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Vasculitis necrosante sistémica en la autopsia
ORIGINALES
Vasculitis necrosante sistémica en la autopsia R. Pacheco Cuadros, A. Sendino Revuelta, C. Morales Bastos*, J. Gómez Cerezo, J. J. Vázquez Rodríguez y F. J. Barbado Hernández Servicio de Medicina Interna y *Departamento de Anatomía Patológica. Hospital Universitario La Paz. Universidad Autónoma de Madrid.
Ethic conflicts regarding the institution of mechanica
Systemic necrotizing vasculitis in necropsy
Objetivo. Análisis de las características de las vasculitis necrosantes sistémicas observadas en la autopsia con énfasis en los casos no diagnosticados hasta la misma e identificar los motivos de confusión clínica. Material y métodos. Se revisaron las autopsias de adultos realizadas en el Hospital General La Paz de Madrid entre 1966-1997; se analizaron las manifestaciones clínicas, alteraciones analíticas y afectación de los diferentes órganos y se estudió el grado de correspondencia entre cada diagnóstico clínico y necrópsico. Resultados. En 3.980 autopsias se encontraron 18 casos de vasculitis necrosante sistémica. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre y síndrome general (60%). Los órganos más frecuentemente afectados fueron riñón (94%) y tracto gastrointestinal (56%). En el 39% de los casos fue la autopsia la que reveló el diagnóstico; en estos casos la incidencia de insuficiencia cardíaca y neuropatía periférica fue significativamente más baja, mientras que la hemorragia digestiva y la afectación de hígado, páncreas, suprarrenales y vejiga fue significativamente mayor. Conclusiones. Las vasculitis necrosantes sistémicas se infradiagnostican; contribuyen a ello la inespecificidad de los síntomas más frecuentes, induciendo confusión con entidades más prevalentes y la escasez de manifestaciones clínicas características y organoespecíficas.
Objective. To analyze the characteristics of systemic necrotizing vasculitis observed in necropsy emphasizing the non-diagnosed cases until nercropsy and to identify the reasons of clinical confusion. Materials and methods. Necropsies of adult patients performed in Hospital General La Paz, Madrid, from 1966 to 1977 were reviewed. Clinical manifestations, analytical changes and involvement of different organs were analyzed. The correspondence degree between clinical and necropsic diagnoses was studied. Results. A total of 18 cases of necrotizing vasculitis were observed out of 3,980 necropsies. The most common clinical manifestations were fever and general syndrome (60%). The organs most commonly involved were kidney (94%) and gastrointestinal tract (56%). Diagnosis was revealed by necropsy in 39% of cases; in these cases, the incidence of heart failure and peripheral neuropathy was significantly lower, whereas digestive hemorrhage and liver, pancreas, adrenal gland, and bladder involvement was significantly higher. Conclusions. Systemic necrotizing vasculitis in underdiagnosed, which can be partly explained by the lack of specificity of the most common symptoms and the paucity of characteristic clinical and organ-specific manifestations which leads to confusion with more prevalent conditions.
PALABRAS CLAVE: vasculitis, vasculitis necrosante sistémica, poliarteritis nudosa, autopsia.
KEY WORDS: Vasculitis, systemic necrotizing vasculitis, nodose polyarteritis, necropsy. (Rev Clín Esp 2001; 201:378-384)
Introducción Las vasculitis necrosantes sistémicas, incluyendo poliarteritis nudosa (PAN) clásica, síndrome de ChurgStrauss, poliangeítis microscópica y vasculitis de solapamiento 1,2, son entidades en las que establecer el diagnóstico de certeza plantea una gran dificultad. Las manifestaciones clínicas son habitualmente heterogéneas e inespecíficas, sobre todo al inicio de la enfermedad (60%-70% de los casos) 2. Éstos son pro-
bablemente los principales factores implicados en el retraso del diagnóstico, que en ocasiones sólo se obtiene tras el estudio post mortem. El objetivo de este trabajo es el análisis de las características de las vasculitis necrosantes sistémicas observadas en la autopsia, con especial énfasis en los casos diagnosticados en la misma e identificar los motivos de confusión clínica. Material y métodos
Correspondencia: R. Pacheco Cuadros. Paseo del Redondillo, 60. 28770 Colmenar Viejo (Madrid). Aceptado para su publicación el 15 de marzo de 2001.
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Se revisaron todos los informes de autopsias de adultos realizadas en el Hospital General La Paz de Madrid durante un período de 32 años (1966-1997) y se seleccionaron aquéllos en los que se llegó a un diagnóstico de vasculitis necro-
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sante sistémica; se consideró, según Fauci 1, como vasculitis necrosante sistémica la forma clásica de PAN, el síndrome de Churg-Strauss, la poliangeítis microscópica y las vasculitis de solapamiento. Posteriormente se revisaron todas las historias clínicas de los enfermos a los que se solicitó la autopsia. Se recogieron los siguientes datos: sexo, edad, diagnóstico clínico de presunción, diagnóstico anatomopatológico definitivo, causa inmediata de la muerte. Se registraron las siguientes manifestaciones clínicas: fiebre, síndrome general, artralgias, mialgias, artritis, dolor abdominal, hemorragia digestiva, insuficiencia cardíaca o respiratoria, hipertensión arterial, neuropatía periférica, alteraciones de la conciencia y lesiones cutáneas; entre las alteraciones analíticas se recogió la presencia de leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación globular, insuficiencia renal, alteraciones del sedimento urinario (hematuria, proteinuria o ambas), hipergammaglobulinemia, signos de colestasis o citolisis e hipereosinofilia. No fue posible valorar en la mayoría de los pacientes la existencia de infección por los virus de la hepatitis B o C, ni de anticuerpos frente al citoplasma de neutrófilos, por corresponder muchos de estos casos a una época anterior a la generalización de estas determinaciones analíticas. En 11 casos se dispuso de radiografía de tórax y en 9 de electrocardiograma, en el resto dichas exploraciones no pudieron ser recuperadas para su valoración. Como criterio anatomopatológico para el diagnóstico de PAN se consideró la presencia de necrosis fibrinoide con infiltración inflamatoria por polimorfonucleares en arterias de pequeño y mediano calibre, de carácter segmentario y en distintos estadios evolutivos, la presencia de dilataciones de tipo aneurismático y de fragmentaciones de la lámina elástica interna con engrosamiento fibroso de la pared en fases residuales. La existencia de lesiones de vasculitis necrosante como las descritas junto con infiltración por eosinófilos de la pared vascular y granulomas intra y extravasculares se consideró característico del síndrome de Churg-Strauss. El diagnóstico de vasculitis de solapamiento se realizó en el caso de manifestaciones mixtas de PAN y angeítis granulomatosa. Las formas de vasculitis necrosante con afectación preferente de vasos de pequeño calibre como arteriolas y capilares en presencia de glomerulonefritis necrosante y afectación pulmonar se consideraron como poliangeítis microscópica. Se delimitó la frecuencia de afectación de los diferentes órganos por la vasculitis en el momento de la autopsia; en el riñón se revisó el tipo de lesión predominante. Se elaboraron indicadores del grado de correspondencia entre cada diagnóstico clínico y necrópsico: 1) Correlación anatomopatológica completa. 2) Diagnóstico clínico comprobado en la necropsia, en el que ésta añadió una precisión etiológica; a) considerada por el clínico dentro de un diagnóstico diferencial, o b) no considerada con anterioridad, habiéndose llegado únicamente a un diagnóstico sindrómico de afectación de un órgano o sistema. 3) Diagnóstico clínico no corroborado por el estudio post mortem por confusión con otra entidad. Los indicadores 2b y 3 se consideraron infradiagnósticos. Por último, se procedió a contrastar estadísticamente la frecuencia de las distintas manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas, así como el tipo de órgano afectado entre el grupo de casos diagnosticados y no diagnosticados antes del estudio necrópsico (infradiagnósticos). La recogida de datos se realizó en EXCEL (Microsoft 97) y el análisis mediante el programa estadístico SPSS v 7.5. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. El nivel de significación estadística se consideró para p < 0,05.
