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Vers un index de facteurs de risque de fracture ostéoporotique
Revue du Rhumatisme 73 (2006) 807–811 http://france.elsevier.com/direct/REVRHU/
Vers un index de facteurs de risque de fracture ostéoporotique Toward an index of risk factors of osteoporotic fractures Claude-Laurent Benhamoua,*, Patricia Dargentb a
Service de rhumatologie, Inserm U658, CHR d’Orléans, 1, rue Porte-Madeleine, 45000 Orléans, France b Inserm U149, 16, avenue Paul-Vaillant-Couturier, 94807 Villejuif cedex, France Reçu le 13 avril 2006 ; accepté le 30 mai 2006 Disponible sur internet le 21 juin 2006
Mots clés : Ostéoporose ; Fractures ; Facteurs de risque ; Épidémiologie ; Index de risque ; Score de risque Keywords: Osteoporosis; Fractures; Risk factors; Epidemiology; Risk index; Risk score
Le diagnostic d’ostéoporose (OP) postménopausique repose aujourd’hui essentiellement sur la densitométrie osseuse par absorptiométrie à double énergie [1]. Jusque vers 1985, l’absence d’évaluation de l’état osseux en pratique médicale courante faisait que l’on retenait le diagnostic uniquement sur la survenue de fractures non traumatiques. La mesure de densité minérale osseuse (DMO) a ouvert la voie à un établissement du diagnostic avant que surviennent les fractures, sur la notion d’un risque fracturaire élevé, jugé inacceptable. C’est donc bien ce risque fracturaire qui définit la maladie, jugé inacceptable en dessous de –2,5 déviation standard (DS) en T-Score (OP), intermédiaire entre –1 et –2,5 DS, faible au-dessous de – 1 DS. Dès la première définition de 1993 [1], il a été souligné que cette maladie, facteur de risque de fracture, était aussi conditionnée par un autre facteur : l’altération de la microarchitecture trabéculaire osseuse [1] que l’on n’avait pas les moyens d’explorer en pratique médicale courante. Cette notion du rôle de la microarchitecture trabéculaire a été élargie en 2001 à celle du rôle de facteurs qualitatifs osseux [2], venant ajouter leurs effets à ceux de la perte osseuse. En pratique courante, le praticien prend connaissance des facteurs de risque cliniques (Tableau 1), et ce recueil d’informations est censé orienter son attitude, tant en ce qui concerne le diagnostic que la décision thérapeutique. Par exemple devant * Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C.-L. Benhamou). 1169-8330/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2006.05.006
une patiente ostéopénique, l’attitude ne sera pas la même en l’absence ou en présence de facteurs cliniques : un antécédent fracturaire personnel non traumatique ramènera à une prise en charge de type ostéoporose ; des chutes à répétition ou un antécédent de corticothérapie inciteront également à être interventionniste. Mais cette prise en compte des facteurs de risque reste intuitive, non codifiée, variable d’un médecin à l’autre, et d’un malade à l’autre chez le même médecin. Le concept de score de facteurs de risque a ainsi émergé, introduisant une évaluation quantifiée du risque fracturaire chez un sujet, replaçant la densité osseuse au cœur des facteurs de risque, et non plus comme l’unique facteur de classement et de décision quantifiable. 1. Rôle de la densité osseuse L’existence d’autres facteurs de risque n’empêche pas la DMO de constituer un facteur de risque robuste, bien étudié et universellement admis [3]. Globalement, on considérait qu’une baisse de 1 DS de la DMO en Z-Score entraîne une multiplication par 2 du risque fracturaire [4,5] avec des variations autour de ce doublement selon le site osseux analysé et le site osseux fracturaire. Récemment, sur une vaste méta-analyse portant sur 29 000 femmes issues de 12 cohortes prospectives [3], il a été établi que le risque était multiplié environ par 1,5 pour une baisse de 1 DS en Z-Score chez des femmes de 65 ans en moyenne, si l’on envisage la DMO à la hanche, et les fractures ostéoporotiques tous sites confondus. Si l’on s’en
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Tableau 1 Facteurs de risque de fractures ostéoporotiques Facteurs de risque liés à des paramètres osseux
Facteurs de risque cliniquesa
Densité (↔ masse osseuse) Microarchitecture trabéculaire Macroarchitecture des os État de la corticale Propriétés du collagène et du cristal osseux Niveau de remodelage Poids–taille, index de masse corporelle Âge Sexe Ethnie, génétique, antécédents familiaux Antécédents personnels de fracture Statut ménopausique : ménopause, en particulier ménopause précoce, ménopause chirurgicale Périodes d'aménorrhée Alcool, tabac Médicaments, corticoïdes, héparine, anticomitiaux, etc. Sédentarité, immobilisation Chutes répétées (sujet âgé) Carence vitaminocalcique Endocrinopathies : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypoandrogénie
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Parmi les facteurs de risque cliniques, certains sont liés à la densité minérale osseuse (par exemple, carence vitaminocalcique ou statut ménopausique), d’autres ne le sont pas (par exemple chutes répétées).
