes terior, en relación con probable divertículo abscesificado que llegan a ser de hasta un 10-20% de los mismos, aunque en (fig. 1). ocasiones puede ser un hecho aislado o una primera manifestación de una enfermedad colónica diverticular1.
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?
Neoplasia de colon perforada
Con el diagnóstico de colección supurada de colon nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
El cáncer de colon a menudo toma una presentación muy polimorfa, con cuadros clínicos larvados y sin un importante Medicine. 2008;10(7):475e1-e4
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)
síndrome constitucional, especialmente en ancianos en los que además esto puede atribuirse a circunstancias propias de la senectud. La presencia de cambios recientes en el ritmo intestinal es una clínica sugerente, pero dichos cambios no suelen ser tan agudos como en el paciente presentado. Sí es una causa relevante de hematoquecia y rectorragia. En ocasiones puede perforar la pared del colon, originando una colección hemorrágica o supurada, pero en la ecografía abdominal suele hacerse patente la lesión primaria originaria. Menos frecuentes son los datos de repercusión sistémica inflamatoria.
Brote de enfermedad inflamatoria intestinal Habitualmente aparece en pacientes jóvenes, aunque en ocasiones, sobre todo en la colitis ulcerosa, aparece un segundo pico en la séptima década de la vida. En cualquier caso, es anecdótico en pacientes octogenarios. La elevación de reactantes, fiebre y dolor abdominal son frecuentes, pero en la colitis ulcerosa la afectación intestinal es continua y habitualmente esto es evidenciable en la ecografía. Nuestro paciente tampoco presentaba moco en las heces como suele ocurrir en afectos por enfermedad inflamatoria intestinal. Tampoco se objetivaron datos de enfermedad extraintestinal.
¿Cómo se consigue el diagnóstico de certeza? Una de las opciones planteadas para establecer el diagnóstico etiológico es la realización de una colonoscopia, pero la sospecha de una diverticulitis es una contraindicación formal a la misma por el riesgo de perforación intestinal.
Fig. 2. Estudio de tomografía axial computarizada abdominal con contraste oral e intravenoso en el que se aprecia un engrosamiento de la pared del sigma con presencia de múltiples divertículos, alguno complicado en relación con diverticulitis aguda abscesificada.
Se realizó por tanto una tomografía axial computarizada abdominal con contraste oral e intravenoso que mostró un aumento de densidad de la grasa mesentérica adyacente al colon descendente y sigmoide, identificándose múltiples divertículos, algunos de ellos rellenos de contraste, así como un engrosamiento segmentario de la pared del colon. Se observó además un aumento de densidad mal definido en relación con pequeño absceso pericolónico de 20 ⫻ 15 mm (fig. 2). Estos hallazgos eran compatibles con una diverticulitis aguda complicada con absceso pericolónico. En los hemocultivos, a las 72 horas se observó el crecimiento puro de Escherichia coli productora de betalactamasas de espectro extendido. Con respecto a los procedimientos diagnósticos de certeza, tradicionalmente la técnica diagnóstica de elección es la tomografía computarizada abdominal, aunque un reciente metaanálisis otorga mayor evidencia a la ecografía abdominal en el diagnóstico de diverticulitis aguda2. El algoritmo diagnóstico se esquematiza en la figura 33.
Diagnóstico
Diverticulosis
Asintomática Hallazgo casual
Diverticulitis
Historia clínica Analítica Rx tórax y abdomen
Sintomática Historia clínica Analítica Rx tórax y abdomen
TAC abdominal Dolor hemiabdomen derecho 6-8 semanas tras episodio agudo
Ecografía abdominal
Descartadas otras causas
Colonoscopia/enema bario + sigmoidoscopia
Fig. 3. Algoritmo diagnóstico de la diverticulosis y la diverticulitis. Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.
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Dolor hemiabdomen derecho
Ecografía abdominal
Descartadas otras causas
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VARÓN DE 82 AÑOS CON FIEBRE Y DETERIORO COGNITIVO AGUDO
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? Concomitantemente a la estabilización hemodinámica del paciente, se inició antibioterapia empírica de amplio espectro con piperacilina/tazobactam. En las primeras 48-72 horas el paciente permaneció febril, pero una vez conocidos los resultados de los hemocultivos se modificó la antibioterapia a imipenem-cilastatina, presentando una mejoría progresiva de su estado general y desaparición de la fiebre con disminución de los reactantes de fase aguda. Con respecto al manejo quirúrgico, no se han demostrado claros beneficios en comparación al tratamiento conservador. Existe un discreto aumento de la mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía con respecto a aquellos cuyo tratamiento es exclusivamente médico, aunque probablemente esto sea debido a que los pacientes en los que se decide la misma presentan mayores complicaciones. No obstante, se ha observado cierto aumento de las recidivas en pacientes tratados médicamente, aunque las cifras son tan bajas que no parece razonable recomendar por ello el tratamiento quirúrgico rutinario4. El
paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento antimicrobiano, sin precisar intervención quirúrgica durante su evolución.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Almela Notari P, Añón Rodríguez R, Escudero García A, Bena✔ ges Martínez A. Diverticulosis colónica. Medicine. 2004;9:253-9. 2. • Liljegren G, Chabok A, Wickbom M, Smedh K, Nilsson K. Acu✔ te colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Dis. 2007;9:480-8.
