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Adquirir competencias en la gestión de las diferencias culturales
22 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 2
Adquirir competencias en la gestión de
las diferencias culturales Linda S. Smith, DSN, MS, RN, CLNC
LAS ENFERMERAS SON INDIVIDUOS ÚNICOS desde el punto de vista cultural, fundamentando su actuación en la cultura de la atención sanitaria, así como en sus propias asunciones y puntos de vista culturalmente aprendidos. De la misma forma, los pacientes a los que atienden tienen sus propias actitudes y preferencias culturales que pueden entrar en conflicto con las de las enfermeras o con las de la cultura asistencial. Las enfermeras deben ser conscientes de las diferencias culturales para poder ofrecer unos cuidados competentes y compasivos a sus pacientes. En este artículo vamos a ver qué son unos cuidados enfermeros culturalmente competentes, por qué es importante, y cómo pueden desarrollarlos las enfermeras. Para ello, vamos a utilizar ejemplos que nos ayuden a aclarar la importancia de la competencia cultural.
El impacto de la cultura ¿Cómo se sentiría usted en la situación siguiente? Usted viaja solo para acudir a la boda de su mejor amigo en un país lejano. Mientras el avión atraviesa las montañas de Asia, usted experimenta un dolor muy intenso y pierde el conocimiento. Cuando se despierta, está solo en una planta de hospital, rodeado por extraños que visten una ropa blanca y almidonada y que hablan en una lengua que usted no comprende, al tiempo que hacen gestos y utilizan expresiones peculiares. Además de estar experimentando el problema doloroso más importante de su vida, usted se siente aterrorizado debido a que desconoce qué está ocurriendo y por qué. Dos personas con gorros blancos y altos se le aproximan, le dicen algo que usted no entiende, le colocan en una camilla y le llevan rápidamente a lo largo del pasillo hasta una sala oscura. Usted mira para abajo y ve que le han colocado un catéter urinario permanente y que sobre su abdomen se ha aplicado una solución de povidona yodada. Delante tiene un aparato que parece una plancha metálica y que usted no ha visto nunca antes. Marzo/Abril | Nursing2014 | 23
Usted grita pidiendo auxilio y solicita la presencia de alguien que le ayude a entender lo que pasa. «¡Por favor!, ¡por favor!, ¿no hay nadie que pueda entenderme?». Las dos personas que le trasladaron en la camilla se miran entre sí desconcertadas. ¿Qué es lo que usted querría y necesitaría en una situación como ésta? Imaginar lo que significaría ser trasladado a un sitio tan extraño y aterrador como éste puede ayudarnos a entender lo que piensan y sienten nuestros pacientes cuando, en nuestra función de enfermeras, les atendemos a ellos y a sus familias. Incluso en los casos en los que hablan inglés, nuestros pacientes y sus familias son culturalmente únicos y pueden no estar
familiarizados con nuestras expectativas, nuestro lenguaje coloquial (incluyendo la jerga y los modismos) y nuestros cuidados enfermeros. Aterrorizados y confusos, nuestros pacientes quieren, necesitan y merecen unos cuidados enfermeros culturalmente competentes. (Véase el cuadro Qué implica la cultura.)
¿Qué son unos cuidados culturalmente competentes? La competencia cultural es el proceso continuado que deben llevar a cabo las enfermeras para ejercer su labor asistencial de manera eficaz y eficiente en un contexto que está condicionado por la cultura del paciente. Las enfermeras culturalmente competentes saben que cada persona y
Qué implica la cultura La cultura es mucho más que la raza, el contexto étnico y el idioma. La cultura es la totalidad dinámica y en cambio constante de las percepciones y experiencias fisiológicas y psicológicas de una persona. Además de las prácticas correspondientes a la identidad de género y a la orientación sexual, la cultura incluye las características siguientes:
t Biológicas: por ejemplo, la estructura corporal y la susceptibilidad a las enfermedades t Físicas: incluyendo las respuestas fisicoquímicas relacionadas con la edad y el sexo t Sociales: por ejemplo, las normas aprendidas y transmitidas, los valores, las creencias y la visión del mundo t Espirituales t Ambientales t Económicas t Psicológicas t Políticas8,15,16 Nuestra propia identidad cultural está configurada por muchas más cosas que nuestra herencia genética. La identidad cultural contribuye a la enorme diversidad que hay entre nosotros mismos, nuestros compañeros y nuestros pacientes. El conocimiento de las prácticas culturales específicas de un grupo tiene utilidad para la valoración del paciente y su familia, aunque este tipo de información general no debe condicionar nuestros cuidados enfermeros. Cada persona debe ser tratada como un individuo culturalmente único. Las culturas de la salud y de la enfermedad también tienen sus propias normas, valores, creencias y prácticas. Por ejemplo, muchas normativas de los centros asistenciales y de los cuidados de enfermería están fundamentados en asunciones correspondientes a estas culturas de sistema. Entre ellas, la importancia del derecho de los pacientes a la información, de la autonomía de los pacientes, del autocuidado, de la autonomía en la toma de decisiones y de la autodeterminación. Estas asunciones de origen cultural pueden entrar en conflicto con las creencias y valores culturales de nuestros pacientes. Por ejemplo, en algunas culturas los deseos y las decisiones de la familia y el grupo están por encima de los correspondientes al individuo7.
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cada familia merecen un acceso justo y equitativo al sistema asistencial, con igualdad de oportunidades1. Preguntas y respuestas como «¿De qué país proceden mis pacientes o sus familias? ¿Cuáles son sus ideas acerca de la salud y la enfermedad? ¿Cuáles son sus necesidades y expectativas asistenciales?» son clave debido a que están centradas en los cuidados del paciente, en la empatía y en la defensa de sus intereses, además del respeto, que quizá sea lo más importante2. Las enfermeras culturalmente competentes saben que cada persona es única y respetan a cada paciente con sus propios conceptos de salud y enfermedad basados en su cultura. Los cuidados culturalmente competentes incluyen una valoración culturalmente precisa del paciente y de su familia, en función del deseo de la enfermera (a través de la realización de preguntas y de la solicitud de información) de conocer las tradiciones culturales del paciente, sus percepciones, sus prácticas, sus creencias y sus valores. La enfermera debe planificar sus cuidados y sus intervenciones teniendo en cuenta estas creencias, perspectivas y rasgos culturalmente únicos con el objetivo de mejorar la salud del paciente, la calidad asistencial y el grado de satisfacción del paciente con los cuidados recibidos3.
