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Vie du laboratoire
EDU Nouvelles de la profession Accr@ditation des laboratoires(suite...) Dans le num~ro 114 des Nouvelles Pharmaceutiques, l'Ordre national des pharmaciens ~voquait les probl~mes que lui posait la campagne du COFRAC (Comit~ frangais d'accr~ditation) dont il d~non9ait l'ambigu'ft~ et le caract~re, & ses yeux, publicitaire. La Revue Fran9aise des Laboratoires avait jug~ utile de reproduire cet article, estimant cette information utile aux biologistes. A la suite de cet article, le directeur du COFRAC a adress~ aux Nouvelles Pharmaceutiques une demande d'insertion d'un droit de r~ponse publi~ dans le num~ro 120 dat~ du 15 novembre de cette revue. Dans ce droit de r~ponse, le directeur du COFRAC rappelle que cet organisme qui a ~t~ ,~ c r ~ par les pouvoirs publics, conform~ment aux voeux de la Commission europ~enne de Bruxelles, e s t un outil & la disposition de l'Etat sur lequel ce demier exerce de fagon trbs vigilante son droit de regard ..... Les r61es ajoute-t-il - sont clairement s~par~s : les minist~res d~liwent des agr~ments ou des habilitations en s'appuyant s'ils le souhaitent sur les accr&ditations du COFRAC ,,. Toute la question est de savoir si le minist~re de la Sant~ envisage ,, d'all~ger grandement les contr61es exerc~s dans le cadre du GBEA au cas off le LABM est pr~alablement accr~dit~ par le COFRAC ~. Une teUe collaboration ,, offrirait, pour un coflt raisonnable, une meilleure reconnaissance des comp~tences et la reconnaissance internationale des travaux couverts par l'accr~ditation ,~. Le directeur du COFRAC conteste enfin les coQts d'une accreditation avanc~s par l'Ordre des pharmaciens : ¢~En moyenne, l'accr~ditation d'ufi LABM lui reviendrait & environ 14 000 francs par an ,,. 90
II n'est pas exclu qu'une telle solution soit finalement retenue mais la r~ponse de l'administration du minist~re de la Sant~ & la saisine du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens, appuy~e par le Conseil national de l'Ordre des m~decins, et que publie Les Nouvelles Pharmaceutiques, n'y semble pour l'instant gu~re favorable et les biologistes y sont pour la plupart r~ticents. Le president Jean Parrot et le Dr Aline Marcelli avaient attir~ l'attention de notre minist~re de tutelle sur les griefs qu'ils faisaient aux initiatives du COFRAC en faveur d'une accreditation volontaire, d~nongant : ,, le caract~re publicitaire qui risque d'etre donn~ & cette d~marche volontaire et les ambigu'ft~s dans les c o m p S tences, les responsabilit~s r&ciproques du COFRAC d'une part et les DDAS et les Ordres d'autre part ,,. Cette pol~mique dolt interpeller les biologistes et leurs organisations professionnelles qui doivent informer leurs coll~gues europ~ens sur la situation r~glementaire qui pr~vaut dans notre pays. Jusqu'& preuve du contraire, le contr61e de bonne execution des analyses de biologie m~dicale entra~ne une "accreditation de fait" des laboratoires d'analyses de biologie m~dicale. C'est seulement si cette accreditation se r~v~lait insuffisante qu'on devrait envisager d'associer le COFRAC, dont la competence n'est pas en cause, & cette d&marche vers l'excellence. La mise en oeuvre du Guide de bonne execution des analyses de biologie m~dicale est trop r~cente pour que l'on puisse conclure. II s'agit d'une affaire & suivre de pros et la campagne du COFRAC, aussi pr~matur&e soit-elle, a le m~rite d'inviter la profession & r~fl&chir s~rieusement au probl~me pos& La Revue Franqaise des Laboratoires ne manquera pas d'apporter sa contribution au d&bat en publiant
toutes les informations sur le sujet dont elle aurait connaissance.
Quelques chos de l'Ordre des pharmaciens* Section des assurances sociales • Saisine irr~guli~re en l'absence de plainte introductive d'instance Sur la recevabilit~ de la "plainte" du m~decin-conseil chef de service pros la CPAM de la Vienne et du directeur de ladite caisse & l'encontre de M. X .... Mme Y... et M. Z... Consid~rant qu'aux termes des dispositions de l'article R. 1 4 5 - 1 6 du Code de la S~curit~ sociale : ~ La procedure suivie.., devant.., le Conseil central de la section G de l'Ordre des pharmaciens est ~galement applicable devant la section des Assurances sociales de Conseil sous les r~serves ciapr~s ,, ; que, selon l'article R. 5 0 1 6 du Code de la sant~ publique : ,, L'action disciplinaire contre un pharmacien ne peut &tre introduite que pour une plainte . . . . . ; qu'enfin, aux termes des dispositions de l'article R. 1 3 5 - 1 7 du Code de la S~curit~ sociale, ,, la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G de l'Ordre des pharmaciens.., est saisie.., dans les cas pr~vus l'article... R. 145-1... par lettre r e c o m m a n d ~ e avec d e m a n d e d'avis de r~ception adress~e au secretariat du Conseil central.., dans le~. d~lai de trois a n s & c o m p t e r de la date des faits ,, ; Consid~rant que la lettre en date du 5 septembre 1 9 9 0 adress~e par la voie postale ordinaire, sans recommandation, par le m~decin-chef pros la CPAM de la Vienne et le directeur de ladite caisse au president du Conseil central de la section G de l'Ordre des pharmaciens, au secretariat duquel elle a ~t~ enregistr~e le 14 septembre 1 9 9 0 , se borne & attirer l'attention du pr~sident du Conseil central sur
certains agissements de M. X, Mme Y... et M. Z... et ,, laisser l'appr~ciation au Conseil de l'Ordre de l'opportunit~ d'une sanction l'encontre ,, de ces derniers ; que cette lettre ne peut &tre regard~e comme une plainte introductive d'instance conform~ment aux dispositions pr~cities de l'article R. 5 0 1 6 du Code de la sant~ publique et R. 145-17 du Code de la S~curit~ sociale ; que M. X..., Mme Y... et M. Z... sont par suite fondus ~ demander l'annulation de la d~cision de la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G en date du 30 mars 1993 qui, sur le fondement de ladite lettre, a prononc~ & leur encontre la sanction de l'interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pendant une dur~e de sept jours. (Les d~cisions du 3 0 mars 1 9 9 3 de la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G de l'Ordre des p h a r m a c i e n s pronongant respectivement ~ I"encontre de M. X..., M m e Y... et M. Z... une sanction d'interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pend a n t une dur~e de 7 j o u r s sont annul4es).
• Pratique tendant & faire ~chec aux limitations de cotations pr~vues par le LABM Facturation d'actes fictifs et d'actes non prescrits Facturation syst~matique de pr~l~vements en A M I , pr~l~vements hors la competence des pharmaciens directeurs Consid&rant qu'il r~sulte de l'instruction qu'une ~tude portant sur 36 dossiers ("bordereaux 615") ~manant de la clinique Saint-M... sise & V..., a, pour la p~riode juillet/aoQt 1993, mis en ~vidence, s'agissant du LABM X .... des indus s'~levant & 6 274 B soit 11 042 F et & 101 AMI 1,5, soit 2 343 F ; qu'en outre il est ~tabli que les demandes d'examens de biologie ~taient r~dig~es sur un carnet feuillets dupliqu~s dont le 1 °, volet ~tait adress~ au laboratoire de M. X..., pour y servir * E x t r a i t s d u bulletin "Les Nouvelles Pharmaceutiques", n ° 3 5 1 et 3 5 2 (juin et o c t o b r e
1996).
Revue franqaise des laboratoires, janvier 1997, N ° 290
DULABORATOIRE Techniciens de laboratoire et pr~l~vements : pr~cisions* A la suite de l'article consacr~ aux techniciens de laboratoire (voir RFL n ° 288, p. 37), des questions sont parvenues au Conseil central de la Section G de l'Ordre des pharmaciens. II ~tait ~crit : ~, (les techniciens de laboratoire) ne pourraient, p a r extension. pratiquer un pr~l~vement veineux au domicile du patient que si le (ou l'un des) biologiste(s) sous l'autorit~ duquel (ou desquels) ils travaillent se d~place ~galement pour @tre p r e s e n t Iors du pr~l~vement ! ~ Cette "hypoth~se d'~cole" totalement invraisemblable est cependant contraire & l'article 8 de la convention entre les biologistes et les caisses d assurance maladie : ,, Conform~ment au d~cret du 3 d~cembre 1980 fixant les categories de personnes habilit~es & effectuer certains actes de pr~l~vements e n vue d'analyses de biologie m~dicale, les directeurs de laboratoire s'engagent ~ ne faire pratiquer les pr~l~vements sanguins aux techniciens de laboratoire qu'au laboratoire et sous leur contr~le ..... Conclusion : les pr~l~vements par les techniciens de laboratoire ne peuvent ~tre effectu~s qu'au laboratoire ou dans les services d e biologie m~dicale, sans "extension". -
*Extraits de "La Lettre Les Nouvelles Pharmaceutiques", n o 120 (15/11/1996).
