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Varón inmigrante de 15 años con convulsiones y síndrome nefrítico
CASOS CLÍNICOS
Varón inmigrante de 15 años con convulsiones y síndrome nefrítico M. Hernández-Cabreraa,b, L. Medina-Gensa,b, A. Muroc y J.L. Pérez-Arellanoa,b a Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. España. bDepartamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. España. cLaboratorio de Inmunología y Parasitología Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
Caso clínico
V
arón de 15 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió al Servicio de Urgencias procedente del aeropuerto de Gran Canaria, donde acababa de llegar proveniente de Guinea Ecuatorial, acompañado de su tía, residente en nuestra población. El motivo de la consulta fue el deterioro del estado general del paciente, con astenia, anorexia y pérdida de peso, asociado a fiebre de hasta 39° C y dolor abdominal difuso de predominio nocturno. El paciente no presentaba antecedentes patológicos, ni hábitos tóxicos, antecedentes quirúrgicos, consumo de fármacos o alergias conocidas. No existían datos anormales en la anamnesis por aparatos. En la exploración física el paciente presentaba un escaso desarrollo estaturo-ponderal, impresionaba por la gravedad y las constantes eran: tensión arterial (TA) 130/80 mm Hg; frecuencia cardíaca (FC): 80 latidos por minuto (lpm); temperatura: 37,4° C. En la exploración de cabeza y cuello el único dato destacable era la presencia de un edema palpebral bilateral (fig. 1A). No se detectaron alteraciones en la inspección, palpación, percusión torácica ni en la auscultación cardíaca o pulmonar. La exploración abdominal era rigurosamente normal. No se observaron alteraciones en el examen físico de las extremidades. En la exploración neurológica no existían datos de focalidad. En los exámenes complementarios iniciales el paciente presentaba una anemia microcítica (hemoglobina [Hb] 11, 4 g/dl; volumen corpuscular medio [VCM] 71 fl), con recuento leucocitario normal y valores de plaquetas normales. En el estudio bioquímico (incluyendo pruebas hepáticas y renales) únicamente mostraba una hiperproteinemia (9,5 g/dl), con valores de albúmina normales e hipergammaglobulinemia policlonal (fig. 1B), debida a un incremento de la concentración de IgG (3.160 mg/dl). Se realizó una radiografía de tórax, un electrocardiograma (ECG) y una ecografía abdominal que fueron rigurosamente normales. Se ingresó al paciente para su estudio. Se solicitaron varios exámenes complementarios, incluyendo un examen sanguíneo (gota gruesa y frotis fino) y pruebas rápidas para la detección de malaria que fueron negativas. A las 24 horas del ingreso y a la espera del resultado de los estudios solicitados el paciente presenta una crisis comicial generalizada, con recuperación completa posterior. Se realizaron diversas pruebas diagnósticas y se instauró un tratamiento, siendo dado de alta al cabo de dos semanas. Un mes después el enfermo vuelve a ingresar por un cuadro clínico de cefalea y vómitos de repetición sin otros datos en la anamnesis por aparatos. Específicamente no existían alteraciones de la diuresis (cantidad o calidad). En la exploración física, el paciente se encontraba afebril, taquicárdico (100 lpm) e hipertenso (170/120 mm Hg). Se observaba un importante edema palpebral bilateral y hepatoesplenomegalia moderada. En la analítica persistía la anemia microcítica (Hb 10,8 g/dl; VCM 71 fl), siendo el recuento leucocitario y plaquetario normales. Los datos bioquímicos sanguíneos mostraron una elevación de los niveles de colesterol total (337 mg/dl), un aumento moderado de enzimas de citolisis y colestasis (GOT: 58 U/l; GPT: 184 U/l; fosfatasa alcalina [FA]: 232 U/l y GGT:216 U/l) y una modificación en el proteinograma (fig. 1C). En el sistemático de orina se detectó proteinuria, que fue cuantificada en el estudio de orina de 24 horas, siendo la eliminación diaria de proteínas de 3.660 mg.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2010;10(54):3705e1-e3
3705e1
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