Función de los cuidados enfermeros culturalmente competentes A lo largo del último decenio, la población hispana en Estados Unidos ha experimentado un crecimiento del 43%; en la actualidad, este grupo constituye el 16% de la población estadounidense total. En conjunto, las minorías raciales y étnicas representan el 36,3% de la población estadounidense, mientras que las personas de raza blanca y de origen no hispano representan el 63,7%. California, Hawai, Nuevo México, Texas y el Distrito de Columbia presentan poblaciones con «minorías mayoritarias», lo que quiere decir que más del 50% de su población pertenece a un grupo minoritario (según
los datos del censo estadounidense correspondientes a las personas de raza blanca y de origen no hispano)4,5. Claramente, nuestro país es cada vez más diverso. Las personas que pertenecen a grupos minoritarios muestran una incidencia desproporcionada de problemas de salud, en lo que se ha denominado disparidad en salud6. (Véase el cuadro Razones de la disparidad en salud.) Los miembros del grupo de revisión del Institute of Medicine «Promoción de la equidad en la salud para la eliminación de las disparidades en salud» (Promotion of Health Equity and the Elimination of Health Disparities) han señalado que el hecho de que las propias personas señalen que su salud es mala o regular está directamente relacionado con sus ingresos; es decir, cuanto menores son los ingresos menor es también el nivel de salud6. La persistencia de las disparidades en salud es un hecho; las minorías experimentan los problemas de salud antes y con una intensidad mayor6. Por ejemplo, en un estudio se observó que los niños de raza negra trasladados al hospital con diagnóstico de asma tenían una probabilidad significativamente menor de recibir medicamentos antiasmáticos para su uso en el domicilio, en comparación con los niños de raza blanca6. Los cuidados enfermeros son inseguros o peligrosos cuando los pacientes se sienten faltados al respeto, estereotipados y avergonzados. Los cuidados culturalmente competentes facilitan el acceso a los medios asistenciales de calidad por parte de todas las personas y reduce las disparidades asistenciales y los malos resultados en lo relativo a la salud. Cuando se implementan de manera cuidadosa unos cuidados enfermeros culturalmente competentes, desaparecen los malos entendidos y la asistencia de baja calidad o inapropiada. Para las enfermeras, las circunstancias, sentimientos, emociones, valores, actitudes y creencias de un paciente deben tener una importancia igual o en ocasiones superior a la que tienen los signos y síntomas clínicos7.
Las enfermeras que ejercen de una forma culturalmente competente consideran que toda persona tiene derecho a un acceso a la asistencia justo y equitativo. Autovaloración, compromiso y educación Para las enfermeras, la competencia cultural no es un resultado final, sino un proceso continuado que conlleva la aplicación de unos cuidados culturalmente sensibles, respetuosos y empáticos a todos los pacientes. Las enfermeras culturalmente competentes llevan a cabo una evaluación constante de su compromiso con la competencia cultural y ello implica la búsqueda continua de nuevas oportunidades de aprendizaje que les permitan potenciar su competencia cultural2. Las enfermeras deben conocer siempre la cultura del paciente, incluidos los aspectos económicos, de emigración, de
lenguaje y de nivel social, con el objetivo de incorporarlos en el plan de cuidados para conseguir un resultado mejor con la asistencia prestada8. Solicitan consejos y guía a sus propios pacientes y también a sus colegas. Las enfermeras deben llevar a cabo una reflexión crítica acerca de sus propias creencias culturales, sus prejuicios, sus valores, sus actitudes y sus percepciones para adquirir un conocimiento mayor de la forma con la que su propia cultura influye en los cuidados que prestan. Por otra parte, deben analizar también las normativas y procedimientos correspondientes al centro hospitalario y a la unidad asistencial en los que ejercen, con el objetivo de determinar si dichas normativas y procedimientos son justos, equitativos, imparciales y respetuosos para todos los pacientes1. Compartir algunas creencias culturales con sus pacientes, al tiempo que se planifican encuentros y cursos culturales y educativos, puede ayudar a las enfermeras a
Razones de la disparidad en salud Las disparidades en salud experimentadas por las minorías pueden estar relacionadas con las siguientes características de los pacientes:
t Ingresos económicos t Edad t Comorbilidades t Cobertura por pólizas de seguro sanitario
t Inexistencia de acceso al nivel asistencial primario
t Nivel socioeconómico t Racismo t Condiciones de vida estresantes t Analfabetismo en relación con los aspectos de la salud
t Barreras idiomáticas t La forma, el momento y las razones de la expresión de los síntomas por parte del paciente y de su búsqueda de asistencia6,8,13.
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Los métodos de enfermería específicos a este respecto son los siguientes1,11-16:
pasar de una fase de precompetencia a una fase de competencia plena. Los encuentros culturales les ayudan a salir de su zona de comodidad para manifestar con claridad su respeto por todas las diferencias y puntos de vista culturales, incluido el contexto cultural correspondiente a la salud y la enfermedad.
t Realización de una exploración
Servicios de mediación intercultural Aproximadamente el 20% de las personas que viven en Estados Unidos habla en su casa un idioma distinto del inglés9. Las enfermeras culturalmente competentes deben preguntar a los pacientes y sus familias qué idioma es el que utilizan y el que prefieren. Los pacientes que se sienten más cómodos con un idioma distinto del inglés necesitan y merecen los servicios de mediación intercultural y acreditada, y las enfermeras deben informarles que estos servicios son gratuitos en lo que se refiere a su asistencia. Los pacientes que sufren problemas auditivos también suelen estar autorizados para el uso de estos servicios10. Al utilizar estos servicios, las enfermeras deben escuchar y observar al paciente, así como mirarle de frente, más que hacerlo con el mediador. Tienen que utilizar la primera persona, hablar con frases cortas, evitar el uso de términos médicos abstractos y pedir en todo momento que el paciente repita la información. Más que decir al mediador «Pregúntele al señor Jones si tiene alguna duda», la enfermera debe dirigirse directamente al paciente y decirle «Señor Jones, ¿qué dudas tiene usted aún acerca de los medicamentos para el corazón?»11. El uso de los servicios de mediación intercultural obliga a dedicar mucho más tiempo a la interacción entre el paciente y la enfermera, en comparación con la situación habitual; las enfermeras necesitan un tiempo y un esfuerzo extra. Los mediadores interculturales especialmente preparados siguen una política de confidencialidad estricta y conocen el lenguaje de la salud, al tiempo que aplican durante el proceso de mediación los diferentes estándares éticos y legales1. Dado que los pacientes tienen derecho a recibir una información 26 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 2
Las prácticas culturales reconocidas por el equipo asistencial como neutras o eficaces deben ser honradas, respetadas y apoyadas. que puedan entender, los mediadores interculturales les ayudan a comprender todo lo relacionado con los cuidados que reciben, así como la cultura y las expectativas en lo relativo a los cuidados enfermeros. Por otra parte, ayudan a las enfermeras a conocer los conceptos y puntos de vista del paciente.
