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Von der Poliklinik zum medizinischen Versorgungszentrum – die Aussensicht aus der Schweiz
ARTICLE IN PRESS
www.elsevier.de/zefq Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen (ZEFQ) 103 (2009) 595–600
Schwerpunkt andern Aus anderen L¨
Von der Poliklinik zum medizinischen Versorgungszentrum – die Aussensicht aus der Schweiz Dieter Conen Stiftung fur ¨ Patientensicherheit der Schweiz, Zurich ¨
Zusammenfassung Die industrialisierten Staaten sehen sich mit der wachsenden Herausforderung konfrontiert, fur ¨ immer mehr Menschen mit chronischen und komplexen Krankheiten sorgen zu mussen. ¨ Chronisch kranke Patienten ¨ haben in der Regel Kontakt mit vielen Arzten, erfahren viele Seiten der Gesundheitseinrichtungen und erleben nicht selten eine schlechte Koor¨ dination ihrer Betreuung und sind einem erhohten Fehlerrisiko ausgesetzt. Diese Erfahrungen zusammen mit steigenden Kosten, nicht zuletzt auch ¨ durch eine Unter-, Uberund Fehlversorgung bedingt, zwingen dazu, neue Betreuungsformen, die die ganze Behandlungskette berucksichtigen, ¨ einzufuhren. ¨ Das sollen integrierte Versorgungsformen, die die Strukturen im
deutschen Gesundheitswesen aufbrechen, bewirken. Obschon der Ansatz ¨ der medizinischen Versorgungszentren ein betrachtliches Potential hat, fehlen derzeit von aussen her betrachtet noch die Daten, die eine Effi¨ ¨ zienz- und Effektivitatsverbesserung belegen lassen. Die Moglichkeit von ¨ vorgangigen Pilotversuchen mit klar definierten Indikatoren zur Resultats¨ beurteilung wurde zu Gunsten einer raschen und flachendeckenden Einfuhrung ¨ nicht wahrgenommen, ohne dass damit das Ob’’ fur ¨ die ’’ Notwendigkeit einer integrierten Versorgung in Frage gestellt wurde, ¨ son¨ dern hochstens das Wie’’. ’’
Schlusselw orter: ¨ Chronische Krankheiten, Behandlungskette, Zugang zur Versorgung, Koordination der Versorgung, Transparenz ¨
From policlinic services to medical service centres – the Swiss perspective Summary Industrialized countries are confronting the challenge of providing their population with accessible, high-quality, safe and efficient healthcare. They face the growing challenge of caring for an increasing number of patients suffering from chronic and complex diseases. Chronically ill patients see multiple clinicians at different healthcare sites, which increases the risks of errors and poor coordination. These experiences together with rising healthcare costs force the different healthcare systems in the industrialized countries to introduce and test new
ways to offer healthcare while taking into account the entire chain of care. Disease management programmes together with institutions and structures like medical homes which are accessible and help to coordinate care make a difference for those patients. The German way to a better coordination of and a better access to healthcare is a step in the right direction, but there is a lack of data demonstrating the increase in effectiveness and efficiency. The opportunity has been missed to conduct pilot studies in order to identify measurable, reliable, and valid
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Dieter Conen, Stiftung fur ¨ Patientensicherheit der Schweiz, Asylstraße 77, CH-8032 Zurich. ¨ Privat Tel.: 0041 62 8220718.
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ARTICLE IN PRESS outcome indicators and thus create greater transparency. The question is not ‘‘whether’’ but ‘‘how’’ new ways of offering care can be introduced to in-
crease the performance of the whole system, to decrease coordination problems, and to stabilise healthcare spending.
Key words: chronic disease, chain of care, coordination of care, access to care, transparency
Einleitung Der Fortschritt der medizinischen Wissenschaft und die deutliche Verbesserung des Lebensstandards tragen we¨ Lebenserwartung sentlich zur langeren der Menschen vor allem in den indus¨ trialisierten Landern bei. Gleichzeitig sehen sich diese Staaten mit der wachsenden Herausforderung konfrontiert, fur ¨ immer mehr Menschen mit chronischen Krankheiten sorgen zu mussen. ¨ Die Gesundheitssysteme sind ursprung¨ lich konzipiert, auf akute Krankheiten zu antworten. Bei episodisch auftretenden Erkrankungen, bei Krankheiten mit chronischem Verlauf sind die Behandlungsziele eher Verhinderung von Kom¨ plikationen oder Verzogerung bzw. Verhinderung einer Verschlechterung als die Heilung. Chronisch kranke Patienten haben in der Regel Kontakt mit ¨ vielen Arzten, erfahren viele Seiten der Gesundheitseinrichtungen und erleben nicht selten eine schlechte Koordination ihrer Betreuung und sehen sich ei¨ nem erhohten Fehlerrisiko ausgesetzt. Gleichzeitig mussen ¨ die industrialisier¨ ten Lander die Herausforderung be¨ ¨ eine siihrer Bevolkerung waltigen, ¨ chere, fur ¨ alle zugangliche, mit einer ¨ ausgestattete, wirkhohen Qualitat same und zugleich wirtschaftliche Gesundheitsversorgung anzubieten. Trotz hoher und weiter steigender Gesundheitsausgaben sowohl global als auch individuell durch sogenannte out-ofpocket-Zahlungen’’, gibt es ’’ grosse ¨ Qualitatsunterschiede. Wenn wichtige Performance-Indikatoren wie die Sicherheit fur ¨ Patienten bei der Verlegung von einer Institution in eine andere, die Sicherheit des Medikationsprozesses, die Sicherheit bei Operationen ¨ oder invasiven Prozeduren, die Zuganglichkeit zu Spezialisten, zur Intensiv¨ oder Notfallstation, kurz die Zuganglichkeit (access) zur Versorgung allgemein, die Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungseinrichtungen, die richtige Therapie dem richti-
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gen Patienten zum richtigen Zeitpunkt betrachtet werden, sind dieThemen beleuchtet, die sowohl von den Patienten als auch von Gesundheitsexperten meist beispielhaft als ein hohes Verbesserungspotential aufweisende Defizite erlebt und beschrieben werden [1,2]. ¨ Diese Faktoren veranlassen die Trager der Gesundheitssysteme nicht zuletzt aus finanziellen Grunden, ¨ Versuche zu unternehmen, die Kosten einzu¨ dammen, ohne dass das System an ¨ verliert. Die aktuellen EnwickQualitat lungen im deutschen Gesundheitssystem sollen zum Anlass genommen werden, die Massnahmen, die zur besseren Koordination der Versorgung unter dem Schlagwort der medizinischen Versorgungszentren zusammengefasst ¨ werden konnen, aus Schweizersicht zu kommentieren.
Die geschichtliche Entwicklung Das Deutsche Gesundheitssystem hat in den letzten 2 Jahrzehnten verschiedene in den letzten Jahren in immer rascherer Abfolge sich vollziehende Wandlungen durchgemacht: ¨ In den fruhen 90iger Jahren standen ¨ wie uberall ¨ die Ubernahme der entstandenen Kosten nicht in Frage, die volle Kostendeckung war garantiert. ¨ Lediglich einzelne externe Qualitatssicherheitsprojekte versuchten nachzuweisen, in wie weit die entstandenen ¨ Kosten einer entsprechenden Qualitat ¨ ¨ sei die Pegegenuberstanden, erwahnt rinatalstudie [3]. Die weiter steigenden Kosten im Laufe der 90iger Jahre verlangten Kos¨ tendampfungsmassnahmen, die unter anderem in sektoraler Budgetierung bestanden. Im ambulanten, im sta¨ tionaren Bereich und auch noch bei den Arznei- und Hilfsmittelausstattung bestehen jeweils verschiedene Koordi¨ nationsinstrumente, namlich Steuerung durch den Markt, durch korporatistische Organisationen der Selbstverwal-
tung und staatliche Steuerung. Die ¨ Uberpr ufung ¨ der erbrachten Leistungen, Kriterien fur ¨ Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit kommen in die Diskussion, erste Krankenhausvergleiche werden durchgefuhrt. ¨ In einem solchen System mit un¨ gelosten Schnittstellenproblemen, der steten Zunahme chronisch Kranker ist die Konsequenz einer Unter-, Fehl- und ¨ Uberversorgung – wie sie im deutschen Gesundheitssystem beklagt wird, nicht verwunderlich [4]. Nach der Jahrtausendwende kundigt ¨ sich ein grundlegender Finanzierungs¨ wandel im stationaren Bereich an, die Finanzierung nach Diagnose bezoge¨ nen Fallkosten (DRG) wird flachendeckend nach einer kurzen Optierungsphase eingefuhrt. ¨ Im ambulanten Bereich werden Disease Management Programme (DMP) und Massnahmen zur integrierten Versorgung umgesetzt. Fragen nach dem Wert, nach dem Nutzen der Gesundheitsversorgung, nach der Effizienz derselben werden genauso diskutiert wie Disease-Management Programme, Managed Care und die Patientenauto¨ nomie. Ein Reihe von flachendecken¨ sich wichden Massnahmen, die je fur tig sind, werden pauschal ohne Begleitevaluation – jedenfalls aus der Ferne ¨ nicht sichtbar – eingesetzt: Qualitatsbericht, generelle Publikation von Qua¨ litatsdaten verbunden mit Diskussionen uber ¨ Pay for performance, Mindestmengenregelung, Bundesausschusse, ¨ Empfehlungen an Patienten.