de prescription, alors que le second volet restait & la clinique et servait au contr61e ; qu'& la v~rit~, le Ier volet re~u par le laboratoire n'~tait pas joint & la facturation adress~e la CPAM sous bordereau 615, contrairement aux dispositions de l'annexe I de la convention des cliniques ; qu'en fait ~tait jointe une liste d'examens & en-t~te de la clinique, laquelle liste ~tait ~dit~e par le laboratoire luim~me ; qu'ainsi que l'auteur de la plainte le fait valoir, les listes dont il s'agit ne sauraient ~tre consid~r~es comme r~dig~es par un m~decin prescripteur ; que la
procedure ainsi suivie s'est r~v~l~e & l'origine d'un certain nombre de fraudes et abus d~taill~s ci-apr~s. 1. D~tournement des r~gles de cumul de cotation ~dict~es par la Nomenclature des actes de biologie m~dicale : la Nomenclature pr~voit que les cotations des enzymes ne sont cumulables entre elles que dans la limite de 3 cotations par patient et que la cotation de "l'ur~e e t / o u la cr~atinine" ne peut ~tre que B 10 ; malgr~ ce, Iors des prescriptions de "bilans h~patiques", qui comprennent notamment 6 enzymes, le laboratoire X... ~ditait syst~matiquement 2 facturations accompagn~es chacune d'une liste d'examens diff~rents, s~parant ainsi en 2 la demande initiale et les analyses effectu~es ; sur l'une des facturations se trouvent les cotations de 3 enzymes et de l'ur~e et sur l'autre, celles de la cr~atinine et de 3 autres enzymes ; cette pratique avait pour but de faire ~chec aux limitations de cotation pr~vues par la Nomenclature et g~n~rait un surco0t indu pour l'assurance maladie. 2. Facturation d'actes fictifs : Iorsque, ainsi qu'il vient d'@tre dit, la Nomenclature ~tait d~tourn~e, chacune des 2 facturations comportait la cotation d'un pr~l~vement AMI 1,5 alors qu une seule demande de bilan h~patique ~manait de la clinique et qu'un seul pr~l~vement avait ~t~ r~alis~ par le laboratoire ; de m~me, Iorsque les infirmitres de la clinique effectuaient les pr~l~vements pour des h~mocultures, le laboratoire facturait lesdits pr~l~vements, alors qu'il ne les avait pas r~alis~s. 3. Facturation d'actes non prescrits : le laboratoire X... facturait des examens qui n'~taient pas indiqu~s sur les feuillets de prescription ou sur les feuilles d'admission de la clinique ; en revanche, ces examens non prescrits figuraient sur les listes ~dit~es par le laboratoire et jointes aux facturations ; tel ~tait le cas notamment pour la num~ration des plaquettes sanguines, l'~lectrophor~se des prot~ines, la cr~atinine phosphokinase et la s~rologie VIH. 4. Anomalies quant & l'utilisation de la lettre cl~ dans la facturation des pr~l~vements :
Revue frangaise des laboratoires, janvier 1997, N ° 290
t o u s l e s pr~l~vements ~taient factur~s avec la lettre cl~ AMI alors que celle-ci est r~serv~e aux infirmiers ou aux auxiliaires et techniciens de laboratoire (article 7 des dispositions g~n~rales de la NABM) et ce alors que le personnel du laboratoire X... ne comportait que des pharmaciens ou des laborantins... 5. Execution syst~matique de la s~rologie de l'immunod~ficience humaine : le laboratoire effectuait syst~matiquement des s~rologies VIH non prescrites Iors de bilans pr~op~ratoires ; ce d~pistage syst~matique & l'initiative du laboratoire n'~tait pas conforme & la circulaire minist~rielle D H / B H S du 2 8 / 1 0 / 1 9 8 7 qui precise • ,, La g~n~ralisation du test de d~tection des anticorps antiVIH ~ l'ensemble des malades s~journant ou transitant par un ~tablissement sanitaire public ou priv~ doit @tre rigoureusement exclue..., rien ne s ' o p p o s e & ce que le test VIH soit propos~ aux malades dans le service ,~ ; ce d~pistage est subordonn~, p a r ailleurs, au respect de certaines r~gles, notamment : ,, informer pr~alablement le malade et obtenir son libre consentement ~, ; or, tel n'~tait pas le cas en l'esp~ce, puisque les s~rologies n'~taient pas prescrites. 6. R~alisation et facturation d'actes hors competence : les actes de pr~l~vement en vue d'analyses de biologie m~dicale que peuvent effectuer les biologistes non m~decins et les laborantins sont fixes par le d~cret n ° 90-987 du 3 d~cembre 1980 modifi~ ; pr~cis~ment, les pr~l~vements de sang art~riel n'y figurent pas car ils sont de la seule capacit~ des m~decins ou des infirmiers (& condition qu'un m~decin puisse intervenir & tout moment) ; ainsi le laboratoire r~alisait et facturait des pr~l~vements hors de sa competence. Consid~rant que M. X... reconna~t la mat~rialit~ d'un certain nombre de faits qui lui sont reproch~s, notamment le d~tournement des r~gles de cumul de cotation ~dict~es par la Nomenclature des actes de biologie m~dicale, la facturation d'actes fictifs, la facturation d'actes non prescrits et des anomalies dans la facturation des pr~l~vements ;
que les explications qu'il avance par ailleurs ne sont pas de nature & justifier les manquements reproch~s, lesquels entrent au nombre des fraudes et abus vis~s & l'article R. 145-1 du Code de la S~curit~ sociale ; que ces derniers 6taient, en raison de leur multiplicit~ et de leur gravitY, contraires & l'honneur et & la probit& et ne sauraient ~tre, d~s Iors, regard&s comme amnisti~s par l'effet des dispositions de l'article 14 de la Ioi susvis&e du 3 ao0t 1995. Consid~rant qu'il r~sulte de tout ce qui precede qu'il y a lieu de sanctionner le comportement de M. X... par une interdiction de servir des prestations aux assur&s sociaux pendant une dur~e de six semaines. (6 s e m a i n e s d'interdiction de s e r v i r des p r e s t a t i o n s a u x assures sociaux).
Lors de la m~me audience est examin~ le cas de Mme Z .... directeur adjoint, et de M. X... dont l'affaire a ~t~ rapport~e ci-dessus. Mme Z... fait l'objet d'une interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pendant quinze jours. • R e c e v a b i l i t ~ d e la plainte - Non-communication d'un m~moire Faits de n a t u r e entacher d'irr~gularit~ la p r o c e d u r e suivie e n premiere instance Manquements multiples
Consid~rant qu'aux termes des dispositions de l'article R. 145-19 du Code de la S~curit~ sociale, ,, les plaintes ainsi que tous les m~moires produits doivent ~tre communiqu~s aux parties int~ress~es, par lettre recommand~e avec demande d'avis de r~ception, dans les quinze jours de leur r~ception ,~. Consid~rant que la d~cision attaqu~e de la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G en date du I e' mars 1 9 9 4 vise un m~moire pr~sent~ par le directeur de la CPAM du Var, enregistr~ le 28 f~vrier 1994 ; qu'il n'est pas contest~ que le m~moire n'a pas ~t~ communiqu~ & Mme X... ; qu'ainsi, celle-ci est fond~e & soutenir que la d~cision susmentionn~e du 1 °' mars 1994, dont elle rel~ve appel, a ~t~ rendue sur une proc~dure irr~guli~re et ~ en demander l'annulation. 91
DULABORATOIRE Consid~rant que l'affaire est en ~tat qu'il y a lieu d'~voquer pour statuer immfidiatement sur la plainte d~pos~e le 22 f~vrier 1993 par le mfidecinconseil pros la CPAM du Var et la direction de ladite caisse /~ l'encontre de Mine X... - S u r la recevabilit~ de la plainte Consid~rant que le moyen tir~ de ce que la plainte serait irrecevable en l'absence de saisine pr~alable de la Commission conventionnelle paritaire rfigionale prfivue l'article 14 de la Convention nationale des directeurs de laboratoires priv~ d'analyses m~dicales a ~t~ express~ment abandonnfi & l'audience. Consid~rant que le moyen tir~ de ce qu'en vertu des dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la S~curit~ sociale, la plainte serait irrecevable en tant qu'elle portait sur des faits ant~rieurs au 6 janvier 1992, est inop~rant, ces dispositions se bornant ~ traiter des conditions dans lesquelles les organismes de S~curit~ sociale pouvaient recouvrer les versements indus r~sultant de l'inobservation de la Nomenclature g~nfirale des actes professionnels aupr~s des professionnels de santfi et ne concernant pas le contentieux du contr61e technique de la S~curitfi sociale. Consid~rant que la circonstance que les pi~ces fournies l'appui de la plainte comportent l'indication nominative des malades concern~s n'a nullement pour effet de rendre la plainte irrecevable. - Au fond Consid~rant qu'il r~sulte de l'instruction que l'enqu~te effectufie par le service du contrOle m~dical de la CPAM de Toulon & partir de dossiers d'assur~s sociaux pr~sent~s au remboursement durant la p~riode du 22 f~vrier au 22 mars 1992 et la pfiriode des 15-16 juin de la m~me annfie, et qui a port~ sur 667 dossiers, a r~vfilfi que 367 desdits dossiers comportaient une ou plusieurs irr~gularit~s ; que le nombre total des anomalies s'filevait ~ 533 et correspondait ~ un cofit factur~ tort de 35 852,62 F ; qu'ainsi un pourcentage important (52 %) des dossiers examinfis ~tait affect~ d'irr~gularit~s, lesquelles s'analysent pour l'essentiel comme suit : 92
-application erron~e de la Nomenclature des actes de biologie m~dicale, ~ savoir : erreurs de cotation (186), examens non cumulables ou cumulables dans une certaine limite (61), examens dont la cotation et la facturation n'~taient pas justifi~es (76), examen hors Nomenclature (19), techniques utilis~es non inscrites ~ la Nomenclature et utilisation de la cotation d'une autre technique figurant ~. la Nomenclature (8), anomalies diverses (4) ; - n o n - r e s p e c t de la prescription m~dicale : examens non d~taill~s ou non explicit~s par le m~decin prescripteur (22), examens non prescrits (92), ordonnances irr~guli~res (54), pr~l~vements ~ domicile alors que non prescrits par le m~decin (3), facturation de pr~l~vements hors Nomendature, non justifies et non-respect des r~gles relatives aux pr~l~vements "multiples" (4), facturation d'un pr~l~vement alors que le technicien qui l'a pratiqu~ ne pouvait l'ex~cuter en dehors du LABM ou de la presence d'un directeur de laboratoire poss~dant la capacit~ requise (3). Consid~rant que, pour sa d~fense, Mme X... se retranche principalement derri~re le fait que nombre d'erreurs de cotation qui lui sont reproch~es seraient, selon ses dires, la consequence de d~faillances de son syst~me inforrnatique ; qu'une telle argumentation ne saurait ~tre accueillie en raison de l'importance des anomalies constat~es qui exc~dent de simples n~gligences ; qu'il y a lieu en particulier de relever que l'int~ress~e n'a pas h~sitfi /~ pratiquer sur des urines stfiriles des antibiogrammes dont elle prenait indflment l'initiative ; qu'en outre, elle a fait pratiquer e t a factur~ des pr~l~vements par un technicien de laboratoire dans les conditions irr~guli~res sus-relat~es, lesquelles constituent un manquement aux dispositions du dficret n° 80-987 du 3 d~cembre 1980 modifi~ fixant des categories de personnes habilitfies & effectuer certains actes de prfil~vement en vue d'analyses de biologie m~dicale. Consid~rant qu'il r~sulte de tout ce qui prficfide que Mme X... s'est, de fagon rfip~t~e et sur une large ~chelle, livr~e /~ des irr~gularitfis constitutives
de fautes, fraudes et abus au regard des dispositions de l'article R. 145-1 du Code de la S~curit~ sociale ; que de tels manquements, qui sont contraires & l'honneur professionnel et ~ la probitY, sont exclus du b~n~fice des dispositions de l'article 14 de la Ioi du 3 aoflt 1995 portant amnistie en mati~re disciplinaire ; que, dans ces conditions, il y a lieu de prononcer & l'encontre de l'int~ress~e la sanction d'interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pendant une dur~e de deux mois ; que, par suite, sa requite ne saurait ~tre accueillie. La d~cision du 1 ~r mars 1994 de la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G de l'Ordre des pharmaciens est annul~e. (La sanction de l'interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pend a n t une dur~e de deux mois est prononc~e l'encontre de M m e X...).
