Vías de acceso quirúrgico a la rodilla



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Vías de acceso quirúrgico a la rodilla A. Clavé, D. Cheval, T. Williams, F. Dubrana Para conservar la movilidad y la estabilidad, que son características fundamentales de la articulación de la rodilla, las vías de acceso quirúrgicas deben respetar lo mejor posible las estructuras ligamentarias, la inervación, la vascularización cutánea y el drenaje linfático. En este artículo, se agrupan las vías de acceso quirúrgico de la rodilla en cuatro categorías: las vías anteriores, las vías laterales, las vías posteriores y las vías artroscópicas. Para cada una de estas vías se describe la colocación del paciente, la incisión cutánea, la exposición, el cierre, sus variantes y extensiones, las ventajas y los inconvenientes y sus indicaciones. © 2015 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Vías de acceso; Rodilla; Artroscopia

Plan ■

Introducción

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Vías anteriores Vía anteromedial Vía anterolateral Variantes de la vía anterolateral Plastias cuadricipitales

1 1 4 4 7

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Vías posterolaterales Vía posterolateral medial Vía posterolateral lateral

7 7 8

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Vía longitudinal Colocación Incisión cutánea Exposición Cierre Ventajas e inconvenientes Indicaciones

10 10 10 10 10 10 10

Vías posteriores Vía posterior medial Vía posterior medial Vía posterior lateral

10 10 12 12

Vías artroscópicas Vía anterolateral Vía anteromedial Vías anteriores accesorias Vía medial Vías posteriores

13 13 14 14 14 14

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 Introducción La articulación de la rodilla se caracteriza a la vez por su movilidad y su estabilidad. Las vías de acceso quirúrgico descritas inicialmente respetaban los ejes vasculares EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología Volume 7 > n◦ 3 > septiembre 2015 http://dx.doi.org/10.1016/S2211-033X(15)72982-8

y las estructuras ligamentarias que participan en la estabilidad. Permitían un acceso fácil a los compartimentos anteriores [1] . La posibilidad de intervenciones quirúrgicas iterativas, el riesgo de necrosis cutánea y la aparición de miniaccesos han hecho que se abandonen progresivamente las vías que comportaban grandes despegamientos cutáneos [2–8] . Los progresos de la rehabilitación y de las técnicas quirúrgicas que permiten una recuperación funcional rápida han limitado las vías de acceso que pasan a través del aparato extensor [1, 3, 9–14] . Ha sido en gran medida el desarrollo de la cirugía ligamentaria y protésica lo que ha clarificado los principios quirúrgicos, con un mejor respeto de la inervación, la vascularización cutánea y el drenaje linfático [15] .

 Vías anteriores Vía anteromedial Vía pararrotuliana medial (Fig. 1) Se trata de la más utilizada de las vías anteriores. Prolongándola hacia arriba o hacia abajo, se obtiene una exposición muy amplia a la vez de los compartimentos articulares medial y lateral y del ligamento cruzado anterior. La luxación hacia fuera y la eversión de la rótula permiten la exposición en su totalidad de la superficie articular femoropatelar. Sin embargo, esta vía no ofrece una buena exposición de los compartimentos posteriores. Existen numerosas variantes de esta técnica, descritas por Cadenat [1] . Colocación Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con un contraapoyo en la cara lateral del muslo que impida la caída del miembro en rotación lateral de la cadera, con un segundo contraapoyo colocado a nivel del pie, que mantenga la rodilla en 90◦ de flexión. Se puede colocar un torniquete

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Figura 1. Vías de acceso anteriores. 1. Tendón rotuliano; 2. retináculo; 3. menisco medial; 4. ligamento colateral tibial; 5. músculo sartorio; 6. cuerpo adiposo infrarrotuliano; 7. tracto iliotibial; 8. menisco lateral; a. incisión de la vía de acceso anteromedial; b. incisión de la vía de acceso anterolateral.

Figura 3. Vía anterior y medial. Exposición de la articulación tras luxar la rótula. 1. Fascia superficial; 2. rótula; 3. cuerpo adiposo infrarrotuliano; 4. tendón rotuliano; 5. tendón cuadricipital; 6. menisco medial.

Exposición La artrotomía se lleva a cabo desde arriba hacia abajo. La incisión se inicia a nivel del tendón cuadricipital, algunos milímetros por fuera de la inserción del vasto medial y, a continuación, se incurva y se pasa 2 cm por dentro de la rótula y del ligamento rotuliano (un través de dedo). En un segundo tiempo se abre el plano capsular, ligeramente desfasado, lo que permite así un cierre en dos planos si fuese posible. En la parte baja de la incisión, si es necesario, se puede preservar el menisco medial. También, en caso preciso, se puede evertir y luxar la rótula hacia fuera, con la pierna en extensión. Se mantiene luxada flexionando suavemente la rodilla hasta los 90◦ , lo que permite conseguir una amplia exposición de la articulación (Fig. 3).

Figura 2. Artrotomía medial. 1. Tendón cuadricipital; 2. fondo de saco cuadricipital; 3. rótula; 4. cóndilo femoral medial; 5. tendón rotuliano; 6. cuerpo adiposo de Hoffa; 7. músculo vasto medial.

en la raíz del muslo. La colocación de los campos debe permitir identificar la espina ilíaca anterosuperior. El centro de la cabeza femoral se proyecta en promedio dos traveses de dedo por dentro de la espina ilíaca anterosuperior, lo que permite comprobar en caso de necesidad el eje del miembro inferior durante la intervención quirúrgica [4] . Incisión La incisión cutánea y del tejido subcutáneo es medial y vertical. Su longitud, variable, se extiende desde 5 cm por encima de la rótula a 2 cm por debajo de la tuberosidad tibial. Es preferible una incisión medial, ya que preserva los vasos nutricios de la red vascular anterior y secciona los nervios muy cerca de su terminación. Se realiza con la rodilla en 90◦ de flexión, lo que permite centrar la incisión sobre la rótula y apartar la rama inferior del nervio safeno. Esta incisión se puede desfasar ligeramente hacia dentro, en particular si se debe realizar una vía de acceso medial. Hay que evitar cualquier disección subcutánea para limitar el riesgo de necrosis. El despegamiento medial es limitado y deja hacia dentro la rama rotuliana del nervio safeno (Fig. 2).

