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Análisis de Costo de la Enfermedad, del Tratamiento, las Complicaciones e Intervenciones de la Hipercolesterolemia en México en 2016
VALUE IN HEALTH REGIONAL ISSUES 17C (2018) 56–63
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Análisis de costo de la enfermedad, del tratamiento, las complicaciones e intervenciones de la hipercolesterolemia en México en 2016 German Baeza-Cruz, MSc1,, Gustavo Peniche-Otero, Econ1, Mónica E. Alva-Esqueda, MHE2, Mariana Naranjo-Muedano, BSc2, Noé Soria-Suárez, MD3, Héctor J. Morales-Flores, MD3 1
Sinerfarma S.A de C.V. Ciudad de México, México; 2Unidad de Farmacoeconomía, Amgen México, Ciudad de México, México; Unidad de Cardiovascular, Amgen México, Ciudad de México, México
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RE S UM EN
Objetivos: Describir los costos y el impacto económico de la atención de pacientes diagnosticados con hipercolesterolemia en México en el año 2016. Metodología: Se desarrolla una evaluación económica del tipo análisis de costo de la enfermedad donde se cuantifican los recursos médicos utilizados para el tratamiento de la hipercolesterolemia así como para sus complicaciones. Los costos de los recursos médicos utilizados son obtenidos de los costos unitarios por nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) así como de las licitaciones publicadas en el portal de compras del IMSS. El uso de recursos se obtiene mediante un panel de expertos y para el porcentaje de presencia de las complicaciones se efectúa una revisión de literatura. Los costos médicos directos son estimados multiplicando la frecuencia de uso por el costo unitario, agrupándolos y obteniendo así los costos individuales de cada recurso médico. Resultados: Los casos de hipercolesterolemia en prevención secundaria con enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular representan un mayor costo promedio anual ($111,835.19, D.E. $84,276.37),
seguido de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con enfermedad coronaria sin enfermedad cardiovascular ($56,352.13, D.E. $29,004.04), los cuales no incluyen los costos generados por las complicaciones. El resto de los grupos de hipercolesterolemia representan una carga económica menor. Conclusiones: La carga económica de la hipercolesterolemia representa en promedio por caso al año $258,761.37, esto traducido a los aproximadamente 445,075 de casos diagnosticados y tratados al año representaría un impacto económico en el sistema de salud de más de ciento quince mil millones ($115,168,331,355.11). Palabras clave: Hipercolesterolemia, Evaluación Económica, Costo de la enfermedad, México.
Introducción
hallado en la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) [1]. Dicha cifra ha ido disminuyendo durante los últimos 10 años, de tal forma que los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del 2006 se obtuvo una prevalencia del 8.5% por diagnóstico médico previo y a través del diagnóstico serológico se detectó un 18% adicional, lo que representa una prevalencia total del 26.5% [2] y finalmente en la ENSANUT del 2012 se reportó una prevalencia del 13%, sin embargo, estos resultados solo son derivados de la encuesta y no se incluyeron los resultados serológicos [3]. Tomando en cuenta la prevalencia para el año 2012 y aplicándola a la población para el año 2016 en México existen más de 15 millones de casos con HC, sin embargo considerando que solamente el 14% de la población conoce su condición [1] y que de estos solamente el 20% reciben un
La hipercolesterolemia (HC) se define como la presencia de colesterol por encima de los niveles considerados como normales a nivel plasmático. La HC se ha descrito como un problema de salud en México desde 1988, año en que se llevó a cabo la Encuesta Nacional Seriepidemiológica (ENSE) donde se encontró que los valores medios nacionales de colesterol eran de 184 mg/dL en hombres y 185 mg/dL en mujeres [1]. Considerando que un nivel de colesterol 4200 mg/dL es hipercolesterolemia, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) reportó una prevalencia del 35% de HC en la población en 1994, lo que aumentó a 42.6% en 2000, según lo
& 2018 Published by Elsevier Inc. on behalf of International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Fuente de financiamiento: Estos hallazgos son el resultado del trabajo apoyado por Amgen México S.A. de C.V. Las opiniones expresadas en este documento son las de los autores, y no se pretende ni se debe inferir ningún aval oficial por parte de ninguna institución de salud pública o privada. * Autor de correspondencia: German Baeza-Cruz, MSc, Sinerfarma S.A. de C.V. Blvd. Adolfo López Mateos 2009, piso 9, Los Alpes, 01010 Ciudad de México, CDMX México. E-mail: [email protected]; [email protected] 2212-1099$36.00 – see front matter & 2018 Published by Elsevier Inc. on behalf of International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). https://doi.org/10.1016/j.vhri.2017.12.003
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tratamiento farmacológico, se estima que en México existen aproximadamente 445,075 casos de hipercolesterolemia diagnosticados y en tratamiento. La prevalencia de la HC va de la mano con la elevada prevalencia reportada del síndrome metabólico en México que de acuerdo con la clasificación Adult Treatment Panel III (ATP III), modificada por la American Heart Association; National Heart, Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI) y la International Diabetes Federation (IDF), que es de 36.8%, 41.6% y 49.8%, respectivamente de acuerdo con la ENSANUT en 2006. Mientras que la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 reportada en la ENSANUT 2006 es de 14.4% de acuerdo al diagnóstico médico y diagnostico serológico [2]. Es de suma importancia el conocer la etiología de la HC, la cual puede ser causada por defectos genéticos (HC primaria) o como consecuencia de patologías o factores ambientales (HC secundaria), ya que la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular será diferente según sus causas [4]. Más allá de la reducción de los lípidos séricos, el objetivo final del tratamiento es el prevenir la aparición o recurrencia de eventos cardiovasculares (ECV) y para lograrlo es necesario tanto detectar como tratar todos los factores de riesgo modificables que presente el sujeto así como haber identificado alguna causa primaria [5–7]. Estudios epidemiológicos han demostrado que la HC representa uno de los principales factores de riesgo modificables relacionado directamente con el desarrollo de ECV, como angina de pecho e infarto al miocardio, sin embargo este riesgo se encuentra modulado por la presencia o ausencia de otros factores que agraven la situación de la persona [4]. La probabilidad de que un sujeto sufra un ECV relacionado con la HC secundaria a la dieta es significativamente menor al causado por la HC primaria [8]. El sobrepeso y la obesidad corporal o central contribuyen al desarrollo de las dislipidemias (ver Figura 1). La pérdida de 5 a 10 % del peso basal mejora el perfil de lípidos e influye favorablemente en otros factores de riesgo cardiovascular [8,9]. El tratamiento de la HC debe iniciarse con cambios en el estilo de vida; estos cambios deben incluir la modificación dietética con restricción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol dietético, aumento de la fibra, de los esteroles vegetales, la proteína de soja y frutos secos, especialmente nueces [6]. Tras los cambios en el estilo de vida, si es necesario, se establece un tratamiento farmacológico hipocolesterolemiante. Es necesario el inicio
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inmediato del tratamiento farmacológico cuando se tiene riesgo cardiovascular alto y/o los niveles de las lipoproteínas de baja densidad del colesterol (c-LDL por sus siglas en inglés) o de otras lipoproteínas excluyendo HDL (c-Non-HDL por sus siglas en inglés) están por arriba del 10% del nivel deseado en pacientes con riesgo intermedio o bajo [6,7]. La aplicación de medidas preventivas se ha clasificado en 2 grupos: El primero es la prevención primaria la cual se define como la aplicación de medidas (no farmacológicas y farmacológicas) encaminadas a corregir los niveles de lipoproteínas en individuos que no presentan factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y controlar los FRCV, una vez ya presentes, para disminuir la incidencia de un primer episodio clínico cardiovascular [10,11]. Mientras que el segundo grupo es la prevención secundaria la cual se define como el desarrollo de las mismas acciones (como en la prevención primaria) en un paciente que ha presentado un ECV (Enfermedad coronaria con ECV, enfermedad coronaria sin ECV, ateromatosis cerebrovascular, ateromatosis periférica, etc.) por lo que se pretende evitar nuevos episodios. Como parte de la prevención de nuevos episodios, también se debe tener en cuenta las estrategias de revascularización, percutánea o quirúrgica, y de implantación de dispositivos, como desfibriladores, cuando estén indicados según las guías de práctica clínica correspondientes [10,11]. En el caso de hipercolesterolemia aislada, las estatinas son los medicamentos de primera elección ya que cuentan con mayores propiedades para disminuir el c-LDL, a su vez reduce el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y la progresión de la ateroesclerosis coronaria [9]. La reducción de cada 40 mg/dL se asocia con una disminución del 22% de la morbi-mortalidad en la enfermedad cardiovascular [4,9]. Por lo general las estatinas son medicamentos seguros y bien tolerados; sin embargo una pequeña proporción de individuos presentan efectos secundarios debido a que son intolerantes a las estatinas o no toleren las dosis altas de éstas [12]. Aunque el manejo farmacológico de la HC es en general con estatinas, la utilización de terapias combinadas constituye una práctica habitual en el ámbito clínico. Tal modalidad de tratamiento está indicada sobre todo en pacientes de alto riesgo o con cifras de colesterol LDL muy elevadas y en pacientes intolerantes a las estatinas, que no toleran dosis altas o que no responden a las mismas o con hiporrespuesta [12–15] Además, la hipercolesterolemia y la diabetes se pueden relacionar y producir complicaciones en la salud de quien padece ambas patologías, sobre todo a nivel del sistema cardiovascular.