Tribunaux judiciaires Remboursement par les organismes de S~curit~ sociale 1. Mme F .... de m~me que deux autres assures sociaux, s'est vu refuser le remboursement d'analyses biologiques par sa caisse d'assurance maladie - en l'occurrence la CPAM de la C6te-d'Or. L'affaire port~e devant le tribunal des affaires de S~curit~ sociale de Dijon a tourn~ l'avantage de la caisse. L'assur~ a exerc~ un pourvoi en cassation contre le jugement rendu le 7 janvier 1992 par la juridiction pr~cit~e. l~taient en cause des "profils prot~iques" dont un LABM, dirig~ par M. X... s'~tait fait une specialitY. C'est avec succ~s que Mme F... a exerc~ un pourvoi en cassation. La Cour de cassation (ch. soc.) a estim~ en effet que la CPAM n'~tait pas fond~e /~ refuser la prise en charge des examens dont l'assur~ sollicitait le remboursement. Deux arguments ~taient avanc~es par la CPAM au soutien de sa d~cision : les analyses litigieuses ~taient, selon l'Acad~mie nationale de m~decine, d~pourvues de bases scientifiques et par vole de consequence "exclues de -
la couverture sociale" - art. L. 321-1 c. s~c. soc.(ll ; - l a circulaire de la CNAMTS excluait leur prise en charge. 2. Pour censurer le jugement entrepris, la Cour de cassation relive : les analyses litigieuses ~taient inscrites ~ la Nomenclature des actes de biologie m~dicale(21 ; -qu'elles n'~taient pas soumises "~ entente pr~alable'. II s'ensuit - estime-t-elle - que les assures peuvent en poursuivre le remboursement d~s Iors qu'elles avaient ~t~ effectu~es : - " d a n s des conditions r~gu- q u e
li~res", - " s u r prescription de leur m~decin traitant". La Cour pense que ce dernier est au demeurant, seul qualifi~ pour appr~cier le caract~re n6cessaire des actes litigieux en r~tablissement de l'~tat de sant~ des patients ,, ; et ce d'autant que la CPAM disposait par ailleurs, contre les m~decins prescripteurs, "d'un recours disciplinaire ou civil". 3. Quant ~ la l~galit~ de la circulaire de la CNAMTS, la Cour de cassation consid~re que sa l~galit~ ~tait incertaine et qu'il s'ensuivait "une contestation s~rieuse" sur sa port~e. II appartenait donc au tribunal de la soumettre l'appr~ciation du juge administratif par la vole d'un renvoi pour question pr~judicielle ce que, ~ tort, il n'a pas fair. Sur le moyen unique, pris en ses premiere, deuxi~me et cinqui~me branches : Vu l'article 13 de la Ioi des 16-24 aoQt 1790 et le d~cret du 16 Fructidor An III, ensemble l'article L. 321-1 du Code de la S~curit~ sociale, l'article 17 du r~glement int6rieur modules des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fix~ par l'arr@t~ minist~riel du 19 juin 1947 et la nomenclature des actes de biologie m~dicale annex~e ~ l'arr~t~ interminist6riel du 3 avril 1985 ; Attendu que Mine F... a demand~ le remboursement d'analyses biologiques prescrites par son m~decin traitant et r~alis~es par le laboratoire B... ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a refus~ ~ l'int~ress~e, conform~ment ~ une circulaire de la -
Revue frangaise des laboratoires, janvier 1997, N ° 290
E DU LABORATOIRE Caisse nationale d'assurance maladie du 1 3 mars 1987 diffusant une instruction ministerielle du 12 janvier 1987, le remboursement des actes cotes & la nomenclature des actes de biologie medicale ; Attendu que pour rejeter le recours de l'interessee, le jugement attaque retient essentiellement, d'une part, que les analyses litigieuses sont, ainsi que l'etablissent des rapports de l'Academie de medecine, depourvues de toute base scientifique en sorte qu'elles sont, en application de l'article L. 321-1 du Code de la Securite sociale, exclues de la couverture sociale et, d'autre part, que la circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie a exclu la prise en charge de telles analyses ; Attendu, cependant, d'une part, qu'il n'etait pas soutenu que ces analyses inscrites ~ la nomenclature des actes de biologie medicale etaient soumises ~ entente prealable de la Caisse ; qu'il en resultait que les assures pouvaient pretendre ~ la prise en charge des depenses qu'ils avaient effectuees dans des conditions reguli~res sur prescription de leurs medecins traitants, seuls qualifies pour appr~cier le caract~re necessaire des actes litigieux au retablissement de l'etat de sante des patients, la Caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre les medecins ; que, d'autre part, la circulaire invoquee par la Caisse faisant obstacle au remboursement des actes litigieux, il s'ensuivait une contestation serieuse sur la portee et sur la qualite de cette circulaire dont dependait la solution du litige D'o~ il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le Tribunal, qui a passe outre ~ la question prejudicielle relevant de la juridiction administrative, a viole les textes susvises ; Par ces motifs, sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : Casse et annule, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 7 janvier 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de S~curite sociale de Dijon ; remet, en consequence, la cause et les parties dans l'etat o~ elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour ~tre fait droit,
les renvoie devant le tribunal des affaires de Securite sociale de MScon. (Cons. soc. Mme Y. F..., 28 mars 1996, arrat n ° 1549/D.) Deux autres decisions identiques de m~me date. (I) L'article L.321-1; 1 °, se lit comme suit : Art. L. 321-1. L'assurance maladie comporte : 1 ° la couverture des frais de m&decine g~n~rale et spaciale, des frais de soins et de proth&ses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'analyses et d'examens de laboratoire, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des
Considerant que M. X... ne saurait justifier de tels manquements en alleguant le credit qu'il avait pu porter aux dires d'un representant du fabricant du test precite ; que lesdits manquements constituent une infraction aux dispositions de l'article R. 5 0 1 5 23, alors en vigueur, du Code de la sante publique aux termes desquelles tous les actes professionnels doivent ~tre accomplis avec un soin minutieux ; Considerant que les faits susrelates, d'une particuli~re gravite compte tenu de l'affec-
s°ins'do,°R PONSES
MINISTERIELLES
&tablissements de r&adaptation fonctionnelle de r~&ducation ou d'&ducation professionnelle, ainsi frais d'interventions chirurgicales n~cessaires pour l'assur& et les membres de sa famille, au sens fix& par l'article L. 313-3, y compris la couverture des medicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'analyses et d'examens de laboratoire ordonn~s en vue de prescriptions contraceptives. 2 octobre 1995 - M. Jean (2) Pr&vue par l'article R. 162-18 : Art. R. 162-18. Une nomencla- Valleix appelle l'attention de ture des actes de biologie m&dicale Mme le Ministre de la Sante est arr&t~e par le ministre charg~ publique et de l'Assurance de la Sante, le ministre charge de maladie sur les dispositions de la Securit& sociale et le ministre l'article 10 du decret n ° 92charge de l'Agriculture. Cet arr&t& 545 du 17 juin 1992 relatif d~termine les modalities d'applica- aux societes d'exercice liberal tion de la nomenclature dans les de directeurs et directeurs rapports entre les laboratoires adjoints de laboratoires d'anad'analyses de biologie m~dicale, d'une part, les organismes de lyses de biologie medicale. S~curit& sociale et les assures, S'agissant du capital social des societes d'exercice liberal, d'autre part. Cette nomenclature peut ~gale- cet article 10 precise <, qu'une ment comporter des modalit~s de m&me personne physique ou nature ~ faciliter le contr61e m&di- morale ne peut detenir des cal de certains actes. participations que dans deux societes constituees en vue d'exploiter en commun un ou plusieurs laboratoires d'anaAffaires disciplinaires lyses de biologie medicale >>. II lui expose & cet egard la situa• P r a t i q u e d ' u n seul test tion suivante - d a n s le cas o8 de d ~ p i s t a g e d u s i d a un associe biologiste en exerUtilisation d'un r~actif cice au sein d'une societe p ~ r i m ~ - Faits c o n t r a i r e s d'exercice liberal detient ega& l'honneur professionnel lement en qualite d'associe Considerant qu'il est constant biologiste, non en exercice et qu'une inspection du labora- minoritaire, une participation toire d'analyses de biologie dans une autre societe d'exermedicale dont M. X... etait cice liberal, les deux societes directeur, intervenue le 11 d'exercice liberal dans lesfevrier 1993, a releve que quelles le biologiste detient l'interesse, contrairement aux des parts ou actions peuventprescriptions formelles de la elles par ailleurs detenir une Nomenclature des actes de participation dans d'autres biologie medicale, ne prati- societes d'exercice liberal de quait qu'un seul test de d@is- biologie ? Or, il semblerait tage du sida au lieu de deux ; que certaines DDASS refuqu'en outre, le reactif qui etait sent d'agreer de tels dossiers utilise etait perime depuis juin au motif qu'un associe biolo1992 ; giste en exercice dans une
Revue frangaise des laboratoires, janvier 1997, N ° 290
tion qui faisait l'objet des examens pratiques, sont contraires & l'honneur professionnel et ne sauraient d~s Iors &ire regardes comme entrant dans le champ d'application de l'article 14 de la Ioi susvisee du 3 aoQt 1995 portant amnistie ; que, dans ces conditions, M. X. n'est pas fonde ~ demander au Conseil national de l'Ordre des pharmaciens de r~former en sa faveur la sanction d'interdiction d'exercer la pharmacie pendant un an prononcee par les premiers juges. (Rejet d e la requate).
