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Ventajas e inconvenientes de la libre elección de médico
Editorial Ventajas e inconvenientes de la libre elección de médico F. Buitrago Ramírez y E. Mieres Ramírez Centro de Salud Universitario La Paz. Unidad Docente de Medicina Familiar y Comunitaria. Badajoz. España.
En el artículo 10 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril, BOE de 29 de abril de 1986) se detallan los derechos de todos los ciudadanos respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias, estableciéndose en el punto 13 el derecho a la libre elección de médico y demás sanitarios titulados. El Artículo 14 de la mencionada Ley precisa que los poderes públicos procederán a la aplicación de la facultad de elección de médico en la atención primaria del área de salud y que en los núcleos de más de 250.000 habitantes se podrá elegir en el conjunto de la ciudad. El Real Decreto 1.575/1993 de 10 de septiembre de 1993 (BOE de 5 de octubre de 1993), de Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social, por el que “se regula la libre elección de médico en los servicios de atención primaria del Instituto Nacional de la Salud”, desarrolla el mandato de la Ley General de Sanidad y recoge, en su artículo primero, que es libre la elección de médico general y pediatra de entre los existentes en la correspondiente área de salud, y que, cuando se trate de núcleos superiores a los 250.000 habitantes, la elección podrá realizarse entre los médicos generales y pediatras existentes en el conjunto de la ciudad. También este Real Decreto contempla que los facultativos de medicina general y los pediatras tendrán asignado un número óptimo de pacientes, comprendido entre 1.250 y 2.000, y que la elección de médico general y pediatra (artículo quinto) podrá realizarse en cualquier momento y sin necesidad de justificación, pudiendo previamente solicitarse entrevista con el facultativo. La libre elección de médico es, por tanto, un derecho reconocido por ley en todo el Estado, y los profesionales de medicina general y los pediatras solamente podrán rechazar asignaciones de nuevos usuarios o pacientes (artículo 8 del referido Real Decreto 1.575/1993) cuando el cupo de personas supere el número óptimo establecido, cuando el médico alegue alguna razón que la Inspección de Servicios Sanitarios considere justificada y cuando la persona con derecho a la asistencia sanitaria elija a un facultativo no destinado en 451
la zona básica de salud donde resida el paciente, en cuyo caso será preceptiva la previa conformidad del profesional, con objeto de asegurar la atención domiciliaria. En síntesis, podría afirmarse que el Poder Legislativo ha sopesado y valorado la bondad de la libre elección de médico en el ámbito de la atención primaria y ha facilitado, por ello, la normativa necesaria para hacerla posible, considerando implícitamente que ésta es de jerarquía superior a la libre aceptación del paciente por el médico, de modo que el médico general y el pediatra han de asumir automáticamente la asignación de nuevos pacientes, salvo que de forma explícita rechacen tal asignación, y la Inspección de Servicios Sanitarios la considere justificada. La primera ventaja de la libre elección de médico que cabe señalar deriva de la confianza que, en principio, se supone que el paciente tiene en el médico de cabecera o el pediatra que elige, así como en la influencia positiva que esta confianza tiene sobre la relación médico-paciente y en el desarrollo de la entrevista clínica. En este sentido, en atención primaria de salud la entrevista clínica es el eje sobre el que giran todos los encuentros entre médico y paciente, y constituye el instrumento más útil de que se dispone para conocer la realidad y las dolencias de nuestros pacientes. Esta relación, que se construye mediante sucesivas oportunidades en la entrevista clínica, es el tipo de vínculo que se establece entre estas dos personas por el simple hecho de haberse encontrado, una como enfermo y la otra como médico. Así, una buena relación médico-paciente es una condición previa y necesaria para que el profesional pueda desarrollar plenamente todas sus funciones, realizar una buena entrevista clínica y rentabilizar al máximo sus potencialidades. Existen múltiples factores que pueden influir en esta relación: desde la clase de enfermedad o personalidad de los pacientes hasta el tipo de ejercicio profesional o la especialidad médica que se practique; pero además es de esperar que la libre elección facilite una adecuada relación, por cuanto el paciente habrá elegido al médico que le ofrezca mayor confianza y con el que mejor se pueden cumplir sus FMC 2003;10(7):451-3
