Wyniki chirurgii ratującej u chorych ze wznową miejscową raka krtani

309 :\QLNLFKLUXUJLLUDWXMÈFHMXFKRU\FK]HZ]QRZÈPLHMVFRZÈUDNDNUWDQL 5HVXOWVRIVDOYDJHVXUJHU\LQWKHJURXSRISDWLHQWVZLWKORFDOUHFXUUHQFHRIODU\QJHDOFDQFHU .DWDU]\QD0LĂNLHZLF]2UF]\N*U]HJRU]1DP\Vï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

ŅE\3ROVNLH7RZDU]\VWZR2WRU\QRODU\QJRORJöZ ļ&KLUXUJöZ*ïRZ\Lb6]\L 2WU]\PDQR5HFHLYHG  =DDNFHSWRZDQRGRGUXNX$FFHSWHG  .DWHGUDLb2GG]LDï.OLQLF]Q\/DU\QJRORJLL Zb=DEU]X¥OÈVNLHJR8QLZHUV\WHWX0HG\F]QHJR Zb.DWRZLFDFK.LHURZQLNSURIGUKDEPHG *U]HJRU]1DP\VïRZVNL :NïDGSUDF\DXWRUöZ$XWKRUVFRQWULEXWLRQ :JNROHMQRĂFL .RQIOLNWLQWHUHVX&RQIOLFWVRILQWHUHVW $XWRU]\SUDF\QLH]JïDV]DMÈNRQIOLNWXLQWHUHVöZ $GUHVGRNRUHVSRQGHQFML/ $GGUHVVIRUFRUUHVSRQGHQFH LPLÚLbQD]ZLVNR.DWDU]\QD0LĂNLHZLF]2UF]\N DGUHVSRF]WRZ\ XO:LHOND6NRWQLFD 0\VïRZLFH HPDLONBPLVNLHZLF]#ZSSO

+DVïDLQGHNVRZHUDNNUWDQLZ]QRZDPLHMVFRZDFKLUXUJLDUDWXMÈFD .H\ZRUGV/DU\QJHDOFDQFHU/RFDOUHFXUUHQFH6DOYDJHVXUJHU\

:VWÚS Leczenie chorych ze wznową miejscową raka krtani po uprzednim niepowodzeniu leczenia oszczędzającego jest poważnym problemem diagnostycznym i terapeutycznym. Pomimo rosnącej liczby zwolenników leczenia oszczędzającego raka krtani należy bacznie liczyć się z konsekwencjami decyzji nierzadko podejmowanych z dużym ryzykiem dla zdrowia i życia pacjentów. Celem pracy była ocena skuteczności leczenia grupy 50 chorych ze wznową miejscową raka krtani po uprzednim leczeniu oszczędzającym, poddanych chirurgii ratującej w Klinicznym Oddziale Laryngologii w Zabrzu w latach 1998–2007.

0DWHULDïLPHWRGD Retrospektywny materiał kliniczny stanowiła grupa 50 chorych, których poddano radykalnej chirurgii ratującej z powodu wznowy miejscowej po uprzednim leczeniu oszczędzającym raka krtani. W grupie tej znalazło się 47 mężczyzn (94%) i 3 kobiety (6%), średnia wieku wyniosła 60 lat, a wiek wahał się od 36 do 76 lat. U wszystkich chorych rozpoznanie wznowy miejscowej potwierdzone zostało w badaniu histopatologicznym

wycinka z krtani. U 11 chorych do wznowy procesu nowotworowego w krtani doszło po operacji częściowej, u 31 chorych po przebytej radioterapii, a u 8 chorych po uprzednim leczeniu z użyciem obu tych metod. Wszystkich chorych poddano chirurgii ratującej poprzez zabieg całkowitego usunięcia krtani. W tabeli I przedstawiono charakterystykę czynników klinicznych w grupie 50 chorych ze wznową miejscową raka krtani. W badanej grupie przedstawione czynniki kliniczne odnoszą się do stanu przed pierwotnie rozpoczętym leczeniem onkologicznym. Największą grupę stanowili chorzy w stopniu zaawansowania miejscowego nowotworu cT3 – 66% chorych, a w odniesieniu do stopnia zaawansowania węzłowego cN0 – 72% chorych. Ponad połowę badanej grupy stanowili chorzy w III stadium zaawansowania choroby przed pierwotnie rozpoczętym leczeniem. W tabeli II przedstawiono rozkład przypadków wznowy miejscowej raka krtani w grupie chorych z niepowodzeniem po uprzedniej operacji częściowej i w zależności od typu wykonanej operacji częściowej. Największą grupę chorych stanowili chorzy ze wznową miejscowa po zabiegu usunięcia fałdu głosowego (58% wszystkich operowanych).

