Vasculitis del grupo de la poliarteritis nodosa

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ACTUALIZACIÓN

Vasculitis del grupo de la poliarteritis nodosa C. García-Porrua, S. López Lópeza y M.A. González-Gay Mantecón Sección de Reumatología. aServicio de Medicina Interna. Hospital Xeral-Calde. Lugo.

Introducción. Epidemiología Las vasculitis del grupo de la poliarteritis nodosa (PAN) se caracterizan por afectar principalmente a las arterias musculares de mediano y pequeño calibre y la lesión histopatológica característica necesaria para su diagnóstico es la arteritis necrotizante1. En el área sanitaria de Lugo el promedio de incidencia anual de todas las vasculitis sistémicas primarias necrotizantes durante el período 1988 a 2001 fue de 13,07/millón de personas2. Al igual que en el área de Norwich (Reino Unido), dicha incidencia aumentó con la edad presentando los hombres un pico en torno a los 55-64 años y las mujeres entre 4554 años. Sin embargo, al introducir las definiciones de PAN microscópica y PAN clásica, la incidencia anual de esta última fue relativamente baja (0,90/millón), hecho que se explica por la consideración estricta de esta entidad como una vasculitis que afecta de forma predominante a arterias de mediano calibre. Aunque en el total de las vasculitis sistémicas primarias necrotizantes la incidencia fue ligeramente superior en hombres (13,62/millón) frente a mujeres (12,46/ millón), en la PAN clásica se observó un ligero predominio en las mujeres (0,98/millón frente a 0,80/millón) (tabla 1). Si la incidencia de PAN clásica la estratificamos en función del sitio de residencia del paciente de la citada área sanitaria de

TABLA 1

Incidencia de vasculitis primaria sistémica necrotizante en pacientes mayores de 15 años en el área de Lugo (usando la población europea como referencia) por millón de habitantes durante el período 1988-2001

Total de vasculitis

Total

Hombres

Mujeres

13,07

13,62

12,46

Granulomatosis de Wegener

2,95

2,68

3,35

Sindrome de Churg-Strauss

1,31

1,26

1,34

Poliarteritis nodosa clásica

0,90

0,80

0,98

Poliangeítis microscópica

7,91

8,88

6,79

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PUNTOS CLAVE Poliarteritis nodosa. La poliarteritis nodosa (PAN) clásica afecta a los vasos de mediano calibre mientras que la PAN microscópica a los de pequeño calibre. • La PAN clásica es la menos frecuente de las vasculitis primarias sistémicas. • La PAN clásica no se asocia con glomerulonefritis rápidamente necrotizante ni con afectación pulmonar • La lesión cutánea más frecuente en la PAN clásica son los nódulos subcutáneos y la livedo reticularis mientras que en la PAN microscópica es la púrpura palpable. • El tratamiento con prednisona y ciclofosfamida ha mejorado la supervivencia de la PAN. PAN inducida por virus. La PAN se ha asociado principalmente a infección por virus de la hepatitis B y con menos frecuencia a citomegalovirus (CMV), virus de la hepatitis C (VHC), parvovirus B19, virus de la inmunodeficincia humana (VIH) y herpesvirus. PAN secundaria. Existen formas secundarias de vasculitis tipo PAN sobre todo en relación con artritis reumatoide y conectivopatías. PAN localizada. La más frecuente es la PAN cutánea que se manifiesta clínicamente por nódulos dolorosos en miembros inferiores y livedo reticularis.

Lugo, observamos un ligero predominio en la zona rural (1,32/millón) frente a la urbana (0,45/millón)2. Teniendo en cuenta su etiología podemos considerar a la PAN como primaria o secundaria. En este capítulo se describe la PAN clásica (sistémica idiopática), la inducida por virus, la secundaria y formas localizadas de PAN.

