- Email: [email protected]
Vómitos incoercibles del embarazo
¶ E – 5-033-A-10
Vómitos incoercibles del embarazo G. Ducarme, P. Châtel, D. Luton Cuando los vómitos gravídicos, que son un síntoma fisiológico del primer trimestre del embarazo, adquieren un carácter incoercible (hiperemesis gravídica), suelen ser motivo de consulta e incluso de hospitalización. Complican un 0,5-2% de los embarazos y son la primera causa de hospitalización durante la primera parte de los mismos. Los vómitos incoercibles ocasionan una pérdida de peso superior al 5% del peso inicial, con deshidratación, cetoacidosis e hipopotasemia. Si se producen desequilibrios graves es imprescindible hospitalizar a la paciente, descartar las causas orgánicas y tratar los vómitos de manera eficaz, para evitar que evolucionen hacia el fallecimiento de la madre o del feto. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Vómitos; Embarazo; Hiperemesis gravídica
■ Definición
Plan ¶ Epidemiología
1
¶ Definición
1
¶ Fisiopatología Hipótesis biológicas Hipótesis bacteriana Hipótesis psicológicas
1 1 2 2
¶ Factores de riesgo de vómitos incoercibles
2
¶ Repercusión sobre la madre
2
¶ Repercusión sobre el feto
2
¶ Diagnóstico diferencial
2
¶ Tratamiento Valoración inicial Criterios de hospitalización Tratamiento
3 3 4 4
¶ Conclusión
4
■ Epidemiología Las náuseas y vómitos del embarazo son síntomas fisiológicos del primer trimestre de la gestación que afectan a un 70-85% de las mujeres grávidas y suelen dar lugar a consultas urgentes [1]. Por lo general, se trata de cuadros de escasa gravedad y carácter funcional, que desaparecen antes de la 16.a semana de amenorrea (SA). Los vómitos incoercibles (hiperemesis gravídica) aparecen como una complicación en el 0,5-2% de los embarazos [2, 3]. Son la causa más frecuente de hospitalización durante la primera parte del embarazo y suponen una alta morbilidad y un alto coste para la sociedad [4, 5]. Ginecología-Obstetricia
No existe ninguna definición de consenso de los vómitos incoercibles. Es un diagnóstico clínico de exclusión, basado en la existencia de síntomas típicos que no pueden explicarse por otras razones [6] . La hiperemesis gravídica puede definirse por la presencia de al menos uno de los signos siguientes [7, 8]. • Vómitos incoercibles pese al tratamiento sintomático, cuando no se ha descubierto ninguna otra causa. • Pérdida de peso de al menos un 5% respecto al peso inicial. • Cetonuria característica de la desnutrición aguda. • Deshidratación. • Trastornos iónicos (hipopotasemia). • Parámetros de laboratorio compatibles con un hipertiroidismo o una citólisis hepática.
■ Fisiopatología Aún no se conoce con exactitud la fisiopatología de los vómitos gravídicos, pero lo más probable es que sea multifactorial: metabólica, hormonal, psicológica, psicosocial e incluso bacteriana.
Hipótesis biológicas Papel de la gonadotropina coriónica humana (hCG) Existen varias hipótesis biológicas para explicar la hiperemesis gravídica. Por un lado, la existencia de un pico de concentración de hCG asociado al acmé de los síntomas [9] y la exacerbación de éstos en los embarazos gemelares o molares han llevado a sospechar la influencia de esta hormona. Por otra parte, la producción de hCG estimula la glándula tiroides, lo que provoca signos, a menudo moderados, de hipersecreción tiroidea. Esta hiperestimulación se explica porque la hCG
1
E – 5-033-A-10 ¶ Vómitos incoercibles del embarazo
tiene la capacidad de unirse con el receptor de la tirotropina (TSH) [10]. Existe cierta homología entre la hCG y la TSH, que son hormonas glucoproteicas. Los receptores de ambas hormonas forman parte de la familia de los receptores con siete dominios transmembrana y presentan homología estructural. Así pues, aunque la afinidad sea escasa, las altas concentraciones de hCG pueden estimular el receptor de la TSH, lo que exacerba los vómitos del primer trimestre [10-12].
Papel del estradiol Lagiou et al [13] han demostrado que existe una relación entre el aumento de la concentración plasmática de estradiol y la intensidad de los síntomas. Además, han estudiado la probable influencia de otras hormonas, como la prolactina, que presenta una disminución significativa en las pacientes con vómitos incoercibles. Conviene destacar que la exposición al estradiol fuera del embarazo también puede provocar fuertes náuseas y vómitos.
Hipótesis bacteriana Otros estudios más recientes han llevado a considerar la posible influencia de Helicobacter pylori en la aparición de vómitos incoercibles del embarazo. Este nuevo concepto podría influir sobre la elección del tratamiento [14].
Hipótesis psicológicas Conflicto psíquico Por lo general, la sociedad tiene una idea muy positiva de la gestación, pero para la mujer embarazada no siempre es un estado ideal ni deseado. Los vómitos incoercibles suelen expresar un conflicto psíquico inconsciente entre el no-deseo de embarazo (o el deseo de abortar) y el rechazo de ese no-deseo [15, 16].
Antecedentes obstétricos Las pacientes presentan una frecuencia más alta de antecedentes obstétricos (abortos espontáneos durante el primer trimestre, embarazo extrauterino, interrupciones voluntarias del embarazo, muerte fetal intrauterina). Después de haber sufrido por la pérdida del embarazo anterior, la paciente se protege ignorando el nuevo embarazo hasta una edad más tardía y reprime profundamente esta información para no angustiarse con las posibles complicaciones [15].
Relación de la paciente con su propia madre Cuando una mujer ha nacido después del fallecimiento de un hermano o una hermana mayor, toda su infancia puede estar marcada por un combate desigual contra ese ser desaparecido de forma prematura. El embarazo puede ser el momento donde se proyecte sobre el feto toda la agresividad reprimida contra el hermano muerto. Esta compleja situación hace que la mujer experimente sentimientos ambivalentes respecto a su embarazo [15].
Ausencia de la madre Pueden surgir problemas derivados de la ausencia de la madre de la mujer embarazada, que es el eslabón más cercano de la estirpe femenina y, como tal, aporta de modo inconsciente la aprobación de la línea femenina de la familia. Sin su propia madre, la mujer embarazada representa la cabeza de un nuevo linaje, como les ocurre a las pacientes embarazadas que han emigrado recientemente. Esta nueva situación puede resultar incómoda y angustiante.
