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Vigilance en mai, prudence en novembre
Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 30 (2011) 103–104
E´ditorial
Vigilance en mai, prudence en novembre Vigilance in May, prudence in November
I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Anesthe´sie Vigilance Re´sident Apprentissage Keywords: Anaesthesia Vigilance Resident Electronic reporting Training
ˆ t qui Le « phe´nome`ne de juillet » aux E´tats-Unis et le « mois d’aou tue » au Royaume-Uni correspondent a` l’arrive´e des nouveaux internes non encore familiarise´s avec leur roˆle et leurs responsabilite´s ainsi qu’avec leur nouvel environnement de travail. Un phe´nome`ne e´quivalent survenant au mois de fe´vrier est e´galement soupc¸onne´ dans l’he´misphe`re sud. C’est pourquoi Haller et al. [1] ont re´alise´ une e´tude en Australie afin de savoir si davantage d’e´ve`nements inde´sirables survenaient a` cette pe´riode. 1. E´tude de Haller et al. [1] Une e´tude re´trospective portant sur cinq ans et trois mois et concernant environ 20 000 patients a permis de colliger les e´ve`nements inde´sirables survenant en anesthe´sie dans le grand hoˆpital universitaire de Melbourne. Les re´sidents effectuent des stages d’un an dans cet hoˆpital. Sont exclues l’obste´trique et la pe´diatrie. Les re´sidents supervise´s par deux personnes de´claraient les e´ve`nements inde´sirables survenus au bloc ope´ratoire au moyen d’un syste`me de recueil e´lectronique. La sensibilite´ de´clare´e de ce syste`me e´tait de 80 % et sa spe´cificite´ de 91 %. Durant le premier mois de stage des re´sidents, 137 e´ve`nements inde´sirables pour 1000 patients-heure e´taient de´clare´s contre 107 e´ve`nements inde´sirables durant le reste de l’anne´e. Cette diffe´rence e´tait significative. Les trois mois suivants enregistrent une diminution re´gulie`re de ces e´ve`nements. Durant le premier mois, les atteintes du syste`me nerveux central et pe´riphe´rique e´taient supe´rieures de 82 %, les e´pisodes d’hypoxie de 66 %, les vomissements ou inhalations au bloc ope´ratoire de 53 % et les malpositions de la sonde trache´ale de 49 %. Comme on pouvait s’y attendre, les e´pisodes d’hypotension se´ve`re non controˆle´e 0750-7658/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2011.01.009
repre´sentaient l’e´ve`nement inde´sirable le plus fre´quent (93,1 pour 1000 proce´dures pendant le premier mois contre 84,7 pendant le reste de l’anne´e). Les autres e´ve`nements inde´sirables, moins fre´quents, sont donne´s sur la Fig. 1. Ces re´sultats alarmants peuvent eˆtre discute´s. Il est tentant de reprocher a` nos colle`gues australiens de donner une trop grande autonomie aux re´sidents de`s leur arrive´e a` l’hoˆpital. Pourtant, les auteurs soulignent que 76 % des interventions e´taient re´alise´es avec une supervision comportant un senior pour un re´sident pendant le premier mois contre 64 % pendant le reste de l’anne´e. De plus, la se´ve´rite´ des patients et notamment le score ASA e´taient moindres pendant la pe´riode initiale, comme si les patients les plus graves avaient connaissance du danger particulier qu’ils pouvaient courir pendant cette pe´riode. On peut e´galement se demander si l’on n’est pas en pre´sence d’un phe´nome`ne d’e´puisement des de´clarants apre`s le premier mois. Cependant, les auteurs montrent que l’utilisation du reporting e´lectronique s’ave`re stable dans la dure´e. Par ailleurs, ce phe´nome`ne est rapporte´ non seulement pour les re´sidents de premie`re anne´e, mais pour leurs colle`gues plus anciens, allant jusqu’a` la cinquie`me anne´e de re´sidanat. Aussi, il semble que l’inexpe´rience n’est pas le seul phe´nome`ne en cause et que des facteurs environnementaux sont tre`s importants tels que la me´connaissance de la structure hospitalie`re, de l’e´quipe ainsi que l’existence de proble`mes de communication.
