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Apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale
Rec¸u le : 6 mai 2012 Accepte´ le : 4 janvier 2013 Disponible en ligne 7 mars 2013
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www.sciencedirect.com
Mise au point
Apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale Contribution of botulinum toxin to maxillo-facial surgery D. Batifola,*, M. de Boutraya, P. Goudotb, S. Lorenzoc a Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, CHU Lapeyronie, 371, avenue du DoyenGaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France b Service de chirurgie maxillo-faciale et stomatologie, hoˆpital Pitie´-Salpeˆtrie`re, 47-83, boulevard de l’Hoˆpital, 75651 Paris, France c Service de me´decine physique et re´adaptation, clinique Beau-Soleil, 119, avenue de Lode`ve, 34000 Montpellier, France
Summary
Re´sume´
Botulinum toxin has a wide range of use in maxillo-facial surgery due to its action on muscles, on the glandular system, and against pain. It already has been given several market authorizations as indicated for: blepharospasm, spasmodic stiff neck, and glabellar lines. Furthermore, several studies are ongoing to prove its effectiveness and usefulness for many other pathologies: treatment of pain following cervical spine surgery; action on salivary glands after trauma, hypertrophy, or hyper-salivation; analgesic action (acknowledged but still being experimented) on neuralgia, articular pain, and keloids scars due to its anti-inflammatory properties. Botulinum toxin injections in the cervico-facial area are more and more used and should be to be correctly assessed. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale est extreˆmement varie´ de part son action a` la fois musculaire, glandulaire et antalgique. Elle a d’ailleurs de´ja` plusieurs autorisations de mise sur le marche´ (AMM) dans le domaine : ble´pharospasme, torticolis spasmodique et rides de la glabelle. En outre, plusieurs e´tudes sont en cours pour prouver son efficacite´ et utilite´ dans bien d’autres pathologies : cervicalgies postope´ratoires, asse`chement d’hypersialorrhe´e, hypertrophie des glandes salivaires, plaie glandulaire, action antalgique (maintenant reconnue mais encore expe´rimentale) pour les ne´vralgies, les douleurs articulaires et les cicatrices che´loı¨des graˆce a` une action anti-inflammatoire. Les injections de toxine botulique dans la sphe`re cervico-faciale sont de plus en plus utilise´es et me´ritent d’eˆtre correctement e´value´es. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Botulinum toxins, Indications, Oral, Facial Mots cle´s : Toxines botuliniques, Indications, Oral, Facial
Introduction La toxine botulique posse`de des domaines d’utilisation the´rapeutique nombreux et varie´s dans diverses spe´cialite´s me´dicales et chirurgicales [1] : aussi bien au niveau fonctionnel qu’en esthe´tique. Elle a ainsi une autorisation de mise sur le marche´ (AMM) pour plusieurs pathologies notamment les * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (D. Batifol).
torticolis spasmodiques, la spasticite´ des membres ou encore le ble´pharospasme [2]. Ses indications sont transposables a` la sphe`re cervico-faciale. Son utilisation pour le bruxisme, les se´quelles de paralysie faciale ou les rides de la glabelle est maintenant acquise, mais elle est de nos jours de plus en plus utilise´e pour beaucoup d’autres pathologies maxillo-faciales [2]. Cette mise au point expose l’inte´reˆt et l’utilisation de la toxine botulinique en chirurgie maxillo-faciale et cervicale, pour permettre aux praticiens de l’utiliser de manie`re adapte´e au be´ne´fice des patients.
2213-6533/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.01.002 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:72-78
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Nous exposerons donc dans un premier temps ses actions sur les muscles de par sa fonction de´contracturante, puis son effet d’asse`chement glandulaire et enfin ses actions antalgiques et anti-inflammatoires. Pre´ambule : toutes les injections de cet article ont e´te´ re´alise´es avec de la toxine botulinique de type A (Allergan Pharmaceuticals, Westport, Irlande).