Origen de los síntomas Los vómitos gravídicos pertenecen a los síntomas de la oralidad, por lo que representan el rechazo simbólico por vía digestiva del embarazo [15, 17, 18]. Desde el punto
2
de vista psicopatológico, estos síntomas evocan la relación con la madre y se enmarcan en el proceso de separación. Sin embargo, un reciente estudio crítico de las diferentes teorías psicológicas tiende a poner en tela de juicio los trastornos conversivos como etiología de los vómitos incoercibles [16, 19].
■ Factores de riesgo de vómitos incoercibles A continuación se enumeran algunos factores de riesgo [20, 21]. • Los antecedentes personales y familiares de vómitos incoercibles del embarazo predispondrían a una recidiva. Alrededor del 66% de las mujeres que presentan vómitos graves en un primer embarazo describe síntomas de igual intensidad en el embarazo siguiente. • Los vómitos incoercibles parecen ser más frecuentes en los embarazos de fetos de sexo femenino. • Los embarazos múltiples o molares son causas clásicas de vómitos gravídicos incoercibles. Se deben buscar de manera sistemática practicando una ecografía obstétrica precoz. Es probable que la investigación de estos factores de riesgo permita tratar mejor los vómitos incoercibles del embarazo y prevenir mejor sus complicaciones.
■ Repercusión sobre la madre Aunque los fallecimientos por vómitos incoercibles del embarazo se han vuelto excepcionales, la morbilidad materna sigue siendo considerable. • Los vómitos provocan una deshidratación rápida, con pérdida de peso y trastornos del equilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia) que deben investigarse de manera sistemática. Por otra parte, algunos síntomas prolongados pueden provocar complicaciones tales como desnutrición, síndrome de Mallory-Weiss o úlcera gastroduodenal [22]. • Las carencias vitamínicas inducidas también ocasionan complicaciones, como la encefalopatía de GayetWernicke, secundaria a un déficit de vitamina B1 [23]. • El impacto psicológico de la hospitalización [16].
■ Repercusión sobre el feto La repercusión sobre el feto depende de la intensidad de los síntomas. El principal efecto secundario identificado de los vómitos incoercibles es el crecimiento intrauterino retardado y el bajo peso al nacer que provocan. Ambos se deben a la desnutrición y a la deshidratación materna [24]. Los vómitos benignos del primer trimestre no tienen consecuencias sobre el feto. Las malformaciones fetales no parecen ser significativamente más graves ni más frecuentes en las cohortes de pacientes que han presentado vómitos incoercibles durante el embarazo [25]. El índice de abortos espontáneos es mucho menor en las mujeres que presentan vómitos incoercibles. Ello se explicaría más por la abundante secreción de hCG en un embarazo de evolución normal que por algún efecto protector de los vómitos. Los casos de muerte fetal intrauterina son excepcionales y sólo se han descrito en episodios de vómitos incoercibles muy graves.
■ Diagnóstico diferencial Se deben conocer los signos asociados a los vómitos que pudieran llevar a sospechar otra enfermedad orgánica. En primer lugar, debe buscarse la presencia de dolor abdominal, fiebre y bocio en un contexto de hipertiroidismo. Ginecología-Obstetricia
Vómitos incoercibles del embarazo ¶ E – 5-033-A-10
■ Tratamiento (Fig. 1)
Cuadro I. Principales causas orgánicas de los vómitos incoercibles.
Valoración inicial
Enfermedades digestivas • gastroenteritis
Es preciso tratar precozmente las náuseas y los vómitos para disminuir el riesgo de que se transformen en vómitos incoercibles del primer trimestre [27]. En los vómitos gravídicos, no siempre es necesario hacer análisis de laboratorio, que sólo se solicitarán en las formas graves de vómitos del primer trimestre, con dos objetivos: evaluar la repercusión sobre la madre y orientar el diagnóstico. La repercusión sobre la madre se aprecia estudiando el ionograma sanguíneo, la urea y la creatinina plasmática. El electrocardiograma se interpreta en función de la potasemia. Las pruebas destinadas a aclarar el diagnóstico se solicitan cuando la paciente presenta vómitos incoercibles. • Las pruebas de función hepáticas suelen mostrar alteraciones (en un 16‑47% de los casos, según los autores) con citólisis, que a menudo es moderada y, por lo general, sin aumento de la bilirrubina. • La lipasa y la amilasa aumentan menos que en la pancreatitis aguda (<3 veces respecto a los valores de referencia). • Los análisis de hormonas tiroideas son imprescindibles. Las hormonas T4 y TSH ultrasensible pueden estar elevadas de forma transitoria. Si no existen antecedentes de enfermedades tiroideas o de bocio, los parámetros tiroideos se normalizan hacia las 18 SA sin tratamiento alguno [10].
• gastroparesia en una paciente diabética • acalasia • hepatitis viral o tóxica • síndrome obstructivo • colecistitis, apendicitis • úlcera gastroduodenal • pancreatitis/apendicitis Enfermedades urogenitales • pielonefritis • torsión de anexo • cólico nefrítico Enfermedades endocrinas • cetoacidosis diabética • hipertiroidismo (enfermedad de Basedow) • insuficiencia suprarrenal Enfermedades neurológicas • trastornos vestibulares • migrañas • tumor cerebral • hipertensión intracraneal
En el Cuadro I se detallan las principales causas orgánicas [26, 27].
Estrategia terapéutica de los vómitos incoercibles del embarazo
Descartar otros diagnósticos diferenciales: - fiebre - dolor abdominal
Figura 1. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica de los vómitos incoercibles del embarazo.
