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Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants : standardisation du protocole
Annales de chirurgie plastique esthétique (2013) 58, 290—309
Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants : standardisation du protocole Preoperative computed tomographic angiography and perforator flaps: A standardization of the protocol F. Boucher a, M. Moutran a, R. Boutier b, M. Papillard b, O. Rouviere b, F. Braye a, A. Mojallal a,* a
´ tique, CHU ´Edouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthe France b Service de radiologie vasculaire, pavillon P, CHU ´Edouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France Rec¸u le 28 octobre 2011 ; accepte´ le 22 fe´vrier 2012
MOTS CLÉS Lambeau de DIEAP ; Lambeau perforant antérolatéral de cuisse ; Lambeau perforant thoracodorsal ; Lambeau de SGAP ; Angiotomodensitométrie ; Imagerie préopératoire ; Planning préopératoire
Résumé Introduction. — Les lambeaux perforants ont une place croissante en chirurgie reconstructrice. Le repérage préopératoire des perforantes permet d’analyser précisément leur calibre et leur trajet, et ainsi de sélectionner la ou les perforantes optimales, d’améliorer le dessin du lambeau par rapport à la distribution de celles-ci et enfin de réduire le temps opératoire. Cette étude a pour but de proposer un protocole d’angiotomodensitométrie préopératoire standardisé avant lambeaux de DIEAP, antérolatéral de cuisse, thoracodorsal et SGAP. Patients et me ´thodes. — L’étude porte sur l’angioTDM avant réalisation d’un lambeau perforant. En collaboration avec les radiologues, un protocole d’angioTDM a été mis au point. Celuici précise l’installation du patient, la concentration du produit de contraste utilisé et son débit de perfusion, le déclenchement de l’acquisition, l’épaisseur des coupes lors de l’acquisition, ainsi que les techniques de repérage et de reconstruction 3D. Re ´sultats. — Le positionnement du patient doit être le même que la position opératoire. Ni vêtement ni drap sur la peau ne doivent être présents. Le produit de contraste doit avoir une concentration entre 350 et 400 mg/mL, le débit de perfusion est de 4 mL/s puis une rinçure de 30 mL de sérum physiologique est injectée. Le region of interest (ROI) doit être défini pour chaque lambeau ; son placement permet de suivre au mieux la progression du produit de contraste au niveau des régions d’intérêt. L’acquisition débute lorsque le bolus de contraste arrive au niveau de cette région d’intérêt. L’épaisseur d’acquisition est de 0,625 mm.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Mojallal). 0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2012.02.011
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
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Conclusion. — L’angiotomodensitométrie informe, sur le calibre, le trajet septal ou intramusculaire de la perforante ainsi que son vaisseau source. Elle permet une cartographie des perforantes et ainsi prépare le geste opératoire et ses temps délicats plus précisément. Le protocole d’angiotomodensitométrie portant aussi bien sur la réalisation, la reconstruction et l’interprétation de l’imagerie apporte une fiabilité aux résultats et améliore donc celle des lambeaux perforants. # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Deep inferior epigastric artery perforator flap; Anterolateral thigh flap; Thoracodorsal artery; Perforator flap; Superior gluteal artery perforator flap; Computed tomographic angiography; Preoperative imaging; Preoperative mapping
Summary Introduction. — Perforator flaps have an increasing role in reconstructive surgery. The preoperative analysis of perforator arteries enables the precise identification of their caliber and course, and so to select the optimal one(s), in order to improve the flap’s design therefore reducing operating time. This study aims to propose a standardized protocol of computed tomographic angiography (CTA) before DIEAP flap, ALT flap, TAP flap and SGAP flap. Materials and methods. — This study focuses on CTA before conducting a perforator flap. Together with radiologists, a CTA protocol has been developed. It specifies the patient’s positioning, the intravenous constrast’s concentration, flow rate, acquisition start and slice thickness as well as techniques used for mapping and 3D reconstruction. Results. — Patient positioning must be the same as the operating positioning during acquisition. His skin should be free of any cloth, clothing or bandages. The intravenous contrast must have a concentration between 350 and 400 mg/ml for a flow rate of 4 ml/sec and its injection followed by a rinçure with 30 ml of saline water. The region of interest (ROI) should be defined for each flap. Its definition makes it to follow the contrast’s progression through it. Acquisition begins when the contrast bolus arrives at the ROI. Slice thickness should be of 0.625 mm. Conclusion. — CTA gives information on the caliber and the septal or intramuscular course of perforator as well as on its source vessel. By making a mapping of perforators, it prepares surgical procedure and dissection. The CTA protocol enhances reliability of perforator flaps. # 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les lambeaux perforants apportent des solutions de couverture adaptées à chaque type de perte de substance en fonction du défect et des structures à reconstituer [1—5]. Ils réduisent la morbidité du site donneur en ne prélevant que ce qui est nécessaire à la reconstruction et en épargnant les structures aponévrotiques, musculaires et nerveuses sousjacentes. Depuis les premières descriptions de ces lambeaux dans les années 1980 [6,7], une large palette de lambeaux perforants a été décrite. Ces lambeaux peuvent être dans différentes régions anatomiques en fonction de la disponibilité du vaisseau source et de la présence d’une perforante de diamètre satisfaisant. Ils se sont imposés comme pierre angulaire de l’échelle de reconstruction [8,9]. L’essor de ces lambeaux a longtemps été bridé par les interrogations sur leur vascularisation soulevant ainsi le problème de leur fiabilité. L’imagerie préopératoire est alors apparue comme un moyen d’étudier l’anatomie vasculaire de chaque lambeau perforant tout en prenant en considération leur variabilité. Elle permet d’obtenir une cartographie vasculaire préopératoire visant à augmenter leur fiabilité [10,11]. L’intérêt de réaliser une angiotomodensitométrie avant chirurgie par lambeau perforant est la sélection des perforantes optimales pour la fiabilité vasculaire du lambeau, la réduction du temps opératoire [10,12] et l’optimisation du dessin du lambeau centré sur la ou les perforantes sélectionnées. Alors que l’angiotomodensitométrie est devenue l’imagerie préopératoire référence dans le lambeau de DIEAP, peu
d’études ont rapporté l’utilisation de cette imagerie dans les autres lambeaux perforants. Elle permet pourtant une analyse précise des perforantes tant pour leur localisation, leur calibre, leur trajet sous-cutané, septal et intramusculaire, et également pour l’origine du vaisseau source. Cette étude a pour objectif de proposer un protocole d’angiotomodensitométrie préopératoire standardisé avant la réalisation de lambeaux perforants. La standardisation également de la demande et du compte-rendu des résultats de cet examen a pour but de faciliter l’échange entre radiologues, généralement peu formés à ce type d’imagerie, et chirurgiens plasticiens.
Patients et méthodes Entre février 2010 et février 2011, un protocole d’angiotomodensitométrie préopératoire a été initié et affiné. Sa faisabilité et son intérêt ont été évalués. La série comportait 26 patients. Leur âge moyen était de 53 ans (17 à 77 ans), ils étaient de sexe féminin et masculin (21 femmes et quatre hommes) et présentaient des pertes de substance variées. Les patients ont bénéficié d’une angiotomodensitométrie préopératoire pour explorer le site donneur des différents lambeaux perforants. Quatre types de lambeaux perforants proposés de façon régulière ont été étudiés. Il s’agissait du deep inferior epigastric artery perforator flap (DIEAP), de l’anterolateral thigh flap (ALT), du thoracodorsal artery perforator flap (TAP) et du superior gluteal artery perforator flap (SGAP). La principale indication de lambeaux de DIEAP dans la série était la reconstruction du sein. Le lambeau d’ALT libre
292 ou pédiculé était majoritairement indiqué dans la couverture des pertes de substance des membres supérieurs et inférieurs, ainsi que dans la chirurgie d’escarre. Le TAP était retenu dans la reconstruction des membres et du sein. Le SGAP était utilisé dans la chirurgie d’escarre. Dix-neuf angiotomodensitométries pour DIEAP, quatre pour ALT, deux pour TAP et une pour SGAP ont été réalisées. L’imagerie a été réalisée au sein du service de radiologie vasculaire. Le scanner utilisé était un 32 barrettes General Electric Light Speed Pro 32. Plusieurs protocoles ont été testés et les séries d’images ont été analysées en fonction de différents paramètres pour aboutir à un protocole et une systématisation dans la réalisation de ces angiotomodensitométries. Une revue de la littérature a été réalisée concernant le planning angiotomodensitométrique des lambeaux perforants, les différents protocoles disponibles ont été étudiés [11,13—17]. De plus, des images de tomodensitométrie standard ont été relues, leurs paramètres d’acquisition étudiés afin de mettre au point le protocole. L’évaluation de ceux-ci a été faite selon la précision et la netteté de la visualisation des perforantes, de leur trajet. Quatre grandes caractéristiques de cet examen ont donc été étudiées, celles permettant d’obtenir une image angiotomodensitométrique optimale étaient retenues.