TABLA 1 Autopsias en la vasculitis sistémica Tipo de vasculitis
Vasculitis necrosante sistémica Clásica idiopática Síndrome de Churg-Strauss Vasculitis de solapamiento Poliangeítis microscópica Arteritis de células gigantes Vasculitis de Schönlein-Henoch Granulomatosis de Wegener Vasculitis leucocitoclástica Síndrome de Good-Pasture Arteritis de Takayasu Miscelánea Total
N.° de casos
18 14 2 1 1 3 3 3 2 2 1 10 42
* Número de cromosomas positivos/número de cromosomas analizados.
Resultados De un total de 3.980 autopsias estudiadas, se identificaron 42 casos de vasculitis sistémica, de los cuales 18 correspondieron a vasculitis necrosantes sistémicas, representadas en su mayor número por la forma clásica de PAN de Kussmaul y Maier (tabla 1). Se observó predominio de varones (12 casos) con una relación 2:1 y una edad media de 58 años (2881). La existencia de fiebre, síndrome general y manifestaciones del aparato locomotor, incluyendo artralgias, mialgias y artritis, fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes; en la mitad de los casos existió insuficiencia respiratoria y con la misma frecuencia dolor abdominal, de tipo difuso y moderada intensidad en 3 casos, localizado en hipocondrio derecho en otros 3 y en forma de abdomen agudo en 3 más. En 8 pacientes se objetivó hipertensión arterial (HTA) y en 7 hubo signos de insuficiencia cardíaca y neuropatía periférica (mononeuritis múltiple en 4 casos, de los cuales 2 correspondían a angeítis granulomatosa y polineuropatía sensitivomotora distal en otros 3). En 4 pacientes se constató hemorragia digestiva, en forma de melenas con deterioro hemodinámico (2 casos) y de hematemesis o rectorragia (2 casos) (tabla 2). Entre las alteraciones analíticas destacaron: insuficiencia renal, alteracio-
TABLA 2 Manifestaciones clínicas en la vasculitis necrosante sistémica (18 casos) Manifestación clínica
Síndrome febril Síndrome general Aparato locomotor Manifestaciones gastrointestinales Dolor abdominal Hemorragia digestiva Insuficiencia respiratoria Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Neuropatía periférica Alteraciones de la conciencia Manifestaciones cutáneas
N.° de pacientes (%)
11 (61) 11 (61) 11 (61) 9 (50) 4 (22) 9 (50) 8 (44) 7 (39) 7 (39) 4 (22) 4 (22)
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TABLA 3 Alteraciones analíticas en la vasculitis necrosante sistémica (18 casos) Tipo de alteración
N.° de pacientes (%)
Insuficiencia renal Aguda Crónica Rápidamente progresiva Sedimento urinario patológico Leucocitosis VSG elevada Hipergammaglobulinemia policlonal Colestasis Citolisis Hipereosinofilia intensa (> 5.000/mm3)
15 (89) 11 (89) 3 (89) 1 (89) 15 (89) 11 (61) 11 (61) 5 (28) 3 (17) 2 (11) 2 (11)
VSG: velocidad de sedimentación globular.
nes del sedimento urinario, leucocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular (tabla 3). Los hallazgos en la radiografía de tórax fueron: infiltrados alveolares bilaterales en 5 casos (2 síndromes de Churg-Strauss, 2 edemas agudos de pulmón y 1 hemorragia pulmonar), infiltrados alveolares unilaterales en 3 casos (1 poliarteritis microscópica y 2 bronconeumonías), lesiones nodulares difusas en una bronconeumonía necrotizante y en 2 casos no se evidenciaron alteraciones. En el electrocardiograma se encontraron signos de necrosis miocárdica en 3 casos (1 síndrome de Churg-Straus, 2 PAN clásica), hipertrofia ventricular izquierda en 3 casos y fibrilación ventricular en un síndrome de Churg-Strauss; no se encontraron alteraciones en otros 2 pacientes. Los órganos afectados con mayor frecuencia en la necropsia fueron: el riñón en 17 casos, seguido por TABLA 4 Órganos afectados en la vasculitis necrosante sistémica (18 casos) Órgano
Riñón Aparato digestivo Esófago-estómago-duodeno Yeyuno-íleon-colon Páncreas Vías biliares Hígado Aparato genitourinario Gónadas Vejiga Genitales Próstata Sistema nervioso Central Periférico Pulmón Arterias bronquiales Arterias pulmonares Corazón Músculo Suprarrenales Bazo Piel
N.° de pacientes (%)
el tracto gastrointestinal con 10 pacientes afectados y en 9 casos se observaron lesiones vasculíticas en las gónadas (tabla 4). La afectación renal incluyó arteritis necrotizante con afectación preferente de arterias arciformes e interlobares (9 casos), glomerulonefritis necrotizante (3 casos), glomerulonefritis proliferativa intra o extracapilar (3 casos) y necrosis o atrofia tubular (5 casos). El hallazgo de necrosis tubular correspondió en 2 pacientes con glomerulonefritis proliferativa, en otro con arteritis de vasos de mediano calibre y en otros 2, aunque se encontraron infiltrados inflamatorios intersticiales focales, la existencia de hemorragia digestiva pudo contribuir a su desarrollo por deterioro hemodinámico. Las arterias pulmonares se encontraron afectadas en 3 casos (17%), una PAN clásica, una poliangeítis microscópica y un síndrome de Churg-Strauss (figs. 1 y 2); las arterias bronquiales mostraron lesiones vasculíticas en 6 pacientes (33%), 4 con PAN clásica, 1 con PAN microscópica y otro con síndrome de Churg-Strauss.
17 (94) 10 (56) 9 (50) 8 (44) 7 (39) 5 (28) 9 (50) 6 (33) 4 (22) 3* (17) 7 (39) 3 (17) 6 (33) 3 (17) 5 (28) 5 (28) 4 (22) 4 (22) 3 (17)
* Los 3 casos con afectación prostática suponen el 17% del total de la serie; excluyendo a las mujeres, el porcentaje de afectación en varones asciende al 25%.