Aktuelle Entwicklungen und ihre Gefahren Der zentral gesteuerte Gesetzgebungsprozess schafft Rahmenbedingungen fur ¨ die integrierte Versorgung, regelt ¨ mit Hilfe des Wettbewerbsstarkungsgesetzes den Wettbewerb der einzelnen Anbieter, was aus Schweizer Sicht wegen der zentralen Steuerungs¨ moglichkeit einerseits beneidenswert
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ARTICLE IN PRESS ¨ ist, andererseits aber auch die Moglichkeit der Erprobung einzelner Massnahmen und ihre Auswirkungen aufs ¨ Pilotverganze System in kleinflachigen ¨ suchen einschrankt. Die eigentliche Begleitforschung, die zeigen soll, ob eine ¨ ¨ Veranderung tatsachlich auch zu einer Verbesserung des Gesundheitssystems, ¨ ¨ und nicht nur zu zu hoherer Qualitat mehr Kosten und mehr Unzufriedenheit bei den Patienten und bei den ¨ Leistungserbringern fuhrt, wird mit dem Start dieses Systemwechsels nicht mitbeschlossen und – eingefuhrt. ¨ Wenn die integrierte Versorgung mehr als ein Schlagwort sein soll, mussen ¨ Aussagen uber ¨ bestimmte Verfahrensinhalte, uber ¨ Instrumente, mit denen vorgebene Ziele angestrebt oder realisiert werden sollen, gemacht werden. Die integrierte Versorgung stellt keinen Selbstzweck dar, sondern ist nur ein ¨ Mittel zur Verwirklichung hoherrangiger Ziele, d.h. einer effizienteren und Patienten-zentrierteren Gestaltung des Gesundheitswesens und damit zu einer ¨ Qualitatsverbesserung. Die integrierte Versorgung, wie sie in medizinischen Versorgungszentren/Polikliniken angeboten wird, ist ja nichts ¨ anders als eine von Arzten geleitete Einrichtung, in denen Angestellte oder ¨ frei berufliche Arzte mit verschiedener Facharzt- oder Schwerpunktbezeich¨ sind. Ende 2008 arbeiteten nung tatig in einem medizinischen Zentrum im ¨ Schnitt 4,6 Arzte. Die Grunder ¨ waren ¨ vorwiegend Vertragsarzte und Kran¨ kenhauser, so dass 37% aller medizinischen Versorgungszentren sich in der ¨ Tragerschaft eines Krankenhauses be¨ finden und in eher stadtischen Agglo¨ merationen sind [5]. Die am haufigsten beteiligten Facharztgruppen sind Haus¨ arzte und Internisten. Vergleicht man diese Entwicklung mit den schweizeri¨ schen Arztenetzwerken, den HMOModellen so haben hier die angeschlos¨ ¨ senen Hausarzte und die Spezialarzte als Gruppe mit der Krankenkasse einen speziellen Vertrag abgeschlossen. Die Patienten, die einem solchen Hausarztmodell’’ beitreten, erhalten’’ eine ¨ Pramienverbilligung. Sie akzeptieren den Netzwerkarzt als ‘‘Gatekeeper’’, so dass sie auf die freie Arztwahl ver¨ zichten, indem sie auf Uberweisungen
zu Spezialisten durch den Gatekeeper angewiesen sind und nicht mehr frei ¨ jeden Spezialisten konsultieren konnen. ¨ Die Arzte verpflichten sich zu re¨ gelmassiger Weiterbildung in Qua¨ litatszirkeln, sie besprechen komplexe Entscheidungen, werten Fehler(-quellen) bei der Behandlung aus, bewerten neue Therapien. Sie ubernehmen ¨ als Kollektiv finanzielle Mitverantwortung im Rahmen eines Globalbudgets mit einem Bonus-/Malusanteil oder eines Capitation Vertrages. Die meisten die¨ ser Gesundheitszentren gehoren Kran¨ kenversicherern, und die Arzte sind an¨ gestellt. Es gibt rund 90 Arztenetz¨ werke in der Schweiz, knapp die Halfte aller Grundversorger engagieren sich in ¨ Arztenetzwerken, drei solcher Netze haben mit den Krankenversicherern eine Budgetmitverantwortung vereinbart. Das zentrale Steuerungsinstrument der heutigen Modelle ist das Gatekeeping. ¨ Durch Koordination der Uberweisun¨ Begen an spezialisierte bzw. stationar treuende sollen die Gatekeeper Dop¨ Behandpelspurigkeiten und unnotige lungen vermeiden. Das funktioniert bei Bagatellerkrankungen und gewissen Krankheiten einwandfrei. Aber die integrierte Versorgung und Steuerung macht vor allem dort Sinn, wo viele unterschiedliche Behandlungen oder Betreuungen aufeinander abgestimmt und koordiniert werden mussen. ¨ Dies ist insbesondere bei komplexen chronischen Krankheiten und der Langzeitbetreuung der Fall. Hier ¨ versprache eine integrierte Versorgung die Optimierung der Behandlungsqua¨ die Gewahrleistung ¨ litat, der Versorgungssicherheit und die Steigerung der ¨ Kosteneffektivitat. Werden diese Ideen, die der Einfuhrung ¨ der medizinischen Versorgungszentren mit einem seit 2004 verbesserten Rechtsrahmen gerade in Deutschland zu Grunde liegen, ebenso wie die Lerneffekte auf Seiten der Beteiligten [6] ¨ gegenubergestellt, ¨ der Realitat ¨ so fallt auf, dass nach wie vor erhebliche Koordinationsprobleme vorhanden sind, wenn man die vom Commonwealth Fund gesponserte und von C. Schoen [7,8] 2007 und 2008 durchgefuhrte ¨ Erhebung, die die Erhebungen aus dem
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Jahr 2005 [1] wiederholt und ausdehnt ¨ auf sieben bzw. acht Lander und die Gesundheitssysteme von Australien, Kanada, Frankreich, Niederlande, Deutschland, Neuseeland, Großbritannien und den USA vergleicht, dass neben der deutlichen Finanzierungsdifferenz der einzelnen Systeme, jedes Land ¨ ¨ betrachtliche Qualitatsdefizite hat, die sich nicht zuletzt in ungenugender ¨ Koordination der Versorgung chronisch ¨ Beispielskranker Patienten aussert. weise erlebten Patienten mit einem Diabetes mellitus – als typische chronische Krankheit-Koordinationsprobleme ¨ beispielhaft fur ¨ Rontgenoder Laboruntersuchungen: Bei 26% der deutschen Patienten (deutlich mehr als in den Ver¨ waren die Ergebnisse gleichslandern) der medizinischen Tests nicht verfug¨ bar, oder sie mussten feststellen, dass ¨ Tests zusatzlich angefertigt wurden. Der Informationsaustausch zwischen ¨ Spezialisten und Hausarzten war schlecht, in dem mehr als 30% der Patienten sowohl in Deutschland als auch ¨ bemerkten, in den anderen Landern dass der Informationstransfer vom Hausarzt zum Spezialisten und umgekehrt nicht funktionierte. Jeder 5. Patient beklagte in dieser Analyse medizinische Fehler, sei es, dass er eine falsche Medikation, eine falsche Dosis, einen inkorrekten diagnosti¨ in schen Test oder eine Verzogerung der Mitteilung eines pathologischen Testes erleben musste. Die Kommunikation uber ¨ einen stattgefundenen ¨ Fehler fand aber in uber ¨ 80% der Falle nicht statt. Wenn man diese Ergebnisse konfron¨ der tiert mit der Definition der Qualitat Leistungserbringung, die sicher, wirksam, patientenzentriert, rechtzeitig und ¨ effizient fur ¨ alle zuganglich sein sollte, so sind diese Punkte wenigstens teilweise auch mit der neuen Versorgungsform nicht erreicht oder (noch) nicht gemessen oder dokumentiert. Die Motive, die zur Einrichtung der ¨ Gesundheitszentren fuhrten, sind ja Koordination der Betreuung chronisch Kranker, Vermeidung von Doppel¨ spurigkeiten, rasche Zuganglichkeit zu medizinischem Spezialwissen, Beseiti¨ gung des Stadt-Landgefalles bei der
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ARTICLE IN PRESS spezialisierten Versorgung, optimale Nutzung einer teuren Infrastruktur, ¨ Verfugbarkeit ¨ der Arzte rund um die ¨ Regionen. Sollen Uhr auch in landlichen die Versorgungszentren das alles leis¨ es wunschenswert ten, ware ¨ gewesen, die Interessen der verschiedenen Akteure bei der Schaffung dieser Formen der Gesundheitsversorgung zu beruck¨ sichtigten und prospektiv festzulegen mit welchen Indikatoren, der Zielerreichungsgrad evaluiert und gemessen wird.