Figura 1 – Probabilidad de dislipidemias en sujetos de peso normal y con obesidad. Fuente. Barquera.1
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Los niveles elevados de colesterol en sangre se relacionan de forma directa con la diabetes. La diabetes mellitus por si sola es considerada desde hace tiempo como un equivalente de enfermedad coronaria en cuanto a su pronóstico, e incluso los consideran como pacientes para actividades de prevención secundaria por lo que se le ha excluido de las escalas tradicionales [10,11]. Finalmente, la hipercolesterolemia familiar es un trastorno genético frecuente que se manifiesta desde edades tempranas y que causa un aumento en los niveles plasmáticos de colesterolLDL, xantomas y enfermedad coronaria prematura [16]. De acuerdo con las definiciones anteriores, los grupos de interés para el análisis se caracterizaron de la siguiente forma: • Hipercolesterolemia. Prevención primaria bajo y mediano riesgo de ECV. • Hipercolesterolemia. Prevención primaria alto riesgo de ECV. • Hipercolesterolemia. Prevención secundaria con enfermedad coronaria del corazón (ECC) sin ECV. • Hipercolesterolemia. Prevención secundaria con enfermedad coronaria del corazón con ECV. • Hipercolesterolemia y Diabetes mellitus tipo 2. • Hipercolesterolemia familiar. Para la estimación de los costos es importante definir qué tipo de costos serán medidos. Por un lado, se encuentran los costos médicos directos y por otro se encuentran los costos médicos indirectos. Los costos médicos directos son aquellos que se encuentran directamente relacionados con la provisión del servicio de las, por ejemplo, el costo de los medicamentos, las consultas médicas, pruebas de laboratorio, o las hospitalizaciones. Por otra parte, los costos médicos indirectos son aquellos que se encuentran relacionados de forma indirecta con la provisión de los servicios, tales como: el transporte, el arrendamiento del local, los servicios y el soporte administrativo, conocidos.
Objetivo El objetivo de este estudio es describir los costos y el impacto económico de la atención de pacientes con diagnóstico de HC en México por medio de un análisis de costo de la enfermedad.
Metodología Diseño del estudio Se desarrolla una evaluación económica del tipo de análisis de costo de la enfermedad, con una revisión de fuentes primarias y secundarias de información. La población objetivo son casos mayores de 18 años (solo para hipercolesterolemia familiar se consideraron casos menores de 18 años), con diagnóstico confirmado de HC y tratamiento farmacológico. Dada la relación tan estrecha que existe entre la HC y la presencia de ECV, son importantes las medidas preventivas que se puedan tomar en cuenta para evitar el desarrollo de las mismas.
Recopilación de datos El costo de tratamiento se calcula utilizando los valores de los costos de los recursos médicos utilizados, los cuales son obtenidos de los costos unitarios por nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del 2016 publicados en el Diario Oficial de la Federación (DOF) en el mismo año [17] y de las licitaciones publicadas dentro del portal de compras del IMSS
[18] para el caso de los tratamientos farmacológicos, en ambos casos los costos son expresados en pesos mexicanos. Con el objetivo de recabar información clínica, así como la utilización de recursos médicos directos de los pacientes, se implementa un panel de expertos (40 especialistas), conformado por cinco médicos generales, cinco internistas, cinco endocrinólogos, siete endocrinólogos pediatras, diez cardiólogos y ocho cardiólogos intervencionistas provenientes de la Ciudad de México, con práctica pública, y experiencia en el diagnóstico, control y tratamiento de la HC, así como sus complicaciones. La consulta al panel de especialistas expertos se lleva a cabo utilizando la metodología Delphi, para ello se forma un panel de médicos especialistas en hipercolesterolemia y se elabora un cuestionario que es contestado por cada experto. Una vez analizados los resultados globales, se desarrolla un nuevo cuestionario para ser contestado nuevamente por los mismos expertos, tras darles a conocer los resultados obtenidos en la anterior consulta [19]. El objetivo de este método es obtener el grado de consenso o acuerdo de los especialistas sobre la utilización de recursos médicos para el tratamiento de la HC, utilizando el resultado de las opiniones en conjunto de los expertos, en lugar de dejar la decisión a un solo especialista. Para ello, se llevan a cabo los siguientes pasos: I. Se diseña un instrumento de recolección de datos, en el cual se exploran características relacionadas con el diagnóstico, condición clínica, evolución y uso de recursos en la atención médica recibida. II. Se aplica el instrumento a cada uno de los componentes del panel en entrevista individual, y se maneja la información de forma confidencial. III. Se reciben e integran las respuestas de los expertos y se desarrolla un análisis estadístico de la totalidad de respuestas emitidas en esta primera ronda. IV. Los resultados del análisis conjunto son presentados nuevamente a los miembros del panel de expertos, junto con un nuevo cuestionario, de esta forma el experto replantea sus opiniones a la luz del resultado global. V. Se integran y analizan las respuestas de los expertos de la segunda ronda, y se emite un informe con los resultados del ejercicio. Para determinar el porcentaje de presencia de las complicaciones e intervenciones de la HC en un periodo de 1 año consideradas en el estudio, se efectúa una revisión de literatura. En ella se incluye la revisión de publicaciones en revistas indexadas, bases de datos y datos oficiales estimados por instituciones del gobierno mexicano. En la Table 1, se describen las complicaciones generadas por la HC y las intervenciones realizadas que son utilizadas en el modelo, así como la probabilidad de presencia de las mismas. Para la estimación de los costos de las complicaciones e intervenciones se utilizan los costos unitarios por nivel de atención del IMSS del 2016 así como las licitaciones publicadas en el portal de compras del IMSS. Se lleva a cabo un análisis de costo de la enfermedad en dos etapas con abordaje bottom-up “abajo hacia arriba”, identificando aquellos generadores de costo directamente relacionados con la atención médica, estimando el costo de cada componente por separado, para luego sumarlos y obtener el costo total [20]. La primera etapa tiene como objetivo cuantificar todos los recursos médicos utilizados para el tratamiento de cada uno de los tipos de la HC y sus complicaciones, considerando los siguientes rubros: diagnóstico, tratamiento farmacológico, pruebas de laboratorio y gabinete, consulta médica con especialista y hospitalización; la segunda etapa consiste en determinar los precios unitarios correspondientes a los recursos médicos. Los costos médicos directos son estimados para cada uno de los recursos médicos multiplicando su frecuencia de uso por el precio
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Tabla 1 – Complicaciones e intervenciones generadas por la hipercolesterolemia y probabilidad de presencia. Complicación
Probabilidad
Evento cardiovascular Angina estable - episodio agudo Angina estable - episodio post-agudo Angina inestable - episodio agudo Angina inestable - episodio post-agudo Enfermedad coronaria grave Infarto al miocardio - episodio agudo Infarto al miocardio - episodio post-agudo Insuficiencia cardíaca - episodio agudo Insuficiencia cardíaca - episodio post-agudo Accidente cerebrovascular isquémico episodio post-agudo Accidente cerebrovascular isquémico episodio agudo Ataque isquémico transitorio - episodio agudo Ataque isquémico transitorio - episodio postagudo
Intervenciones
4.0% 2.0% 2.0% 2.0% 2.0% 1.7% 1.2% 1.2% 1.2% 1.2% 0.8%
Fuente. Oropeza Collaboration.28
Análisis estadístico
0.8% 0.8%
Probabilidad
et
al.3
y
Cholesterol
1.6% 1.6% 0.3% 0.4% Treatment
Trialists
unitario, expresándose en pesos mexicanos, permitiendo de esta forma identificar los costos individuales de cada recurso médico y agruparlos por procesos o etapas, para acumularlos e integrarlos, hasta que finalmente se describan los costos asociados al tratamiento de la HC y sus complicaciones. La determinación de los costos médicos directos responde a la siguiente ecuación (ver Ecuación 1). Ecuación 1. Ecuación para la determinación de los costos médicos directos n
CTjkw ¼ ∑ QRjki n PRjki
ð1Þ
i¼1
CT: Costo total de la atención para el evento j, para el individuo k, con la condición de salud w QR: Cantidad utilizada del recurso i para la atención médica de un evento médico j del paciente k con la condición de salud w PR: Precio o costo unitario del recurso i i: Recursos utilizados para la realización de la atención médica {1,2 . . . n} j: Tipo de recurso médico (1. Diagnóstico, 2. Tratamiento farmacológico, 3. Pruebas de laboratorio y gabinete, 4. Consulta médica con especialista, 5. Hospitalización.) k: Pacientes {1,2 . . . n} Los resultados obtenidos en el análisis de costo de la enfermedad son presentados en pesos mexicanos y como el costo promedio anual para cada uno de los grupos de análisis, clasificación que permite determinar la carga económica por tipo de HC.