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Fig. 1. Infarto pulmonar con necrosis parietal de arteria de mediano calibre en paciente con poliarteritis nudosa (PAN) clásica.
Fig. 2. Aproximación de figura 1. Arteria de mediano calibre con necrosis e inflamación de la capa media y fibrosis e inflamación de la íntima que obstruye prácticamente la luz.
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De los 18 casos, 7 no se identificaron hasta la necropsia y no recibieron ningún tratamiento; de los 11 restantes, 3 fueron diagnosticados días antes de su fallecimiento, por tanto con tratamiento esteroideo breve, y 8 habían sido diagnosticados con anterioridad al ingreso en el que se produjo la muerte; todos ellos habían sido tratados con corticoides (3 durante más de 1 año, 2 durante 6 meses y 3 durante 3 meses) y 1 de ellos también había recibido tratamiento con ciclofosfamida. Anatomopatológicamente los pacientes que habían recibido tratamiento esteroideo mostraron con mayor frecuencia lesiones cicatriciales y fenómenos de aterosclerosis. Las causas inmediatas de la muerte fueron diversas, algunas relacionadas con fenómenos isquémicos o hemorrágicos secundarios a la vasculitis y otras con la terapéutica administrada. Tres pacientes fallecieron por infarto agudo de miocardio, 2 de ellos con vasculitis de las arterias coronarias y el tercero con aterosclerosis severa, probablemente favorecida por un tratamiento corticoideo previo. De igual modo, los 2 pacientes que fallecieron por bronconeumonía estaban sometidos a terapéutica esteroidea. Las muertes por hemorragia cerebral o digestiva se correspondieron anatomopatológicamente con lesiones vasculíticas de arterias de pequeño calibre, sin que se hubiera administrado tratamiento corticoideo (no se objetivaron lesiones sugestivas de ulcus o gastritis en la necropsia de los pacientes fallecidos por hemorragia digestiva); las lesiones en las arterias pulmonares de pequeño y mediano calibre en el pulmón de un paciente con PAN clásica ocasionaron la hemorragia pulmonar responsable del fallecimiento. En un paciente con PAN clásica, una severa afectación vasculítica en arterias de pequeño calibre de faringe, laringe y tráquea condicionó la muerte por asfixia y parada respiratoria sin que existiese afectación del parénquima pulmonar. La oclusión trombótica de la arteria mesentérica superior fue causa de la muerte de 2 pacientes por infarto intestinal masivo. Los casos de edema agudo de pulmón fatal tenían HTA con cardiopatía hipertensiva establecida sin lesiones vasculíticas en las arterias coronarias. Los 2 pacientes fallecidos por embolismo pulmonar tenían un brote agudo de la enfermedad, recibían corticoterapia sistémica y la inmovilización secundaria a la afectación del estado general pudo ser el factor desencadenante. El fallecimiento por taponamiento cardíaco estuvo directamente relacionado con la administración de heparina (tabla 5). En cuanto a la correspondencia clinicopatológica (fig. 3), en 10 casos el estudio necrópsico confirmaba el diagnóstico clínico de vasculitis expresado por el médico que atendió al enfermo en vida; en otro caso este diagnóstico quedó expresado como parte del diagnóstico diferencial de la enfermedad relacionada con el cuadro del paciente; por último, en 7 casos (39%) hubo que esperar a la autopsia para conocer el diagnóstico de vasculitis necrosante sistémica porque el clínico únicamente pudo establecer un diagnóstico de síndrome clínico de afectación de un órgano o sistema, pero no reconoció una entidad nosológica con-
TABLA 5 Causa inmediata de la muerte en la vasculitis necrosante sistémica (18 casos) Causa inmediata de la muerte
Infarto agudo de miocardio Bronconeumonía Hemorragia cerebral Hemorragia digestiva Infarto intestinal Tromboembolismo pulmonar Edema agudo de pulmón Taponamiento cardíaco Laringotraqueítis aguda Hemorragia pulmonar
N.° de pacientes (%)
3 (17) 2 (11) 2 (11) 2 (11) 2 (11) 2 (11) 2 (11) 1 (5)1 1 (5)1 1 (5)1
creta (22%) o se confundió con otros procesos (17%) (tabla 6). Para tratar de encontrar las causas que pudieron motivar este alto porcentaje de infradiagnósticos (7 casos, 39%) se comparó este grupo de vasculitis necrosantes sistémicas no diagnosticadas con el resto de las encontradas en la autopsia (11 casos, 61%), analizando la edad, distribución por sexos, manifestaciones clínicas, alteraciones analíticas y frecuencia de órganos afectados. También se analizó la época del diagnóstico, estableciéndose 2 grupos, antes de 1980 y a partir de 1980, observándose una distribución de los infradiagnósticos uniforme en el tiempo, con 3 casos en el primer grupo y 4 en el segundo, sin que pudieran encontrarse diferencias significativas. La distribución por edad y sexo era similar en ambos grupos; con respecto a las manifestaciones clínicas, la incidencia de insuficiencia cardíaca y neuropatía periférica fue significativamente más baja (p = 0,006 y p = 0,02, respectivamente) en los casos descubiertos en la necropsia, mientras que la hemorragia digestiva fue mucho más frecuente (p = 0,006) (fig. 4). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de aparición de las distintas alteraciones analíticas. La mayor frecuencia de afectación de hígado, páncreas (fig. 5), suprarrenales y vejiga en los casos diagnosticados en la necropsia con respecto a los de diagnóstico clínico
1 (6%) 10 (55%) 3 (17%)
4 (22%) Correlación completa Diagnóstico diferencial
Confusión clínica Diagnóstico sindrómico
Fig. 3. Correspondencia clinicopatológica del grupo de 18 casos de vasculitis necrosante sistémica.
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TABLA 6 Autopsia en 18 casos de vasculitis necrosante sistémica. Infradiagnósticos Tipo de infradiagnóstico
N.° de casos (%)
Confusión clínica Sepsis Cáncer diseminado Diagnóstico sindrómico Abdomen agudo Neuropatía periférica Insuficiencia respiratoria aguda
3 (17) 2 (17) 1 (17) 4 (22) 2 (17) 1 (17) 1 (17)
Total
7 (39)
previo, alcanzó significación estadística (p = 0,047, p = 0,0003, p = 0,011 y p = 0,012, respectivamente) (fig. 6).
Fig. 5. Fibrosis transmural excéntrica focal de arteria de mediano calibre pancreática en paciente con poliarteritis nudosa (PAN) clásica.
Discusión
ello, el diagnóstico de esta entidad exige un alto índice de sospecha por parte del clínico. Existen pocas series de autopsia 6-9 en las que se analicen los casos de PAN y otras vasculitis necrosantes sistémicas, y en pocos trabajos se han evaluado los casos infradiagnosticados, quedando como notas clínicas aisladas 10,11. El estudio de una larga serie necrópsica como la aquí presentada permite acercarnos a una visión más global del problema diagnóstico de las vasculitis necrosantes sistémicas. Las manifestaciones generales están presentes en la mayoría de los enfermos, pero su inespecificidad hace que no sean suficientes para inducir sospecha clínica y, por tanto, emplear las pruebas diagnósticas adecuadas; incluso no es raro que la fiebre constituya una manifestación única o predominante, reuniendo criterios de fiebre de origen desconocido 5,12,13, aunque esto no ocurrió en ninguno de los casos de nuestra serie.