¨ Eine mogliche Sicht der ¨Arzte 1. Neben der Budgetmitverantwortung sollten eine Risikobeteiligung sowie Qualit¨atssicherungsmassnahmen und deren Vergutung ¨ festgelegt werden. ¨ Im Arztenetzwerk erzielte Einsparungen sollen im System des Versorgungsvertrages verbleiben. 2. In der integrierten Versorgung ist ein ¨ Betreuungsarzt oder ein arztlich gefuhrtes ¨ Betreuungsteam erste Anlaufstelle fur ¨ die Patienten. Die Koordination aller notwendigen ¨ Abklarungen und Behandlungen erfolgt uber ¨ dieses Team, respektive diese Person. Das Netzwerk regelt die Zusammenarbeit mit Spezialisten und weiteren Leistungserbringern, ¨ namentlich mit den Spitalern. Gemeinsam mit den Finanziers werden ¨ Qualitatsindikatoren entwickelt und die erreichten Ergebnisse gemessen und kommuniziert. 3. Der Eintritt in ein solches Versorgungssystem sollte freiwillig sein.
¨ Eine mogliche Sicht der Versicherer Leistungserbringer und Versicherer ¨ konnen besondere Modelle vereinbaren und auf die jeweiligen Gegebenheiten flexibel reagieren. ¨ Die Palette der moglichen Anreize soll ¨ erweitert werden, so dass neben Pramienrabatten auch differenzierte Kostenbeteiligungen (differenzierter Selbst¨ behalt) moglich sein sollen.
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¨ Die Moglichkeit, die Performance der Dienstleistungserbringer zu messen und Finanzierungsaspekte daran zu ¨ ¨ knupfen, musste individuell vereinbar sein, wenigstens im Sinne eines Pilotversuchs.
Die Sicht der Patienten Die bisherigen Erfahrungen aus der ¨ Schweiz zeigen, dass Wahlmoglichkeiten durch Versicherte und Patienten bedeutsam sind. Versicherte und Patienten sollen deshalb innerhalb der Grundversicherung zwischen gesteuerten Modellen und ungesteuerten ¨ ¨ wahlen konnen. Eine bessere Koordination und Steuerung der Behandlung muss sich im Vergleich zu einer ungesteuerten Behand¨ ¨ lung auch durch hohere Qualitat ausweisen. Dafur ¨ sind geeignete Methoden und Massnahmen zu entwickeln. Fur ¨ Patienten entscheidend sind das Gesamtresultat und die Sicherheit von Behandlung und Betreuung. Deshalb sollen die Leistungserbringer angehalten werden Outcome- und Performance-Daten konsequent und kontinuierlich zu erheben und auch fur ¨ den ¨ Patienten zuganglich und nutzbar zu machen.
Die Gesamtschau Voraussetzung ist die gemeinsame Sicht, dass integrierte Versorgung durch eine verbindliche Koordination und Steuerung sowohl ein besseres ¨ Kosten-/Nutzenverhaltnis als auch eine ¨ ¨ der Behandlung erhohere Qualitat ¨ moglichen. ¨ Integrierte Versorgungsmodelle konnen nicht von einem Partner des Gesundheitswesens alleine vorgeschlagen und entwickelt werden. Intelligente Kom¨ promisse konnen nur im Dialog der Partner entwickelt und entscheidungsreif vorbereitet werden. Unklar ist bisher, wie sich die Versorgungszentren auf die Gesamteffizienz ¨ der hausarztlichen Versorgung auswirken. Die Hausarztmedizin ist auf einer kontinuierlichen medizinischen Basisversorgung, der im Umfeld der Praxis ¨ lebenden Bevolkerung ausgelegt und fungiert uberwiegend ¨ als erste Anlauf-
¨ stelle. Treten Veranderungen in der ¨ Verfugbarkeit ¨ der Hausarzte auf, ¨ ¨ konnen sich daraus betrachtliche klinische Konsequenzen ergeben, in dem beispielsweise eine akut notwendige Intervention bei einer bestimmte Ge¨ sundheitsstorung, wie in einer Analyse von Lasserson et al. [9] gezeigt, nicht ¨ moglich ¨ oder nur zu spat ist. Die ¨ Autoren zeigen, dass sich andernde O¨ffnungszeiten einer allgemeinen haus¨ arztlichen Praxis deutlich das Patientenverhalten beeinflussen. Beispielhaft an einem Patienten der nach einer transi¨ enten ischamischen Attacke oder einem kleinen Schlaganfall das Aufsu¨ chen des Arztes hinauszogert und nicht sofort eine Notfallstation konsultiert. ¨ Der Patient zogerte die Konsultation hinaus, weil sich das Ereignis ausserhalb der O¨ffnungszeiten der Praxis des Hausarztes ereignete, und so war die akut notwendige Therapie nicht ¨ moglich. Unglucklicherweise ¨ sind bei vielen Krankheiten Symptome nur unspezifische Indikatoren, um einem Laien die Dringlichkeit einer Behandlung anzuzeigen, wenn kein professioneller Rat vorhanden ist. Transitorische ¨ ¨ ischamische Attacken gehoren dazu. Auch der Gesundheitszustand von Kindern kann sich dramatisch innerhalb von Stunden verschlechtern, ohne dass eine therapeutische Massnahme ergriffen wird, wenn nicht ein Doktor in der ¨ ist. Nahe Fur ¨ Patienten, die sich fur ¨ die Versorgung in der Region insgesamt nicht einem Versorgungszentrum anschliessen ¨ wollen, sollte jederzeit die Moglichkeit bestehen, ihre regionale Versorgungseinheit zu verlassen.
¨ Was hat sich geandert? Aus der Sicht von aussen ist mit dem Ziel einer Verbesserung von Effizienz ¨ der Gesundheitsversorund Effektivitat gung in den letzten 10 Jahren in Deutschland vieles auf den Weg gebracht worden, um die bisher zu starke Fragmentierung der Leistungssektoren ¨ ¨ zu uberwinden, die Zuganglichkeit ¨ fur ¨ weite Bevolkerungskreise zu den Leistungen des Gesundheitswesens ¨ moglich zu machen und damit die notwendige Pflege und medizinische
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ARTICLE IN PRESS Dienstleistung den Patienten anzubieten. Die sektorubergreifende ¨ Versorgung, das medizinische Versorgungszentrum, die Poliklinik allein garantieren noch nicht eine bessere Effizienz ¨ der Leistungserbrinund Effektivitat gung, sondern auch hier bedarf es einer optimalen Integration der spezifischen Dienstleistungen im ambulanten ¨ und stationaren Bereich, ohne dass rein wirtschaftliche Aspekte dazu fuhren, ¨ die zum jeweiligen Zeitpunkt notwendige Behandlung dem Patienten vorzuenthalten ¨ Aus der Sicht eines kleinflachigen Staates mit einem sehr dezentral funktionierenden Gesundheitssystem ergeben sich beim Blick auf ein mehr als 80 Mio. Menschen umfassendes System mit einer zentralen Steuerung verschiedene Fragen: Ist der Nutzenzuwachs fur ¨ den Patienten und nicht nur die Senkung der Kosten das Ziel? Der Patientennutzen wird nur durch die Behandlung des ganzen Krankheitsbildes geschaffen. Um den Fokus auf diese Ebene zu verlagern, ist eine grundlegende Neuorientierung der Gesundheitsversorgung hin zur integrierten Versorgung uber ¨ die gesamte Behandlungskette erforderlich. Nur auf dieser Ebene kann und muss der Patientennutzen verbessert werden. Dazu ¨ mussten ¨ Versicherer und Arzte die Behandlungsergebnisse von ausgesuchten Krankheitsbildern uber ¨ den gesamten Behandlungspfad hinweg erfassen ¨ ¨ und messen, moglicherweise zunachst nur pilotartig in einzelnen Regionen, die sich nach einer Ausschreibung an einem solchen Modellversuch beteiligen, die dann die zu messenden Ergebnisindikatoren festlegen und mes¨ ¨ sen. Wo notig sollen Veranderungen vorgenommen werden und dann sollte wettbewerbsorientiert eine bundesweite Implementierung erfolgen.
¨ verstandlich und informativ dargestellt ¨ werden. So lange arztliche Teams keine vergleichenden Messdaten haben, gehen die meisten davon aus, dass ihre Resultate gut oder uberdurchschnittlich ¨ sind. Und so lange Krankenversicherungen keine Vergleichsdaten haben, wird angenommen, dass Leistungserbringer mehr oder weniger gleichwertige Leistungen erbringen und sich nur im Preis unterscheiden. Werden die Er¨ sich gebnisse aber gemessen, eroffnen ¨ nicht nur fur ¨ Arzte Innovationschancen, sondern auch fur ¨ Krankenversicherer und Patienten. ¨ ¨ oder Eine Beschrankung auf Mortalitat Behandlungsfehler reicht nicht aus, vielmehr sind auch Parameter wie die ¨ Verbesserung der Funktionsfahigkeit, die Zeit bis zur Wiederaufnahme der ¨ auftretende KompliArbeit oder spater kationen zu berucksichtigen. ¨ Unter Berucksichtigung ¨ der Behandlungskosten, ist es unbedingt notwendig, risikobereinigte Ergebnismessungen durchzufuhren, ¨ die uber ¨ den gesamten Behandlungszyklus erhoben werden.