Buscar los signos clínicos y de laboratorio de gravedad: - vómitos refractarios al tratamiento habitual - signos clínicos y analíticos de deshidratación - pérdida de peso >5% del peso anterior al embarazo - cetonuria
Sin signos de gravedad
Tratamiento ambulatorio - reposo y baja laboral - fraccionamiento de las comidas (5-6/día) - evitar los olores que desencadenan los vómitos - excluir los alimentos muy condimentados y grasos - abundante hidratación por vía oral - doxilamina (15 mg, 3-4 veces/día) o - metoclopramida (10 mg, 3 veces/día durante 3 semanas) - vitamina B6 (10-25 mg, 3-4 veces/día durante 10 días) - si no hay mejoría, considerar la necesidad de una hospitalización
Con signos de gravedad
Hospitalización - reposo en una habitación individual - dieta absoluta - rehidratación parenteral Suero glucosado al 5% (2,5 l/día) + 4 g NaCl + 2 g KCl + vitamina B1 (100 mg/día durante 3 días, después sustituirlo por polivitamínicos) - tratamiento antiemético de primera línea: • metoclopramida (10 mg, 4 veces/día i.v.) o • prometazina (12,5-25 mg, 6 veces/día i.v.) o • clorpromazina (25-50 mg/día i.v.) - apoyo psicoterapéutico: una o dos entrevistas con un psicólogo durante la hospitalización - considerar la utilidad de la nutrición enteral por sonda nasoyeyunal
Si el tratamiento de primera línea fracasa Evaluar la pertinencia de un tratamiento con metilp rednisolona: - 16 mg, 3 veces/día durante 3 días seguidos, luego - disminuir progresivamente las dosis y - mantener la dosis mínima eficaz durante 2 semanas, sin superar un total de 6 semanas
Ginecología-Obstetricia
3
E – 5-033-A-10 ¶ Vómitos incoercibles del embarazo
Cuadro II. Signos clínicos y de laboratorio de gravedad de los vómitos incoercibles. • Pérdida de peso >5% respecto al peso previo al embarazo • Vómitos prolongados refractarios al tratamiento habitual • Intolerancia total a la rehidratación oral • Cetonuria • Signos clínicos y de laboratorio de deshidratación: extracelular: - pérdida de peso rápida - pliegue cutáneo - hipotensión arterial intracelular: - sed intensa - sequedad de las mucosas - hipernatremia - trastornos neurológicos
• Según los síntomas clínicos, puede resultar útil solicitar una ecografía de las vías biliares. • La ecografía obstétrica es una prueba necesaria para buscar factores de riesgo (embarazo múltiple o molar).
Criterios de hospitalización Una vez descartados los diagnósticos diferenciales, deben buscarse los signos clínicos y de laboratorio de gravedad, cuyo hallazgo llevaría a indicar una hospitalización urgente (Cuadro II).
Tratamiento Como es natural, el tratamiento depende de la intensidad de los síntomas. • Acondicionamiento de la paciente durante la hospitalización, con medidas de aislamiento no estrictas (reposo en una habitación individual y en un ambiente tranquilo, evitar los estímulos que puedan provocar náuseas, restringir las visitas y la televisión y excluir el tabaco). • Interrupción temporal (48-72 h) de la alimentación oral. • El tratamiento farmacológico [1] tiene como objetivo corregir los trastornos hidroelectrolíticos y rehidratar a la paciente, por vía oral o intravenosa en función de la tolerancia. Debe asociar una corrección cuidadosa de la cetosis y las carencias de vitaminas B1 y B6 (por ejemplo: suero glucosado al 5% (2-2,5 l/24 h) + 4 g de NaCl + 2 g KCl + soluciones polivitamínicas [28]). • Por lo general, se necesita administrar un suplemento de potasio según el ionograma sanguíneo. • El tratamiento sintomático antiemético [1] se prescribe según el estado clínico de la paciente, con la precaución de emplear un fármaco inocuo. C La vitamina B6 se asocia de manera significativa a una mejoría de los síntomas, por lo que debe formar parte del tratamiento farmacológico inicial (25 mg, 3 veces al día). C Los antihistamínicos de clase H1, como la doxilamina, constituyen el tratamiento inicial de elección. C Los antieméticos de acción central, como la metoclopramida, siguen prescribiéndose con frecuencia. Al principio se prefiere administrarlos por vía intravenosa, en dosis de 10 mg, 3 veces/24 horas. A las 48 horas de haber reanudado la alimentación oral, se pasa a la vía oral, en dosis de 10 mg antes de cada comida. C Los antieméticos de acción periférica también han demostrado ser eficaces e inocuos. Puede utilizarse la clorpromazina (25-50 mg/24 h por vía intravenosa) o la metopimazina (10-20 mg/24 h). La
4
eficacia de estos productos ha resultado equivalente a la de moléculas como el ondansetrón, antagonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5-HT3 que se utiliza en oncología, pero en algunos países no está autorizado en las mujeres embarazadas. • Los corticoides, según se ha comprobado en estudios recientes, son eficaces para tratar los vómitos incoercibles [29]. Sin embargo, sólo pueden emplearse después de las 10 SA, y únicamente si han fracasado los tratamientos habituales, porque se asocian de manera significativa a la aparición de hendidura labiopalatina y además tienen un efecto antimitótico sobre las células nerviosas fetales [30]. Se recomienda administrar una dosis inicial de 48 mg/día de metilprednisolona durante 3 días. Si el cuadro no mejora, se deben suspender los corticoides. En las pacientes que responden al tratamiento, la dosis se disminuye progresivamente a lo largo de 2 semanas, hasta alcanzar la dosis mínima eficaz, que se mantiene sin superar un tiempo total de 6 semanas. Junto con los tratamientos farmacológicos debe implantarse una estrategia nutricional [28] basada en reglas higienicodietéticas simples. Conviene fraccionar las comidas en 5-6 tomas diarias, suministrar líquidos en abundancia y, si es posible, fuera de las comidas. Hay que evitar los olores que puedan desencadenar vómitos, evitar los alimentos muy condimentados y grasos, y favorecer los que sean ricos en potasio (albaricoques, plátanos, naranjas, espinacas, etc.) y en magnesio (espinacas, nueces, etc.). Si una paciente presenta vómitos incoercibles y abundantes asociados a un adelgazamiento significativo y persistente, para evitar las carencias proteicas se puede instaurar un sistema de nutrición enteral por sonda nasogástrica [27, 31]. Debe alentarse a la paciente para que reanude la alimentación oral a los 3 días. Cuando la alimentación oral alcance las 1.000 kcal/día, se suspenderá la alimentación por sonda, pero ésta sólo se retira al cabo de 2‑3 días de una alimentación oral suficiente. También se debe considerar el tratamiento psicológico de los vómitos incoercibles, además de comprender la angustia que sufren estas mujeres debido a un síntoma difícil de soportar, que a menudo es la manifestación de un conflicto psíquico frente al embarazo. El psicólogo o el psiquiatra debe propiciar un trabajo sobre la vivencia de la gestación, para que la paciente pueda asumir su historia personal y comprender los sentimientos contradictorios que le suscita esta situación [15]. El control del tratamiento tiene dos vertientes: la clínica y el laboratorio. Se debe medir el peso diariamente, hacer el balance entre entradas y salidas, apreciar la intensidad de las náuseas y los vómitos, además de realizar el ionograma sanguíneo y los análisis hepáticos. Por último, es fundamental prevenir la aparición de los vómitos incoercibles. En las mujeres que ya los han padecido en embarazos anteriores, se ha comprobado que la administración de complejos polivitamínicos antes de un nuevo embarazo disminuye las recidivas [27].