AUX QUESTIONSECRITES
Capital social des SEL
societe d'exercice liberal ne peut etre associe minoritaire (non en exercice) d'une seconde societe detenant une participation sur une troisieme societe d'exercice liberal car il serait considere c o m m e detenant une participation indirecte dans la troisieme societe par le biais de la societe d'exercice liberal dont il est dej& associe. Or, l'article 10 n ' a p p o r t e aucune precision quant & la forme des participations, distingue expressement personne physique ou morale et ne semble pas evoquer la notion de detention indirecte. Dans ces conditions, il lui demande quelle interpretation il convient de donner l'article 10 precit~ dans le cas d'une situation telle que celle qu'il vient de lui exposer. R ~ p o n s e . - L'article 10 du decret n ° 92-545 du 17 juin 1 9 9 2 relatif aux soci~tas d'exercice liberal de direo teur et directeur adjoint de laboratoires d'analyses de biologie rn~dicale perrnet 6 un biologiste de d~tenir des participations dans deux sociatas constitutes en rue d'exploiter en c o m m u n un ou plusieurs laboratoires d'analyses de biologie m~dicale. Ce m ~ m e article offre la possibilit~ 6 une soci~t~ dont l'objet social est l'exploitation d'un ou plusieurs laboratoires d'analyses de biologie m~dicale 93
DULABORATOIRE de dEtenir des participations dans deux sociEt& constitutes en vue d'exploiter en commun un ou plusieurs laboratoires. Par cons& quent, un biologiste associE au capital d'une sociEt~ d'exercice lib&al peut d~tenir des participations dans une seconde soci~t~ d'exercice lib&al, elle-rn~me associEe au capital d'une autre soci~t~ d'exercice lib&al.
Analysesbiologiques et sant6 publique 2 0 j u i n 1 9 9 6 - M. Michel Rocard attire l'attention de
M. le Secr~taire d'Etat 8 la Sant6 et & la S&urit~ sociale sur les cons6quences d6sastreuses, pour les patients fr6quentant les centres de sant6, des interpr6tations diff&entes que font les tutelles s&urit6 sociale relay~es par les syndicats de directeurs priv6s de laboratoires d'analyses biologiques, d'un certain nombre de textes r6glementaires et notamment de l'artide L. 760 du Code de la Sant6 publique. En effet, la modification de cet article par la Ioi n ° 94-43 du 18janvier 1994, article 36, entralne une interpr6talion restrictive des possibilit6s de transmission des pr61~vements aux fins d'analyses. Cette restriction est tout & fait pr6judiciable & la pratique d'une m6decine globale de qualit~ en centre de sant6 o~, depuis des d6cennies, le dossier m6dical commun et unique par patient est un outil de maitrise des d@enses de sant& Des interpretations diff&entes sont donn6es par les tutelles : la direction de la sant6, d'une part, et la Caisse nationale d'assurance maladie, d'autre part, ont confirm~ que les centres de sant~ pouvaient continuer & transmettre & des laboratoires d'analyses les pr61~vements qu'ils effectueraient. Devant les diff6rentes interpr6tations constat~es, il lui demande d'affirmer le droit pour les centres de sant6 de poursuivre une pratique dont la suppression entra~nerait une diminution de la qualit6 du service rendu ; qu'une r6&riture de l'article L. 760 soft faite de faqon & lever toute difficult6 d'interpr~tation. 94
R ~ p o n s e . - L'article L. 760 du Code de la Sant~ publique dispose que les laboratoires d'analyses de biologie m~dicale ne peuvent consentir d des tiers des ristournes pour les analyses dont il sont charges, d l'exception de quatre cas. L'article de loi prEcit~ lirnite la transrnission de prEIEvernents aux fins d'analyses, ainsi que le ramassage des prEl~vements dans un but de sant~ publique. II r&ulte de ces dispositions que les transmissions de pr~IEvements aux fins d'analyses entre les centres de sant~ et les laboratoires d'analyses de biologie rn~dicale sont ill~gales des Iors qu' eUes aboutissent d des pratiques de ramassage et d'octroi de ristournes contraire d la loi. Ces pratiques sont en outre contraires d la convention nationale destin~e d organiser les rapports entre les directeurs de laboratoire et les caisses d'assurance rnaladie. Le recours direct des patients des centres de sant~ aux laboratoires d'analyses de biologie mEdicale de proxirnit~ ne pr& sente, d'ailleurs, aucun inconvenient pour eux d& Iors que les laboratoires sont largernent irnplant6s dans les zones urbaines (plage horaire plus vaste qu'en centre de sant& urgences, domicile du patient) et qu'ils sont norabreux d avoir pass~ des conventions de tiers payant avec les organisrnes d'assurance maladie.
D6pistage de l'h6patite C 2 0 mai 1 9 9 6 - M. Bernard
Serrou appe]]e l'attention de M. le Ministre du Travail et des Affaires sociales sur ]e probl6me du d6pistage de l'h6patite C. Pres de 600 000 personnes sont atteintes de l'h@atite C, un tiers d'entre dies ayant contract6 l'infection & la suite d'une transfusion. Aujourd'hui, & peine une dizaine de milliers de personnes ont 6t6 d@ist6es et prises en charge. C'est trop peu dans la mesure o6 les tests s&ologiques sont commodes, fiables et rein-
bours6s & 100 %. II lui demande ce que le Gouvernement compte faire afin de sensibiliser la population & la n&essit6 de d@istage dans certains cas (ant6c~dents de toxicomanie, transfusionnels, etc.), l'incitation des m6decins n'6tant, h~las, pas suffisante. R ~ p o n s e . - Le virus de l'h@atite C affecte de I d 1,5 % de la population. Si la transmission par vole sanguine (antecedents de transfusion ou de toxicomanie intraveineuse) est bien &tablie pour les deux tiers des patients infect&, les rnodalit&s de contamination restent rnal &claircies pour un tiers des patients. II est donc n&cessaire de rnettre en place un d&pistage cibl& avec la participation active des rn&decins. Les actions d&jd engag&es ont perrnis de diffuser l'inforrnation aupr&s des rn&decins avec la lettre du directeur g&n&ral de la sant& adress&e d t o u s l e s rn&decins en f&vrier 1996, suivie d'un guide sur l'h&patite C en cours d'envoi. La prise en charge des patients a &tE arn&lior&e grdce d la rnise en place, dans chaque r&gion, en 1995 et 1996, de p61es de r&f&ence s'appuyant sur des rEseaux de rn&decins lib&aux et hospitaliers. En outre, une r&flexion est actuellement men&e sur la d&finition d'un protocole de d&pistage grdce en partie d l'&largissernent du programme du Fonds national de prevention, d'Education et d'inforrnation sanitaires de la caisse prirnaire d'assurance maladie des travailleurs salari&. Ces diff&rentes actions, experimentations et &tudes sont indispensables pour pouvoir d&finir ~ terrne les strategies de d&pistage perrnettant d'identifier le plus grand nornbre possible de porteurs du virus et les protocoles les plus adEquats. Les rn&decins doivent 6tre associ& pleinernent d ces d~rnarches afin qu'ils soient m&me de prescrire le d&pistage et les traiternents avec discernement de rnani&re ~ &viter une derive irnportante des coots. 2 6 septembre 1 9 9 6 - M.