Orientiert sich der Wettbewerb am medizinischen Ergebnis?
Sind Ergebnisdaten verfugbar? ¨
Als Voraussetzung mussten ¨ die relevanten Behandlungsergebnisse gemessen und transparent auch fur ¨ Patienten
Fuhrt ¨ hohe medizinische ¨ zu EffizienzQualitat steigerung? Im Gegensatz zu anderen Wirtschafts¨ zweigen fuhrt ¨ eine Qualitatsverbesserung in der Gesundheitsversorgung aus mehreren Grunden ¨ zu tieferen Kosten. Weniger Fehler und weniger Mehrfachbehandlungen kosten weniger; eine schnellere Genesung ist billiger als eine lange Rekonvaleszenz; weniger invasive Behandlungen verkurzen ¨ die Genesungsdauer: eine kurzere ¨ Langzeitpflege und weniger Behinderung sen¨ ken Kosten. Pravention ist effizienter als eine Therapie und Disease-Management ist kostengunstiger ¨ als eine unkoordinierte und weniger wirksame Behandlung.
¨ Die Veroffentlichung von Ergebnisdaten beschleunigt den Lern- und Verbesserungsprozess. Werden Ergebnisdaten publiziert, so wird die Aufmerk-
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¨ samkeit fur ¨ Verbesserungen gefordert. Als der Staat New York begann, Morta¨ litatsraten fur ¨ die koronare Herzchirur¨ sank die Rate in gie zu veroffentlichen, den ersten vier Jahren um 41% [10]. Das detaillierte Mikromanagement der medizinischen Prozesse muss nicht ¨ veroffentlicht werden. Das heisst aber nicht, dass Prozesse gar nicht gemes¨ sen oder veroffentlicht werden sollten. Es wird immer bestimmte Prozesse ge¨ der mediben, die zur Gewahrleistung zinischen Sicherheit gebraucht werden. ¨ Prozessmessungen konnen ein guter Ausgangspunkt fur ¨ eine Umstellung auf Ergebnismessungen sein. Unbe¨ dingt zu veroffentlichen sind hingegen die von medizinischen Experten risikobereinigten und uberpr ¨ uften ¨ Ergebnismessungen, die auf einzelne Krankheitsbilder abgestimmt werden mussen, ¨ um Fehlanreize zu vermeiden. Um diese schwierige Aufgabe zu erfullen, ¨ kann auch eine internationale Zusam¨ menarbeit zwischen Arzten hilfreich sein.
Schlussbemerkungen Das Deutsche Gesundheitssystem steckt in keiner tieferen Krise als die Gesundheitssysteme der umliegenden L¨ander, es zeichnete sich in den letzten Jahren durch bemerkenswerte Reformbestrebungen aus, die Fokussierung auf die ¨ Kosten wird diese jedoch langerfristig nicht nur ansteigen lassen, sondern sie ¨ ¨ wird moglicherweise auch Qualitatsverbesserungen verhindern. Die Trumpfe ¨ des System – grosszugiger ¨ und einheitlicher Leistungskatalog, Versicherungs¨ schutz, Auftrag zur Qualitatssicherung ¨ und Zugang fur ¨ die ganze Bevolkerung zum Gesundheitswesen ohne Rationierung – bilden eine starke Reformgrundlage. Unter Berucksichtigung ¨ der verschiedenen Interessenlagen im Rahmen gemeinsamer, Schuldzuweisungen vermeidender Dialoge, verbunden mit dem Mut Pilotversuche zu starten, ih¨ nen auch die zeitlichen Moglichkeiten ¨ zu geben, Systemveranderungen aus¨ einzuloten, bevor sie flachendeckend ¨ gefuhrt ¨ werden, lassen sich tatsach¨ liche und nachhaltige Veranderungen, ¨ die Qualitatsverbesserungen sind, auch im Gesundheitssystem erzielen.
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ARTICLE IN PRESS
[1] Schoen C, Osborn R, Huynh Trang Ph, Doty M, Zapert K, Peugh J, et al. Taking the Pulse of Health Care Systems: Experiences of Patients with Health Problems in Six Countries. Health Affairs Web Exclusive 2005 w500–509. [2] Wille E. Anreizkompatible Vergutungssys¨ teme im Gesundheitswesen. Baden-Baden. ¨ [3] Selbmann HK, Brach M, Hofling HJ, Jonas ¨ R, Schreiber MA, Uberla K. Munchener ¨ ¨ Peri-natalstudie 1975. Koln: Deutscher ¨ Arzteverlag; 1977. [4] SVR (2000/2001). Gutachten 2000/2001 ¨ des Sachverstandigenrates fur ¨ die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit.
¨ Band III: Uber-, Unter- und Fehlversorgung. Berlin. [5] Zitiert nach: http://www.kbv.de/koop/ 8877.html, eingesehen am 23.6.2009. [6] Amelung V, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Seiler R, Weatherly JN. Integrierte Versorgung und medizinische Versorgungszentren. Von der Idee zur Umsetzung. Schriftenreihe des Verbandes Managed Care, Medizinisch wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1. Auflage Berlin 2006. [7] Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N. Toward higher Performance Health Care Systems: Adults’ Experiences in Seven Countries, 2007. Healths Affairs Web Exclusive 2007;26: w717–34.
’’
¨ Wenn aus Splittern ein Bild wird – 50. EbM-Splitter veroffentlicht ’’
’’
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600
¨ auch EbM nennen die Autoren ihre Beitrage ’’ Splitter – nicht nur fur ¨ Zahnmediziner . Wer also schnell mal nachsehen will, was eine Vierfeldertafel doch gleich wieder war, welches Geheimnis hinter dem Forest Plot ’’ steckt, wie man den P-Wert richtig interpretiert oder wie man sich in der Cochrane Library zurecht findet, dem seien die EbM Split’’ ter – nicht nur fur ¨ Zahnmediziner ans Herz gelegt. Alle Splitter werden von der Deut¨ schen Zahnarztlichen Zeitschrift kostenfrei zum Download zur Verfugung ¨ gestellt. Sie sind verfugbar ¨ unter den Internetadressen: hhttp://www.zahnheilkunde.de/beitrag.asp? pid=14 und http://www.ebm-netzwerk.de/ grundlagen/splitter_zahnmedizini. Der Vorstand des Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin begluckw ¨ unscht ¨ den Fachbereich Zahnmedizin – nicht nur zur ’’
EbM-Splitter vermitteln Begriffe, Anwen’’ dungsformen und das Handwerkszeug der evidenzbasierten Medizin in kurzer und ¨ verstandlicher Form. Jeder Splitter behandelt nur ein Thema. Zusammen genommen wird aus den von 2001 bis heute erschienen Bei¨ tragen ein Mosaik. Die schwere EbM-Kost fur ¨ ¨ Zahnmediziner in kleinen Happchen leicht verdaulich anbieten, das wollte das Team um Prof. Dr. med. dent. Jens Christoph Turp ¨ und Dr. rer. nat. Gerd Antes. Herausgekommen ist dabei ein Nutzen fur ¨ alle, die an der evidenzbasierten Medizin interessiert sind. Deshalb
EbM-Splitter
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Der Fachbereich Zahnmedizin im Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. hat jetzt zum 50. mal einen Kurzbeitrag uber Evidenzbasierte Medizin ver¨ fasst.
[8] Schoen C, Osborn R, How Sabrina KHH, Doty MM, Bishop M, Peugh J. In Chronic Conditions: Experiences of Patients with Complex Health Care Needs in Eight Countries, 2008. Health Affairs 2009;28:w1–6. [9] Lasserson DS, Chandratheva A, Giles MF, Mant D, Rothwell PM. Influence of general practice opening hours on delay in seeking medical attention after transient ischemic attack(TIA) and minor stroke: prospective population based study. BMJ 2008:a1569 doi:10.1136/bmj.a1569. [10] Chassin MR. Achieving and Sustaining improved Quality: Lessons from New York State and Cardiac Surgery. Health Affairs 2002;21:40–51.
’’
Literatur
¨ ¨ Veroffentlichung des Jubilaumssplitters ’’ sondern auch dazu, evidenzbasierte Medizin fur ¨ jedermann ein Stuck ¨ fassbarer und ¨ verstandlicher zu machen.