0.8%
Revascularización Revascularización coronaria Intervención coronaria percutánea Bypass coronario
Dónde:
El análisis de los datos es realizado con StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP. Se estiman estadísticos descriptivos (media y desviación estándar) para la muestra total y por grupos de análisis. Para identificar diferencias significativas entre los grupos de análisis y contrastar la hipótesis de igualdad entre los tipos de hipercolesterolemia, se lleva a cabo una prueba no paramétrica de dos o más muestras del tipo Kruskal-Wallis. En todos los análisis se considera significancia estadística con un valor de p o0.05. Con el objetivo de proporcionar estimaciones más precisas sobre la variabilidad debida a la incertidumbre de los datos y corroborar los resultados obtenidos se desarrolla un modelo de simulación Montecarlo de segundo orden de 1,000 iteraciones con intervalos de confianza del 95% [21,22].
Resultados Los casos de hipercolesterolemia en prevención secundaria con ECC y ECV representan un mayor costo promedio al primer año ($111,835.19, D.E. $84,276.37), en comparación con los otros tipos de HC, seguido de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con ECC sin ECV ($56,352.13, D.E. $29,004.04) y la hipercolesterolemia familiar ($40,524.03, D.E. $22,238.55), en todos estos costos no se incluyen los costos generados por las complicaciones. Los otros tipos de hipercolesterolemia representan una
Tabla 2 – Costo promedio anual del tratamiento de la hipercolesterolemia en México para el año 2016. Total
n
Promedio
Prevención primaria bajo y mediano riesgo
40
Prevención primaria alto riesgo
40
Hipercolesterolemia & diabetes
40
Prevención secundaria ECC sin ECV
40
Prevención secundaria ECC con ECV
40
Hipercolesterolemia familiar
40
$9,619.05 D.E. $5,941.67 $12,916.68 D.E. $7,715.10 $15,902.60 D.E. $15,202.62 $56,352.13 D.E. $29,004.04 $111,835.19 D.E. $84,276.37 $40,524.03 D.E. $22,238.55
Fuente. Elaboración propia
IC 95% $7,742.21
$11,495.88
$10,474.46
$15,358.91
$11,187.29
$20,617.92
$47,067.15
$65,637.11
$85,484.31
$138,186.07
$33,441.92
$47,606.13
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carga económica sensiblemente menor, siendo la de hipercolesterolemia y diabetes ($15,902.60, D.E. $15,202.62) la más costosa de estas, seguida de prevención primaria en alto riesgo ($12,916.68, D.E. $7,715.10) y por último la prevención primaria en bajo y mediano riesgo ($9,619.05, D.E. $5,941.67) (ver Table 2). Es importante mencionar que estos costos no incluyen complicaciones generadas por la enfermedad. En lo que respecta a los costos de las intervenciones y las complicaciones de la hipercolesterolemia la intervención coronaria percutánea es la que tiene un costo más alto ($2,037,085.32) seguida de la angina inestable - episodio agudo ($1,188,197.84) y el infarto al miocardio episodio post-agudo ($1,076,164.91), independientemente del tipo de hipercolesterolemia (ver Table 3). Sin embargo, cuando el costo de las complicaciones y las intervenciones de la HC es multiplicado por la probabilidad de presencia de la misma, el evento cardiovascular es el que tiene un costo más alto ($34,424.57) seguido del episodio agudo de la angina inestable ($23,763.96) y la angina inestable con episodio post-agudo ($19,319.93) siendo las complicaciones de mayor peso económico (ver Table 4). Al integrar los costos promedio anuales del tratamiento, de las complicaciones, así como de las intervenciones podemos observar que los casos de hipercolesterolemia en prevención secundaria con ECC y ECV representan un mayor costo promedio ($343,830.90) que los otros tipos de hipercolesterolemia, seguido de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con ECC sin ECV ($279,520.67) y la hipercolesterolemia familiar ($259,172.90). Los otros tipos de hipercolesterolemia representan una carga económica sensiblemente menor, siendo la hipercolesterolemia y diabetes ($227,993.83) la más costosa de estas, seguida de prevención primaria de alto riesgo ($223,697.74) y por último prevención primaria en bajo y mediano riesgo ($218,352.15) (ver Table 5). Con el objetivo de proporcionar estimaciones más precisas de la variabilidad debida a la incertidumbre de los datos se implementó un análisis de sensibilidad probabilístico con un Monte Carlo de segundo
Tabla 4 – Costo promedio anual total del tratamiento de las complicaciones de la hipercolesterolemia en México en el 2016. Complicación
Costo promedio
Evento cardiovascular Angina inestable - episodio agudo Angina inestable - episodio postagudo Infarto al miocardio - episodio postagudo Angina estable - episodio postagudo Enfermedad coronaria grave Angina estable - episodio agudo Infarto al miocardio - episodio agudo Insuficiencia cardíaca - episodio agudo Accidente cerebrovascular isquémico - episodio agudo Insuficiencia cardíaca - episodio postagudo Ataque isquémico transitorio - episodio agudo Accidente cerebrovascular isquémico - episodio postagudo Ataque isquémico transitorio - episodio postagudo
$34,424.57 $23,763.96 $19,319.93 $12,913.98 $11,205.80 $11,052.92 $9,191.32 $8,583.40 $8,234.23 $7,824.30
Intervenciones
$6,214.54 $4,781.82 $4,223.04 $4,185.49
Costo promedio
Revascularización coronaria Revascularización Intervención coronaria percutánea Bypass coronario de graft
$15,577.90 $10,373.63 $6,111.26 $3,999.63
Fuente. Elaboración propia
orden, donde los resultados obtenidos se confirman (ver Figura 2). Al llevar a cabo una prueba no paramétrica de dos o más muestras del tipo Kruskal-Wallis obtenemos que los resultados obtenidos son
Tabla 3 – Costo promedio total por evento, de las complicaciones de la hipercolesterolemia en México para el año 2016. Complicación
Promedio
Angina inestable - episodio agudo Infarto al miocardio - episodio post-agudo Accidente cerebrovascular isquémico - episodio agudo Angina inestable - episodio post-agudo Evento cardiovascular Infarto al miocardio - episodio agudo Insuficiencia cardíaca - episodio agudo Enfermedad coronaria grave Ataque isquémico transitorio - episodio agudo Angina estable - episodio post-agudo Accidente cerebrovascular isquémico - episodio post-agudo Ataque isquémico transitorio - episodio post-agudo Insuficiencia cardíaca - episodio post-agudo Angina estable - episodio agudo
$1,188,197.84 $1,076,164.91 $978,037.64 $965,996.59 $860,614.34 $715,283.14 $686,185.74 $650,171.63 $597,726.94 $560,290.18 $527,879.54 $523,186.01 $517,878.01 $459,566.04
Intervenciones Intervención coronaria percutánea Bypass coronario de graft Revascularización coronaria Revascularización Fuente. Elaboración propia
IC 95% $635,173.84 $559,872.50 $609,668.79 $456,861.02 $519,061.14 $502,597.67 $458,463.52 $438,179.31 $312,475.34 $268,467.48 $316,263.18 $282,036.57 $315,248.91 $211,635.68
Promedio $2,037,085.32 $999,908.69 $973,619.05 $648,352.07
$1,741,221.83 $1,592,457.32 $1,346,406.49 $1,475,132.17 $1,202,167.54 $927,968.60 $913,907.96 $862,163.95 $882,978.54 $852,112.89 $739,495.90 $764,335.45 $720,507.11 $707,496.41
IC 95% $1,168,391.81 $624,322.49 $576,156.68 $447,880.99
$2,905,778.83 $1,375,494.88 $1,371,081.42 $848,823.15
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Tabla 5 – Costo promedio anual del tratamiento, complicaciones e intervenciones de la hipercolesterolemia en México en el 2016. Rubro de costo
Consulta con especialista Pruebas de laboratorio Tratamiento farmacológico Hospitalización Cirugía Procedimientos quirúrgicos Complicaciones e Intervenciones Costo total
Costo total (promedio) Prevención primaria bajo y mediano riesgo
Prevención primaria alto riesgo
Hipercolesterolemia & diabetes
Prevención secundaria ECC sin ECV
Prevención secundaria ECC con ECV
Hipercolesterolemia familiar
$7,260.43 D.E. $4,722.80 $1,956.53 D.E. $1,104.33 $1,550.25 D.E. $1,189.89 $5,603.22 D.E. $5,082.89 ——— ——— ——— ——— $201,981.72 D.E. $7,891.58 $218,352.15
$8,165.21 D.E. $5,478.41 $2,661.12 D.E. $1,320.07 $1,847.59 D.E. $1,521.35 $9,042.11 D.E. $8,969.72 ——— ——— ——— ——— $201,981.72 D.E. $7,891.58 $223,697.74
$7,468.61 D.E. $5,221.63 $5,973.14 D.E. $14,512.72 $1,915.78 D.E. $1,318.08 $10,654.58 D.E. $8,362.38 ——— ——— ——— ——— $201,981.72 D.E. $7,891.58 $227,993.83
$7,935.15 D.E. $5,244.80 $2,646.36 D.E. $1,420.83 $1,785.80 D.E. $1,350.52 $19,476.67 D.E. $11,839.61 $26,788.99 D.E. $1,982.83 $18,906.00 D.E. $7,207.84 $201,981.72 D.E. $7,891.58 $279,520.67
$9,311.18 D.E. $4,650.58 $2,232.46 D.E. $1,191.41 $14,898.02 D.E. $7,579.21 $68,371.84 D.E. $76,884.98 $27,151.00 D.E. $0 $19,884.68 D.E. $13,679.09 $201,981.72 D.E. $7,891.58 $343,830.90
$7,788.67 D.E. $5,189.28 $2,455.46 D.E. $1,394.55 $2,453.66 D.E. $1,605.20 $7,407.28 D.E. $8,770.08 $14,898.02 D.E. $7,579.21 $22,188.09 D.E. $10,444.32 $201,981.72 D.E. $7,891.58 $259,172.90
Fuente. Elaboración propia
estadísticamente significativos ya que el valor de p obtenido fue de 0.005 (o0.05), de esta forma concluimos que el costo de cada uno de los tipos de hipercolesterolemia es distinto.
