Anemia secundaria a intoxicación por plomo. Nuestra experiencia a propósito de 12 casos

NOTAS CLÍNICAS

Anemia secundaria a intoxicación por plomo. Nuestra experiencia a propósito de 12 casos R. M. López López, G. Martín Núñez, M. A. Fernández Galán y J. A. González Hurtado Servicio de Hematología. Hospital Virgen del Puerto. Plasencia. Cáceres.

Ethic conflicts regarding the institution of mechanical ventilation: analysis of the attitudes of critical

Anemia secondary to lead poisoning. Our twelve-case experience

Introducción. La disminución en la producción de hemo es probablemente la causa principal de la anemia observada en pacientes intoxicados por plomo, si bien la hemólisis provocada por los efectos sobre la membrana o por inhibición de otras enzimas tales como la 5’-pirimidin nucleotidasa también pueden tener una importancia capital. La mayor fuente de exposición al plomo proviene de su utilización en actividades industriales; sin embargo, fuera del ámbito laboral el origen alimentario es la principal causa de contacto con este tóxico. Material y métodos. Presentamos las características clínicas y analíticas de 12 casos de saturnismo de origen alimentario producidos en los últimos 14 años en 2 áreas sanitarias del norte de Extremadura. Resultados. La fuente de exposición fue vino, vinagre y aceitunas en un caso, aguardiente artesanal en 5, en 2 pacientes fue por el consumo de agua canalizada por tuberías de plomo y en 2 no se determinó la causa. El cuadro clínico fue superponible en todos, excepto en 1 paciente con encefalopatía y fallo hepático. La anemia regenerativa con punteado basófilo sugirió el diagnóstico. Todos recibieron tratamiento con ácido etilendiaminotetracético (EDTA) cálcico disódico oral. Conclusiones. La intoxicación por plomo en zonas no industriales constituye una rareza; sin embargo, debido al uso de procedimientos artesanales en la elaboración del vino y sus derivados nuevamente se está incrementando. En un paciente con síntomas de saturnismo y con anemia regrenerativa debe revisarse la extensión de sangre periférica.

Background. A decrease in hemoglobin production is probably the main cause of anemia observed in patients poisoned by lead although hemolysis caused by the effects on membrane or by inhibition of other enzymes such as 5’-pyrimidine nucleotidase may also play a key role. The main lead exposure source comes from lead use in industry; however, outside occupational exposure, food and water consumption is the main cause of lead exposure. Materials and methods. Clinical and analytical characteristics are reported of twelve patients with lead poisioning of food and water source occurred in the last 14 years in two health areas in north Extremadura. Results. The exposure source was wine, vinegar and olives in one case, hand-made brandy in five, water consumption in houses with lead piping, and in two cases the cause was not determined. The clinical picture was similar in all cases with the exception of one female patient who had encephalopathy and hepatic failure. Diagnosis was suggested by regenerative anemia with basophilic stippling of erythrocytes. All patients received oral calcium disodium EDTA. Conclusions. Lead poisoning in non-industrial areas is a rare entity. Nevertheless, owing to the use of artisanal procedures for wine elaboration and derivatives, its occurrence is increasing. In a patient with symptoms of lead poisoning and regenerative anemia, a peripheral blood smear should be reviewed. KEY WORDS: Lead poisoning, saturnism, hemolytic anemia. (Rev Clín Esp 2001; 201:390-393)

PALABRAS CLAVE: intoxicación por plomo, saturnismo, anemia hemolítica.

Introducción El plomo (Pb) es un metal tóxico conocido desde la antigüedad 1. La mayor fuente de exposición proviene de su utilización en actividades industriales 2, si bien fuera Correspondencia: R. M. López López. Avda. Extremadura, bloque 2, 3.° C. 10600 Plasencia (Cáceres). Correo electrónico: [email protected] Aceptado para su publicación el 15 de febrero de 2001.