Action musculaire Hypertrophie des muscles masticateurs et bruxisme L’un et l’autre sont souvent lie´s, ils re´sultent d’une hyperactivite´ des muscles masse´ters et temporaux notamment [3,4]. Cette hyperactivite´ est a` l’origine d’une hypertrophie disgracieuse et meˆme parfois d’une asyme´trie des angles mandibulaires. Le bruxisme engendre des douleurs musculaires, des ce´phale´es mais aussi des douleurs articulaires avec une usure pre´mature´e des articulations temporo-mandibulaires, puis leur dysfonctionnement [4]. Il peut e´galement eˆtre responsable de le´sions dentaires, allant des facettes d’usure a` la luxation dentaire ou a` la fracture alve´olo-dentaire. L’injection de toxine permet leur relaˆchement et la diminution, voire la disparition des para-fonctions, en conservant leur fonction physiologique [5,6]. On obtient ainsi une
Figure 1. Injection de toxine botulique au niveau du masse´ter chez une patiente pre´sentant un bruxisme re´cidivant, repe´rage de l’angle mandibulaire.
diminution des tensions, volume, douleurs et contraintes sur les articulations temporo-mandibulaires [7]. L’injection se fait sous controˆle EMG au niveau des muscles masse´ters (fig. 1) (entre 50 et 120 unite´s Botox chez l’adulte) et e´ventuellement des muscles temporaux (fig. 2) (entre 10 et 50 unite´s Botox chez l’adulte), en fonction des besoins. Dans le cas de contractures majeures des muscles manducateurs, il existe une co-contraction des muscles cervicaux avec diminution de la lordose physiologique, allant meˆme parfois jusqu’a` l’apparition d’une cyphose [4]. Les injections dans les muscles manducateurs peuvent permettre de retrouver une courbure normale au niveau cervical, objective´e par une radiologie de profil par exemple et correspondant chronologiquement au moment de la disparition des douleurs. Dans les hypertrophies unilate´rales, la dose est moindre : 60 unite´s Botox dans le masse´ter hypertrophie´, le but recherche´ dans ce cas e´tant uniquement la fonte musculaire.
Spasmes et mouvements anormaux Le ble´pharospasme est une contraction involontaire tonique et spasmodique des muscles orbiculaires, sourciliers et intersourciliers qui peut devenir invalidante pour la vision, car entraıˆnant une fermeture durable et intense des paupie`res [8]. C’est une dystonie, toujours bilate´rale. Les injections se font dans l’orbiculaire de l’œil et on injecte 10 a` 50 unite´s Botox. Il existe une forme familiale : le syndrome de Meige pouvant eˆtre en ouverture ou en fermeture ; dans ce cas, on
Figure 2. Injection de toxine botulique au niveau du muscle temporal chez cette meˆme patiente.
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injecte en plus les muscles manducateurs (150 a` 200 unite´s Botox). Le spasme he´mifacial : affection pe´riphe´rique non dystonique qui re´sulte d’une hyperexcitabilite´ du nerf facial du coˆte´ homolate´ral. Il est souvent secondaire a` un conflit vasculonerveux, mais un examen d’imagerie (IRM notamment) doit e´liminer une tumeur de la fosse poste´rieure. La toxine botulique en est un traitement a` la fois efficace, suˆr et reconnu [8,9]. Les dystonies cervicales telles que le torticolis spasmodique, pathologies d’origine neuromusculaire, sont a` la fois invalidantes du point de vue fonctionnel mais surtout douloureuses [10]. L’injection se fait sous controˆle EMG en fonction de l’examen clinique : douleur, contracture, sens du mouvement : au niveau des muscles concerne´s et notamment des trape`zes, sternocle´idomastoı¨diens, scale`nes, splenius capitis et e´le´vateur de la scapula.
Paralysie faciale La toxine botulique y est utilise´e dans plusieurs objectifs : protection oculaire par ptoˆsis induit en injectant de la toxine dans le releveur de la paupie`re supe´rieure du coˆte´ atteint [10]. Syme´trisation faciale par injection de toxine du coˆte´ sain : muscles du syste`me musculo-apone´vrotique superficiel notamment (occipito-frontalis, buccinator, procerus, zygomaticus major, orbicularis oculi. . .) en de´butant par de faibles doses. Spasmes et syncine´sies du coˆte´ atteint : en injectant moins de la moitie´ des doses que l’on utiliserait pour un spasme he´mifacial.