La poliarteritis nudosa es un proceso anatomoclínico infrecuente que se caracteriza por la inflamación preferente de arterias musculares de mediano y pequeño calibre. Las manifestaciones clínicas son variables y están en relación con fenómenos de isquemia y/o hemorragia de los órganos afectados. Su importancia se debe a que sin tratamiento puede conducir a una disfunción orgánica irreversible y a la muerte 2,3. Algunos autores ponen de relieve la dificultad en el diagnóstico de las vasculitis al manifestarse clínicamente de forma inespecífica 4,5 y requerirse una técnica invasora como es la biopsia y/o angiografía abdominal 1; esto conduce a retrasos en el inicio del tratamiento adecuado para evitar la progresión de la enfermedad y en ocasiones el examen post mortem es el que revela la existencia de dicho proceso. Por
Síndrome febril Síndrome general Locomotor Neuropatía periférica
p = 0,02
Dolor abdominal Hemorragia digestiva
p = 0,006
Insuficiencia cardíaca
p = 0,006
Hipertensión arterial Cutáneas SNC Insuficiencia respiratoria 0
20
40
60
80
% casos Diagnóstico clínico
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Diagnóstico necrópsico
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Fig. 4. Comparación de las manifestaciones clínicas entre los grupos de vasculitis necrosante sistémica con diagnóstico premortem y post mortem. SNC: sistema nervioso central.
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La afectación gastrointestinal, expresada como dolor más o menos intenso y/o hemorragia digestiva, es muy frecuente 14, aunque en ocasiones falsamente atribuida a otras patologías. El riñón constituye el principal órgano diana 8,15, con afectación histológica en prácticamente todos los casos, aun en ausencia de expresividad clínica, tal como ha sido apuntado por algunos autores 2. Por tanto, mínimas alteraciones en el sedimento urinario, incluso sin insuficiencia renal manifiesta, pueden orientarnos hacia la posibilidad de un proceso vasculítico en presencia de síntomas o signos no explicados como fiebre, parestesias o molestias abdominales vagas. La afectación cardíaca y la existencia de lesiones cutáneas, neuropatía periférica o vesicales se objetivó con menor frecuencia que en series previas, tanto de autopsias 6,8,9 como de pacientes vivos 16,17. El carácter retrospectivo de este estudio y el hecho de que la autopsia no incluya de manera rutinaria el examen de nervio periférico, hace que el porcentaje de afectación del sistema nervioso periférico de nuestra serie probablemente esté sometido a bias. Los hallazgos anatomopatólogicos en pulmón vienen a confirmar, como ya ha sido previamente descrito 7, que la afectación pulmonar no es tan infrecuente como se pensaba de forma clásica 19,20. Un dato muy destacable en nuestra serie es que el 39% de los casos de vasculitis necrosantes sistémicas representados en su mayoría por formas clásicas de PAN no habían sido diagnosticados hasta la necropsia. Entre los factores que han podido contribuir a esta elevada proporción de infradiagnósticos encontramos:
1) La inespecificidad de los síntomas más frecuentes (astenia, anorexia y pérdida de peso), induciendo confusión con entidades más prevalentes, causantes de síndrome general (sepsis, carcinomatosis). 2) La escasez en el grupo diagnosticado en la necropsia de manifestaciones clínicas como la neuropatía periférica (presente habitualmente en las series generales entre el 70%-80% de los casos), que alertan al clínico de la posible existencia de un proceso vasculítico cuando se presentan en el seno de un paciente con fiebre y síndrome general. 3) La afectación especialmente frecuente de órganos poco explorados en ausencia de clínica sugestiva, como hígado, páncreas, suprarrenales y vejiga, con escasa expresividad clínica. Estas observaciones deben despertar la alerta en el médico de Atención Primaria o el internista sobre la alta sospecha de vasculitis que debe mantener ante la presencia de un síndrome general, fiebre prolongada, manifestaciones abdominales (dolor y/o hemorragia digestiva), asociadas a alteraciones analíticas renales, aún en ausencia de neuropatía periférica, sobre todo porque la omisión del diagnóstico y tratamiento puede conllevar una evolución fatal 18,21. A la metódica diagnóstica habitual (biopsia de los órganos afectados, angiografía abdominal) se debe añadir de forma precoz, sobre todo en la fiebre de origen desconocido, la determinación de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) 22. La mayor afectación en las vasculitis sistémicas no diagnosticadas hasta la autopsia de órganos intraab-
Bazo Cerebro Corazón EED Yicolon p = 0,042
Hígado Vías biliares Gónadas Músculo Páncreas
p = 0,0003
Próstata Pulmón Riñón SNP p = 0,011
Suprarrenales
Fig. 6. Comparación de los órganos afectados en los grupos de vasculitis necrosante sistémica con diagnóstico premortem y post mortem. EED: esófago-estómago-duodeno; YICOLON: yeyuno-íleon-colon; SNP: sistema nerviosos periférico.
Vejiga
p = 0,012 0
20
40
60
80
100
% casos Diagnóstico clínico
Diagnóstico necrópsico
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dominales con escasa expresividad clínica, sugiere la posibilidad de exploración del hígado, páncreas, suprarrenales y vejiga, mediante examen angiográfico, para demostrar afectación vascular o a través de otras técnicas de imagen (tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear) que pongan en evidencia las consecuencias tisulares del proceso vasculítico (infartos viscerales, fenómenos hemorrágicos, etc.). Las vasculitis necrosantes sistémicas se infradiagnostican; contribuyen a ello la inespecificidad de los síntomas más frecuentes, induciendo confusión con entidades más prevalentes y la escasez de manifestaciones clínicas características y organoespecíficas en los casos no diagnosticados hasta la necropsia. BIBLIOGRAFÍA 1. Fauci AS. Síndromes de las vasculitis. En: Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo, eds. Harrison: Principios de medicina interna (14.ª ed). Mc Graw Hill Interamericana, 1998; 2.173-2.175. 2. Barbado Hernández FJ. Vasculitis: poliarteritis nudosa. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, eds. Medicina interna. Barcelona: Masson, 1997; 3.228-3.234. 3. Guillevin L, Huong Du LT, Godeau P, Jais P, Wechsler B. Clinical findings and prognosis of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss angiitis: a study in 165 patients. Br J Rheumatol 1988; 27:258-264. 4. Sack KE. The difficulties of differentiating vasculitis from its mimics. Cleve Clin J Med 1998; 65:550-552. 5. Sendino A, Barbado FJ, Fernández Martín J, Mostaza JM, Peña JM, Madero R, et al. Vasculitis sistémica como causa de fiebre de origen desconocido. Med Clín (Barc) 1989; 93:201-203.