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del ámbito laboral el origen alimentario, como consecuencia de un envasado defectuoso y de la elaboración artesanal sin control, son las causas principales 3. El plomo afecta desfavorablemente a la práctica totalidad de los órganos, siendo la toxicidad hematológica, renal, neurológica y del tracto gastrointestinal las más conocidas 4. Muchos de los datos clínicos de la intoxicación por plomo son similares a la porfiria aguda, explicados en ambos casos por la inhibición de enzimas que in-

R. M. LÓPEZ LÓPEZ ET AL — ANEMIA SECUNDARIA A INTOXICACIÓN POR PLOMO. NUESTRA EXPERIENCIA A PROPÓSITO DE 12 CASOS

TABLA 1 Clínica y epidemiología Pacientes

Edad

Sexo

Dolor abdominal

Estreñimiento

Parestesias

Astenia

R. Burton

SDA SBG APT VFR FBR FBL ABR MGG FVT MSP LFS JMF

51 70 72 48 68 38 64 68 78 81 72 73

V M V V V V V M M V M V

No No No No Sí Sí No No Sí Sí Sí No

No No No No No Sí Sí No Sí Sí No No

Sí No No No Sí No No No Sí No No No

Sí Sí Sí Sí No No No No No Sí Sí No

Sí No No Sí No Sí Sí Sí Sí No No No

Fuente

Aguardiente Agua Agua Vino Aguardiente Aguardiente Aguardiente Aguardiente Vinagre Aceitunas Agua Agua

Pueblos del norte de Cáceres

Navalmoral de la Mata Navalmoral de la Mata Navalmoral de la Mata Malpartida de Plasencia Zarza de Granadilla Zarza de Granadilla Casas del Monte Casas del Monte Malpartida de Plasencia Montehermoso Serradilla Serradilla

R. Burton: ribete de Burton; Agua: cañerías de plomo.

tervienen en la biosíntesis del hemo. La disminución en la producción de hemo es probablemente la causa principal de la anemia que se observa en estos pacientes, si bien la hemólisis provocada por los efectos sobre la membrana o por la inhibición de otras enzimas como la pirimidina-5’-nuecleotidasa pueden tener una importancia capital y ser responsables además del punteado basófilo que se observa en los hematíes de estos pacientes. Las alteraciones en el metabolismo de las porfirinas ha probado su utilidad para detectar y valorar la exposición a este metal 5. El incremento en los casos de esta intoxicación de origen alimentario en el último año, descubiertos al estudiar una anemia regenerativa como uno de los signos más llamativos, nos ha llevado a presentar revisión de esta serie, alertando con ello ante la moda de consumir productos artesanales sin control sanitario y de la importancia del estudio ordenado de las anemias como vía para lograr su diagnóstico. Pacientes, material y métodos Se revisaron las historias clínicas de 12 pacientes diagnosticados de intoxicación por plomo en los servicios de Hematología de 2 hospitales del norte de Cáceres, ubicados en zonas plenamente rurales sin actividad industrial contaminante por este metal. Los 3 primeros fueron diagnosticados en el Hospital Campo Arañuelo de Navalmoral de la Mata entre 1986 y 1987. Los restantes 9 casos se estudiaron en el Hospital Virgen del Puerto de Plasencia entre 1997 y 1999. El tratamiento consistió en separar de la fuente de exposición y EDTA oral a dosis de 1-2 g/día durante 30 días, que se repitió si la plumbemia se mantenía elevada. Se determinaron en sangre y orina los niveles de plomo, porfirinas y sus precursores. El contenido en plomo de las diferentes muestras se determinó por el método de espectrofotometría de absorción atómica en cámara de grafito. Las porfirinas en orina se analizaron mediante cromatografía de intercambio iónico. También se determinó en sangre por fluorimetría la protoporfirina libre eritrocitaria. Se realizó aspirado de médula ósea en 5 pacientes.

Resultados Se han estudiado 12 pacientes con anemia secundaria a intoxicación por plomo cuyas características se