mononucleares), no observándose microorganismos en la tinción de Gram y siendo el cultivo bacteriano negativo. Los resultados del estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de herpetovirus en el LCR (herpesvirus tipo 1 y 2, varicela-zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y HHV tipo 6) fueron negativos. Se realizaron en varias ocasiones las pruebas para la detección de malaria descritas previamente y hemocultivos, siendo los resultados repetidamente negativos Teniendo en cuenta el estado crítico del paciente y tras la toma de muestras se inició un tratamiento empírico/síntomático con difenilhidantoína, metronidazol, ampicilina, gentamicina y aciclovir, Fig. 1. A: edema palpebral; B: proteinograma inicial; C: proteinograma final; D: TAC abdominal. suspendiendo secuencialmente los fármacos al obtener resultados negativos en los estudios etiológicos. Como se indicaba previamente, el paciente fue dado de alta asintomático y con difenilhidantoína como único fármaco. Aunque el principal diagnóstico de sospecha era una malaria1,2, la ausencia de datos objetivos en el diagnóstico y la buena evolución clínica (espontánea o relacionada con el tratamiento) condicionaron el que no se recurriera al tratamiento antipalúdico. El diagnóstico diferencial de una convulsión en un inmigrante debe incluir lógicamente las causas habituales en la población autóctona (tóxico/metabólicas o estructurales). Por ello, el estudio incluirá lógicamente pruebas bioquímicas, de neuroimagen y electrofisiológicas. Además en el inmigrante deben considerarse otras posibilidades diagnósticas. En este sentido, la aparición de convulsiones en ausencia de fiebre sugiere neurocisticercosis o esquistosomosis, mientras que la presencia de fiebre caracteriza a las encefalitis El diagnóstico diferencial de un síndrome nefrótico o nefrí(víricas o bacterianas) o a la malaria cerebral. tico (que traduce una lesión glomerular) en un inmigrante En el caso clínico descrito, se realizaron pruebas bioquíprocedente de áreas tropicales incluye las causas comunes en micas sistémicas, descartándose hipoglucemia, alteraciones el paciente autóctono y, además, varias parasitosis excepciode la calcemia o magnesemia, datos de insuficiencia hepatonales en nuestro medio3. celular o uremia y presencia de tóxicos. En el ionograma En el caso clínico descrito, se realizaron varios estudios únicamente se detectó una hiponatremia leve, que no justifique se detallan a continuación. Así, se descartaron enfermecaba las manifestaciones clínicas. Se realizaron dos tipos de dades frecuentes no infecciosas (trombosis de la vena renal estudios de neuroimagen (tomografía axial computarizada [estudios de imagen] y colagenosis [C3 normal, C4 elevado, [TAC] y resonancia magnética nuclear [RNM]). En la TAC factor reumatoide negativo, ANA negativo, ANCA negaticon y sin contraste no se observaron datos patológicos, mienvo]), e infecciosas, tanto víricas (virus de la inmunodeficientras que en la RMN se detectaron varias áreas hipointensas cia humana [VIH] negativo y virus de la hepatitis B [VHB] en T1. El fondo de ojo fue normal, el ecocardiograma (transcon serología de infección pasada), bacterianas (RPR y FTA torácico y transesofágico) descartó la presencia de vegetacio[Fluorescent-Treponema antibody] negativos, ASLO [Anti Strepnes y el EEG mostró una desorganización intensa del trazato Lysin O] negativo) como parasitarias (test de Knott negatido, con actividad δ bilateral asincrónica. Se realizó una vo, estudio de parásitos urinarios negativo, serología frente a punción lumbar sin complicaciones, siendo los datos del anáSchistosoma spp., Fasciola spp., Trichinella spp., Dirofilaria lisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) los siguientes: glucospp.). Se repitieron los estudios mencionados para la detecrraquia 66 mg/dl (> 50% de los valores séricos), proteinorración de Plasmodium spp., ya que constituyen una causa frequia 46 mg/dl, células 18/μl (con predominio de
¿Qué pruebas complementarias deben realizarse para el diagnóstico etiológico de convulsiones en un inmigrante?
¿Qué pruebas complementarias deben realizarse para el diagnóstico etiológico de un síndrome nefrótico/nefrítico en un inmigrante?
e2
Medicine. 2010;10(54):3705e1-e3
VARÓN INMIGRANTE DE 15 AÑOS CON CONVULSIONES Y SÍNDROME NEFRÍTICO
499 bp 436 bp 395 bp 269 bp
la remisión al Instituto de Salud Carlos III (Madrid) de una muestra sanguínea para el estudio de la presencia de material genético de Plasmodium mediante PCR. Los resultados confirmaron la presencia de infección por P. falciparum (fig. 2).