Poliarteritis nodosa clásica La PAN clásica puede afectar cualquier órgano, aunque sobre todo a los músculos, los nervios periféricos, el tracto gastrointestinal, la piel, el corazón, el sistema nervioso central (SNC) y el aparato genital. La afectación renal en la PAN clásica se debe a vasculitis de arterias renales que puede dar lugar a hipertensión. Al contrario que en la PAN microscópica no se afecta el pulmón3. 20

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VASCULITIS DEL GRUPO DE LA POLIARTERITIS NODOSA

Patogenia El mecanismo inmune por el que se produce el daño vascular en la PAN es probablemente multifactorial. En algunas ocasiones se ha visto que el factor desencadenante sería la presencia de infección por virus de la hepatitis B y de hecho se ha comprobado la existencia de inmunocomplejos frente al antígeno de superficie del virus de la hepatitis B (VHBsAg). En relación con este modelo los inmunocomplejos activarían la cascada del complemento, cuyos productos activarían a los neutrófilos. La presencia de anticuerpos anticitoplasma del neutrófilo (ANCA) puede tener importancia patogénica en una entidad que actualmente se separa de la PAN clásica, denominada PAN microscópica, caracterizada por vasculitis que afecta a vasos de pequeño tamaño con glomerulonefritis necrotizante4. Sin embargo los ANCA son raramente positivos en la PAN clásica2. También se le ha postulado un papel mediador en la vasculitis sistémica a los anticuerpos anticélulas endoteliales (AACE); sin embargo y aunque se encuentran aumentados en las vasculitis primarias, la falta de especificidad reduce su utilidad. Estudios inmunohistopatológicos realizados en biopsias de nervio y de músculo muestran un infiltrado inflamatorio formado fundamentalmente por macrófagos y linfocitos T. Estas observaciones apoyan un papel de los mecanismos inmunes mediados por las células T en el desarrollo y mantenimiento de las lesiones tipo PAN.

Anatomía patológica La lesión histopatológica que define a la PAN clásica se encuentra fundamentalmente en arterias de mediano calibre, es de carácter focal, parcheada y necrotizante. La lesión puede ocurrir en cualquier arteria del cuerpo. Sin embargo, al contrario que en otras vasculitis, como la arteritis de células gigantes o la arteritis de Takayasu, la afectación de la aorta o de grandes arterias elásticas y arterias pulmonares es infrecuente. En fases iniciales se caracteriza por un intenso infiltrado polimorfonuclear, fragmentación de la lámina elástica interna y necrosis fibrinoide de la media. Esto puede conducir a un compromiso de la luz vascular con aneurismas, trombosis, infartos de los órganos afectados y, en ocasiones, hemorragia. Posteriormente se produce una fase de recuperación con sustitución de las zonas de necrosis por tejido de granulación, lo que contribuye a una mayor oclusión vascular. Es de resaltar que estos hallazgos no son específicos de ninguna entidad en concreto y por lo tanto se pueden observar tanto en la PAN clásica o idiopática como en un grupo heterogéneo de vasculitis globalmente conocido como vasculitis tipo PAN.

Manifestaciones clínicas Las principales diferencias entre PAN clásica y microscópica se describen en la tabla 2. 21

TABLA 2

Diferencias entre poliarteritis nodosa clásica y microscópica PAN clásica

PAN microscópica

Tamaño de vaso dañado

Mediano

Pequeño

Afectación renal

Vasculitis renal

Glomerulonefritis rápidamente progresiva

Hemorragia pulmonar

No

Sí

Neuropatía periférica

++/+++

+/+++

Alteraciones angiográficas

Sí

No

Recaídas

Raras

Frecuentes

ANCA

+/-

++/+++

M 5

PAN: poliarteritis nodosa; ANCA: anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo.

A continuación se describen las manifestaciones características de la PAN clásica: Sintomatología general La pérdida de peso y la fiebre suelen ocurrir en dos tercios de los pacientes. Las mialgias están presentes en la mitad de los casos, bien de forma espontánea o a la presión muscular. En estadios tempranos de la enfermedad la biopsia muscular puede ser de gran utilidad diagnóstica. Artralgias Suelen predominar en rodillas, tobillos, codos y muñecas. Característicamente no se suelen afectar ni los hombros ni las caderas. Es excepcional la existencia de derrame sinovial y las deformidades articulares. Manifestaciones renales y genitourinarias Aunque la afectación renal en términos de glomerulonefritis necrotizante nos debe hacer considerar la presencia de una vasculitis tipo PAN microscópica en vez de una clásica, pueden observarse lesiones vasculíticas en las arterias renales de mediano calibre, arcuatas e interlobulares, dando lugar a isquemia e infarto renal que posteriormente condiciona una insuficiencia renal. La afectación vasculítica de arterias renales puede dar lugar a insuficiencia renal aguda en las fases tempranas de la enfermedad o durante el brote de la enfermedad. En esta fase o ya en estadios avanzados de isquemia renal crónica puede ser necesario la realización de hemodiálisis. En los pacientes con afectación renal, la angiografía puede mostrar múltiples estenosis y microaneurismas en las ramas de las arterias renales. Dichos microaneurismas pueden romperse bien de forma espontánea o tras la biopsia renal produciendo un hematoma renal que puede precisar embolización o en alguna ocasión nefrectomía. La afectación de los uréteres suele ser rara e inespecífica en la PAN clásica siendo, sin embargo, la orquitis una de las manifestaciones características. La orquitis no suele ser el síntoma inicial, generalmente es unilateral y se produce por isquemia de la arteria testicular. Se ha descrito una mayor incidencia de orquitis en aquellas PAN clásicas relacionadas con el virus B, aunque no se ha constatado una relación directa entre la infección vírica y las manifestaciones testiculares5. Medicine 2005; 9(31): 2010-2015