exponen en la tabla 1. El primer caso era un varón de 51 años que ingresó en Urgencias por parestesias y astenia; a la exploración destacaba ribete de Burton y palidez. La fuente de intoxicación fue aguardiente que el mismo paciente había destilado en un alambique con soldaduras de plomo. El segundo caso fue una mujer de 70 años que ingresó por encefalopatía, fallo hepático y anemización progresiva, que evolucionó a coma y muerte de la paciente. Un año después fue diagnosticado el esposo de la paciente anterior con anemia macrocítica y punteado basófilo. En estos 2 pacientes no se determinó la fuente de exposición al plomo, pero creemos que se produjo por la ingestión de agua conducida por tuberías de plomo. De los 9 pacientes diagnosticados en el Hospital Virgen del Puerto, el primero (cuarto caso) fue un varón de 50 años con dolor abdominal, estreñimiento y ribete de Burton. La fuente fue vino almacenado en una tinaja de barro vidriado. Posteriormente se diagnosticaron 4 miembros de una misma familia, los cuales se intoxicaron al consumir aguardiente. Primero ingresó el padre con dolor abdominal, anemia regenerativa y punteado basófilo en los hematíes. A los 3 días ingresó su hijo con los mismos síntomas. Se realizó estudio a sus familiares y así se diagnosticaron el hermano y su esposa, ambos asintomáticos. El caso número 9 fue una mujer que consultó por dolor abdominal, estreñimiento y parestesias; también tenía ribete de Burton; en este caso la fuente fue vinagre casero que guardaba en una vasija de loza vidriada. Otro paciente con clínica similar se intoxicó con el líquido de aceitunas conservadas en una vasija similar a la anterior. Los últimos 2 pacientes diagnosticados eran un matrimonio que tenía cañerías de plomo en su domicilio; sólo la mujer tuvo síntomas, astenia y dolor. En los 12 casos se observó en la analítica, anemia hemolítica con prueba de Coombs negativa y punteado basófilo grosero en los hematíes. Se realizó aspirado de médula ósea en 5 pacientes, encontrándose en todos una hiperplasia de la serie eritroblástica madura, con aumento del hierro macrofágico y aumento de los sideroblastos. Los substratos y enzimas del metabolismo del hemo inhibidos por el plomo estaban alterados como co391

REVISTA CLÍNICA ESPAÑOLA, VOL. 201, NÚM. 7, JULIO 2001

TABLA 2 Datos analíticos Paciente

GR × 1012/l

HB (g/l)

HTO (l/l)

VCM (fl)

Reticulocitos (%)

Plumbemia (µg/dl)

Plumburia (µg/g C)

COPF (µg/24 h)

SDA SBG APT VFR FBR FBL ABR MGG FVT MSP LFS JMF

2,98 — 2,60 2,79 2,91 2,61 3,62 3,76 3,76 3,22 2,37 3,79

92 40 94 93 93 92 109 117 109 94 76 130

0,27 — 0,28 0,28 0,28 0,27 0,32 0,34 0,32 0,27 0,22 0,37

93 — 109 110 97 105 90 81 85 86 95 98

20 10 8 6 10 6 4 3 22 10 2 2

— 130,6 80,6 79,6 110,6 120,6 92,7 81,2 97,6 110,6 88,6 67,6

— — 60 201 247 89 270 186 172 146 30 —

— — — 2.264 1.990 4.037 1.971 1.401 .655 2.006 2.449 2.442

Plumbemia: normal hasta 30 µg/dl; Plumburia: normal hasta 150 µg/g creatinina; COPF: coproporfirinas en orina de 24 horas; normal en hombres hasta 96 µg/ 24 h y mujeres hasta 60; GR: glóbulos rojos; HB: hemoglobina; HTO: hematócrito; VCM: volumen corpuscular medio.

rresponde (tabla 2) y en todos los enfermos la plumbemia estaba elevada, lo que confirmó el diagnóstico. La respuesta al tratamiento fue buena, desapareciendo la sintomatología y normalizándose la hemoglobina. La plumbemia se mantuvo en valores inferiores a los 80 µg/dl desde el ciclo 3 del tratamiento y no fue necesario dar nuevos ciclos de tratamiento. Discusión Las fuentes de exposición al plomo son muy variadas: la exposición laboral a sales de plomo proviene de su utilización en fabricas de baterías, pinturas, cerámicas, etc 6. Otras, como el agua y la polución atmosférica, revisten una menor importancia. En nuestro medio la intoxicación de origen alimentario se debe a la utilización de recipientes cuyo interior está revestido de esmalte vidriado compuesto por derivados plúmbeos o por el consumo de bebidas alcohólicas destiladas en alambiques que contienen plomo 7. Los recipientes de alfarería barnizados con esmaltes plomados en contacto con medios ácidos (zumos, vinos, vinagres) pueden desprender cantidades importantes de plomo y originar brotes 3. En nuestros pacientes destaca el elevado contenido en el aguardiente (355 µg/dl) en contraste con los bajos niveles encontrados en el vinagre (130 µg/dl), líquido de aceitunas (96 µg/dl) y el vino (140 µg/dl), la continuada y elevada ingesta de estos productos provocó el cuadro. La distribución y metabolismo del plomo sigue un modelo tricompartimental: sangre, tejidos blandos y esqueleto óseo 8. Esto hace que en ocasiones la plumbemia se recupere después de haber recibido tratamiento, por lo que se requería en ocasiones más de un ciclo con quelantes 8. El plomo actúa como tóxico en gran variedad de funciones biológicas. El mecanismo íntimo de acción más conocido es a través de la inhibición de las enzimas que necesitan grupo sulfhidrilo para actuar, el mejor ejemplo de ello son los trastornos que induce en la biosíntesis del grupo hemo (inhibición de la enzima delta-aladeshidrasa y de la ferroquelatasa) 9. Estas acciones son decisivas sobre la síntesis de la hemoglobina. También 392