Accompagnement d’un geste Cervicalgies postope´ratoires : apre`s une chirurgie du rachis, les douleurs postope´ratoires sont fre´quentes (jusqu’a` 60 % des patients). L’injection de toxine botulique dans les muscles en tension (sternocle´idomastoı¨dien, scale`nes, trape`zes, e´le´vateur de la scapula, rhomboı¨des, splenius capitis. . .) permet de diminuer les douleurs et d’accompagner, voire de supprimer antalgiques, myorelaxants et kine´sithe´rapie. Les doses vont de 80 a` 300 unite´s Botox par se´ance, en fonction du nombre de muscles concerne´s, sous controˆle EMG [11]. Lors des injections d’acide hyaluronique dans les articulations temporo-mandibulaires, l’injection de toxine botulinique peut permettre de potentialiser l’action de l’acide hyaluronique en diminuant la tension sur les articulations par relaxation des muscles manducateurs [12] : 100 a` 250 unite´s Botox selon la tonicite´ des muscles manducateurs, sous controˆle EMG. En chirurgie orthognathique, l’injection de toxine botulique peut permettre de de´tendre la houppe du menton pour un meilleur re´sultat esthe´tique et fonctionnel, dans les ge´nioplasties notamment : entre 5 et 10 unite´s Botox dans le muscle mentalis.
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Pour les plaies du visage, lorsqu’elles sont a` risque d’e´largissement : dans des zones soumises a` des tensions musculaires, l’injection de toxine peut avoir un inte´reˆt pour diminuer ces forces de tension musculaires exerce´es sur la cicatrice. Les doses injecte´es vont de 10 a` 50 unite´s Botox au moment de la suture initiale ou dans les 48 heures suivantes. Pour prote´ger un montage d’oste´osynthe`se post-traumatique, en attente de la cicatrisation osseuse, l’injection de toxine botulique peut se faire dans les muscles qui pourraient favoriser une de´solidarisation des montages.
Assouplissement post-radiothe´rapie L’injection de toxine botulique permettrait d’assouplir la fibrose post-irradiation et ainsi de gagner en souplesse cutane´o-musculaire sur ces zones, mais e´galement de diminuer les spasmes souvent pre´sents apre`s radiothe´rapie [13]. De plus la toxine botulinique a un effet antalgique sur ces tissus irradie´s [14,15] (infra). Des doses importantes sont utilise´es de part l’absence de diffusion : jusqu’a` 300 ou 400 unite´s Botox sous controˆle EMG ; il est ne´cessaire de l’accompagner de kine´sithe´rapie a` commencer deux a` trois jours apre`s l’injection pour aider a` gagner cet assouplissement.
Utilisation en esthe´tique Les rides sont des plis faciaux secondaires au vieillissement de la peau, guide´s par la contraction des muscles peauciers. L’injection de toxine de´contracte ces muscles, de´tend ainsi les plis, ce qui atte´nue les rides du visage. Les doses sont tre`s variables en fonction des patients, de leurs attentes et de leur aspect clinique [16]. Les rides du lion ou rides de la glabelle : injection dans les muscles corrugator et procerus (seule AMM esthe´tique). Les rides frontales : injection dans le ventre frontal du muscle occipito-frontalis. En prenant garde a` la balance des sourcils : e´viter l’injection au-dessus de la queue des sourcils qui peut faire chuter cette dernie`re et fermer le regard, ou au contraire pour les sourcils droits et courts : ne pas injecter en late´ral induit un « Me´phisto ». L’injection doit se faire a` au moins 1 cm de l’arcade sourcilie`re pour e´viter la diffusion aux muscles releveurs de la paupie`re supe´rieure (qui induirait un ptoˆsis) et e´galement diminuer le drainage lymphatique des yeux. Une pre´caution est a` prendre chez les patients avec alope´cie ou calvitie prononce´e : afin d’e´viter l’effet « Belzebuth », il faut injecter plus loin : jusqu’a` la suture fronto-parie´tale au moins. Les rides de la patte d’oie : injection du muscle orbicularis oculi dans sa partie late´rale, toujours en prenant garde a` la diffusion au releveur de la paupie`re supe´rieure. Les rides de l’amertume et asyme´trie de la le`vre infe´rieure : injection des muscles depressor anguli oris et depressor labii inferioris. Dans le cas d’un sourire gingival, injection de 20 unite´s Botox en quatre points dans l’orbicularis oris.
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Le cou avec l’injection du platysma pour obtenir ce que l’on appelle un lifting « Ne´fertiti » et pour diminuer la tonicite´ des cordes platysmales [17]. Enfin, on peut injecter le de´collete´ lorsque l’on a un aspect « frippe´ » et dans ce cas il est ne´cessaire d’injecter 80 unite´s Botox en double dilution et en nappage sous-cutane´.