Discusión La HC se ha descrito como un problema de salud en México desde 1988, pese a que se ha notado una disminución en la prevalencia en los últimos años, los resultados de la ENSANUT en el 2006 reportan una prevalencia del 26.5%, lo que representaría más de 30 millones de personas que presentan este padecimiento en México. Es importante saber que la HC no aparece de forma aislada, generalmente se presenta asociada a condiciones como son la diabetes mellitus, hipertensión arterial, el hábito de fumar, y la obesidad, entre otros factores de riesgo que interactúan de forma
Figura 2 – Análisis de sensibilidad probabilístico. Fuente. Elaboración propia.
perjudicial contra la salud, aumentando el riesgo de enfermar, morir o presentar una discapacidad. Por otra parte, la Diabetes Mellitus por si sola puede incrementar entre dos y tres veces el riesgo de enfermedad coronaria; además, es frecuente que el paciente diabético curse con otros factores de riesgo asociados como la hiperlipidemia y la hipertensión arterial, lo que predispone a que se incremente el riesgo de enfermedad coronaria. En México los estudios de costo de la enfermedad en padecimientos de atención prioritaria son pocos, en el caso de la hipercolesterolemia es poca la información disponible sobre el costo de tratamiento en el entorno de atención médica en México o para el resto del mundo. La mayor parte de los estudios que reportan costos de hipercolesterolemia son evaluaciones económicas completas que utilizan ensayos clínicos para medir la
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eficacia de fármacos y demostrar los beneficios en salud por medio de evaluaciones tipo costo efectividad y/o costo utilidad. Sin embargo, en un estudio realizado en Alemania para el año 2007 se estimaron los costos relacionados al tratamiento de la hipercolesterolemia, si bien este trabajo no es similar al desarrollado por nosotros es lo más cercano que existe a nuestro trabajo, debido a que el diseño de este estudio considera el costo promedio anual por paciente con hipercolesterolemia con al menos uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes, antecedentes de enfermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica; con un costo promedio de €4,947 y una desviación estándar de €9,700 [23]. Por otra parte, en un estudio desarrollado en España en pacientes con hipercolesterolemia con atención primaria es decir con uno o más factores de riesgo de ECV, sin eventos previos de ECV se estimaron los costos de los recursos de salud utilizados para su atención, tomando en cuenta 4 fármacos diferentes (estatinas) que recibían. Debido a que la perspectiva de este estudio era la de la atención primaria, no se incluyeron los costos relacionados con la ECV (como cirugía, hospitalización, atención ambulatoria, etc.). Tomando en cuenta estas consideraciones podemos mencionar que el costo promedio de atención para el año 2001 fue de €10,144.12 [24] costos que se asemejan a lo reportado en nuestro estudio. Finalmente, en otro estudio llevado a cabo en España en el año 2000 se estimó el gasto farmacológico necesario para conseguir el control de la hipercolesterolemia en prevención primaria y secundaria de los pacientes DM2 según los distintos grupos y sociedades científicas (Grup dEstudi de la Diabetes a lAtenció Primària de Salut (GEDAPS-99), Consenso Europeo-98 (método Framingham) y Grupo de Sheffield-96, entre otros). En este estudio se determinó que el gasto farmacológico promedio cada 28 días es de 223,004.25 pesetas, costo que cuando es comparado con el costo farmacológico estimado en nuestro estudio es básicamente del doble [25]. El colesterol alto puede tener consecuencias graves para la salud. A pesar de ser en gran parte prevenible, el colesterol alto es un factor de riesgo principal para la enfermedad cardíaca. Las complicaciones continuas que resultan de una enfermedad cardíaca contribuyen en gran medida a la carga económica, por ejemplo, en Estados Unidos de América las enfermedades del corazón representan el 17 por ciento del gasto nacional en salud. Un informe encargado por la American Heart Association descubrió que, en 2010, las enfermedades cardíacas costaron aproximadamente 273 mil millones de dólares en costos médicos directos [26,27]. Dentro de los hallazgos encontrados en el estudio observamos que los mayores costos son los generados en el grupo de prevención secundaria con y sin ECV, seguido de los generados en el grupo de la HC familiar y la HC y diabetes. Sin embargo, estos costos aumentan de manera considerable, al incluir los costos generados por las complicaciones. Siendo el ECV, seguido de la angina inestable las complicaciones que más gastos generan. Los costos por la atención médica a los pacientes con ECV (por concepto de consulta médica especializada, pruebas de laboratorio y gabinete, fármacos, hospitalización, intervenciones, incapacidades, etc.) alcanzan cifras muy elevadas, y los años de vida productiva que se pierden en aquellos individuos que no sobreviven el infarto de miocardio representan elementos importantes que incentivan la generación y establecimiento de estrategias para identificar a las personas en riesgo y así prevenir los ECV. Esto demuestra la importancia de una intervención preventiva de enfermedades cardiovasculares, sobre todo al considerar que la inactividad física, el consumo de alimentos aterogénicos y el consumo de tabaco, son considerados como factores de riesgo
para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, sobre todo del tipo coronario. Otro factor importante que debe ser tomado en cuenta en los casos de HC, es el mal apego que llegan a presentar los pacientes. Una tercera parte de los pacientes con tratamiento tiene mal apego y cuatro de cada cinco pacientes identificados con riesgo cardiovascular no llegan a la meta terapéutica. Los factores que afectan la adherencia al tratamiento son la naturaleza asintomática y crónica de la HC, los factores demográficos, el entendimiento del paciente, su percepción de la HC y la resistencia al cambio en el estilo de vida, así como los esquemas de tratamiento complejos [1,8]. Dentro de las fortalezas del estudio podemos considerar es que no existen estudios similares en el que el análisis desarrollado sea un análisis de utilización y costo de los recursos médicos directos para el tratamiento de los diferentes tipos de HC y sus complicaciones, las diferencias entre cada uno de los grupos de análisis están determinadas por el consumo diferenciado de los recursos médicos, así como por la presencia de las complicaciones. Dentro de las limitaciones del estudio podemos mencionar que las complicaciones de la HC no se clasificaron de acuerdo con la gravedad de las mismas por lo que se asume un costo similar de las complicaciones en todos los grupos de HC y que las probabilidades de presencia de las mismas no son de población mexicana, debido a que no hay estudios que reporten estos datos. Además, no existen estudios que sirvan como referencia, por lo tanto, se recomienda que los resultados obtenidos sean validados con estudios posteriores u otras evaluaciones similares del tipo costo de la enfermedad, de preferencia del tipo retrospectivo observacional.