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Cierre El cierre se realiza con la rodilla flexionada entre 40-60◦ . Se coloca un drenaje aspirativo dentro de la articulación y otro en el plano subcutáneo. La reparación de esta vía necesita la reinserción del músculo vasto medial sobre el tendón cuadricipital, el cual se habrá tenido la precaución de seccionar a algunos milímetros por fuera de su borde medial para conservar una bandeleta tendinosa que facilite el cierre. La sutura en dos planos del retináculo y del plano capsular permite limitar la aparición de una cuerda fibrosa cicatricial y recrear un plano de deslizamiento. Variantes de la vía de acceso Extensión hacia abajo. Para explorar los tendones de la pata de ganso, el músculo semimembranoso y el ligamento colateral medial, la incisión se desplaza hacia dentro y se prolonga hacia abajo unos 5 cm. En caso necesario, se puede realizar sólo la parte baja de la incisión. Hay que tener cuidado de identificar adecuadamente la rama inferior del nervio safeno. Extracción de los isquiotibiales. La incisión cutánea, de 2-3 cm, se sitúa a unos 6-7 cm por debajo de la interlínea femorotibial medial y a 2 cm por dentro de la tuberosidad tibial anterior (TTA) (Fig. 4). Se puede realizar en la prolongación de una vía de acceso pararrotuliana nar medial. No obstante, se debe tener cuidado en no da˜ la rama sensitiva del nervio safeno. Antes de la incisión, se localizan los tendones de los músculos recto medial y semitendinoso con el dedo; el uso de un poco de tejido adiposo sobre la punta del dedo permite palpar mejor EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 4. Vista anatómica de los tendones de la pata de ganso. 1. Tuberosidad tibial anterior; 2. músculo grácil; 3. músculo semitendinoso; 4. nervio safeno; 5. músculo sartorio.

Figura 6. Variación de la vía de acceso medial. a. Vía subvastus; b. vía midvastus.

El grácil está situado por delante del semitendinoso. Se puede enganchar una parte del tendón utilizando una pinza curva, y una tracción fuerte permitirá empujar con facilidad el stripper unos 20 cm hasta la lámina fibrosa de inserción de las fibras musculares. El semitendinoso se puede extraer de la misma forma. Hay que tener cuidado, antes de «desnudar» el tendón, de liberarlo de todas estas inserciones vinculares. Extensión hacia arriba. La vía de acceso se puede extender a los dos tercios inferiores del fémur, en caso necesario. La extensión de la vía comienza entre el recto femoral y el vasto medial, y a continuación se diseca y rechaza el vasto intermedio hasta llegar al contacto del fémur.

Vía subvastus (por debajo del vasto medial)

Figura 5. Extracción de los tendones isquiotibiales, anatomía del plano medial. 1. Músculo vasto lateral; 2. tendón cuadricipital; 3. rótula; 4. retináculo medial; 5. tendón rotuliano; 6. meseta tibial medial; 7. tuberosidad tibial anterior; 8. músculo vasto medial; 9. músculo sartorio; 10. tendón del músculo grácil; 11. músculo semimembranoso; 12. cápsula articular; 13. fascículo superficial del ligamento colateral medial; 14. menisco medial; 15. tendón del músculo semitendinoso; 16. inserción del músculo grácil.

los relieves de los tendones. Se visualizan por debajo del extremo terminal del sartorio que está situado inmediatamente por delante y por encima de los tendones de los músculos grácil y semitendinoso, con los que forma un plano común de inserción distal. Una incisión vertical que desinserte parcialmente la inserción tibial del sartorio a lo largo de la cresta tibial permite localizar los tendones de los músculos gráciles y semitendinosos. También se puede acceder a los tendones de los músculos gráciles y semitendinosos por su cara profunda (Fig. 5). Se realiza una incisión horizontal sobre el extremo terminal del sartorio, y la aparición de un plano de despegamiento confirma que se trata del buen nivel, se rechaza este plano anatómico y a continuación se realiza el acceso a los tendones de los músculos gráciles y semitendinosos por su cara profunda. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Esta vía de acceso se caracteriza por un acceso limitado del aparato extensor y la preservación de la vascularización de la rótula [9, 14, 16] . En teoría, ofrece una recuperación más rápida de la fuerza y de la movilidad, asociada a una disminución del dolor postoperatorio. Además, se mejoraría la excursión de la rótula. Colocación La colocación del paciente es idéntica a la de la vía pararrotuliana medial, de la que es una variante. Incisión cutánea La incisión cutánea depende del tipo de intervención quirúrgica que se va a realizar, aunque se puede efectuar una vía de acceso mínimamente invasiva de 7-10 cm. Puede ser vertical, centrada sobre la rótula, o medial (Fig. 6), siguiendo en este caso el relieve posterior del músculo vasto medial para terminar por dentro de la tuberosidad tibial. La incisión se realiza con la rodilla flexionada a 90◦ . Exposición Tras la incisión y la abertura de la fascia superficial, se realiza el despegamiento del plano subyacente con tijera y con el dedo. El espacio así liberado corresponde al cuarto de un círculo de 5 cm de diámetro. Se identifica el borde inferior del vasto medial, que se despega con el dedo del tabique intermuscular en una distancia de 10 cm. Este despegamiento es fácil, ya que el músculo vasto medial no se adhiere a la sinovial subyacente. Mediante un separador, se rechaza hacia fuera el cuerpo muscular del

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vasto medial. Su tendón se inserta en un ángulo de 50-60◦ en el borde medial de la rótula, con expansiones aponeuróticas que lo recubren. La artrotomía se realiza en «L» invertida. Se secciona la inserción horizontal del músculo vasto medial sobre el retináculo y, a continuación, la inserción rotuliana y el retináculo. Se realiza una incisión sobre la sinovial, que aparecerá por debajo del músculo vasto medial, si es posible, con un ligero desfase para permitir una abertura en dos planos. Se completa hacia arriba la abertura de la sinovial con las tijeras, siguiendo el borde medial del fondo de saco cuadricipital por debajo del vasto medial. Con la pierna en extensión, se puede realizar en caso necesario la eversión de la rótula hacia fuera. Pueden existir algunas contraindicaciones relacionadas con la dificultad de luxación del aparato extensor: antecedentes de artrotomía y de osteotomía tibial, revisiones quirúrgicas de prótesis de rodilla, rótula baja y obesidad.