tient à la fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) chez la femme, le risque était multiplié par 2,88. Ce risque relatif se rapproche du chiffre le plus souvent cité de 2,6 pour une densité à la hanche et un risque de fracture de hanche [4]. Ce gradient de risque (RR/DS) déterminé par la DMO croissait avec l’âge pour l’ensemble des fractures, mais décroissait avec l’âge pour les FESF [3], ce qui n’empêche pas le risque absolu de fracture (et en particulier de FESF), d’augmenter avec l’âge. Il est possible que la baisse du gradient de risque avec le très grand âge soit liée au rôle de plus en plus important joué à cet âge-là par les facteurs extrasquelettiques tels que les troubles de l’équilibre prédisposant à la chute. Il est possible également que l’âge entraîne une détérioration qualitative du fémur (macro- ou microarchitecture, composition du tissu). Par ailleurs, cette étude [3] a montré que la valeur prédictive était pratiquement équivalente dans les deux sexes, ce qui est très important pour le choix de seuils de définition densitométrique de l’ostéoporose et de l’ostéopénie chez l’homme. À côté du chiffre de DMO à un temps donné, la notion d’une perte osseuse sur deux examens successifs, est également un facteur de risque [5], avec dans une étude [6] un RR de 1,4 (1,1–1,8 CI 95 %) pour une perte osseuse au col fémoral, alors que la DMO basse au départ multipliait le risque par 2, et l’âge seul par 1,2. La combinaison de ces trois facteurs expliquait 45 % des fractures en général, mais environ 90 % des fractures de hanche [6]. Cependant, ce facteur de risque densitométrique, pour bien validé qu’il soit, apparaît insuffisant pour plusieurs raisons. En particulier, la majorité des fractures surviennent chez des femmes classées non ostéoporotiques (ostéopéniques ou normales en densité), et la majorité des femmes classées ostéoporotiques en DMO ne se fracturent pas. Il y a un très vaste chevauchement des valeurs de DMO entre sujets fracturés et non fracturés. Une autre notion capitale est que le risque ostéoporotique à
DMO fixe augmente avec l’âge [5]. Pour un même chiffre de DMO, un sujet de 80 ans aura un risque fracturaire deux à quatre fois plus élevé qu’un sujet de 50 ans. Il a donc été souligné de longue date que l’âge jouait un rôle très important parmi les facteurs cliniques, de façon non réductible à une baisse de DMO avec le vieillissement [3,5,7]. Quel que soit le contenu de l’index de facteur risque qui va être proposé, un point très important mérite d’être souligné : l’efficacité des traitements anti-ostéoporotiques sur les fractures n’a été établie que chez des malades avec DMO basse au cours des essais cliniques. Les rares tentatives visant à traiter par bisphosphonates des malades sélectionnés sur d’autres facteurs de risque que la densité (par exemple, le risque de chute) ont montré que le traitement ne prouvait son efficacité qu’en cas d’ostéoporose densitométrique [8]. De ce fait, l’utilisation logique de ce type d’index pour orienter les malades vers un traitement devra en tenir compte. Dans l’état actuel des choses, l’utilisation d’autres facteurs de risque que la DMO pour une décision thérapeutique (en particulier par bisphosphonates) ne peut pas être recommandée. 2. Autres paramètres osseux susceptibles d’être utilisés en pratique courante L’orientation se fait donc vers l’utilisation pratique d’autres facteurs de risque, visant à améliorer la sensibilité et la spécificité de cette détection [9]. Les mesures de microarchitecture osseuse [10] ou plus largement de qualité osseuse trouveront certainement une place. Des analyses géométriques de macroarchitecture, par exemple sur le col fémoral [11] pourraient également s’avérer intéressantes. Les marqueurs biologiques du remodelage permettent également de définir un risque fracturaire [12]. L’utilisation de marqueurs sériques tels que les CTX-NTX ayant une meilleure reproductibilité, est envisageable. 3. Facteurs de risque cliniques : quelle utilisation ? À côté de ces paramètres biologiques mesurés, des facteurs de risque cliniques jouent un rôle important, et surtout persistant après ajustement sur la DMO. Ces facteurs de risque cliniques sont potentiellement très nombreux ([13–15], Tableau 1), mais si l’on retient uniquement les facteurs indépendants de la DMO, on arrive à réduire ce nombre. Si l’on retient uniquement ceux qui déterminent un risque robuste (par exemple les antécédents fracturaires ou l’âge), unanimement reconnu, on peut ensuite supprimer les facteurs qui disparaissent après ajustement sur ce dernier facteur de risque. On arrive ainsi à une sélection de quelques facteurs de risque, que l’on peut renseigner facilement au cours d’une consultation médicale, ou que le (la) malade peut même renseigner lui-même (elle-même) sur un questionnaire. La démarche consiste ensuite à construire un modèle dans lequel les facteurs de risque cliniques prennent une pondération. Cela aboutit à un indice de risque [16]. Ce type d’indice peut être utilisable avec ou sans la DMO [16] mais il faut rap-