Conclusión La carga económica de la HC representa en promedio por caso al año $258,761.37, esto traducido a los aproximadamente 445,075 de casos diagnosticados y tratados al año representaría un impacto económico en el sistema de salud de más de ciento quince mil millones ($115,168,331,355.11). R EF E R EN C ES
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Available online at www.sciencedirect.com
journal homepage: www.elsevier.com/locate/vhri
Análisis de costo de la enfermedad, del tratamiento, las complicaciones e intervenciones de la hipercolesterolemia en México en 2016 German Baeza-Cruz, MSc1,, Gustavo Peniche-Otero, Econ1, Mónica E. Alva-Esqueda, MHE2, Mariana Naranjo-Muedano, BSc2, Noé Soria-Suárez, MD3, Héctor J. Morales-Flores, MD3 1
Sinerfarma S.A de C.V. Ciudad de México, México; 2Unidad de Farmacoeconomía, Amgen México, Ciudad de México, México; Unidad de Cardiovascular, Amgen México, Ciudad de México, México
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RE S UM EN
Objetivos: Describir los costos y el impacto económico de la atención de pacientes diagnosticados con hipercolesterolemia en México en el año 2016. Metodología: Se desarrolla una evaluación económica del tipo análisis de costo de la enfermedad donde se cuantifican los recursos médicos utilizados para el tratamiento de la hipercolesterolemia así como para sus complicaciones. Los costos de los recursos médicos utilizados son obtenidos de los costos unitarios por nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) así como de las licitaciones publicadas en el portal de compras del IMSS. El uso de recursos se obtiene mediante un panel de expertos y para el porcentaje de presencia de las complicaciones se efectúa una revisión de literatura. Los costos médicos directos son estimados multiplicando la frecuencia de uso por el costo unitario, agrupándolos y obteniendo así los costos individuales de cada recurso médico. Resultados: Los casos de hipercolesterolemia en prevención secundaria con enfermedad coronaria y enfermedad cardiovascular representan un mayor costo promedio anual ($111,835.19, D.E. $84,276.37),
seguido de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con enfermedad coronaria sin enfermedad cardiovascular ($56,352.13, D.E. $29,004.04), los cuales no incluyen los costos generados por las complicaciones. El resto de los grupos de hipercolesterolemia representan una carga económica menor. Conclusiones: La carga económica de la hipercolesterolemia representa en promedio por caso al año $258,761.37, esto traducido a los aproximadamente 445,075 de casos diagnosticados y tratados al año representaría un impacto económico en el sistema de salud de más de ciento quince mil millones ($115,168,331,355.11). Palabras clave: Hipercolesterolemia, Evaluación Económica, Costo de la enfermedad, México.
Introducción
hallado en la Encuesta Nacional de Salud (ENSA) [1]. Dicha cifra ha ido disminuyendo durante los últimos 10 años, de tal forma que los resultados de la Encuesta Nacional de Salud y Nutrición (ENSANUT) del 2006 se obtuvo una prevalencia del 8.5% por diagnóstico médico previo y a través del diagnóstico serológico se detectó un 18% adicional, lo que representa una prevalencia total del 26.5% [2] y finalmente en la ENSANUT del 2012 se reportó una prevalencia del 13%, sin embargo, estos resultados solo son derivados de la encuesta y no se incluyeron los resultados serológicos [3]. Tomando en cuenta la prevalencia para el año 2012 y aplicándola a la población para el año 2016 en México existen más de 15 millones de casos con HC, sin embargo considerando que solamente el 14% de la población conoce su condición [1] y que de estos solamente el 20% reciben un
La hipercolesterolemia (HC) se define como la presencia de colesterol por encima de los niveles considerados como normales a nivel plasmático. La HC se ha descrito como un problema de salud en México desde 1988, año en que se llevó a cabo la Encuesta Nacional Seriepidemiológica (ENSE) donde se encontró que los valores medios nacionales de colesterol eran de 184 mg/dL en hombres y 185 mg/dL en mujeres [1]. Considerando que un nivel de colesterol 4200 mg/dL es hipercolesterolemia, la Encuesta Nacional de Enfermedades Crónicas (ENEC) reportó una prevalencia del 35% de HC en la población en 1994, lo que aumentó a 42.6% en 2000, según lo
& 2018 Published by Elsevier Inc. on behalf of International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/).
Fuente de financiamiento: Estos hallazgos son el resultado del trabajo apoyado por Amgen México S.A. de C.V. Las opiniones expresadas en este documento son las de los autores, y no se pretende ni se debe inferir ningún aval oficial por parte de ninguna institución de salud pública o privada. * Autor de correspondencia: German Baeza-Cruz, MSc, Sinerfarma S.A. de C.V. Blvd. Adolfo López Mateos 2009, piso 9, Los Alpes, 01010 Ciudad de México, CDMX México. E-mail: [email protected]; [email protected] 2212-1099$36.00 – see front matter & 2018 Published by Elsevier Inc. on behalf of International Society for Pharmacoeconomics and Outcomes Research (ISPOR). This is an open access article under the CC BY-NC-ND license (http://creativecommons.org/licenses/by-nc-nd/4.0/). https://doi.org/10.1016/j.vhri.2017.12.003
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tratamiento farmacológico, se estima que en México existen aproximadamente 445,075 casos de hipercolesterolemia diagnosticados y en tratamiento. La prevalencia de la HC va de la mano con la elevada prevalencia reportada del síndrome metabólico en México que de acuerdo con la clasificación Adult Treatment Panel III (ATP III), modificada por la American Heart Association; National Heart, Lung and Blood Institute (AHA/NHLBI) y la International Diabetes Federation (IDF), que es de 36.8%, 41.6% y 49.8%, respectivamente de acuerdo con la ENSANUT en 2006. Mientras que la prevalencia de diabetes mellitus tipo 2 reportada en la ENSANUT 2006 es de 14.4% de acuerdo al diagnóstico médico y diagnostico serológico [2]. Es de suma importancia el conocer la etiología de la HC, la cual puede ser causada por defectos genéticos (HC primaria) o como consecuencia de patologías o factores ambientales (HC secundaria), ya que la probabilidad de sufrir un evento cardiovascular será diferente según sus causas [4]. Más allá de la reducción de los lípidos séricos, el objetivo final del tratamiento es el prevenir la aparición o recurrencia de eventos cardiovasculares (ECV) y para lograrlo es necesario tanto detectar como tratar todos los factores de riesgo modificables que presente el sujeto así como haber identificado alguna causa primaria [5–7]. Estudios epidemiológicos han demostrado que la HC representa uno de los principales factores de riesgo modificables relacionado directamente con el desarrollo de ECV, como angina de pecho e infarto al miocardio, sin embargo este riesgo se encuentra modulado por la presencia o ausencia de otros factores que agraven la situación de la persona [4]. La probabilidad de que un sujeto sufra un ECV relacionado con la HC secundaria a la dieta es significativamente menor al causado por la HC primaria [8]. El sobrepeso y la obesidad corporal o central contribuyen al desarrollo de las dislipidemias (ver Figura 1). La pérdida de 5 a 10 % del peso basal mejora el perfil de lípidos e influye favorablemente en otros factores de riesgo cardiovascular [8,9]. El tratamiento de la HC debe iniciarse con cambios en el estilo de vida; estos cambios deben incluir la modificación dietética con restricción de grasas saturadas, grasas trans y colesterol dietético, aumento de la fibra, de los esteroles vegetales, la proteína de soja y frutos secos, especialmente nueces [6]. Tras los cambios en el estilo de vida, si es necesario, se establece un tratamiento farmacológico hipocolesterolemiante. Es necesario el inicio
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inmediato del tratamiento farmacológico cuando se tiene riesgo cardiovascular alto y/o los niveles de las lipoproteínas de baja densidad del colesterol (c-LDL por sus siglas en inglés) o de otras lipoproteínas excluyendo HDL (c-Non-HDL por sus siglas en inglés) están por arriba del 10% del nivel deseado en pacientes con riesgo intermedio o bajo [6,7]. La aplicación de medidas preventivas se ha clasificado en 2 grupos: El primero es la prevención primaria la cual se define como la aplicación de medidas (no farmacológicas y farmacológicas) encaminadas a corregir los niveles de lipoproteínas en individuos que no presentan factores de riesgo cardiovascular (FRCV) y controlar los FRCV, una vez ya presentes, para disminuir la incidencia de un primer episodio clínico cardiovascular [10,11]. Mientras que el segundo grupo es la prevención secundaria la cual se define como el desarrollo de las mismas acciones (como en la prevención primaria) en un paciente que ha presentado un ECV (Enfermedad coronaria con ECV, enfermedad coronaria sin ECV, ateromatosis cerebrovascular, ateromatosis periférica, etc.) por lo que se pretende evitar nuevos episodios. Como parte de la prevención de nuevos episodios, también se debe tener en cuenta las estrategias de revascularización, percutánea o quirúrgica, y de implantación de dispositivos, como desfibriladores, cuando estén indicados según las guías de práctica clínica correspondientes [10,11]. En el caso de hipercolesterolemia aislada, las estatinas son los medicamentos de primera elección ya que cuentan con mayores propiedades para disminuir el c-LDL, a su vez reduce el riesgo de morbimortalidad cardiovascular y la progresión de la ateroesclerosis coronaria [9]. La reducción de cada 40 mg/dL se asocia con una disminución del 22% de la morbi-mortalidad en la enfermedad cardiovascular [4,9]. Por lo general las estatinas son medicamentos seguros y bien tolerados; sin embargo una pequeña proporción de individuos presentan efectos secundarios debido a que son intolerantes a las estatinas o no toleren las dosis altas de éstas [12]. Aunque el manejo farmacológico de la HC es en general con estatinas, la utilización de terapias combinadas constituye una práctica habitual en el ámbito clínico. Tal modalidad de tratamiento está indicada sobre todo en pacientes de alto riesgo o con cifras de colesterol LDL muy elevadas y en pacientes intolerantes a las estatinas, que no toleran dosis altas o que no responden a las mismas o con hiporrespuesta [12–15] Además, la hipercolesterolemia y la diabetes se pueden relacionar y producir complicaciones en la salud de quien padece ambas patologías, sobre todo a nivel del sistema cardiovascular.