3 R O V N L  3 U ] H J O È G  2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \  W R P    Q U     S D ě G ] L H U Q L N J U X G ] L H ñ    

3RO3U]HJOÈG 2WRU\QRODU\QJRO  

310

Ryc. 1.$NWXDOL]RZDQHOHWQLHSU]Hĝ\FLDFDïNRZLWH26 

Ryc. 3.$NWXDOL]RZDQHOHWQLHZ\OHF]HQLDPLHMVFRZH/& 

)LJ8SGDWHG\HDUSHUFHQWDJHRIRYHUDOOVXUYLYDOUDWH26

)LJ8SGDWHG\HDUSHUFHQWDJHRIORFDOFRQWUROUDWH/&

Ryc. 2.$NWXDOL]RZDQHOHWQLHSU]Hĝ\FLDEH]REMDZRZH ')6 

Ryc. 4$NWXDOL]RZDQHOHWQLHZ\OHF]HQLDORNRUHJLRQDOQH /5&

)LJ8SGDWHG\HDUSHUFHQWDJHRIGLVHDVHIUHHVXUYLYDOUDWH ')6

)LJ8SGDWHG\HDUSHUFHQWDJHRIORFRUHJLRQDOFRQWUROUDWH /5&

Analizę retrospektywną losów chorych przeprowadzono na podstawie historii chorób leczenia szpitalnego, obserwacji ambulatoryjnych oraz badania kontrolnego wezwanych pacjentów. Mediana okresu obserwacji wyniosła 5 lat. Za niepowodzenia leczenia przyjęto wznowę miejscową i/lub węzłową. Skuteczność leczenia oceniano w odniesieniu do przeżyć całkowitych, przeżyć bezobjawowych, wyleczeń miejscowych i wyleczeń lokoregionalnych. W ocenie powyższych parametrów posłużono się analizą aktualizowanych odsetków, określającą odsetek chorych, u których wystąpiło dane zdarzenie, z uwzględnieniem chorych utraconych z obserwacji i czasu do wystąpienia tego zdarzenia. Za poziom istotności statystycznej wyników przyjęto wartość p ≤ 0,05.

5-letnie aktualizowane przeżycia całkowite (OS) w badanej grupie chorych wyniosły 26% (Ryc. 1). 5-letnie aktualizowane przeżycia bezobjawowe (DFS) wyniosły 25% (Ryc. 2). Odsetek 5-letnich aktualizowanych wyleczeń miejscowych (LC) wyniósł 44% (Ryc. 3). Natomiast odsetek 5-letnich aktualizowanych wyleczeń lokoregionalnych (LRC) wyniósł 39% (Ryc. 4).

Wyniki Średni czas od pierwotnej operacji i/lub radioterapii do operacji salvage surgery wyniósł 29 miesięcy (mediana 12 miesięcy) i wahał się od 2 miesięcy do 14 lat.

2PöZLHQLH Rokowanie chorych poddanych chirurgii ratującej po niepowodzeniu leczenia oszczędzającego jest daleko niezadowalające. Porównywanie otrzymanych wyników z publikowanymi w piśmiennictwie jest trudne i nie zawsze daje podstawy do wyciągnięcia wiarygodnych wniosków. W piśmiennictwie analizy przeprowadzane są na niewielkich grupach pacjentów z onkologicznym niepowodzeniem po uprzednim leczeniu. Grupy te z reguły są niejednorodne, znajdują się w nich chorzy po niepowodzeniu radioterapii, chirurgii oszczędzają-

3 R O V N L  3 U ] H J O È G  2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \  W R P    Q U     S D ě G ] L H U Q L N J U X G ] L H ñ    