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Ethic conflicts regarding the institution of mechanica
Systemic necrotizing vasculitis in necropsy
Objetivo. Análisis de las características de las vasculitis necrosantes sistémicas observadas en la autopsia con énfasis en los casos no diagnosticados hasta la misma e identificar los motivos de confusión clínica. Material y métodos. Se revisaron las autopsias de adultos realizadas en el Hospital General La Paz de Madrid entre 1966-1997; se analizaron las manifestaciones clínicas, alteraciones analíticas y afectación de los diferentes órganos y se estudió el grado de correspondencia entre cada diagnóstico clínico y necrópsico. Resultados. En 3.980 autopsias se encontraron 18 casos de vasculitis necrosante sistémica. Las manifestaciones clínicas más frecuentes fueron fiebre y síndrome general (60%). Los órganos más frecuentemente afectados fueron riñón (94%) y tracto gastrointestinal (56%). En el 39% de los casos fue la autopsia la que reveló el diagnóstico; en estos casos la incidencia de insuficiencia cardíaca y neuropatía periférica fue significativamente más baja, mientras que la hemorragia digestiva y la afectación de hígado, páncreas, suprarrenales y vejiga fue significativamente mayor. Conclusiones. Las vasculitis necrosantes sistémicas se infradiagnostican; contribuyen a ello la inespecificidad de los síntomas más frecuentes, induciendo confusión con entidades más prevalentes y la escasez de manifestaciones clínicas características y organoespecíficas.
Objective. To analyze the characteristics of systemic necrotizing vasculitis observed in necropsy emphasizing the non-diagnosed cases until nercropsy and to identify the reasons of clinical confusion. Materials and methods. Necropsies of adult patients performed in Hospital General La Paz, Madrid, from 1966 to 1977 were reviewed. Clinical manifestations, analytical changes and involvement of different organs were analyzed. The correspondence degree between clinical and necropsic diagnoses was studied. Results. A total of 18 cases of necrotizing vasculitis were observed out of 3,980 necropsies. The most common clinical manifestations were fever and general syndrome (60%). The organs most commonly involved were kidney (94%) and gastrointestinal tract (56%). Diagnosis was revealed by necropsy in 39% of cases; in these cases, the incidence of heart failure and peripheral neuropathy was significantly lower, whereas digestive hemorrhage and liver, pancreas, adrenal gland, and bladder involvement was significantly higher. Conclusions. Systemic necrotizing vasculitis in underdiagnosed, which can be partly explained by the lack of specificity of the most common symptoms and the paucity of characteristic clinical and organ-specific manifestations which leads to confusion with more prevalent conditions.
PALABRAS CLAVE: vasculitis, vasculitis necrosante sistémica, poliarteritis nudosa, autopsia.
KEY WORDS: Vasculitis, systemic necrotizing vasculitis, nodose polyarteritis, necropsy. (Rev Clín Esp 2001; 201:378-384)
Introducción Las vasculitis necrosantes sistémicas, incluyendo poliarteritis nudosa (PAN) clásica, síndrome de ChurgStrauss, poliangeítis microscópica y vasculitis de solapamiento 1,2, son entidades en las que establecer el diagnóstico de certeza plantea una gran dificultad. Las manifestaciones clínicas son habitualmente heterogéneas e inespecíficas, sobre todo al inicio de la enfermedad (60%-70% de los casos) 2. Éstos son pro-
bablemente los principales factores implicados en el retraso del diagnóstico, que en ocasiones sólo se obtiene tras el estudio post mortem. El objetivo de este trabajo es el análisis de las características de las vasculitis necrosantes sistémicas observadas en la autopsia, con especial énfasis en los casos diagnosticados en la misma e identificar los motivos de confusión clínica. Material y métodos
Correspondencia: R. Pacheco Cuadros. Paseo del Redondillo, 60. 28770 Colmenar Viejo (Madrid). Aceptado para su publicación el 15 de marzo de 2001.
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Se revisaron todos los informes de autopsias de adultos realizadas en el Hospital General La Paz de Madrid durante un período de 32 años (1966-1997) y se seleccionaron aquéllos en los que se llegó a un diagnóstico de vasculitis necro-
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sante sistémica; se consideró, según Fauci 1, como vasculitis necrosante sistémica la forma clásica de PAN, el síndrome de Churg-Strauss, la poliangeítis microscópica y las vasculitis de solapamiento. Posteriormente se revisaron todas las historias clínicas de los enfermos a los que se solicitó la autopsia. Se recogieron los siguientes datos: sexo, edad, diagnóstico clínico de presunción, diagnóstico anatomopatológico definitivo, causa inmediata de la muerte. Se registraron las siguientes manifestaciones clínicas: fiebre, síndrome general, artralgias, mialgias, artritis, dolor abdominal, hemorragia digestiva, insuficiencia cardíaca o respiratoria, hipertensión arterial, neuropatía periférica, alteraciones de la conciencia y lesiones cutáneas; entre las alteraciones analíticas se recogió la presencia de leucocitosis, elevación de la velocidad de sedimentación globular, insuficiencia renal, alteraciones del sedimento urinario (hematuria, proteinuria o ambas), hipergammaglobulinemia, signos de colestasis o citolisis e hipereosinofilia. No fue posible valorar en la mayoría de los pacientes la existencia de infección por los virus de la hepatitis B o C, ni de anticuerpos frente al citoplasma de neutrófilos, por corresponder muchos de estos casos a una época anterior a la generalización de estas determinaciones analíticas. En 11 casos se dispuso de radiografía de tórax y en 9 de electrocardiograma, en el resto dichas exploraciones no pudieron ser recuperadas para su valoración. Como criterio anatomopatológico para el diagnóstico de PAN se consideró la presencia de necrosis fibrinoide con infiltración inflamatoria por polimorfonucleares en arterias de pequeño y mediano calibre, de carácter segmentario y en distintos estadios evolutivos, la presencia de dilataciones de tipo aneurismático y de fragmentaciones de la lámina elástica interna con engrosamiento fibroso de la pared en fases residuales. La existencia de lesiones de vasculitis necrosante como las descritas junto con infiltración por eosinófilos de la pared vascular y granulomas intra y extravasculares se consideró característico del síndrome de Churg-Strauss. El diagnóstico de vasculitis de solapamiento se realizó en el caso de manifestaciones mixtas de PAN y angeítis granulomatosa. Las formas de vasculitis necrosante con afectación preferente de vasos de pequeño calibre como arteriolas y capilares en presencia de glomerulonefritis necrosante y afectación pulmonar se consideraron como poliangeítis microscópica. Se delimitó la frecuencia de afectación de los diferentes órganos por la vasculitis en el momento de la autopsia; en el riñón se revisó el tipo de lesión predominante. Se elaboraron indicadores del grado de correspondencia entre cada diagnóstico clínico y necrópsico: 1) Correlación anatomopatológica completa. 2) Diagnóstico clínico comprobado en la necropsia, en el que ésta añadió una precisión etiológica; a) considerada por el clínico dentro de un diagnóstico diferencial, o b) no considerada con anterioridad, habiéndose llegado únicamente a un diagnóstico sindrómico de afectación de un órgano o sistema. 3) Diagnóstico clínico no corroborado por el estudio post mortem por confusión con otra entidad. Los indicadores 2b y 3 se consideraron infradiagnósticos. Por último, se procedió a contrastar estadísticamente la frecuencia de las distintas manifestaciones clínicas y alteraciones analíticas, así como el tipo de órgano afectado entre el grupo de casos diagnosticados y no diagnosticados antes del estudio necrópsico (infradiagnósticos). La recogida de datos se realizó en EXCEL (Microsoft 97) y el análisis mediante el programa estadístico SPSS v 7.5. Para la comparación de variables cualitativas se utilizó la prueba de Chi cuadrado y la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario. El nivel de significación estadística se consideró para p < 0,05.