Action d’asse`chement glandulaire Dans le cas d’injection intra-glandulaire, la dure´e d’action de la toxine varie de six a` neuf mois. Une ou deux injections peuvent ainsi suffirent dans certains cas, comme pour les parotides traumatiques et les hypertrophies parotidiennes dues au VIH.
Glandes traumatiques Lors d’une plaie traumatique ou post-chirurgicale, un sialoce`le peut se cre´er et engendrer douleur, infection, geˆne par gonflements re´currents ou par formation d’une fistule parfois. L’injection de toxine botulique permet alors d’asse´cher la glande, d’arreˆter la formation du sialoce`le et ainsi d’e´viter un geste chirurgical plus radical [18]. L’injection est de 100 unite´s Botox en trois points avec controˆle EMG ne´gatif (fig. 3).
Hypertrophie parotidienne dans l’infection au VIH L’injection de 100 unite´s Botox dans chaque glande en trois points avec controˆle EMG ne´gatif, permet de diminuer le volume parotidien de ces patients.
patients peuvent eˆtre maıˆtrise´s par l’injection de toxine botulinique dans les quatre glandes salivaires principales [19]. Les doses injecte´es varient e´norme´ment en fonction de l’importance de l’hypersialorrhe´e, de l’aˆge et de la dysphagie initiale : 80 a` 180 unite´s Botox a` re´partir entre les glandes parotides et sub-mandibulaires. Ces injections se font le plus souvent sous anesthe´sie ge´ne´rale avec un controˆle e´chographique.
Syndrome de Frey Il s’agit d’une sudation per-prandiale apre`s parotidectomie, qui survient chez 10 a` 25 % des patients et dans un de´lai de trois a` huit mois. L’injection se fait dans toute la zone concerne´e en nappage sous-cutane´ [20].
Action antalgique et anti-inflammatoire La toxine botulique a, en plus de son action sur les jonctions neuromusculaires, un roˆle d’inhibition des re´cepteurs nociceptifs pe´riphe´riques par inhibition de se´cre´tion des neurotransmetteurs, substance P et glutamate notamment, [15] qui donne une de´sensibilisation indirecte au niveau central. La toxine botulique aurait donc un effet neuro-inhibiteur qui « bloque la remonte´e » de l’information nociceptive. Elle a ainsi une composante antalgique et anti-inflammatoire locale qui me´rite d’eˆtre connue et utilise´e.
Hypersialorrhe´e des ce´re´bro-le´se´s L’hypersialorrhe´e (qui est en fait plus un de´faut d’e´vacuation de la salive qu’une hyperse´cre´tion) et donc le bavage de ces
Figure 3. Injection de toxine botulique au niveau d’une glande parotide post-traumatique sous controˆle EMG.
Figure 4. Cicatrice che´loı¨de a` un an post-otoplastie, avant injection de toxine botulique.
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Figure 5. Dix mois apre`s reprise chirurgicale et injections de toxine botulique chez le meˆme patient que sur la Fig. 4.
Figure 6. Cinquie`me injection de toxine botulique chez le patient des Fig. 4 et 5, apre`s la reprise chirurgicale.
Cicatrices che´loı¨des
Les injections se font en nappage et le plus souvent en double dilution, en sous-cutane´. Les doses vont de 15 unite´s Botox (pour les injections dans la zone de´clenchante) a` 50 unite´s. Bien suˆr, il est ne´cessaire de s’adapter a` la partie du visage concerne´e et de prendre en compte les asyme´tries provoque´es. Dans certains cas, une faible dose peut eˆtre injecte´e en contro-late´ral pour e´quilibrer ces asyme´tries. Pour l’instant, la se´rie est certes encore petite : 16 patients traite´s mais ceux-ci ont tous e´te´ ame´liore´s par la toxine (dix dans la zone comple`te de projection cutane´e du nerf et six dans la trigger zone). L’ame´lioration en termes d’intensite´ des douleurs, est visible au bout d’une a` deux semaines. Dans deux cas, l’injection faite il y a plus de six mois n’a pas e´te´ renouvele´e, n’e´tant plus ne´cessaire. Dans trois cas les patients ont e´te´ geˆne´s par une le´ge`re asyme´trie faciale, corrige´e ensuite et les patients de´siraient de toute fac¸on continuer les injections. L’e´tude ne fait que commencer, mais les bons re´sultats syste´matiques sont tre`s encourageants.