311 Tabela I.&KDUDNWHU\VW\NDF]\QQLNöZNOLQLF]Q\FK ZbJUXSLHFKRU\FK]HZ]QRZÈPLHMVFRZÈUDNDNUWDQL SU]HGSLHUZRWQLHUR]SRF]ÚW\POHF]HQLHPRV]F]ÚG]DMÈ F\P1  7DEOH,&OLQLFDOIDFWRUVLQWKHJURXSRISDWLHQWVZLWKOR FDOUHFXUUHQFHEHIRUHWKHVWDUWRIFRQVHUYDWLYHWUHDWPHQW 1  2SHUDFMD SRQLHSRZRG]HQLXVDOYDJH 1  :LHNĂUSU]HG]LDï

ļODW

3ïHÊ M



K



Tabela II.5R]NïDGSU]\SDGNöZZ]QRZ\PLHMVFRZHM UDNDNUWDQLZJUXSLHFKRU\FK]QLHSRZRG]HQLHPSR XSU]HGQLHMRSHUDFMLF]ÚĂFLRZHMLZ]DOHĝQRĂFLRGW\SX Z\NRQDQHMRSHUDFMLF]ÚĂFLRZHM 7DEOH,,'LVWULEXWLRQRIFDVHVRIORFDOUHFXUUHQFHRI ODU\QJHDOFDQFHULQSDWLHQWVZLWKSULRUIDLOXUHDIWHUSDUWLDO VXUJHU\DQGGHSHQGLQJRQWKHW\SHRIRSHUDWLRQSHU IRUPHGSDUWLDO 5RG]DMRSHUDFMLF]ÚĂFLRZHM

/LF]ED FKRU\FK

&KRUGHNWRPLD



+HPLODU\QJHNWRPLD

4

/DU\QJHNWRPLDF]ÚĂFLRZD/HURX[5REHUW

3

/DU\QJHNWRPLDF]ÚĂFLRZDODVHURZD



&HFKDJX]DF7 7



7



7



&HFKDZÚ]ïRZDF1 1



1



1



1



6WRSLHñ]DDZDQVRZDQLDNOLQLF]QHJR II



III



IVa



IVb



6WRSLHñ]UöĝQLFRZDQLDUDND* *[



*



*



*



/RNDOL]DFMDUDND *ïRĂQLD



1DGJïRĂQLD



1DGJïRĂQLDJïRĂQLD



cej krtań jak i po użyciu obu tych metod. Do analiz nierzadko włączani są chorzy w stadium cT1 i cT2 klinicznego stopnia zaawansowania miejscowego nowotworu w chwili postawienia pierwotnej diagnozy, u których rokowanie po operacji ratującej jest najlep-

sze. Należy zauważyć, że w materiale własnym tylko 2 chorych wykazywało stopień miejscowego klinicznego zaawansowania raka krtani cT2, a największą grupę, bo aż 66% stanowili chorzy w stopniu zaawansowania choroby cT3. U wszystkich chorych wykonano całkowite usunięcie krtani, żadnego chorego nie zakwalifikowano do częściowej operacji ratującej. Nie pozwalał na to bowiem stan zaawansowania choroby w chwili ujawnienia się wznowy miejscowej. W piśmiennictwie szanse na 5-letnie przeżycie wśród chorych poddanych chirurgii ratującej po niepowodzeniu leczenia oszczędzającego krtań wahają się 20–60%. Maj i wsp. uzyskali 11% 5-letnich przeżyć wśród chorych leczonych z powodu wznowy procesu nowotworowego po uprzednim leczeniu onkologicznym [1]. Zbliżony wynik otrzymali Żyłka i Bień – 13% 5-letnich przeżyć wśród chorych poddanych leczeniu ratującemu z powodu uprzedniego niepowodzenia onkologicznego raka krtani [2]. Z kolei Young i wsp. w grupie chorych ze wznową miejscową po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym krtań stwierdzili śmiertelność rzędu 85% [3]. Sessions i wsp. w grupie 32 chorych z rakiem krtani pierwotnie umiejscowionym w piętrze górnym krtani, poddanych leczeniu ratującemu po uprzednim leczeniu onkologicznym uzyskali 5-letni odsetek przeżyć rzędu 16% [4], natomiast Davidson i wsp. na większej grupie, bo 108 chorych z zaawansowanym rakiem krtani i gardła dolnego, poddanych leczeniu ratującemu po niepowodzeniu radioterapii – 22% 3-letnich przeżyć całkowitych [5]. Djordjević i wsp. stwierdzili 27% 5-letnich przeżyć całkowitych w grupie chorych poddanych laryngektomii całkowitej po niepowodzeniu radioterapii i 33% 5-letnich przeżyć całkowitych w grupie chorych z niepowodzeniem po chirurgicznym leczeniu oszczędzającym krtań [6]. Holsinger i wsp. w grupie 73 chorych poddanych laryngektomii całkowitej po niepowodzeniu radioterapii – całkowitą