Korrespondenzadresse: ¨ Dr. Public Health, Dipl.-Ing. Sylvia Sanger Bereichsleitung Patienteninformation ¨ ¨ in der Medizin Arztliches Zentrum fur ¨ Qualitat ¨ (AZQ) ¨ und KBV Gemeinsames Institut von BAK Wegelystraße 3/Herbert-Lewin-Platz 10623 Berlin Tel.: 030-4005-2520 Fax: 030-4005-2555 E-Mail: [email protected]
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Zusammenfassung Die industrialisierten Staaten sehen sich mit der wachsenden Herausforderung konfrontiert, fur ¨ immer mehr Menschen mit chronischen und komplexen Krankheiten sorgen zu mussen. ¨ Chronisch kranke Patienten ¨ haben in der Regel Kontakt mit vielen Arzten, erfahren viele Seiten der Gesundheitseinrichtungen und erleben nicht selten eine schlechte Koor¨ dination ihrer Betreuung und sind einem erhohten Fehlerrisiko ausgesetzt. Diese Erfahrungen zusammen mit steigenden Kosten, nicht zuletzt auch ¨ durch eine Unter-, Uberund Fehlversorgung bedingt, zwingen dazu, neue Betreuungsformen, die die ganze Behandlungskette berucksichtigen, ¨ einzufuhren. ¨ Das sollen integrierte Versorgungsformen, die die Strukturen im
deutschen Gesundheitswesen aufbrechen, bewirken. Obschon der Ansatz ¨ der medizinischen Versorgungszentren ein betrachtliches Potential hat, fehlen derzeit von aussen her betrachtet noch die Daten, die eine Effi¨ ¨ zienz- und Effektivitatsverbesserung belegen lassen. Die Moglichkeit von ¨ vorgangigen Pilotversuchen mit klar definierten Indikatoren zur Resultats¨ beurteilung wurde zu Gunsten einer raschen und flachendeckenden Einfuhrung ¨ nicht wahrgenommen, ohne dass damit das Ob’’ fur ¨ die ’’ Notwendigkeit einer integrierten Versorgung in Frage gestellt wurde, ¨ son¨ dern hochstens das Wie’’. ’’
Schlusselw orter: ¨ Chronische Krankheiten, Behandlungskette, Zugang zur Versorgung, Koordination der Versorgung, Transparenz ¨
From policlinic services to medical service centres – the Swiss perspective Summary Industrialized countries are confronting the challenge of providing their population with accessible, high-quality, safe and efficient healthcare. They face the growing challenge of caring for an increasing number of patients suffering from chronic and complex diseases. Chronically ill patients see multiple clinicians at different healthcare sites, which increases the risks of errors and poor coordination. These experiences together with rising healthcare costs force the different healthcare systems in the industrialized countries to introduce and test new
ways to offer healthcare while taking into account the entire chain of care. Disease management programmes together with institutions and structures like medical homes which are accessible and help to coordinate care make a difference for those patients. The German way to a better coordination of and a better access to healthcare is a step in the right direction, but there is a lack of data demonstrating the increase in effectiveness and efficiency. The opportunity has been missed to conduct pilot studies in order to identify measurable, reliable, and valid
Korrespondenzadresse: Prof. Dr. Dieter Conen, Stiftung fur ¨ Patientensicherheit der Schweiz, Asylstraße 77, CH-8032 Zurich. ¨ Privat Tel.: 0041 62 8220718.
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ARTICLE IN PRESS outcome indicators and thus create greater transparency. The question is not ‘‘whether’’ but ‘‘how’’ new ways of offering care can be introduced to in-
crease the performance of the whole system, to decrease coordination problems, and to stabilise healthcare spending.
Key words: chronic disease, chain of care, coordination of care, access to care, transparency
Einleitung Der Fortschritt der medizinischen Wissenschaft und die deutliche Verbesserung des Lebensstandards tragen we¨ Lebenserwartung sentlich zur langeren der Menschen vor allem in den indus¨ trialisierten Landern bei. Gleichzeitig sehen sich diese Staaten mit der wachsenden Herausforderung konfrontiert, fur ¨ immer mehr Menschen mit chronischen Krankheiten sorgen zu mussen. ¨ Die Gesundheitssysteme sind ursprung¨ lich konzipiert, auf akute Krankheiten zu antworten. Bei episodisch auftretenden Erkrankungen, bei Krankheiten mit chronischem Verlauf sind die Behandlungsziele eher Verhinderung von Kom¨ plikationen oder Verzogerung bzw. Verhinderung einer Verschlechterung als die Heilung. Chronisch kranke Patienten haben in der Regel Kontakt mit ¨ vielen Arzten, erfahren viele Seiten der Gesundheitseinrichtungen und erleben nicht selten eine schlechte Koordination ihrer Betreuung und sehen sich ei¨ nem erhohten Fehlerrisiko ausgesetzt. Gleichzeitig mussen ¨ die industrialisier¨ ten Lander die Herausforderung be¨ ¨ eine siihrer Bevolkerung waltigen, ¨ chere, fur ¨ alle zugangliche, mit einer ¨ ausgestattete, wirkhohen Qualitat same und zugleich wirtschaftliche Gesundheitsversorgung anzubieten. Trotz hoher und weiter steigender Gesundheitsausgaben sowohl global als auch individuell durch sogenannte out-ofpocket-Zahlungen’’, gibt es ’’ grosse ¨ Qualitatsunterschiede. Wenn wichtige Performance-Indikatoren wie die Sicherheit fur ¨ Patienten bei der Verlegung von einer Institution in eine andere, die Sicherheit des Medikationsprozesses, die Sicherheit bei Operationen ¨ oder invasiven Prozeduren, die Zuganglichkeit zu Spezialisten, zur Intensiv¨ oder Notfallstation, kurz die Zuganglichkeit (access) zur Versorgung allgemein, die Koordination zwischen den verschiedenen Versorgungseinrichtungen, die richtige Therapie dem richti-
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gen Patienten zum richtigen Zeitpunkt betrachtet werden, sind dieThemen beleuchtet, die sowohl von den Patienten als auch von Gesundheitsexperten meist beispielhaft als ein hohes Verbesserungspotential aufweisende Defizite erlebt und beschrieben werden [1,2]. ¨ Diese Faktoren veranlassen die Trager der Gesundheitssysteme nicht zuletzt aus finanziellen Grunden, ¨ Versuche zu unternehmen, die Kosten einzu¨ dammen, ohne dass das System an ¨ verliert. Die aktuellen EnwickQualitat lungen im deutschen Gesundheitssystem sollen zum Anlass genommen werden, die Massnahmen, die zur besseren Koordination der Versorgung unter dem Schlagwort der medizinischen Versorgungszentren zusammengefasst ¨ werden konnen, aus Schweizersicht zu kommentieren.
Die geschichtliche Entwicklung Das Deutsche Gesundheitssystem hat in den letzten 2 Jahrzehnten verschiedene in den letzten Jahren in immer rascherer Abfolge sich vollziehende Wandlungen durchgemacht: ¨ In den fruhen 90iger Jahren standen ¨ wie uberall ¨ die Ubernahme der entstandenen Kosten nicht in Frage, die volle Kostendeckung war garantiert. ¨ Lediglich einzelne externe Qualitatssicherheitsprojekte versuchten nachzuweisen, in wie weit die entstandenen ¨ Kosten einer entsprechenden Qualitat ¨ ¨ sei die Pegegenuberstanden, erwahnt rinatalstudie [3]. Die weiter steigenden Kosten im Laufe der 90iger Jahre verlangten Kos¨ tendampfungsmassnahmen, die unter anderem in sektoraler Budgetierung bestanden. Im ambulanten, im sta¨ tionaren Bereich und auch noch bei den Arznei- und Hilfsmittelausstattung bestehen jeweils verschiedene Koordi¨ nationsinstrumente, namlich Steuerung durch den Markt, durch korporatistische Organisationen der Selbstverwal-
tung und staatliche Steuerung. Die ¨ Uberpr ufung ¨ der erbrachten Leistungen, Kriterien fur ¨ Nutzen, medizinische Notwendigkeit und Wirtschaftlichkeit kommen in die Diskussion, erste Krankenhausvergleiche werden durchgefuhrt. ¨ In einem solchen System mit un¨ gelosten Schnittstellenproblemen, der steten Zunahme chronisch Kranker ist die Konsequenz einer Unter-, Fehl- und ¨ Uberversorgung – wie sie im deutschen Gesundheitssystem beklagt wird, nicht verwunderlich [4]. Nach der Jahrtausendwende kundigt ¨ sich ein grundlegender Finanzierungs¨ wandel im stationaren Bereich an, die Finanzierung nach Diagnose bezoge¨ nen Fallkosten (DRG) wird flachendeckend nach einer kurzen Optierungsphase eingefuhrt. ¨ Im ambulanten Bereich werden Disease Management Programme (DMP) und Massnahmen zur integrierten Versorgung umgesetzt. Fragen nach dem Wert, nach dem Nutzen der Gesundheitsversorgung, nach der Effizienz derselben werden genauso diskutiert wie Disease-Management Programme, Managed Care und die Patientenauto¨ nomie. Ein Reihe von flachendecken¨ sich wichden Massnahmen, die je fur tig sind, werden pauschal ohne Begleitevaluation – jedenfalls aus der Ferne ¨ nicht sichtbar – eingesetzt: Qualitatsbericht, generelle Publikation von Qua¨ litatsdaten verbunden mit Diskussionen uber ¨ Pay for performance, Mindestmengenregelung, Bundesausschusse, ¨ Empfehlungen an Patienten.