Cuidados enfermeros Las enfermeras utilizan sus habilidades de comunicación terapéutica para llevar a cabo una valoración culturalmente competente del paciente, con reconocimiento y valoración de los datos clínicos, y con una respuesta apropiada frente a dichos datos. A través del conocimiento del significado cultural de estos datos, la enfermera puede modificar en consecuencia los cuidados que presta.
física que tenga en cuenta los aspectos culturales, con una consideración detallada de las variaciones biológicas en la estructura corporal, las características de la piel y el pelo, los resultados analíticos y el dolor y las molestias. La forma con la que el paciente reacciona ante el dolor y la forma con la que lo manifiesta están relacionadas a menudo con su cultura. t Escuchar atentamente, al tiempo que se presta una atención detallada y se utilizan los métodos de comunicación terapéutica centrados en el paciente, con una atención especial a lo que no se dice (o a lo que se minimiza), haciendo después las preguntas más apropiadas. Por ejemplo, si un paciente niega presentar dolor pero mantiene apretados los dientes y muestra disnea y una expresión facial de dolor, la enfermera puede preguntarle: «señor Jones, usted me dice que no siente dolor, pero parece como si hubiera algo que no estuviera bien; ¿qué le está ocurriendo realmente?» t La enfermera debe mantenerse muy atenta ante los comportamientos no verbales de los pacientes y sus familias. Por ejemplo, si un paciente sigue negando la existencia de cualquier problema, se puede considerar la aplicación del instrumento de valoración del dolor aprobado por el centro asistencial para su uso en los pacientes que carecen de capacidad verbal. t El contacto de la mirada y el comportamiento deben ser culturalmente apropiados. Por ejemplo, algunos grupos culturales pueden considerar que la mirada directa es una actitud agresiva; por el contrario, otros pueden interpretar que una persona que evita el contacto de la mirada es sospechosa o respetuosa. t Es necesario evitar las interrupciones, las discusiones y las opiniones. En lugar de eso, hay que animar al paciente a que cuente su propia historia.
t Sobre un fundamento de autoridad y de toma de decisiones compartidas, hay que tener en cuenta que el objetivo común para la enfermera, el paciente y su familia es el del restablecimiento de la salud. El primero debe escuchar con detalle la percepción que tiene el paciente de su problema de salud y tiene que ajustar continuamente el plan de cuidados en función de esta información. Además, debe explicar al paciente y a su familia cualquier similitud y diferencia que pueda haber entre su propia percepción y la de ellos, aprovechando siempre las similitudes y desarrollando un plan de cuidados que sea aceptable para todas las partes en las situaciones en las que aparece alguna forma de conflicto. t La enfermera debe preguntar al paciente y a su familia por la forma con la que su cultura está relacionada con los comportamientos de salud, solicitando información respecto a los valores culturales, las tradiciones, las creencias y las perspectivas vitales. Puede comenzar diciendo «Ustedes me pueden ayudar a aprender más cosas acerca de sus necesidades y sus creencias...». (Véase el cuadro Más información.) La defensa de los intereses del paciente y su familia se hace realidad cuando la enfermera es capaz de incorporar las creencias, las prácticas y las perspectivas culturales del paciente y de su familia en todos los aspectos de la asistencia. Las prácticas culturales que el equipo asistencial reconoce como neutras o eficaces deben ser honradas, respetadas y apoyadas. Una práctica asistencial de carácter neutro podría ser la colocación de un cuchillo de cocina bajo la cama de una mujer que está de parto para «cortar» simbólicamente el dolor. Una práctica asistencial perjudicial podría ser la introducción forzada de ceniza en el cordón umbilical del recién nacido. Las prácticas culturales consideradas perjudiciales se deben resolver mediante explicaciones respetuosas y dichas con un lenguaje muy cuidado a un mediador
Más información Es posible obtener información cultural respecto a las necesidades y los problemas concretos de salud del paciente a través de preguntas como las siguientes:
t ¿Qué problema de salud tiene? ¿Por qué? t ¿Cuáles son sus temores principales acerca de su problema? ¿Por qué? t ¿Qué considera usted que le está ocurriendo? t ¿Cuándo se inició el problema? ¿Por qué? t ¿Qué gravedad considera usted que tiene su problema? ¿Por qué? t ¿Cuándo considera usted que va a desaparecer su problema? ¿Por qué? t ¿Cómo considera usted que se podría resolver su problema? ¿Por qué? t ¿Qué es lo que usted necesita y espera de sus enfermeras? ¿De su equipo asistencial? t ¿Qué medidas ha probado o va a probar para solucionar su problema, y qué ha ocurrido o qué puede ocurrir con dichas medidas? t ¿Qué alimentos o bebidas alivian o no empeoran su problema? t ¿Qué pruebas diagnósticas o procedimientos están prohibidos? t ¿Qué más deberíamos saber acerca de usted para ayudarle en su problema de salud? t ¿Cómo podríamos saber si usted no nos está entendiendo o si tiene dudas acerca de los cuidados que le estamos prestando? A continuación, algunas preguntas de tipo general que también se pueden hacer al paciente:
t ¿Cuál es el idioma en el que usted prefiere hablar? (Valorar la capacidad del paciente para leer, escribir y calcular, y determinar si el paciente maneja adecuadamente las medidas métricas, así como el idioma o idiomas que domina. La enfermera puede obtener esta información mostrando al paciente una regla con pulgadas y centímetros, y pidiéndole que haga una medición simple, tal como la longitud de un paquete de pañuelos de papel. También podemos proporcionar al paciente un envase de medicación que tenga ambos sistemas al tiempo que le pedimos que mida su medicación líquida.) t Cuando estamos cara a cara, ¿cómo prefiere usted comunicar la información importante con amigos, extraños y profesionales asistenciales? ¿A qué distancia quiere que estén cuándo hable con ellos? t ¿Cuáles son sus necesidades, preocupaciones y prácticas espirituales? t Si las cosas se pusieran realmente difíciles, ¿qué o quién es lo que más le ayudaría? ¿Qué o quién sería lo que menos le ayudaría? t ¿Qué significan para usted la salud y la enfermedad? Dicho de manera más sencilla, ¿qué significa para usted estar sano? ¿Qué significa para usted estar enfermo? t ¿Qué nivel de salud ha tenido usted en el pasado? t ¿Qué experiencias ha tenido usted en el pasado con médicos, enfermeras y hospitales? ¿Le ayudaron a usted y a su familia? ¿Cómo? t ¿Qué grado de control tiene usted sobre su salud y su enfermedad futuras? t ¿Qué o quién es para usted lo más y lo menos importante ahora? ¿Por qué? t ¿Cómo desea usted ser tratado personalmente? ¿Cómo desea usted que llevemos a cabo el contacto físico? t ¿Qué importancia tienen para su familia las decisiones asistenciales? ¿Por qué? t ¿Qué preocupaciones de tipo económico tiene usted? t ¿Sería para usted aceptable ser visto en consulta a las 10:00 de la mañana? t ¿Cómo se prepara usted para una situación de urgencia? t ¿Qué le gustaría comer? ¿Cuándo? t ¿Cómo pasa usted un día normal?