afecta a la biodisponibilidad medular del hierro, acortando la vida media eritrocitaria por efecto en la constitución de la membrana y el equilibrio osmótico. Desencadena otras enzimopatías, entre las que destacan los trastornos inducidos en la vía metabólica de los nucleótidos al inhibir a la enzima pirimidina-5’-nucleotidasa (PN) 10,11. En el déficit congénito de PN se produce una anemia hemolítica con intenso punteado basófilo y esto condujo a la demostración de que en el saturnismo existía un déficit adquirido de PN, siendo ésta la hipótesis más atractiva para el característico punteado basófilo de este envenenamiento 4. En función del período de exposición, podemos distinguir 2 formas de presentación: aguda y crónica. La sintomatología aguda se caracteriza por cólicos abdominales con constipación, crisis hemolíticas y encefalopatía grave. También puede desencadenar lesión hepática e insuficiencia renal. La intoxicación crónica o saturnismo provoca anorexia, debilidad y es típico el llamado cólico saturnino, que es un cuadro de abdomen agudo con crisis de dolor abdominal intenso y estreñimiento 12. Se puede observar el típico ribete de Burton en las encías (fig. 1), para lo cual es necesaria la presencia de piezas dentarias. La mayoría de nuestros pacientes padecieron el cuadro crónico de saturnismo; sólo una paciente tuvo clínica de intoxicación aguda. A nivel renal puede producir nefropatía tubular y nefropatía intersticial 13. El plomo es neurotóxico y afecta tanto al sistema central como al periférico. La encefalopatía plúmbica se manifiesta como irritación, cefalea, alteraciones de la memoria y el carácter, e incluso convulsiones, estupor, coma y muerte 14, como ocurrió en una de nuestras pacientes (paciente número 2). La afectación periférica del sistema nervioso se manifiesta como polineuritis con parestesias y parálisis, sobre todo de los nervios peroneos laterales y radiales 13. Todos nuestros pacientes tuvieron una anemia normomacrocítica regenerativa con intenso punteado basófilo. En aquéllos en los que se hizo medula ósea mostraban hiperplasia de la serie roja con sideroblastos en anillo (cumplía criterios de anemia sideroblástica).

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El tratamiento se limita a la separación de la fuente contaminante y eventualmente a la utilización de quelantes del plomo 15. La pauta quelante clásica es administrar 2,3-dimercaptopropanol y ácido etilendiaminotetracético cálcico disódico durante 3 semanas. Después se puede continuar con ácido 2,3-dimercaptosuccinico (DMSA) 16,17. BIBLIOGRAFÍA

Fig. 1. Saturnismo. Ribete de Burton.

Sospechar la intoxicación por plomo es a veces difícil, por tanto el diagnóstico se basa en la sagacidad del clínico y la utilización de pruebas de laboratorio adecuadas. La plumbemia en sangre total para la población no expuesta es de hasta 30 µg/dl y en la población laboral se fijan límites entre 40 y 50 µg/dl. La plumburia normal es hasta 80 µg/g creatinina en individuos no expuestos 6. En casos de duda se analiza la plumburia provocada por EDTA. Otros marcadores de laboratorio que nos ayudan al diagnóstico son: el ácido aminolevulínico-deshidrasa (ALA-D); se considera normal si es superior a 15 U/l; en nuestros pacientes el ALA-D estuvo siempre disminuida en aquellos que se cuantificó. El ALA urinario se considera normal si es inferior a 6 U/l y aumenta al aumentar la plumbemia; determinación de la protoporfirina eritrocitaria y protoporfirinas en orina 12. En nuestro centro sólo se determinó la plumbemia, la plumburia y las porfirinas en orina, cuyos datos se encuentran en la tabla 2. Se debe realizar un diagnóstico diferencial con otros tipos de polineuropatía o encefalopatía, con diferentes causas de abdomen agudo, con anemias como la ferropenia, con la porfiria aguda, etc 12.

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