Vía midvastus (a través del vasto medial) Esta vía de acceso transmuscular respeta el tendón cuadricipital, la inserción suprarrotuliana del músculo vasto medial y las ramas suprarrotulianas del círculo anterior de la rótula [11] . Colocación La colocación del paciente es idéntica a la de la vía pararrotuliana medial, de la que es una variante. Incisión cutánea La incisión es idéntica a la de la vía subvastus. Tras la abertura de la fascia superficial, se localiza el ángulo superomedial de la rótula. La disección se realiza a ras del recubrimiento fibroso prerrotuliano, lo que permite visualizar la superficie anterior de la rótula, el tendón cuadricipital y el músculo vasto medial. Exposición Con la rodilla flexionada a 90◦ , se realiza una incisión sobre el vasto medial para a continuación disociarlo con el dedo en el sentido de sus fibras. La disección se debe detener unos 4 cm por encima del ángulo superomedial de la rótula (Fig. 6) para no lesionar la vena y el nervio safeno [11] . La abertura de la articulación se efectúa en «L» invertida y a continuación se puede luxar la rótula hacia fuera sin dificultad. El cierre se realiza con la rodilla flexionada a 60◦ , lo que permite una tensión correcta del sistema extensor [11] . Se realiza una sutura en la inserción de la incisión muscular y capsular; no es necesario suturar la parte alta del músculo. Las contraindicaciones y restricciones son las mismas que para la vía subvastus.

Ventajas de las vías anteriores La vía anteromedial y sus variantes son vías de acceso simples y rápidas, que permiten luxar la rótula y ofrecen una buena visualización de la articulación. Respetan la vena safena, los troncos colectores linfáticos y la rama inferior del nervio safeno.

Inconvenientes de las vías anteriores En la vía anterior, el aparato extensor se secciona y traumatiza más o menos, por lo que expone a subluxaciones de la rótula o a defectos de excursión que pueden complicar la rehabilitación o dejar secuelas. Siempre que sea posible, son preferibles las vías mediales que preservan el aparato extensor.

Indicaciones Las principales indicaciones son las artroplastias, la sinovectomía, la artrodesis, las plastias ligamentarias, los drenajes y los lavados articulares y los traumatismos del extremo inferior del fémur.

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Vía anterolateral La vía anterolateral es simétrica a la vía anteromedial. La osteotomía de la tuberosidad tibial [12, 17–20] y las modificaciones descritas por Keblish [21, 22] permiten una buena visualización de la articulación.

Colocación Es idéntica a la de la vía anteromedial.

Incisión La incisión cutánea y subcutánea es medial o ligeramente lateral, lo que evita las pérdidas de sensibilidad, por delante de la rótula y de la tuberosidad tibial. Su longitud es variable. Se extiende desde 5 cm por encima del borde de la rótula a 2 cm por debajo del borde lateral de la tuberosidad tibial. Se realiza con la rodilla flexionada a 90◦ , lo que permite posicionar bien la incisión, sobre todo en las deformaciones importantes en valgo.

Exposición La abertura de la articulación se realiza desde arriba hacia abajo. La incisión se inicia a nivel del tendón cuadricipital, algunos milímetros por dentro de la inserción del vasto lateral y, a continuación, se incurva realizando una incisión del retináculo a 2 cm por fuera de la rótula y del ligamento rotuliano (Fig. 7A). Por la parte alta de la incisión discurre la arteria proximolateral de la rodilla y, en la parte baja, la arteria distolateral, de la que se debe hacer una meticulosa hemostasia. En un segundo tiempo, se abre si es posible el plano capsular para poder realizar un cierre articular en dos planos. En la parte baja de la incisión, se deben preservar el menisco lateral y el cuerpo adiposo infrarrotuliano (cuerpo adiposo de Hoffa) (Fig. 7B).

Cierre Para la reparación de esta vía se necesita la sutura en dos planos del retináculo y del plano capsular. Se coloca un drenaje aspirativo dentro de la articulación y otro subcutáneo.

Variantes de la vía anterolateral Eversión de la tuberosidad tibial Es posible realizar una extensión de la vía anterolateral efectuando una osteotomía de la tuberosidad tibial. A continuación, se realiza sin dificultad la eversión de la rótula, tras seccionar el retináculo rotuliano lateral y cortar las inserciones bajas del cuerpo adiposo infrarrotuliano [12] (Fig. 8). La osteotomía tibial debe respetar cuatro criterios, según Vielpeau et al [23] : • una longitud de la barra de 7 cm; • la confección de un escalón que sirva de tope a la parte proximal para evitar el arrancamiento de la tuberosidad tibial durante la contracción del cuádriceps; • la preservación de una charnela medial de buena calidad; • la finalización de la osteotomía con una pendiente suave para evitar una fractura de la tibia subyacente. Antes de realizar las osteotomías, resulta útil perforar con la broca los trayectos de los tornillos que se utilizarán para la reinserción. Los cortes se realizan con la sierra oscilante o con el osteótomo. La reinserción de la barra ósea se realiza con tornillos o con una sutura transósea con hilo de acero (o de sutura reabsorbible) del borde libre de la barra tibial, si existe continuidad de la charnela medial [20] . Ésta es la técnica preferida de los autores de este artículo. El cierre del retináculo y del plano capsulosinovial se realiza en dos planos separados. Si existe una tensión EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 7. Vía de acceso anterolateral. A. 1. Fascia superficial; 2. músculo vasto lateral; 3. retináculo; 4. rótula; a. incisión profunda. B. Exposición articular. 1. Fascia superficial; 2. músculo vasto lateral; 3. retináculo; 4. menisco lateral; 5. cápsula articular; 6. cuerpo adiposo infrarrotuliano.

artrotomía lateral con plastia frontal en «Z», liberación, alargamiento del tracto iliotibial y luxación de la rótula y exposición de la articulación. Incisión La incisión cutánea es idéntica a la de la vía anterolateral, pero puede extenderse hasta 7 cm por encima de la rótula. La incisión se continúa en profundidad a través de la fascia superficial y, a continuación, se incurva a lo largo del borde lateral de la rótula. En la parte alta, se despega el músculo vasto lateral con el dedo para exponer el fémur (Fig. 9C) y se seccionan sus inserciones femorales del tabique intermuscular lateral (fibras de Kaplan) hasta las inserciones condíleas.

Figura 8. Eversión de la rótula. 1. Retináculo lateral; 2. tendón rotuliano; 3. tuberosidad tibial anterior; a. incisión del retináculo; b. osteotomía ósea.

demasiado importante, se puede dejar abierto el retináculo lateral y se sutura el retináculo distal sobre el plano capsulosinovial proximal (Fig. 9A).