M 3 T c

2011

B

• ✔ ✔ ✔ ✔ 1 ✔

✔ ✔ ✔ 1 ✔

• • W W

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ENFERMEDADES DEL SISTEMA INMUNE (IV)

Manifestaciones neurológicas La afectación de los nervios periféricos es producida por arteritis con oclusión de los vasa nervorum. La neuropatía periférica es la primera manifestación de la PAN clásica en un 10% de los casos. Inicialmente es una mononeuritis múltiple distal y asimétrica, que evoluciona a una polineuritis; ambas con un patrón mixto sensitivo-motor. El electromiograma es característico de neuropatía axonal. Los signos clínicos suelen consistir en parestesias, dolor, déficit motor, pérdida de sensibilidad y, en raras ocasiones edema segmentario. El edema refleja disfunción de la permeabilidad capilar y regresa espontáneamente con o sin tratamiento. Rápidamente se produce una pérdida de la masa muscular. Con el tratamiento se produce una lenta recuperación de la sintomatología neurológica, pero a veces es necesario esperar de 12 a 18 meses para obtener la máxima recuperación. La parálisis de los nervios craneales es excepcional. La afectación del SNC es poco frecuente, pero cuando ocurre puede producir convulsiones, accidentes cerebrovasculares, alteraciones del estado mental, cefaleas, defectos cerebelosos y hemorragia subaracnoidea. Los infartos o roturas aneurismáticas pueden afectar a cualquier área del cerebro. Manifestaciones digestivas El dolor abdominal ha sido descrito en un tercio de los enfermos. Es difícil establecer su causa pero su presencia puede ser el primer síntoma de vasculitis gastrointestinal. En la mayoría de los casos existe isquemia del intestino delgado. Sin embargo, también puede producirse hemorragia digestiva y perforación del intestino delgado. La vasculitis del apéndice o de la vesícula biliar puede ser la primera manifestación de la PAN clásica. Incluso en ausencia de infección por el virus B podemos encontrar alteración hepática en forma de infarto o hematoma. Manifestaciones vasculares periféricas Las oclusiones arteriales son las responsables de la gangrena distal de los dedos de manos y pies. El fenómeno de Raynaud también puede llevar a necrosis. En algunas ocasiones existe asociación entre PAN y crioglobulinemia mixta tipo II o III. Afectación cutánea La púrpura palpable, de predominio en los miembros inferiores, es la expresión vasculítica de afección de pequeños vasos y es característica de vasculitis tipo PAN microscópica. Por el contrario, son típicas de PAN clásica la presencia de nódulos subcutáneos dolorosos que reflejan una enfermedad de mediano vaso y se suelen encontrar en las piernas y a lo largo de los trayectos vasculares. También puede observarse en pacientes con PAN clásica livedo reticularis, ulceraciones e isquemia digital. Estas manifestaciones cutáneas en el contexto de la PAN clásica deben considerarse de forma diferenciada de la PAN cutánea localizada, entidad localizada en la piel, sin otros datos de afectación visceral. Manifestaciones cardíacas En las autopsias de enfermos de PAN se encontró afectación cardíaca en un 78%6. De las tres capas del corazón, el mio2012