Positionnement du patient Le positionnement du patient dans le scanner était étudié. L’influence de la gravité, des appuis et des repères par rapport aux structures anatomiques voisines devaient être les mêmes que lors de l’intervention. Nous avons pu mesurer, par exemple que pour le TAP selon le positionnement des membres supérieurs le long du corps ou en extension, la localisation des perforantes par rapport au pilier axillaire postérieur était modifiée de 5 à 10 cm. Le simple fait d’avoir un linge sur la région d’intérêt était source d’artéfacts et de modifications des coordonnées des perforantes par rapport aux repères cutanés.
F. Boucher et al.
Délai de déclenchement de l’acquisition Le délai de déclenchement de l’acquisition après injection était déterminant pour la netteté des images obtenues. Le ROI, acronyme en anglais de region of interest, était défini lors du paramétrage du protocole d’angiotomodensitométrie. Ce ROI était placé à l’endroit où l’on souhaitait faire débuter l’acquisition (le délai entre l’injection et l’acquisition était ainsi défini précisément). L’épaisseur d’acquisition pour une imagerie standard est définie usuellement à 1,25 mm, cette épaisseur de coupe apparaissait trop importante pour l’analyse précise des perforantes, dont leur trajet.
Type de reconstruction Le type de reconstruction à réaliser pour permettre l’analyse du calibre, du trajet, du vaisseau source et le repérage précis des perforantes a été codifié. Les reconstructions étaient réalisées à l’aide du logiciel Advantage Window1 (General Electric Healthcare, États-Unis). Le diamètre des perforantes était mesuré sur les coupes natives. Les reconstructions ont été étudiées de trois manières différentes. Le MIP (Maximum Intensity Projection) permettait d’obtenir des coupes de 10 à 15 mm d’épaisseur, il s’agissait d’une superposition des structures apparaissant en contraste. Par ailleurs, la reconstruction en multi plan reconstruction (MPR) permettait d’obtenir des coupes de 0,5 mm d’épaisseur dans les trois plans : horizontal, frontal et sagittal. Enfin, la reconstruction en volume rendering (VR) permettait de reconstruire l’étui cutané et de définir des points anatomiques repères. Ainsi, après avoir étudier ces grands principes optimaux, une définition de chacun d’entre eux a été faite et constitue la base du protocole standardisé. Un protocole précis pour chaque lambeau perforant a également été établi et évalué.
Résultats
Caractéristiques du produit de contraste
Positionnement du patient
Les caractéristiques du produit de contraste étaient essentielles. Différentes images tomodensitométriques faites en routine pour des indications thoraciques et abdominales avec une concentration et un volume de produit de contraste usuels (respectivement 350 mg/mL et 95 mL) à un débit de 2,5 mL/s ont été étudiées. Ces images ne permettaient pas une analyse des perforantes. Par ailleurs, les images angiotomodensitométriques réalisées dans le bilan d’artériopathie des membres inférieurs, utilisant des concentration et volume de produit de contraste élevés (respectivement 320 mg/mL, et 130 mL) à un débit de quatre mL/s permettaient l’étude des perforantes des membres inférieurs. Le produit de contraste iodé sélectionné pour le protocole avait donc une concentration élevée comprise entre 350 et 400 mg/mL (Ultravist1 370, Omnipaque1 350, Iomeron1 350, Iomeron1 400). L’accès intraveineux se faisait au niveau d’une veine du pli du coude, avec un cathlon 18 G. Une rinçure de 30 mL de sérum physiologique était immédiatement injectée à débit similaire à la fin du volume de produit de contraste pour bénéficier de la totalité de celui-ci.
Le positionnement du patient dans le scanner est essentiel (Fig. 1, 2). Pour obtenir une image et un repérage précis des perforantes, le patient est installé dans la position opératoire. Le trajet et l’émergence de la perforante à destinée cutanée sont donc inchangés. Il ne doit y avoir ni drap ni vêtement sur la région explorée (Fig. 1, 2).
Caractéristiques du produit de contraste Les caractéristiques du produit de contraste sont essentielles. Le produit de contraste iodé sélectionné pour le protocole a une concentration élevée comprise entre 350 et 400 mg/mL (Ultravist1 370, Omnipaque1 350, Iomeron1 350, Iomeron1 400). Le volume de produit de contraste à injecter doit être compris entre 100 et 130 mL. Le débit d’injection du produit de contraste est fixé à quatre mL/s. L’avancée de l’acquisition est alors synchrone avec le flux artériel. Les coupes sont acquises au moment où le produit de contraste est à sa concentration maximale. L’étude des
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Figure 1 Positionnement d’un patient dans le scanner avant réalisation d’un d’anterolateral thigh flap. Notez la zone d’intérêt dépourvu de vêtement et de drap.
images angiotomodensitométriques avec un placement du ROI différent a montré qu’il fallait le placer au plus près du site donneur du lambeau pour avoir des images de perforantes à un temps artériel pur. Ainsi, le délai après l’injection de produit de contraste est défini pour chaque lambeau, ce délai d’attente pour initier l’acquisition est compris entre 10 et 22 secondes. L’épaisseur d’acquisition est fixée à 0,625 mm.
Type de reconstruction Le type de reconstruction est défini. Le diamètre des perforantes est mesuré sur les coupes natives (Fig. 3). Le MIP (Fig. 4) permet un repérage aisé des perforantes, de définir leur trajet et également leurs vaisseaux sources. La reconstruction en MPR permet un guidage précis de la dissection de la perforante (Fig. 5). Enfin, la reconstruction en VR permet de réaliser un repérage précis des perforantes sur l’étui
cutané. Une cartographie des perforantes avec leurs coordonnées en X et Y par rapport à un point repère est réalisée pour chaque lambeau (Fig. 6). Un protocole précis pour chaque lambeau perforant est proposé. Lambeau de deep inferior epigastric artery perforators (DIEAP) L’angiotomodensitométrie permet de repérer les perforantes issues des branches médiale et latérale de l’artère épigastrique inférieure profonde. Elle permet d’analyser le calibre des perforantes, le trajet sous-cutané, sous-fascial et intramusculaire au niveau du rectus abdominis. Puis l’analyse se poursuit au niveau de l’artère épigastrique inférieure et iliaque externe. La perforante optimale est alors sélectionnée en préopératoire sur son calibre, son origine par rapport aux branches médiale et latérale et son trajet.
Figure 2 Positionnement d’un patient avant réalisation d’un lambeau de thoracodorsal artery perforator. Notez la zone d’intérêt dépourvu de vêtement et de drap.
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Figure 3
Coupes natives—mesure calibre à la sortie de l’aponévrose.
Chaque perforante est définie en X et Y par rapport à l’ombilic, ces coordonnées sont définies lorsque la perforante émerge de l’aponévrose musculaire antérieure. De plus, l’examen permet de repérer et d’analyser les vaisseaux épigastriques inférieurs superficiels, et notamment les veines pouvant être prélevées en même temps que le lambeau de DIEAP pour un super-drainage [12,18].