Vía anterolateral de Keblish (Fig. 9B) La vía lateral, descrita inicialmente por Keblish [21] , permite el tratamiento artroplástico de las deformidades en valgo fijas en sus formas moderadas a graves [22] . Esta vía de acceso se basa en la anatomía en «hojillas» de las formaciones periféricas pararrotulianas en tres planos: • un plano superficial, formado por la fascia superficial y el tracto iliotibial en continuidad; • un plano medio, presente en los dos tercios superiores: corresponde al retináculo, que está formado por la unión del tendón del vasto lateral y del alerón rotuliano; • un plano profundo, a nivel de la articulación, formado por la cápsula articular y la sinovial. La vía de acceso de Keblish [22] realiza una incisión desfasada de estos tres planos. Consta de tres etapas: EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Exposición La incisión profunda se inicia a nivel del tendón cuadricipital, algunos milímetros por dentro del músculo vasto lateral, hasta la parte alta de la rótula y, a continuación, se incurva hacia pararrotuliana lateral y pasa a unos 3-4 cm por debajo de la rótula (Fig. 9D) y se continúa distalmente hasta el tubérculo de Gerdy. El grosor del retináculo permite realizar una plastia frontal en «Z» (Fig. 9E). La incisión se realiza desde fuera hacia dentro y de la superficie a profundidad, formando así dos láminas oblicuas. Esta disección oblicua no es siempre posible debido a variaciones anatómicas; en este caso, es preferible realizar una abertura de la articulación desfasada en dos planos. Se realiza una sección distal del retináculo a 3-4 cm por debajo de la rótula y del plano capsulosinovial proximalmente en contacto con la rótula. Este artificio (Fig. 9A) permite, al igual que la plastia frontal en «Z», un cierre desfasado. En la parte baja de la incisión, se realiza una incisión oblicua sobre el cuerpo adiposo para llegar al menisco lateral, dejando aproximadamente el 70% del cuerpo adiposo sobre el menisco y el 30% sobre el tendón rotuliano (Fig. 9F). La disección del cuerpo adiposo se puede realizar tras la eversión de la rótula, poniendo en tensión los tejidos blandos, lo que permite una separación más fácil y adaptable del cuerpo de Hoffa. La parte más distal de la incisión aborda la parte medial del tubérculo de Gerdy, realizándose un despegamiento subperióstico con un osteótomo de corte (Fig. 9F). El despegamiento se continúa con la legra al nivel de la tibia, hasta el ángulo posterolateral.

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Figura 9. Variante de la vía de Keblish. A. Sección desfasada del retináculo y del plano capsulosinovial. 1. Rótula; 2. retináculo; 3. cápsula y sinovial. B. Ligamento rotuliano; 2. menisco lateral; 3. cuerpo adiposo; a. dise˜ no de la incisión; b. sección del cuerno anterior del menisco lateral. C. Exposición femoral y sección de las inserciones femorales del tabique intermuscular lateral (fibras de Kaplan). D. a. Incisión del retináculo. E. Incisión frontal en «Z» del retináculo, que produce dos hojas oblicuas. F. Levantamiento del tubérculo de Gerdy y realización de un colgajo graso utilizando el cuerpo adiposo de Hoffa. 1. Colgajo graso; 2. tubérculo de Gerdy.

Técnicas complementarias En caso de deformidad grave, se pueden liberar las inserciones femorales del poplíteo, del ligamento colateral lateral y las inserciones capsulares posterolaterales. A continuación se realiza una liberación subperióstica con un osteótomo cortante, que se coloca por debajo de la inserción del poplíteo y se continúa en proximal, o una osteotomía de Burdin (Fig. 10) que permite separar en bloque la inserción del ligamento colateral lateral y del tendón poplíteo. Esta osteotomía de deslizamiento del cóndilo femoral lateral, que permite el acceso y liberar las inserciones capsulares posterolaterales, se puede realizar independientemente de las otras etapas de la vía de Keblish.

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Cierre El cierre de los tejidos blandos se realiza con la rodilla en flexión. Se recomienda realizar el cierre de distal a proximal. A nivel distal, se reinserta el tracto iliotibial en el tubérculo de Gerdy. En la parte media, se sutura la cápsula al borde lateral del alerón rotuliano para acentuar el efecto de alargamiento, y el borde lateral del colgajo de cuerpo adiposo se sutura al borde del tendón rotuliano. Ventajas La vía anterolateral es simple y rápida. Con la realización de una osteotomía de la tuberosidad tibial o la liberación de Keblish, se permite la luxación de la rótula. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Si existe una retracción del plano fibroso lateral, se puede facilitar el cierre de esta vía utilizando una plastia en «Z» del retináculo o realizando un alargamiento del plano lateral suturando el retináculo al plano capsulosinovial. Inconvenientes Con una disección lateral excesiva existe un riesgo de necrosis cutánea. La desinserción de la tuberosidad tibial debe ser lo suficientemente larga como para limitar el riesgo de fractura y de seudoartrosis. El ajuste del equilibrio y de la isometría ligamentaria puede ser difícil y origen de inestabilidad. Indicaciones Son esencialmente las artroplastias unicompartimentales o tricompartimentales sobre valgo y las fracturas del extremo distal del fémur.

Plastias cuadricipitales Estas plastias se utilizan para evitar la ruptura del aparato extensor. Permiten evitar realizar una osteotomía de la TTA: • plastia en «Y» de Coonse y Adams [4, 17] . La incisión suprarrotuliana vertical se sitúa en la parte media del

tendón cuadricipital y se detiene 2 cm por encima de la base de la rótula. Las incisiones oblicuas se sitúan a nivel del borde medial y lateral de la rótula (Fig. 11A). La base tibial de la plastia debe ser ancha para no comprometer la vascularización de la rótula; • plastia en «V» invertida de Insall [4, 17] . Se trata de una variante de la técnica de Coonse y Adams. La vía de acceso es convencional, anteromedial. Al nivel del ápex del tendón cuadricipital, se realiza una segunda incisión, oblicua a 45◦ hacia abajo. Esta incisión afecta al retináculo lateral y se detiene a nivel de la parte superior del tracto iliotibial (Fig. 11B); • plastia en «L» invertida (rectus snip) [13, 17] . La vía de acceso es anteromedial, a 2 cm por debajo del ápex del tendón cuadricipital. A continuación, la incisión se convierte en oblicua y se extiende lateralmente a través del tendón hasta las fibras musculares del vasto lateral (Fig. 11C). Debido a la lesión del aparato extensor, el uso de estas vías de acceso es excepcional, ya que pueden dar lugar a un déficit de extensión [17] . Las principales indicaciones son la cirugía protésica de revisión y el acceso quirúrgico para las rodillas rígidas. Se prefieren las plastias en «V» o en «L» invertida, ya que se realizan sobre una vía de acceso convencional y se pueden efectuar a demanda. El cierre se realiza con la rodilla flexionada a 30◦ , lo que limita el déficit de extensión [17] . En primer lugar, se sutura el retináculo medial desde abajo hacia arriba y, a continuación, el retináculo lateral.