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t ¿Cómo podría mejorar los cuidados que presto teniendo en cuenta las características del paciente? t ¿Qué prejuicios o sesgos he tenido consciente o inconscientemente?
intercultural (una persona respetada que pertenece a la cultura en cuestión y que negocia una situación de consenso entre el paciente y el equipo asistencial). El mediador intercultural salva la solución de continuidad que existe entre las personas de culturas distintas. Este individuo, que puede tener un estatus formal o informal, desempeña una función más importante que el intérprete del lenguaje médico y es considerado por ambos grupos una especie de conciliador que es capaz de navegar entre las diferentes perspectivas. El comité de ética del centro asistencial también puede participar en la resolución de los conflictos.
t Utilizar un lenguaje claro y concreto sin indirectas, metáforas, jerga ni ambigüedad; hablar lentamente y con un tono de voz normal. t Prestar atención a todo lo relativo a las cuestiones de espacio, tiempo, pudor, contacto físico y ropa, así como a todo lo relativo al trato personal por parte de los profesionales asistenciales de ambos sexos. t Utilizar mediadores interculturales para atender a cualquier paciente cuya competencia en el idioma inglés sea limitada. Incluso los pacientes que conocen el inglés pueden preferir comunicarse en otro idioma cuando sufren un problema de salud o agudo. t Utilizar los recursos comunitarios y los correspondientes al defensor del pueblo para facilitar una asistencia informada. Este aspecto es especialmente importante en los casos en los que el equipo asistencial se enfrenta a prácticas culturales consideradas perjudiciales y peligrosas. Evaluación de la competencia cultural La evaluación de los cuidados culturalmente competentes es un aspecto clave. Las enfermeras que desean ejercer su profesión desde el punto de vista de la competencia cultural deben preguntarse a sí mismas y al equipo asistencial las siguientes cuestiones: 28 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 2
De la misma forma, en el contexto de una unidad asistencial los componentes del equipo deben hacerse a sí mismos las siguientes preguntas:
Incluso los pacientes familiarizados con el idioma inglés pueden preferir comunicarse en otro idioma cuando tienen un problema de salud.
t ¿Es capaz mi paciente de comprender su problema de salud y el tratamiento que se le ha prescrito? t ¿Cómo se pueden incorporar sus necesidades y deseos culturales en el plan de cuidados? t ¿Cómo puedo mostrar respeto al paciente y a su familia? t ¿Qué nivel de cumplimiento del tratamiento está teniendo el paciente? t ¿Cuál es el grado de satisfacción del paciente y su familia con los cuidados prestados? t ¿Ha sido capaz el equipo asistencial de crear un entorno abierto y confiado respecto al paciente y a su familia? t ¿Cuáles han sido los resultados asistenciales? t ¿Han participado activamente mi paciente y su familia en el tratamiento? ¿Cómo lo han hecho?
t Como profesional de la salud, ¿cómo he participado en el cumplimiento de la normativa del centro y de la unidad asistencial correspondiente a los estándares de la competencia cultural? t ¿Cómo podrían ser más apropiadas nuestras normas y procedimientos desde un punto de vista cultural? t ¿Tenemos un acceso constante a los servicios de interpretación médica profesional y a los servicios de los mediadores interculturales, y los utilizamos apropiadamente? En caso afirmativo, ¿Cómo manejamos esas interacciones? t ¿Cómo podríamos mis compañeros y yo ofrecer unos cuidados mejores? Escenario asistencial 1 Sue es una enfermera especializada en asistencia posparto y que ejerce en un hospital comunitario de gran volumen de trabajo. La señora M., que acaba de dar a luz a niño sano de 3,2 kg de peso, es su paciente. La señora M. presentó una hemorragia vaginal normal en éste su primer parto. Es una mujer cuya lengua materna es el español y que comprende el inglés de manera limitada. Su hermano, el señor J., que está en la habitación con ella, comprende, lee y escribe perfectamente en inglés. En su turno de trabajo, Sue explica que volverá al poco tiempo para ayudar a la señora M. con su primera ducha posparto. «No, no», protesta la paciente, y con ayuda de su hermano le dice a Sue «No me puedo bañar hasta después de 3 semanas porque si lo hiciera mi hijo se pondría enfermo». La señora M. se pone a llorar y el señor J. está perplejo. ¿Qué debe hacer Sue ahora?
Aunque tiene la tentación de seguir utilizando al señor J. como intérprete, Sue sabe que la participación de los familiares en este proceso representa una violación del derecho de los pacientes a una asistencia confidencial y segura. El señor J. también está en una posición incómoda y difícil que le impide ayudar plenamente a su hermana y a su nuevo sobrino. Sue habla directamente con la paciente, le agradece que hable con ella y le promete volver al poco tiempo con un mediador intercultural. Dos horas después, Sue, la señora M. y el mediador intercultural se ponen de acuerdo respecto a un calendario para el baño que no comprometa las prácticas culturales y las creencias de la señora M., así como tampoco la obligación de Sue para que su paciente reciba una atención posparto segura, saludable y bien informada. Cuando recibe el alta hospitalaria, la señora M. se siente muy satisfecha con los cuidados que ha recibido y, especialmente, con el compromiso de Sue respecto a ella, como persona y como madre primeriza.
Escenario asistencial 2 Barry es enfermero en el centro quirúrgico de corta estancia. El señor C., de 60 años de edad, llega para la realización de una artroscopia programada sobre la rodilla derecha. A medida que Barry prepara todo, el señor C. le dice que «antes de que coja el cuchillo» necesita que su chamán lleve a cabo varios procedimientos de «salvación» sobre él. Cuando se le pregunta, el señor C. explica que estos procedimientos consisten en cantos y oraciones, y en la colocación de un puñado de huesos, cenizas y hojas de té en la cama, a su lado. Dice también que eso sólo va a requerir 10 minutos y que su chamán está en la sala de espera, listo para empezar. Tras consultar con el equipo asistencial, se
decide que estos procedimientos no son peligrosos y, así, Barry traslada al señor C. a una zona de espera prequirúrgica más privada. Coloca una serie de biombos alrededor del paciente y su chamán, y espera pacientemente a que el chamán acabe y salga, antes de continuar de una manera profesionalmente competente y culturalmente sensible los cuidados preoperatorios del señor C.
Ganarse la confianza Ahora vamos a volver a la historia que contaba al comienzo de este artículo. Consideremos cómo nos sentiríamos si estuviéramos en un contexto desconocido de este tipo, con unas enfermeras que nos parecieran desconcertantes y sin posibilidades de empatía. Tal como le ocurriría a cualquiera de nuestros pacientes, necesitaríamos y esperaríamos una comunicación y unos cuidados culturalmente competentes. Cuando la comunicación y los cuidados son culturalmente competentes, el temor y la ansiedad experimentados por una persona que está en un ambiente desconocido para ella pueden ser sustituidos por la confianza y la seguridad. ■ BIBLIOGRAFÍA 1. Douglas MK, Pierce JU, Rosenkoetter M, et al. Standards of practice for culturally competent nursing care: a request for comments. J Transcult Nurs. 2009;20(3):257-269. 2. Malugani M. Five tips for culturally competent nursing. http://career-advice.monster.com/in-theoffice/workplaceissues/Culturally-Competent-Nursing/article.aspx 3. Hobbs K. Reflections on the culture of veterans.AAOHN J. 2008;56(8):337-341. 4. U.S. Census Bureau. 2010 Census shows America’s diversity. U.S. Department of Commerce. 2011. http://www. census.gov/newsroom/releases/archives/2010_census/cb11cn125.html. 5. U.S. Census Bureau. Overview of race and Hispanic origin: 2010. Table 11. U.S. Department of Commerce. 2011. Non-Hispanic white alone population and the minority population for the United States, Regions, States, and for Puerto Rico: 2000 and 2010. http://www.census. gov/prod/cen2010/briefs/c2010br-02.pdf 6. Institute of Medicine. How Far Have We Come in Reducing Health Disparities?: Progress Since 2000—
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Adquirir competencias en la gestión de
las diferencias culturales Linda S. Smith, DSN, MS, RN, CLNC
LAS ENFERMERAS SON INDIVIDUOS ÚNICOS desde el punto de vista cultural, fundamentando su actuación en la cultura de la atención sanitaria, así como en sus propias asunciones y puntos de vista culturalmente aprendidos. De la misma forma, los pacientes a los que atienden tienen sus propias actitudes y preferencias culturales que pueden entrar en conflicto con las de las enfermeras o con las de la cultura asistencial. Las enfermeras deben ser conscientes de las diferencias culturales para poder ofrecer unos cuidados competentes y compasivos a sus pacientes. En este artículo vamos a ver qué son unos cuidados enfermeros culturalmente competentes, por qué es importante, y cómo pueden desarrollarlos las enfermeras. Para ello, vamos a utilizar ejemplos que nos ayuden a aclarar la importancia de la competencia cultural.
