Vascularite à IgA

Accepted Manuscript Title: Vascularite a` IgA Author: Evang´eline Pillebout PII: DOI: Reference:

S1878-6227(17)30024-3 http://dx.doi.org/doi:10.1016/j.monrhu.2017.02.006 MONRHU 389

To appear in: Received date: Accepted date:

13-12-2016 7-2-2017

Please cite this article as: Pillebout E, Vascularite a` IgA, Revue du rhumatisme monographies (2017), http://dx.doi.org/10.1016/j.monrhu.2017.02.006 This is a PDF file of an unedited manuscript that has been accepted for publication. As a service to our customers we are providing this early version of the manuscript. The manuscript will undergo copyediting, typesetting, and review of the resulting proof before it is published in its final form. Please note that during the production process errors may be discovered which could affect the content, and all legal disclaimers that apply to the journal pertain.

Manuscrit 1

Vascularite à IgA - IgA Vasculitis Evangéline Pillebouta,b a

Service de néphrologie, Hôpital Saint Louis, 1 av. C. Vellefaux, 75010 Paris, France

b

ip t

INSERM 1149, CRI, Faculté de Médecine X. Bichat, 16 rue H. Huchard 75018 Paris, France

cr

Auteur correspondant : Evengéline Pillebout

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Téléphone : 0142499096 - Fax : 0142494653

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[email protected]

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Résumé La vascularite à IgA ou purpura rhumatoïde, est une vascularite systémique en rapport avec le dépôt de complexes immuns à IgA dans les vaisseaux de petit calibre et les glomérules. Il

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atteint principalement l’enfant et est caractérisé par l’association d’un purpura cutané et d’une atteinte articulaire, digestive et/ou plus rarement rénale. Le traitement est

cr

symptomatique en dehors des atteintes digestives et rénales sévères qui font discuter les

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corticoïdes. Le pronostic est excellent en l’absence de complications digestives ou rénales.

an

Mots-clés : Vascularite à IgA – Purpura rhumatoïde – Glomérulonéphrite

M

Abstract

IgA vasculitis or Henoch Schönlein purpura is a systemic vasculitis related to IgA immune

ed

complexs deposits in small vessels and glomeruli. It mainly affects the child and is characterized by the association of cutaneous purpura and joint, digestive and/or more

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rarely renal involvement. The treatment is symptomatic apart from the severe digestive and renal impairments for which corticosteroids could be considered. Usually, its prognosis is good in the absence of digestive or renal complications.

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Keywords : IgA vasculitis – Henoch Schonlein Purpura - Nephritis

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Epidémiologie La vascularite à IgA (VIgA) peut se manifester à tout âge mais atteint principalement l’enfant entre 3 et 15 ans. Chez l’enfant, l’incidence est de 6 à 22 cas pour 100 000 enfants/an (1-5).

ip t

Elle est beaucoup plus rare chez l’adulte où son incidence serait plutôt de l’ordre de 0,1/100 000 adultes (3, 6-9).

cr

La VIgA est rapportée dans tous les pays du monde. Sa distribution est variable. Elle apparaît

us

plus fréquente au Japon, en Asie du Sud-Est, en Europe et en Australie qu’en Amérique du Nord et Afrique du Sud. On l’observe dans toutes les ethnies mais est plus rare chez les

Physiopathologie du purpura rhumatoïde

M

an

sujets de race noire.

ed

La physiopathologie du purpura rhumatoïde est à ce jour peu connue. La plupart des études se concentrent sur la néphropathie à IgA (N-IgA) considérée comme la même pathologie

ce pt

sans ses manifestations systémiques (10, 11). La N-IgA, bien plus fréquente, a donc été beaucoup plus étudiée et des progrès considérables ont été faits ces dernières années. L’IgA joue, au cours de ces deux pathologies, un rôle central. La VIgA est, par définition, caractérisée par des dépôts intra-tissulaires (mésangiaux ou vasculaires) d’IgA. Au cours des

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3 premiers mois de la maladie, on note chez la moitié des patients une augmentation du taux sérique des IgA, déséquilibré en faveur des sous-classes IgA1, plutôt polymériques et retrouvés dans des complexes immuns circulants. Il existe par ailleurs des anomalies de la glycosylation de ces IgA, notamment du contenu en galactose et en acide sialique. Ces anomalies quantitatives et structurales des IgA modifieraient la liaison à leurs récepteurs, le RFcI (CD89) exprimé par les monocytes circulants et le récepteur de la transferrine (CD71)