Figura 1 – Probabilidad de dislipidemias en sujetos de peso normal y con obesidad. Fuente. Barquera.1
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Los niveles elevados de colesterol en sangre se relacionan de forma directa con la diabetes. La diabetes mellitus por si sola es considerada desde hace tiempo como un equivalente de enfermedad coronaria en cuanto a su pronóstico, e incluso los consideran como pacientes para actividades de prevención secundaria por lo que se le ha excluido de las escalas tradicionales [10,11]. Finalmente, la hipercolesterolemia familiar es un trastorno genético frecuente que se manifiesta desde edades tempranas y que causa un aumento en los niveles plasmáticos de colesterolLDL, xantomas y enfermedad coronaria prematura [16]. De acuerdo con las definiciones anteriores, los grupos de interés para el análisis se caracterizaron de la siguiente forma: • Hipercolesterolemia. Prevención primaria bajo y mediano riesgo de ECV. • Hipercolesterolemia. Prevención primaria alto riesgo de ECV. • Hipercolesterolemia. Prevención secundaria con enfermedad coronaria del corazón (ECC) sin ECV. • Hipercolesterolemia. Prevención secundaria con enfermedad coronaria del corazón con ECV. • Hipercolesterolemia y Diabetes mellitus tipo 2. • Hipercolesterolemia familiar. Para la estimación de los costos es importante definir qué tipo de costos serán medidos. Por un lado, se encuentran los costos médicos directos y por otro se encuentran los costos médicos indirectos. Los costos médicos directos son aquellos que se encuentran directamente relacionados con la provisión del servicio de las, por ejemplo, el costo de los medicamentos, las consultas médicas, pruebas de laboratorio, o las hospitalizaciones. Por otra parte, los costos médicos indirectos son aquellos que se encuentran relacionados de forma indirecta con la provisión de los servicios, tales como: el transporte, el arrendamiento del local, los servicios y el soporte administrativo, conocidos.
Objetivo El objetivo de este estudio es describir los costos y el impacto económico de la atención de pacientes con diagnóstico de HC en México por medio de un análisis de costo de la enfermedad.
Metodología Diseño del estudio Se desarrolla una evaluación económica del tipo de análisis de costo de la enfermedad, con una revisión de fuentes primarias y secundarias de información. La población objetivo son casos mayores de 18 años (solo para hipercolesterolemia familiar se consideraron casos menores de 18 años), con diagnóstico confirmado de HC y tratamiento farmacológico. Dada la relación tan estrecha que existe entre la HC y la presencia de ECV, son importantes las medidas preventivas que se puedan tomar en cuenta para evitar el desarrollo de las mismas.
Recopilación de datos El costo de tratamiento se calcula utilizando los valores de los costos de los recursos médicos utilizados, los cuales son obtenidos de los costos unitarios por nivel de atención del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) del 2016 publicados en el Diario Oficial de la Federación (DOF) en el mismo año [17] y de las licitaciones publicadas dentro del portal de compras del IMSS
[18] para el caso de los tratamientos farmacológicos, en ambos casos los costos son expresados en pesos mexicanos. Con el objetivo de recabar información clínica, así como la utilización de recursos médicos directos de los pacientes, se implementa un panel de expertos (40 especialistas), conformado por cinco médicos generales, cinco internistas, cinco endocrinólogos, siete endocrinólogos pediatras, diez cardiólogos y ocho cardiólogos intervencionistas provenientes de la Ciudad de México, con práctica pública, y experiencia en el diagnóstico, control y tratamiento de la HC, así como sus complicaciones. La consulta al panel de especialistas expertos se lleva a cabo utilizando la metodología Delphi, para ello se forma un panel de médicos especialistas en hipercolesterolemia y se elabora un cuestionario que es contestado por cada experto. Una vez analizados los resultados globales, se desarrolla un nuevo cuestionario para ser contestado nuevamente por los mismos expertos, tras darles a conocer los resultados obtenidos en la anterior consulta [19]. El objetivo de este método es obtener el grado de consenso o acuerdo de los especialistas sobre la utilización de recursos médicos para el tratamiento de la HC, utilizando el resultado de las opiniones en conjunto de los expertos, en lugar de dejar la decisión a un solo especialista. Para ello, se llevan a cabo los siguientes pasos: I. Se diseña un instrumento de recolección de datos, en el cual se exploran características relacionadas con el diagnóstico, condición clínica, evolución y uso de recursos en la atención médica recibida. II. Se aplica el instrumento a cada uno de los componentes del panel en entrevista individual, y se maneja la información de forma confidencial. III. Se reciben e integran las respuestas de los expertos y se desarrolla un análisis estadístico de la totalidad de respuestas emitidas en esta primera ronda. IV. Los resultados del análisis conjunto son presentados nuevamente a los miembros del panel de expertos, junto con un nuevo cuestionario, de esta forma el experto replantea sus opiniones a la luz del resultado global. V. Se integran y analizan las respuestas de los expertos de la segunda ronda, y se emite un informe con los resultados del ejercicio. Para determinar el porcentaje de presencia de las complicaciones e intervenciones de la HC en un periodo de 1 año consideradas en el estudio, se efectúa una revisión de literatura. En ella se incluye la revisión de publicaciones en revistas indexadas, bases de datos y datos oficiales estimados por instituciones del gobierno mexicano. En la Table 1, se describen las complicaciones generadas por la HC y las intervenciones realizadas que son utilizadas en el modelo, así como la probabilidad de presencia de las mismas. Para la estimación de los costos de las complicaciones e intervenciones se utilizan los costos unitarios por nivel de atención del IMSS del 2016 así como las licitaciones publicadas en el portal de compras del IMSS. Se lleva a cabo un análisis de costo de la enfermedad en dos etapas con abordaje bottom-up “abajo hacia arriba”, identificando aquellos generadores de costo directamente relacionados con la atención médica, estimando el costo de cada componente por separado, para luego sumarlos y obtener el costo total [20]. La primera etapa tiene como objetivo cuantificar todos los recursos médicos utilizados para el tratamiento de cada uno de los tipos de la HC y sus complicaciones, considerando los siguientes rubros: diagnóstico, tratamiento farmacológico, pruebas de laboratorio y gabinete, consulta médica con especialista y hospitalización; la segunda etapa consiste en determinar los precios unitarios correspondientes a los recursos médicos. Los costos médicos directos son estimados para cada uno de los recursos médicos multiplicando su frecuencia de uso por el precio
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Tabla 1 – Complicaciones e intervenciones generadas por la hipercolesterolemia y probabilidad de presencia. Complicación
Probabilidad
Evento cardiovascular Angina estable - episodio agudo Angina estable - episodio post-agudo Angina inestable - episodio agudo Angina inestable - episodio post-agudo Enfermedad coronaria grave Infarto al miocardio - episodio agudo Infarto al miocardio - episodio post-agudo Insuficiencia cardíaca - episodio agudo Insuficiencia cardíaca - episodio post-agudo Accidente cerebrovascular isquémico episodio post-agudo Accidente cerebrovascular isquémico episodio agudo Ataque isquémico transitorio - episodio agudo Ataque isquémico transitorio - episodio postagudo
Intervenciones
4.0% 2.0% 2.0% 2.0% 2.0% 1.7% 1.2% 1.2% 1.2% 1.2% 0.8%
Fuente. Oropeza Collaboration.28
Análisis estadístico
0.8% 0.8%
Probabilidad
et
al.3
y
Cholesterol
1.6% 1.6% 0.3% 0.4% Treatment
Trialists
unitario, expresándose en pesos mexicanos, permitiendo de esta forma identificar los costos individuales de cada recurso médico y agruparlos por procesos o etapas, para acumularlos e integrarlos, hasta que finalmente se describan los costos asociados al tratamiento de la HC y sus complicaciones. La determinación de los costos médicos directos responde a la siguiente ecuación (ver Ecuación 1). Ecuación 1. Ecuación para la determinación de los costos médicos directos n
CTjkw ¼ ∑ QRjki n PRjki
ð1Þ
i¼1
CT: Costo total de la atención para el evento j, para el individuo k, con la condición de salud w QR: Cantidad utilizada del recurso i para la atención médica de un evento médico j del paciente k con la condición de salud w PR: Precio o costo unitario del recurso i i: Recursos utilizados para la realización de la atención médica {1,2 . . . n} j: Tipo de recurso médico (1. Diagnóstico, 2. Tratamiento farmacológico, 3. Pruebas de laboratorio y gabinete, 4. Consulta médica con especialista, 5. Hospitalización.) k: Pacientes {1,2 . . . n} Los resultados obtenidos en el análisis de costo de la enfermedad son presentados en pesos mexicanos y como el costo promedio anual para cada uno de los grupos de análisis, clasificación que permite determinar la carga económica por tipo de HC.