El impacto de la cultura ¿Cómo se sentiría usted en la situación siguiente? Usted viaja solo para acudir a la boda de su mejor amigo en un país lejano. Mientras el avión atraviesa las montañas de Asia, usted experimenta un dolor muy intenso y pierde el conocimiento. Cuando se despierta, está solo en una planta de hospital, rodeado por extraños que visten una ropa blanca y almidonada y que hablan en una lengua que usted no comprende, al tiempo que hacen gestos y utilizan expresiones peculiares. Además de estar experimentando el problema doloroso más importante de su vida, usted se siente aterrorizado debido a que desconoce qué está ocurriendo y por qué. Dos personas con gorros blancos y altos se le aproximan, le dicen algo que usted no entiende, le colocan en una camilla y le llevan rápidamente a lo largo del pasillo hasta una sala oscura. Usted mira para abajo y ve que le han colocado un catéter urinario permanente y que sobre su abdomen se ha aplicado una solución de povidona yodada. Delante tiene un aparato que parece una plancha metálica y que usted no ha visto nunca antes. Marzo/Abril | Nursing2014 | 23
Usted grita pidiendo auxilio y solicita la presencia de alguien que le ayude a entender lo que pasa. «¡Por favor!, ¡por favor!, ¿no hay nadie que pueda entenderme?». Las dos personas que le trasladaron en la camilla se miran entre sí desconcertadas. ¿Qué es lo que usted querría y necesitaría en una situación como ésta? Imaginar lo que significaría ser trasladado a un sitio tan extraño y aterrador como éste puede ayudarnos a entender lo que piensan y sienten nuestros pacientes cuando, en nuestra función de enfermeras, les atendemos a ellos y a sus familias. Incluso en los casos en los que hablan inglés, nuestros pacientes y sus familias son culturalmente únicos y pueden no estar
familiarizados con nuestras expectativas, nuestro lenguaje coloquial (incluyendo la jerga y los modismos) y nuestros cuidados enfermeros. Aterrorizados y confusos, nuestros pacientes quieren, necesitan y merecen unos cuidados enfermeros culturalmente competentes. (Véase el cuadro Qué implica la cultura.)
¿Qué son unos cuidados culturalmente competentes? La competencia cultural es el proceso continuado que deben llevar a cabo las enfermeras para ejercer su labor asistencial de manera eficaz y eficiente en un contexto que está condicionado por la cultura del paciente. Las enfermeras culturalmente competentes saben que cada persona y
Qué implica la cultura La cultura es mucho más que la raza, el contexto étnico y el idioma. La cultura es la totalidad dinámica y en cambio constante de las percepciones y experiencias fisiológicas y psicológicas de una persona. Además de las prácticas correspondientes a la identidad de género y a la orientación sexual, la cultura incluye las características siguientes:
t Biológicas: por ejemplo, la estructura corporal y la susceptibilidad a las enfermedades t Físicas: incluyendo las respuestas fisicoquímicas relacionadas con la edad y el sexo t Sociales: por ejemplo, las normas aprendidas y transmitidas, los valores, las creencias y la visión del mundo t Espirituales t Ambientales t Económicas t Psicológicas t Políticas8,15,16 Nuestra propia identidad cultural está configurada por muchas más cosas que nuestra herencia genética. La identidad cultural contribuye a la enorme diversidad que hay entre nosotros mismos, nuestros compañeros y nuestros pacientes. El conocimiento de las prácticas culturales específicas de un grupo tiene utilidad para la valoración del paciente y su familia, aunque este tipo de información general no debe condicionar nuestros cuidados enfermeros. Cada persona debe ser tratada como un individuo culturalmente único. Las culturas de la salud y de la enfermedad también tienen sus propias normas, valores, creencias y prácticas. Por ejemplo, muchas normativas de los centros asistenciales y de los cuidados de enfermería están fundamentados en asunciones correspondientes a estas culturas de sistema. Entre ellas, la importancia del derecho de los pacientes a la información, de la autonomía de los pacientes, del autocuidado, de la autonomía en la toma de decisiones y de la autodeterminación. Estas asunciones de origen cultural pueden entrar en conflicto con las creencias y valores culturales de nuestros pacientes. Por ejemplo, en algunas culturas los deseos y las decisiones de la familia y el grupo están por encima de los correspondientes al individuo7.
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cada familia merecen un acceso justo y equitativo al sistema asistencial, con igualdad de oportunidades1. Preguntas y respuestas como «¿De qué país proceden mis pacientes o sus familias? ¿Cuáles son sus ideas acerca de la salud y la enfermedad? ¿Cuáles son sus necesidades y expectativas asistenciales?» son clave debido a que están centradas en los cuidados del paciente, en la empatía y en la defensa de sus intereses, además del respeto, que quizá sea lo más importante2. Las enfermeras culturalmente competentes saben que cada persona es única y respetan a cada paciente con sus propios conceptos de salud y enfermedad basados en su cultura. Los cuidados culturalmente competentes incluyen una valoración culturalmente precisa del paciente y de su familia, en función del deseo de la enfermera (a través de la realización de preguntas y de la solicitud de información) de conocer las tradiciones culturales del paciente, sus percepciones, sus prácticas, sus creencias y sus valores. La enfermera debe planificar sus cuidados y sus intervenciones teniendo en cuenta estas creencias, perspectivas y rasgos culturalmente únicos con el objetivo de mejorar la salud del paciente, la calidad asistencial y el grado de satisfacción del paciente con los cuidados recibidos3.