Emmanuel Hamel signale A l'attention de M. le Secr6taire d'Etat & la Sant~ et A ]a S&uRevue
rit6 sociale une 6tude am6ricaine men6e aupr~s de volontaires donneurs de sang trouv~s positifs pour l'h6patite C deux examens s6rologiques successifs, rapport6e au Figaro du 22 juillet 1996 : , par cette enqu~te, les m6decins am&icains ont identifi6 un certain nombre de facteurs de risque quant aux modes de transmission de l'h~patite C ; des ant6c6dents de transfusion sanguine (27 %), une toxicomanie intraveineuse (42 %), la promiscuit6 sexuelle (53 %), la prise de cocaine par vole nasale (68 %) et le perqage des oreilles chez certains hommes. ,~ II lui demande quelle est sa r6action face cette ~tude ; quelles condusions il en tire, quelles en seront les consequences sur la politique de pr6vention des maladies qu'il faudrait d6velopper en vue de freiner les d~penses de la S&urit6 sociale. R ~ p o n s e . - L e s donn~es de l'~tude arn&ricaine concernant l'&pid&rniologie de l'h&patite C sont connues depuis plusieurs armies. L'&tude concert&e r&alis&e en 1994 et 1995 par le R&eau national de Sant& publique d la dernande du ministdre charg& de la Sant& conduit ~ des r&sultats sirnilaires. Diff&entes mesures ont &t& prises depuis plusieurs ann&es pour r&duire les risques de transmission des virus par voie sanguine (d@istage obligatoire du virus de l'h&patite C sur les dons de sang en 1990) et ceux li&s aux toxicornanies intraveineuses (vente des seringues en pharrnacie sans prescription en 1987, mise en place d'~change des seringues, diffusion du "st& ribox"). Des recorrnrnandations sont allflushes aux pro~fessionnels de sant& pour r&duire les risques de transmission nosocorniale. Enfin, la Direction g&n&rale de la Sant& a adress~ en f&vrier 1996 une lettre & tous les m~decins leur indiquant les principaux modes de transmission de l'h@atite C afin de les sensibiliser au d&pistage, et une brochure sur l'h@atite C est en cours d' exp&dition. L 'inforrnation du corps m6dical, qui est le principal relais aupr&s des patients, constitue un axe prioritaire de la lutte contre l'h~patite C. franqaise des laboratoires, janvier 1997, N ° 290
II n'est pas exclu qu'une telle solution soit finalement retenue mais la r~ponse de l'administration du minist~re de la Sant~ & la saisine du Conseil national de l'Ordre des pharmaciens, appuy~e par le Conseil national de l'Ordre des m~decins, et que publie Les Nouvelles Pharmaceutiques, n'y semble pour l'instant gu~re favorable et les biologistes y sont pour la plupart r~ticents. Le president Jean Parrot et le Dr Aline Marcelli avaient attir~ l'attention de notre minist~re de tutelle sur les griefs qu'ils faisaient aux initiatives du COFRAC en faveur d'une accreditation volontaire, d~nongant : ,, le caract~re publicitaire qui risque d'etre donn~ & cette d~marche volontaire et les ambigu'ft~s dans les c o m p S tences, les responsabilit~s r&ciproques du COFRAC d'une part et les DDAS et les Ordres d'autre part ,,. Cette pol~mique dolt interpeller les biologistes et leurs organisations professionnelles qui doivent informer leurs coll~gues europ~ens sur la situation r~glementaire qui pr~vaut dans notre pays. Jusqu'& preuve du contraire, le contr61e de bonne execution des analyses de biologie m~dicale entra~ne une "accreditation de fait" des laboratoires d'analyses de biologie m~dicale. C'est seulement si cette accreditation se r~v~lait insuffisante qu'on devrait envisager d'associer le COFRAC, dont la competence n'est pas en cause, & cette d&marche vers l'excellence. La mise en oeuvre du Guide de bonne execution des analyses de biologie m~dicale est trop r~cente pour que l'on puisse conclure. II s'agit d'une affaire & suivre de pros et la campagne du COFRAC, aussi pr~matur&e soit-elle, a le m~rite d'inviter la profession & r~fl&chir s~rieusement au probl~me pos& La Revue Franqaise des Laboratoires ne manquera pas d'apporter sa contribution au d&bat en publiant
toutes les informations sur le sujet dont elle aurait connaissance.
Quelques chos de l'Ordre des pharmaciens* Section des assurances sociales • Saisine irr~guli~re en l'absence de plainte introductive d'instance Sur la recevabilit~ de la "plainte" du m~decin-conseil chef de service pros la CPAM de la Vienne et du directeur de ladite caisse & l'encontre de M. X .... Mme Y... et M. Z... Consid~rant qu'aux termes des dispositions de l'article R. 1 4 5 - 1 6 du Code de la S~curit~ sociale : ~ La procedure suivie.., devant.., le Conseil central de la section G de l'Ordre des pharmaciens est ~galement applicable devant la section des Assurances sociales de Conseil sous les r~serves ciapr~s ,, ; que, selon l'article R. 5 0 1 6 du Code de la sant~ publique : ,, L'action disciplinaire contre un pharmacien ne peut &tre introduite que pour une plainte . . . . . ; qu'enfin, aux termes des dispositions de l'article R. 1 3 5 - 1 7 du Code de la S~curit~ sociale, ,, la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G de l'Ordre des pharmaciens.., est saisie.., dans les cas pr~vus l'article... R. 145-1... par lettre r e c o m m a n d ~ e avec d e m a n d e d'avis de r~ception adress~e au secretariat du Conseil central.., dans le~. d~lai de trois a n s & c o m p t e r de la date des faits ,, ; Consid~rant que la lettre en date du 5 septembre 1 9 9 0 adress~e par la voie postale ordinaire, sans recommandation, par le m~decin-chef pros la CPAM de la Vienne et le directeur de ladite caisse au president du Conseil central de la section G de l'Ordre des pharmaciens, au secretariat duquel elle a ~t~ enregistr~e le 14 septembre 1 9 9 0 , se borne & attirer l'attention du pr~sident du Conseil central sur
certains agissements de M. X, Mme Y... et M. Z... et ,, laisser l'appr~ciation au Conseil de l'Ordre de l'opportunit~ d'une sanction l'encontre ,, de ces derniers ; que cette lettre ne peut &tre regard~e comme une plainte introductive d'instance conform~ment aux dispositions pr~cities de l'article R. 5 0 1 6 du Code de la sant~ publique et R. 145-17 du Code de la S~curit~ sociale ; que M. X..., Mme Y... et M. Z... sont par suite fondus ~ demander l'annulation de la d~cision de la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G en date du 30 mars 1993 qui, sur le fondement de ladite lettre, a prononc~ & leur encontre la sanction de l'interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pendant une dur~e de sept jours. (Les d~cisions du 3 0 mars 1 9 9 3 de la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G de l'Ordre des p h a r m a c i e n s pronongant respectivement ~ I"encontre de M. X..., M m e Y... et M. Z... une sanction d'interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pend a n t une dur~e de 7 j o u r s sont annul4es).
• Pratique tendant & faire ~chec aux limitations de cotations pr~vues par le LABM Facturation d'actes fictifs et d'actes non prescrits Facturation syst~matique de pr~l~vements en A M I , pr~l~vements hors la competence des pharmaciens directeurs Consid&rant qu'il r~sulte de l'instruction qu'une ~tude portant sur 36 dossiers ("bordereaux 615") ~manant de la clinique Saint-M... sise & V..., a, pour la p~riode juillet/aoQt 1993, mis en ~vidence, s'agissant du LABM X .... des indus s'~levant & 6 274 B soit 11 042 F et & 101 AMI 1,5, soit 2 343 F ; qu'en outre il est ~tabli que les demandes d'examens de biologie ~taient r~dig~es sur un carnet feuillets dupliqu~s dont le 1 °, volet ~tait adress~ au laboratoire de M. X..., pour y servir * E x t r a i t s d u bulletin "Les Nouvelles Pharmaceutiques", n ° 3 5 1 et 3 5 2 (juin et o c t o b r e
1996).
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DULABORATOIRE Techniciens de laboratoire et pr~l~vements : pr~cisions* A la suite de l'article consacr~ aux techniciens de laboratoire (voir RFL n ° 288, p. 37), des questions sont parvenues au Conseil central de la Section G de l'Ordre des pharmaciens. II ~tait ~crit : ~, (les techniciens de laboratoire) ne pourraient, p a r extension. pratiquer un pr~l~vement veineux au domicile du patient que si le (ou l'un des) biologiste(s) sous l'autorit~ duquel (ou desquels) ils travaillent se d~place ~galement pour @tre p r e s e n t Iors du pr~l~vement ! ~ Cette "hypoth~se d'~cole" totalement invraisemblable est cependant contraire & l'article 8 de la convention entre les biologistes et les caisses d assurance maladie : ,, Conform~ment au d~cret du 3 d~cembre 1980 fixant les categories de personnes habilit~es & effectuer certains actes de pr~l~vements e n vue d'analyses de biologie m~dicale, les directeurs de laboratoire s'engagent ~ ne faire pratiquer les pr~l~vements sanguins aux techniciens de laboratoire qu'au laboratoire et sous leur contr~le ..... Conclusion : les pr~l~vements par les techniciens de laboratoire ne peuvent ~tre effectu~s qu'au laboratoire ou dans les services d e biologie m~dicale, sans "extension". -
*Extraits de "La Lettre Les Nouvelles Pharmaceutiques", n o 120 (15/11/1996).