Pour obtenir ces informations, le patient est installé en décubitus dorsal, bras en extension au-dessus de la tête, avec une région abdominale sans drap ni vêtement. Le volume de contraste est défini à 100 mL. Le ROI est placé au niveau de l’aorte abdominale terminale. Les coupes d’acquisition se font de caudal en crânial pour être synchrone au flux artériel de contraste au niveau des vaisseaux épigastriques inférieurs. Les reconstructions
Figure 4 Reconstructions en maximum intensity projection : a : coupe transversale d’un deep inferior epigastric artery perforator flap ; b : coupe transversale d’un anterolateral thigh flap ; c : coupe sagittale d’un thoracodorsal artery perforator flap.
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Figure 5
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Reconstructions multi plan reconstruction : a : coupe frontale ; b : coupe sagittale.
en VR permettent d’obtenir une cartographie de toutes les perforantes par rapport à l’ombilic (Fig. 7). Lambeau de thoraco-dorsal artery perforator (TAP) Ce lambeau perforant est basé sur les perforantes de l’artère thoracodorsale. Celle-ci possède deux branches, une branche descendante et une branche transverse. En moyenne 3,6 perforantes de diamètre supérieur à 0,5 mm sont retrouvées [19]. Le patient est installé en décubitus latéral, controlatéral à l’hémithorax étudié, membre supérieur en extension à 100—1108 placé au-dessus de sa tête. Le volume de produit de contraste injecté est de 100 mL. Le ROI est placé au niveau de la crosse aortique. L’analyse en MIP et MPR permet un repérage des perforantes, de leur trajet et de la branche source. Les reconstructions en VR permettent de définir les coordonnées X et Y de chaque perforante lors de leur sortie de l’aponévrose musculaire postérieure par rapport au
Figure 6
sommet du pilier axillaire postérieur. Les abscisses sont représentées par la distance par rapport à un axe tendu depuis le pilier postérieur, les ordonnées représentent la hauteur par rapport au pilier axillaire postérieur (Fig. 8). Lambeau antérolatéral de cuisse (antero lateral thigh perforator [ALT]) Ce lambeau est basé sur des perforantes issues de l’artère circonflexe latérale fémorale. Deux à trois perforantes par cuisse sont retrouvées, elles sont dans environ 93 % musculocutanées et dans 7 % septocutanées [14]. Le patient est installé en décubitus dorsal, bras en extension au-dessus de la tête. Le volume de produit de contraste est fixé à 130 mL permettant une analyse en distalité précise. Le ROI est placé au niveau de l’aorte abdominale terminale. L’acquisition débute donc à son niveau et se fait de crâniale en caudale, jusqu’en-dessous des genoux. Les reconstructions en MIP et MPR permettent l’analyse précise du trajet musculocutané
a et b : reconstructions en volume rendering.
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Figure 7 Images obtenues dans le bilan préopératoire d’un deep inferior epigastric artery perforator flap ; a : cartographie des perforantes par rapport à l’ombilic sur une coupe en volume rendering (VR) ; b : coupe frontale en maximum intensity projection (MIP) ; c : coupe en VR avec coordonnées d’une perforante ; d. enchaînement lors de la reconstruction : image native -> MIP transversale -> multi plan reconstruction (MPR) sagittale -> VR frontale.
ou septocutané, l’origine de la branche source et de l’artère circonflexe latérale. Les reconstructions en VR permettent le repérage précis des perforantes. Une ligne entre l’épine iliaque antérosupérieure et la face latérale de la patella
est tracée ; l’abscisse X est mesurée par rapport à cette ligne et l’ordonnée Y par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure. Une cartographie précise est alors établie sur la face antérolatérale des deux cuisses (Fig. 9).
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Figure 8 Images obtenues dans le bilan préopératoire d’un thoracodorsal artery perforator flap ; a : maximum intensity projection sur coupe saggittale ; b : volume rendering avec coordonnées d’une perforante par rapport au pilier axillaire postérieure.
Lambeau de superior gluteal artery perforators (SGAP) Le lambeau est basé sur des perforantes musculocutanées de la branche superficielle de l’artère glutéale supérieure. Cette branche superficielle passe au-dessus du muscle piriforme et pénètre le muscle gluteus maximus par sa face profonde [20]. Le patient est placé en décubitus latéral controlatéral à la région glutéale étudiée, avec le bras en extension au-dessus de la tête et une région d’intérêt sans vêtement. Un volume de 100 mL de contraste est injecté. Le ROI est placé au niveau de l’aorte abdominale terminale, l’acquisition débute donc à ce niveau et est contemporaine au flux artériel au niveau de l’artère iliaque interne et des artères glutéales. Les reconstructions en MIP et MPR permettent le repérage précis des perforantes de la branche superficielle glutéale supérieure. Elles permettent aussi de mesurer le trajet intramusculaire et la taille des perforantes. Enfin les reconstructions en VR permettent la cartographie des perforantes sur la région glutéale, guidant ainsi le dessin de la palette cutanée du lambeau tout en établissant leurs coordonnées par rapport à une ligne horizontale passant par le sommet du pli interfessier et perpendiculaire à celui-ci. Le X est donc la distance par rapport au pli interfessier et le Y par rapport à la ligne horizontale tracée (Fig. 10). Les résultats de l’angiotomodensitométrie préopératoire sont vérifiés à l’aide d’un doppler unidirectionnel portatif. En effet, la veille de l’intervention, lors du dessin préopératoire du patient, les coordonnées des perforantes données par l’angiotomodensitométrie sont reportées sur la peau du patient selon les repères définis. Dans 100 % des cas, l’examen Doppler retrouvait la présence des perforantes retenues et notées comme utilisables par le radiologue. L’analyse peropératoire de la présence des perforantes repérés comme utilisables par le radiologue a montré une corrélation à 100 %. En effet, dans tous les cas de la série, les
perforantes repérées ont pu être disséquées et utilisées pour la reconstruction. La localisation de la perforante au niveau aponévrotique est confirmée avec une marge d’erreur comprise entre zéro et cinq millimètres.
Discussion La standardisation du protocole de réalisation ainsi que de la demande et du compte-rendu de l’angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants a permis d’améliorer la qualité de cet examen. En effet, grâce à la définition des grands principes, les images et leur interprétation ont été optimisées. L’échange entre radiologues et chirurgiens plasticiens a été amélioré et a même permis la mise en place d’un système de cotation qualitatif de chaque perforante. Le radiologue côte en nombre de croix (de une à quatre) chaque perforante selon l’analyse à la fois de leur calibre, de leur trajet et de leur localisation. La réalisation d’une angiotomodensitométrie systématique et standardisée dans le bilan préopératoire des lambeaux perforants a permis également d’augmenter leur fiabilité. En effet, la sélection de la ou des perforantes optimales permet d’adapter le dessin du lambeau et d’anticiper sa dissection. L’angiotomodensitométrie est un véritable guide lors de la réalisation du lambeau. Alors qu’elle est devenue l’examen clé dans le planning préopératoire du DIEAP avec un protocole bien codifié [15], peu d’études rapportent les grands principes de sa réalisation avant les lambeaux perforants. L’importance du positionnement du patient identique à la position opératoire ainsi que la nécessité d’une région d’intérêt nue de tout élément extérieur ont été mises en évidence. L’importance d’un produit de contraste avec une concentration et un volume élevés permet l’étude précise jusqu’au territoire sous-cutané. L’acquisition des coupes doit être centrée sur la zone anatomique explorée.
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Figure 9 Images obtenues dans le bilan préopératoire d’anterolateral thigh flap ; a : maximum intensity projection transversale ; b : maximum intensity projection et volume rendering sagittale ; c : volume rendering avec coordonnées des perforantes par rapport à ligne tendue entre EIAS—face latérale patellaire.