Función de los cuidados enfermeros culturalmente competentes A lo largo del último decenio, la población hispana en Estados Unidos ha experimentado un crecimiento del 43%; en la actualidad, este grupo constituye el 16% de la población estadounidense total. En conjunto, las minorías raciales y étnicas representan el 36,3% de la población estadounidense, mientras que las personas de raza blanca y de origen no hispano representan el 63,7%. California, Hawai, Nuevo México, Texas y el Distrito de Columbia presentan poblaciones con «minorías mayoritarias», lo que quiere decir que más del 50% de su población pertenece a un grupo minoritario (según
los datos del censo estadounidense correspondientes a las personas de raza blanca y de origen no hispano)4,5. Claramente, nuestro país es cada vez más diverso. Las personas que pertenecen a grupos minoritarios muestran una incidencia desproporcionada de problemas de salud, en lo que se ha denominado disparidad en salud6. (Véase el cuadro Razones de la disparidad en salud.) Los miembros del grupo de revisión del Institute of Medicine «Promoción de la equidad en la salud para la eliminación de las disparidades en salud» (Promotion of Health Equity and the Elimination of Health Disparities) han señalado que el hecho de que las propias personas señalen que su salud es mala o regular está directamente relacionado con sus ingresos; es decir, cuanto menores son los ingresos menor es también el nivel de salud6. La persistencia de las disparidades en salud es un hecho; las minorías experimentan los problemas de salud antes y con una intensidad mayor6. Por ejemplo, en un estudio se observó que los niños de raza negra trasladados al hospital con diagnóstico de asma tenían una probabilidad significativamente menor de recibir medicamentos antiasmáticos para su uso en el domicilio, en comparación con los niños de raza blanca6. Los cuidados enfermeros son inseguros o peligrosos cuando los pacientes se sienten faltados al respeto, estereotipados y avergonzados. Los cuidados culturalmente competentes facilitan el acceso a los medios asistenciales de calidad por parte de todas las personas y reduce las disparidades asistenciales y los malos resultados en lo relativo a la salud. Cuando se implementan de manera cuidadosa unos cuidados enfermeros culturalmente competentes, desaparecen los malos entendidos y la asistencia de baja calidad o inapropiada. Para las enfermeras, las circunstancias, sentimientos, emociones, valores, actitudes y creencias de un paciente deben tener una importancia igual o en ocasiones superior a la que tienen los signos y síntomas clínicos7.
Las enfermeras que ejercen de una forma culturalmente competente consideran que toda persona tiene derecho a un acceso a la asistencia justo y equitativo. Autovaloración, compromiso y educación Para las enfermeras, la competencia cultural no es un resultado final, sino un proceso continuado que conlleva la aplicación de unos cuidados culturalmente sensibles, respetuosos y empáticos a todos los pacientes. Las enfermeras culturalmente competentes llevan a cabo una evaluación constante de su compromiso con la competencia cultural y ello implica la búsqueda continua de nuevas oportunidades de aprendizaje que les permitan potenciar su competencia cultural2. Las enfermeras deben conocer siempre la cultura del paciente, incluidos los aspectos económicos, de emigración, de
lenguaje y de nivel social, con el objetivo de incorporarlos en el plan de cuidados para conseguir un resultado mejor con la asistencia prestada8. Solicitan consejos y guía a sus propios pacientes y también a sus colegas. Las enfermeras deben llevar a cabo una reflexión crítica acerca de sus propias creencias culturales, sus prejuicios, sus valores, sus actitudes y sus percepciones para adquirir un conocimiento mayor de la forma con la que su propia cultura influye en los cuidados que prestan. Por otra parte, deben analizar también las normativas y procedimientos correspondientes al centro hospitalario y a la unidad asistencial en los que ejercen, con el objetivo de determinar si dichas normativas y procedimientos son justos, equitativos, imparciales y respetuosos para todos los pacientes1. Compartir algunas creencias culturales con sus pacientes, al tiempo que se planifican encuentros y cursos culturales y educativos, puede ayudar a las enfermeras a
Razones de la disparidad en salud Las disparidades en salud experimentadas por las minorías pueden estar relacionadas con las siguientes características de los pacientes:
t Ingresos económicos t Edad t Comorbilidades t Cobertura por pólizas de seguro sanitario
t Inexistencia de acceso al nivel asistencial primario
t Nivel socioeconómico t Racismo t Condiciones de vida estresantes t Analfabetismo en relación con los aspectos de la salud
t Barreras idiomáticas t La forma, el momento y las razones de la expresión de los síntomas por parte del paciente y de su búsqueda de asistencia6,8,13.
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Los métodos de enfermería específicos a este respecto son los siguientes1,11-16:
pasar de una fase de precompetencia a una fase de competencia plena. Los encuentros culturales les ayudan a salir de su zona de comodidad para manifestar con claridad su respeto por todas las diferencias y puntos de vista culturales, incluido el contexto cultural correspondiente a la salud y la enfermedad.
t Realización de una exploración
Servicios de mediación intercultural Aproximadamente el 20% de las personas que viven en Estados Unidos habla en su casa un idioma distinto del inglés9. Las enfermeras culturalmente competentes deben preguntar a los pacientes y sus familias qué idioma es el que utilizan y el que prefieren. Los pacientes que se sienten más cómodos con un idioma distinto del inglés necesitan y merecen los servicios de mediación intercultural y acreditada, y las enfermeras deben informarles que estos servicios son gratuitos en lo que se refiere a su asistencia. Los pacientes que sufren problemas auditivos también suelen estar autorizados para el uso de estos servicios10. Al utilizar estos servicios, las enfermeras deben escuchar y observar al paciente, así como mirarle de frente, más que hacerlo con el mediador. Tienen que utilizar la primera persona, hablar con frases cortas, evitar el uso de términos médicos abstractos y pedir en todo momento que el paciente repita la información. Más que decir al mediador «Pregúntele al señor Jones si tiene alguna duda», la enfermera debe dirigirse directamente al paciente y decirle «Señor Jones, ¿qué dudas tiene usted aún acerca de los medicamentos para el corazón?»11. El uso de los servicios de mediación intercultural obliga a dedicar mucho más tiempo a la interacción entre el paciente y la enfermera, en comparación con la situación habitual; las enfermeras necesitan un tiempo y un esfuerzo extra. Los mediadores interculturales especialmente preparados siguen una política de confidencialidad estricta y conocen el lenguaje de la salud, al tiempo que aplican durante el proceso de mediación los diferentes estándares éticos y legales1. Dado que los pacientes tienen derecho a recibir una información 26 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 2
Las prácticas culturales reconocidas por el equipo asistencial como neutras o eficaces deben ser honradas, respetadas y apoyadas. que puedan entender, los mediadores interculturales les ayudan a comprender todo lo relacionado con los cuidados que reciben, así como la cultura y las expectativas en lo relativo a los cuidados enfermeros. Por otra parte, ayudan a las enfermeras a conocer los conceptos y puntos de vista del paciente.