3 R O V N L  3 U ] H J O È G  2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \  W R P    Q U     S D ě G ] L H U Q L N J U X G ] L H ñ    

312 śmiertelność rzędu 73%, a Parsons i wsp. w analizie chorych z rakiem piętra górnego krtani po niepowodzeniu radioterapii, u których wykonano laryngektomię całkowitą, 29% 5-letnich przeżyć całkowitych [7,8]. Wyniki powyższych autorów są zbliżone do uzyskanych w materiale własnym. Lepsze wyniki od przedstawianych w niniejszej pracy uzyskali Józefowicz-Korczyńska i wsp., którzy w grupie 58 chorych z niepowodzeniem po radioterapii i po chirurgii oszczędzającej krtań skojarzonej z pooperacyjną radioterapią otrzymali 39% 5-letnich przeżyć całkowitych [9]. Piazza i wsp. w grupie 34 chorych ze wznową po radioterapii, u których wykonano całkowite usunięcie krtani, zarejestrowali wynik 40% 5-letnich odsetków przeżyć specyficznych dla nowotworu [10], a Francis i wsp. na dużej grupie 913 chorych z niepowodzeniem po oszczędzającym leczeniu raka krtani – 41% 5-letnich przeżyć całkowitych [11]. Ci ostatni wykazali, że znacznie lepiej rokują chorzy z lokalizacją wznowy raka w głośni, a na otrzymane przez nich wyniki być może wpłynął fakt, że chorzy z tą lokalizacją raka stanowili w analizowanym przez niego materiale blisko 65% całej grupy. Zbliżone wyniki otrzymali również Dequanter i wsp. [12]. Autorzy ci, w grupie 75 chorych, u których zastosowano chirurgię ratującą po niepowodzeniu radioterapii, uzyskali 40% 5-letnich przeżyć całkowitych. Korolkowa i Osuch-Wójcikiewicz, w grupie 295 chorych po niepowodzeniu leczenia raka krtani stwierdziły 56% 3-letnich przeżyć całkowitych [13]. Wyniki lepsze od prezentowanych otrzymali również inni autorzy [14–18]. Jednym z czynników mających wpływ na wyniki chirurgii ratującej chorych ze wznową po uprzednim leczeniu onkologicznym jest stopień klinicznego zaawansowania miejscowego i węzłowego w chwili rozpoznania raka krtani [2, 4, 10, 15, 16]. Poniekąd może to tłumaczyć dość niski odsetek przeżyć i wyleczeń uzyskanych w materiale własnym, gdyż grupę tę stanowili niemal wyłącznie chorzy w III i IVa stadium zaawansowania klinicznego choroby (tylko 1 chory prezentował w chwili rozpoznania II stadium zaawansowania choroby).

3,¥0,(11,&7:2 1.

Maj

P,

Jaworowska

E,

Ziętek

E.

Wyniki

leczenia

chirurgicznego zaawansowanych przypadków (T3, T4) raka krtani. Otolaryngol Pol, 2000;suppl 31:228-231. 2.

Żyłka S, Bień S. Niepowodzenia leczenia chirurgicznego i skojarzonego (chirurgia i telegammaterapia) u chorych na raka krtani i krtaniowej części gardła leczonych na

Oddziale

Otolaryngologii

Wojewódzkiego

Szpitala

Zespolonego w Kielcach w latach 1987–1997. Otolaryngol Pol, 2004;58(2):311–319. 3.

Young VN, Mangus BD, Bumpous JM. Salvage laryngectomy for failed conservative treatment of laryngeal cancer. Laryngoscope, 2008;118(9):1561–1568.

4.