 Vías posterolaterales Vía posterolateral medial (Fig. 12A) Colocación Se coloca al paciente en decúbito dorsal, con un contraapoyo en la cara lateral del muslo para evitar la caída del miembro con la rotación lateral de la cadera. Se coloca un segundo contraapoyo a nivel del pie para mantener la rodilla en 90◦ de flexión. Se puede colocar un manguito de isquemia en la raíz del muslo. Se identifica el relieve del vasto medial y de los músculos isquiotibiales.

Incisión cutánea Figura 10. Osteotomía del epicóndilo lateral. 1. Trazo frontal posterior; 2. trazo horizontal superior.

La incisión cutánea y subcutánea es ligeramente incurvada. Se sitúa a nivel de la unión de los dos tercios anteriores con el tercio posterior del muslo, Figura 11. Métodos utilizados para las rigideces de la rodilla en caso de dificultad para luxar el aparato extensor. A. Método de Coonse-Adams. B. Variante de Insall. C. Rectus snip.

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Figura 12. Vía de acceso posteromedial. A. 1. Ligamento colateral tibial; 2. sartorio; 3. músculo grácil; 4. músculo semimembranoso; 5. músculo semitendinoso; a. incisión cutánea y subcutánea. B. 1. Cápsula articular; 2. ligamento colateral tibial; 3. rama inferior del nervio safeno; 4. aponeurosis superficial; 5. músculo vasto medial; 6. músculo sartorio; 7. vena safena; 8. músculos grácil, semitendinoso y semimembranoso; a. incisión retroligamentaria. C. 1. Cóndilo medial; 2. menisco medial; 3. cápsula y sinovial articular.

inmediatamente por delante del relieve de los músculos de la pata de ganso y del semimembranoso (Fig. 12B). Se realiza con la rodilla en flexión para apartar la rama distal del nervio safeno. Su longitud es variable según el acceso deseado; en general, con una longitud de 6 cm, se extiende desde el cóndilo medial a 2 cm por debajo de la interlínea articular. Hay que prestar atención a la vena safena mayor, que pasa clásicamente 2 cm por detrás de la incisión.

Exposición En la parte baja de la incisión, se localiza la rama infrarrotuliana del nervio safeno. Se realiza una incisión longitudinal en la aponeurosis del músculo sartorio, en continuidad con la fascia superficial, a nivel de su borde superior, por encima de los tendones de los músculos grácil y semitendinoso. Se rechazan hacia atrás estos tendones para poder exponer el ligamento colateral tibial subyacente (Fig. 12B). La artrotomía se realiza por detrás de las fibras posteriores del ligamento colateral tibial, para poder exponer el cóndilo medial y el menisco medial (Fig. 12C).

Extensión Para poder visualizar el nervio tibial (nervio ciático poplíteo medial) y los vasos poplíteos, se desinsertan las inserciones de los músculos de la pata de ganso y del semimembranoso, así como la inserción del vientre medial del músculo gastrocnemio (gemelo medial) [24] .

Cierre La reparación de esta vía necesita la sutura del plano capsular. Se reinserta la aponeurosis del sartorio, se coloca un drenaje aspirativo en la articulación y otro a nivel subcutáneo.

Ventajas e inconvenientes Esta vía ofrece una buena acceso a las estructuras posteromediales. Sin embargo, existe un riesgo de lesión de

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una de las ramas del nervio safeno y se debe preservar la vena safena mayor.

Indicaciones Las principales indicaciones son la resección o la sutura del segmento posterior del menisco medial, la sinovectomía y la plastia ligamentaria del ángulo posteromedial.

Vía posterolateral lateral (Fig. 13A) Colocación Es idéntica a la de la vía posteromedial. Se localiza el tendón del bíceps femoral, el tubérculo del tracto iliotibial y la cabeza del peroné.

Incisión cutánea La incisión, cutánea y subcutánea, se sitúa a nivel de la unión de los dos tercios anteriores y del tercio posterior del muslo, inmediatamente por delante del tendón del bíceps femoral. Se incurva ligeramente en dirección del tubérculo del tracto iliotibial. Su longitud es variable, en general de 15-18 cm (Fig. 13B).

Exposición La disección se realiza por delante o por detrás del tracto iliotibial. Por delante, permite acceder al cóndilo lateral, la articulación femorotibial y la meseta tibial (Fig. 13B). Por detrás, permite el acceso a la parte posterolateral de la articulación de la rodilla. Por la parte alta de la articulación pasa la arteria proximolateral de la rodilla, y en la parte baja, la arteria distolateral, para las cuales es necesario también realizar una hemostasia meticulosa. Acceso anterior al tracto iliotibial Se separa el tracto iliotibial hacia atrás y el músculo vasto lateral hacia arriba. Con el dedo se identifica la inserción superior del ligamento colateral peroneo (Fig. 13C) EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 13. Vía de acceso posterolateral. A. 1. Tracto iliotibial; 2. ligamento colateral peroneo; 3. bíceps femoral; 4. tendón poplíteo; 5. cabeza lateral del músculo gastrocnemio; 6. ligamento cruzado posterior; a. incisión cutánea y subcutánea; b. incisión anterior; c. incisiones posteriores. B. 1. Tracto iliotibial; a. incisión anterior; b. incisión posterior. C. Incisión anterior en el tracto iliotibial; 1. Cápsula y sinovial articular; 2. músculo vasto lateral; 3. ligamento colateral peroneo (que se palpa debajo del dedo); 4. fascia superficial; 5. tracto iliotibial. D. 1. Cóndilo lateral; 2. ligamento colateral peroneo; 3. cápsula y sinovial articular; 4. tendón del músculo poplíteo; 5. desinserción del tubérculo del tracto iliotibial. E. Incisión posterior del tracto iliotibial. 1. Ligamento colateral peroneo; 2. cabeza lateral del gastrocnemio; 3. bíceps femoral; 4. tracto iliotibial. F. Acceso retroligamentario. 1. Tracto iliotibial; 2. epicóndilo lateral. 3. cabeza lateral del gastrocnemio; 4. tendón del músculo poplíteo; 5. menisco lateral; 6. cápsula articular.