Les reconstructions en MIP et MPR permettent le repérage précis des perforantes tant sur leur sortie aponévrotique, que sur leur trajet et l’origine du vaisseau source. Les reconstructions en VR, quant à elles, permettent d’obtenir les coordonnées en X et Y de chaque perforante par rapport à un point ou une ligne, définis pour chaque lambeau. Ces coordonnées sont alors reportées sur le patient de façon précise et aisée. Cet examen a montré l’amélioration des résultats dans la chirurgie des lambeaux perforants et cela dans les différentes régions anatomiques. Rozen et al. montrent une augmentation de la fiabilité et une diminution des complications grâce à la réalisation préopératoire d’une angiotomodensitométrie [16]. Les études plus récentes montrent l’importance dans la chirurgie du DIEAP du choix d’une perforante médiale ou latérale et cela afin de positionner la palette
cutanée dans une région de plus grande sécurité vasculaire [21,22]. L’angiotomodensitométrie permet cette détermination en préopératoire. La capacité de cet examen à localiser précisément les perforantes et à cartographier leur trajet jusqu’au vaisseau source, aussi bien au niveau musculaire que sous-cutané apparaît comme la clé pour augmenter la fiabilité de ces lambeaux. Certaines études montrent de façon statistiquement significative l’amélioration des suites post-opératoires. Une baisse des nécroses partielles, des zones de cytostéatonécrose, des complications du site donneur est rapportée [16,17]. Par ailleurs, on retrouve une diminution du temps opératoire et même du stress du chirurgien [13,17]. La réalisation de cette angiotomodensitométrie protocolisée peut également permettre de changer d’indication opératoire. Dans des cas de reconstruction mammaire
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Figure 10 Images obtenues dans le bilan préopératoire de superior gluteal artery perforator flap ; a : maximum intensity projection et MPR sagittale ; b : maximum intensity projection transversale ; c : volume rendering avec coordonnées par rapport ligne passant par extrémité supérieure du pli interfessier.
prévue par DIEAP, l’angiotomodensitométrie a pu montrer des perforantes trop grêles voire inexistantes et a permis de changer de stratégie thérapeutique. En effet, quatre patientes ont ainsi bénéficié d’une angiotomodensitométrie préopératoire pour faisabilité d’une reconstruction par DIEAP ; deux ont été convertis en lambeau libre de gracilis myocutané transverse, un en lambeau libre de rectus abdominis transverse et un en lambeau pédiculé de latissimus dorsi. L’angiotomodensitométrie semble donc très intriquée et indispensable au développement de la chirurgie des lambeaux perforants. En effet, les indications d’angiotomodensitométrie ont été étendues à la réalisation de lambeaux perforants décrits plus récemment ; cela a été le cas à deux reprises afin de planifier une chirurgie de lambeau perforant basé sur les artères intercostales postérieures (ICAP). L’examen Doppler dans la cartographie préopératoire a été décrit depuis de nombreuses années et a permis d’obtenir des résultats satisfaisants. Ainsi Blondeel montre, en 1998, que la sonde doppler unidirectionnelle est un outil simple d’utilisation pour étudier la position et le flux des vaisseaux superficiels. Cet examen possède de nombreuses limites, il ne distingue pas les vaisseaux perforants des axes vasculaires, et peut donner des faux positifs en prenant des vaisseaux sources superficiels comme perforantes. Il n’apporte aucune information sur le trajet de la perforante. Il donne ainsi une évaluation semi-quantitative sur le calibre et le flux des perforantes [23]. L’échographie avec Doppler couleur, quant à elle, peut permettre l’étude du trajet des vaisseaux source et de leurs branches perforantes, mais aussi les structures traversées par ces vaisseaux. De plus, l’échographie-Doppler permet
d’analyser l’épaisseur du tissu adipeux sous-cutané, d’étudier les muscles et leur fascia sous-jacents. Elle donne une information précise sur le calibre, le flux et la position des perforantes. Mais cet examen apparaît fastidieux, long et nécessite un opérateur entraîné à cet examen et aux caractéristiques des lambeaux perforants. Par ailleurs, Blondeel montre un intérêt très variable du doppler selon le lambeau perforant étudié. Ainsi, pour le DIEAP le doppler apparaît très sensible (Se = 96,2 %) et possède une valeur prédictive positive de 100 %. Concernant le planning du lambeau de SGAP, le doppler unidirectionnel possède une valeur prédictive positive de 91,9 %. Quant à la cartographie du TAP par doppler, celle-ci apparaît difficile du fait d’une anatomie variable et inconstante, d’un trajet oblique des perforantes à travers le muscle grand dorsal et d’un nombre faible de perforantes (une à cinq perforantes). Ainsi le nombre de faux positifs et de faux négatifs apparaît élevé, et la sensibilité du doppler dans le TAP faible [23]. Une étude comparative entre angiotomodensitométrie et doppler a été menée dans l’imagerie préopératoire de la réalisation du DIEAP. L’angiotomodensitométrie apparaît supérieure au doppler pour l’identification du trajet de l’artère profonde épigastrique inférieure et également dans la distribution de ces branches. L’angiotomodensitométrie possède une spécificité de 100 % et est statistiquement plus sensible pour la localisation des perforantes. De plus, elle permet une identification des vaisseaux épigastriques inférieurs superficiels. L’angiotomodensitométrie est plus rapide tant sur l’acquisition et la reconstruction des images, prenant environ 15 minutes. Le doppler quant à lui, nécessite un examen d’environ deux heures[24,25].
300 La réalisation de l’angiotomodensitométrie dans les lambeaux perforants répond donc à des règles précises. Il s’agit d’une imagerie nouvelle nécessitant des radiologues informés sur la chirurgie des lambeaux perforants, son but et son déroulement. Un protocole standardisé pour chaque lambeau perforant comprend une demande précise et également une réponse standardisée de la part du radiologue. Des fiches de demande et de réponse pour chaque lambeau perforant ont donc été mises en place. Celles-ci permettent une demande en routine de cet examen avec des résultats précis pour la cartographie préopératoire des perforantes (Annexe A). L’angiographie par résonance magnétique est actuellement un examen non réalisé dans la pratique quotidienne, mais tend à se développer dans le domaine des lambeaux perforants. Cet examen apparaît plus long, mais semble donner des résultats intéressants. La reproductibilité et la précision de l’examen ne semblent pas totalement acquises. En effet, sa limite actuelle apparaît être la résolution insuffisante de l’examen [26,27]. L’apparition et la généralisation
F. Boucher et al. des IRM 3 Tesla semblent être la réponse à ce manque de résolution.
Conclusion L’angiotomodensitométrie informe sur le calibre, le trajet septal ou intramusculaire, le vaisseau source de la perforante. Elle réalise une cartographie des perforantes et permet ainsi de prévoir le geste opératoire plus précisément. Les protocoles d’angiotomodensitométrie proposés dans cet article, portant aussi bien sur la réalisation, les techniques de reconstruction 3D et l’interprétation de l’imagerie facilitent les échanges entre les radiologues et les chirurgiens. Ils semblent par ailleurs améliorer la fiabilité des reconstructions par lambeaux perforants.
Déclaration d’interets Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
301
Annexe A Annexe A1. Bon de demande d’angiotomodensitométrie préopératoire pour deep inferior epigastric artery perforator flap (DIEAP) et fiche de résultats.
302 Annexe A1. (Suite)
F. Boucher et al.
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
303
Annexe A2. Bon de demande d’angiotomodensitométrie préopératoire pour thoracodorsal artery perforator flap (TAP) et fiche de résultats.
304 Annexe A2. (Suite)
F. Boucher et al.
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
305
Annexe A3. Bon de demande d’angiotomodensitométrie préopératoire pour anterolateral thigh flap (ALT) et fiche de résultats.
306 Annexe A3. (Suite)
F. Boucher et al.
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
307
Annexe A4. Bon de demande d’angiotomodensitométrie préopératoire pour superior gluteal artery perforator flap (SGAP) et fiche de résultats.