3. • Martínez Espada P, Vázquez Millán PS, Vázquez Millán MA. Di✔ verticulosis y diverticulitis. Guías Clínicas. 2006;6(40). Disponible en: www.fisterra.com
4. •• Peppas G, Bliziotis IA, Oikonomaki D, Falagas ME. Outcomes ✔ after medical and surgical treatment of diverticulitis: A systematic review of the available evidence. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22:1360-8.
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CASOS CLÍNICOS
Varón de 82 años con fiebre y deterioro cognitivo agudo A. de los Santos Morenoa, R. Reina Cuberob, V. Arroyo Fernándezb y J.A. Girón Gonzálezc a
Servicio de Medicina Interna. bServicio de Radiodiagnóstico. Hospital Universitario Puerta del Mar. cDepartamento de Medicina. Facultad de Medicina. Universidad de Cádiz. Cádiz. España.
Caso clínico
S
e trata de un varón de 82 años de edad, traído por sus familiares a Urgencias hospitalarias por presentar una disminución del nivel de conciencia instaurada de forma progresiva en las últimas 24 horas y fiebre. Entre sus antecedentes personales figuraban diabetes mellitus tipo 2 e hipertensión arterial, ambas de larga evolución, bien controladas con agentes orales y antihipertensivos respectivamente. En el último semestre refería síntomas clínicos de insuficiencia cardiaca en clase funcional II de la New York Heart Association (NYHA). En los últimos años había desarrollado un cuadro de demencia de origen vascular con lagunas mnésicas frecuentes, apraxia del vestido y desadaptación social, pero que le permitía una independencia aceptable para las actividades cotidianas, precisando sólo de cierta supervisión. Frecuentemente refería molestias en vacío izquierdo, mesogastrio e hipocondrio izquierdo. Habitualmente era de hábito estreñido. En la última semana comenzó a quejarse de malestar general y falta de apetito; sus familiares apreciaron cierta bradipsiquia, bradicinesia y discreta hipertermia. Dos días después presentó varios episodios de vómitos alimentarios, con posterior aparición de heces líquidas con algunos “hilos” hemáticos, que atribuyeron a las hemorroides de las que estaba diagnosticado. No percibieron aumento de secreciones respiratorias, orinas malolientes, úlceras por presión, ni otras alteraciones que sugirieran focalidad de un proceso infeccioso, diferente a la digestiva. A su llegada a Urgencias presentaba un mal estado general, con Glasgow Coma Score de 13/15 puntos. Escasamente hidratado y perfundido. Temperatura axilar, 39,1 ºC. Presión arterial, 105/60 mmHg. Auscultación cardiaca con tonos taquiarrítmicos a 120 lpm y soplo sistólico II/VI panfocal. Auscultación pulmonar sin hallazgos relevantes. El abdomen era blando y depresible, sin detección de organomegalias. En fosa ilíaca izquierda se palpaba una masa redondeada de bordes mal definidos, con poca movilidad sobre planos profundos, que le provocaba gestos de dolor a su palpación; existían datos de irritación peritoneal. Exploración de extremidades normal. El tacto rectal mostró la ampolla con heces fluidas de coloración parduzca, mezcladas con hilos hemáticos. La analítica rutinaria de ingreso sólo mostró 16.890 leucocitos/mm3 (84% neutrófilos, 12% linfocitos), proteína C reactiva, 17,51 mg/dl, creatinina plasmática, 1,9 mg/dl y urea 223 mg/dl.