0.8%
Revascularización Revascularización coronaria Intervención coronaria percutánea Bypass coronario
Dónde:
El análisis de los datos es realizado con StataCorp. 2013. Stata Statistical Software: Release 13. College Station, TX: StataCorp LP. Se estiman estadísticos descriptivos (media y desviación estándar) para la muestra total y por grupos de análisis. Para identificar diferencias significativas entre los grupos de análisis y contrastar la hipótesis de igualdad entre los tipos de hipercolesterolemia, se lleva a cabo una prueba no paramétrica de dos o más muestras del tipo Kruskal-Wallis. En todos los análisis se considera significancia estadística con un valor de p o0.05. Con el objetivo de proporcionar estimaciones más precisas sobre la variabilidad debida a la incertidumbre de los datos y corroborar los resultados obtenidos se desarrolla un modelo de simulación Montecarlo de segundo orden de 1,000 iteraciones con intervalos de confianza del 95% [21,22].
Resultados Los casos de hipercolesterolemia en prevención secundaria con ECC y ECV representan un mayor costo promedio al primer año ($111,835.19, D.E. $84,276.37), en comparación con los otros tipos de HC, seguido de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con ECC sin ECV ($56,352.13, D.E. $29,004.04) y la hipercolesterolemia familiar ($40,524.03, D.E. $22,238.55), en todos estos costos no se incluyen los costos generados por las complicaciones. Los otros tipos de hipercolesterolemia representan una
Tabla 2 – Costo promedio anual del tratamiento de la hipercolesterolemia en México para el año 2016. Total
n
Promedio
Prevención primaria bajo y mediano riesgo
40
Prevención primaria alto riesgo
40
Hipercolesterolemia & diabetes
40
Prevención secundaria ECC sin ECV
40
Prevención secundaria ECC con ECV
40
Hipercolesterolemia familiar
40
$9,619.05 D.E. $5,941.67 $12,916.68 D.E. $7,715.10 $15,902.60 D.E. $15,202.62 $56,352.13 D.E. $29,004.04 $111,835.19 D.E. $84,276.37 $40,524.03 D.E. $22,238.55
Fuente. Elaboración propia
IC 95% $7,742.21
$11,495.88
$10,474.46
$15,358.91
$11,187.29
$20,617.92
$47,067.15
$65,637.11
$85,484.31
$138,186.07
$33,441.92
$47,606.13
60
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carga económica sensiblemente menor, siendo la de hipercolesterolemia y diabetes ($15,902.60, D.E. $15,202.62) la más costosa de estas, seguida de prevención primaria en alto riesgo ($12,916.68, D.E. $7,715.10) y por último la prevención primaria en bajo y mediano riesgo ($9,619.05, D.E. $5,941.67) (ver Table 2). Es importante mencionar que estos costos no incluyen complicaciones generadas por la enfermedad. En lo que respecta a los costos de las intervenciones y las complicaciones de la hipercolesterolemia la intervención coronaria percutánea es la que tiene un costo más alto ($2,037,085.32) seguida de la angina inestable - episodio agudo ($1,188,197.84) y el infarto al miocardio episodio post-agudo ($1,076,164.91), independientemente del tipo de hipercolesterolemia (ver Table 3). Sin embargo, cuando el costo de las complicaciones y las intervenciones de la HC es multiplicado por la probabilidad de presencia de la misma, el evento cardiovascular es el que tiene un costo más alto ($34,424.57) seguido del episodio agudo de la angina inestable ($23,763.96) y la angina inestable con episodio post-agudo ($19,319.93) siendo las complicaciones de mayor peso económico (ver Table 4). Al integrar los costos promedio anuales del tratamiento, de las complicaciones, así como de las intervenciones podemos observar que los casos de hipercolesterolemia en prevención secundaria con ECC y ECV representan un mayor costo promedio ($343,830.90) que los otros tipos de hipercolesterolemia, seguido de la hipercolesterolemia en prevención secundaria con ECC sin ECV ($279,520.67) y la hipercolesterolemia familiar ($259,172.90). Los otros tipos de hipercolesterolemia representan una carga económica sensiblemente menor, siendo la hipercolesterolemia y diabetes ($227,993.83) la más costosa de estas, seguida de prevención primaria de alto riesgo ($223,697.74) y por último prevención primaria en bajo y mediano riesgo ($218,352.15) (ver Table 5). Con el objetivo de proporcionar estimaciones más precisas de la variabilidad debida a la incertidumbre de los datos se implementó un análisis de sensibilidad probabilístico con un Monte Carlo de segundo
Tabla 4 – Costo promedio anual total del tratamiento de las complicaciones de la hipercolesterolemia en México en el 2016. Complicación
Costo promedio
Evento cardiovascular Angina inestable - episodio agudo Angina inestable - episodio postagudo Infarto al miocardio - episodio postagudo Angina estable - episodio postagudo Enfermedad coronaria grave Angina estable - episodio agudo Infarto al miocardio - episodio agudo Insuficiencia cardíaca - episodio agudo Accidente cerebrovascular isquémico - episodio agudo Insuficiencia cardíaca - episodio postagudo Ataque isquémico transitorio - episodio agudo Accidente cerebrovascular isquémico - episodio postagudo Ataque isquémico transitorio - episodio postagudo
$34,424.57 $23,763.96 $19,319.93 $12,913.98 $11,205.80 $11,052.92 $9,191.32 $8,583.40 $8,234.23 $7,824.30
Intervenciones
$6,214.54 $4,781.82 $4,223.04 $4,185.49
Costo promedio
Revascularización coronaria Revascularización Intervención coronaria percutánea Bypass coronario de graft
$15,577.90 $10,373.63 $6,111.26 $3,999.63
Fuente. Elaboración propia
orden, donde los resultados obtenidos se confirman (ver Figura 2). Al llevar a cabo una prueba no paramétrica de dos o más muestras del tipo Kruskal-Wallis obtenemos que los resultados obtenidos son
Tabla 3 – Costo promedio total por evento, de las complicaciones de la hipercolesterolemia en México para el año 2016. Complicación
Promedio
Angina inestable - episodio agudo Infarto al miocardio - episodio post-agudo Accidente cerebrovascular isquémico - episodio agudo Angina inestable - episodio post-agudo Evento cardiovascular Infarto al miocardio - episodio agudo Insuficiencia cardíaca - episodio agudo Enfermedad coronaria grave Ataque isquémico transitorio - episodio agudo Angina estable - episodio post-agudo Accidente cerebrovascular isquémico - episodio post-agudo Ataque isquémico transitorio - episodio post-agudo Insuficiencia cardíaca - episodio post-agudo Angina estable - episodio agudo
$1,188,197.84 $1,076,164.91 $978,037.64 $965,996.59 $860,614.34 $715,283.14 $686,185.74 $650,171.63 $597,726.94 $560,290.18 $527,879.54 $523,186.01 $517,878.01 $459,566.04
Intervenciones Intervención coronaria percutánea Bypass coronario de graft Revascularización coronaria Revascularización Fuente. Elaboración propia
IC 95% $635,173.84 $559,872.50 $609,668.79 $456,861.02 $519,061.14 $502,597.67 $458,463.52 $438,179.31 $312,475.34 $268,467.48 $316,263.18 $282,036.57 $315,248.91 $211,635.68
Promedio $2,037,085.32 $999,908.69 $973,619.05 $648,352.07
$1,741,221.83 $1,592,457.32 $1,346,406.49 $1,475,132.17 $1,202,167.54 $927,968.60 $913,907.96 $862,163.95 $882,978.54 $852,112.89 $739,495.90 $764,335.45 $720,507.11 $707,496.41
IC 95% $1,168,391.81 $624,322.49 $576,156.68 $447,880.99
$2,905,778.83 $1,375,494.88 $1,371,081.42 $848,823.15
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Tabla 5 – Costo promedio anual del tratamiento, complicaciones e intervenciones de la hipercolesterolemia en México en el 2016. Rubro de costo
Consulta con especialista Pruebas de laboratorio Tratamiento farmacológico Hospitalización Cirugía Procedimientos quirúrgicos Complicaciones e Intervenciones Costo total
Costo total (promedio) Prevención primaria bajo y mediano riesgo
Prevención primaria alto riesgo
Hipercolesterolemia & diabetes
Prevención secundaria ECC sin ECV
Prevención secundaria ECC con ECV
Hipercolesterolemia familiar
$7,260.43 D.E. $4,722.80 $1,956.53 D.E. $1,104.33 $1,550.25 D.E. $1,189.89 $5,603.22 D.E. $5,082.89 ——— ——— ——— ——— $201,981.72 D.E. $7,891.58 $218,352.15
$8,165.21 D.E. $5,478.41 $2,661.12 D.E. $1,320.07 $1,847.59 D.E. $1,521.35 $9,042.11 D.E. $8,969.72 ——— ——— ——— ——— $201,981.72 D.E. $7,891.58 $223,697.74
$7,468.61 D.E. $5,221.63 $5,973.14 D.E. $14,512.72 $1,915.78 D.E. $1,318.08 $10,654.58 D.E. $8,362.38 ——— ——— ——— ——— $201,981.72 D.E. $7,891.58 $227,993.83
$7,935.15 D.E. $5,244.80 $2,646.36 D.E. $1,420.83 $1,785.80 D.E. $1,350.52 $19,476.67 D.E. $11,839.61 $26,788.99 D.E. $1,982.83 $18,906.00 D.E. $7,207.84 $201,981.72 D.E. $7,891.58 $279,520.67
$9,311.18 D.E. $4,650.58 $2,232.46 D.E. $1,191.41 $14,898.02 D.E. $7,579.21 $68,371.84 D.E. $76,884.98 $27,151.00 D.E. $0 $19,884.68 D.E. $13,679.09 $201,981.72 D.E. $7,891.58 $343,830.90
$7,788.67 D.E. $5,189.28 $2,455.46 D.E. $1,394.55 $2,453.66 D.E. $1,605.20 $7,407.28 D.E. $8,770.08 $14,898.02 D.E. $7,579.21 $22,188.09 D.E. $10,444.32 $201,981.72 D.E. $7,891.58 $259,172.90
Fuente. Elaboración propia
estadísticamente significativos ya que el valor de p obtenido fue de 0.005 (o0.05), de esta forma concluimos que el costo de cada uno de los tipos de hipercolesterolemia es distinto.
