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33 Ostéotomie de fermeture postérieure par impaction intracorporéale dans le traitement du dos plat postopératoire
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79e RÉUNION ANNUELLE DE LA SO.F.C.O.T.
saignement moyen peropératoire a été de 1 400 cc (300 cc à 4 500 cc) pour une durée moyenne de 260 min. Un arrêt cardiaque peropératoire a été récupéré. On déplore 4 brèches durales suturées sans conséquence et 4 sciatiques postopératoires spontanément résolutives. Les patients ont été levés à J4 avec sortie à J12 (19 corsets) et une reprise d’activité à 6,73 mois sans reconversion dans 6 cas/10. Nous déplorons 8 pseudarthroses (près d’1 cas/4) avec rupture du matériel d’ostéosynthèse (vide antérieur, insuffisance de correction) nécessitant une reprise avec greffe antérieure. L’indice clinique de satisfaction est de 90 % avec pour 28 % une transformation de l’image corporelle. DISCUSSION. L’OTP sur un niveau corrige de plus de 30° le plan sagittal et rééquilibre les différentes gîtes en sectionnant les trois colonnes sous contrôle neurologique direct. La planification préopératoire garantit la stabilité de la correction considérant la gîte de T9 et la version passées et futures. Une ostéosynthèse étendue est nécessaire. La solution de continuité faite par les disques voisins et la fermeture relative postérieure de l’OTP doit faire discuter une arthrodèse antérieure associée avant la faillite de l’ostéosynthèse.
technique de Smith-Petersen et l’ostéotomie de soustraction transpédiculaire. Nous avons adopté pour la deuxième avec deux modifications techniques : l’installation sur table orthopédique et l’impaction du spongieux en intracorporéal. Nous réalisons une ostéotomie de fermeture postérieure par impaction intracorporéale. Nous rapportons une série de 22 cas de dos plat postopératoire traité par cette technique sur une période de 3 ans (juillet 1999-juin 2002). L’âge moyen au moment de l’intervention était de 52 ans, avec 16 femmes et 6 hommes. Tous nos malades présentaient des antécédents de chirurgie rachidienne avec arthrodèse. Le nombre moyen d’interventions rachidiennes préalables était de 2,1 avec un maximum de 7 interventions. Tous les patients présentaient des douleurs posturales importantes. La position penchée en avant avec difficulté à se redresser était une plainte constante. Sur le plan radiologique, nous avons constaté une perturbation des paramètres rachidiens, des paramètres pelviens et de la position de C7 par rapport au promontoire plumb ligne.
INTRODUCTION. La prise en considération des paramètres de l’équilibre sagittal du rachis prend une place de plus en plus importante dans la stratégie de traitement des déformations. Parmi les troubles de la posture, le dos plat postopératoire, surtout observé après traitement chirurgical des scolioses, occupe une place importante. Sa fréquence s’accroît parallèlement au développement cette chirurgie.