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Buitrago Ramírez F, et al. Ventajas e inconvenientes de la libre elección de médico
TABLA 1. Principales ventajas e inconvenientes de la libre elección de médico Ventajas
Inconvenientes
Mejora en la relación médico-paciente y en los resultados de la entrevista clínica
Indefensión del médico ante la no obligatoriedad de comunicar las razones del cambio
Redistribución de poder en la relación médicopaciente
Sufrimiento ante las dudas generadas por los motivos reales del cambio, con la posibilidad de mala interpretación, desconocimiento y perpetuación de los errores
Mayor identificación y satisfacción del paciente con el sistema sanitario
Ruptura de la unidad básica asistencial
Se premia económicamente en alguna medida el esfuerzo que supone una mayor carga asistencial
Mayor tiempo en los desplazamientos para las visitas domiciliarias si el paciente vive fuera de la zona básica de salud
expectativas. Con un médico de cabecera elegido libremente o con el que se permanezca voluntariamente, el paciente estará más predispuesto a comunicar sus vivencias e inquietudes con mayor libertad y los resultados obtenidos en la entrevista clínica serán mejores. Otra de las ventajas de la libre elección de médico, que quizá sea una de las principales razones para que los legisladores la hayan promulgado, es que permite, en cierta medida, compensar la distribución asimétrica de poder existente en la relación entre profesionales sanitarios y pacientes, disminuyendo el poder del médico y, en general, de la clase médica. La manifestación más genuina de la influencia de los ciudadanos en los servicios es lograr que tengan la máxima capacidad de elección entre opciones alternativas de tratamiento, formato de servicios, horarios y, naturalmente, los propios profesionales. Este paradigma de la libre elección tendría su máxima expresión en los sistemas sanitarios liberales (libre elección de médico por parte del paciente, libre prescripción a cargo del médico, acuerdo mutuo de honorarios y pago directo del paciente por el servicio recibido), donde el paciente es considerado más como un cliente o un consumidor. El grado de poder del paciente es máximo cuando sabe que ha de ser reconocido como un cliente al que el médico necesita para obtener su sueldo o conservar su puesto de trabajo. Pero en nuestro Sistema Nacional de Salud, con una cobertura poblacional completa y una financiación a expensas de los Presupuestos Generales del Estado, una legislación que promueva la obligación del médico de conseguir clientes para que se garantice su salario llevaría parejo un incremento de la factura sanitaria. Por el contrario, si el médico puede ejercer libremente su criterio cientificotécnico y no se ve sometido a ataduras contractuales con el paciente, la factura sanitaria tenderá a disminuir. En la sanidad pública el dilema de permitir la libre elección de médico sin encarecer la factura sanitaria se resuelve con un sistema de pago mixto, que en gran medida desvincula los ingresos del médico de la capitación y la satisfacción del usuario, evitando la presión de conseguir clientes y de mantenerlos mediante la complacencia, que siempre conlleva un gran impacto económico. Con estas fórmulas mixtas 452
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se pretende preservar la libre elección de médico y evitar las posibles perversiones del pago capitativo puro y simple, estipulando un porcentaje del salario, aunque mínimo, en virtud del número y las características etarias de la población adscrita, recompensando económicamente el esfuerzo que supone una mayor carga asistencial. La contrapartida para el médico es que puede ir perdiendo pacientes y sueldo si sus actuaciones no son aceptadas por los pacientes o si difieren de las habitualmente ofertadas en la zona básica de salud por el resto de sus compañeros. En este contexto la libre elección de médico también facilita la aceptación así como una mayor identificación y satisfacción del paciente con el sistema sanitario, al ver reconocido su papel de usuario-cliente que puede manifestar su disconformidad con el servicio recibido y optar por un nuevo profesional. Para el paciente el único inconveniente, a priori, de la