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peler que la décision thérapeutique ne pourra être établie qu’avec la DMO. Certains de ces scores sont utilisables pour orienter vers la DMO [17–20] mais cela sort de notre propos, qui est de définir un risque de fracture ostéoporotique, et ces scores de sélection pour la densitométrie se réduisent généralement à deux facteurs très simples : le poids et l’âge [19,20]. L’utilisation des index de risque peut se faire avec deux buts : soit le diagnostic de l’OP, soit la décision thérapeutique, les seuils n’étant pas les mêmes, et la décision thérapeutique étant fondée sur des considérations socioéconomiques [9]. L’intérêt de ces indices, aboutissant à une sélection de sujets à plus haut risque, réside en partie dans la notion de traitements démontrés comme efficaces au cours de l’ostéoporose (avec DMO basse…). On pourrait ainsi espérer sélectionner des sujets à très haut risque pour le diagnostic et le traitement, faisant espérer un impact médical et un impact économique plus valables que ceux que nous avons actuellement. Black et al. [16] ont donc proposé un index nommé FRACTURE. Cet index fondé sur la SOF study (Study of Osteoporotic Fractures) intègre les éléments suivants : ● âge (avant 65 ans 0 point ; 65–69 : 1 point ; 70–74 : 2 points ; 75–79 : 3 points ; 80–84 : 4 points ; ≥ 85 : 5 points) ; ● fracture personnelle après 50 ans : oui 2, non 0 ; ● fracture de hanche chez la mère : oui 1, non 0 ; ● poids supérieur ou égal à 62 kg : 0 à moins de 62 kg : 1 ; ● tabagisme oui : 1, non : 0 ; ● possibilité de se relever d’une chaise sans l’aide des bras : oui 0, non 2 ; ● cet index peut être utilisé avec ou sans la DMO répartie en quatre classes : ○ T-Score supérieur ou égal à –1 (0 point) ; ○ T-Score entre –1 et –2 (2) ; ○ T-Score entre –2 et –2,5 (3) ; ○ T-Score inférieur à –2,5 (4). Après son développement sur la cohorte de la SOF, cet index a été testé sur l’étude EPIDOS menée en France chez des femmes plus âgées (75 ans de moyenne d’âge), et a montré son applicabilité dans cette population [16]. Chez les sujets âgés, il est possible que des scores adaptés soient nécessaires [20,21]. Un groupe de travail de l’OMS mène actuellement sous la direction de John Kanis une série d’études fondées sur des méta-analyses, visant à définir un index de risque sur des bases internationales [4,22–26], donc très largement utilisable en pratique courante à l’échelle mondiale 3.1. Antécédents personnels ou familiaux de fractures L’antécédent personnel de fracture est un facteur de risque : globalement le RR est multiplié par 1,86 d’après une étude sur 44 902 femmes issues de 11 cohortes [22] pour le risque ultérieur de toutes fractures confondues, ou de la FESF en particulier. La DMO basse n’explique que 8 à 22 % de cet effet [22]. Le gradient de risque est stable avec l’âge, sauf pour la FESF
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(où le gradient diminue avec l’âge, alors que le risque global augmente). L’antécédent familial de fracture [24] multiplie le risque global par 1,18, et le risque de FESF par 1,49. L’antécédent familial de FESF multiplie le risque de FESF par 2,27 [20], là aussi indépendamment de la DMO. 3.2. Corticothérapie En ce qui concerne la corticothérapie [25], celle-ci augmente le risque de façon différente selon l’âge : le RR pour toutes fractures confondues était multiplié 1,98 à 50 ans, par 1,66 à 85 ans, donnée établie sur une base de 42 500 hommes et femmes. Dans la même méta-analyse, le RR pour les fractures ostéoporotiques était de 2,63 et 1,71 respectivement en fonction de l’âge, et le RR de fracture de hanche était de 4,42 et 2,48 respectivement. Le RR était comparable chez les hommes et les femmes. L’ajustement sur la DMO ne changeait pas significativement les RR [25]. La maladie sous-jacente (par exemple polyarthrite rhumatoïde) peut en soi influencer le risque fracturaire. Le risque s’installe très vite après initiation du traitement, et peut diminuer en quelques mois à l’arrêt [26]. Même des posologies faibles inférieures à 7 mg/jour peuvent favoriser les fractures [26]. 3.3. Tabagisme Il accroît le risque [23] : selon une méta-analyse sur plus de 59 000 hommes et femmes, le risque de fracture ostéoporotique est multiplié par 1,29, et celui de FESF par 1,84 (1,60 après ajustement sur la DMO). Cette évaluation est fondée sur une méta-analyse de dix cohortes prospectives, avec plus de 59 000 sujets hommes et femmes. Les RR étaient significativement plus élevés chez l’homme que chez la femme (sauf pour la fracture de hanche). La DMO rendait compte de 23 % du risque imputable au tabac. Le tabagisme augmenterait plus le risque que les antécédents de tabagisme et l’ajustement sur l’index de masse corporelle diminuerait le risque sans le supprimer [23]. 3.4. Troubles de l’équilibre Les troubles de l’équilibre, (ou les chutes, ou la difficulté à se relever d’une chaise, ou les troubles de la marche) sont également retrouvés comme un facteur indépendant dans de nombreuses études [16,20,21]. Ils jouent un rôle majeur chez les sujets âgés [20,21], mais bien entendu, il s’agit d’un facteur de risque de fracture, et non pas d’ostéoporose, ce qui doit être pris en compte pour les décisions thérapeutiques. 3.5. Index de masse corporelle L’index de masse corporelle, ou simplement le poids [16, 27] est aussi un facteur très simple à renseigner et qui joue un rôle indépendamment de la DMO dans la plupart des études. Une méta-analyse récente à l’échelon international, tou-