Aktuelle Entwicklungen und ihre Gefahren Der zentral gesteuerte Gesetzgebungsprozess schafft Rahmenbedingungen fur ¨ die integrierte Versorgung, regelt ¨ mit Hilfe des Wettbewerbsstarkungsgesetzes den Wettbewerb der einzelnen Anbieter, was aus Schweizer Sicht wegen der zentralen Steuerungs¨ moglichkeit einerseits beneidenswert
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ARTICLE IN PRESS ¨ ist, andererseits aber auch die Moglichkeit der Erprobung einzelner Massnahmen und ihre Auswirkungen aufs ¨ Pilotverganze System in kleinflachigen ¨ suchen einschrankt. Die eigentliche Begleitforschung, die zeigen soll, ob eine ¨ ¨ Veranderung tatsachlich auch zu einer Verbesserung des Gesundheitssystems, ¨ ¨ und nicht nur zu zu hoherer Qualitat mehr Kosten und mehr Unzufriedenheit bei den Patienten und bei den ¨ Leistungserbringern fuhrt, wird mit dem Start dieses Systemwechsels nicht mitbeschlossen und – eingefuhrt. ¨ Wenn die integrierte Versorgung mehr als ein Schlagwort sein soll, mussen ¨ Aussagen uber ¨ bestimmte Verfahrensinhalte, uber ¨ Instrumente, mit denen vorgebene Ziele angestrebt oder realisiert werden sollen, gemacht werden. Die integrierte Versorgung stellt keinen Selbstzweck dar, sondern ist nur ein ¨ Mittel zur Verwirklichung hoherrangiger Ziele, d.h. einer effizienteren und Patienten-zentrierteren Gestaltung des Gesundheitswesens und damit zu einer ¨ Qualitatsverbesserung. Die integrierte Versorgung, wie sie in medizinischen Versorgungszentren/Polikliniken angeboten wird, ist ja nichts ¨ anders als eine von Arzten geleitete Einrichtung, in denen Angestellte oder ¨ frei berufliche Arzte mit verschiedener Facharzt- oder Schwerpunktbezeich¨ sind. Ende 2008 arbeiteten nung tatig in einem medizinischen Zentrum im ¨ Schnitt 4,6 Arzte. Die Grunder ¨ waren ¨ vorwiegend Vertragsarzte und Kran¨ kenhauser, so dass 37% aller medizinischen Versorgungszentren sich in der ¨ Tragerschaft eines Krankenhauses be¨ finden und in eher stadtischen Agglo¨ merationen sind [5]. Die am haufigsten beteiligten Facharztgruppen sind Haus¨ arzte und Internisten. Vergleicht man diese Entwicklung mit den schweizeri¨ schen Arztenetzwerken, den HMOModellen so haben hier die angeschlos¨ ¨ senen Hausarzte und die Spezialarzte als Gruppe mit der Krankenkasse einen speziellen Vertrag abgeschlossen. Die Patienten, die einem solchen Hausarztmodell’’ beitreten, erhalten’’ eine ¨ Pramienverbilligung. Sie akzeptieren den Netzwerkarzt als ‘‘Gatekeeper’’, so dass sie auf die freie Arztwahl ver¨ zichten, indem sie auf Uberweisungen
zu Spezialisten durch den Gatekeeper angewiesen sind und nicht mehr frei ¨ jeden Spezialisten konsultieren konnen. ¨ Die Arzte verpflichten sich zu re¨ gelmassiger Weiterbildung in Qua¨ litatszirkeln, sie besprechen komplexe Entscheidungen, werten Fehler(-quellen) bei der Behandlung aus, bewerten neue Therapien. Sie ubernehmen ¨ als Kollektiv finanzielle Mitverantwortung im Rahmen eines Globalbudgets mit einem Bonus-/Malusanteil oder eines Capitation Vertrages. Die meisten die¨ ser Gesundheitszentren gehoren Kran¨ kenversicherern, und die Arzte sind an¨ gestellt. Es gibt rund 90 Arztenetz¨ werke in der Schweiz, knapp die Halfte aller Grundversorger engagieren sich in ¨ Arztenetzwerken, drei solcher Netze haben mit den Krankenversicherern eine Budgetmitverantwortung vereinbart. Das zentrale Steuerungsinstrument der heutigen Modelle ist das Gatekeeping. ¨ Durch Koordination der Uberweisun¨ Begen an spezialisierte bzw. stationar treuende sollen die Gatekeeper Dop¨ Behandpelspurigkeiten und unnotige lungen vermeiden. Das funktioniert bei Bagatellerkrankungen und gewissen Krankheiten einwandfrei. Aber die integrierte Versorgung und Steuerung macht vor allem dort Sinn, wo viele unterschiedliche Behandlungen oder Betreuungen aufeinander abgestimmt und koordiniert werden mussen. ¨ Dies ist insbesondere bei komplexen chronischen Krankheiten und der Langzeitbetreuung der Fall. Hier ¨ versprache eine integrierte Versorgung die Optimierung der Behandlungsqua¨ die Gewahrleistung ¨ litat, der Versorgungssicherheit und die Steigerung der ¨ Kosteneffektivitat. Werden diese Ideen, die der Einfuhrung ¨ der medizinischen Versorgungszentren mit einem seit 2004 verbesserten Rechtsrahmen gerade in Deutschland zu Grunde liegen, ebenso wie die Lerneffekte auf Seiten der Beteiligten [6] ¨ gegenubergestellt, ¨ der Realitat ¨ so fallt auf, dass nach wie vor erhebliche Koordinationsprobleme vorhanden sind, wenn man die vom Commonwealth Fund gesponserte und von C. Schoen [7,8] 2007 und 2008 durchgefuhrte ¨ Erhebung, die die Erhebungen aus dem
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Jahr 2005 [1] wiederholt und ausdehnt ¨ auf sieben bzw. acht Lander und die Gesundheitssysteme von Australien, Kanada, Frankreich, Niederlande, Deutschland, Neuseeland, Großbritannien und den USA vergleicht, dass neben der deutlichen Finanzierungsdifferenz der einzelnen Systeme, jedes Land ¨ ¨ betrachtliche Qualitatsdefizite hat, die sich nicht zuletzt in ungenugender ¨ Koordination der Versorgung chronisch ¨ Beispielskranker Patienten aussert. weise erlebten Patienten mit einem Diabetes mellitus – als typische chronische Krankheit-Koordinationsprobleme ¨ beispielhaft fur ¨ Rontgenoder Laboruntersuchungen: Bei 26% der deutschen Patienten (deutlich mehr als in den Ver¨ waren die Ergebnisse gleichslandern) der medizinischen Tests nicht verfug¨ bar, oder sie mussten feststellen, dass ¨ Tests zusatzlich angefertigt wurden. Der Informationsaustausch zwischen ¨ Spezialisten und Hausarzten war schlecht, in dem mehr als 30% der Patienten sowohl in Deutschland als auch ¨ bemerkten, in den anderen Landern dass der Informationstransfer vom Hausarzt zum Spezialisten und umgekehrt nicht funktionierte. Jeder 5. Patient beklagte in dieser Analyse medizinische Fehler, sei es, dass er eine falsche Medikation, eine falsche Dosis, einen inkorrekten diagnosti¨ in schen Test oder eine Verzogerung der Mitteilung eines pathologischen Testes erleben musste. Die Kommunikation uber ¨ einen stattgefundenen ¨ Fehler fand aber in uber ¨ 80% der Falle nicht statt. Wenn man diese Ergebnisse konfron¨ der tiert mit der Definition der Qualitat Leistungserbringung, die sicher, wirksam, patientenzentriert, rechtzeitig und ¨ effizient fur ¨ alle zuganglich sein sollte, so sind diese Punkte wenigstens teilweise auch mit der neuen Versorgungsform nicht erreicht oder (noch) nicht gemessen oder dokumentiert. Die Motive, die zur Einrichtung der ¨ Gesundheitszentren fuhrten, sind ja Koordination der Betreuung chronisch Kranker, Vermeidung von Doppel¨ spurigkeiten, rasche Zuganglichkeit zu medizinischem Spezialwissen, Beseiti¨ gung des Stadt-Landgefalles bei der
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ARTICLE IN PRESS spezialisierten Versorgung, optimale Nutzung einer teuren Infrastruktur, ¨ Verfugbarkeit ¨ der Arzte rund um die ¨ Regionen. Sollen Uhr auch in landlichen die Versorgungszentren das alles leis¨ es wunschenswert ten, ware ¨ gewesen, die Interessen der verschiedenen Akteure bei der Schaffung dieser Formen der Gesundheitsversorgung zu beruck¨ sichtigten und prospektiv festzulegen mit welchen Indikatoren, der Zielerreichungsgrad evaluiert und gemessen wird.