La formation de cicatrices che´loı¨de est secondaire a` une inflammation locale lors du processus de cicatrisation. Cette inflammation entraıˆne une prolife´ration cellulaire excessive a` l’origine de l’hypertrophie cicatricielle. Ces che´loı¨des constituent une geˆne a` la fois esthe´tique et fonctionnelle (fig. 4). L’injection de toxine en cas de re´sistance au traitement par corticoı¨des injecte´s permet d’ame´liorer a` la fois le volume mais aussi l’aspect inflammatoire de la cicatrice [21] (fig. 5). Dans le cas d’une che´loı¨de re´tro-auriculaire post-otoplastie par exemple, l’injection est de 60 a` 100 unite´s Botox par oreille (fig. 6). Le re´sultat obtenu avec l’injection de toxine seulement est suffisant pour une de´formation et une inflammation moyennes, mais pour des cicatrices tre`s hypertrophiques, la toxine botulique permet secondairement une reprise chirurgicale en pre´venant la re´cidive che´loı¨de : cicatrisation « sous controˆle ».
Ne´vralgie faciale L’e´tude prospective commence´e en 2011 dans le service compare l’efficacite´ d’un traitement par toxine botulinique injecte´e, soit au niveau de la trigger zone (qu’elle soit cutane´e ou gingivale), soit au niveau de la zone de projection cutane´e du nerf. Le crite`re de jugement utilise´ est l’e´volution de la douleur e´value´e par le patient, avant et apre`s injection.
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Ne´vralgies du nerf d’Arnold De la meˆme fac¸on, dans la ne´vralgie du nerf d’Arnold, on peut injecter la zone douloureuse en faisant un nappage en double dilution a` partir de l’e´mergence apparente du nerf dans le triangle de Tillaux et en suivant le trajet de l’irradiation
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douloureuse, dans la zone occipitale, parie´tale vers le vertex, temporale et meˆme frontale. Les doses vont de 100 a` 180 unite´s Botox. L’e´tude prospective commence´e en 2011 nous permettra d’e´valuer l’efficacite´ du traitement par toxine compare´ a` la thermocoagulation du nerf. Jusqu’a` pre´sent, parmi les 23 patients inte´gre´s a` l’e´tude et traite´s par injection, seul un patient n’a pas e´te´ soulage´. L’e´tude statistique incluant les patients traite´s chirurgicalement n’est pas termine´e, mais de`s a` pre´sent, les re´sultats des patients injecte´s semblent tre`s inte´ressants.
Injection intra-articulaire Nous avons commence´ en 2007 une e´tude prospective sur l’efficacite´ de l’injection de toxine botulique de type A dans les articulations temporo-mandibulaires a` vise´e antalgique. N’ayant pas de possibilite´ de faire une e´tude toxine botulique versus placebo puisqu’une injection intra-articulaire de se´rum physiologique dans l’articulation temporo-mandibulaire a un effet the´rapeutique reconnu, nous avons pre´fe´re´ faire une comparaison des diffe´rents traitements actuellement a` notre disposition (hors chirurgie), sur chaque patient de fac¸on chronologique. Ainsi, pour les douleurs de l’articulation temporo-mandibulaire re´sistantes a` un traitement de dysfonction bien conduit avec repos, kine´sithe´rapie, remise en e´tat de l’articule´ dentaire, injection des muscles manducateurs et injection d’acide hyaluronique intra-articulaire, l’injection de toxine botulique en intra-articulaire a montre´ une re´elle efficacite´ antalgique. Cette efficacite´ a e´galement e´te´ montre´e sur d’autres articulations [22]. Trente unite´s Botox sont injecte´es dans l’articulation, dans des conditions strictes d’asepsie, apre`s anesthe´sie cutane´e a` la Xylocaı¨ne. Une a` deux semaines apre`s l’injection, la douleur diminue et ce pendant quatre a` cinq mois. Les patients inclus dans l’e´tude devaient avoir des douleurs intenses et chroniques (EVA > 5). Les re´sultats actuels sont : 45 % avec une EVA de 0/10 (y compris ceux qui au de´part e´taient a` 10/10), 30 % avec une douleur discontinue, comprise entre 2 et 4 (la douleur initiale pouvant aller jusqu’a` 10/10 e´galement) et 25 % n’ont pas eu de changement. Nous avons actuellement 43 patients dans l’e´tude et il est a` noter que la proportion de patients non re´pondeurs diminue avec l’augmentation du nombre de personnes. Cette technique n’est pas parfaite, mais elle repre´sente un outil de plus a` notre disposition.