TABLA 1 Autopsias en la vasculitis sistémica Tipo de vasculitis
Vasculitis necrosante sistémica Clásica idiopática Síndrome de Churg-Strauss Vasculitis de solapamiento Poliangeítis microscópica Arteritis de células gigantes Vasculitis de Schönlein-Henoch Granulomatosis de Wegener Vasculitis leucocitoclástica Síndrome de Good-Pasture Arteritis de Takayasu Miscelánea Total
N.° de casos
18 14 2 1 1 3 3 3 2 2 1 10 42
* Número de cromosomas positivos/número de cromosomas analizados.
Resultados De un total de 3.980 autopsias estudiadas, se identificaron 42 casos de vasculitis sistémica, de los cuales 18 correspondieron a vasculitis necrosantes sistémicas, representadas en su mayor número por la forma clásica de PAN de Kussmaul y Maier (tabla 1). Se observó predominio de varones (12 casos) con una relación 2:1 y una edad media de 58 años (2881). La existencia de fiebre, síndrome general y manifestaciones del aparato locomotor, incluyendo artralgias, mialgias y artritis, fueron las manifestaciones clínicas más frecuentes; en la mitad de los casos existió insuficiencia respiratoria y con la misma frecuencia dolor abdominal, de tipo difuso y moderada intensidad en 3 casos, localizado en hipocondrio derecho en otros 3 y en forma de abdomen agudo en 3 más. En 8 pacientes se objetivó hipertensión arterial (HTA) y en 7 hubo signos de insuficiencia cardíaca y neuropatía periférica (mononeuritis múltiple en 4 casos, de los cuales 2 correspondían a angeítis granulomatosa y polineuropatía sensitivomotora distal en otros 3). En 4 pacientes se constató hemorragia digestiva, en forma de melenas con deterioro hemodinámico (2 casos) y de hematemesis o rectorragia (2 casos) (tabla 2). Entre las alteraciones analíticas destacaron: insuficiencia renal, alteracio-
TABLA 2 Manifestaciones clínicas en la vasculitis necrosante sistémica (18 casos) Manifestación clínica
Síndrome febril Síndrome general Aparato locomotor Manifestaciones gastrointestinales Dolor abdominal Hemorragia digestiva Insuficiencia respiratoria Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Neuropatía periférica Alteraciones de la conciencia Manifestaciones cutáneas
N.° de pacientes (%)
11 (61) 11 (61) 11 (61) 9 (50) 4 (22) 9 (50) 8 (44) 7 (39) 7 (39) 4 (22) 4 (22)
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TABLA 3 Alteraciones analíticas en la vasculitis necrosante sistémica (18 casos) Tipo de alteración
N.° de pacientes (%)
Insuficiencia renal Aguda Crónica Rápidamente progresiva Sedimento urinario patológico Leucocitosis VSG elevada Hipergammaglobulinemia policlonal Colestasis Citolisis Hipereosinofilia intensa (> 5.000/mm3)
15 (89) 11 (89) 3 (89) 1 (89) 15 (89) 11 (61) 11 (61) 5 (28) 3 (17) 2 (11) 2 (11)
VSG: velocidad de sedimentación globular.
nes del sedimento urinario, leucocitosis y elevación de la velocidad de sedimentación globular (tabla 3). Los hallazgos en la radiografía de tórax fueron: infiltrados alveolares bilaterales en 5 casos (2 síndromes de Churg-Strauss, 2 edemas agudos de pulmón y 1 hemorragia pulmonar), infiltrados alveolares unilaterales en 3 casos (1 poliarteritis microscópica y 2 bronconeumonías), lesiones nodulares difusas en una bronconeumonía necrotizante y en 2 casos no se evidenciaron alteraciones. En el electrocardiograma se encontraron signos de necrosis miocárdica en 3 casos (1 síndrome de Churg-Straus, 2 PAN clásica), hipertrofia ventricular izquierda en 3 casos y fibrilación ventricular en un síndrome de Churg-Strauss; no se encontraron alteraciones en otros 2 pacientes. Los órganos afectados con mayor frecuencia en la necropsia fueron: el riñón en 17 casos, seguido por TABLA 4 Órganos afectados en la vasculitis necrosante sistémica (18 casos) Órgano
Riñón Aparato digestivo Esófago-estómago-duodeno Yeyuno-íleon-colon Páncreas Vías biliares Hígado Aparato genitourinario Gónadas Vejiga Genitales Próstata Sistema nervioso Central Periférico Pulmón Arterias bronquiales Arterias pulmonares Corazón Músculo Suprarrenales Bazo Piel
N.° de pacientes (%)
el tracto gastrointestinal con 10 pacientes afectados y en 9 casos se observaron lesiones vasculíticas en las gónadas (tabla 4). La afectación renal incluyó arteritis necrotizante con afectación preferente de arterias arciformes e interlobares (9 casos), glomerulonefritis necrotizante (3 casos), glomerulonefritis proliferativa intra o extracapilar (3 casos) y necrosis o atrofia tubular (5 casos). El hallazgo de necrosis tubular correspondió en 2 pacientes con glomerulonefritis proliferativa, en otro con arteritis de vasos de mediano calibre y en otros 2, aunque se encontraron infiltrados inflamatorios intersticiales focales, la existencia de hemorragia digestiva pudo contribuir a su desarrollo por deterioro hemodinámico. Las arterias pulmonares se encontraron afectadas en 3 casos (17%), una PAN clásica, una poliangeítis microscópica y un síndrome de Churg-Strauss (figs. 1 y 2); las arterias bronquiales mostraron lesiones vasculíticas en 6 pacientes (33%), 4 con PAN clásica, 1 con PAN microscópica y otro con síndrome de Churg-Strauss.
17 (94) 10 (56) 9 (50) 8 (44) 7 (39) 5 (28) 9 (50) 6 (33) 4 (22) 3* (17) 7 (39) 3 (17) 6 (33) 3 (17) 5 (28) 5 (28) 4 (22) 4 (22) 3 (17)
* Los 3 casos con afectación prostática suponen el 17% del total de la serie; excluyendo a las mujeres, el porcentaje de afectación en varones asciende al 25%.
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Fig. 1. Infarto pulmonar con necrosis parietal de arteria de mediano calibre en paciente con poliarteritis nudosa (PAN) clásica.