RÉSULTATS ET DISCUSSION. Les résultats ont été analysés avec un recul moyen de 21 mois. En peropératoire, nous avons retrouvé 12 niveaux pseudarthrosés chez 5 patients. L’ostéotomie a été réalisée au niveau de L4 dans 18 cas et au niveau de L3 dans 3 cas. L’ostéosynthèse a été réalisée dans tous les cas avec une instrumentation rigide. L’ostéosynthèse a été toujours implantée après correction de la déformation sans préjudice particulier tant pour la stabilité du rachis que pour la réduction. La durée moyenne de l’intervention a été de 180 minutes, la moyenne des pertes sanguines de 1 680 ml. Une voie antérieure complémentaire a été nécessaire dans un seul cas. Les complications peropératoires sont essentiellement une brèche durale dans 5 cas, une paraplégie haute sans relation directe avec l’ostéotomie, une parésie régressive de S1, une cruralgie transitoire régressive en 4 à 6 mois dans 4 cas. Dans deux cas, nous avons observé une occlusion digestive fonctionnelle et un cas de dépression sévère. Il n’y a pas eu d’infection ni de décès. Nous avons par ailleurs constaté dans deux cas une correction prédominante au niveau discal et non au niveau du corps vertébral. Tous les opérés de la série se disent améliorés en position debout même prolongée, notamment sans fléchir les membres inférieurs. La correction moyenne de la lordose lombaire au dernier recul est de 25,1°, avec des extrêmes de 12 et 39°. La moyenne de la pente sacrée est de 33°. La correction moyenne de la position de C7 par rapport au promontoire plumb ligne est de 72 mm. Ce critère était toujours très perturbé en préopératoire (95,6 mm), il a été constamment amélioré par l’ostéotomie. Au dernier recul, il n’y a qu’un cas de pseudarthrose, repris avec succès. La littérature est pauvre en ce qui concerne la réalisation des ostéotomies dans le traitement du dos plat postopératoire. Notre série d’ostéotomie de soustraction est la plus importante publiée à ce jour. La planification pré et peropératoire reste malgré tout un point litigieux qui mérite des études complémentaires.
MATÉRIEL ET MÉTHODE. Les ostéotomies postérieures tentent de résoudre ces problèmes, avec deux techniques : la
*Christian Mazel, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris.
CONCLUSION. L’OTP est une chirurgie exigeante réservée aux équipes entraînées à la chirurgie rachidienne en raison des risques vasculo-nerveux potentiels. Elle offre de grandes possibilités de correction de l’équilibre sagittal. La planification préopératoire est indispensable au bon résultat. Une greffe antérieure associée devrait mettre à l’abri des démontages. *Xavier Chiffolot, Service de Chirurgie Orthopédique, du Rachis et de Traumatologie du Sport, Chirurgie B, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, BP 426, 67091 Strasbourg Cedex.
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Ostéotomie de fermeture postérieure par impaction intracorporéale dans le traitement du dos plat postopératoire Christian MAZEL*, Makram ZRIG, Pierre ANTONIETTI, Emmanuel DE THOMASSON
79e RÉUNION ANNUELLE DE LA SO.F.C.O.T.
saignement moyen peropératoire a été de 1 400 cc (300 cc à 4 500 cc) pour une durée moyenne de 260 min. Un arrêt cardiaque peropératoire a été récupéré. On déplore 4 brèches durales suturées sans conséquence et 4 sciatiques postopératoires spontanément résolutives. Les patients ont été levés à J4 avec sortie à J12 (19 corsets) et une reprise d’activité à 6,73 mois sans reconversion dans 6 cas/10. Nous déplorons 8 pseudarthroses (près d’1 cas/4) avec rupture du matériel d’ostéosynthèse (vide antérieur, insuffisance de correction) nécessitant une reprise avec greffe antérieure. L’indice clinique de satisfaction est de 90 % avec pour 28 % une transformation de l’image corporelle. DISCUSSION. L’OTP sur un niveau corrige de plus de 30° le plan sagittal et rééquilibre les différentes gîtes en sectionnant les trois colonnes sous contrôle neurologique direct. La planification préopératoire garantit la stabilité de la correction considérant la gîte de T9 et la version passées et futures. Une ostéosynthèse étendue est nécessaire. La solution de continuité faite par les disques voisins et la fermeture relative postérieure de l’OTP doit faire discuter une arthrodèse antérieure associée avant la faillite de l’ostéosynthèse.
technique de Smith-Petersen et l’ostéotomie de soustraction transpédiculaire. Nous avons adopté pour la deuxième avec deux modifications techniques : l’installation sur table orthopédique et l’impaction du spongieux en intracorporéal. Nous réalisons une ostéotomie de fermeture postérieure par impaction intracorporéale. Nous rapportons une série de 22 cas de dos plat postopératoire traité par cette technique sur une période de 3 ans (juillet 1999-juin 2002). L’âge moyen au moment de l’intervention était de 52 ans, avec 16 femmes et 6 hommes. Tous nos malades présentaient des antécédents de chirurgie rachidienne avec arthrodèse. Le nombre moyen d’interventions rachidiennes préalables était de 2,1 avec un maximum de 7 interventions. Tous les patients présentaient des douleurs posturales importantes. La position penchée en avant avec difficulté à se redresser était une plainte constante. Sur le plan radiologique, nous avons constaté une perturbation des paramètres rachidiens, des paramètres pelviens et de la position de C7 par rapport au promontoire plumb ligne.