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Medicine. 2008;10(7):475e1-e4
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
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A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? Con los datos anteriormente expuestos, y ante los hallazgos de taquicardia, leucocitosis y fiebre, podemos afirmar que el paciente Fig. 1. Ecografía abdominal en la que se muestra un engrosamiento de la pared del colon con imagen de divertículo y pequeña colección abscesificada adyacente. presenta un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS). Su origen podemos atribuirlo a un cuadro abdominal agudo que, de demostrarse un origen inColitis infecciosa complicada feccioso, nos permitiría concluir que presenta una sepsis de origen abdominal con criterios de gravedad. No obstante, La presencia de fiebre y elevación de los reactantes de fase no podríamos descartar que el paciente estuviera desarroaguda, junto con el desarrollo de sepsis, estaría a favor de un llando un cuadro de encefalopatía de otro origen (encefalocuadro infeccioso abdominal. Sin embargo, el desarrollo de patía hipercápnica, meningitis, encefalitis, sepsis de origen absceso de la pared intestinal es poco frecuente, y la afectación urinario) y que los hallazgos abdominales correspondan a habitual es más difusa. En función de la capacidad invasiva y/o una patología subaguda o crónica no responsables de los síntoxigénica de los microorganismos, se producen lesiones ulcetomas actuales, aunque la coexistencia de estas dos circunsrativas, descamativas y destrucción de la mucosa que casi invatancias concomitantes hacen más improbable este diagnósriablemente cursa con diarrea, habitualmente muy abundante, tico. que puede ser sanguinolenta. En nuestro paciente predominaba más el dolor abdominal que la diarrea, y la afectación focal que la difusa. En el examen de las heces tampoco se objetivó moco. En la anamnesis dirigida no se pudo identificar un factor de riesgo epidemiológico para la misma (consumo de antibióticos, alimentos de riesgo para microorganismos poco haEl estudio analítico inicial no mostró datos de citolisis ni bituales o toxoinfección alimentaria). afectación hepatocelular, ni la presencia de anemia que sugiriera un trastorno crónico basal ni otras pérdidas hemáticas intestinales. Se obtuvieron hemocultivos seriados cuyos reDiverticulitis aguda sultados no estuvieron disponibles en el momento del proceso diagnóstico. A favor de este diagnóstico se encuentra la tríada clásica de Tras objetivarse una focalidad clara abdominal, el procepresentación de la diverticulitis: dolor abdominal, fiebre y leuso diagnóstico se encaminó hacia el estudio de la masa dolococitosis con desviación izquierda, si bien estos son hallazgos rosa en fosa ilíaca izquierda. La radiología simple de abdopoco específicos. Los divertículos se complican más frecuenmen sólo evidenció una dilatación de asas en el ángulo temente en sigma y colon izquierdo, donde nuestro paciente esplénico de colon con mala diferenciación de la línea del presentaba dolor y masa. Asociaba también cierta diarrea hepsoas izquierdo. morrágica, que puede englobarse dentro de las manifestacioSe realizó por tanto una ecografía abdominal que mosnes clínicas de esta entidad. Con respecto a la repercusión sistró un engrosamiento segmentario concéntrico de la pared témica, no es frecuente el desarrollo de cuadros sépticos y aún del colon descendente y sigmoide (5 mm) marcadamente himenos de deterioro cognitivo agudo, si bien la edad avanzada poecoico, asociado a un aumento de la ecogenicidad mal dedel paciente y los trastornos cognitivos previos, así como la finida de la grasa pericólica. Adyacente a la pared del colon disfunción renal con elevación de urea, pudieron contribuir al se objetivó una imagen hipoecoica, de bordes irregulares mismo. En contra podríamos plantear que se presenta en pacon focos ecogénicos en su interior y sombra acústica poscientes con historia de diverticulosis colónica, en porcentajes terior, en relación con probable divertículo abscesificado que llegan a ser de hasta un 10-20% de los mismos, aunque en (fig. 1). ocasiones puede ser un hecho aislado o una primera manifestación de una enfermedad colónica diverticular1.
¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas?
¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial?
Neoplasia de colon perforada
Con el diagnóstico de colección supurada de colon nos planteamos los siguientes diagnósticos diferenciales:
El cáncer de colon a menudo toma una presentación muy polimorfa, con cuadros clínicos larvados y sin un importante Medicine. 2008;10(7):475e1-e4
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ENFERMEDADES DEL APARATO DIGESTIVO (VII)
síndrome constitucional, especialmente en ancianos en los que además esto puede atribuirse a circunstancias propias de la senectud. La presencia de cambios recientes en el ritmo intestinal es una clínica sugerente, pero dichos cambios no suelen ser tan agudos como en el paciente presentado. Sí es una causa relevante de hematoquecia y rectorragia. En ocasiones puede perforar la pared del colon, originando una colección hemorrágica o supurada, pero en la ecografía abdominal suele hacerse patente la lesión primaria originaria. Menos frecuentes son los datos de repercusión sistémica inflamatoria.