Sessions DG, Lenox J, Spector GJ. Supraglottic laryngeal cancer; analysis of treatment results. Laryngoscope, 2005;115(8):1402–1410.

5.

Davidson J, Keane T, Brown D et al. Surgical salvage after radiotherapy for advanced laryngopharyngeal carcinoma. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 1997;123(4):420–424.

6.

Djordjević V, Milovanović J, Petrović Z, Dudvarski Z, Petrović B, Stanković P. Radical surgery of the malignant laryngeal tumors. Acta Chir Iugosl, 2004;51(1):31–35.

7.

Holsinger FC, Funk E, Roberts DB, Diaz EM Jr. Conservation laryngeal surgery versus total laryngectomy for radiation failure in laryngeal cancer. Head Neck, 2006;28(9):779–784.

8.

Parsons JT, Mendenhall WM, Stringer SP, Cassisi NJ, Million RR. Salvage surgery following radiation failure in squamous cell carcinoma of the supraglottic larynx. Int J Radiat Oncol Biol Phys, 1995;32(3):605–609.

9.

Józefowicz-Korczyńska M, Pietruszewska W, Łukomski M. Wyniki chirurgicznego leczenia chorych z rakiem krtani po radioterapii. Otolaryngol Pol, 2000;suppl 32:248–251.

10. Piazza C, Peretti G, Cattaneo A, Garruba F, De Zinis LO, Nicolai P. Salvage surgery after radiotherapy for laryngeal cancer: from endoscopic resection to open-neck partial and total laryngectomies. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2007;133(10):1037–1043. 11. Francis DO, Yueh B, Weymuller EA Jr, Merati AL. Impact of surveillance on survival after laryngeal cancer in the medicare population. Laryngoscope, 2009;119(12):2337– 2344. 12. Dequanter D, Lothaire P, Comblain M, et al. Pharyngolaryngectomy for advanced and reccurent cancer: prognostic factors and complications. Rev Laryngol Otol Rhinol, 2004;125(2):93–101.

:QLRVNL

13. Korolkowa O, Osuch-Wójcikiewicz E. Operacje ratujące

Analiza wyników leczenia grupy 50 chorych ze wznową miejscową raka krtani po uprzednim leczeniu onkologicznym, poddanych chirurgii ratującej w Klinicznym Oddziale Laryngologii w Zabrzu w latach 1998–2007 pozwoliła wysnuć następujące wnioski: 1. Skuteczność chirurgii ratującej jest wciąż niezadowalająca. 2. 5-letnie przeżycia całkowite wśród chorych ze wznową miejscową plasują się na poziomie 26%, a wyleczenia lokoregionalne na poziomie 39%.

w zaawansowanych rakach krtani i gardła dolnego. Pol Merk Lek, 2005;19:365–367. 14. Stoeckli SJ, Pawlik AB, Lipp M, Huber A, Schmid S. Salvage surgery after failure on nonsurgical therapy for carcinoma of the larynx and hypopharynx. Arch Otorynolaryngol Head Neck Surg, 2000;126:1473–1477. 15. León X, Quer M, Orus C, López M, Gras JR, Vega M. Results of salvage surgery for local or regional recurrence after larynx preservation with induction and chemotherapy and radiotherapy. Head Neck, 2001;23(9):733–738.

3 R O V N L  3 U ] H J O È G  2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \  W R P    Q U     S D ě G ] L H U Q L N J U X G ] L H ñ    

313 16. Ganly I, Patel SG, Matsuo J et al. Results of surgical salvage after failure of definitive radiation therapy for early-stage squamous cell carcinoma of glottic cancer. Arch Otolaryngol Head Neck Surg, 2006;132:59–66. 17. Fowler BZ, Muller S, Chen AY, Johnstone PA. Factors influencing long-term survival following salvage total

laryngectomy after initial radiotherapy or conservative surgery. Head Neck, 2006;28(2):99–106. 18. Janczewski G, Osuch J, Bień S, Jegliński T. Wyniki chirurgicznego leczenia raka krtani po napromienianiu zakończonym niepowodzeniem. Otolaryngol Pol, 1986;suppl 1:153–157.

3 R O V N L  3 U ] H J O È G  2 W R U \ Q R O D U \ Q J R O R J L F ] Q \  W R P    Q U     S D ě G ] L H U Q L N J U X G ] L H ñ