(ligamento colateral lateral). Se realiza una incisión sobre la cápsula y la sinovial por delante de este ligamento (Fig. 13D). Para facilitar el acceso, se puede desinsertar el tubérculo del tracto iliotibial subperiósticamente o con EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

un fragmento óseo. En caso de que sea necesario el acceso a la tibia, se realiza una incisión sobre la aponeurosis de la pierna y se rechaza el músculo tibial anterior hacia abajo, preservando sus fibras musculares.

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Vía de acceso posterior al tracto iliotibial La incisión se sitúa por detrás del tracto iliotibial (Fig. 13E), que será preciso separar del tabique intermuscular lateral. Se retrae el bíceps femoral hacia atrás y el vasto lateral hacia delante. Se desinserta con una gasa la inserción alta del vientre lateral del gastrocnemio (músculo gemelo lateral), que está recubierta de tejido adiposo. A continuación se identifica con el dedo el ligamento colateral peroneo. Se abre la cápsula entre el vientre lateral del músculo gastrocnemio y el ligamento colateral peroneo (Fig. 13F). Aquí se debe prestar atención al tendón del músculo poplíteo que cruza la articulación femorotibial inmediatamente por detrás del ligamento colateral peroneo. Se separa la cápsula articular hacia atrás, lo que permite acceder al menisco lateral y la parte posterolateral de la articulación.

Extensión Pasando a lo largo del borde posterior del bíceps femoral, tras la abertura de la aponeurosis, se identifica el nervio peroneo común (nervio ciático poplíteo externo). Es posible el acceso al ligamento cruzado posterior pasando por detrás del vientre lateral del músculo gastrocnemio. La disección se continúa en profundidad, bordeando el músculo poplíteo y realizando la abertura de la cápsula a nivel de la inserción inferior del ligamento cruzado posterior. Para visualiza el nervio tibial (nervio ciático poplíteo interno) y los vasos poplíteos, se puede desinsertar el vientre lateral del músculo gastrocnemio a nivel de su extremo superior.

Incisión cutánea (Fig. 14A) La incisión cutánea y subcutánea es horizontal u oblicua. Su longitud es variable. Con forma en «L» invertida, se extiende desde el borde lateral de la tuberosidad tibial a la cabeza del peroné. Es posible una extensión hacia abajo, siguiendo la cresta tibial.

Exposición Se desinserta hacia abajo el músculo tibial anterior para exponer la tibia. Se realiza una incisión sobre la aponeurosis de inserción, preservando las fibras musculares (Fig. 14B). Por la parte baja de la incisión pasa la arteria recurrente tibial; debe realizarse una hemostasia meticulosa. Es preciso respetar la arteria tibial anterior, que es fácilmente identificable en su entorno adiposo. Se individualiza el ligamento rotuliano en la parte alta. Para acceder al menisco lateral, hay que realizar la desinserción del tracto iliotibial subperiósticamente o con una cu˜ na ósea (Fig. 14C). Tras identificar la interlínea articular con una aguja intradérmica, se realiza una artrotomía submeniscal, que permite visualizar la meseta tibial.

Cierre Para la reparación de esta vía se necesita la sutura del plano meniscal, la aproximación del músculo tibial anterior y, en caso necesario, del tubérculo del tracto iliotibial con una grapa. Se coloca un drenaje aspirativo en la articulación y en el plano subcutáneo.

Cierre La reparación de esta vía necesita la sutura del plano capsular, la reinserción del músculo gastrocnemio y, si es necesario, del tracto iliotibial, con suturas o grapas. Se coloca un drenaje por aspiración dentro de la articulación y otro en el plano subcutáneo.

Ventajas e inconvenientes Se trata de una vía que permite una buena visualización del extremo superior de la tibia y de la meseta tibial lateral. No obstante, hay que prestar atención al nervio peroneo por detrás y a la arteria tibial anterior por abajo.

Ventajas Esta vía ofrece una buena exposición de las estructuras posterolaterales y permite incluso el acceso a las estructuras posteriores.

Indicaciones Las principales indicaciones son los traumatismos del extremo superior de la tibia y las osteotomías tibiales.

Inconvenientes La disección debe ser prudente, especialmente durante las cirugías de revisión, ya que la ligadura de las arterias proximolateral y distolateral hace que exista un riesgo de necrosis cutánea. Se debe prestar atención al tendón del músculo poplíteo, y en el acceso articular posterior es preciso visualizar sistemáticamente el nervio peroneo común narlo. para no da˜

Indicaciones Las principales indicaciones son la sutura o la extirpación del segmento posterior del menisco lateral, la sinovectomía, la reparación del ligamento colateral peroneo, las plastias ligamentarias del ángulo posterolateral y del ligamento cruzado posterior y la osteosíntesis de las fracturas de la meseta tibial o del cóndilo femoral lateral.

 Vía longitudinal Es la única vía lateral submeniscal que se puede utilizar sin riesgo.

Colocación Es idéntica a la de la vía anteromedial. La rodilla se flexiona a 90◦ . Se identifica el tubérculo del tracto iliotibial y la cabeza del peroné.

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 Vías posteriores Vía posterior medial (Fig. 15) Popularizada por Trickey [20, 25] para el acceso a las rupturas del ligamento cruzado posterior, esta vía ofrece una exposición muy interesante, pero necesita una importante disección de los vasos y de los nervios del hueco poplíteo.

Colocación La instalación se realiza en decúbito ventral, con un cojín debajo de la cara anterior del tobillo para mantener a la rodilla en ligera flexión. Se puede utilizar un manguito de isquemia colocado en la raíz del muslo.

Incisión cutánea La incisión cutánea y del tejido subcutáneo tiene forma de «S» itálica vertical. Se inicia a nivel del borde lateral del semimembranoso a nivel proximal, se incurva horizontalmente en la zona del pliegue de flexión de la fosa poplítea y termina verticalmente a lo largo del gastrocnemio lateral distalmente (Fig. 16). Debido a la incurvación, es importante marcar los bordes de la incisión para facilitar el cierre. Es posible invertir el sentido de la incisión para terminar lateralmente en distal para poder controlar más fácilmente los elementos dorsolaterales (Fig. 17A). EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 14. Vía de acceso longitudinal lateral submeniscal. A. Trazado de la incisión cutánea. B. 1. Tracto iliotibial; 2. músculo tibial anterior; 3. ligamento rotuliano; a. desinserción del músculo tibial; b. levantamiento del tracto iliotibial. C. 1. Menisco lateral; 2. tracto iliotibial; 3. cabeza del peroné; 4. músculo tibial anterior; 5. tubérculo de inserción del tracto iliotibial; 6. ligamento rotuliano; 7. tibia; 8. arteria recurrente tibial anterior; 9. arteria tibial anterior; a. artrotomía submeniscal.