■ Conclusión Al principio del embarazo, más del 50% de las mujeres presenta náuseas y vómitos moderados. Se trata de un estado nauseoso simple, más intenso por la mañana, que no altera el estado general y que desaparece hacia la 16.a SA. Estos vómitos gravídicos simples tienen un carácter funcional, sin ningún fundamento orgánico. Los vómitos incoercibles pueden ocasionar una pérdida de peso (a menudo superior al 5% del peso inicial), deshidratación y cetoacidosis como consecuencia del ayuno y la hipopotasemia. Si los desequilibrios son Ginecología-Obstetricia
Vómitos incoercibles del embarazo ¶ E – 5-033-A-10
graves, es imprescindible hospitalizar a la paciente, descartar una enfermedad orgánica y tratar los vómitos de manera eficaz, ya que podrían causar el fallecimiento de la madre o del feto. .
■ Bibliografìa [1] [2] [3] [4]
[5] [6] [7] [8] [9]
[10] [11]
[12] [13]
[14]
Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;4 (CD000145). Fairweather D. Nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968;102:135-75. Kallen B. Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;26:291-302. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, Schild L, Adams MM, Deshpande AD, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstet Gynecol 2002;100:94-100. Bailit JL. Hyperemesis gravidarum: epidemiologic findings from a large cohort. Am J Obstet Gynecol 2005;193(3Pt1): 811-4. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to women’s obstetric and personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997;43:108-11. Miller F. Nausea and vomiting in pregnancy: the problem of perception-Is it really a disease? Am J Obstet Gynecol 2002; 186(suppl5):S182-S183. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648-52. Goodwin TM, Hershman JM, Cole L. Increased concentration of the free ß-subunit of human chorionic gonadotrophin in hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73:770-2. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC. Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. BJOG 2002; 109:683-8. Al-Yatama M, Diejomaoh M, Nandakumaran M, Monem RA, Omu AE, Al Kandari F. Hormone profile of Kuwaiti women with hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet 2002; 266:218-22. Desai RK, Norman RJ, Jialal I, Joubert SM. Spectrum of thyroid function abnormalities in gestational trophoblastic neoplasia. Clin Endocrinol (Oxf) 1988;29:583-92. Lagiou P, Tamimi R, Mucci LA, Trichopoulos D, Adami HO, Hsieh CC. Nausea and vomiting in pregnancy in relation to prolactin, estrogens, and progesterone: a prospective study. Obstet Gynecol 2003;101:639-44. Shirin H, Sadan O, Shevah O, Bruck R, Boaz M, Moss SF, et al. Positive serology for Helicobacter pylori and vomiting in the pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2004;270:10-4.
[15] Karpel L, de Gmeline C. L’approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004;33:623-31. [16] Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:471-7. [17] Maggioni C, Mimoun S. Traité de gynécologie obstétrique psychosomatique. Médecines Sciences Flammarion; 1999. [18] Dayan J. Psychopathologie de la périnatalité. Paris: Masson; 1999. [19] Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186(suppl5):S210S214. [20] Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107(2Pt1):277-84. [21] Trogstad LI, Stoltenberg C, Magnus P, Skjaerven R, Irgens LM. Recurrence risk in hyperemesis gravidarum. BJOG 2005;112:1641-5. [22] Broussard CN, Richter JE. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:123-51. [23] Eboué C, Carlier-Guérin C, de La Sayette V, Grall JY, Herlicoviez M. Une complication rare des vomissements gravidiques : l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:822-5. [24] Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol 2006;107(2Pt1):285-92. [25] Boneva RS, Moore CA, Botto L, Wong LY, Erickson JD. Nausea during pregnancy and congenital heart defects: a population-based case-control study. Am J Epidemiol 1999; 149:717-25. [26] Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1998;41:597-605. [27] American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) Practice Bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:803-14. [28] Williamson C. Drugs in pregnancy. Gastrointestinal disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:937-52. [29] Nelson-Piercy C, Fayers P, de Swiet M. Randomised, doubleblind, placebo-controlled trial of corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. BJOG 2001;108:9-15. [30] Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L, et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000; 62:385-92. [31] Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum--a preliminary study. Clin Nutr 2004;23:53-7.
G. Ducarme, Praticien hospitalier ([email protected]). P. Châtel, Interne. D. Luton, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Beaujon, Université Paris VII, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ducarme G., Châtel P., Luton D. Vomissements incoercibles de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-033-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
Ginecología-Obstetricia
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
5
Vómitos incoercibles del embarazo G. Ducarme, P. Châtel, D. Luton Cuando los vómitos gravídicos, que son un síntoma fisiológico del primer trimestre del embarazo, adquieren un carácter incoercible (hiperemesis gravídica), suelen ser motivo de consulta e incluso de hospitalización. Complican un 0,5-2% de los embarazos y son la primera causa de hospitalización durante la primera parte de los mismos. Los vómitos incoercibles ocasionan una pérdida de peso superior al 5% del peso inicial, con deshidratación, cetoacidosis e hipopotasemia. Si se producen desequilibrios graves es imprescindible hospitalizar a la paciente, descartar las causas orgánicas y tratar los vómitos de manera eficaz, para evitar que evolucionen hacia el fallecimiento de la madre o del feto. © 2008 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.