2. Solutions propose´es Les auteurs s’e´tant penche´s sur le proble`me [1–4] pre´conisent un certain nombre de mesures pour limiter, voire supprimer, les effets de cette courbe d’apprentissage : faire un effort particulier pour accueillir les nouveaux re´sidents dans leur nouvel environnement professionnel, en leur pre´sentant plus en de´tail les e´quipements et les personnels travaillant au bloc ope´ratoire, et en re´pondant a` leurs questions ; e´viter les surcharges de travail durant les premie`res semaines ; leur donner des responsabilite´s plus progressivement, ce qui suppose une implication plus importante des seniors pendant les premie`res semaines ; de´velopper les check-lists ; re´partir l’arrive´e des nouveaux professionnels durant l’anne´e, car la meˆme pe´riode peut aussi correspondre a` l’arrive´e des nouveaux me´decins seniors ;
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E´ditorial / Annales Franc¸aises d’Anesthe´sie et de Re´animation 30 (2011) 103–104
104
4. Conclusion
18 16 14 12 10
1ére période
* *
reste de l’année
*
inhalation
* arret respiratiore en ALR
défaut d’oxygénation
intubation trachéale
obstruction des VAS
complications respiratoires ou hémodynamiques diverses
insertion de ligne artérielle
hypertension
*
lésionsSN central ou périphérique
8 6 4 2 0
Fig. 1. Typologie des e´ve`nements inde´sirables de´clare´s en anesthe´sie (* indique une diminution significative entre les deux pe´riodes). D’apre`s Haller et al. [1].
L’e´tude de Haller et al. [1] nous livre des donne´es alarmantes provenant de l’he´misphe`re sud. Elle n’est sans doute pas transposable dans d’autres syste`mes de sante´, mais elle a le me´rite cependant de nous faire re´fle´chir aux conditions d’accueil des nouveaux re´sidents. Les me´decins seniors ne sont pas toujours conscients de leur responsabilite´ lorsqu’ils accueillent leurs jeunes confre`res. L’apprentissage par compagnonnage a fait ses preuves depuis longtemps et est tre`s appre´cie´ par les re´sidents. Cependant, le me´decin senior doit eˆtre conscient de la difficulte´ de la taˆche qui lui e´choit face a` son devoir e´thique envers les patients pris en charge. En tout e´tat de cause, des travaux devraient eˆtre entrepris en utilisant les syste`mes de reporting e´lectronique qui se mettent en place dans les e´tablissements. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs transmettent l’absence de conflit d’inte´reˆt. Re´fe´rences
de´velopper l’enseignement par simulation tant au niveau individuel qu’en e´quipes travaillant ensemble au bloc ope´ratoire ; ve´rifier que les professionnels sont assure´s correctement pour leurs conditions d’exercice.
Au Royaume-Uni, Tate [4] propose de supprimer les vacances ˆ t, mais il est possible que cette des me´decins seniors au mois d’aou mesure ne soit pas accueillie avec beaucoup d’enthousiasme.
[1] Haller G, Myles PS, Taffe P, Perneger TV, Wu CL. Rate of undesirable events at beginning of academic year: retrospective cohort study. BMJ 2009;339:b3974. [2] Barach P, Johnson JK. Variation in adverse events over the academic year. Trainees need practice and mentorship, and graduated clinical responsibilities. BJM 2009;339:B3949. [3] Samuel DG. Risks at new academic year. Study may not apply the UK. BJM 2009;339:b4627. [4] Tate L. Risk at the new academic year. Solutions to the August problem. BJM 2009;339:b4626.
J.-J. Lehot a, *, C. Colinb, c Service d’anesthe´sie-re´animation, hoˆpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, groupement hospitalier Est, BP Lyon-Montchat, 28, avenue du Doyen-Le´pine, 69677 Bron cedex, France a
3. Ce phe´nome`ne existe-t-il en France ? A` notre connaissance, il n’existe pas d’e´tude franc¸aise sur le sujet. Si ces donne´es e´taient reproductibles pour la France, il serait a` craindre que les pe´riodes a` risque soient deux fois plus nombreuses du fait de la dure´e semestrielle des stages des re´sidents. Il faut aussi souligner que dans l’e´tude australienne, seuls les re´sidents arrivant pour la premie`re fois dans l’hoˆpital e´taient inclus dans l’e´tude. Il est donc possible que ces donne´es ne soient pas identiques dans les hoˆpitaux ou` les re´sidents travaillent pendant plusieurs semestres. Par ailleurs, la responsabilite´ des re´sidents en anesthe´sie peut eˆtre tre`s variable d’un e´tablissement a` l’autre. Enfin, l’arrive´e des nouveaux me´decins seniors ne coı¨ncide habituellement pas avec l’arrive´e des nouveaux re´sidents.