libre elección de médico es que ésta lleva consigo el reconocimiento de la libre aceptación del paciente por parte del médico, que puede desprenderse de un determinado paciente si la Inspección lo autoriza. También el paciente puede sobrevalorar la capacidad de influencia que supone la libre elección y entender en ésta un contrato obligado de reciprocidad en la relación médico-paciente. El paciente tiene una imagen preconcebida del médico y lo elige con la esperanza de que sus expectativas se vean satisfechas, con la consiguiente decepción cuando esto no sucede. Al médico la libre elección le puede suponer un refuerzo en su autoestima, al contar con la confianza y la aceptación de los pacientes que se mantienen en su lista, si bien esta permanencia está condicionada por el número de médicos que haya en la zona básica de salud o en la localidad de su ejercicio profesional. Por otro lado, al médico la libre elección le sitúa en una posición de inferioridad, ya que es más fácil que el paciente cambie de médico que a la inversa. Sin embargo, el mayor inconveniente para el médico proviene del hecho de que no existe la obligatoriedad –no están diseñados los mecanismos– de conocer no sólo los motivos por los que un paciente se cambia de médico, sino también el cambio en 452
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sí. Esto significa que a menudo el médico desconoce qué pacientes se han cambiado y los motivos por qué lo hicieron; así las explicaciones del nuevo médico, de la enfermera o de otros trabajadores se convierten en la única fuente de información con la que en ocasiones cuenta. La no comunicación por el propio paciente o sus familiares de los motivos del cambio genera, muchas veces, un sufrimiento en el médico y una merma en su autoestima, sobre todo cuando el cambio no ha sido intuido y se desconocía, por
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lo que los mismos errores que motivaron el cambio pueden perpetuarse si su razón objetiva estaba en una mala actuación profesional. Por último (tabla 1), la libre elección de médico puede condicionar la ruptura de la relación del paciente con su enfermera en los centros donde la unidad básica asistencial la constituyen un médico y una enfermera, y donde resulta difícil seguir manteniendo la misma enfermera una vez se ha producido el cambio de médico.
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En el artículo 10 de la Ley General de Sanidad (Ley 14/1986, de 25 de abril, BOE de 29 de abril de 1986) se detallan los derechos de todos los ciudadanos respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias, estableciéndose en el punto 13 el derecho a la libre elección de médico y demás sanitarios titulados. El Artículo 14 de la mencionada Ley precisa que los poderes públicos procederán a la aplicación de la facultad de elección de médico en la atención primaria del área de salud y que en los núcleos de más de 250.000 habitantes se podrá elegir en el conjunto de la ciudad. El Real Decreto 1.575/1993 de 10 de septiembre de 1993 (BOE de 5 de octubre de 1993), de Asistencia Sanitaria de la Seguridad Social, por el que “se regula la libre elección de médico en los servicios de atención primaria del Instituto Nacional de la Salud”, desarrolla el mandato de la Ley General de Sanidad y recoge, en su artículo primero, que es libre la elección de médico general y pediatra de entre los existentes en la correspondiente área de salud, y que, cuando se trate de núcleos superiores a los 250.000 habitantes, la elección podrá realizarse entre los médicos generales y pediatras existentes en el conjunto de la ciudad. También este Real Decreto contempla que los facultativos de medicina general y los pediatras tendrán asignado un número óptimo de pacientes, comprendido entre 1.250 y 2.000, y que la elección de médico general y pediatra (artículo quinto) podrá realizarse en cualquier momento y sin necesidad de justificación, pudiendo previamente solicitarse entrevista con el facultativo. La libre elección de médico es, por tanto, un derecho reconocido por ley en todo el Estado, y los profesionales de medicina general y los pediatras solamente podrán rechazar asignaciones de nuevos usuarios o pacientes (artículo 8 del referido Real Decreto 1.575/1993) cuando el cupo de personas supere el número óptimo establecido, cuando el médico alegue alguna razón que la Inspección de Servicios Sanitarios considere justificada y cuando la persona con derecho a la asistencia sanitaria elija a un facultativo no destinado en 451