Palabras Clave: Vómitos; Embarazo; Hiperemesis gravídica
■ Definición
Plan ¶ Epidemiología
1
¶ Definición
1
¶ Fisiopatología Hipótesis biológicas Hipótesis bacteriana Hipótesis psicológicas
1 1 2 2
¶ Factores de riesgo de vómitos incoercibles
2
¶ Repercusión sobre la madre
2
¶ Repercusión sobre el feto
2
¶ Diagnóstico diferencial
2
¶ Tratamiento Valoración inicial Criterios de hospitalización Tratamiento
3 3 4 4
¶ Conclusión
4
■ Epidemiología Las náuseas y vómitos del embarazo son síntomas fisiológicos del primer trimestre de la gestación que afectan a un 70-85% de las mujeres grávidas y suelen dar lugar a consultas urgentes [1]. Por lo general, se trata de cuadros de escasa gravedad y carácter funcional, que desaparecen antes de la 16.a semana de amenorrea (SA). Los vómitos incoercibles (hiperemesis gravídica) aparecen como una complicación en el 0,5-2% de los embarazos [2, 3]. Son la causa más frecuente de hospitalización durante la primera parte del embarazo y suponen una alta morbilidad y un alto coste para la sociedad [4, 5]. Ginecología-Obstetricia
No existe ninguna definición de consenso de los vómitos incoercibles. Es un diagnóstico clínico de exclusión, basado en la existencia de síntomas típicos que no pueden explicarse por otras razones [6] . La hiperemesis gravídica puede definirse por la presencia de al menos uno de los signos siguientes [7, 8]. • Vómitos incoercibles pese al tratamiento sintomático, cuando no se ha descubierto ninguna otra causa. • Pérdida de peso de al menos un 5% respecto al peso inicial. • Cetonuria característica de la desnutrición aguda. • Deshidratación. • Trastornos iónicos (hipopotasemia). • Parámetros de laboratorio compatibles con un hipertiroidismo o una citólisis hepática.
■ Fisiopatología Aún no se conoce con exactitud la fisiopatología de los vómitos gravídicos, pero lo más probable es que sea multifactorial: metabólica, hormonal, psicológica, psicosocial e incluso bacteriana.
Hipótesis biológicas Papel de la gonadotropina coriónica humana (hCG) Existen varias hipótesis biológicas para explicar la hiperemesis gravídica. Por un lado, la existencia de un pico de concentración de hCG asociado al acmé de los síntomas [9] y la exacerbación de éstos en los embarazos gemelares o molares han llevado a sospechar la influencia de esta hormona. Por otra parte, la producción de hCG estimula la glándula tiroides, lo que provoca signos, a menudo moderados, de hipersecreción tiroidea. Esta hiperestimulación se explica porque la hCG
1
E – 5-033-A-10 ¶ Vómitos incoercibles del embarazo
tiene la capacidad de unirse con el receptor de la tirotropina (TSH) [10]. Existe cierta homología entre la hCG y la TSH, que son hormonas glucoproteicas. Los receptores de ambas hormonas forman parte de la familia de los receptores con siete dominios transmembrana y presentan homología estructural. Así pues, aunque la afinidad sea escasa, las altas concentraciones de hCG pueden estimular el receptor de la TSH, lo que exacerba los vómitos del primer trimestre [10-12].
Papel del estradiol Lagiou et al [13] han demostrado que existe una relación entre el aumento de la concentración plasmática de estradiol y la intensidad de los síntomas. Además, han estudiado la probable influencia de otras hormonas, como la prolactina, que presenta una disminución significativa en las pacientes con vómitos incoercibles. Conviene destacar que la exposición al estradiol fuera del embarazo también puede provocar fuertes náuseas y vómitos.
Hipótesis bacteriana Otros estudios más recientes han llevado a considerar la posible influencia de Helicobacter pylori en la aparición de vómitos incoercibles del embarazo. Este nuevo concepto podría influir sobre la elección del tratamiento [14].
Hipótesis psicológicas Conflicto psíquico Por lo general, la sociedad tiene una idea muy positiva de la gestación, pero para la mujer embarazada no siempre es un estado ideal ni deseado. Los vómitos incoercibles suelen expresar un conflicto psíquico inconsciente entre el no-deseo de embarazo (o el deseo de abortar) y el rechazo de ese no-deseo [15, 16].
Antecedentes obstétricos Las pacientes presentan una frecuencia más alta de antecedentes obstétricos (abortos espontáneos durante el primer trimestre, embarazo extrauterino, interrupciones voluntarias del embarazo, muerte fetal intrauterina). Después de haber sufrido por la pérdida del embarazo anterior, la paciente se protege ignorando el nuevo embarazo hasta una edad más tardía y reprime profundamente esta información para no angustiarse con las posibles complicaciones [15].
Relación de la paciente con su propia madre Cuando una mujer ha nacido después del fallecimiento de un hermano o una hermana mayor, toda su infancia puede estar marcada por un combate desigual contra ese ser desaparecido de forma prematura. El embarazo puede ser el momento donde se proyecte sobre el feto toda la agresividad reprimida contra el hermano muerto. Esta compleja situación hace que la mujer experimente sentimientos ambivalentes respecto a su embarazo [15].
Ausencia de la madre Pueden surgir problemas derivados de la ausencia de la madre de la mujer embarazada, que es el eslabón más cercano de la estirpe femenina y, como tal, aporta de modo inconsciente la aprobación de la línea femenina de la familia. Sin su propia madre, la mujer embarazada representa la cabeza de un nuevo linaje, como les ocurre a las pacientes embarazadas que han emigrado recientemente. Esta nueva situación puede resultar incómoda y angustiante.
Origen de los síntomas Los vómitos gravídicos pertenecen a los síntomas de la oralidad, por lo que representan el rechazo simbólico por vía digestiva del embarazo [15, 17, 18]. Desde el punto
2
de vista psicopatológico, estos síntomas evocan la relación con la madre y se enmarcan en el proceso de separación. Sin embargo, un reciente estudio crítico de las diferentes teorías psicológicas tiende a poner en tela de juicio los trastornos conversivos como etiología de los vómitos incoercibles [16, 19].
■ Factores de riesgo de vómitos incoercibles A continuación se enumeran algunos factores de riesgo [20, 21]. • Los antecedentes personales y familiares de vómitos incoercibles del embarazo predispondrían a una recidiva. Alrededor del 66% de las mujeres que presentan vómitos graves en un primer embarazo describe síntomas de igual intensidad en el embarazo siguiente. • Los vómitos incoercibles parecen ser más frecuentes en los embarazos de fetos de sexo femenino. • Los embarazos múltiples o molares son causas clásicas de vómitos gravídicos incoercibles. Se deben buscar de manera sistemática practicando una ecografía obstétrica precoz. Es probable que la investigación de estos factores de riesgo permita tratar mejor los vómitos incoercibles del embarazo y prevenir mejor sus complicaciones.