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présent sur les cellules mésangiales. Ces IgA anormales induisent la libération, dans la circulation, de CD89 soluble qui participe à la formation des complexes circulants. Ces complexes se déposent secondairement dans le mésangium rénal en se fixant au CD71, surexprimé par les cellules mésangiales. Ils induiraient alors la prolifération des cellules

ip t

mésangiales et l’inflammation locale responsable de l'insuffisance rénale progressive (Figure 1)(12-15). La récente étude prospective du groupe HSPronostic a montré que les anomalies

cr

de la glycosylation des IgA et l’augmentation du taux de complexes IgA-CD89 et IgA-IgG sont

us

associés à la présence de la néphropathie, confirmant le fait que la VIgA et la N-IgA

an

partagent le même mécanisme physiopathologique (NCT01610830).

M

Manifestations cliniques Critères diagnostiques

ed

Le diagnostic de la VIgA repose sur l’association de signes cliniques extrêmement évocatrice. Il s’agit de l’association d’un purpura vasculaire cutané, à des manifestations articulaires,

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digestives et rénales. Il n’existe aucun signe biologique spécifique de la maladie. Le taux sérique d’IgA est élevé dans 60 % des cas mais ceci ne constitue en aucun cas un argument formel pour affirmer le diagnostic. L’histologie cutanée (vascularite leucocytoclasique) et rénale (glomérulonéphrite endocapillaire proliférative) associées à la présence de dépôts

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d’IgA dans ces tissus peuvent être utiles, surtout chez l’adulte. Les critères les plus récents sont ceux d’EULAR/PRINTO/PRES (16) : chez un enfant ayant un purpura ou des pétéchies prédominant aux membres inférieurs, le diagnostic peut être fait si au moins un des 4 critères suivants est présent: (1) douleurs abdominales, (2) présence d’IgA à l’histologie (3) arthrite ou arthralgie, (4) atteinte rénale.

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L’atteinte extrarénale 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

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Les signes généraux sont fréquents mais le plus souvent modérés. La fièvre, généralement peu élevée est présente chez la moitié des patients. Un syndrome inflammatoire biologique est fréquent, mais généralement modéré. L’atteinte cutanée est quasiment constante et inaugure le tableau clinique dans plus des

ip t

deux tiers des cas. Il s’agit le plus souvent d’un purpura vasculaire (figure 2A), symétrique, prédominant aux zones de pression, en particulier autour des chevilles et au niveau des

cr

fesses mais il peut s’étendre à l’ensemble du tégument. La lésion primitive est généralement

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une pétéchie, elle peut confluer pour former des macules voire des ecchymoses. Chez l’adulte, ce purpura est compliqué de nécrose ou de bulles hémorragiques dans 35 % des

an

cas, qui sont exceptionnelles chez l’enfant. Les lésions régressent progressivement pour

M

disparaître en quinze jours. Il peut n’y avoir qu’une seule poussée de résolution rapide ou plusieurs poussées successives. L’étude de la biopsie cutanée montre typiquement une

ed

vascularite leucocytoclasique (figure 2B) : infiltrat pariétal de la paroi des artérioles et infiltrat inflammatoire périvasculaire constitué de polynucléaires neutrophiles, de cellules

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mononucléées et de débris nucléaires (leucocytoclasie). En immunofluorescence, on observe dans la paroi des artérioles lésées, des dépôts d’IgA (figure 2C), de la fraction C3 du complément et de fibrine.