308 Annexe A4. (Suite )
F. Boucher et al.
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
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Disponible en ligne sur
www.sciencedirect.com
ARTICLE ORIGINAL
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants : standardisation du protocole Preoperative computed tomographic angiography and perforator flaps: A standardization of the protocol F. Boucher a, M. Moutran a, R. Boutier b, M. Papillard b, O. Rouviere b, F. Braye a, A. Mojallal a,* a
´ tique, CHU ´Edouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, Service de chirurgie plastique, reconstructrice et esthe France b Service de radiologie vasculaire, pavillon P, CHU ´Edouard-Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France Rec¸u le 28 octobre 2011 ; accepte´ le 22 fe´vrier 2012
MOTS CLÉS Lambeau de DIEAP ; Lambeau perforant antérolatéral de cuisse ; Lambeau perforant thoracodorsal ; Lambeau de SGAP ; Angiotomodensitométrie ; Imagerie préopératoire ; Planning préopératoire
Résumé Introduction. — Les lambeaux perforants ont une place croissante en chirurgie reconstructrice. Le repérage préopératoire des perforantes permet d’analyser précisément leur calibre et leur trajet, et ainsi de sélectionner la ou les perforantes optimales, d’améliorer le dessin du lambeau par rapport à la distribution de celles-ci et enfin de réduire le temps opératoire. Cette étude a pour but de proposer un protocole d’angiotomodensitométrie préopératoire standardisé avant lambeaux de DIEAP, antérolatéral de cuisse, thoracodorsal et SGAP. Patients et me ´thodes. — L’étude porte sur l’angioTDM avant réalisation d’un lambeau perforant. En collaboration avec les radiologues, un protocole d’angioTDM a été mis au point. Celuici précise l’installation du patient, la concentration du produit de contraste utilisé et son débit de perfusion, le déclenchement de l’acquisition, l’épaisseur des coupes lors de l’acquisition, ainsi que les techniques de repérage et de reconstruction 3D. Re ´sultats. — Le positionnement du patient doit être le même que la position opératoire. Ni vêtement ni drap sur la peau ne doivent être présents. Le produit de contraste doit avoir une concentration entre 350 et 400 mg/mL, le débit de perfusion est de 4 mL/s puis une rinçure de 30 mL de sérum physiologique est injectée. Le region of interest (ROI) doit être défini pour chaque lambeau ; son placement permet de suivre au mieux la progression du produit de contraste au niveau des régions d’intérêt. L’acquisition débute lorsque le bolus de contraste arrive au niveau de cette région d’intérêt. L’épaisseur d’acquisition est de 0,625 mm.
* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (A. Mojallal). 0294-1260/$ — see front matter # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.anplas.2012.02.011
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
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Conclusion. — L’angiotomodensitométrie informe, sur le calibre, le trajet septal ou intramusculaire de la perforante ainsi que son vaisseau source. Elle permet une cartographie des perforantes et ainsi prépare le geste opératoire et ses temps délicats plus précisément. Le protocole d’angiotomodensitométrie portant aussi bien sur la réalisation, la reconstruction et l’interprétation de l’imagerie apporte une fiabilité aux résultats et améliore donc celle des lambeaux perforants. # 2012 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
KEYWORDS Deep inferior epigastric artery perforator flap; Anterolateral thigh flap; Thoracodorsal artery; Perforator flap; Superior gluteal artery perforator flap; Computed tomographic angiography; Preoperative imaging; Preoperative mapping
Summary Introduction. — Perforator flaps have an increasing role in reconstructive surgery. The preoperative analysis of perforator arteries enables the precise identification of their caliber and course, and so to select the optimal one(s), in order to improve the flap’s design therefore reducing operating time. This study aims to propose a standardized protocol of computed tomographic angiography (CTA) before DIEAP flap, ALT flap, TAP flap and SGAP flap. Materials and methods. — This study focuses on CTA before conducting a perforator flap. Together with radiologists, a CTA protocol has been developed. It specifies the patient’s positioning, the intravenous constrast’s concentration, flow rate, acquisition start and slice thickness as well as techniques used for mapping and 3D reconstruction. Results. — Patient positioning must be the same as the operating positioning during acquisition. His skin should be free of any cloth, clothing or bandages. The intravenous contrast must have a concentration between 350 and 400 mg/ml for a flow rate of 4 ml/sec and its injection followed by a rinçure with 30 ml of saline water. The region of interest (ROI) should be defined for each flap. Its definition makes it to follow the contrast’s progression through it. Acquisition begins when the contrast bolus arrives at the ROI. Slice thickness should be of 0.625 mm. Conclusion. — CTA gives information on the caliber and the septal or intramuscular course of perforator as well as on its source vessel. By making a mapping of perforators, it prepares surgical procedure and dissection. The CTA protocol enhances reliability of perforator flaps. # 2012 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
Introduction Les lambeaux perforants apportent des solutions de couverture adaptées à chaque type de perte de substance en fonction du défect et des structures à reconstituer [1—5]. Ils réduisent la morbidité du site donneur en ne prélevant que ce qui est nécessaire à la reconstruction et en épargnant les structures aponévrotiques, musculaires et nerveuses sousjacentes. Depuis les premières descriptions de ces lambeaux dans les années 1980 [6,7], une large palette de lambeaux perforants a été décrite. Ces lambeaux peuvent être dans différentes régions anatomiques en fonction de la disponibilité du vaisseau source et de la présence d’une perforante de diamètre satisfaisant. Ils se sont imposés comme pierre angulaire de l’échelle de reconstruction [8,9]. L’essor de ces lambeaux a longtemps été bridé par les interrogations sur leur vascularisation soulevant ainsi le problème de leur fiabilité. L’imagerie préopératoire est alors apparue comme un moyen d’étudier l’anatomie vasculaire de chaque lambeau perforant tout en prenant en considération leur variabilité. Elle permet d’obtenir une cartographie vasculaire préopératoire visant à augmenter leur fiabilité [10,11]. L’intérêt de réaliser une angiotomodensitométrie avant chirurgie par lambeau perforant est la sélection des perforantes optimales pour la fiabilité vasculaire du lambeau, la réduction du temps opératoire [10,12] et l’optimisation du dessin du lambeau centré sur la ou les perforantes sélectionnées. Alors que l’angiotomodensitométrie est devenue l’imagerie préopératoire référence dans le lambeau de DIEAP, peu
d’études ont rapporté l’utilisation de cette imagerie dans les autres lambeaux perforants. Elle permet pourtant une analyse précise des perforantes tant pour leur localisation, leur calibre, leur trajet sous-cutané, septal et intramusculaire, et également pour l’origine du vaisseau source. Cette étude a pour objectif de proposer un protocole d’angiotomodensitométrie préopératoire standardisé avant la réalisation de lambeaux perforants. La standardisation également de la demande et du compte-rendu des résultats de cet examen a pour but de faciliter l’échange entre radiologues, généralement peu formés à ce type d’imagerie, et chirurgiens plasticiens.
Patients et méthodes Entre février 2010 et février 2011, un protocole d’angiotomodensitométrie préopératoire a été initié et affiné. Sa faisabilité et son intérêt ont été évalués. La série comportait 26 patients. Leur âge moyen était de 53 ans (17 à 77 ans), ils étaient de sexe féminin et masculin (21 femmes et quatre hommes) et présentaient des pertes de substance variées. Les patients ont bénéficié d’une angiotomodensitométrie préopératoire pour explorer le site donneur des différents lambeaux perforants. Quatre types de lambeaux perforants proposés de façon régulière ont été étudiés. Il s’agissait du deep inferior epigastric artery perforator flap (DIEAP), de l’anterolateral thigh flap (ALT), du thoracodorsal artery perforator flap (TAP) et du superior gluteal artery perforator flap (SGAP). La principale indication de lambeaux de DIEAP dans la série était la reconstruction du sein. Le lambeau d’ALT libre
292 ou pédiculé était majoritairement indiqué dans la couverture des pertes de substance des membres supérieurs et inférieurs, ainsi que dans la chirurgie d’escarre. Le TAP était retenu dans la reconstruction des membres et du sein. Le SGAP était utilisé dans la chirurgie d’escarre. Dix-neuf angiotomodensitométries pour DIEAP, quatre pour ALT, deux pour TAP et une pour SGAP ont été réalisées. L’imagerie a été réalisée au sein du service de radiologie vasculaire. Le scanner utilisé était un 32 barrettes General Electric Light Speed Pro 32. Plusieurs protocoles ont été testés et les séries d’images ont été analysées en fonction de différents paramètres pour aboutir à un protocole et une systématisation dans la réalisation de ces angiotomodensitométries. Une revue de la littérature a été réalisée concernant le planning angiotomodensitométrique des lambeaux perforants, les différents protocoles disponibles ont été étudiés [11,13—17]. De plus, des images de tomodensitométrie standard ont été relues, leurs paramètres d’acquisition étudiés afin de mettre au point le protocole. L’évaluation de ceux-ci a été faite selon la précision et la netteté de la visualisation des perforantes, de leur trajet. Quatre grandes caractéristiques de cet examen ont donc été étudiées, celles permettant d’obtenir une image angiotomodensitométrique optimale étaient retenues.