■ Repercusión sobre la madre Aunque los fallecimientos por vómitos incoercibles del embarazo se han vuelto excepcionales, la morbilidad materna sigue siendo considerable. • Los vómitos provocan una deshidratación rápida, con pérdida de peso y trastornos del equilibrio hidroelectrolítico (hiponatremia, hipopotasemia, hipocloremia) que deben investigarse de manera sistemática. Por otra parte, algunos síntomas prolongados pueden provocar complicaciones tales como desnutrición, síndrome de Mallory-Weiss o úlcera gastroduodenal [22]. • Las carencias vitamínicas inducidas también ocasionan complicaciones, como la encefalopatía de GayetWernicke, secundaria a un déficit de vitamina B1 [23]. • El impacto psicológico de la hospitalización [16].
■ Repercusión sobre el feto La repercusión sobre el feto depende de la intensidad de los síntomas. El principal efecto secundario identificado de los vómitos incoercibles es el crecimiento intrauterino retardado y el bajo peso al nacer que provocan. Ambos se deben a la desnutrición y a la deshidratación materna [24]. Los vómitos benignos del primer trimestre no tienen consecuencias sobre el feto. Las malformaciones fetales no parecen ser significativamente más graves ni más frecuentes en las cohortes de pacientes que han presentado vómitos incoercibles durante el embarazo [25]. El índice de abortos espontáneos es mucho menor en las mujeres que presentan vómitos incoercibles. Ello se explicaría más por la abundante secreción de hCG en un embarazo de evolución normal que por algún efecto protector de los vómitos. Los casos de muerte fetal intrauterina son excepcionales y sólo se han descrito en episodios de vómitos incoercibles muy graves.
■ Diagnóstico diferencial Se deben conocer los signos asociados a los vómitos que pudieran llevar a sospechar otra enfermedad orgánica. En primer lugar, debe buscarse la presencia de dolor abdominal, fiebre y bocio en un contexto de hipertiroidismo. Ginecología-Obstetricia
Vómitos incoercibles del embarazo ¶ E – 5-033-A-10
■ Tratamiento (Fig. 1)
Cuadro I. Principales causas orgánicas de los vómitos incoercibles.
Valoración inicial
Enfermedades digestivas • gastroenteritis
Es preciso tratar precozmente las náuseas y los vómitos para disminuir el riesgo de que se transformen en vómitos incoercibles del primer trimestre [27]. En los vómitos gravídicos, no siempre es necesario hacer análisis de laboratorio, que sólo se solicitarán en las formas graves de vómitos del primer trimestre, con dos objetivos: evaluar la repercusión sobre la madre y orientar el diagnóstico. La repercusión sobre la madre se aprecia estudiando el ionograma sanguíneo, la urea y la creatinina plasmática. El electrocardiograma se interpreta en función de la potasemia. Las pruebas destinadas a aclarar el diagnóstico se solicitan cuando la paciente presenta vómitos incoercibles. • Las pruebas de función hepáticas suelen mostrar alteraciones (en un 16‑47% de los casos, según los autores) con citólisis, que a menudo es moderada y, por lo general, sin aumento de la bilirrubina. • La lipasa y la amilasa aumentan menos que en la pancreatitis aguda (<3 veces respecto a los valores de referencia). • Los análisis de hormonas tiroideas son imprescindibles. Las hormonas T4 y TSH ultrasensible pueden estar elevadas de forma transitoria. Si no existen antecedentes de enfermedades tiroideas o de bocio, los parámetros tiroideos se normalizan hacia las 18 SA sin tratamiento alguno [10].
• gastroparesia en una paciente diabética • acalasia • hepatitis viral o tóxica • síndrome obstructivo • colecistitis, apendicitis • úlcera gastroduodenal • pancreatitis/apendicitis Enfermedades urogenitales • pielonefritis • torsión de anexo • cólico nefrítico Enfermedades endocrinas • cetoacidosis diabética • hipertiroidismo (enfermedad de Basedow) • insuficiencia suprarrenal Enfermedades neurológicas • trastornos vestibulares • migrañas • tumor cerebral • hipertensión intracraneal
En el Cuadro I se detallan las principales causas orgánicas [26, 27].
Estrategia terapéutica de los vómitos incoercibles del embarazo
Descartar otros diagnósticos diferenciales: - fiebre - dolor abdominal
Figura 1. Árbol de decisiones. Estrategia terapéutica de los vómitos incoercibles del embarazo.
Buscar los signos clínicos y de laboratorio de gravedad: - vómitos refractarios al tratamiento habitual - signos clínicos y analíticos de deshidratación - pérdida de peso >5% del peso anterior al embarazo - cetonuria
Sin signos de gravedad
Tratamiento ambulatorio - reposo y baja laboral - fraccionamiento de las comidas (5-6/día) - evitar los olores que desencadenan los vómitos - excluir los alimentos muy condimentados y grasos - abundante hidratación por vía oral - doxilamina (15 mg, 3-4 veces/día) o - metoclopramida (10 mg, 3 veces/día durante 3 semanas) - vitamina B6 (10-25 mg, 3-4 veces/día durante 10 días) - si no hay mejoría, considerar la necesidad de una hospitalización
Con signos de gravedad
Hospitalización - reposo en una habitación individual - dieta absoluta - rehidratación parenteral Suero glucosado al 5% (2,5 l/día) + 4 g NaCl + 2 g KCl + vitamina B1 (100 mg/día durante 3 días, después sustituirlo por polivitamínicos) - tratamiento antiemético de primera línea: • metoclopramida (10 mg, 4 veces/día i.v.) o • prometazina (12,5-25 mg, 6 veces/día i.v.) o • clorpromazina (25-50 mg/día i.v.) - apoyo psicoterapéutico: una o dos entrevistas con un psicólogo durante la hospitalización - considerar la utilidad de la nutrición enteral por sonda nasoyeyunal
Si el tratamiento de primera línea fracasa Evaluar la pertinencia de un tratamiento con metilp rednisolona: - 16 mg, 3 veces/día durante 3 días seguidos, luego - disminuir progresivamente las dosis y - mantener la dosis mínima eficaz durante 2 semanas, sin superar un total de 6 semanas
Ginecología-Obstetricia
3
E – 5-033-A-10 ¶ Vómitos incoercibles del embarazo
Cuadro II. Signos clínicos y de laboratorio de gravedad de los vómitos incoercibles. • Pérdida de peso >5% respecto al peso previo al embarazo • Vómitos prolongados refractarios al tratamiento habitual • Intolerancia total a la rehidratación oral • Cetonuria • Signos clínicos y de laboratorio de deshidratación: extracelular: - pérdida de peso rápida - pliegue cutáneo - hipotensión arterial intracelular: - sed intensa - sequedad de las mucosas - hipernatremia - trastornos neurológicos
• Según los síntomas clínicos, puede resultar útil solicitar una ecografía de las vías biliares. • La ecografía obstétrica es una prueba necesaria para buscar factores de riesgo (embarazo múltiple o molar).