de prescription, alors que le second volet restait & la clinique et servait au contr61e ; qu'& la v~rit~, le Ier volet re~u par le laboratoire n'~tait pas joint & la facturation adress~e la CPAM sous bordereau 615, contrairement aux dispositions de l'annexe I de la convention des cliniques ; qu'en fait ~tait jointe une liste d'examens & en-t~te de la clinique, laquelle liste ~tait ~dit~e par le laboratoire luim~me ; qu'ainsi que l'auteur de la plainte le fait valoir, les listes dont il s'agit ne sauraient ~tre consid~r~es comme r~dig~es par un m~decin prescripteur ; que la
procedure ainsi suivie s'est r~v~l~e & l'origine d'un certain nombre de fraudes et abus d~taill~s ci-apr~s. 1. D~tournement des r~gles de cumul de cotation ~dict~es par la Nomenclature des actes de biologie m~dicale : la Nomenclature pr~voit que les cotations des enzymes ne sont cumulables entre elles que dans la limite de 3 cotations par patient et que la cotation de "l'ur~e e t / o u la cr~atinine" ne peut ~tre que B 10 ; malgr~ ce, Iors des prescriptions de "bilans h~patiques", qui comprennent notamment 6 enzymes, le laboratoire X... ~ditait syst~matiquement 2 facturations accompagn~es chacune d'une liste d'examens diff~rents, s~parant ainsi en 2 la demande initiale et les analyses effectu~es ; sur l'une des facturations se trouvent les cotations de 3 enzymes et de l'ur~e et sur l'autre, celles de la cr~atinine et de 3 autres enzymes ; cette pratique avait pour but de faire ~chec aux limitations de cotation pr~vues par la Nomenclature et g~n~rait un surco0t indu pour l'assurance maladie. 2. Facturation d'actes fictifs : Iorsque, ainsi qu'il vient d'@tre dit, la Nomenclature ~tait d~tourn~e, chacune des 2 facturations comportait la cotation d'un pr~l~vement AMI 1,5 alors qu une seule demande de bilan h~patique ~manait de la clinique et qu'un seul pr~l~vement avait ~t~ r~alis~ par le laboratoire ; de m~me, Iorsque les infirmitres de la clinique effectuaient les pr~l~vements pour des h~mocultures, le laboratoire facturait lesdits pr~l~vements, alors qu'il ne les avait pas r~alis~s. 3. Facturation d'actes non prescrits : le laboratoire X... facturait des examens qui n'~taient pas indiqu~s sur les feuillets de prescription ou sur les feuilles d'admission de la clinique ; en revanche, ces examens non prescrits figuraient sur les listes ~dit~es par le laboratoire et jointes aux facturations ; tel ~tait le cas notamment pour la num~ration des plaquettes sanguines, l'~lectrophor~se des prot~ines, la cr~atinine phosphokinase et la s~rologie VIH. 4. Anomalies quant & l'utilisation de la lettre cl~ dans la facturation des pr~l~vements :
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t o u s l e s pr~l~vements ~taient factur~s avec la lettre cl~ AMI alors que celle-ci est r~serv~e aux infirmiers ou aux auxiliaires et techniciens de laboratoire (article 7 des dispositions g~n~rales de la NABM) et ce alors que le personnel du laboratoire X... ne comportait que des pharmaciens ou des laborantins... 5. Execution syst~matique de la s~rologie de l'immunod~ficience humaine : le laboratoire effectuait syst~matiquement des s~rologies VIH non prescrites Iors de bilans pr~op~ratoires ; ce d~pistage syst~matique & l'initiative du laboratoire n'~tait pas conforme & la circulaire minist~rielle D H / B H S du 2 8 / 1 0 / 1 9 8 7 qui precise • ,, La g~n~ralisation du test de d~tection des anticorps antiVIH ~ l'ensemble des malades s~journant ou transitant par un ~tablissement sanitaire public ou priv~ doit @tre rigoureusement exclue..., rien ne s ' o p p o s e & ce que le test VIH soit propos~ aux malades dans le service ,~ ; ce d~pistage est subordonn~, p a r ailleurs, au respect de certaines r~gles, notamment : ,, informer pr~alablement le malade et obtenir son libre consentement ~, ; or, tel n'~tait pas le cas en l'esp~ce, puisque les s~rologies n'~taient pas prescrites. 6. R~alisation et facturation d'actes hors competence : les actes de pr~l~vement en vue d'analyses de biologie m~dicale que peuvent effectuer les biologistes non m~decins et les laborantins sont fixes par le d~cret n ° 90-987 du 3 d~cembre 1980 modifi~ ; pr~cis~ment, les pr~l~vements de sang art~riel n'y figurent pas car ils sont de la seule capacit~ des m~decins ou des infirmiers (& condition qu'un m~decin puisse intervenir & tout moment) ; ainsi le laboratoire r~alisait et facturait des pr~l~vements hors de sa competence. Consid~rant que M. X... reconna~t la mat~rialit~ d'un certain nombre de faits qui lui sont reproch~s, notamment le d~tournement des r~gles de cumul de cotation ~dict~es par la Nomenclature des actes de biologie m~dicale, la facturation d'actes fictifs, la facturation d'actes non prescrits et des anomalies dans la facturation des pr~l~vements ;
que les explications qu'il avance par ailleurs ne sont pas de nature & justifier les manquements reproch~s, lesquels entrent au nombre des fraudes et abus vis~s & l'article R. 145-1 du Code de la S~curit~ sociale ; que ces derniers 6taient, en raison de leur multiplicit~ et de leur gravitY, contraires & l'honneur et & la probit& et ne sauraient ~tre, d~s Iors, regard&s comme amnisti~s par l'effet des dispositions de l'article 14 de la Ioi susvis&e du 3 ao0t 1995. Consid~rant qu'il r~sulte de tout ce qui precede qu'il y a lieu de sanctionner le comportement de M. X... par une interdiction de servir des prestations aux assur&s sociaux pendant une dur~e de six semaines. (6 s e m a i n e s d'interdiction de s e r v i r des p r e s t a t i o n s a u x assures sociaux).
Lors de la m~me audience est examin~ le cas de Mme Z .... directeur adjoint, et de M. X... dont l'affaire a ~t~ rapport~e ci-dessus. Mme Z... fait l'objet d'une interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pendant quinze jours. • R e c e v a b i l i t ~ d e la plainte - Non-communication d'un m~moire Faits de n a t u r e entacher d'irr~gularit~ la p r o c e d u r e suivie e n premiere instance Manquements multiples
Consid~rant qu'aux termes des dispositions de l'article R. 145-19 du Code de la S~curit~ sociale, ,, les plaintes ainsi que tous les m~moires produits doivent ~tre communiqu~s aux parties int~ress~es, par lettre recommand~e avec demande d'avis de r~ception, dans les quinze jours de leur r~ception ,~. Consid~rant que la d~cision attaqu~e de la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G en date du I e' mars 1 9 9 4 vise un m~moire pr~sent~ par le directeur de la CPAM du Var, enregistr~ le 28 f~vrier 1994 ; qu'il n'est pas contest~ que le m~moire n'a pas ~t~ communiqu~ & Mme X... ; qu'ainsi, celle-ci est fond~e & soutenir que la d~cision susmentionn~e du 1 °' mars 1994, dont elle rel~ve appel, a ~t~ rendue sur une proc~dure irr~guli~re et ~ en demander l'annulation. 91
DULABORATOIRE Consid~rant que l'affaire est en ~tat qu'il y a lieu d'~voquer pour statuer immfidiatement sur la plainte d~pos~e le 22 f~vrier 1993 par le mfidecinconseil pros la CPAM du Var et la direction de ladite caisse /~ l'encontre de Mine X... - S u r la recevabilit~ de la plainte Consid~rant que le moyen tir~ de ce que la plainte serait irrecevable en l'absence de saisine pr~alable de la Commission conventionnelle paritaire rfigionale prfivue l'article 14 de la Convention nationale des directeurs de laboratoires priv~ d'analyses m~dicales a ~t~ express~ment abandonnfi & l'audience. Consid~rant que le moyen tir~ de ce qu'en vertu des dispositions de l'article L. 133-4 du Code de la S~curit~ sociale, la plainte serait irrecevable en tant qu'elle portait sur des faits ant~rieurs au 6 janvier 1992, est inop~rant, ces dispositions se bornant ~ traiter des conditions dans lesquelles les organismes de S~curit~ sociale pouvaient recouvrer les versements indus r~sultant de l'inobservation de la Nomenclature g~nfirale des actes professionnels aupr~s des professionnels de santfi et ne concernant pas le contentieux du contr61e technique de la S~curitfi sociale. Consid~rant que la circonstance que les pi~ces fournies l'appui de la plainte comportent l'indication nominative des malades concern~s n'a nullement pour effet de rendre la plainte irrecevable. - Au fond Consid~rant qu'il r~sulte de l'instruction que l'enqu~te effectufie par le service du contrOle m~dical de la CPAM de Toulon & partir de dossiers d'assur~s sociaux pr~sent~s au remboursement durant la p~riode du 22 f~vrier au 22 mars 1992 et la pfiriode des 15-16 juin de la m~me annfie, et qui a port~ sur 667 dossiers, a r~vfilfi que 367 desdits dossiers comportaient une ou plusieurs irr~gularit~s ; que le nombre total des anomalies s'filevait ~ 533 et correspondait ~ un cofit factur~ tort de 35 852,62 F ; qu'ainsi un pourcentage important (52 %) des dossiers examinfis ~tait affect~ d'irr~gularit~s, lesquelles s'analysent pour l'essentiel comme suit : 92
-application erron~e de la Nomenclature des actes de biologie m~dicale, ~ savoir : erreurs de cotation (186), examens non cumulables ou cumulables dans une certaine limite (61), examens dont la cotation et la facturation n'~taient pas justifi~es (76), examen hors Nomenclature (19), techniques utilis~es non inscrites ~ la Nomenclature et utilisation de la cotation d'une autre technique figurant ~. la Nomenclature (8), anomalies diverses (4) ; - n o n - r e s p e c t de la prescription m~dicale : examens non d~taill~s ou non explicit~s par le m~decin prescripteur (22), examens non prescrits (92), ordonnances irr~guli~res (54), pr~l~vements ~ domicile alors que non prescrits par le m~decin (3), facturation de pr~l~vements hors Nomendature, non justifies et non-respect des r~gles relatives aux pr~l~vements "multiples" (4), facturation d'un pr~l~vement alors que le technicien qui l'a pratiqu~ ne pouvait l'ex~cuter en dehors du LABM ou de la presence d'un directeur de laboratoire poss~dant la capacit~ requise (3). Consid~rant que, pour sa d~fense, Mme X... se retranche principalement derri~re le fait que nombre d'erreurs de cotation qui lui sont reproch~es seraient, selon ses dires, la consequence de d~faillances de son syst~me inforrnatique ; qu'une telle argumentation ne saurait ~tre accueillie en raison de l'importance des anomalies constat~es qui exc~dent de simples n~gligences ; qu'il y a lieu en particulier de relever que l'int~ress~e n'a pas h~sitfi /~ pratiquer sur des urines stfiriles des antibiogrammes dont elle prenait indflment l'initiative ; qu'en outre, elle a fait pratiquer e t a factur~ des pr~l~vements par un technicien de laboratoire dans les conditions irr~guli~res sus-relat~es, lesquelles constituent un manquement aux dispositions du dficret n° 80-987 du 3 d~cembre 1980 modifi~ fixant des categories de personnes habilitfies & effectuer certains actes de prfil~vement en vue d'analyses de biologie m~dicale. Consid~rant qu'il r~sulte de tout ce qui prficfide que Mme X... s'est, de fagon rfip~t~e et sur une large ~chelle, livr~e /~ des irr~gularitfis constitutives
de fautes, fraudes et abus au regard des dispositions de l'article R. 145-1 du Code de la S~curit~ sociale ; que de tels manquements, qui sont contraires & l'honneur professionnel et ~ la probitY, sont exclus du b~n~fice des dispositions de l'article 14 de la Ioi du 3 aoflt 1995 portant amnistie en mati~re disciplinaire ; que, dans ces conditions, il y a lieu de prononcer & l'encontre de l'int~ress~e la sanction d'interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pendant une dur~e de deux mois ; que, par suite, sa requite ne saurait ~tre accueillie. La d~cision du 1 ~r mars 1994 de la section des Assurances sociales du Conseil central de la section G de l'Ordre des pharmaciens est annul~e. (La sanction de l'interdiction de servir des prestations aux assures sociaux pend a n t une dur~e de deux mois est prononc~e l'encontre de M m e X...).