Cuidados enfermeros Las enfermeras utilizan sus habilidades de comunicación terapéutica para llevar a cabo una valoración culturalmente competente del paciente, con reconocimiento y valoración de los datos clínicos, y con una respuesta apropiada frente a dichos datos. A través del conocimiento del significado cultural de estos datos, la enfermera puede modificar en consecuencia los cuidados que presta.
física que tenga en cuenta los aspectos culturales, con una consideración detallada de las variaciones biológicas en la estructura corporal, las características de la piel y el pelo, los resultados analíticos y el dolor y las molestias. La forma con la que el paciente reacciona ante el dolor y la forma con la que lo manifiesta están relacionadas a menudo con su cultura. t Escuchar atentamente, al tiempo que se presta una atención detallada y se utilizan los métodos de comunicación terapéutica centrados en el paciente, con una atención especial a lo que no se dice (o a lo que se minimiza), haciendo después las preguntas más apropiadas. Por ejemplo, si un paciente niega presentar dolor pero mantiene apretados los dientes y muestra disnea y una expresión facial de dolor, la enfermera puede preguntarle: «señor Jones, usted me dice que no siente dolor, pero parece como si hubiera algo que no estuviera bien; ¿qué le está ocurriendo realmente?» t La enfermera debe mantenerse muy atenta ante los comportamientos no verbales de los pacientes y sus familias. Por ejemplo, si un paciente sigue negando la existencia de cualquier problema, se puede considerar la aplicación del instrumento de valoración del dolor aprobado por el centro asistencial para su uso en los pacientes que carecen de capacidad verbal. t El contacto de la mirada y el comportamiento deben ser culturalmente apropiados. Por ejemplo, algunos grupos culturales pueden considerar que la mirada directa es una actitud agresiva; por el contrario, otros pueden interpretar que una persona que evita el contacto de la mirada es sospechosa o respetuosa. t Es necesario evitar las interrupciones, las discusiones y las opiniones. En lugar de eso, hay que animar al paciente a que cuente su propia historia.
t Sobre un fundamento de autoridad y de toma de decisiones compartidas, hay que tener en cuenta que el objetivo común para la enfermera, el paciente y su familia es el del restablecimiento de la salud. El primero debe escuchar con detalle la percepción que tiene el paciente de su problema de salud y tiene que ajustar continuamente el plan de cuidados en función de esta información. Además, debe explicar al paciente y a su familia cualquier similitud y diferencia que pueda haber entre su propia percepción y la de ellos, aprovechando siempre las similitudes y desarrollando un plan de cuidados que sea aceptable para todas las partes en las situaciones en las que aparece alguna forma de conflicto. t La enfermera debe preguntar al paciente y a su familia por la forma con la que su cultura está relacionada con los comportamientos de salud, solicitando información respecto a los valores culturales, las tradiciones, las creencias y las perspectivas vitales. Puede comenzar diciendo «Ustedes me pueden ayudar a aprender más cosas acerca de sus necesidades y sus creencias...». (Véase el cuadro Más información.) La defensa de los intereses del paciente y su familia se hace realidad cuando la enfermera es capaz de incorporar las creencias, las prácticas y las perspectivas culturales del paciente y de su familia en todos los aspectos de la asistencia. Las prácticas culturales que el equipo asistencial reconoce como neutras o eficaces deben ser honradas, respetadas y apoyadas. Una práctica asistencial de carácter neutro podría ser la colocación de un cuchillo de cocina bajo la cama de una mujer que está de parto para «cortar» simbólicamente el dolor. Una práctica asistencial perjudicial podría ser la introducción forzada de ceniza en el cordón umbilical del recién nacido. Las prácticas culturales consideradas perjudiciales se deben resolver mediante explicaciones respetuosas y dichas con un lenguaje muy cuidado a un mediador
Más información Es posible obtener información cultural respecto a las necesidades y los problemas concretos de salud del paciente a través de preguntas como las siguientes:
t ¿Qué problema de salud tiene? ¿Por qué? t ¿Cuáles son sus temores principales acerca de su problema? ¿Por qué? t ¿Qué considera usted que le está ocurriendo? t ¿Cuándo se inició el problema? ¿Por qué? t ¿Qué gravedad considera usted que tiene su problema? ¿Por qué? t ¿Cuándo considera usted que va a desaparecer su problema? ¿Por qué? t ¿Cómo considera usted que se podría resolver su problema? ¿Por qué? t ¿Qué es lo que usted necesita y espera de sus enfermeras? ¿De su equipo asistencial? t ¿Qué medidas ha probado o va a probar para solucionar su problema, y qué ha ocurrido o qué puede ocurrir con dichas medidas? t ¿Qué alimentos o bebidas alivian o no empeoran su problema? t ¿Qué pruebas diagnósticas o procedimientos están prohibidos? t ¿Qué más deberíamos saber acerca de usted para ayudarle en su problema de salud? t ¿Cómo podríamos saber si usted no nos está entendiendo o si tiene dudas acerca de los cuidados que le estamos prestando? A continuación, algunas preguntas de tipo general que también se pueden hacer al paciente:
t ¿Cuál es el idioma en el que usted prefiere hablar? (Valorar la capacidad del paciente para leer, escribir y calcular, y determinar si el paciente maneja adecuadamente las medidas métricas, así como el idioma o idiomas que domina. La enfermera puede obtener esta información mostrando al paciente una regla con pulgadas y centímetros, y pidiéndole que haga una medición simple, tal como la longitud de un paquete de pañuelos de papel. También podemos proporcionar al paciente un envase de medicación que tenga ambos sistemas al tiempo que le pedimos que mida su medicación líquida.) t Cuando estamos cara a cara, ¿cómo prefiere usted comunicar la información importante con amigos, extraños y profesionales asistenciales? ¿A qué distancia quiere que estén cuándo hable con ellos? t ¿Cuáles son sus necesidades, preocupaciones y prácticas espirituales? t Si las cosas se pusieran realmente difíciles, ¿qué o quién es lo que más le ayudaría? ¿Qué o quién sería lo que menos le ayudaría? t ¿Qué significan para usted la salud y la enfermedad? Dicho de manera más sencilla, ¿qué significa para usted estar sano? ¿Qué significa para usted estar enfermo? t ¿Qué nivel de salud ha tenido usted en el pasado? t ¿Qué experiencias ha tenido usted en el pasado con médicos, enfermeras y hospitales? ¿Le ayudaron a usted y a su familia? ¿Cómo? t ¿Qué grado de control tiene usted sobre su salud y su enfermedad futuras? t ¿Qué o quién es para usted lo más y lo menos importante ahora? ¿Por qué? t ¿Cómo desea usted ser tratado personalmente? ¿Cómo desea usted que llevemos a cabo el contacto físico? t ¿Qué importancia tienen para su familia las decisiones asistenciales? ¿Por qué? t ¿Qué preocupaciones de tipo económico tiene usted? t ¿Sería para usted aceptable ser visto en consulta a las 10:00 de la mañana? t ¿Cómo se prepara usted para una situación de urgencia? t ¿Qué le gustaría comer? ¿Cuándo? t ¿Cómo pasa usted un día normal?