Fig. 2. Aproximación de figura 1. Arteria de mediano calibre con necrosis e inflamación de la capa media y fibrosis e inflamación de la íntima que obstruye prácticamente la luz.
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De los 18 casos, 7 no se identificaron hasta la necropsia y no recibieron ningún tratamiento; de los 11 restantes, 3 fueron diagnosticados días antes de su fallecimiento, por tanto con tratamiento esteroideo breve, y 8 habían sido diagnosticados con anterioridad al ingreso en el que se produjo la muerte; todos ellos habían sido tratados con corticoides (3 durante más de 1 año, 2 durante 6 meses y 3 durante 3 meses) y 1 de ellos también había recibido tratamiento con ciclofosfamida. Anatomopatológicamente los pacientes que habían recibido tratamiento esteroideo mostraron con mayor frecuencia lesiones cicatriciales y fenómenos de aterosclerosis. Las causas inmediatas de la muerte fueron diversas, algunas relacionadas con fenómenos isquémicos o hemorrágicos secundarios a la vasculitis y otras con la terapéutica administrada. Tres pacientes fallecieron por infarto agudo de miocardio, 2 de ellos con vasculitis de las arterias coronarias y el tercero con aterosclerosis severa, probablemente favorecida por un tratamiento corticoideo previo. De igual modo, los 2 pacientes que fallecieron por bronconeumonía estaban sometidos a terapéutica esteroidea. Las muertes por hemorragia cerebral o digestiva se correspondieron anatomopatológicamente con lesiones vasculíticas de arterias de pequeño calibre, sin que se hubiera administrado tratamiento corticoideo (no se objetivaron lesiones sugestivas de ulcus o gastritis en la necropsia de los pacientes fallecidos por hemorragia digestiva); las lesiones en las arterias pulmonares de pequeño y mediano calibre en el pulmón de un paciente con PAN clásica ocasionaron la hemorragia pulmonar responsable del fallecimiento. En un paciente con PAN clásica, una severa afectación vasculítica en arterias de pequeño calibre de faringe, laringe y tráquea condicionó la muerte por asfixia y parada respiratoria sin que existiese afectación del parénquima pulmonar. La oclusión trombótica de la arteria mesentérica superior fue causa de la muerte de 2 pacientes por infarto intestinal masivo. Los casos de edema agudo de pulmón fatal tenían HTA con cardiopatía hipertensiva establecida sin lesiones vasculíticas en las arterias coronarias. Los 2 pacientes fallecidos por embolismo pulmonar tenían un brote agudo de la enfermedad, recibían corticoterapia sistémica y la inmovilización secundaria a la afectación del estado general pudo ser el factor desencadenante. El fallecimiento por taponamiento cardíaco estuvo directamente relacionado con la administración de heparina (tabla 5). En cuanto a la correspondencia clinicopatológica (fig. 3), en 10 casos el estudio necrópsico confirmaba el diagnóstico clínico de vasculitis expresado por el médico que atendió al enfermo en vida; en otro caso este diagnóstico quedó expresado como parte del diagnóstico diferencial de la enfermedad relacionada con el cuadro del paciente; por último, en 7 casos (39%) hubo que esperar a la autopsia para conocer el diagnóstico de vasculitis necrosante sistémica porque el clínico únicamente pudo establecer un diagnóstico de síndrome clínico de afectación de un órgano o sistema, pero no reconoció una entidad nosológica con-
TABLA 5 Causa inmediata de la muerte en la vasculitis necrosante sistémica (18 casos) Causa inmediata de la muerte
Infarto agudo de miocardio Bronconeumonía Hemorragia cerebral Hemorragia digestiva Infarto intestinal Tromboembolismo pulmonar Edema agudo de pulmón Taponamiento cardíaco Laringotraqueítis aguda Hemorragia pulmonar
N.° de pacientes (%)
3 (17) 2 (11) 2 (11) 2 (11) 2 (11) 2 (11) 2 (11) 1 (5)1 1 (5)1 1 (5)1
creta (22%) o se confundió con otros procesos (17%) (tabla 6). Para tratar de encontrar las causas que pudieron motivar este alto porcentaje de infradiagnósticos (7 casos, 39%) se comparó este grupo de vasculitis necrosantes sistémicas no diagnosticadas con el resto de las encontradas en la autopsia (11 casos, 61%), analizando la edad, distribución por sexos, manifestaciones clínicas, alteraciones analíticas y frecuencia de órganos afectados. También se analizó la época del diagnóstico, estableciéndose 2 grupos, antes de 1980 y a partir de 1980, observándose una distribución de los infradiagnósticos uniforme en el tiempo, con 3 casos en el primer grupo y 4 en el segundo, sin que pudieran encontrarse diferencias significativas. La distribución por edad y sexo era similar en ambos grupos; con respecto a las manifestaciones clínicas, la incidencia de insuficiencia cardíaca y neuropatía periférica fue significativamente más baja (p = 0,006 y p = 0,02, respectivamente) en los casos descubiertos en la necropsia, mientras que la hemorragia digestiva fue mucho más frecuente (p = 0,006) (fig. 4). No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en la frecuencia de aparición de las distintas alteraciones analíticas. La mayor frecuencia de afectación de hígado, páncreas (fig. 5), suprarrenales y vejiga en los casos diagnosticados en la necropsia con respecto a los de diagnóstico clínico
1 (6%) 10 (55%) 3 (17%)
4 (22%) Correlación completa Diagnóstico diferencial
Confusión clínica Diagnóstico sindrómico
Fig. 3. Correspondencia clinicopatológica del grupo de 18 casos de vasculitis necrosante sistémica.
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TABLA 6 Autopsia en 18 casos de vasculitis necrosante sistémica. Infradiagnósticos Tipo de infradiagnóstico
N.° de casos (%)
Confusión clínica Sepsis Cáncer diseminado Diagnóstico sindrómico Abdomen agudo Neuropatía periférica Insuficiencia respiratoria aguda
3 (17) 2 (17) 1 (17) 4 (22) 2 (17) 1 (17) 1 (17)
Total
7 (39)
previo, alcanzó significación estadística (p = 0,047, p = 0,0003, p = 0,011 y p = 0,012, respectivamente) (fig. 6).
Fig. 5. Fibrosis transmural excéntrica focal de arteria de mediano calibre pancreática en paciente con poliarteritis nudosa (PAN) clásica.
Discusión
ello, el diagnóstico de esta entidad exige un alto índice de sospecha por parte del clínico. Existen pocas series de autopsia 6-9 en las que se analicen los casos de PAN y otras vasculitis necrosantes sistémicas, y en pocos trabajos se han evaluado los casos infradiagnosticados, quedando como notas clínicas aisladas 10,11. El estudio de una larga serie necrópsica como la aquí presentada permite acercarnos a una visión más global del problema diagnóstico de las vasculitis necrosantes sistémicas. Las manifestaciones generales están presentes en la mayoría de los enfermos, pero su inespecificidad hace que no sean suficientes para inducir sospecha clínica y, por tanto, emplear las pruebas diagnósticas adecuadas; incluso no es raro que la fiebre constituya una manifestación única o predominante, reuniendo criterios de fiebre de origen desconocido 5,12,13, aunque esto no ocurrió en ninguno de los casos de nuestra serie.