la zona básica de salud donde resida el paciente, en cuyo caso será preceptiva la previa conformidad del profesional, con objeto de asegurar la atención domiciliaria. En síntesis, podría afirmarse que el Poder Legislativo ha sopesado y valorado la bondad de la libre elección de médico en el ámbito de la atención primaria y ha facilitado, por ello, la normativa necesaria para hacerla posible, considerando implícitamente que ésta es de jerarquía superior a la libre aceptación del paciente por el médico, de modo que el médico general y el pediatra han de asumir automáticamente la asignación de nuevos pacientes, salvo que de forma explícita rechacen tal asignación, y la Inspección de Servicios Sanitarios la considere justificada. La primera ventaja de la libre elección de médico que cabe señalar deriva de la confianza que, en principio, se supone que el paciente tiene en el médico de cabecera o el pediatra que elige, así como en la influencia positiva que esta confianza tiene sobre la relación médico-paciente y en el desarrollo de la entrevista clínica. En este sentido, en atención primaria de salud la entrevista clínica es el eje sobre el que giran todos los encuentros entre médico y paciente, y constituye el instrumento más útil de que se dispone para conocer la realidad y las dolencias de nuestros pacientes. Esta relación, que se construye mediante sucesivas oportunidades en la entrevista clínica, es el tipo de vínculo que se establece entre estas dos personas por el simple hecho de haberse encontrado, una como enfermo y la otra como médico. Así, una buena relación médico-paciente es una condición previa y necesaria para que el profesional pueda desarrollar plenamente todas sus funciones, realizar una buena entrevista clínica y rentabilizar al máximo sus potencialidades. Existen múltiples factores que pueden influir en esta relación: desde la clase de enfermedad o personalidad de los pacientes hasta el tipo de ejercicio profesional o la especialidad médica que se practique; pero además es de esperar que la libre elección facilite una adecuada relación, por cuanto el paciente habrá elegido al médico que le ofrezca mayor confianza y con el que mejor se pueden cumplir sus FMC 2003;10(7):451-3
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Buitrago Ramírez F, et al. Ventajas e inconvenientes de la libre elección de médico
TABLA 1. Principales ventajas e inconvenientes de la libre elección de médico Ventajas
Inconvenientes
Mejora en la relación médico-paciente y en los resultados de la entrevista clínica
Indefensión del médico ante la no obligatoriedad de comunicar las razones del cambio
Redistribución de poder en la relación médicopaciente
Sufrimiento ante las dudas generadas por los motivos reales del cambio, con la posibilidad de mala interpretación, desconocimiento y perpetuación de los errores
Mayor identificación y satisfacción del paciente con el sistema sanitario
Ruptura de la unidad básica asistencial
Se premia económicamente en alguna medida el esfuerzo que supone una mayor carga asistencial
Mayor tiempo en los desplazamientos para las visitas domiciliarias si el paciente vive fuera de la zona básica de salud
expectativas. Con un médico de cabecera elegido libremente o con el que se permanezca voluntariamente, el paciente estará más predispuesto a comunicar sus vivencias e inquietudes con mayor libertad y los resultados obtenidos en la entrevista clínica serán mejores. Otra de las ventajas de la libre elección de médico, que quizá sea una de las principales razones para que los legisladores la hayan promulgado, es que permite, en cierta medida, compensar la distribución asimétrica de poder existente en la relación entre profesionales sanitarios y pacientes, disminuyendo el poder del médico y, en general, de la clase médica. La manifestación más genuina de la influencia de los ciudadanos en los servicios es lograr que tengan la máxima capacidad de elección entre opciones alternativas de tratamiento, formato de servicios, horarios y, naturalmente, los propios profesionales. Este paradigma de la libre elección tendría su máxima expresión en los sistemas sanitarios liberales (libre elección de médico por parte del paciente, libre prescripción a cargo del médico, acuerdo mutuo de honorarios y pago directo del paciente por el servicio recibido), donde el paciente es considerado más como un cliente o un consumidor. El grado de