b
Poˆle information me´dicale e´valuation recherche, hospices civils de Lyon, universite´ Lyon I, 69424 Lyon cedex 03, France c
Coordination pour l’e´valuation des pratiques professionnelles en Rhoˆne-Alpes (CEPPRAL), 69424 Lyon cedex 03, France *Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (J.-J. Lehot)
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I N F O A R T I C L E
Mots cle´s : Anesthe´sie Vigilance Re´sident Apprentissage Keywords: Anaesthesia Vigilance Resident Electronic reporting Training
ˆ t qui Le « phe´nome`ne de juillet » aux E´tats-Unis et le « mois d’aou tue » au Royaume-Uni correspondent a` l’arrive´e des nouveaux internes non encore familiarise´s avec leur roˆle et leurs responsabilite´s ainsi qu’avec leur nouvel environnement de travail. Un phe´nome`ne e´quivalent survenant au mois de fe´vrier est e´galement soupc¸onne´ dans l’he´misphe`re sud. C’est pourquoi Haller et al. [1] ont re´alise´ une e´tude en Australie afin de savoir si davantage d’e´ve`nements inde´sirables survenaient a` cette pe´riode. 1. E´tude de Haller et al. [1] Une e´tude re´trospective portant sur cinq ans et trois mois et concernant environ 20 000 patients a permis de colliger les e´ve`nements inde´sirables survenant en anesthe´sie dans le grand hoˆpital universitaire de Melbourne. Les re´sidents effectuent des stages d’un an dans cet hoˆpital. Sont exclues l’obste´trique et la pe´diatrie. Les re´sidents supervise´s par deux personnes de´claraient les e´ve`nements inde´sirables survenus au bloc ope´ratoire au moyen d’un syste`me de recueil e´lectronique. La sensibilite´ de´clare´e de ce syste`me e´tait de 80 % et sa spe´cificite´ de 91 %. Durant le premier mois de stage des re´sidents, 137 e´ve`nements inde´sirables pour 1000 patients-heure e´taient de´clare´s contre 107 e´ve`nements inde´sirables durant le reste de l’anne´e. Cette diffe´rence e´tait significative. Les trois mois suivants enregistrent une diminution re´gulie`re de ces e´ve`nements. Durant le premier mois, les atteintes du syste`me nerveux central et pe´riphe´rique e´taient supe´rieures de 82 %, les e´pisodes d’hypoxie de 66 %, les vomissements ou inhalations au bloc ope´ratoire de 53 % et les malpositions de la sonde trache´ale de 49 %. Comme on pouvait s’y attendre, les e´pisodes d’hypotension se´ve`re non controˆle´e 0750-7658/$ – see front matter ß 2011 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.annfar.2011.01.009
repre´sentaient l’e´ve`nement inde´sirable le plus fre´quent (93,1 pour 1000 proce´dures pendant le premier mois contre 84,7 pendant le reste de l’anne´e). Les autres e´ve`nements inde´sirables, moins fre´quents, sont donne´s sur la Fig. 1. Ces re´sultats alarmants peuvent eˆtre discute´s. Il est tentant de reprocher a` nos colle`gues australiens de donner une trop grande autonomie aux re´sidents de`s leur arrive´e a` l’hoˆpital. Pourtant, les auteurs soulignent que 76 % des interventions e´taient re´alise´es avec une supervision comportant un senior pour un re´sident pendant le premier mois contre 64 % pendant le reste de l’anne´e. De plus, la se´ve´rite´ des patients et notamment le score ASA e´taient moindres pendant la pe´riode initiale, comme si les patients les plus graves avaient connaissance du danger particulier qu’ils pouvaient courir pendant cette pe´riode. On peut e´galement se demander si l’on n’est pas en pre´sence d’un phe´nome`ne d’e´puisement des de´clarants apre`s le premier mois. Cependant, les auteurs montrent que l’utilisation du reporting e´lectronique s’ave`re stable dans la dure´e. Par ailleurs, ce phe´nome`ne est rapporte´ non seulement pour les re´sidents de premie`re anne´e, mais pour leurs colle`gues plus anciens, allant jusqu’a` la cinquie`me anne´e de re´sidanat. Aussi, il semble que l’inexpe´rience n’est pas le seul phe´nome`ne en cause et que des facteurs environnementaux sont tre`s importants tels que la me´connaissance de la structure hospitalie`re, de l’e´quipe ainsi que l’existence de proble`mes de communication.