La poliarteritis nudosa es un proceso anatomoclínico infrecuente que se caracteriza por la inflamación preferente de arterias musculares de mediano y pequeño calibre. Las manifestaciones clínicas son variables y están en relación con fenómenos de isquemia y/o hemorragia de los órganos afectados. Su importancia se debe a que sin tratamiento puede conducir a una disfunción orgánica irreversible y a la muerte 2,3. Algunos autores ponen de relieve la dificultad en el diagnóstico de las vasculitis al manifestarse clínicamente de forma inespecífica 4,5 y requerirse una técnica invasora como es la biopsia y/o angiografía abdominal 1; esto conduce a retrasos en el inicio del tratamiento adecuado para evitar la progresión de la enfermedad y en ocasiones el examen post mortem es el que revela la existencia de dicho proceso. Por
Síndrome febril Síndrome general Locomotor Neuropatía periférica
p = 0,02
Dolor abdominal Hemorragia digestiva
p = 0,006
Insuficiencia cardíaca
p = 0,006
Hipertensión arterial Cutáneas SNC Insuficiencia respiratoria 0
20
40
60
80
% casos Diagnóstico clínico
382
Diagnóstico necrópsico
100
Fig. 4. Comparación de las manifestaciones clínicas entre los grupos de vasculitis necrosante sistémica con diagnóstico premortem y post mortem. SNC: sistema nervioso central.
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La afectación gastrointestinal, expresada como dolor más o menos intenso y/o hemorragia digestiva, es muy frecuente 14, aunque en ocasiones falsamente atribuida a otras patologías. El riñón constituye el principal órgano diana 8,15, con afectación histológica en prácticamente todos los casos, aun en ausencia de expresividad clínica, tal como ha sido apuntado por algunos autores 2. Por tanto, mínimas alteraciones en el sedimento urinario, incluso sin insuficiencia renal manifiesta, pueden orientarnos hacia la posibilidad de un proceso vasculítico en presencia de síntomas o signos no explicados como fiebre, parestesias o molestias abdominales vagas. La afectación cardíaca y la existencia de lesiones cutáneas, neuropatía periférica o vesicales se objetivó con menor frecuencia que en series previas, tanto de autopsias 6,8,9 como de pacientes vivos 16,17. El carácter retrospectivo de este estudio y el hecho de que la autopsia no incluya de manera rutinaria el examen de nervio periférico, hace que el porcentaje de afectación del sistema nervioso periférico de nuestra serie probablemente esté sometido a bias. Los hallazgos anatomopatólogicos en pulmón vienen a confirmar, como ya ha sido previamente descrito 7, que la afectación pulmonar no es tan infrecuente como se pensaba de forma clásica 19,20. Un dato muy destacable en nuestra serie es que el 39% de los casos de vasculitis necrosantes sistémicas representados en su mayoría por formas clásicas de PAN no habían sido diagnosticados hasta la necropsia. Entre los factores que han podido contribuir a esta elevada proporción de infradiagnósticos encontramos:
1) La inespecificidad de los síntomas más frecuentes (astenia, anorexia y pérdida de peso), induciendo confusión con entidades más prevalentes, causantes de síndrome general (sepsis, carcinomatosis). 2) La escasez en el grupo diagnosticado en la necropsia de manifestaciones clínicas como la neuropatía periférica (presente habitualmente en las series generales entre el 70%-80% de los casos), que alertan al clínico de la posible existencia de un proceso vasculítico cuando se presentan en el seno de un paciente con fiebre y síndrome general. 3) La afectación especialmente frecuente de órganos poco explorados en ausencia de clínica sugestiva, como hígado, páncreas, suprarrenales y vejiga, con escasa expresividad clínica. Estas observaciones deben despertar la alerta en el médico de Atención Primaria o el internista sobre la alta sospecha de vasculitis que debe mantener ante la presencia de un síndrome general, fiebre prolongada, manifestaciones abdominales (dolor y/o hemorragia digestiva), asociadas a alteraciones analíticas renales, aún en ausencia de neuropatía periférica, sobre todo porque la omisión del diagnóstico y tratamiento puede conllevar una evolución fatal 18,21. A la metódica diagnóstica habitual (biopsia de los órganos afectados, angiografía abdominal) se debe añadir de forma precoz, sobre todo en la fiebre de origen desconocido, la determinación de los anticuerpos anticitoplasma de neutrófilo (ANCA) 22. La mayor afectación en las vasculitis sistémicas no diagnosticadas hasta la autopsia de órganos intraab-
Bazo Cerebro Corazón EED Yicolon p = 0,042
Hígado Vías biliares Gónadas Músculo Páncreas
p = 0,0003
Próstata Pulmón Riñón SNP p = 0,011
Suprarrenales
Fig. 6. Comparación de los órganos afectados en los grupos de vasculitis necrosante sistémica con diagnóstico premortem y post mortem. EED: esófago-estómago-duodeno; YICOLON: yeyuno-íleon-colon; SNP: sistema nerviosos periférico.
Vejiga
p = 0,012 0
20
40
60
80
100
% casos Diagnóstico clínico
Diagnóstico necrópsico
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dominales con escasa expresividad clínica, sugiere la posibilidad de exploración del hígado, páncreas, suprarrenales y vejiga, mediante examen angiográfico, para demostrar afectación vascular o a través de otras técnicas de imagen (tomografía axial computarizada, resonancia magnética nuclear) que pongan en evidencia las consecuencias tisulares del proceso vasculítico (infartos viscerales, fenómenos hemorrágicos, etc.). Las vasculitis necrosantes sistémicas se infradiagnostican; contribuyen a ello la inespecificidad de los síntomas más frecuentes, induciendo confusión con entidades más prevalentes y la escasez de manifestaciones clínicas características y organoespecíficas en los casos no diagnosticados hasta la necropsia. BIBLIOGRAFÍA 1. Fauci AS. Síndromes de las vasculitis. En: Fauci, Braunwald, Isselbacher, Wilson, Martin, Kasper, Hauser, Longo, eds. Harrison: Principios de medicina interna (14.ª ed). Mc Graw Hill Interamericana, 1998; 2.173-2.175. 2. Barbado Hernández FJ. Vasculitis: poliarteritis nudosa. En: Rodés Teixidor J, Guardia Massó J, eds. Medicina interna. Barcelona: Masson, 1997; 3.228-3.234. 3. Guillevin L, Huong Du LT, Godeau P, Jais P, Wechsler B. Clinical findings and prognosis of polyarteritis nodosa and Churg-Strauss angiitis: a study in 165 patients. Br J Rheumatol 1988; 27:258-264. 4. Sack KE. The difficulties of differentiating vasculitis from its mimics. Cleve Clin J Med 1998; 65:550-552. 5. Sendino A, Barbado FJ, Fernández Martín J, Mostaza JM, Peña JM, Madero R, et al. Vasculitis sistémica como causa de fiebre de origen desconocido. Med Clín (Barc) 1989; 93:201-203.
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