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cardio es la que principalmente se afecta. Por el contrario, el endocardio no se suele afectar en esta forma de vasculitis y la presencia de endocarditis debe obligarnos a considerar otros diagnósticos. El daño miocárdico suele ser consecuencia de la oclusión de arterias coronarias. De forma excepcional puede ocurrir rotura de aneurismas coronarios causando hemopericardio. La presencia de pericarditis es rara y habitualmente asintomática, aunque puede ser la primera manifestación de la enfermedad y en estos casos la biopsia pericárdica podría ser de utilidad en el diagnóstico. La manifestación clínica principal es la insuficiencia cardíaca congestiva. La taquicardia siempre suele preceder a los síntomas cardíacos. Otras arritmias descritas en pacientes con PAN clásica son las de origen supraventricular, generalmente por afectación de la arteria del seno auricular. El bloqueo auriculoventricular o las alteraciones del ritmo ventricular son raras. Hipertensión La hipertensión arterial se registra en más de la mitad de los casos, aunque es más frecuente en la PAN relacionada con el virus B. Los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina han demostrado ser útiles y mejorar el pronóstico. Manifestaciones oculares Dentro de las manifestaciones oculares puede producirse vasculitis retiniana o desprendimiento de retina, uni o bilateral. Clínicamente se ha observado una amaurosis brusca uni o bilateral y defectos del campo visual transitorios o permanentes. Otras lesiones más raras son las episcleritis y uveítis por lesión de las arterias ciliares. Manifestaciones pulmonares Al contrario de la PAN microscópica, la granulomatosis de Wegener y la vasculitis alérgica granulomatosa de ChurgStrauss, en la PAN clásica no existe afectación pulmonar. Sin embargo, estudios de autopsias hechos a pacientes sin clínica respiratoria han mostrado vasculitis de las arterias bronquiales. En pacientes con PAN clásica la clínica pulmonar debe hacernos considerar la posibilidad de una infección.

Diagnóstico El Colegio Americano de Reumatología desarrolló en 1990 unos criterios de clasificación que no discriminaban entre la PAN clásica y la microscópica. Más tarde, en 1994, Jeannette et al en la Conferencia Internacional de Chapel Hill intentaron establecer un sistema estandarizado de nomenclatura de las vasculitis4 y redefinieron a la PAN clásica y a la microscópica. La primera como una vasculitis necrotizante de arterias de mediano y pequeño calibre sin glomerulonefritis ni vasculitis en arteriolas, capilares o vénulas y la PAN microscópica como una vasculitis necrotizante con pocos o ningún depósito inmune que afectaba a pequeños vasos (capilares, vénulas y arteriolas) con presencia fre22

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VASCULITIS DEL GRUPO DE LA POLIARTERITIS NODOSA

cuente de glomerulonefritis necrotizante y con posible capilaritis pulmonar. El diagnóstico de vasculitis del grupo PAN se basa en la combinación de manifestaciones clínicas y el hallazgo en la biopsia de arterias musculares de mediano calibre de vasculitis necrotizante. Los órganos elegidos para biopsia ante una sospecha de vasculitis necrotizante sistémica suelen ser aquellos donde se observan manifestaciones clínicas, sobre todo en la piel, el músculo y los nervios periféricos. El riñón es un órgano frecuentemente elegido en pacientes con sospecha de PAN microscópica con posible presencia de glomerulonefritis por alteración bioquímica en los parámetros de función renal. En vasculitis tipo PAN la sensibilidad de la biopsia sobre órganos afectos es de alrededor de un 70%. En la PAN clásica el hallazgo arteriográfico más característico, aunque no específico, es la presencia de múltiples microaneurismas, acompañado por diversos grados de trombosis, estenosis o irregularidades de la pared arterial.

Pruebas de laboratorio No existen datos analíticos específicos para el diagnóstico de la PAN clásica. Las alteraciones más frecuentes corresponden a los parámetros de inflamación que incluyen elevación de la velocidad de sedimentación globular (VSG) (> 60 mm/h), leucocitosis con neutrofilia, trombocitosis, anemia de trastorno inflamatorio crónico, aumento de la proteína C-reactiva e hipergammaglobulinemia. Es obligada la búsqueda de VHBsAg, aunque sólo se encuentra positivo en 7%-36% de los pacientes. Los anticuerpos antinucleares y el factor reumatoide rara vez son positivos. Al contrario que en la PAN microscópica, los ANCA de patrón perinuclear (p-ANCA) son habitualmente negativos en la PAN clásica. En este sentido, al contrario que en pacientes con PAN microscópica, ninguno de los 4 pacientes con PAN clásica diagnosticados en el área de Lugo durante el período 1988–2001 tuvo ANCA positivos2.