Les manifestations articulaires sont présentes dans les deux tiers des cas et se traduisent par

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des arthralgies touchant principalement les chevilles et les genoux. Elles sont d’intensité variable, souvent rapidement résolutives. Une ou plusieurs articulations sont touchées, simultanément ou successivement. À la douleur peut s’associer un gonflement, en rapport le plus souvent avec une synovite qui ne détruit jamais l’articulation. Les manifestations digestives sont fréquentes, variables en fonction des séries. Il s’agit de douleurs spasmodiques, modérées mais pouvant être sévères conduisant alors à la

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laparotomie. Elles peuvent être associées à une hémorragie digestive occulte (présence de sang dans les selles à la bandelette) mais parfois gravissime, engageant le pronostic vital. L’endoscopie met alors en évidence un purpura pétéchial voire de véritables plages de nécrose de la paroi digestive. Chez l’enfant, l’invagination intestinale est une complication

ip t

classique, représentant 80 % des complications chirurgicales dans cette population. L’échographie et/ou le scanner abdominal sont utiles en mettant en évidence une paroi

cr

intestinale épaissie avec une infiltration inflammatoire du mésentère en regard, des

us

hématomes sous muqueux ou pariétaux parfois sténosants et en décelant une dilatation segmentaire d’une anse (Figure 3A). L’endoscopie digestive haute et basse permet un

an

diagnostic précis topographique des lésions, de leur extension, et d’orienter les biopsies

M

digestives (Figure 3B). Elle montre un érythème de la muqueuse avec purpura pétéchial, des érosions, voire de véritables plages de nécrose de la paroi digestive.

ed

Les autres manifestations sont beaucoup plus rares. Dans le cadre des manifestations neurologiques, on peut observer des céphalées, des convulsions, des parésies, voire un

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coma. Plus exceptionnellement sont décrites des orchi-épidydimites (le plus souvent chez le jeune garçon), urétrites, pancréatites, parotidites, myosites, épisclérites, hémorragies intraalvéolaires et myocardites.

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L’atteinte rénale.

Une atteinte rénale survient dans 20 à 54 % des cas chez l’enfant et dans 45 à 85 % chez l’adulte. L’incidence varie selon les séries, en fonction du mode de recrutement des malades et des critères diagnostiques retenus pour affirmer l’atteinte rénale. Parmi l’ensemble des

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glomérulonéphrites de l’enfant, celle de la VIgA représente 10 à 15 % des cas et 2,5 % des insuffisances rénales terminales. Elle ne représenterait que 0,6 à 2 % des néphropathies. L’atteinte rénale survient généralement au cours du premier mois de la maladie mais des anomalies urinaires peuvent être observées après plusieurs mois, parfois au cours d’une

ip t

nouvelle poussée de purpura cutané.

L’hématurie, le plus souvent microscopique, est le signe le plus précoce. A cette hématurie

cr

peuvent s’associer d’autres signes évocateurs de glomérulonéphrite : protéinurie de débit

us

variable, pouvant être néphrotique et insuffisance rénale (débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe) à moins de 60 ml/mn). Chez l’adulte, l’atteinte rénale est non seulement plus

an

fréquente, mais également plus sévère. La présence d’une insuffisance rénale au moment du

M

diagnostic est exceptionnelle chez l’enfant, alors que son incidence peut atteindre 32 % chez l’adulte. Une hypertension artérielle peut s’associer à ces signes ou être isolée.

ed

La néphropathie de la VIgA est une néphropathie glomérulaire à dépôts d’IgA comparable à celle observée au cours de la N-IgA, seul le contexte clinique permet de les distinguer. Les

ce pt

lésions observées au cours de la VIgA seraient plus inflammatoires et nécrotiques. L’étude en immunofluorescence confirme le diagnostic de glomérulonéphrite à dépôts d’IgA (Figure 4A). L’examen en microscopie optique montre une grande diversité de type et de sévérité de lésions glomérulaires. Alors que chez l’adulte, la lésion la plus fréquemment

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rencontrée est la glomérulonéphrite proliférative endocapillaire diffus (Figure 4B), chez l’enfant c’est une prolifération endo- et extracapillaire (Figure 4C) qui est décrite.

Diagnostics différentiels

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9

Que ce soit chez l’enfant ou chez l’adulte, les autres causes de purpura vasculaire seront éliminées : thrombopénie (<100000/mm3), hémopathie ou maladie infectieuse, tant bactérienne que virale. Chez l’enfant, le diagnostic est évident lorsque le tableau clinique associe un purpura

ip t

vasculaire à une atteinte articulaire, digestive ou rénale et l’histologie cutanée est rarement nécessaire. À l’opposé, chez l’adulte, la VIgA est loin d’être la première cause de vascularite.