Tribunaux judiciaires Remboursement par les organismes de S~curit~ sociale 1. Mme F .... de m~me que deux autres assures sociaux, s'est vu refuser le remboursement d'analyses biologiques par sa caisse d'assurance maladie - en l'occurrence la CPAM de la C6te-d'Or. L'affaire port~e devant le tribunal des affaires de S~curit~ sociale de Dijon a tourn~ l'avantage de la caisse. L'assur~ a exerc~ un pourvoi en cassation contre le jugement rendu le 7 janvier 1992 par la juridiction pr~cit~e. l~taient en cause des "profils prot~iques" dont un LABM, dirig~ par M. X... s'~tait fait une specialitY. C'est avec succ~s que Mme F... a exerc~ un pourvoi en cassation. La Cour de cassation (ch. soc.) a estim~ en effet que la CPAM n'~tait pas fond~e /~ refuser la prise en charge des examens dont l'assur~ sollicitait le remboursement. Deux arguments ~taient avanc~es par la CPAM au soutien de sa d~cision : les analyses litigieuses ~taient, selon l'Acad~mie nationale de m~decine, d~pourvues de bases scientifiques et par vole de consequence "exclues de -
la couverture sociale" - art. L. 321-1 c. s~c. soc.(ll ; - l a circulaire de la CNAMTS excluait leur prise en charge. 2. Pour censurer le jugement entrepris, la Cour de cassation relive : les analyses litigieuses ~taient inscrites ~ la Nomenclature des actes de biologie m~dicale(21 ; -qu'elles n'~taient pas soumises "~ entente pr~alable'. II s'ensuit - estime-t-elle - que les assures peuvent en poursuivre le remboursement d~s Iors qu'elles avaient ~t~ effectu~es : - " d a n s des conditions r~gu- q u e
li~res", - " s u r prescription de leur m~decin traitant". La Cour pense que ce dernier est au demeurant, seul qualifi~ pour appr~cier le caract~re n6cessaire des actes litigieux en r~tablissement de l'~tat de sant~ des patients ,, ; et ce d'autant que la CPAM disposait par ailleurs, contre les m~decins prescripteurs, "d'un recours disciplinaire ou civil". 3. Quant ~ la l~galit~ de la circulaire de la CNAMTS, la Cour de cassation consid~re que sa l~galit~ ~tait incertaine et qu'il s'ensuivait "une contestation s~rieuse" sur sa port~e. II appartenait donc au tribunal de la soumettre l'appr~ciation du juge administratif par la vole d'un renvoi pour question pr~judicielle ce que, ~ tort, il n'a pas fair. Sur le moyen unique, pris en ses premiere, deuxi~me et cinqui~me branches : Vu l'article 13 de la Ioi des 16-24 aoQt 1790 et le d~cret du 16 Fructidor An III, ensemble l'article L. 321-1 du Code de la S~curit~ sociale, l'article 17 du r~glement int6rieur modules des caisses primaires d'assurance maladie pour le service des prestations fix~ par l'arr@t~ minist~riel du 19 juin 1947 et la nomenclature des actes de biologie m~dicale annex~e ~ l'arr~t~ interminist6riel du 3 avril 1985 ; Attendu que Mine F... a demand~ le remboursement d'analyses biologiques prescrites par son m~decin traitant et r~alis~es par le laboratoire B... ; que la Caisse primaire d'assurance maladie a refus~ ~ l'int~ress~e, conform~ment ~ une circulaire de la -
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E DU LABORATOIRE Caisse nationale d'assurance maladie du 1 3 mars 1987 diffusant une instruction ministerielle du 12 janvier 1987, le remboursement des actes cotes & la nomenclature des actes de biologie medicale ; Attendu que pour rejeter le recours de l'interessee, le jugement attaque retient essentiellement, d'une part, que les analyses litigieuses sont, ainsi que l'etablissent des rapports de l'Academie de medecine, depourvues de toute base scientifique en sorte qu'elles sont, en application de l'article L. 321-1 du Code de la Securite sociale, exclues de la couverture sociale et, d'autre part, que la circulaire de la Caisse nationale d'assurance maladie a exclu la prise en charge de telles analyses ; Attendu, cependant, d'une part, qu'il n'etait pas soutenu que ces analyses inscrites ~ la nomenclature des actes de biologie medicale etaient soumises ~ entente prealable de la Caisse ; qu'il en resultait que les assures pouvaient pretendre ~ la prise en charge des depenses qu'ils avaient effectuees dans des conditions reguli~res sur prescription de leurs medecins traitants, seuls qualifies pour appr~cier le caract~re necessaire des actes litigieux au retablissement de l'etat de sante des patients, la Caisse disposant par ailleurs d'un recours disciplinaire ou civil contre les medecins ; que, d'autre part, la circulaire invoquee par la Caisse faisant obstacle au remboursement des actes litigieux, il s'ensuivait une contestation serieuse sur la portee et sur la qualite de cette circulaire dont dependait la solution du litige D'o~ il suit qu'en statuant comme il l'a fait, le Tribunal, qui a passe outre ~ la question prejudicielle relevant de la juridiction administrative, a viole les textes susvises ; Par ces motifs, sans qu'il y ait lieu de statuer sur les autres branches du moyen : Casse et annule, dans toutes ses dispositions, le jugement rendu le 7 janvier 1992, entre les parties, par le tribunal des affaires de S~curite sociale de Dijon ; remet, en consequence, la cause et les parties dans l'etat o~ elles se trouvaient avant ledit jugement et, pour ~tre fait droit,
les renvoie devant le tribunal des affaires de Securite sociale de MScon. (Cons. soc. Mme Y. F..., 28 mars 1996, arrat n ° 1549/D.) Deux autres decisions identiques de m~me date. (I) L'article L.321-1; 1 °, se lit comme suit : Art. L. 321-1. L'assurance maladie comporte : 1 ° la couverture des frais de m&decine g~n~rale et spaciale, des frais de soins et de proth&ses dentaires, des frais pharmaceutiques et d'appareils, des frais d'analyses et d'examens de laboratoire, des frais d'hospitalisation et de traitement dans des
Considerant que M. X... ne saurait justifier de tels manquements en alleguant le credit qu'il avait pu porter aux dires d'un representant du fabricant du test precite ; que lesdits manquements constituent une infraction aux dispositions de l'article R. 5 0 1 5 23, alors en vigueur, du Code de la sante publique aux termes desquelles tous les actes professionnels doivent ~tre accomplis avec un soin minutieux ; Considerant que les faits susrelates, d'une particuli~re gravite compte tenu de l'affec-
s°ins'do,°R PONSES
MINISTERIELLES
&tablissements de r&adaptation fonctionnelle de r~&ducation ou d'&ducation professionnelle, ainsi frais d'interventions chirurgicales n~cessaires pour l'assur& et les membres de sa famille, au sens fix& par l'article L. 313-3, y compris la couverture des medicaments, produits et objets contraceptifs et des frais d'analyses et d'examens de laboratoire ordonn~s en vue de prescriptions contraceptives. 2 octobre 1995 - M. Jean (2) Pr&vue par l'article R. 162-18 : Art. R. 162-18. Une nomencla- Valleix appelle l'attention de ture des actes de biologie m&dicale Mme le Ministre de la Sante est arr&t~e par le ministre charg~ publique et de l'Assurance de la Sante, le ministre charge de maladie sur les dispositions de la Securit& sociale et le ministre l'article 10 du decret n ° 92charge de l'Agriculture. Cet arr&t& 545 du 17 juin 1992 relatif d~termine les modalities d'applica- aux societes d'exercice liberal tion de la nomenclature dans les de directeurs et directeurs rapports entre les laboratoires adjoints de laboratoires d'anad'analyses de biologie m~dicale, d'une part, les organismes de lyses de biologie medicale. S~curit& sociale et les assures, S'agissant du capital social des societes d'exercice liberal, d'autre part. Cette nomenclature peut ~gale- cet article 10 precise <, qu'une ment comporter des modalit~s de m&me personne physique ou nature ~ faciliter le contr61e m&di- morale ne peut detenir des cal de certains actes. participations que dans deux societes constituees en vue d'exploiter en commun un ou plusieurs laboratoires d'anaAffaires disciplinaires lyses de biologie medicale >>. II lui expose & cet egard la situa• P r a t i q u e d ' u n seul test tion suivante - d a n s le cas o8 de d ~ p i s t a g e d u s i d a un associe biologiste en exerUtilisation d'un r~actif cice au sein d'une societe p ~ r i m ~ - Faits c o n t r a i r e s d'exercice liberal detient ega& l'honneur professionnel lement en qualite d'associe Considerant qu'il est constant biologiste, non en exercice et qu'une inspection du labora- minoritaire, une participation toire d'analyses de biologie dans une autre societe d'exermedicale dont M. X... etait cice liberal, les deux societes directeur, intervenue le 11 d'exercice liberal dans lesfevrier 1993, a releve que quelles le biologiste detient l'interesse, contrairement aux des parts ou actions peuventprescriptions formelles de la elles par ailleurs detenir une Nomenclature des actes de participation dans d'autres biologie medicale, ne prati- societes d'exercice liberal de quait qu'un seul test de d@is- biologie ? Or, il semblerait tage du sida au lieu de deux ; que certaines DDASS refuqu'en outre, le reactif qui etait sent d'agreer de tels dossiers utilise etait perime depuis juin au motif qu'un associe biolo1992 ; giste en exercice dans une
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tion qui faisait l'objet des examens pratiques, sont contraires & l'honneur professionnel et ne sauraient d~s Iors &ire regardes comme entrant dans le champ d'application de l'article 14 de la Ioi susvisee du 3 aoQt 1995 portant amnistie ; que, dans ces conditions, M. X. n'est pas fonde ~ demander au Conseil national de l'Ordre des pharmaciens de r~former en sa faveur la sanction d'interdiction d'exercer la pharmacie pendant un an prononcee par les premiers juges. (Rejet d e la requate).