Positionnement du patient Le positionnement du patient dans le scanner était étudié. L’influence de la gravité, des appuis et des repères par rapport aux structures anatomiques voisines devaient être les mêmes que lors de l’intervention. Nous avons pu mesurer, par exemple que pour le TAP selon le positionnement des membres supérieurs le long du corps ou en extension, la localisation des perforantes par rapport au pilier axillaire postérieur était modifiée de 5 à 10 cm. Le simple fait d’avoir un linge sur la région d’intérêt était source d’artéfacts et de modifications des coordonnées des perforantes par rapport aux repères cutanés.
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Délai de déclenchement de l’acquisition Le délai de déclenchement de l’acquisition après injection était déterminant pour la netteté des images obtenues. Le ROI, acronyme en anglais de region of interest, était défini lors du paramétrage du protocole d’angiotomodensitométrie. Ce ROI était placé à l’endroit où l’on souhaitait faire débuter l’acquisition (le délai entre l’injection et l’acquisition était ainsi défini précisément). L’épaisseur d’acquisition pour une imagerie standard est définie usuellement à 1,25 mm, cette épaisseur de coupe apparaissait trop importante pour l’analyse précise des perforantes, dont leur trajet.
Type de reconstruction Le type de reconstruction à réaliser pour permettre l’analyse du calibre, du trajet, du vaisseau source et le repérage précis des perforantes a été codifié. Les reconstructions étaient réalisées à l’aide du logiciel Advantage Window1 (General Electric Healthcare, États-Unis). Le diamètre des perforantes était mesuré sur les coupes natives. Les reconstructions ont été étudiées de trois manières différentes. Le MIP (Maximum Intensity Projection) permettait d’obtenir des coupes de 10 à 15 mm d’épaisseur, il s’agissait d’une superposition des structures apparaissant en contraste. Par ailleurs, la reconstruction en multi plan reconstruction (MPR) permettait d’obtenir des coupes de 0,5 mm d’épaisseur dans les trois plans : horizontal, frontal et sagittal. Enfin, la reconstruction en volume rendering (VR) permettait de reconstruire l’étui cutané et de définir des points anatomiques repères. Ainsi, après avoir étudier ces grands principes optimaux, une définition de chacun d’entre eux a été faite et constitue la base du protocole standardisé. Un protocole précis pour chaque lambeau perforant a également été établi et évalué.
Résultats
Caractéristiques du produit de contraste
Positionnement du patient
Les caractéristiques du produit de contraste étaient essentielles. Différentes images tomodensitométriques faites en routine pour des indications thoraciques et abdominales avec une concentration et un volume de produit de contraste usuels (respectivement 350 mg/mL et 95 mL) à un débit de 2,5 mL/s ont été étudiées. Ces images ne permettaient pas une analyse des perforantes. Par ailleurs, les images angiotomodensitométriques réalisées dans le bilan d’artériopathie des membres inférieurs, utilisant des concentration et volume de produit de contraste élevés (respectivement 320 mg/mL, et 130 mL) à un débit de quatre mL/s permettaient l’étude des perforantes des membres inférieurs. Le produit de contraste iodé sélectionné pour le protocole avait donc une concentration élevée comprise entre 350 et 400 mg/mL (Ultravist1 370, Omnipaque1 350, Iomeron1 350, Iomeron1 400). L’accès intraveineux se faisait au niveau d’une veine du pli du coude, avec un cathlon 18 G. Une rinçure de 30 mL de sérum physiologique était immédiatement injectée à débit similaire à la fin du volume de produit de contraste pour bénéficier de la totalité de celui-ci.
Le positionnement du patient dans le scanner est essentiel (Fig. 1, 2). Pour obtenir une image et un repérage précis des perforantes, le patient est installé dans la position opératoire. Le trajet et l’émergence de la perforante à destinée cutanée sont donc inchangés. Il ne doit y avoir ni drap ni vêtement sur la région explorée (Fig. 1, 2).
Caractéristiques du produit de contraste Les caractéristiques du produit de contraste sont essentielles. Le produit de contraste iodé sélectionné pour le protocole a une concentration élevée comprise entre 350 et 400 mg/mL (Ultravist1 370, Omnipaque1 350, Iomeron1 350, Iomeron1 400). Le volume de produit de contraste à injecter doit être compris entre 100 et 130 mL. Le débit d’injection du produit de contraste est fixé à quatre mL/s. L’avancée de l’acquisition est alors synchrone avec le flux artériel. Les coupes sont acquises au moment où le produit de contraste est à sa concentration maximale. L’étude des
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Figure 1 Positionnement d’un patient dans le scanner avant réalisation d’un d’anterolateral thigh flap. Notez la zone d’intérêt dépourvu de vêtement et de drap.
images angiotomodensitométriques avec un placement du ROI différent a montré qu’il fallait le placer au plus près du site donneur du lambeau pour avoir des images de perforantes à un temps artériel pur. Ainsi, le délai après l’injection de produit de contraste est défini pour chaque lambeau, ce délai d’attente pour initier l’acquisition est compris entre 10 et 22 secondes. L’épaisseur d’acquisition est fixée à 0,625 mm.
Type de reconstruction Le type de reconstruction est défini. Le diamètre des perforantes est mesuré sur les coupes natives (Fig. 3). Le MIP (Fig. 4) permet un repérage aisé des perforantes, de définir leur trajet et également leurs vaisseaux sources. La reconstruction en MPR permet un guidage précis de la dissection de la perforante (Fig. 5). Enfin, la reconstruction en VR permet de réaliser un repérage précis des perforantes sur l’étui
cutané. Une cartographie des perforantes avec leurs coordonnées en X et Y par rapport à un point repère est réalisée pour chaque lambeau (Fig. 6). Un protocole précis pour chaque lambeau perforant est proposé. Lambeau de deep inferior epigastric artery perforators (DIEAP) L’angiotomodensitométrie permet de repérer les perforantes issues des branches médiale et latérale de l’artère épigastrique inférieure profonde. Elle permet d’analyser le calibre des perforantes, le trajet sous-cutané, sous-fascial et intramusculaire au niveau du rectus abdominis. Puis l’analyse se poursuit au niveau de l’artère épigastrique inférieure et iliaque externe. La perforante optimale est alors sélectionnée en préopératoire sur son calibre, son origine par rapport aux branches médiale et latérale et son trajet.
Figure 2 Positionnement d’un patient avant réalisation d’un lambeau de thoracodorsal artery perforator. Notez la zone d’intérêt dépourvu de vêtement et de drap.
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Figure 3
Coupes natives—mesure calibre à la sortie de l’aponévrose.
Chaque perforante est définie en X et Y par rapport à l’ombilic, ces coordonnées sont définies lorsque la perforante émerge de l’aponévrose musculaire antérieure. De plus, l’examen permet de repérer et d’analyser les vaisseaux épigastriques inférieurs superficiels, et notamment les veines pouvant être prélevées en même temps que le lambeau de DIEAP pour un super-drainage [12,18].