¨ Eine mogliche Sicht der ¨Arzte 1. Neben der Budgetmitverantwortung sollten eine Risikobeteiligung sowie Qualit¨atssicherungsmassnahmen und deren Vergutung ¨ festgelegt werden. ¨ Im Arztenetzwerk erzielte Einsparungen sollen im System des Versorgungsvertrages verbleiben. 2. In der integrierten Versorgung ist ein ¨ Betreuungsarzt oder ein arztlich gefuhrtes ¨ Betreuungsteam erste Anlaufstelle fur ¨ die Patienten. Die Koordination aller notwendigen ¨ Abklarungen und Behandlungen erfolgt uber ¨ dieses Team, respektive diese Person. Das Netzwerk regelt die Zusammenarbeit mit Spezialisten und weiteren Leistungserbringern, ¨ namentlich mit den Spitalern. Gemeinsam mit den Finanziers werden ¨ Qualitatsindikatoren entwickelt und die erreichten Ergebnisse gemessen und kommuniziert. 3. Der Eintritt in ein solches Versorgungssystem sollte freiwillig sein.
¨ Eine mogliche Sicht der Versicherer Leistungserbringer und Versicherer ¨ konnen besondere Modelle vereinbaren und auf die jeweiligen Gegebenheiten flexibel reagieren. ¨ Die Palette der moglichen Anreize soll ¨ erweitert werden, so dass neben Pramienrabatten auch differenzierte Kostenbeteiligungen (differenzierter Selbst¨ behalt) moglich sein sollen.
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¨ Die Moglichkeit, die Performance der Dienstleistungserbringer zu messen und Finanzierungsaspekte daran zu ¨ ¨ knupfen, musste individuell vereinbar sein, wenigstens im Sinne eines Pilotversuchs.
Die Sicht der Patienten Die bisherigen Erfahrungen aus der ¨ Schweiz zeigen, dass Wahlmoglichkeiten durch Versicherte und Patienten bedeutsam sind. Versicherte und Patienten sollen deshalb innerhalb der Grundversicherung zwischen gesteuerten Modellen und ungesteuerten ¨ ¨ wahlen konnen. Eine bessere Koordination und Steuerung der Behandlung muss sich im Vergleich zu einer ungesteuerten Behand¨ ¨ lung auch durch hohere Qualitat ausweisen. Dafur ¨ sind geeignete Methoden und Massnahmen zu entwickeln. Fur ¨ Patienten entscheidend sind das Gesamtresultat und die Sicherheit von Behandlung und Betreuung. Deshalb sollen die Leistungserbringer angehalten werden Outcome- und Performance-Daten konsequent und kontinuierlich zu erheben und auch fur ¨ den ¨ Patienten zuganglich und nutzbar zu machen.
Die Gesamtschau Voraussetzung ist die gemeinsame Sicht, dass integrierte Versorgung durch eine verbindliche Koordination und Steuerung sowohl ein besseres ¨ Kosten-/Nutzenverhaltnis als auch eine ¨ ¨ der Behandlung erhohere Qualitat ¨ moglichen. ¨ Integrierte Versorgungsmodelle konnen nicht von einem Partner des Gesundheitswesens alleine vorgeschlagen und entwickelt werden. Intelligente Kom¨ promisse konnen nur im Dialog der Partner entwickelt und entscheidungsreif vorbereitet werden. Unklar ist bisher, wie sich die Versorgungszentren auf die Gesamteffizienz ¨ der hausarztlichen Versorgung auswirken. Die Hausarztmedizin ist auf einer kontinuierlichen medizinischen Basisversorgung, der im Umfeld der Praxis ¨ lebenden Bevolkerung ausgelegt und fungiert uberwiegend ¨ als erste Anlauf-
¨ stelle. Treten Veranderungen in der ¨ Verfugbarkeit ¨ der Hausarzte auf, ¨ ¨ konnen sich daraus betrachtliche klinische Konsequenzen ergeben, in dem beispielsweise eine akut notwendige Intervention bei einer bestimmte Ge¨ sundheitsstorung, wie in einer Analyse von Lasserson et al. [9] gezeigt, nicht ¨ moglich ¨ oder nur zu spat ist. Die ¨ Autoren zeigen, dass sich andernde O¨ffnungszeiten einer allgemeinen haus¨ arztlichen Praxis deutlich das Patientenverhalten beeinflussen. Beispielhaft an einem Patienten der nach einer transi¨ enten ischamischen Attacke oder einem kleinen Schlaganfall das Aufsu¨ chen des Arztes hinauszogert und nicht sofort eine Notfallstation konsultiert. ¨ Der Patient zogerte die Konsultation hinaus, weil sich das Ereignis ausserhalb der O¨ffnungszeiten der Praxis des Hausarztes ereignete, und so war die akut notwendige Therapie nicht ¨ moglich. Unglucklicherweise ¨ sind bei vielen Krankheiten Symptome nur unspezifische Indikatoren, um einem Laien die Dringlichkeit einer Behandlung anzuzeigen, wenn kein professioneller Rat vorhanden ist. Transitorische ¨ ¨ ischamische Attacken gehoren dazu. Auch der Gesundheitszustand von Kindern kann sich dramatisch innerhalb von Stunden verschlechtern, ohne dass eine therapeutische Massnahme ergriffen wird, wenn nicht ein Doktor in der ¨ ist. Nahe Fur ¨ Patienten, die sich fur ¨ die Versorgung in der Region insgesamt nicht einem Versorgungszentrum anschliessen ¨ wollen, sollte jederzeit die Moglichkeit bestehen, ihre regionale Versorgungseinheit zu verlassen.
¨ Was hat sich geandert? Aus der Sicht von aussen ist mit dem Ziel einer Verbesserung von Effizienz ¨ der Gesundheitsversorund Effektivitat gung in den letzten 10 Jahren in Deutschland vieles auf den Weg gebracht worden, um die bisher zu starke Fragmentierung der Leistungssektoren ¨ ¨ zu uberwinden, die Zuganglichkeit ¨ fur ¨ weite Bevolkerungskreise zu den Leistungen des Gesundheitswesens ¨ moglich zu machen und damit die notwendige Pflege und medizinische
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ARTICLE IN PRESS Dienstleistung den Patienten anzubieten. Die sektorubergreifende ¨ Versorgung, das medizinische Versorgungszentrum, die Poliklinik allein garantieren noch nicht eine bessere Effizienz ¨ der Leistungserbrinund Effektivitat gung, sondern auch hier bedarf es einer optimalen Integration der spezifischen Dienstleistungen im ambulanten ¨ und stationaren Bereich, ohne dass rein wirtschaftliche Aspekte dazu fuhren, ¨ die zum jeweiligen Zeitpunkt notwendige Behandlung dem Patienten vorzuenthalten ¨ Aus der Sicht eines kleinflachigen Staates mit einem sehr dezentral funktionierenden Gesundheitssystem ergeben sich beim Blick auf ein mehr als 80 Mio. Menschen umfassendes System mit einer zentralen Steuerung verschiedene Fragen: Ist der Nutzenzuwachs fur ¨ den Patienten und nicht nur die Senkung der Kosten das Ziel? Der Patientennutzen wird nur durch die Behandlung des ganzen Krankheitsbildes geschaffen. Um den Fokus auf diese Ebene zu verlagern, ist eine grundlegende Neuorientierung der Gesundheitsversorgung hin zur integrierten Versorgung uber ¨ die gesamte Behandlungskette erforderlich. Nur auf dieser Ebene kann und muss der Patientennutzen verbessert werden. Dazu ¨ mussten ¨ Versicherer und Arzte die Behandlungsergebnisse von ausgesuchten Krankheitsbildern uber ¨ den gesamten Behandlungspfad hinweg erfassen ¨ ¨ und messen, moglicherweise zunachst nur pilotartig in einzelnen Regionen, die sich nach einer Ausschreibung an einem solchen Modellversuch beteiligen, die dann die zu messenden Ergebnisindikatoren festlegen und mes¨ ¨ sen. Wo notig sollen Veranderungen vorgenommen werden und dann sollte wettbewerbsorientiert eine bundesweite Implementierung erfolgen.
¨ verstandlich und informativ dargestellt ¨ werden. So lange arztliche Teams keine vergleichenden Messdaten haben, gehen die meisten davon aus, dass ihre Resultate gut oder uberdurchschnittlich ¨ sind. Und so lange Krankenversicherungen keine Vergleichsdaten haben, wird angenommen, dass Leistungserbringer mehr oder weniger gleichwertige Leistungen erbringen und sich nur im Preis unterscheiden. Werden die Er¨ sich gebnisse aber gemessen, eroffnen ¨ nicht nur fur ¨ Arzte Innovationschancen, sondern auch fur ¨ Krankenversicherer und Patienten. ¨ ¨ oder Eine Beschrankung auf Mortalitat Behandlungsfehler reicht nicht aus, vielmehr sind auch Parameter wie die ¨ Verbesserung der Funktionsfahigkeit, die Zeit bis zur Wiederaufnahme der ¨ auftretende KompliArbeit oder spater kationen zu berucksichtigen. ¨ Unter Berucksichtigung ¨ der Behandlungskosten, ist es unbedingt notwendig, risikobereinigte Ergebnismessungen durchzufuhren, ¨ die uber ¨ den gesamten Behandlungszyklus erhoben werden.