AUX QUESTIONSECRITES
Capital social des SEL
societe d'exercice liberal ne peut etre associe minoritaire (non en exercice) d'une seconde societe detenant une participation sur une troisieme societe d'exercice liberal car il serait considere c o m m e detenant une participation indirecte dans la troisieme societe par le biais de la societe d'exercice liberal dont il est dej& associe. Or, l'article 10 n ' a p p o r t e aucune precision quant & la forme des participations, distingue expressement personne physique ou morale et ne semble pas evoquer la notion de detention indirecte. Dans ces conditions, il lui demande quelle interpretation il convient de donner l'article 10 precit~ dans le cas d'une situation telle que celle qu'il vient de lui exposer. R ~ p o n s e . - L'article 10 du decret n ° 92-545 du 17 juin 1 9 9 2 relatif aux soci~tas d'exercice liberal de direo teur et directeur adjoint de laboratoires d'analyses de biologie rn~dicale perrnet 6 un biologiste de d~tenir des participations dans deux sociatas constitutes en rue d'exploiter en c o m m u n un ou plusieurs laboratoires d'analyses de biologie m~dicale. Ce m ~ m e article offre la possibilit~ 6 une soci~t~ dont l'objet social est l'exploitation d'un ou plusieurs laboratoires d'analyses de biologie m~dicale 93
DULABORATOIRE de dEtenir des participations dans deux sociEt& constitutes en vue d'exploiter en commun un ou plusieurs laboratoires. Par cons& quent, un biologiste associE au capital d'une sociEt~ d'exercice lib&al peut d~tenir des participations dans une seconde soci~t~ d'exercice lib&al, elle-rn~me associEe au capital d'une autre soci~t~ d'exercice lib&al.
Analysesbiologiques et sant6 publique 2 0 j u i n 1 9 9 6 - M. Michel Rocard attire l'attention de
M. le Secr~taire d'Etat 8 la Sant6 et & la S&urit~ sociale sur les cons6quences d6sastreuses, pour les patients fr6quentant les centres de sant6, des interpr6tations diff&entes que font les tutelles s&urit6 sociale relay~es par les syndicats de directeurs priv6s de laboratoires d'analyses biologiques, d'un certain nombre de textes r6glementaires et notamment de l'artide L. 760 du Code de la Sant6 publique. En effet, la modification de cet article par la Ioi n ° 94-43 du 18janvier 1994, article 36, entralne une interpr6talion restrictive des possibilit6s de transmission des pr61~vements aux fins d'analyses. Cette restriction est tout & fait pr6judiciable & la pratique d'une m6decine globale de qualit~ en centre de sant6 o~, depuis des d6cennies, le dossier m6dical commun et unique par patient est un outil de maitrise des d@enses de sant& Des interpretations diff&entes sont donn6es par les tutelles : la direction de la sant6, d'une part, et la Caisse nationale d'assurance maladie, d'autre part, ont confirm~ que les centres de sant~ pouvaient continuer & transmettre & des laboratoires d'analyses les pr61~vements qu'ils effectueraient. Devant les diff6rentes interpr6tations constat~es, il lui demande d'affirmer le droit pour les centres de sant6 de poursuivre une pratique dont la suppression entra~nerait une diminution de la qualit6 du service rendu ; qu'une r6&riture de l'article L. 760 soft faite de faqon & lever toute difficult6 d'interpr~tation. 94
R ~ p o n s e . - L'article L. 760 du Code de la Sant~ publique dispose que les laboratoires d'analyses de biologie m~dicale ne peuvent consentir d des tiers des ristournes pour les analyses dont il sont charges, d l'exception de quatre cas. L'article de loi prEcit~ lirnite la transrnission de prEIEvernents aux fins d'analyses, ainsi que le ramassage des prEl~vements dans un but de sant~ publique. II r&ulte de ces dispositions que les transmissions de pr~IEvements aux fins d'analyses entre les centres de sant~ et les laboratoires d'analyses de biologie rn~dicale sont ill~gales des Iors qu' eUes aboutissent d des pratiques de ramassage et d'octroi de ristournes contraire d la loi. Ces pratiques sont en outre contraires d la convention nationale destin~e d organiser les rapports entre les directeurs de laboratoire et les caisses d'assurance rnaladie. Le recours direct des patients des centres de sant~ aux laboratoires d'analyses de biologie mEdicale de proxirnit~ ne pr& sente, d'ailleurs, aucun inconvenient pour eux d& Iors que les laboratoires sont largernent irnplant6s dans les zones urbaines (plage horaire plus vaste qu'en centre de sant& urgences, domicile du patient) et qu'ils sont norabreux d avoir pass~ des conventions de tiers payant avec les organisrnes d'assurance maladie.
D6pistage de l'h6patite C 2 0 mai 1 9 9 6 - M. Bernard
Serrou appe]]e l'attention de M. le Ministre du Travail et des Affaires sociales sur ]e probl6me du d6pistage de l'h6patite C. Pres de 600 000 personnes sont atteintes de l'h@atite C, un tiers d'entre dies ayant contract6 l'infection & la suite d'une transfusion. Aujourd'hui, & peine une dizaine de milliers de personnes ont 6t6 d@ist6es et prises en charge. C'est trop peu dans la mesure o6 les tests s&ologiques sont commodes, fiables et rein-
bours6s & 100 %. II lui demande ce que le Gouvernement compte faire afin de sensibiliser la population & la n&essit6 de d@istage dans certains cas (ant6c~dents de toxicomanie, transfusionnels, etc.), l'incitation des m6decins n'6tant, h~las, pas suffisante. R ~ p o n s e . - Le virus de l'h@atite C affecte de I d 1,5 % de la population. Si la transmission par vole sanguine (antecedents de transfusion ou de toxicomanie intraveineuse) est bien &tablie pour les deux tiers des patients infect&, les rnodalit&s de contamination restent rnal &claircies pour un tiers des patients. II est donc n&cessaire de rnettre en place un d&pistage cibl& avec la participation active des rn&decins. Les actions d&jd engag&es ont perrnis de diffuser l'inforrnation aupr&s des rn&decins avec la lettre du directeur g&n&ral de la sant& adress&e d t o u s l e s rn&decins en f&vrier 1996, suivie d'un guide sur l'h&patite C en cours d'envoi. La prise en charge des patients a &tE arn&lior&e grdce d la rnise en place, dans chaque r&gion, en 1995 et 1996, de p61es de r&f&ence s'appuyant sur des rEseaux de rn&decins lib&aux et hospitaliers. En outre, une r&flexion est actuellement men&e sur la d&finition d'un protocole de d&pistage grdce en partie d l'&largissernent du programme du Fonds national de prevention, d'Education et d'inforrnation sanitaires de la caisse prirnaire d'assurance maladie des travailleurs salari&. Ces diff&rentes actions, experimentations et &tudes sont indispensables pour pouvoir d&finir ~ terrne les strategies de d&pistage perrnettant d'identifier le plus grand nornbre possible de porteurs du virus et les protocoles les plus adEquats. Les rn&decins doivent 6tre associ& pleinernent d ces d~rnarches afin qu'ils soient m&me de prescrire le d&pistage et les traiternents avec discernement de rnani&re ~ &viter une derive irnportante des coots. 2 6 septembre 1 9 9 6 - M.
Emmanuel Hamel signale A l'attention de M. le Secr6taire d'Etat & la Sant~ et A ]a S&uRevue
rit6 sociale une 6tude am6ricaine men6e aupr~s de volontaires donneurs de sang trouv~s positifs pour l'h6patite C deux examens s6rologiques successifs, rapport6e au Figaro du 22 juillet 1996 : , par cette enqu~te, les m6decins am&icains ont identifi6 un certain nombre de facteurs de risque quant aux modes de transmission de l'h~patite C ; des ant6c6dents de transfusion sanguine (27 %), une toxicomanie intraveineuse (42 %), la promiscuit6 sexuelle (53 %), la prise de cocaine par vole nasale (68 %) et le perqage des oreilles chez certains hommes. ,~ II lui demande quelle est sa r6action face cette ~tude ; quelles condusions il en tire, quelles en seront les consequences sur la politique de pr6vention des maladies qu'il faudrait d6velopper en vue de freiner les d~penses de la S&urit6 sociale. R ~ p o n s e . - L e s donn~es de l'~tude arn&ricaine concernant l'&pid&rniologie de l'h&patite C sont connues depuis plusieurs armies. L'&tude concert&e r&alis&e en 1994 et 1995 par le R&eau national de Sant& publique d la dernande du ministdre charg& de la Sant& conduit ~ des r&sultats sirnilaires. Diff&entes mesures ont &t& prises depuis plusieurs ann&es pour r&duire les risques de transmission des virus par voie sanguine (d@istage obligatoire du virus de l'h&patite C sur les dons de sang en 1990) et ceux li&s aux toxicornanies intraveineuses (vente des seringues en pharrnacie sans prescription en 1987, mise en place d'~change des seringues, diffusion du "st& ribox"). Des recorrnrnandations sont allflushes aux pro~fessionnels de sant& pour r&duire les risques de transmission nosocorniale. Enfin, la Direction g&n&rale de la Sant& a adress~ en f&vrier 1996 une lettre & tous les m~decins leur indiquant les principaux modes de transmission de l'h@atite C afin de les sensibiliser au d&pistage, et une brochure sur l'h@atite C est en cours d' exp&dition. L 'inforrnation du corps m6dical, qui est le principal relais aupr&s des patients, constitue un axe prioritaire de la lutte contre l'h~patite C. franqaise des laboratoires, janvier 1997, N ° 290