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jours par le même groupe de travail, a porté sur 60 000 sujets des deux sexes [27]. Ils ont étudié l’influence de l’index de masse corporelle sur les fractures (toutes confondues), les fractures ostéoporotiques (toutes) et les fractures de hanche. La hausse de l’index de masse corporelle d’une unité multiplie ces trois risques fracturaires respectivement par 0,98, 0,97 et 0,93 (baisse statistiquement significative). Après ajustement sur la DMO, les deux premiers chiffres revenaient à 1 et seul le risque de fracture de hanche chez les femmes persiste significatif (0,98). Surtout, la relation risque fracturaire–index de masse corporelle n’est pas linéaire [27]. La protection engendrée par le surpoids n’est pas aussi nette que le risque engendré par la maigreur : si la norme est de 25 kg/m2, une baisse à 20 kg/m2 multiplie le risque de fracture de hanche environ par 2 alors qu’une hausse à 30 kg/m2 diminue ce même risque d’environ 17 %. Il est préférable d’utiliser l’index de masse corporelle que le poids car le poids risque d’induire en erreur pour les sujets très grands ou très petits. Dans le cadre d’un score de risque de fracture ostéoporotique, l’index de masse corporelle peut constituer un item de sélection pour réaliser ou pas une densitométrie. Dans beaucoup de situations, l’information apportée s’estompe après ajustement sur la DMO, mais sa persistance chez les femmes en ce qui concerne la relation entre la fracture de hanche et les baisses de masse corporelle constitue une exception importante : cela peut faire envisager son utilisation cumulée à la DMO dans cette situation particulière. Le poids reste bien entendu un élément plus simple à renseigner, et c’est lui qui a été retenu dans l’index de Black [16]. Finalement, quels que soient les facteurs étudiés, et les ajustements effectués, l’âge reste un facteur de risque irréductible, en particulier pour les fractures vertébrales et les FESF, ainsi que lorsqu’on étudie toutes les fractures confondues [4,13,14]. 3.6. Expression du risque Elle est dans la plupart des cas une expression en risque relatif (RR), mais un mode d’expression plus parlant pour les médecins et les malades est d’exprimer le risque absolu (RA) de fracture. Cela suppose une limite de temps et celle-ci paraît raisonnablement fixée à dix ans [6,9]. Toutefois, dans les très grands âges, il faut tenir compte de l’espérance de vie ; par exemple, à 90 ans, le RA à dix ans n’a plus un intérêt primordial. Ainsi, au-delà de 80 ans, le rôle prédominant des chutes, la difficulté à exprimer un risque absolu à dix ans, la grande part occupée par la fracture de hanche, rendent l’usage des mêmes indices de risque peu adapté [20,21]. On peut se demander s’il ne faudra pas des scores particuliers pour ces tranches d’âge. 4. En pratique On peut penser qu’après cette série de méta-analyses, le groupe de travail de l’Organisation mondiale de la santé va proposer maintenant un index de risque de fracture ostéoporotique utilisable en pratique médicale courante. Cet index
devrait permettre de définir un RA à dix ans et de fixer d’une part un seuil de définition de l’ostéoporose chez l’homme et chez la femme, d’autre part des seuils de décision thérapeutique (en tenant compte du fait que seule l’ostéoporose densitométrique a permis d’observer un effet bénéfique des traitements dans les essais actuellement disponibles). Cet index devrait être très facilement utilisable en pratique quotidienne, avec ou sans la densitométrie osseuse. Il devrait offrir une pondération de chaque facteur de risque au sein d’un algorithme. Il devrait inclure les facteurs de risque cités ci-dessus. La pratique de l’ostéoporose devrait s’en trouver grandement modifiée, avec une meilleure évaluation permettant de replacer la densitométrie non pas comme l’unique facteur mesurable, mais comme un des facteurs les plus importants conditionnant le risque fracturaire ostéoporotique. Références [1] Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646–50 [No authors listed]. [2] NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention. Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785–95. [3] Johnell O, Kanis AO, Johansson H, De Laet C, Delmas P, Eisman JA, et al. Predictive value of BMD for hip and others fractures. J Bone Miner Res 2005;20:1185–94. [4] Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254–9. [5] Nguyen TV, Center JR, Eisman JA. Femoral neck bone loss predicts fracture risk independant of baseline BMD. J Bone Miner Res 2005;20: 1195–201. [6] Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 2001;12:989–95. [7] Cummings SR, Melton III LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359:1761–7. [8] McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333–40. [9] Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Jonsson B, Dawson A. Tenyear risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone 2002;30:251–8. [10] Benhamou CL, Poupon S, Lespessailles E, Loiseau S, Jennane R, Siroux V, et al. Fractal analysis of radiographic trabecular bone texture and bone mineral density: two complementary parameters related to osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2001;16:697–704. [11] Greenspan SL, Beck TJ, Resnick NM, Bhattacharya R, Parker RA. Effect of hormone replacement, alendronate, or combination therapy on hip structural geometry: a 3-year, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2005;20:1525–32. [12] Garnero P, Sornay Rendu E, Chapuy MC, Delmas PD. Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. J Bone Miner Res 1996;11:337–49. [13] Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002;359:1929–36. [14] Kanis JA, Black D, Cooper C, Dargent P, Dawson Hughes B, De Laet C, et al. A new approach to the development and assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporos Int 2002;13:527–36. [15] Benhamou CL. In: Ostéoporoses. Vol. 1. 2e Ed. Paris: Doin Ed; 2005. p. 19–36 (pour le GRIO, ed.). [16] Black DM, Steinbuch M, Palermo L, Dargent-Molina P, Lindsay R, Hoseyni MS, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001;12:519–28.