ANCA,

granulomatose

éosinophilique

avec

polyangéite

(Churg-Strauss),

us

à

cr

Les autres maladies systémiques responsables de purpura seront donc évoquées: vascularite lupus

érythémateux disséminé, cryoglobulinémie… Enfin, la vascularite cutanée induite par les

an

médicaments est parfois difficile à distinguer lorsque la VIgA se présente dans sa forme

M

cutanée isolée.

ed

Évolution

Chez l’enfant, la VIgA se manifeste le plus souvent par une poussée unique. Chez l’adulte,

ce pt

22 % des patients auront plusieurs poussées et 33 % passeront à la chronicité. Le risque vital est avant tout lié à l’atteinte digestive, lorsque celle-ci se complique de perforation ou d’hémorragie gastro-intestinale non contrôlée. Ces complications, plus fréquentes chez l’enfant, sont néanmoins exceptionnelles. L’atteinte pulmonaire

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(hémorragie intra-alvéolaire) est très rare mais souvent fatale. Le pronostic à long terme dépend essentiellement de l’évolution de l’atteinte rénale. Le risque d’évolution vers l’insuffisance rénale terminale nécessitant la dialyse chez l’enfant est variable de l’ordre de 2,5 % à 25 %, mais en moyenne de l’ordre de 8 %. Deux études, concernant des enfants suivis plus de 20 ans après le diagnostic de VIgA, avec un recul suffisant vis-à-vis de cette pathologie soulignent la nécessité d’un suivi néphrologique

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prolongé. En effet, même les enfants considérés en rémission 10 ans après le diagnostic ont développé 20 ans plus tard une hypertension artérielle ou une insuffisance rénale chronique (IRC : DFGe<60ml/min) (17). Cette surveillance est indispensable en cas de grossesse survenant chez des patientes ayant des antécédents de VIgA. Un tiers des grossesses de la

ip t

première série et 70 % de la deuxième sont compliquées d’hypertension artérielle gravidique ou toxémique et jusqu’à 16 % de mort fœtale (18).

cr

Chez l’adulte, le risque de développer une IRC est fréquent, de 8 à 68 %, en moyenne de

us

l’ordre de 18 %. Ces différences d’incidences sont dues à de nombreux facteurs : petites séries de patients, grande discordance d’âge d’une étude à l’autre, mode de recrutement

M

an

(avec ou sans atteinte rénale) et recul des études (8)...

Critères pronostiques

ed

La plupart des études s'accordent à dire qu'il n'existe aucune corrélation entre la présentation ou l'intensité des signes extrarénaux et l'histologie ou l'évolution de l'atteinte

ce pt

rénale (19). Il semble en revanche exister une assez bonne corrélation entre la présentation clinique néphrologique, l'examen histologique rénal et l'évolution rénale. Néanmoins l’interprétation des études devient de plus en plus difficile en raison de la possible influence des traitements, le plus souvent hétérogènes et mal précisés dans le texte. La présence ou la

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persistance d’un ratio protéine/créatinine urinaire à plus de 1g/g et/ou d’une insuffisance rénale au diagnostic et la présence, sur la biopsie rénale de plus de 50 % de croissants ou d’une fibrose interstitielle sont des facteurs de risque important de l'évolution vers l’IRC (2022). Aucune dysfonction rénale n’est observée chez les enfants qui n’ont jamais eu d’anomalie urinaire pendant les 6 premiers mois. Il est donc recommandé de surveiller le sédiment urinaire pendant toute cette période chez tout jeune patient pour lequel le

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diagnostic de VIgA sans atteinte rénale a été porté et de manière plus prolongée encore s’il existe une atteinte rénale (23). Toutes ces études décrivent néanmoins l’évolution spontanément favorable de patients ayant une forme clinique et histologique initiale sévère et l’évolution vers l’insuffisance

ip t

rénale chronique de patients avec une symptomatologie rénale initiale minime, ce qui complique considérablement les décisions thérapeutiques et l’élaboration d’études

cr

cliniques. Les patients sont en effets exposés d’un côté au risque d’effets secondaires de

us

traitements inutiles et de l’autre côté au risque de dégradation de fonction rénale s’ils sont insuffisamment traités. Identifier des biomarqueurs pronostiques est un enjeu majeur de la

an

recherche. L’étude prospective du groupe HSPronostic (NCT01610830) a récemment montré

M

que le taux d’IgA urinaire au diagnostic était, chez l’adulte, corrélé au pronostic rénal à un

Le traitement

ce pt

Le traitement symptomatique

ed

an, plus que la protéinurie ou la fonction rénale mesurée à la phase initiale de la maladie.