poder del paciente es máximo cuando sabe que ha de ser reconocido como un cliente al que el médico necesita para obtener su sueldo o conservar su puesto de trabajo. Pero en nuestro Sistema Nacional de Salud, con una cobertura poblacional completa y una financiación a expensas de los Presupuestos Generales del Estado, una legislación que promueva la obligación del médico de conseguir clientes para que se garantice su salario llevaría parejo un incremento de la factura sanitaria. Por el contrario, si el médico puede ejercer libremente su criterio cientificotécnico y no se ve sometido a ataduras contractuales con el paciente, la factura sanitaria tenderá a disminuir. En la sanidad pública el dilema de permitir la libre elección de médico sin encarecer la factura sanitaria se resuelve con un sistema de pago mixto, que en gran medida desvincula los ingresos del médico de la capitación y la satisfacción del usuario, evitando la presión de conseguir clientes y de mantenerlos mediante la complacencia, que siempre conlleva un gran impacto económico. Con estas fórmulas mixtas 452
FMC 2003;10(7):451-3
se pretende preservar la libre elección de médico y evitar las posibles perversiones del pago capitativo puro y simple, estipulando un porcentaje del salario, aunque mínimo, en virtud del número y las características etarias de la población adscrita, recompensando económicamente el esfuerzo que supone una mayor carga asistencial. La contrapartida para el médico es que puede ir perdiendo pacientes y sueldo si sus actuaciones no son aceptadas por los pacientes o si difieren de las habitualmente ofertadas en la zona básica de salud por el resto de sus compañeros. En este contexto la libre elección de médico también facilita la aceptación así como una mayor identificación y satisfacción del paciente con el sistema sanitario, al ver reconocido su papel de usuario-cliente que puede manifestar su disconformidad con el servicio recibido y optar por un nuevo profesional. Para el paciente el único inconveniente, a priori, de la libre elección de médico es que ésta lleva consigo el reconocimiento de la libre aceptación del paciente por parte del médico, que puede desprenderse de un determinado paciente si la Inspección lo autoriza. También el paciente puede sobrevalorar la capacidad de influencia que supone la libre elección y entender en ésta un contrato obligado de reciprocidad en la relación médico-paciente. El paciente tiene una imagen preconcebida del médico y lo elige con la esperanza de que sus expectativas se vean satisfechas, con la consiguiente decepción cuando esto no sucede. Al médico la libre elección le puede suponer un refuerzo en su autoestima, al contar con la confianza y la aceptación de los pacientes que se mantienen en su lista, si bien esta permanencia está condicionada por el número de médicos que haya en la zona básica de salud o en la localidad de su ejercicio profesional. Por otro lado, al médico la libre elección le sitúa en una posición de inferioridad, ya que es más fácil que el paciente cambie de médico que a la inversa. Sin embargo, el mayor inconveniente para el médico proviene del hecho de que no existe la obligatoriedad –no están diseñados los mecanismos– de conocer no sólo los motivos por los que un paciente se cambia de médico, sino también el cambio en 452
Buitrago Ramírez F, et al. Ventajas e inconvenientes de la libre elección de médico
sí. Esto significa que a menudo el médico desconoce qué pacientes se han cambiado y los motivos por qué lo hicieron; así las explicaciones del nuevo médico, de la enfermera o de otros trabajadores se convierten en la única fuente de información con la que en ocasiones cuenta. La no comunicación por el propio paciente o sus familiares de los motivos del cambio genera, muchas veces, un sufrimiento en el médico y una merma en su autoestima, sobre todo cuando el cambio no ha sido intuido y se desconocía, por
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lo que los mismos errores que motivaron el cambio pueden perpetuarse si su razón objetiva estaba en una mala actuación profesional. Por último (tabla 1), la libre elección de médico puede condicionar la ruptura de la relación del paciente con su enfermera en los centros donde la unidad básica asistencial la constituyen un médico y una enfermera, y donde resulta difícil seguir manteniendo la misma enfermera una vez se ha producido el cambio de médico.
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