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Le diagnostic d’ostéoporose (OP) postménopausique repose aujourd’hui essentiellement sur la densitométrie osseuse par absorptiométrie à double énergie [1]. Jusque vers 1985, l’absence d’évaluation de l’état osseux en pratique médicale courante faisait que l’on retenait le diagnostic uniquement sur la survenue de fractures non traumatiques. La mesure de densité minérale osseuse (DMO) a ouvert la voie à un établissement du diagnostic avant que surviennent les fractures, sur la notion d’un risque fracturaire élevé, jugé inacceptable. C’est donc bien ce risque fracturaire qui définit la maladie, jugé inacceptable en dessous de –2,5 déviation standard (DS) en T-Score (OP), intermédiaire entre –1 et –2,5 DS, faible au-dessous de – 1 DS. Dès la première définition de 1993 [1], il a été souligné que cette maladie, facteur de risque de fracture, était aussi conditionnée par un autre facteur : l’altération de la microarchitecture trabéculaire osseuse [1] que l’on n’avait pas les moyens d’explorer en pratique médicale courante. Cette notion du rôle de la microarchitecture trabéculaire a été élargie en 2001 à celle du rôle de facteurs qualitatifs osseux [2], venant ajouter leurs effets à ceux de la perte osseuse. En pratique courante, le praticien prend connaissance des facteurs de risque cliniques (Tableau 1), et ce recueil d’informations est censé orienter son attitude, tant en ce qui concerne le diagnostic que la décision thérapeutique. Par exemple devant * Auteur
correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (C.-L. Benhamou). 1169-8330/$ - see front matter © 2006 Elsevier SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.rhum.2006.05.006
une patiente ostéopénique, l’attitude ne sera pas la même en l’absence ou en présence de facteurs cliniques : un antécédent fracturaire personnel non traumatique ramènera à une prise en charge de type ostéoporose ; des chutes à répétition ou un antécédent de corticothérapie inciteront également à être interventionniste. Mais cette prise en compte des facteurs de risque reste intuitive, non codifiée, variable d’un médecin à l’autre, et d’un malade à l’autre chez le même médecin. Le concept de score de facteurs de risque a ainsi émergé, introduisant une évaluation quantifiée du risque fracturaire chez un sujet, replaçant la densité osseuse au cœur des facteurs de risque, et non plus comme l’unique facteur de classement et de décision quantifiable. 1. Rôle de la densité osseuse L’existence d’autres facteurs de risque n’empêche pas la DMO de constituer un facteur de risque robuste, bien étudié et universellement admis [3]. Globalement, on considérait qu’une baisse de 1 DS de la DMO en Z-Score entraîne une multiplication par 2 du risque fracturaire [4,5] avec des variations autour de ce doublement selon le site osseux analysé et le site osseux fracturaire. Récemment, sur une vaste méta-analyse portant sur 29 000 femmes issues de 12 cohortes prospectives [3], il a été établi que le risque était multiplié environ par 1,5 pour une baisse de 1 DS en Z-Score chez des femmes de 65 ans en moyenne, si l’on envisage la DMO à la hanche, et les fractures ostéoporotiques tous sites confondus. Si l’on s’en
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Tableau 1 Facteurs de risque de fractures ostéoporotiques Facteurs de risque liés à des paramètres osseux
Facteurs de risque cliniquesa
Densité (↔ masse osseuse) Microarchitecture trabéculaire Macroarchitecture des os État de la corticale Propriétés du collagène et du cristal osseux Niveau de remodelage Poids–taille, index de masse corporelle Âge Sexe Ethnie, génétique, antécédents familiaux Antécédents personnels de fracture Statut ménopausique : ménopause, en particulier ménopause précoce, ménopause chirurgicale Périodes d'aménorrhée Alcool, tabac Médicaments, corticoïdes, héparine, anticomitiaux, etc. Sédentarité, immobilisation Chutes répétées (sujet âgé) Carence vitaminocalcique Endocrinopathies : hyperthyroïdie, hyperparathyroïdie, hypoandrogénie
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Parmi les facteurs de risque cliniques, certains sont liés à la densité minérale osseuse (par exemple, carence vitaminocalcique ou statut ménopausique), d’autres ne le sont pas (par exemple chutes répétées).