Caso
¿Qué tratamiento recibió y cuál fue la evolución? MPM F V O M
Fig. 2. Resultados del análisis mediante nested-PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Fuente: cortesía de J.M. Rubio y A. Benito. Instituto de Salud Carlos III (Madrid). Las flechas indican las muestras del paciente. F: Plasmodium falciparum; M: Plasmodium malariae; MPM: marcadores de peso molecular; O: Plasmodium oval; V: Plasmodium vivax.
cuente de síndrome nefrótico en los trópicos, siendo la especie más frecuentemente implicada P. malariae y, excepcionalmente, P. vivax. La manifestación renal característica de la infección por P. falciparum es la insuficiencia renal aguda debida a la afectación vascular. Sin embargo, en personas con exposición repetida a este protozoo, se han descrito casos aislados de síndrome nefrótico4. Los resultados de estos estudios siempre fueron negativos.
¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? La elevada sospecha diagnóstica de malaria, a pesar de los resultados negativos en el estudio del frotis sanguíneo y los test rápidos por técnicas inmunocromatográficas, motivó
Teniendo en cuenta el origen del paciente (Guinea Ecuatorial) y la existencia de formas de P. falciparum resistente a la cloroquina, el tratamiento de elección fue la combinación de sulfato de quinina y doxiciclina en dosis convencionales por vía oral. La respuesta clínica fue rápida, mejorando el estado general, desapareciendo los edemas y la proteinuria en una semana. Cinco años después del episodio el paciente está asintomático.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Vicas AE, Albrecht H, Lennox JL, del Rio C. Imported malaria at an in✔ ner-city hospital in the United States. Am J Med Sci. 2005;329:6-12. 2. Ngoungou EB, Preux PM. Cerebral malaria and epilepsy. Epilepsia. ✔ 2008;49Suppl6):19-24. 3. •• van Velthuysen MLF, Florquin S. Glomerulophaty associated ✔ with parasitic infections. Clin Microbiol Rev. 2000;13:55-66. 4. Sanger TD. Eleven-year-old girl with Plasmodium falciparum malaria and ✔ nephrotic syndrome. Pediatr Infect Dis J. 1995;14:1107-8.
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Varón inmigrante de 15 años con convulsiones y síndrome nefrítico M. Hernández-Cabreraa,b, L. Medina-Gensa,b, A. Muroc y J.L. Pérez-Arellanoa,b a Unidad de Enfermedades Infecciosas y Medicina Tropical. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria. Las Palmas. Gran Canaria. España. bDepartamento de Ciencias Médicas y Quirúrgicas. Universidad de Las Palmas. Las Palmas. Gran Canaria. España. cLaboratorio de Inmunología y Parasitología Molecular. CIETUS. Facultad de Farmacia. Universidad de Salamanca. Salamanca. España.
Caso clínico
V
arón de 15 años de edad, sin antecedentes de interés, que acudió al Servicio de Urgencias procedente del aeropuerto de Gran Canaria, donde acababa de llegar proveniente de Guinea Ecuatorial, acompañado de su tía, residente en nuestra población. El motivo de la consulta fue el deterioro del estado general del paciente, con astenia, anorexia y pérdida de peso, asociado a fiebre de hasta 39° C y dolor abdominal difuso de predominio nocturno. El paciente no presentaba antecedentes patológicos, ni hábitos tóxicos, antecedentes quirúrgicos, consumo de fármacos o alergias conocidas. No existían datos anormales en la anamnesis por aparatos. En la exploración física el paciente presentaba un escaso desarrollo estaturo-ponderal, impresionaba por la gravedad y las constantes eran: tensión arterial (TA) 130/80 mm Hg; frecuencia cardíaca (FC): 80 latidos por minuto (lpm); temperatura: 37,4° C. En la exploración de cabeza y cuello el único dato destacable era la presencia de un edema palpebral bilateral (fig. 1A). No se detectaron alteraciones en la inspección, palpación, percusión torácica ni en la auscultación cardíaca o pulmonar. La exploración abdominal era rigurosamente normal. No se observaron alteraciones en el examen físico de las extremidades. En la exploración neurológica no existían datos de focalidad. En los exámenes complementarios iniciales el paciente presentaba una anemia microcítica (hemoglobina [Hb] 11, 4 g/dl; volumen corpuscular medio [VCM] 71 fl), con recuento leucocitario normal y valores de plaquetas normales. En el estudio bioquímico (incluyendo pruebas hepáticas y renales) únicamente mostraba una hiperproteinemia (9,5 g/dl), con valores de albúmina normales e hipergammaglobulinemia policlonal (fig. 1B), debida a un incremento de la concentración de IgG (3.160 