Le repos au lit limite l’extension du purpura cutané mais n’influence en rien l’évolution de l’atteinte digestive ou rénale. Il doit être limité aux patients ayant des douleurs articulaires telles que la mobilisation est difficilement envisageable. Les antalgiques sont efficaces sur les

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douleurs articulaires et musculaires. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont réservés aux douleurs articulaires résistantes aux antalgiques simples et sont à éviter chez les patients avec atteinte rénale et/ou, en raison de leur effet anti-aggrégant plaquettaire, chez les patients ayant un saignement digestif actif. Enfin, les mesures de néphroprotection sont recommandées chez tout patient ayant une atteinte rénale. Un bloqueur du système rénineangiotensine (inhibiteur de l’enzyme de conversion, antagoniste du récepteur de

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l’angiotensine II) doit être utilisé en première intention pour obtenir un contrôle optimal de la pression artérielle et du débit de protéinurie. Un suivi spécialisé est nécessaire tant qu’il persiste des anomalies cliniques ou biologiques. Puis, s’il n’existe plus aucune anomalie urinaire, que la fonction rénale est normale et la pression artérielle contrôlée, un suivi

ip t

annuel est recommandé.

Ces mesures symptomatiques sont généralement suffisantes chez la plupart des patients.

cr

Des traitements plus spécifiques ont été proposés aux patients ayant une forme clinique

us

préoccupante (arbre à la prise en charge thérapeutique Figure 5) (14, 22, 24-29). Les traitements spécifiques des formes sévères.

an

Les corticostéroïdes diminuent les douleurs abdominales et articulaires, comme les

M

antalgiques usuels. Ils sont donc parfois utilisés pour les atteintes digestives sévères avec stricte surveillance médico-chirurgicale. La corticothérapie ne prévient pas l’atteinte rénale,

(1403 patients) (30).

ed

comme le confirme la méta-analyse de Cochrane mise à jour en 2015 évaluant 13 études

ce pt

Chez les patients présentant une néphropathie sévère, le traitement doit être discuté. Les résultats des études utilisant les stéroïdes seuls sont contradictoires et difficiles à interpréter car la plupart sont faites en l’absence de groupe contrôle et/ou sont rétrospectives. Les perfusions de méthylprednisolone relayées par une courte corticothérapie par voie orale

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(comme pour le traitement de la N-IgA selon le schéma thérapeutique proposé par Locatelli, à savoir : chez l’adulte, Methylprednisolone intraveineux 1 gramme par jour trois jours de suite à renouveler 2 et 4 mois plus tard avec dans l’intervalle des bolus prednisolone per os à la posologie de 0,5 mg/kg un jour sur 2 et chez l’enfant, bolus de solumédrol 1 gramme/1,73m² x 3 puis prednisone 2 mg/kg/J x 1 mois puis 2 mg/kg/2J x 1 mois puis arrêt sur 1 mois ) est le traitement le plus souvent recommandé par les pédiatres (31, 32).

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13

Le cyclophosphamide associé aux stéroïdes est souvent prescris dans les formes sévères digestives ou rénales, notamment en présence d’une glomérulonéphrite endo- et extracapillaire. Il n’a néanmoins pas démontré son intérêt (y compris par la dernière métaanalyse de Cochrane qui a retenu 2 études pour l’évaluation de ce traitement) tant chez

ip t

l’adulte que chez l’enfant (24, 28, 30). Des études sont en cours pour évaluer l’efficacité d’autres immunosuppresseurs : mycophenolate mofetil, rituximab, anti-calcineurine,

cr

bortezomib.

us

Les traitements de l’atteinte cutanée

La colchicine est considérée comme efficace à petites doses (0,5 à 1 mg/j) dans le traitement

an

des vascularites leucocytoclasiques cutanées. Par analogie, des patients ayant un purpura

M

cutané récurrent dans le cadre d’une VIgA ont été traité, semble-t-il efficacement (33, 34). La dapsone, traitement de référence des dermatoses neutrophiliques avec dépôts

ed

intradermique d’IgA serait, dans quelques petites séries, efficace pour les atteintes cutanées

ce pt

et digestives récurrentes de l’adulte, en absence de déficit en G6PD (35).