tient à la fracture de l’extrémité supérieure du fémur (FESF) chez la femme, le risque était multiplié par 2,88. Ce risque relatif se rapproche du chiffre le plus souvent cité de 2,6 pour une densité à la hanche et un risque de fracture de hanche [4]. Ce gradient de risque (RR/DS) déterminé par la DMO croissait avec l’âge pour l’ensemble des fractures, mais décroissait avec l’âge pour les FESF [3], ce qui n’empêche pas le risque absolu de fracture (et en particulier de FESF), d’augmenter avec l’âge. Il est possible que la baisse du gradient de risque avec le très grand âge soit liée au rôle de plus en plus important joué à cet âge-là par les facteurs extrasquelettiques tels que les troubles de l’équilibre prédisposant à la chute. Il est possible également que l’âge entraîne une détérioration qualitative du fémur (macro- ou microarchitecture, composition du tissu). Par ailleurs, cette étude [3] a montré que la valeur prédictive était pratiquement équivalente dans les deux sexes, ce qui est très important pour le choix de seuils de définition densitométrique de l’ostéoporose et de l’ostéopénie chez l’homme. À côté du chiffre de DMO à un temps donné, la notion d’une perte osseuse sur deux examens successifs, est également un facteur de risque [5], avec dans une étude [6] un RR de 1,4 (1,1–1,8 CI 95 %) pour une perte osseuse au col fémoral, alors que la DMO basse au départ multipliait le risque par 2, et l’âge seul par 1,2. La combinaison de ces trois facteurs expliquait 45 % des fractures en général, mais environ 90 % des fractures de hanche [6]. Cependant, ce facteur de risque densitométrique, pour bien validé qu’il soit, apparaît insuffisant pour plusieurs raisons. En particulier, la majorité des fractures surviennent chez des femmes classées non ostéoporotiques (ostéopéniques ou normales en densité), et la majorité des femmes classées ostéoporotiques en DMO ne se fracturent pas. Il y a un très vaste chevauchement des valeurs de DMO entre sujets fracturés et non fracturés. Une autre notion capitale est que le risque ostéoporotique à
DMO fixe augmente avec l’âge [5]. Pour un même chiffre de DMO, un sujet de 80 ans aura un risque fracturaire deux à quatre fois plus élevé qu’un sujet de 50 ans. Il a donc été souligné de longue date que l’âge jouait un rôle très important parmi les facteurs cliniques, de façon non réductible à une baisse de DMO avec le vieillissement [3,5,7]. Quel que soit le contenu de l’index de facteur risque qui va être proposé, un point très important mérite d’être souligné : l’efficacité des traitements anti-ostéoporotiques sur les fractures n’a été établie que chez des malades avec DMO basse au cours des essais cliniques. Les rares tentatives visant à traiter par bisphosphonates des malades sélectionnés sur d’autres facteurs de risque que la densité (par exemple, le risque de chute) ont montré que le traitement ne prouvait son efficacité qu’en cas d’ostéoporose densitométrique [8]. De ce fait, l’utilisation logique de ce type d’index pour orienter les malades vers un traitement devra en tenir compte. Dans l’état actuel des choses, l’utilisation d’autres facteurs de risque que la DMO pour une décision thérapeutique (en particulier par bisphosphonates) ne peut pas être recommandée. 2. Autres paramètres osseux susceptibles d’être utilisés en pratique courante L’orientation se fait donc vers l’utilisation pratique d’autres facteurs de risque, visant à améliorer la sensibilité et la spécificité de cette détection [9]. Les mesures de microarchitecture osseuse [10] ou plus largement de qualité osseuse trouveront certainement une place. Des analyses géométriques de macroarchitecture, par exemple sur le col fémoral [11] pourraient également s’avérer intéressantes. Les marqueurs biologiques du remodelage permettent également de définir un risque fracturaire [12]. L’utilisation de marqueurs sériques tels que les CTX-NTX ayant une meilleure reproductibilité, est envisageable. 3. Facteurs de risque cliniques : quelle utilisation ? À côté de ces paramètres biologiques mesurés, des facteurs de risque cliniques jouent un rôle important, et surtout persistant après ajustement sur la DMO. Ces facteurs de risque cliniques sont potentiellement très nombreux ([13–15], Tableau 1), mais si l’on retient uniquement les facteurs indépendants de la DMO, on arrive à réduire ce nombre. Si l’on retient uniquement ceux qui déterminent un risque robuste (par exemple les antécédents fracturaires ou l’âge), unanimement reconnu, on peut ensuite supprimer les facteurs qui disparaissent après ajustement sur ce dernier facteur de risque. On arrive ainsi à une sélection de quelques facteurs de risque, que l’on peut renseigner facilement au cours d’une consultation médicale, ou que le (la) malade peut même renseigner lui-même (elle-même) sur un questionnaire. La démarche consiste ensuite à construire un modèle dans lequel les facteurs de risque cliniques prennent une pondération. Cela aboutit à un indice de risque [16]. Ce type d’indice peut être utilisable avec ou sans la DMO [16] mais il faut rap-