Pronóstico La evolución natural se asocia con fallo orgánico fulminante o enfermedad progresiva con recidivas y reagudizaciones7. En el momento actual no es posible identificar el subgrupo de pacientes que pueden recaer, o predecir la gravedad de las recaídas. El patrón clínico de la recaída no necesariamente es igual al de la forma inicial de presentación, de tal forma que nuevos órganos pueden estar potencialmente afectados en las recaídas. Sin embargo, en general, el patrón de la recaída suele ser menos grave que el del inicio de la enfermedad. Las recaídas son menos frecuentes que en la PAN microscópica. La supervivencia en pacientes con PAN ha aumentado con el uso de corticoides junto con inmunosupresores como la ciclofosfamida, siendo actualmente mayor del 75%. Aunque las causas de muerte varían de una forma de vasculitis a otra, en la PAN clásica, al igual que en otras formas 23

de vasculitis primaria sistémica necrotizante, podemos diferenciar dos grandes grupos: las atribuibles a la enfermedad y las que son consecuencia de los efectos secundarios del tratamiento. Cuando la muerte ocurre en los primeros meses de la enfermedad suele ser consecuencia de una falta de control de la vasculitis. Sin embargo la muerte tardía suele traducir efectos secundarios de la medicación. Las infecciones en relación con el tratamiento con corticoides y citotóxicos son la principal causa de muerte.

Tratamiento Al considerar el tratamiento de la PAN clásica el lector debe de tener en cuenta que casi todos los estudios sobre tratamientos de la PAN incluyen pacientes con PAN microscópica. Los esteroides están indicados en todos los pacientes con PAN. En aquellas formas asociadas a hepatitis B se deberían dar durante menos de un mes. En el resto de pacientes con PAN, incluyendo aquellos con PAN microscópica, la duración del tratamiento esteroideo suele ser de unos 12 meses. Altas dosis de esteroides pueden ser útiles al diagnóstico, siendo lo más recomendable un pulso de metil-prednisolona (15 mg/kg en 60 minutos cada 24 horas) durante tres días consecutivos, sobre todo ante la presencia de afectación orgánica grave o en la fase de extensión de la mononeuritis múltiple. Posteriormente se puede administrar prednisona a la dosis de 1 mg/kg en dosis única o dividida, iniciando su descenso con la normalización de los reactantes de fase aguda, lo que suele ocurrir al mes de iniciar el tratamiento, para continuar su reducción hasta su definitiva suspensión al cabo del año si no hay recaídas. Tradicionalmente se ha considerado que una dosis de ciclofosfamida de alrededor de 2 mg/kg/día durante un año, en combinación con esteroides, constituye el mejor esquema terapéutico para las vasculitis tipo PAN. Sin embargo, el uso de ciclofosfamida oral se ha asociado al desarrollo de cistitis hemorrágica, aplasia medular y fallo ovárico. Para disminuir la morbilidad derivada de la administración diaria de ciclofosfamida oral se han planteado diversos protocolos de tratamiento que utilizan medicación inmunosupresora de forma intermitente. Por ello, muchos investigadores prefieren el uso de ciclofosfamida en pulsos (bolos) por vía intravenosa en vez de la toma oral. La dosis de cada pulso debe ser ajustada en función del perfil hematológico de cada paciente, de la función renal y de la respuesta de la enfermedad a los pulsos previos. La dosis intravenosa inicial oscila según el peso del paciente entre 0,5 a 2,5 gramos en intervalos de una semana a un mes y posteriormente de hasta tres meses en los períodos de tratamiento en los cuales se usa esta medicación como terapia de mantenimiento. Altas dosis de ciclofosfamida pueden ser especialmente peligrosas en pacientes con insuficiencia renal, siendo necesario el ajuste de dosis en relación con la función renal. En pacientes sometidos a pulsos de ciclofosfamida es necesaria una hidratación intensa y la administración de 2-mercaptoetanolsulfato sódico (mesna). La utilización de pulsos de ciMedicine 2005; 9(31): 2010-2015

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clofosfamida reduce la dosis acumulada de esta medicación y expone a los pacientes a una toxicidad potencial por períodos de tiempo más cortos que cuando se usa ciclofosfamida oral. En algunos casos, cuando los pacientes no responden a los pulsos de ciclofosfamida, se debería de considerar la ciclofosfamida oral. En general el tratamiento con esteroides y ciclofosfamida no debe de exceder más de un año. En la PAN han sido utilizados otros agentes citotóxicos como azatioprina y metotrexato. Sin embargo sólo deberían tener indicación en la PAN clásica cuando existen contraindicaciones para el uso de la ciclofosfamida.