Orientiert sich der Wettbewerb am medizinischen Ergebnis?
Sind Ergebnisdaten verfugbar? ¨
Als Voraussetzung mussten ¨ die relevanten Behandlungsergebnisse gemessen und transparent auch fur ¨ Patienten
Fuhrt ¨ hohe medizinische ¨ zu EffizienzQualitat steigerung? Im Gegensatz zu anderen Wirtschafts¨ zweigen fuhrt ¨ eine Qualitatsverbesserung in der Gesundheitsversorgung aus mehreren Grunden ¨ zu tieferen Kosten. Weniger Fehler und weniger Mehrfachbehandlungen kosten weniger; eine schnellere Genesung ist billiger als eine lange Rekonvaleszenz; weniger invasive Behandlungen verkurzen ¨ die Genesungsdauer: eine kurzere ¨ Langzeitpflege und weniger Behinderung sen¨ ken Kosten. Pravention ist effizienter als eine Therapie und Disease-Management ist kostengunstiger ¨ als eine unkoordinierte und weniger wirksame Behandlung.
¨ Die Veroffentlichung von Ergebnisdaten beschleunigt den Lern- und Verbesserungsprozess. Werden Ergebnisdaten publiziert, so wird die Aufmerk-
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¨ samkeit fur ¨ Verbesserungen gefordert. Als der Staat New York begann, Morta¨ litatsraten fur ¨ die koronare Herzchirur¨ sank die Rate in gie zu veroffentlichen, den ersten vier Jahren um 41% [10]. Das detaillierte Mikromanagement der medizinischen Prozesse muss nicht ¨ veroffentlicht werden. Das heisst aber nicht, dass Prozesse gar nicht gemes¨ sen oder veroffentlicht werden sollten. Es wird immer bestimmte Prozesse ge¨ der mediben, die zur Gewahrleistung zinischen Sicherheit gebraucht werden. ¨ Prozessmessungen konnen ein guter Ausgangspunkt fur ¨ eine Umstellung auf Ergebnismessungen sein. Unbe¨ dingt zu veroffentlichen sind hingegen die von medizinischen Experten risikobereinigten und uberpr ¨ uften ¨ Ergebnismessungen, die auf einzelne Krankheitsbilder abgestimmt werden mussen, ¨ um Fehlanreize zu vermeiden. Um diese schwierige Aufgabe zu erfullen, ¨ kann auch eine internationale Zusam¨ menarbeit zwischen Arzten hilfreich sein.
Schlussbemerkungen Das Deutsche Gesundheitssystem steckt in keiner tieferen Krise als die Gesundheitssysteme der umliegenden L¨ander, es zeichnete sich in den letzten Jahren durch bemerkenswerte Reformbestrebungen aus, die Fokussierung auf die ¨ Kosten wird diese jedoch langerfristig nicht nur ansteigen lassen, sondern sie ¨ ¨ wird moglicherweise auch Qualitatsverbesserungen verhindern. Die Trumpfe ¨ des System – grosszugiger ¨ und einheitlicher Leistungskatalog, Versicherungs¨ schutz, Auftrag zur Qualitatssicherung ¨ und Zugang fur ¨ die ganze Bevolkerung zum Gesundheitswesen ohne Rationierung – bilden eine starke Reformgrundlage. Unter Berucksichtigung ¨ der verschiedenen Interessenlagen im Rahmen gemeinsamer, Schuldzuweisungen vermeidender Dialoge, verbunden mit dem Mut Pilotversuche zu starten, ih¨ nen auch die zeitlichen Moglichkeiten ¨ zu geben, Systemveranderungen aus¨ einzuloten, bevor sie flachendeckend ¨ gefuhrt ¨ werden, lassen sich tatsach¨ liche und nachhaltige Veranderungen, ¨ die Qualitatsverbesserungen sind, auch im Gesundheitssystem erzielen.
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[1] Schoen C, Osborn R, Huynh Trang Ph, Doty M, Zapert K, Peugh J, et al. Taking the Pulse of Health Care Systems: Experiences of Patients with Health Problems in Six Countries. Health Affairs Web Exclusive 2005 w500–509. [2] Wille E. Anreizkompatible Vergutungssys¨ teme im Gesundheitswesen. Baden-Baden. ¨ [3] Selbmann HK, Brach M, Hofling HJ, Jonas ¨ R, Schreiber MA, Uberla K. Munchener ¨ ¨ Peri-natalstudie 1975. Koln: Deutscher ¨ Arzteverlag; 1977. [4] SVR (2000/2001). Gutachten 2000/2001 ¨ des Sachverstandigenrates fur ¨ die Konzertierte Aktion im Gesundheitswesen: Bedarfsgerechtigkeit und Wirtschaftlichkeit.
¨ Band III: Uber-, Unter- und Fehlversorgung. Berlin. [5] Zitiert nach: http://www.kbv.de/koop/ 8877.html, eingesehen am 23.6.2009. [6] Amelung V, Meyer-Lutterloh K, Schmid E, Seiler R, Weatherly JN. Integrierte Versorgung und medizinische Versorgungszentren. Von der Idee zur Umsetzung. Schriftenreihe des Verbandes Managed Care, Medizinisch wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1. Auflage Berlin 2006. [7] Schoen C, Osborn R, Doty MM, Bishop M, Peugh J, Murukutla N. Toward higher Performance Health Care Systems: Adults’ Experiences in Seven Countries, 2007. Healths Affairs Web Exclusive 2007;26: w717–34.
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¨ Wenn aus Splittern ein Bild wird – 50. EbM-Splitter veroffentlicht ’’
’’
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¨ auch EbM nennen die Autoren ihre Beitrage ’’ Splitter – nicht nur fur ¨ Zahnmediziner . Wer also schnell mal nachsehen will, was eine Vierfeldertafel doch gleich wieder war, welches Geheimnis hinter dem Forest Plot ’’ steckt, wie man den P-Wert richtig interpretiert oder wie man sich in der Cochrane Library zurecht findet, dem seien die EbM Split’’ ter – nicht nur fur ¨ Zahnmediziner ans Herz gelegt. Alle Splitter werden von der Deut¨ schen Zahnarztlichen Zeitschrift kostenfrei zum Download zur Verfugung ¨ gestellt. Sie sind verfugbar ¨ unter den Internetadressen: hhttp://www.zahnheilkunde.de/beitrag.asp? pid=14 und http://www.ebm-netzwerk.de/ grundlagen/splitter_zahnmedizini. Der Vorstand des Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin begluckw ¨ unscht ¨ den Fachbereich Zahnmedizin – nicht nur zur ’’
EbM-Splitter vermitteln Begriffe, Anwen’’ dungsformen und das Handwerkszeug der evidenzbasierten Medizin in kurzer und ¨ verstandlicher Form. Jeder Splitter behandelt nur ein Thema. Zusammen genommen wird aus den von 2001 bis heute erschienen Bei¨ tragen ein Mosaik. Die schwere EbM-Kost fur ¨ ¨ Zahnmediziner in kleinen Happchen leicht verdaulich anbieten, das wollte das Team um Prof. Dr. med. dent. Jens Christoph Turp ¨ und Dr. rer. nat. Gerd Antes. Herausgekommen ist dabei ein Nutzen fur ¨ alle, die an der evidenzbasierten Medizin interessiert sind. Deshalb
EbM-Splitter
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Der Fachbereich Zahnmedizin im Deutschen Netzwerk Evidenzbasierte Medizin e.V. hat jetzt zum 50. mal einen Kurzbeitrag uber Evidenzbasierte Medizin ver¨ fasst.
[8] Schoen C, Osborn R, How Sabrina KHH, Doty MM, Bishop M, Peugh J. In Chronic Conditions: Experiences of Patients with Complex Health Care Needs in Eight Countries, 2008. Health Affairs 2009;28:w1–6. [9] Lasserson DS, Chandratheva A, Giles MF, Mant D, Rothwell PM. Influence of general practice opening hours on delay in seeking medical attention after transient ischemic attack(TIA) and minor stroke: prospective population based study. BMJ 2008:a1569 doi:10.1136/bmj.a1569. [10] Chassin MR. Achieving and Sustaining improved Quality: Lessons from New York State and Cardiac Surgery. Health Affairs 2002;21:40–51.
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Literatur
¨ ¨ Veroffentlichung des Jubilaumssplitters ’’ sondern auch dazu, evidenzbasierte Medizin fur ¨ jedermann ein Stuck ¨ fassbarer und ¨ verstandlicher zu machen.
Korrespondenzadresse: ¨ Dr. Public Health, Dipl.-Ing. Sylvia Sanger Bereichsleitung Patienteninformation ¨ ¨ in der Medizin Arztliches Zentrum fur ¨ Qualitat ¨ (AZQ) ¨ und KBV Gemeinsames Institut von BAK Wegelystraße 3/Herbert-Lewin-Platz 10623 Berlin Tel.: 030-4005-2520 Fax: 030-4005-2555 E-Mail: [email protected]
Z. Evid. Fortbild. Qual. Gesundh. wesen 103 (2009) 595–600 www.elsevier.de/zefq