plano muscular. Siguiendo la vena safena menor, es fácil encontrar bajo el borde lateral del semimembranoso el eje nado del nervio tibial posarteriovenoso poplíteo, acompa˜ terior. Lateralmente, conviene respetar el nervio peroneo común que discurre bajo el bíceps femoral y posteriormente por detrás del gastrocnemio lateral. Se retrae hacia fuera el paquete vasculonervioso y el semimembranoso hacia dentro. Así se expone la inserción proximal del vientre medial del gastrocnemio. A continuación se secciona éste, a un través de dedo de su origen, y se rechaza hacia fuera, respetando su paquete vasculonervioso superior (Fig. 17B). Aparece el plano capsular posterior (la artrotomía se realiza longitudinalmente o en ventana [6] ). Se pueden ligar los vasos geniculados superiores, respetando los que vascularizan los ligamentos cruzados. Figura 15. Vías posteriores. 1. Músculo semimembranoso; 2. músculo semitendinoso; 3. cabeza medial del gastrocnemio; 4. bíceps femoral; 5. cabeza lateral del gastrocnemio; a. incisión posteromedial; b. incisión posteromedial; c. incisión posterolateral.

Figura 16. Vía de acceso posteromedial, trazado de la incisión cutánea.

Cierre Tras un control cuidadoso de la hemostasia, con el manguito de isquemia aflojado, se cierra el plano capsular. Es posible dejar un redón intraarticular. La cabeza medial del gastrocnemio se sutura sobre su inserción, que se ha tenido cuidado de respetar inicialmente. Se realiza el cierre de la aponeurosis sobre un drenaje.

Extensión de la vía de acceso El acceso al plano capsular posterolateral se puede realizar rechazando hacia dentro los vasos poplíteos y el nervio tibial. A continuación, es necesario ligar las anastomosis entre la vena safena menor (vena safena lateral) y la vena poplítea para poder rechazar hacia fuera el nervio peroneo común, el músculo bíceps femoral y el nervio cutáneo posterior del muslo [26] . La sección del vientre lateral del gastrocnemio a un través de dedo de su origen permite exponer la cápsula articular condílea lateral, sobre la que se realiza una incisión en ventana de charnela inferior: de este modo, se pueden exponer el cuerpo posterior del menisco lateral, el ligamento meniscofemoral posterior y el origen femoral del ligamento cruzado anterior.

Exposición Se realiza la disección del tejido subcutáneo hasta la fascia superficial. Esta última se abre longitudinalmente por dentro de la vena safena menor y del nervio sural, que la atraviesan por la parte baja de la vía de acceso. A continuación se continúa la disección en profundidad hasta el EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

Ventajas La vía medial posterior ofrece una buena visualización de los cuernos posteriores de los meniscos y del piso del ligamento cruzado posterior, lo que permite fijarlo en caso de lesión reciente.

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Figura 17. Vía de acceso posterior. A. Vista anatómica de la fosa poplítea. 1. Músculo semitendinoso; 2. músculo semimembranoso; 3. vasos poplíteos; 4. nervio tibial; 5. vasos y nervios superiores de la cabeza medial del gastrocnemio; 6. cabeza medial del gastrocnemio; 7. bíceps femoral; 8. nervio peroneo común; 9. cabeza lateral del gastrocnemio. B. 1. Músculo semimembranoso; 2. cápsula articular; 3. arteria articular superior; 4. arteria articular media; 5. cabeza medial del gastrocnemio.

Inconvenientes

Ventajas

La disección, importante y difícil, de esta vía de acceso hace que sea preferible, siempre que sea posible, una vía más electiva.

Esta vía de acceso es simple, segura y ofrece una excelente exposición de la superficie retroespinal y de la parte posterior de la escotadura intercondílea.

Indicaciones Esta vía está indicada para el acceso a las estructuras posteriores no visualizables por vía anterior: la fijación de un arrancamiento óseo del ligamento cruzado posterior en su inserción tibial, la sinovectomía o artrólisis como complemento de una vía anterior, la extracción de un cuerpo extra˜ no libre, la exéresis de un quiste sinovial de Baker, la reinserción meniscal de los cuernos posteriores, la exploración vasculonerviosa del hueco poplíteo, los tumores, la tenotomía de los gastrocnemios o el alargamiento de los isquiotibiales y las fracturas posteriores de la meseta tibial.

Vía posterior medial

Inconvenientes Por esta vía de acceso es imposible visualizar la cápsula articular condílea lateral.

Indicaciones Son: la fijación del ligamento cruzado posterior a nivel de su inserción inferior y la artrólisis posterior.

Vía posterior lateral Colocación Es idéntica a la de la vía posterior medial.

Incisión cutánea

Más corta que la vía de Trickey, ofrece una exposición limitada.

Se realiza desde arriba hacia abajo y desde dentro hacia fuera, con un trayecto oblicuo a lo largo del borde posterior del tendón del bíceps femoral (Fig. 19A).

Colocación

Exposición

Es idéntica a la de la vía posterior medial.

Incisión cutánea Se realiza desde arriba abajo y de fuera a dentro, en forma de «L» invertida, horizontal a nivel del pliegue de flexión de la rodilla. Se incurva para descender verticalmente a lo largo del borde medial de la cabeza medial del gastrocnemio (Fig. 18A). Se puede realizar también únicamente la parte horizontal de la incisión.

Exposición Se realiza una incisión de la aponeurosis sobre el borde medial del gastrocnemio. Se continúa la disección entre semimembranoso y gastrocnemio, hasta la cápsula articular condílea medial. Se rechaza hacia fuera la cabeza medial del gastrocnemio que protege al paquete vasculonervioso poplíteo. Se puede seccionar parcialmente, incluso en su totalidad, realizando la osteotomía por encima del ligamento poplíteo (tendón recurrente del semimembranoso) (Fig. 18B, C). El cierre es idéntico al de la vía posterior medial.

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Se realiza la incisión de la aponeurosis sobre el borde posterior del tendón del bíceps femoral. Se realiza la disección del nervio peroneo común por debajo del borde medial del tendón del bíceps femoral y a continuación se rechaza hacia fuera con él. La cabeza lateral del gastrocnemio se secciona parcialmente a un través de dedo de su origen y se rechaza hacia dentro, con lo que deja descubrir la cápsula articular condílea lateral (Fig. 19B). La artrotomía se realiza longitudinalmente, por encima del músculo poplíteo, cuyo tendón se introduce por debajo de la cápsula (Fig. 19C).