Brote de enfermedad inflamatoria intestinal Habitualmente aparece en pacientes jóvenes, aunque en ocasiones, sobre todo en la colitis ulcerosa, aparece un segundo pico en la séptima década de la vida. En cualquier caso, es anecdótico en pacientes octogenarios. La elevación de reactantes, fiebre y dolor abdominal son frecuentes, pero en la colitis ulcerosa la afectación intestinal es continua y habitualmente esto es evidenciable en la ecografía. Nuestro paciente tampoco presentaba moco en las heces como suele ocurrir en afectos por enfermedad inflamatoria intestinal. Tampoco se objetivaron datos de enfermedad extraintestinal.
¿Cómo se consigue el diagnóstico de certeza? Una de las opciones planteadas para establecer el diagnóstico etiológico es la realización de una colonoscopia, pero la sospecha de una diverticulitis es una contraindicación formal a la misma por el riesgo de perforación intestinal.
Fig. 2. Estudio de tomografía axial computarizada abdominal con contraste oral e intravenoso en el que se aprecia un engrosamiento de la pared del sigma con presencia de múltiples divertículos, alguno complicado en relación con diverticulitis aguda abscesificada.
Se realizó por tanto una tomografía axial computarizada abdominal con contraste oral e intravenoso que mostró un aumento de densidad de la grasa mesentérica adyacente al colon descendente y sigmoide, identificándose múltiples divertículos, algunos de ellos rellenos de contraste, así como un engrosamiento segmentario de la pared del colon. Se observó además un aumento de densidad mal definido en relación con pequeño absceso pericolónico de 20 ⫻ 15 mm (fig. 2). Estos hallazgos eran compatibles con una diverticulitis aguda complicada con absceso pericolónico. En los hemocultivos, a las 72 horas se observó el crecimiento puro de Escherichia coli productora de betalactamasas de espectro extendido. Con respecto a los procedimientos diagnósticos de certeza, tradicionalmente la técnica diagnóstica de elección es la tomografía computarizada abdominal, aunque un reciente metaanálisis otorga mayor evidencia a la ecografía abdominal en el diagnóstico de diverticulitis aguda2. El algoritmo diagnóstico se esquematiza en la figura 33.
Diagnóstico
Diverticulosis
Asintomática Hallazgo casual
Diverticulitis
Historia clínica Analítica Rx tórax y abdomen
Sintomática Historia clínica Analítica Rx tórax y abdomen
TAC abdominal Dolor hemiabdomen derecho 6-8 semanas tras episodio agudo
Ecografía abdominal
Descartadas otras causas
Colonoscopia/enema bario + sigmoidoscopia
Fig. 3. Algoritmo diagnóstico de la diverticulosis y la diverticulitis. Rx: radiografía; TAC: tomografía axial computarizada.
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Dolor hemiabdomen derecho
Ecografía abdominal
Descartadas otras causas
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VARÓN DE 82 AÑOS CON FIEBRE Y DETERIORO COGNITIVO AGUDO
¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? Concomitantemente a la estabilización hemodinámica del paciente, se inició antibioterapia empírica de amplio espectro con piperacilina/tazobactam. En las primeras 48-72 horas el paciente permaneció febril, pero una vez conocidos los resultados de los hemocultivos se modificó la antibioterapia a imipenem-cilastatina, presentando una mejoría progresiva de su estado general y desaparición de la fiebre con disminución de los reactantes de fase aguda. Con respecto al manejo quirúrgico, no se han demostrado claros beneficios en comparación al tratamiento conservador. Existe un discreto aumento de la mortalidad de los pacientes sometidos a cirugía con respecto a aquellos cuyo tratamiento es exclusivamente médico, aunque probablemente esto sea debido a que los pacientes en los que se decide la misma presentan mayores complicaciones. No obstante, se ha observado cierto aumento de las recidivas en pacientes tratados médicamente, aunque las cifras son tan bajas que no parece razonable recomendar por ello el tratamiento quirúrgico rutinario4. El
paciente evolucionó favorablemente con el tratamiento antimicrobiano, sin precisar intervención quirúrgica durante su evolución.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Ensayo clínico controlado ✔ Epidemiología 1. • Almela Notari P, Añón Rodríguez R, Escudero García A, Bena✔ ges Martínez A. Diverticulosis colónica. Medicine. 2004;9:253-9. 2. • Liljegren G, Chabok A, Wickbom M, Smedh K, Nilsson K. Acu✔ te colonic diverticulitis: a systematic review of diagnostic accuracy. Colorectal Dis. 2007;9:480-8.
3. • Martínez Espada P, Vázquez Millán PS, Vázquez Millán MA. Di✔ verticulosis y diverticulitis. Guías Clínicas. 2006;6(40). Disponible en: www.fisterra.com
4. •• Peppas G, Bliziotis IA, Oikonomaki D, Falagas ME. Outcomes ✔ after medical and surgical treatment of diverticulitis: A systematic review of the available evidence. J Gastroenterol Hepatol. 2007; 22:1360-8.
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