Pour obtenir ces informations, le patient est installé en décubitus dorsal, bras en extension au-dessus de la tête, avec une région abdominale sans drap ni vêtement. Le volume de contraste est défini à 100 mL. Le ROI est placé au niveau de l’aorte abdominale terminale. Les coupes d’acquisition se font de caudal en crânial pour être synchrone au flux artériel de contraste au niveau des vaisseaux épigastriques inférieurs. Les reconstructions
Figure 4 Reconstructions en maximum intensity projection : a : coupe transversale d’un deep inferior epigastric artery perforator flap ; b : coupe transversale d’un anterolateral thigh flap ; c : coupe sagittale d’un thoracodorsal artery perforator flap.
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Figure 5
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Reconstructions multi plan reconstruction : a : coupe frontale ; b : coupe sagittale.
en VR permettent d’obtenir une cartographie de toutes les perforantes par rapport à l’ombilic (Fig. 7). Lambeau de thoraco-dorsal artery perforator (TAP) Ce lambeau perforant est basé sur les perforantes de l’artère thoracodorsale. Celle-ci possède deux branches, une branche descendante et une branche transverse. En moyenne 3,6 perforantes de diamètre supérieur à 0,5 mm sont retrouvées [19]. Le patient est installé en décubitus latéral, controlatéral à l’hémithorax étudié, membre supérieur en extension à 100—1108 placé au-dessus de sa tête. Le volume de produit de contraste injecté est de 100 mL. Le ROI est placé au niveau de la crosse aortique. L’analyse en MIP et MPR permet un repérage des perforantes, de leur trajet et de la branche source. Les reconstructions en VR permettent de définir les coordonnées X et Y de chaque perforante lors de leur sortie de l’aponévrose musculaire postérieure par rapport au
Figure 6
sommet du pilier axillaire postérieur. Les abscisses sont représentées par la distance par rapport à un axe tendu depuis le pilier postérieur, les ordonnées représentent la hauteur par rapport au pilier axillaire postérieur (Fig. 8). Lambeau antérolatéral de cuisse (antero lateral thigh perforator [ALT]) Ce lambeau est basé sur des perforantes issues de l’artère circonflexe latérale fémorale. Deux à trois perforantes par cuisse sont retrouvées, elles sont dans environ 93 % musculocutanées et dans 7 % septocutanées [14]. Le patient est installé en décubitus dorsal, bras en extension au-dessus de la tête. Le volume de produit de contraste est fixé à 130 mL permettant une analyse en distalité précise. Le ROI est placé au niveau de l’aorte abdominale terminale. L’acquisition débute donc à son niveau et se fait de crâniale en caudale, jusqu’en-dessous des genoux. Les reconstructions en MIP et MPR permettent l’analyse précise du trajet musculocutané
a et b : reconstructions en volume rendering.
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Figure 7 Images obtenues dans le bilan préopératoire d’un deep inferior epigastric artery perforator flap ; a : cartographie des perforantes par rapport à l’ombilic sur une coupe en volume rendering (VR) ; b : coupe frontale en maximum intensity projection (MIP) ; c : coupe en VR avec coordonnées d’une perforante ; d. enchaînement lors de la reconstruction : image native -> MIP transversale -> multi plan reconstruction (MPR) sagittale -> VR frontale.
ou septocutané, l’origine de la branche source et de l’artère circonflexe latérale. Les reconstructions en VR permettent le repérage précis des perforantes. Une ligne entre l’épine iliaque antérosupérieure et la face latérale de la patella
est tracée ; l’abscisse X est mesurée par rapport à cette ligne et l’ordonnée Y par rapport à l’épine iliaque antérosupérieure. Une cartographie précise est alors établie sur la face antérolatérale des deux cuisses (Fig. 9).
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
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Figure 8 Images obtenues dans le bilan préopératoire d’un thoracodorsal artery perforator flap ; a : maximum intensity projection sur coupe saggittale ; b : volume rendering avec coordonnées d’une perforante par rapport au pilier axillaire postérieure.
Lambeau de superior gluteal artery perforators (SGAP) Le lambeau est basé sur des perforantes musculocutanées de la branche superficielle de l’artère glutéale supérieure. Cette branche superficielle passe au-dessus du muscle piriforme et pénètre le muscle gluteus maximus par sa face profonde [20]. Le patient est placé en décubitus latéral controlatéral à la région glutéale étudiée, avec le bras en extension au-dessus de la tête et une région d’intérêt sans vêtement. Un volume de 100 mL de contraste est injecté. Le ROI est placé au niveau de l’aorte abdominale terminale, l’acquisition débute donc à ce niveau et est contemporaine au flux artériel au niveau de l’artère iliaque interne et des artères glutéales. Les reconstructions en MIP et MPR permettent le repérage précis des perforantes de la branche superficielle glutéale supérieure. Elles permettent aussi de mesurer le trajet intramusculaire et la taille des perforantes. Enfin les reconstructions en VR permettent la cartographie des perforantes sur la région glutéale, guidant ainsi le dessin de la palette cutanée du lambeau tout en établissant leurs coordonnées par rapport à une ligne horizontale passant par le sommet du pli interfessier et perpendiculaire à celui-ci. Le X est donc la distance par rapport au pli interfessier et le Y par rapport à la ligne horizontale tracée (Fig. 10). Les résultats de l’angiotomodensitométrie préopératoire sont vérifiés à l’aide d’un doppler unidirectionnel portatif. En effet, la veille de l’intervention, lors du dessin préopératoire du patient, les coordonnées des perforantes données par l’angiotomodensitométrie sont reportées sur la peau du patient selon les repères définis. Dans 100 % des cas, l’examen Doppler retrouvait la présence des perforantes retenues et notées comme utilisables par le radiologue. L’analyse peropératoire de la présence des perforantes repérés comme utilisables par le radiologue a montré une corrélation à 100 %. En effet, dans tous les cas de la série, les
perforantes repérées ont pu être disséquées et utilisées pour la reconstruction. La localisation de la perforante au niveau aponévrotique est confirmée avec une marge d’erreur comprise entre zéro et cinq millimètres.
Discussion La standardisation du protocole de réalisation ainsi que de la demande et du compte-rendu de l’angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants a permis d’améliorer la qualité de cet examen. En effet, grâce à la définition des grands principes, les images et leur interprétation ont été optimisées. L’échange entre radiologues et chirurgiens plasticiens a été amélioré et a même permis la mise en place d’un système de cotation qualitatif de chaque perforante. Le radiologue côte en nombre de croix (de une à quatre) chaque perforante selon l’analyse à la fois de leur calibre, de leur trajet et de leur localisation. La réalisation d’une angiotomodensitométrie systématique et standardisée dans le bilan préopératoire des lambeaux perforants a permis également d’augmenter leur fiabilité. En effet, la sélection de la ou des perforantes optimales permet d’adapter le dessin du lambeau et d’anticiper sa dissection. L’angiotomodensitométrie est un véritable guide lors de la réalisation du lambeau. Alors qu’elle est devenue l’examen clé dans le planning préopératoire du DIEAP avec un protocole bien codifié [15], peu d’études rapportent les grands principes de sa réalisation avant les lambeaux perforants. L’importance du positionnement du patient identique à la position opératoire ainsi que la nécessité d’une région d’intérêt nue de tout élément extérieur ont été mises en évidence. L’importance d’un produit de contraste avec une concentration et un volume élevés permet l’étude précise jusqu’au territoire sous-cutané. L’acquisition des coupes doit être centrée sur la zone anatomique explorée.
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Figure 9 Images obtenues dans le bilan préopératoire d’anterolateral thigh flap ; a : maximum intensity projection transversale ; b : maximum intensity projection et volume rendering sagittale ; c : volume rendering avec coordonnées des perforantes par rapport à ligne tendue entre EIAS—face latérale patellaire.