clerodermia, espondiloartritis seronegativa y la policondritis recidivante. La vasculitis reumatoide (VR) parece afectar fundamentalmente a pacientes con AR más agresiva y con peor pronóstico. En general son pacientes con factor reumatoide positivo, erosiones, nódulos subcutáneos y la mayoría había recibido tratamiento previo con algún fármaco inductor de remisión. Hasta un 30% de los pacientes con síndrome de Felty presenta VR. Los pacientes con VR presentan mayores niveles en suero de factor de necrosis tumoral (TNF). La terapia anti-TNF ha demostrado ser eficaz en la AR, por lo que dicha terapia podría beneficiar a aquellos pacientes con VR. Recientemente nuestro grupo publicó la buena respuesta de un paciente Poliarteritis nodosa con VR a la terapia anti-TNF10. No Fig. 1. Nódulo ulcerado en paciente con poliarteriinducida por virus obstante se requieren estudios multis nodosa cutánea. ticéntricos, a largo plazo, para poder Diversos virus se han asociado con confirmar o descartar la eficacia de el desarrollo de vasculitis tipo PAN. El virus de la hepatitis dicha terapia. Las infecciones y la enfermedad cardiovascular B (VHB) es el que más se ha relacionado. Sin embargo, son las dos principales causas de muerte en este grupo de entambién se ha descrito asociación con el virus de la hepatifermos1,11. tis C, citomegalovirus, parvovirus B19, virus de la inmunoTambién es conocida la asociación de la vasculitis tipo deficiencia humana (VIH) y herpesvirus. El herpesvirus 68 PAN con la tricoleucemia, síndromes mielodisplásicos y tuse ha implicado en la patogénesis de los modelos experimores sólidos. mentales de vasculitis de gran vaso8. La PAN asociada al VHB en la mayoría de los casos se desarrolla en los primeros 6 meses tras el diagnóstico de la Formas localizadas de poliarteritis nodosa infección. No obstante, raras veces el diagnóstico de hepatitis se realiza previamente a la infección. Las manifestacioDentro de las formas de PAN localizada la más frecuente es la nes clínicas son similares a las de los enfermos con PAN cutánea. Es una vasculitis que afecta a las arterias de mediano clásica idiopática. Puede existir en estos casos una mayor y pequeño calibre de la piel y el tejido subcutáneo sin afección frecuencia de hipertensión maligna, orquiepididimitis e de otras arterias viscerales. La lesión característica de la PAN infarto renal. La enfermedad presenta un inicio muy cutánea son los nódulos dolorosos. Estos nódulos tienen preabrupto y gran expresividad aunque con el tratamiento adeferencia por las extremidades inferiores, y debido a los fenócuado el seguimiento es excelente en la mayoría de los camenos necróticos por isquemia la formación de úlceras es la sos. La seroconversión de HBeAg positivo a anti-HBe se complicación más frecuente (fig. 1). A veces estos nódulos alasocia con mejoría. Recientemente Guillevin et al demuescanzan gran tamaño y pueden originar fenómenos de compretran que el uso de un tratamiento corto con corticoides sesión local12. Generalmente estos enfermos también presentan guido de lamivudina y plasmaféresis resulta eficaz en la relesiones de livedo reticularis. Desde un punto de vista anatocuperación de la vasculitis tipo PAN relacionada con el mopatológico la lesión vascular de la PAN cutánea es indisvirus B9. tinguible de la sistémica. El pronóstico es bueno, aunque las recurrencias son frecuentes y algunos pacientes desarrollan afección sistémica durante el seguimiento. Existe buena respuesta al tratamiento con corticoides y en casos con evoluPoliarteritis nodosa secundaria ción tórpida se han utilizado antipalúdicos, sulfonas y metotrexato. La vasculitis de tipo PAN también puede ser una manifesTambién se han descrito otras formas de PAN localizatación clínica de otro grupo de enfermedades. Las enferda, en general como hallazgo de extirpaciones quirúrgicas medades del tejido conectivo son las más frecuentes. Entre de vesícula biliar, apéndice, mama o testículo. En estos caellas la artritis reumatoide (AR), el lupus eritematoso sistésos la cirugía suele ser curativa sin necesidad de otros tratamico, el síndrome de Sjögren, la miositis inflamatoria, esmientos. 2014

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