mg/dl). Se realizó una radiografía de tórax, un electrocardiograma (ECG) y una ecografía abdominal que fueron rigurosamente normales. Se ingresó al paciente para su estudio. Se solicitaron varios exámenes complementarios, incluyendo un examen sanguíneo (gota gruesa y frotis fino) y pruebas rápidas para la detección de malaria que fueron negativas. A las 24 horas del ingreso y a la espera del resultado de los estudios solicitados el paciente presenta una crisis comicial generalizada, con recuperación completa posterior. Se realizaron diversas pruebas diagnósticas y se instauró un tratamiento, siendo dado de alta al cabo de dos semanas. Un mes después el enfermo vuelve a ingresar por un cuadro clínico de cefalea y vómitos de repetición sin otros datos en la anamnesis por aparatos. Específicamente no existían alteraciones de la diuresis (cantidad o calidad). En la exploración física, el paciente se encontraba afebril, taquicárdico (100 lpm) e hipertenso (170/120 mm Hg). Se observaba un importante edema palpebral bilateral y hepatoesplenomegalia moderada. En la analítica persistía la anemia microcítica (Hb 10,8 g/dl; VCM 71 fl), siendo el recuento leucocitario y plaquetario normales. Los datos bioquímicos sanguíneos mostraron una elevación de los niveles de colesterol total (337 mg/dl), un aumento moderado de enzimas de citolisis y colestasis (GOT: 58 U/l; GPT: 184 U/l; fosfatasa alcalina [FA]: 232 U/l y GGT:216 U/l) y una modificación en el proteinograma (fig. 1C). En el sistemático de orina se detectó proteinuria, que fue cuantificada en el estudio de orina de 24 horas, siendo la eliminación diaria de proteínas de 3.660 mg.
A partir de la exposición clínica, ¿cuál sería el diagnóstico sindrómico inicial? ¿Qué pruebas complementarias estarían indicadas? ¿Cuál sería la sospecha diagnóstica actual y el diagnóstico diferencial? ¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? ¿Cuál sería el planteamiento terapéutico? El caso completo se publica íntegramente en la página Web de Medicine www.medicineonline.es/casosclinicos
Medicine. 2010;10(54):3705e1-e3
3705e1
ENFERMEDADES INFECCIOSAS (VI)
mononucleares), no observándose microorganismos en la tinción de Gram y siendo el cultivo bacteriano negativo. Los resultados del estudio mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) de herpetovirus en el LCR (herpesvirus tipo 1 y 2, varicela-zoster, virus de Epstein-Barr, citomegalovirus y HHV tipo 6) fueron negativos. Se realizaron en varias ocasiones las pruebas para la detección de malaria descritas previamente y hemocultivos, siendo los resultados repetidamente negativos Teniendo en cuenta el estado crítico del paciente y tras la toma de muestras se inició un tratamiento empírico/síntomático con difenilhidantoína, metronidazol, ampicilina, gentamicina y aciclovir, Fig. 1. A: edema palpebral; B: proteinograma inicial; C: proteinograma final; D: TAC abdominal. suspendiendo secuencialmente los fármacos al obtener resultados negativos en los estudios etiológicos. Como se indicaba previamente, el paciente fue dado de alta asintomático y con difenilhidantoína como único fármaco. Aunque el principal diagnóstico de sospecha era una malaria1,2, la ausencia de datos objetivos en el diagnóstico y la buena evolución clínica (espontánea o relacionada con el tratamiento) condicionaron el que no se recurriera al tratamiento antipalúdico. El diagnóstico diferencial de una convulsión en un inmigrante debe incluir lógicamente las causas habituales en la población autóctona (tóxico/metabólicas o estructurales). Por ello, el estudio incluirá lógicamente pruebas bioquímicas, de neuroimagen y electrofisiológicas. Además en el inmigrante deben considerarse otras posibilidades diagnósticas. En este sentido, la aparición de convulsiones en ausencia de fiebre sugiere neurocisticercosis o esquistosomosis, mientras que la presencia de fiebre caracteriza a las encefalitis El diagnóstico diferencial de un síndrome nefrótico o nefrí(víricas o bacterianas) o a la malaria cerebral. tico (que traduce una lesión glomerular) en un inmigrante En el caso clínico descrito, se realizaron pruebas bioquíprocedente de áreas tropicales incluye las causas comunes en micas sistémicas, descartándose hipoglucemia, alteraciones el paciente autóctono y, además, varias parasitosis excepciode la calcemia o magnesemia, datos de insuficiencia hepatonales en nuestro medio3. celular o uremia y presencia de tóxicos. En el ionograma En el caso clínico descrito, se realizaron