Criterios de hospitalización Una vez descartados los diagnósticos diferenciales, deben buscarse los signos clínicos y de laboratorio de gravedad, cuyo hallazgo llevaría a indicar una hospitalización urgente (Cuadro II).
Tratamiento Como es natural, el tratamiento depende de la intensidad de los síntomas. • Acondicionamiento de la paciente durante la hospitalización, con medidas de aislamiento no estrictas (reposo en una habitación individual y en un ambiente tranquilo, evitar los estímulos que puedan provocar náuseas, restringir las visitas y la televisión y excluir el tabaco). • Interrupción temporal (48-72 h) de la alimentación oral. • El tratamiento farmacológico [1] tiene como objetivo corregir los trastornos hidroelectrolíticos y rehidratar a la paciente, por vía oral o intravenosa en función de la tolerancia. Debe asociar una corrección cuidadosa de la cetosis y las carencias de vitaminas B1 y B6 (por ejemplo: suero glucosado al 5% (2-2,5 l/24 h) + 4 g de NaCl + 2 g KCl + soluciones polivitamínicas [28]). • Por lo general, se necesita administrar un suplemento de potasio según el ionograma sanguíneo. • El tratamiento sintomático antiemético [1] se prescribe según el estado clínico de la paciente, con la precaución de emplear un fármaco inocuo. C La vitamina B6 se asocia de manera significativa a una mejoría de los síntomas, por lo que debe formar parte del tratamiento farmacológico inicial (25 mg, 3 veces al día). C Los antihistamínicos de clase H1, como la doxilamina, constituyen el tratamiento inicial de elección. C Los antieméticos de acción central, como la metoclopramida, siguen prescribiéndose con frecuencia. Al principio se prefiere administrarlos por vía intravenosa, en dosis de 10 mg, 3 veces/24 horas. A las 48 horas de haber reanudado la alimentación oral, se pasa a la vía oral, en dosis de 10 mg antes de cada comida. C Los antieméticos de acción periférica también han demostrado ser eficaces e inocuos. Puede utilizarse la clorpromazina (25-50 mg/24 h por vía intravenosa) o la metopimazina (10-20 mg/24 h). La
4
eficacia de estos productos ha resultado equivalente a la de moléculas como el ondansetrón, antagonista selectivo de los receptores serotoninérgicos 5-HT3 que se utiliza en oncología, pero en algunos países no está autorizado en las mujeres embarazadas. • Los corticoides, según se ha comprobado en estudios recientes, son eficaces para tratar los vómitos incoercibles [29]. Sin embargo, sólo pueden emplearse después de las 10 SA, y únicamente si han fracasado los tratamientos habituales, porque se asocian de manera significativa a la aparición de hendidura labiopalatina y además tienen un efecto antimitótico sobre las células nerviosas fetales [30]. Se recomienda administrar una dosis inicial de 48 mg/día de metilprednisolona durante 3 días. Si el cuadro no mejora, se deben suspender los corticoides. En las pacientes que responden al tratamiento, la dosis se disminuye progresivamente a lo largo de 2 semanas, hasta alcanzar la dosis mínima eficaz, que se mantiene sin superar un tiempo total de 6 semanas. Junto con los tratamientos farmacológicos debe implantarse una estrategia nutricional [28] basada en reglas higienicodietéticas simples. Conviene fraccionar las comidas en 5-6 tomas diarias, suministrar líquidos en abundancia y, si es posible, fuera de las comidas. Hay que evitar los olores que puedan desencadenar vómitos, evitar los alimentos muy condimentados y grasos, y favorecer los que sean ricos en potasio (albaricoques, plátanos, naranjas, espinacas, etc.) y en magnesio (espinacas, nueces, etc.). Si una paciente presenta vómitos incoercibles y abundantes asociados a un adelgazamiento significativo y persistente, para evitar las carencias proteicas se puede instaurar un sistema de nutrición enteral por sonda nasogástrica [27, 31]. Debe alentarse a la paciente para que reanude la alimentación oral a los 3 días. Cuando la alimentación oral alcance las 1.000 kcal/día, se suspenderá la alimentación por sonda, pero ésta sólo se retira al cabo de 2‑3 días de una alimentación oral suficiente. También se debe considerar el tratamiento psicológico de los vómitos incoercibles, además de comprender la angustia que sufren estas mujeres debido a un síntoma difícil de soportar, que a menudo es la manifestación de un conflicto psíquico frente al embarazo. El psicólogo o el psiquiatra debe propiciar un trabajo sobre la vivencia de la gestación, para que la paciente pueda asumir su historia personal y comprender los sentimientos contradictorios que le suscita esta situación [15]. El control del tratamiento tiene dos vertientes: la clínica y el laboratorio. Se debe medir el peso diariamente, hacer el balance entre entradas y salidas, apreciar la intensidad de las náuseas y los vómitos, además de realizar el ionograma sanguíneo y los análisis hepáticos. Por último, es fundamental prevenir la aparición de los vómitos incoercibles. En las mujeres que ya los han padecido en embarazos anteriores, se ha comprobado que la administración de complejos polivitamínicos antes de un nuevo embarazo disminuye las recidivas [27].
■ Conclusión Al principio del embarazo, más del 50% de las mujeres presenta náuseas y vómitos moderados. Se trata de un estado nauseoso simple, más intenso por la mañana, que no altera el estado general y que desaparece hacia la 16.a SA. Estos vómitos gravídicos simples tienen un carácter funcional, sin ningún fundamento orgánico. Los vómitos incoercibles pueden ocasionar una pérdida de peso (a menudo superior al 5% del peso inicial), deshidratación y cetoacidosis como consecuencia del ayuno y la hipopotasemia. Si los desequilibrios son Ginecología-Obstetricia
Vómitos incoercibles del embarazo ¶ E – 5-033-A-10
graves, es imprescindible hospitalizar a la paciente, descartar una enfermedad orgánica y tratar los vómitos de manera eficaz, ya que podrían causar el fallecimiento de la madre o del feto. .