INTRODUCTION. La prise en considération des paramètres de l’équilibre sagittal du rachis prend une place de plus en plus importante dans la stratégie de traitement des déformations. Parmi les troubles de la posture, le dos plat postopératoire, surtout observé après traitement chirurgical des scolioses, occupe une place importante. Sa fréquence s’accroît parallèlement au développement cette chirurgie.
RÉSULTATS ET DISCUSSION. Les résultats ont été analysés avec un recul moyen de 21 mois. En peropératoire, nous avons retrouvé 12 niveaux pseudarthrosés chez 5 patients. L’ostéotomie a été réalisée au niveau de L4 dans 18 cas et au niveau de L3 dans 3 cas. L’ostéosynthèse a été réalisée dans tous les cas avec une instrumentation rigide. L’ostéosynthèse a été toujours implantée après correction de la déformation sans préjudice particulier tant pour la stabilité du rachis que pour la réduction. La durée moyenne de l’intervention a été de 180 minutes, la moyenne des pertes sanguines de 1 680 ml. Une voie antérieure complémentaire a été nécessaire dans un seul cas. Les complications peropératoires sont essentiellement une brèche durale dans 5 cas, une paraplégie haute sans relation directe avec l’ostéotomie, une parésie régressive de S1, une cruralgie transitoire régressive en 4 à 6 mois dans 4 cas. Dans deux cas, nous avons observé une occlusion digestive fonctionnelle et un cas de dépression sévère. Il n’y a pas eu d’infection ni de décès. Nous avons par ailleurs constaté dans deux cas une correction prédominante au niveau discal et non au niveau du corps vertébral. Tous les opérés de la série se disent améliorés en position debout même prolongée, notamment sans fléchir les membres inférieurs. La correction moyenne de la lordose lombaire au dernier recul est de 25,1°, avec des extrêmes de 12 et 39°. La moyenne de la pente sacrée est de 33°. La correction moyenne de la position de C7 par rapport au promontoire plumb ligne est de 72 mm. Ce critère était toujours très perturbé en préopératoire (95,6 mm), il a été constamment amélioré par l’ostéotomie. Au dernier recul, il n’y a qu’un cas de pseudarthrose, repris avec succès. La littérature est pauvre en ce qui concerne la réalisation des ostéotomies dans le traitement du dos plat postopératoire. Notre série d’ostéotomie de soustraction est la plus importante publiée à ce jour. La planification pré et peropératoire reste malgré tout un point litigieux qui mérite des études complémentaires.
MATÉRIEL ET MÉTHODE. Les ostéotomies postérieures tentent de résoudre ces problèmes, avec deux techniques : la
*Christian Mazel, Institut Mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014 Paris.
CONCLUSION. L’OTP est une chirurgie exigeante réservée aux équipes entraînées à la chirurgie rachidienne en raison des risques vasculo-nerveux potentiels. Elle offre de grandes possibilités de correction de l’équilibre sagittal. La planification préopératoire est indispensable au bon résultat. Une greffe antérieure associée devrait mettre à l’abri des démontages. *Xavier Chiffolot, Service de Chirurgie Orthopédique, du Rachis et de Traumatologie du Sport, Chirurgie B, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, BP 426, 67091 Strasbourg Cedex.
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Ostéotomie de fermeture postérieure par impaction intracorporéale dans le traitement du dos plat postopératoire Christian MAZEL*, Makram ZRIG, Pierre ANTONIETTI, Emmanuel DE THOMASSON