varios estudios únicamente se detectó una hiponatremia leve, que no justifique se detallan a continuación. Así, se descartaron enfermecaba las manifestaciones clínicas. Se realizaron dos tipos de dades frecuentes no infecciosas (trombosis de la vena renal estudios de neuroimagen (tomografía axial computarizada [estudios de imagen] y colagenosis [C3 normal, C4 elevado, [TAC] y resonancia magnética nuclear [RNM]). En la TAC factor reumatoide negativo, ANA negativo, ANCA negaticon y sin contraste no se observaron datos patológicos, mienvo]), e infecciosas, tanto víricas (virus de la inmunodeficientras que en la RMN se detectaron varias áreas hipointensas cia humana [VIH] negativo y virus de la hepatitis B [VHB] en T1. El fondo de ojo fue normal, el ecocardiograma (transcon serología de infección pasada), bacterianas (RPR y FTA torácico y transesofágico) descartó la presencia de vegetacio[Fluorescent-Treponema antibody] negativos, ASLO [Anti Strepnes y el EEG mostró una desorganización intensa del trazato Lysin O] negativo) como parasitarias (test de Knott negatido, con actividad δ bilateral asincrónica. Se realizó una vo, estudio de parásitos urinarios negativo, serología frente a punción lumbar sin complicaciones, siendo los datos del anáSchistosoma spp., Fasciola spp., Trichinella spp., Dirofilaria lisis del líquido cefalorraquídeo (LCR) los siguientes: glucospp.). Se repitieron los estudios mencionados para la detecrraquia 66 mg/dl (> 50% de los valores séricos), proteinorración de Plasmodium spp., ya que constituyen una causa frequia 46 mg/dl, células 18/μl (con predominio de
¿Qué pruebas complementarias deben realizarse para el diagnóstico etiológico de convulsiones en un inmigrante?
¿Qué pruebas complementarias deben realizarse para el diagnóstico etiológico de un síndrome nefrótico/nefrítico en un inmigrante?
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Medicine. 2010;10(54):3705e1-e3
VARÓN INMIGRANTE DE 15 AÑOS CON CONVULSIONES Y SÍNDROME NEFRÍTICO
499 bp 436 bp 395 bp 269 bp
la remisión al Instituto de Salud Carlos III (Madrid) de una muestra sanguínea para el estudio de la presencia de material genético de Plasmodium mediante PCR. Los resultados confirmaron la presencia de infección por P. falciparum (fig. 2).
Caso
¿Qué tratamiento recibió y cuál fue la evolución? MPM F V O M
Fig. 2. Resultados del análisis mediante nested-PCR (reacción en cadena de la polimerasa). Fuente: cortesía de J.M. Rubio y A. Benito. Instituto de Salud Carlos III (Madrid). Las flechas indican las muestras del paciente. F: Plasmodium falciparum; M: Plasmodium malariae; MPM: marcadores de peso molecular; O: Plasmodium oval; V: Plasmodium vivax.
cuente de síndrome nefrótico en los trópicos, siendo la especie más frecuentemente implicada P. malariae y, excepcionalmente, P. vivax. La manifestación renal característica de la infección por P. falciparum es la insuficiencia renal aguda debida a la afectación vascular. Sin embargo, en personas con exposición repetida a este protozoo, se han descrito casos aislados de síndrome nefrótico4. Los resultados de estos estudios siempre fueron negativos.
¿Cuál fue el procedimiento diagnóstico de certeza? La elevada sospecha diagnóstica de malaria, a pesar de los resultados negativos en el estudio del frotis sanguíneo y los test rápidos por técnicas inmunocromatográficas, motivó
Teniendo en cuenta el origen del paciente (Guinea Ecuatorial) y la existencia de formas de P. falciparum resistente a la cloroquina, el tratamiento de elección fue la combinación de sulfato de quinina y doxiciclina en dosis convencionales por vía oral. La respuesta clínica fue rápida, mejorando el estado general, desapareciendo los edemas y la proteinuria en una semana. Cinco años después del episodio el paciente está asintomático.
Bibliografía • Importante •• Muy importante ✔ Metaanálisis ✔ Artículo de revisión Ensayo clínico controlado ✔ ✔ Guía de práctica clínica Epidemiología ✔ 1. Vicas AE, Albrecht H, Lennox JL, del Rio C. Imported malaria at an in✔ ner-city hospital in the United States. Am J Med Sci. 2005;329:6-12. 2. Ngoungou EB, Preux PM. Cerebral malaria and epilepsy. Epilepsia. ✔ 2008;49Suppl6):19-24. 3. •• van Velthuysen MLF, Florquin S. Glomerulophaty associated ✔ with parasitic infections. Clin Microbiol Rev. 2000;13:55-66. 4. Sanger TD. Eleven-year-old girl with Plasmodium falciparum malaria and ✔ nephrotic syndrome. Pediatr Infect Dis J. 1995;14:1107-8.
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