■ Bibliografìa [1] [2] [3] [4]
[5] [6] [7] [8] [9]
[10] [11]
[12] [13]
[14]
Jewell D, Young G. Interventions for nausea and vomiting in early pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2003;4 (CD000145). Fairweather D. Nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 1968;102:135-75. Kallen B. Hyperemesis during pregnancy and delivery outcome: a registry study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1987;26:291-302. Gazmararian JA, Petersen R, Jamieson DJ, Schild L, Adams MM, Deshpande AD, et al. Hospitalizations during pregnancy among managed care enrollees. Obstet Gynecol 2002;100:94-100. Bailit JL. Hyperemesis gravidarum: epidemiologic findings from a large cohort. Am J Obstet Gynecol 2005;193(3Pt1): 811-4. Gadsby R, Barnie-Adshead AM, Jagger C. Pregnancy nausea related to women’s obstetric and personal histories. Gynecol Obstet Invest 1997;43:108-11. Miller F. Nausea and vomiting in pregnancy: the problem of perception-Is it really a disease? Am J Obstet Gynecol 2002; 186(suppl5):S182-S183. Goodwin TM, Montoro M, Mestman JH. Transient hyperthyroidism and hyperemesis gravidarum: clinical aspects. Am J Obstet Gynecol 1992;167:648-52. Goodwin TM, Hershman JM, Cole L. Increased concentration of the free ß-subunit of human chorionic gonadotrophin in hyperemesis gravidarum. Acta Obstet Gynecol Scand 1994; 73:770-2. Tan JY, Loh KC, Yeo GS, Chee YC. Transient hyperthyroidism of hyperemesis gravidarum. BJOG 2002; 109:683-8. Al-Yatama M, Diejomaoh M, Nandakumaran M, Monem RA, Omu AE, Al Kandari F. Hormone profile of Kuwaiti women with hyperemesis gravidarum. Arch Gynecol Obstet 2002; 266:218-22. Desai RK, Norman RJ, Jialal I, Joubert SM. Spectrum of thyroid function abnormalities in gestational trophoblastic neoplasia. Clin Endocrinol (Oxf) 1988;29:583-92. Lagiou P, Tamimi R, Mucci LA, Trichopoulos D, Adami HO, Hsieh CC. Nausea and vomiting in pregnancy in relation to prolactin, estrogens, and progesterone: a prospective study. Obstet Gynecol 2003;101:639-44. Shirin H, Sadan O, Shevah O, Bruck R, Boaz M, Moss SF, et al. Positive serology for Helicobacter pylori and vomiting in the pregnancy. Arch Gynecol Obstet 2004;270:10-4.
[15] Karpel L, de Gmeline C. L’approche psychologique des vomissements incoercibles gravidiques. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2004;33:623-31. [16] Simpson SW, Goodwin TM, Robins SB, Rizzo AA, Howes RA, Buckwalter DK, et al. Psychological factors and hyperemesis gravidarum. J Womens Health Gend Based Med 2001;10:471-7. [17] Maggioni C, Mimoun S. Traité de gynécologie obstétrique psychosomatique. Médecines Sciences Flammarion; 1999. [18] Dayan J. Psychopathologie de la périnatalité. Paris: Masson; 1999. [19] Buckwalter JG, Simpson SW. Psychological factors in the etiology and treatment of severe nausea and vomiting in pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2002;186(suppl5):S210S214. [20] Fell DB, Dodds L, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Risk factors for hyperemesis gravidarum requiring hospital admission during pregnancy. Obstet Gynecol 2006; 107(2Pt1):277-84. [21] Trogstad LI, Stoltenberg C, Magnus P, Skjaerven R, Irgens LM. Recurrence risk in hyperemesis gravidarum. BJOG 2005;112:1641-5. [22] Broussard CN, Richter JE. Nausea and vomiting of pregnancy. Gastroenterol Clin North Am 1998;27:123-51. [23] Eboué C, Carlier-Guérin C, de La Sayette V, Grall JY, Herlicoviez M. Une complication rare des vomissements gravidiques : l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke. J Gynecol Obstet Biol Reprod (Paris) 2006;35:822-5. [24] Dodds L, Fell DB, Joseph KS, Allen VM, Butler B. Outcomes of pregnancies complicated by hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol 2006;107(2Pt1):285-92. [25] Boneva RS, Moore CA, Botto L, Wong LY, Erickson JD. Nausea during pregnancy and congenital heart defects: a population-based case-control study. Am J Epidemiol 1999; 149:717-25. [26] Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1998;41:597-605. [27] American College of Obstetrics and Gynecology. ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) Practice Bulletin: nausea and vomiting of pregnancy. Obstet Gynecol 2004;103:803-14. [28] Williamson C. Drugs in pregnancy. Gastrointestinal disease. Best Pract Res Clin Obstet Gynaecol 2001;15:937-52. [29] Nelson-Piercy C, Fayers P, de Swiet M. Randomised, doubleblind, placebo-controlled trial of corticosteroids for the treatment of hyperemesis gravidarum. BJOG 2001;108:9-15. [30] Park-Wyllie L, Mazzotta P, Pastuszak A, Moretti ME, Beique L, Hunnisett L, et al. Birth defects after maternal exposure to corticosteroids: prospective cohort study and meta-analysis of epidemiological studies. Teratology 2000; 62:385-92. [31] Vaisman N, Kaidar R, Levin I, Lessing JB. Nasojejunal feeding in hyperemesis gravidarum--a preliminary study. Clin Nutr 2004;23:53-7.
G. Ducarme, Praticien hospitalier ([email protected]). P. Châtel, Interne. D. Luton, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de gynécologie-obstétrique, Hôpital Beaujon, Université Paris VII, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110 Clichy, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo original: Ducarme G., Châtel P., Luton D. Vomissements incoercibles de la grossesse. EMC (Elsevier Masson SAS, Paris), Obstétrique, 5-033-A-10, 2007.
Disponible en www.emc-consulte.com/es Algoritmos
Ginecología-Obstetricia
Ilustraciones complementarias
Vídeos / Animaciones
Aspectos legales
Información al paciente
Informaciones complementarias
Autoevaluación
5