Cierre Es idéntico al de la vía posteromedial.

Ventajas e inconvenientes Se puede realizar una neurólisis completa del nervio peroneo común y de sus ramas, del nervio cutáneo sural lateral (cutáneo peroneo), del nervio peroneo profundo (tibial anterior) y del nervio peroneo superficial (musculocutáneo) prolongando la incisión cutánea y aponeurótica EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 18. Vía de acceso posteromedial. A. Trazado de la incisión cutánea. B. 1. Músculo semimembranoso; 2. cabeza medial del gastrocnemio. C. 1. Músculo semimembranoso; 2. ligamento poplíteo oblicuo; 3. cabeza medial del gastrocnemio.

Figura 19. Vía de acceso posterolateral. A. Trazado de la incisión cutánea. B. 1. Cabeza lateral del gastrocnemio; 2. bíceps femoral; 3. nervio peroneo común. C. 1. Cabeza lateral del gastrocnemio; 2. cápsula articular; 3. nervio peroneo común; 4. músculo poplíteo; a. incisión de la artrotomía.

hacia abajo y delante por debajo de la cabeza del peroné. Esta vía de acceso no ofrece una exposición suficiente sobre el borde posterior de la meseta tibial lateral y no permite la realización de ningún procedimiento sobre el ligamento cruzado posterior.

Indicaciones Son la exéresis de un tumor o la reparación de las heridas nerviosas y la artrólisis posterior.

 Vías artroscópicas

(Fig. 20)

La colocación para la artroscopia de la rodilla presenta algunas limitaciones. Debe permitir una movilización completa de la articulación en flexión y extensión así EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

como un varo o valgo forzados para poner los ligamentos en tensión y abrir los compartimentos femorotibiales. Se coloca al paciente en decúbito dorsal. No siempre se utiliza un manguito de isquemia. La tensión en varo o valgo la puede realizar un ayudante o utilizando un apoyo lateral a nivel del muslo o mediante un tornillo de tipo Arthrostress.

Vía anterolateral (Fig. 21) Se trata de la vía óptica para comenzar la intervención quirúrgica. El punto de entrada se sitúa en la parte media de un triángulo delimitado por dentro por el ligamento rotuliano, abajo por el borde superior de la meseta lateral y arriba por el cóndilo lateral. Hay que evitar situarlo nar el menisco. A la inversa, demasiado distal para no da˜

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Figura 20. Vías artroscópicas. 1. Superolateral; 2. anterolateral; 3. anterolateral pararrotuliana; 4. superomedial; 5. anteromedial; 6. anteromedial pararrotuliana.

Figura 23. Vía transtendinosa.

medial

Figura 24. Vía medial. Figura 21. Vía anterolateral.

Vías anteriores accesorias Figura 22. Vía anteromedial.

Vía medial transtendinosa de Gillquist (Fig. 23) El punto de entrada se sitúa a 5 mm por debajo de la punta de la rótula. Con el bisturí, se realiza directamente el trayecto a través del tendón rotuliano hasta la escotadura intercondílea. El inconveniente de esta vía es su falta de posibilidad de desplazamiento y el riesgo de tendinitis a largo plazo. Permite visualizar la escotadura y también el compartimento posteromedial. Está indicada para las meniscectomías según el principio de la triangulación.

Vía superolateral y medial un acceso demasiado proximal no permitirá visualizar la parte posterior de la articulación. La incisión cutánea puede ser vertical hacia arriba, con la hoja del bisturí orientada hacia arriba, o al contrario, horizontal, para preservar los ramos sensitivos. Se introduce la camisa del artroscopio provista de un trocar romo dirigido hacia la escotadura, con la rodilla en flexión. La penetración en la cápsula se realiza con la rodilla en extensión, en dirección hacia el fondo de saco subcuadricipital y pasando por el espacio subcuadricipital. Hay que prestar atención a no lesionar el cartílago ni el pivote central por forzarlo exageradamente.

Vía anteromedial (Fig. 22) Se trata de la vía instrumental principal. Se realiza bajo control visual del artroscopio. Con ayuda de la transiluminación y utilizando una aguja intramuscular, se identifica ne la red venosa el punto de entrada de forma que no se da˜ superficial ni el menisco. El punto de entrada es simétrico a la vía de acceso anterolateral, en la unión de los segmentos anterior y medio del menisco.

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El punto de entrada se sitúa 1 cm por encima del ángulo superolateral o superomedial de la rótula. Se puede introducir la camisa del artroscopio provista de su trocar romo en extensión sin riesgo. Estas dos vías están indicadas para visualizar los fondos de saco cuadricipitales y las rampas.

Vía medial (Fig. 24) Se trata de una vía anteromedial que se realiza 15 mm más medial. Está indicada en caso de meniscectomía por triangulación.

Vías posteriores Son necesarias para reparar el ligamento posterior o los cuernos posteriores de los meniscos; son difíciles debido a la proximidad de los elementos vasculonerviosos.

Vía posteromedial (Fig. 25) El punto de entrada se sitúa a ras del borde medial del cóndilo medial, 1 cm por encima de la meseta. Se localiza utilizando una aguja, con la rodilla en flexión y previamente distendida, bajo control artroscópico por la EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología

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Figura 25. Vía posteromedial.

[5] [6] [7] [8] [9] [10]

[11] [12] Figura 26. Vía posterolateral.

[13] [14] [15] [16] [17]

[18] vía anterolateral. Esta vía sólo permite una visualización correcta del segmento posterior del menisco medial así como de la porción distal del ligamento cruzado posterior.

Vía posterolateral (Fig. 26)

[19] [20]

Esta vía es simétrica a la vía posteromedial. La técnica es la misma, pero se puede utilizar igualmente la vía posteromedial para realizarla de dentro hacia fuera utilizando un trocar.

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A. Clavé, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux. D. Cheval, Chef de clinique des Universités, assistant des Hôpitaux. T. Williams, Assistant spécialiste des Hôpitaux. F. Dubrana, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, Centre hospitalier universitaire de la Cavale-Blanche, boulevard Tanguy-Prigent, 29609 Brest cedex, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Clavé A, Cheval D, Williams T, Dubrana F. Vías de acceso quirúrgico a la rodilla. EMC - Técnicas quirúrgicas en ortopedia y traumatología 2015;7(3):1-15 [Artículo E – 44-720].

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