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t ¿Cómo podría mejorar los cuidados que presto teniendo en cuenta las características del paciente? t ¿Qué prejuicios o sesgos he tenido consciente o inconscientemente?
intercultural (una persona respetada que pertenece a la cultura en cuestión y que negocia una situación de consenso entre el paciente y el equipo asistencial). El mediador intercultural salva la solución de continuidad que existe entre las personas de culturas distintas. Este individuo, que puede tener un estatus formal o informal, desempeña una función más importante que el intérprete del lenguaje médico y es considerado por ambos grupos una especie de conciliador que es capaz de navegar entre las diferentes perspectivas. El comité de ética del centro asistencial también puede participar en la resolución de los conflictos.
t Utilizar un lenguaje claro y concreto sin indirectas, metáforas, jerga ni ambigüedad; hablar lentamente y con un tono de voz normal. t Prestar atención a todo lo relativo a las cuestiones de espacio, tiempo, pudor, contacto físico y ropa, así como a todo lo relativo al trato personal por parte de los profesionales asistenciales de ambos sexos. t Utilizar mediadores interculturales para atender a cualquier paciente cuya competencia en el idioma inglés sea limitada. Incluso los pacientes que conocen el inglés pueden preferir comunicarse en otro idioma cuando sufren un problema de salud o agudo. t Utilizar los recursos comunitarios y los correspondientes al defensor del pueblo para facilitar una asistencia informada. Este aspecto es especialmente importante en los casos en los que el equipo asistencial se enfrenta a prácticas culturales consideradas perjudiciales y peligrosas. Evaluación de la competencia cultural La evaluación de los cuidados culturalmente competentes es un aspecto clave. Las enfermeras que desean ejercer su profesión desde el punto de vista de la competencia cultural deben preguntarse a sí mismas y al equipo asistencial las siguientes cuestiones: 28 Nursing2014 | Volumen 31 | Número 2
De la misma forma, en el contexto de una unidad asistencial los componentes del equipo deben hacerse a sí mismos las siguientes preguntas:
Incluso los pacientes familiarizados con el idioma inglés pueden preferir comunicarse en otro idioma cuando tienen un problema de salud.
t ¿Es capaz mi paciente de comprender su problema de salud y el tratamiento que se le ha prescrito? t ¿Cómo se pueden incorporar sus necesidades y deseos culturales en el plan de cuidados? t ¿Cómo puedo mostrar respeto al paciente y a su familia? t ¿Qué nivel de cumplimiento del tratamiento está teniendo el paciente? t ¿Cuál es el grado de satisfacción del paciente y su familia con los cuidados prestados? t ¿Ha sido capaz el equipo asistencial de crear un entorno abierto y confiado respecto al paciente y a su familia? t ¿Cuáles han sido los resultados asistenciales? t ¿Han participado activamente mi paciente y su familia en el tratamiento? ¿Cómo lo han hecho?
t Como profesional de la salud, ¿cómo he participado en el cumplimiento de la normativa del centro y de la unidad asistencial correspondiente a los estándares de la competencia cultural? t ¿Cómo podrían ser más apropiadas nuestras normas y procedimientos desde un punto de vista cultural? t ¿Tenemos un acceso constante a los servicios de interpretación médica profesional y a los servicios de los mediadores interculturales, y los utilizamos apropiadamente? En caso afirmativo, ¿Cómo manejamos esas interacciones? t ¿Cómo podríamos mis compañeros y yo ofrecer unos cuidados mejores? Escenario asistencial 1 Sue es una enfermera especializada en asistencia posparto y que ejerce en un hospital comunitario de gran volumen de trabajo. La señora M., que acaba de dar a luz a niño sano de 3,2 kg de peso, es su paciente. La señora M. presentó una hemorragia vaginal normal en éste su primer parto. Es una mujer cuya lengua materna es el español y que comprende el inglés de manera limitada. Su hermano, el señor J., que está en la habitación con ella, comprende, lee y escribe perfectamente en inglés. En su turno de trabajo, Sue explica que volverá al poco tiempo para ayudar a la señora M. con su primera ducha posparto. «No, no», protesta la paciente, y con ayuda de su hermano le dice a Sue «No me puedo bañar hasta después de 3 semanas porque si lo hiciera mi hijo se pondría enfermo». La señora M. se pone a llorar y el señor J. está perplejo. ¿Qué debe hacer Sue ahora?
Aunque tiene la tentación de seguir utilizando al señor J. como intérprete, Sue sabe que la participación de los familiares en este proceso representa una violación del derecho de los pacientes a una asistencia confidencial y segura. El señor J. también está en una posición incómoda y difícil que le impide ayudar plenamente a su hermana y a su nuevo sobrino. Sue habla directamente con la paciente, le agradece que hable con ella y le promete volver al poco tiempo con un mediador intercultural. Dos horas después, Sue, la señora M. y el mediador intercultural se ponen de acuerdo respecto a un calendario para el baño que no comprometa las prácticas culturales y las creencias de la señora M., así como tampoco la obligación de Sue para que su paciente reciba una atención posparto segura, saludable y bien informada. Cuando recibe el alta hospitalaria, la señora M. se siente muy satisfecha con los cuidados que ha recibido y, especialmente, con el compromiso de Sue respecto a ella, como persona y como madre primeriza.
Escenario asistencial 2 Barry es enfermero en el centro quirúrgico de corta estancia. El señor C., de 60 años de edad, llega para la realización de una artroscopia programada sobre la rodilla derecha. A medida que Barry prepara todo, el señor C. le dice que «antes de que coja el cuchillo» necesita que su chamán lleve a cabo varios procedimientos de «salvación» sobre él. Cuando se le pregunta, el señor C. explica que estos procedimientos consisten en cantos y oraciones, y en la colocación de un puñado de huesos, cenizas y hojas de té en la cama, a su lado. Dice también que eso sólo va a requerir 10 minutos y que su chamán está en la sala de espera, listo para empezar. Tras consultar con el equipo asistencial, se
decide que estos procedimientos no son peligrosos y, así, Barry traslada al señor C. a una zona de espera prequirúrgica más privada. Coloca una serie de biombos alrededor del paciente y su chamán, y espera pacientemente a que el chamán acabe y salga, antes de continuar de una manera profesionalmente competente y culturalmente sensible los cuidados preoperatorios del señor C.
Ganarse la confianza Ahora vamos a volver a la historia que contaba al comienzo de este artículo. Consideremos cómo nos sentiríamos si estuviéramos en un contexto desconocido de este tipo, con unas enfermeras que nos parecieran desconcertantes y sin posibilidades de empatía. Tal como le ocurriría a cualquiera de nuestros pacientes, necesitaríamos y esperaríamos una comunicación y unos cuidados culturalmente competentes. Cuando la comunicación y los cuidados son culturalmente competentes, el temor y la ansiedad experimentados por una persona que está en un ambiente desconocido para ella pueden ser sustituidos por la confianza y la seguridad. ■ BIBLIOGRAFÍA 1. Douglas MK, Pierce JU, Rosenkoetter M, et al. Standards of practice for culturally competent nursing care: a request for comments. J Transcult Nurs. 2009;20(3):257-269. 2. Malugani M. Five tips for culturally competent nursing. http://career-advice.monster.com/in-theoffice/workplaceissues/Culturally-Competent-Nursing/article.aspx 3. Hobbs K. Reflections on the culture of veterans.AAOHN J. 2008;56(8):337-341. 4. U.S. Census Bureau. 2010 Census shows America’s diversity. U.S. Department of Commerce. 2011. http://www. census.gov/newsroom/releases/archives/2010_census/cb11cn125.html. 5. U.S. Census Bureau. Overview of race and Hispanic origin: 2010. Table 11. U.S. Department of Commerce. 2011. Non-Hispanic white alone population and the minority population for the United States, Regions, States, and for Puerto Rico: 2000 and 2010. http://www.census. gov/prod/cen2010/briefs/c2010br-02.pdf 6. Institute of Medicine. How Far Have We Come in Reducing Health Disparities?: Progress Since 2000—
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