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peler que la décision thérapeutique ne pourra être établie qu’avec la DMO. Certains de ces scores sont utilisables pour orienter vers la DMO [17–20] mais cela sort de notre propos, qui est de définir un risque de fracture ostéoporotique, et ces scores de sélection pour la densitométrie se réduisent généralement à deux facteurs très simples : le poids et l’âge [19,20]. L’utilisation des index de risque peut se faire avec deux buts : soit le diagnostic de l’OP, soit la décision thérapeutique, les seuils n’étant pas les mêmes, et la décision thérapeutique étant fondée sur des considérations socioéconomiques [9]. L’intérêt de ces indices, aboutissant à une sélection de sujets à plus haut risque, réside en partie dans la notion de traitements démontrés comme efficaces au cours de l’ostéoporose (avec DMO basse…). On pourrait ainsi espérer sélectionner des sujets à très haut risque pour le diagnostic et le traitement, faisant espérer un impact médical et un impact économique plus valables que ceux que nous avons actuellement. Black et al. [16] ont donc proposé un index nommé FRACTURE. Cet index fondé sur la SOF study (Study of Osteoporotic Fractures) intègre les éléments suivants : ● âge (avant 65 ans 0 point ; 65–69 : 1 point ; 70–74 : 2 points ; 75–79 : 3 points ; 80–84 : 4 points ; ≥ 85 : 5 points) ; ● fracture personnelle après 50 ans : oui 2, non 0 ; ● fracture de hanche chez la mère : oui 1, non 0 ; ● poids supérieur ou égal à 62 kg : 0 à moins de 62 kg : 1 ; ● tabagisme oui : 1, non : 0 ; ● possibilité de se relever d’une chaise sans l’aide des bras : oui 0, non 2 ; ● cet index peut être utilisé avec ou sans la DMO répartie en quatre classes : ○ T-Score supérieur ou égal à –1 (0 point) ; ○ T-Score entre –1 et –2 (2) ; ○ T-Score entre –2 et –2,5 (3) ; ○ T-Score inférieur à –2,5 (4). Après son développement sur la cohorte de la SOF, cet index a été testé sur l’étude EPIDOS menée en France chez des femmes plus âgées (75 ans de moyenne d’âge), et a montré son applicabilité dans cette population [16]. Chez les sujets âgés, il est possible que des scores adaptés soient nécessaires [20,21]. Un groupe de travail de l’OMS mène actuellement sous la direction de John Kanis une série d’études fondées sur des méta-analyses, visant à définir un index de risque sur des bases internationales [4,22–26], donc très largement utilisable en pratique courante à l’échelle mondiale 3.1. Antécédents personnels ou familiaux de fractures L’antécédent personnel de fracture est un facteur de risque : globalement le RR est multiplié par 1,86 d’après une étude sur 44 902 femmes issues de 11 cohortes [22] pour le risque ultérieur de toutes fractures confondues, ou de la FESF en particulier. La DMO basse n’explique que 8 à 22 % de cet effet [22]. Le gradient de risque est stable avec l’âge, sauf pour la FESF
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(où le gradient diminue avec l’âge, alors que le risque global augmente). L’antécédent familial de fracture [24] multiplie le risque global par 1,18, et le risque de FESF par 1,49. L’antécédent familial de FESF multiplie le risque de FESF par 2,27 [20], là aussi indépendamment de la DMO. 3.2. Corticothérapie En ce qui concerne la corticothérapie [25], celle-ci augmente le risque de façon différente selon l’âge : le RR pour toutes fractures confondues était multiplié 1,98 à 50 ans, par 1,66 à 85 ans, donnée établie sur une base de 42 500 hommes et femmes. Dans la même méta-analyse, le RR pour les fractures ostéoporotiques était de 2,63 et 1,71 respectivement en fonction de l’âge, et le RR de fracture de hanche était de 4,42 et 2,48 respectivement. Le RR était comparable chez les hommes et les femmes. L’ajustement sur la DMO ne changeait pas significativement les RR [25]. La maladie sous-jacente (par exemple polyarthrite rhumatoïde) peut en soi influencer le risque fracturaire. Le risque s’installe très vite après initiation du traitement, et peut diminuer en quelques mois à l’arrêt [26]. Même des posologies faibles inférieures à 7 mg/jour peuvent favoriser les fractures [26]. 3.3. Tabagisme Il accroît le risque [23] : selon une méta-analyse sur plus de 59 000 hommes et femmes, le risque de fracture ostéoporotique est multiplié par 1,29, et celui de FESF par 1,84 (1,60 après ajustement sur la DMO). Cette évaluation est fondée sur une méta-analyse de dix cohortes prospectives, avec plus de 59 000 sujets hommes et femmes. Les RR étaient significativement plus élevés chez l’homme que chez la femme (sauf pour la fracture de hanche). La DMO rendait compte de 23 % du risque imputable au tabac. Le tabagisme augmenterait plus le risque que les antécédents de tabagisme et l’ajustement sur l’index de masse corporelle diminuerait le risque sans le supprimer [23]. 3.4. Troubles de l’équilibre Les troubles de l’équilibre, (ou les chutes, ou la difficulté à se relever d’une chaise, ou les troubles de la marche) sont également retrouvés comme un facteur indépendant dans de nombreuses études [16,20,21]. Ils jouent un rôle majeur chez les sujets âgés [20,21], mais bien entendu, il s’agit d’un facteur de risque de fracture, et non pas d’ostéoporose, ce qui doit être pris en compte pour les décisions thérapeutiques. 3.5. Index de masse corporelle L’index de masse corporelle, ou simplement le poids [16, 27] est aussi un facteur très simple à renseigner et qui joue un rôle indépendamment de la DMO dans la plupart des études. Une méta-analyse récente à l’échelon international, tou-