« Déclaration d’intérêts : L’auteur ne déclare aucun conflit d’intérêt. »

Ac

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65

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Ac

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Légendes des figures Figure 1 Physiopathologie. Mécanismes physiopathologiques supposés de la néphropathie de la VIgA se basant sur les

ip t

résultats des études au cours de la N-IgA.

Figure 2 Atteinte cutanée.

us

nécrotiques (flèche A2) aux membres inférieures (A).

cr

Lésions cutanées purpuriques infiltrées, pétéchiales (flèche A1), ecchymotiques et/ou

Imunofluorescence : marquage IgA (flèche) des vaisseaux du derme (B)

M

an

Histologie : Vacularite leucocytoclasique (flèche) (C)

Figure 3 Atteinte digestive.

ed

Scanner digestif : aspect infiltré, épaissie et oedémateux d’une anse grêle iléale (flèche A1) avec infiltration de la graisse mésentérique (flèche A2) (A).

ce pt

Purpura (flèche) de la muqueuse duodénale visualisé par endoscopie (B)

Figure 4 Atteinte rénale. Remerciement pour les photos : Dr. Clément Gosset, service d’anatomopathologie. Hôpital St Louis, Paris

Ac

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Immunofluorescence Marquage (flèche) mésangial IgA (A) Histologie Glomerulonéphrite endocapillaire (B) et endo (flèche C1) /extra (flèche C2) capillaire (C).

Figure 5 Traitement, arbre décisionnel.

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cr

i

Infection des voies aériennes supérieurs Infection virale, antigène bactérien, alimentation?

Facteurs génétiques

us

Figure 1

M an

Anomalies de production des IgA (Muqueuses? Moelle?) et/ou de régulation de la clairance des IgA Anomalies de la galactosylation ( activité de la galactosyltransferase des lymphocytes B périphériques)  des complexes immuns contenant IgA1polymériques GalNAC Fixation au récepteur RFcI des lymphocytes (CD89) Clivage du domaine extracellulaire du CD89  complexes IgA1/ CD89 circulants

ce pt

ed

 Clairance complexes immuns (GalNACIgA1-CD89 et GalNACIgA1-IgG)

Ac

Fixation GalNAC-IgA1 à son récepteur mésangial (récepteur de la transferrine TfR ou CD71)  CD71 et transglutaminase 2 dans le mésangium

Activation du complément : Voie alterne et des lectines Initiation de l’inflammation intra-glomérulaire

MCP-1, IL-8, IL-1, TNF, IL-6, PDGF, TGF-,CXCL12 Activation des cellules mésangiales: Prolifération, expansion de la matrice extracellulaire Page 18 of 22

INSUFFISANCE RENALE

C

Ac

ce pt

ed

A2

A

B

M an

A1

us

cr

i

Figure 2

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B

A2

M an

A

us

cr

i

Figure 3

Ac

ce pt

ed

A1

Page 20 of 22

B

C1

C2

C

Ac

ce pt

ed

A

M an

us

cr

i

Figure 4

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Atteinte cutanée/articulaire

Forme modérée

Forme sévère

Forme minime

(Hémorragie digestive, perforation)

(protéinurie <0.5g/g, fonction rénale normale)

Réévaluation à 3 et 6 mois

Discuter colchicine 1mg/j en cas d’échec

Traitement symptomatique

Avis chirurgical

Discuter dapsone, colchicine ou petite dose de corticoïdes en cas d’échec

Discuter prednisone 1mg/kg/j ± MP IV ± CYC ± chirurgie

ce pt

ed

éviter AINS si atteinte rénale ou digestive)

(douleur abdominale modérée)

Ac

us

Atteinte digestive

M an

Traitement symptomatique (repos, antalgiques,

cr

i

Figure 5

Atteinte rénale

Forme modérée (protéinurie>0.5g/g fonction rénale normale)

Bloqueur du système rénineangiotensine

Protéinurie >1 g/g à 3 ou 6 mois

Forme sévère (Insuffisance rénale progressive, lésions prolifératives à la biopsie)

Discuter prednisone 1mg/kg/j ± MP IV ± CYC ou « Locatelli »

Echec

Discuter autres IS : CsA, rituximab

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