Les reconstructions en MIP et MPR permettent le repérage précis des perforantes tant sur leur sortie aponévrotique, que sur leur trajet et l’origine du vaisseau source. Les reconstructions en VR, quant à elles, permettent d’obtenir les coordonnées en X et Y de chaque perforante par rapport à un point ou une ligne, définis pour chaque lambeau. Ces coordonnées sont alors reportées sur le patient de façon précise et aisée. Cet examen a montré l’amélioration des résultats dans la chirurgie des lambeaux perforants et cela dans les différentes régions anatomiques. Rozen et al. montrent une augmentation de la fiabilité et une diminution des complications grâce à la réalisation préopératoire d’une angiotomodensitométrie [16]. Les études plus récentes montrent l’importance dans la chirurgie du DIEAP du choix d’une perforante médiale ou latérale et cela afin de positionner la palette
cutanée dans une région de plus grande sécurité vasculaire [21,22]. L’angiotomodensitométrie permet cette détermination en préopératoire. La capacité de cet examen à localiser précisément les perforantes et à cartographier leur trajet jusqu’au vaisseau source, aussi bien au niveau musculaire que sous-cutané apparaît comme la clé pour augmenter la fiabilité de ces lambeaux. Certaines études montrent de façon statistiquement significative l’amélioration des suites post-opératoires. Une baisse des nécroses partielles, des zones de cytostéatonécrose, des complications du site donneur est rapportée [16,17]. Par ailleurs, on retrouve une diminution du temps opératoire et même du stress du chirurgien [13,17]. La réalisation de cette angiotomodensitométrie protocolisée peut également permettre de changer d’indication opératoire. Dans des cas de reconstruction mammaire
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
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Figure 10 Images obtenues dans le bilan préopératoire de superior gluteal artery perforator flap ; a : maximum intensity projection et MPR sagittale ; b : maximum intensity projection transversale ; c : volume rendering avec coordonnées par rapport ligne passant par extrémité supérieure du pli interfessier.
prévue par DIEAP, l’angiotomodensitométrie a pu montrer des perforantes trop grêles voire inexistantes et a permis de changer de stratégie thérapeutique. En effet, quatre patientes ont ainsi bénéficié d’une angiotomodensitométrie préopératoire pour faisabilité d’une reconstruction par DIEAP ; deux ont été convertis en lambeau libre de gracilis myocutané transverse, un en lambeau libre de rectus abdominis transverse et un en lambeau pédiculé de latissimus dorsi. L’angiotomodensitométrie semble donc très intriquée et indispensable au développement de la chirurgie des lambeaux perforants. En effet, les indications d’angiotomodensitométrie ont été étendues à la réalisation de lambeaux perforants décrits plus récemment ; cela a été le cas à deux reprises afin de planifier une chirurgie de lambeau perforant basé sur les artères intercostales postérieures (ICAP). L’examen Doppler dans la cartographie préopératoire a été décrit depuis de nombreuses années et a permis d’obtenir des résultats satisfaisants. Ainsi Blondeel montre, en 1998, que la sonde doppler unidirectionnelle est un outil simple d’utilisation pour étudier la position et le flux des vaisseaux superficiels. Cet examen possède de nombreuses limites, il ne distingue pas les vaisseaux perforants des axes vasculaires, et peut donner des faux positifs en prenant des vaisseaux sources superficiels comme perforantes. Il n’apporte aucune information sur le trajet de la perforante. Il donne ainsi une évaluation semi-quantitative sur le calibre et le flux des perforantes [23]. L’échographie avec Doppler couleur, quant à elle, peut permettre l’étude du trajet des vaisseaux source et de leurs branches perforantes, mais aussi les structures traversées par ces vaisseaux. De plus, l’échographie-Doppler permet
d’analyser l’épaisseur du tissu adipeux sous-cutané, d’étudier les muscles et leur fascia sous-jacents. Elle donne une information précise sur le calibre, le flux et la position des perforantes. Mais cet examen apparaît fastidieux, long et nécessite un opérateur entraîné à cet examen et aux caractéristiques des lambeaux perforants. Par ailleurs, Blondeel montre un intérêt très variable du doppler selon le lambeau perforant étudié. Ainsi, pour le DIEAP le doppler apparaît très sensible (Se = 96,2 %) et possède une valeur prédictive positive de 100 %. Concernant le planning du lambeau de SGAP, le doppler unidirectionnel possède une valeur prédictive positive de 91,9 %. Quant à la cartographie du TAP par doppler, celle-ci apparaît difficile du fait d’une anatomie variable et inconstante, d’un trajet oblique des perforantes à travers le muscle grand dorsal et d’un nombre faible de perforantes (une à cinq perforantes). Ainsi le nombre de faux positifs et de faux négatifs apparaît élevé, et la sensibilité du doppler dans le TAP faible [23]. Une étude comparative entre angiotomodensitométrie et doppler a été menée dans l’imagerie préopératoire de la réalisation du DIEAP. L’angiotomodensitométrie apparaît supérieure au doppler pour l’identification du trajet de l’artère profonde épigastrique inférieure et également dans la distribution de ces branches. L’angiotomodensitométrie possède une spécificité de 100 % et est statistiquement plus sensible pour la localisation des perforantes. De plus, elle permet une identification des vaisseaux épigastriques inférieurs superficiels. L’angiotomodensitométrie est plus rapide tant sur l’acquisition et la reconstruction des images, prenant environ 15 minutes. Le doppler quant à lui, nécessite un examen d’environ deux heures[24,25].
300 La réalisation de l’angiotomodensitométrie dans les lambeaux perforants répond donc à des règles précises. Il s’agit d’une imagerie nouvelle nécessitant des radiologues informés sur la chirurgie des lambeaux perforants, son but et son déroulement. Un protocole standardisé pour chaque lambeau perforant comprend une demande précise et également une réponse standardisée de la part du radiologue. Des fiches de demande et de réponse pour chaque lambeau perforant ont donc été mises en place. Celles-ci permettent une demande en routine de cet examen avec des résultats précis pour la cartographie préopératoire des perforantes (Annexe A). L’angiographie par résonance magnétique est actuellement un examen non réalisé dans la pratique quotidienne, mais tend à se développer dans le domaine des lambeaux perforants. Cet examen apparaît plus long, mais semble donner des résultats intéressants. La reproductibilité et la précision de l’examen ne semblent pas totalement acquises. En effet, sa limite actuelle apparaît être la résolution insuffisante de l’examen [26,27]. L’apparition et la généralisation
F. Boucher et al. des IRM 3 Tesla semblent être la réponse à ce manque de résolution.
Conclusion L’angiotomodensitométrie informe sur le calibre, le trajet septal ou intramusculaire, le vaisseau source de la perforante. Elle réalise une cartographie des perforantes et permet ainsi de prévoir le geste opératoire plus précisément. Les protocoles d’angiotomodensitométrie proposés dans cet article, portant aussi bien sur la réalisation, les techniques de reconstruction 3D et l’interprétation de l’imagerie facilitent les échanges entre les radiologues et les chirurgiens. Ils semblent par ailleurs améliorer la fiabilité des reconstructions par lambeaux perforants.
Déclaration d’interets Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article.
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Annexe A Annexe A1. Bon de demande d’angiotomodensitométrie préopératoire pour deep inferior epigastric artery perforator flap (DIEAP) et fiche de résultats.
302 Annexe A1. (Suite)
F. Boucher et al.
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Annexe A2. Bon de demande d’angiotomodensitométrie préopératoire pour thoracodorsal artery perforator flap (TAP) et fiche de résultats.
304 Annexe A2. (Suite)
F. Boucher et al.
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Annexe A3. Bon de demande d’angiotomodensitométrie préopératoire pour anterolateral thigh flap (ALT) et fiche de résultats.
306 Annexe A3. (Suite)
F. Boucher et al.
Angiotomodensitométrie préopératoire dans les lambeaux perforants
307
Annexe A4. Bon de demande d’angiotomodensitométrie préopératoire pour superior gluteal artery perforator flap (SGAP) et fiche de résultats.
308 Annexe A4. (Suite )
F. Boucher et al.
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