2. Solutions propose´es Les auteurs s’e´tant penche´s sur le proble`me [1–4] pre´conisent un certain nombre de mesures pour limiter, voire supprimer, les effets de cette courbe d’apprentissage : faire un effort particulier pour accueillir les nouveaux re´sidents dans leur nouvel environnement professionnel, en leur pre´sentant plus en de´tail les e´quipements et les personnels travaillant au bloc ope´ratoire, et en re´pondant a` leurs questions ; e´viter les surcharges de travail durant les premie`res semaines ; leur donner des responsabilite´s plus progressivement, ce qui suppose une implication plus importante des seniors pendant les premie`res semaines ; de´velopper les check-lists ; re´partir l’arrive´e des nouveaux professionnels durant l’anne´e, car la meˆme pe´riode peut aussi correspondre a` l’arrive´e des nouveaux me´decins seniors ;
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4. Conclusion
18 16 14 12 10
1ére période
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reste de l’année
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inhalation
* arret respiratiore en ALR
défaut d’oxygénation
intubation trachéale
obstruction des VAS
complications respiratoires ou hémodynamiques diverses
insertion de ligne artérielle
hypertension
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lésionsSN central ou périphérique
8 6 4 2 0
Fig. 1. Typologie des e´ve`nements inde´sirables de´clare´s en anesthe´sie (* indique une diminution significative entre les deux pe´riodes). D’apre`s Haller et al. [1].
L’e´tude de Haller et al. [1] nous livre des donne´es alarmantes provenant de l’he´misphe`re sud. Elle n’est sans doute pas transposable dans d’autres syste`mes de sante´, mais elle a le me´rite cependant de nous faire re´fle´chir aux conditions d’accueil des nouveaux re´sidents. Les me´decins seniors ne sont pas toujours conscients de leur responsabilite´ lorsqu’ils accueillent leurs jeunes confre`res. L’apprentissage par compagnonnage a fait ses preuves depuis longtemps et est tre`s appre´cie´ par les re´sidents. Cependant, le me´decin senior doit eˆtre conscient de la difficulte´ de la taˆche qui lui e´choit face a` son devoir e´thique envers les patients pris en charge. En tout e´tat de cause, des travaux devraient eˆtre entrepris en utilisant les syste`mes de reporting e´lectronique qui se mettent en place dans les e´tablissements. Conflit d’inte´reˆt Les auteurs transmettent l’absence de conflit d’inte´reˆt. Re´fe´rences
de´velopper l’enseignement par simulation tant au niveau individuel qu’en e´quipes travaillant ensemble au bloc ope´ratoire ; ve´rifier que les professionnels sont assure´s correctement pour leurs conditions d’exercice.
Au Royaume-Uni, Tate [4] propose de supprimer les vacances ˆ t, mais il est possible que cette des me´decins seniors au mois d’aou mesure ne soit pas accueillie avec beaucoup d’enthousiasme.
[1] Haller G, Myles PS, Taffe P, Perneger TV, Wu CL. Rate of undesirable events at beginning of academic year: retrospective cohort study. BMJ 2009;339:b3974. [2] Barach P, Johnson JK. Variation in adverse events over the academic year. Trainees need practice and mentorship, and graduated clinical responsibilities. BJM 2009;339:B3949. [3] Samuel DG. Risks at new academic year. Study may not apply the UK. BJM 2009;339:b4627. [4] Tate L. Risk at the new academic year. Solutions to the August problem. BJM 2009;339:b4626.
J.-J. Lehot a, *, C. Colinb, c Service d’anesthe´sie-re´animation, hoˆpital cardiovasculaire et pneumologique Louis-Pradel, groupement hospitalier Est, BP Lyon-Montchat, 28, avenue du Doyen-Le´pine, 69677 Bron cedex, France a
3. Ce phe´nome`ne existe-t-il en France ? A` notre connaissance, il n’existe pas d’e´tude franc¸aise sur le sujet. Si ces donne´es e´taient reproductibles pour la France, il serait a` craindre que les pe´riodes a` risque soient deux fois plus nombreuses du fait de la dure´e semestrielle des stages des re´sidents. Il faut aussi souligner que dans l’e´tude australienne, seuls les re´sidents arrivant pour la premie`re fois dans l’hoˆpital e´taient inclus dans l’e´tude. Il est donc possible que ces donne´es ne soient pas identiques dans les hoˆpitaux ou` les re´sidents travaillent pendant plusieurs semestres. Par ailleurs, la responsabilite´ des re´sidents en anesthe´sie peut eˆtre tre`s variable d’un e´tablissement a` l’autre. Enfin, l’arrive´e des nouveaux me´decins seniors ne coı¨ncide habituellement pas avec l’arrive´e des nouveaux re´sidents.
b
Poˆle information me´dicale e´valuation recherche, hospices civils de Lyon, universite´ Lyon I, 69424 Lyon cedex 03, France c
Coordination pour l’e´valuation des pratiques professionnelles en Rhoˆne-Alpes (CEPPRAL), 69424 Lyon cedex 03, France *Auteur correspondant Adresse e-mail : [email protected] (J.-J. Lehot)