Discusión La HC se ha descrito como un problema de salud en México desde 1988, pese a que se ha notado una disminución en la prevalencia en los últimos años, los resultados de la ENSANUT en el 2006 reportan una prevalencia del 26.5%, lo que representaría más de 30 millones de personas que presentan este padecimiento en México. Es importante saber que la HC no aparece de forma aislada, generalmente se presenta asociada a condiciones como son la diabetes mellitus, hipertensión arterial, el hábito de fumar, y la obesidad, entre otros factores de riesgo que interactúan de forma
Figura 2 – Análisis de sensibilidad probabilístico. Fuente. Elaboración propia.
perjudicial contra la salud, aumentando el riesgo de enfermar, morir o presentar una discapacidad. Por otra parte, la Diabetes Mellitus por si sola puede incrementar entre dos y tres veces el riesgo de enfermedad coronaria; además, es frecuente que el paciente diabético curse con otros factores de riesgo asociados como la hiperlipidemia y la hipertensión arterial, lo que predispone a que se incremente el riesgo de enfermedad coronaria. En México los estudios de costo de la enfermedad en padecimientos de atención prioritaria son pocos, en el caso de la hipercolesterolemia es poca la información disponible sobre el costo de tratamiento en el entorno de atención médica en México o para el resto del mundo. La mayor parte de los estudios que reportan costos de hipercolesterolemia son evaluaciones económicas completas que utilizan ensayos clínicos para medir la
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eficacia de fármacos y demostrar los beneficios en salud por medio de evaluaciones tipo costo efectividad y/o costo utilidad. Sin embargo, en un estudio realizado en Alemania para el año 2007 se estimaron los costos relacionados al tratamiento de la hipercolesterolemia, si bien este trabajo no es similar al desarrollado por nosotros es lo más cercano que existe a nuestro trabajo, debido a que el diseño de este estudio considera el costo promedio anual por paciente con hipercolesterolemia con al menos uno de los siguientes factores de riesgo: diabetes, antecedentes de enfermedad coronaria u otra enfermedad aterosclerótica; con un costo promedio de €4,947 y una desviación estándar de €9,700 [23]. Por otra parte, en un estudio desarrollado en España en pacientes con hipercolesterolemia con atención primaria es decir con uno o más factores de riesgo de ECV, sin eventos previos de ECV se estimaron los costos de los recursos de salud utilizados para su atención, tomando en cuenta 4 fármacos diferentes (estatinas) que recibían. Debido a que la perspectiva de este estudio era la de la atención primaria, no se incluyeron los costos relacionados con la ECV (como cirugía, hospitalización, atención ambulatoria, etc.). Tomando en cuenta estas consideraciones podemos mencionar que el costo promedio de atención para el año 2001 fue de €10,144.12 [24] costos que se asemejan a lo reportado en nuestro estudio. Finalmente, en otro estudio llevado a cabo en España en el año 2000 se estimó el gasto farmacológico necesario para conseguir el control de la hipercolesterolemia en prevención primaria y secundaria de los pacientes DM2 según los distintos grupos y sociedades científicas (Grup dEstudi de la Diabetes a lAtenció Primària de Salut (GEDAPS-99), Consenso Europeo-98 (método Framingham) y Grupo de Sheffield-96, entre otros). En este estudio se determinó que el gasto farmacológico promedio cada 28 días es de 223,004.25 pesetas, costo que cuando es comparado con el costo farmacológico estimado en nuestro estudio es básicamente del doble [25]. El colesterol alto puede tener consecuencias graves para la salud. A pesar de ser en gran parte prevenible, el colesterol alto es un factor de riesgo principal para la enfermedad cardíaca. Las complicaciones continuas que resultan de una enfermedad cardíaca contribuyen en gran medida a la carga económica, por ejemplo, en Estados Unidos de América las enfermedades del corazón representan el 17 por ciento del gasto nacional en salud. Un informe encargado por la American Heart Association descubrió que, en 2010, las enfermedades cardíacas costaron aproximadamente 273 mil millones de dólares en costos médicos directos [26,27]. Dentro de los hallazgos encontrados en el estudio observamos que los mayores costos son los generados en el grupo de prevención secundaria con y sin ECV, seguido de los generados en el grupo de la HC familiar y la HC y diabetes. Sin embargo, estos costos aumentan de manera considerable, al incluir los costos generados por las complicaciones. Siendo el ECV, seguido de la angina inestable las complicaciones que más gastos generan. Los costos por la atención médica a los pacientes con ECV (por concepto de consulta médica especializada, pruebas de laboratorio y gabinete, fármacos, hospitalización, intervenciones, incapacidades, etc.) alcanzan cifras muy elevadas, y los años de vida productiva que se pierden en aquellos individuos que no sobreviven el infarto de miocardio representan elementos importantes que incentivan la generación y establecimiento de estrategias para identificar a las personas en riesgo y así prevenir los ECV. Esto demuestra la importancia de una intervención preventiva de enfermedades cardiovasculares, sobre todo al considerar que la inactividad física, el consumo de alimentos aterogénicos y el consumo de tabaco, son considerados como factores de riesgo
para el desarrollo de enfermedades cardiovasculares, sobre todo del tipo coronario. Otro factor importante que debe ser tomado en cuenta en los casos de HC, es el mal apego que llegan a presentar los pacientes. Una tercera parte de los pacientes con tratamiento tiene mal apego y cuatro de cada cinco pacientes identificados con riesgo cardiovascular no llegan a la meta terapéutica. Los factores que afectan la adherencia al tratamiento son la naturaleza asintomática y crónica de la HC, los factores demográficos, el entendimiento del paciente, su percepción de la HC y la resistencia al cambio en el estilo de vida, así como los esquemas de tratamiento complejos [1,8]. Dentro de las fortalezas del estudio podemos considerar es que no existen estudios similares en el que el análisis desarrollado sea un análisis de utilización y costo de los recursos médicos directos para el tratamiento de los diferentes tipos de HC y sus complicaciones, las diferencias entre cada uno de los grupos de análisis están determinadas por el consumo diferenciado de los recursos médicos, así como por la presencia de las complicaciones. Dentro de las limitaciones del estudio podemos mencionar que las complicaciones de la HC no se clasificaron de acuerdo con la gravedad de las mismas por lo que se asume un costo similar de las complicaciones en todos los grupos de HC y que las probabilidades de presencia de las mismas no son de población mexicana, debido a que no hay estudios que reporten estos datos. Además, no existen estudios que sirvan como referencia, por lo tanto, se recomienda que los resultados obtenidos sean validados con estudios posteriores u otras evaluaciones similares del tipo costo de la enfermedad, de preferencia del tipo retrospectivo observacional.
Conclusión La carga económica de la HC representa en promedio por caso al año $258,761.37, esto traducido a los aproximadamente 445,075 de casos diagnosticados y tratados al año representaría un impacto económico en el sistema de salud de más de ciento quince mil millones ($115,168,331,355.11). R EF E R EN C ES
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