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jours par le même groupe de travail, a porté sur 60 000 sujets des deux sexes [27]. Ils ont étudié l’influence de l’index de masse corporelle sur les fractures (toutes confondues), les fractures ostéoporotiques (toutes) et les fractures de hanche. La hausse de l’index de masse corporelle d’une unité multiplie ces trois risques fracturaires respectivement par 0,98, 0,97 et 0,93 (baisse statistiquement significative). Après ajustement sur la DMO, les deux premiers chiffres revenaient à 1 et seul le risque de fracture de hanche chez les femmes persiste significatif (0,98). Surtout, la relation risque fracturaire–index de masse corporelle n’est pas linéaire [27]. La protection engendrée par le surpoids n’est pas aussi nette que le risque engendré par la maigreur : si la norme est de 25 kg/m2, une baisse à 20 kg/m2 multiplie le risque de fracture de hanche environ par 2 alors qu’une hausse à 30 kg/m2 diminue ce même risque d’environ 17 %. Il est préférable d’utiliser l’index de masse corporelle que le poids car le poids risque d’induire en erreur pour les sujets très grands ou très petits. Dans le cadre d’un score de risque de fracture ostéoporotique, l’index de masse corporelle peut constituer un item de sélection pour réaliser ou pas une densitométrie. Dans beaucoup de situations, l’information apportée s’estompe après ajustement sur la DMO, mais sa persistance chez les femmes en ce qui concerne la relation entre la fracture de hanche et les baisses de masse corporelle constitue une exception importante : cela peut faire envisager son utilisation cumulée à la DMO dans cette situation particulière. Le poids reste bien entendu un élément plus simple à renseigner, et c’est lui qui a été retenu dans l’index de Black [16]. Finalement, quels que soient les facteurs étudiés, et les ajustements effectués, l’âge reste un facteur de risque irréductible, en particulier pour les fractures vertébrales et les FESF, ainsi que lorsqu’on étudie toutes les fractures confondues [4,13,14]. 3.6. Expression du risque Elle est dans la plupart des cas une expression en risque relatif (RR), mais un mode d’expression plus parlant pour les médecins et les malades est d’exprimer le risque absolu (RA) de fracture. Cela suppose une limite de temps et celle-ci paraît raisonnablement fixée à dix ans [6,9]. Toutefois, dans les très grands âges, il faut tenir compte de l’espérance de vie ; par exemple, à 90 ans, le RA à dix ans n’a plus un intérêt primordial. Ainsi, au-delà de 80 ans, le rôle prédominant des chutes, la difficulté à exprimer un risque absolu à dix ans, la grande part occupée par la fracture de hanche, rendent l’usage des mêmes indices de risque peu adapté [20,21]. On peut se demander s’il ne faudra pas des scores particuliers pour ces tranches d’âge. 4. En pratique On peut penser qu’après cette série de méta-analyses, le groupe de travail de l’Organisation mondiale de la santé va proposer maintenant un index de risque de fracture ostéoporotique utilisable en pratique médicale courante. Cet index
devrait permettre de définir un RA à dix ans et de fixer d’une part un seuil de définition de l’ostéoporose chez l’homme et chez la femme, d’autre part des seuils de décision thérapeutique (en tenant compte du fait que seule l’ostéoporose densitométrique a permis d’observer un effet bénéfique des traitements dans les essais actuellement disponibles). Cet index devrait être très facilement utilisable en pratique quotidienne, avec ou sans la densitométrie osseuse. Il devrait offrir une pondération de chaque facteur de risque au sein d’un algorithme. Il devrait inclure les facteurs de risque cités ci-dessus. La pratique de l’ostéoporose devrait s’en trouver grandement modifiée, avec une meilleure évaluation permettant de replacer la densitométrie non pas comme l’unique facteur mesurable, mais comme un des facteurs les plus importants conditionnant le risque fracturaire ostéoporotique. Références [1] Consensus development conference: diagnosis, prophylaxis, and treatment of osteoporosis. Am J Med 1993;94:646–50 [No authors listed]. [2] NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention. Diagnosis, and Therapy. Osteoporosis prevention, diagnosis, and therapy. JAMA 2001;285:785–95. [3] Johnell O, Kanis AO, Johansson H, De Laet C, Delmas P, Eisman JA, et al. Predictive value of BMD for hip and others fractures. J Bone Miner Res 2005;20:1185–94. [4] Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. BMJ 1996;312:1254–9. [5] Nguyen TV, Center JR, Eisman JA. Femoral neck bone loss predicts fracture risk independant of baseline BMD. J Bone Miner Res 2005;20: 1195–201. [6] Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to BMD and diagnostic thresholds. Osteoporos Int 2001;12:989–95. [7] Cummings SR, Melton III LJ. Epidemiology and outcomes of osteoporotic fractures. Lancet 2002;359:1761–7. [8] McClung MR, Geusens P, Miller PD, Zippel H, Bensen WG, Roux C, et al. Effect of risedronate on the risk of hip fracture in elderly women. N Engl J Med 2001;344:333–40. [9] Kanis JA, Johnell O, Oden A, De Laet C, Jonsson B, Dawson A. Tenyear risk of osteoporotic fracture and the effect of risk factors on screening strategies. Bone 2002;30:251–8. [10] Benhamou CL, Poupon S, Lespessailles E, Loiseau S, Jennane R, Siroux V, et al. Fractal analysis of radiographic trabecular bone texture and bone mineral density: two complementary parameters related to osteoporotic fractures. J Bone Miner Res 2001;16:697–704. [11] Greenspan SL, Beck TJ, Resnick NM, Bhattacharya R, Parker RA. Effect of hormone replacement, alendronate, or combination therapy on hip structural geometry: a 3-year, double-blind, placebo-controlled clinical trial. J Bone Miner Res 2005;20:1525–32. [12] Garnero P, Sornay Rendu E, Chapuy MC, Delmas PD. Increased bone turnover in late postmenopausal women is a major determinant of osteoporosis. J Bone Miner Res 1996;11:337–49. [13] Kanis JA. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet 2002;359:1929–36. [14] Kanis JA, Black D, Cooper C, Dargent P, Dawson Hughes B, De Laet C, et al. A new approach to the development and assessment guidelines for osteoporosis. Osteoporos Int 2002;13:527–36. [15] Benhamou CL. In: Ostéoporoses. Vol. 1. 2e Ed. Paris: Doin Ed; 2005. p. 19–36 (pour le GRIO, ed.). [16] Black DM, Steinbuch M, Palermo L, Dargent-Molina P, Lindsay R, Hoseyni MS, et al. An assessment tool for predicting fracture risk in postmenopausal women. Osteoporos Int 2001;12:519–28.
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