muscles faciaux, les complications de la paralysie faciale, en esthe´tique ou encore pour les cervicalgies postope´ratoires, les plaies et les oste´osynthe`ses maxillo-faciales. Graˆce a` son action sur la se´cre´tion glandulaire, elle est de plus en plus utilise´e afin d’asse´cher les glandes salivaires en post-traumatique et dans les hyperactivite´s se´cre´toires. Sa composante antalgique et anti-inflammatoire me´rite d’eˆtre utilise´e et e´tudie´e dans le cadre des ne´vralgies, des douleurs articulaires et cicatrices che´loı¨des. Ses indications sont nombreuses et son efficacite´ tre`s encourageante pour de nombreuses pathologies. Elle permet meˆme de supple´er certains autres traitements beaucoup plus invasifs, elle-meˆme restant un traitement a` la fois su ˆr et peu sujet aux complications. Pour les indications dont elle n’a pas l’AMM, elle est injecte´e dans le cadre d’une hospitalisation de jour, ce qui permet ainsi de compenser les frais lie´s a` son couˆt. Son usage reste cependant tre`s ope´rateur-de´pendant, une formation me´dicale adapte´e est absolument ne´cessaire pour obtenir des re´sultats tout a` fait satisfaisants.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] [2] [3] [4] [5]
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Conclusion [10]
Les indications de la toxine botulique en chirurgie maxillofaciale sont de plus en plus varie´es. Par son action musculaire, elle peut eˆtre utilise´e dans les pathologies des muscles masticateurs, les spasmes et mouvements anormaux des
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Re´sume´
Botulinum toxin has a wide range of use in maxillo-facial surgery due to its action on muscles, on the glandular system, and against pain. It already has been given several market authorizations as indicated for: blepharospasm, spasmodic stiff neck, and glabellar lines. Furthermore, several studies are ongoing to prove its effectiveness and usefulness for many other pathologies: treatment of pain following cervical spine surgery; action on salivary glands after trauma, hypertrophy, or hyper-salivation; analgesic action (acknowledged but still being experimented) on neuralgia, articular pain, and keloids scars due to its anti-inflammatory properties. Botulinum toxin injections in the cervico-facial area are more and more used and should be to be correctly assessed. ß 2013 Elsevier Masson SAS. All rights reserved.
L’apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale est extreˆmement varie´ de part son action a` la fois musculaire, glandulaire et antalgique. Elle a d’ailleurs de´ja` plusieurs autorisations de mise sur le marche´ (AMM) dans le domaine : ble´pharospasme, torticolis spasmodique et rides de la glabelle. En outre, plusieurs e´tudes sont en cours pour prouver son efficacite´ et utilite´ dans bien d’autres pathologies : cervicalgies postope´ratoires, asse`chement d’hypersialorrhe´e, hypertrophie des glandes salivaires, plaie glandulaire, action antalgique (maintenant reconnue mais encore expe´rimentale) pour les ne´vralgies, les douleurs articulaires et les cicatrices che´loı¨des graˆce a` une action anti-inflammatoire. Les injections de toxine botulique dans la sphe`re cervico-faciale sont de plus en plus utilise´es et me´ritent d’eˆtre correctement e´value´es. ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s.
Keywords: Botulinum toxins, Indications, Oral, Facial Mots cle´s : Toxines botuliniques, Indications, Oral, Facial
Introduction La toxine botulique posse`de des domaines d’utilisation the´rapeutique nombreux et varie´s dans diverses spe´cialite´s me´dicales et chirurgicales [1] : aussi bien au niveau fonctionnel qu’en esthe´tique. Elle a ainsi une autorisation de mise sur le marche´ (AMM) pour plusieurs pathologies notamment les * Auteur correspondant. e-mail : [email protected] (D. Batifol).
torticolis spasmodiques, la spasticite´ des membres ou encore le ble´pharospasme [2]. Ses indications sont transposables a` la sphe`re cervico-faciale. Son utilisation pour le bruxisme, les se´quelles de paralysie faciale ou les rides de la glabelle est maintenant acquise, mais elle est de nos jours de plus en plus utilise´e pour beaucoup d’autres pathologies maxillo-faciales [2]. Cette mise au point expose l’inte´reˆt et l’utilisation de la toxine botulinique en chirurgie maxillo-faciale et cervicale, pour permettre aux praticiens de l’utiliser de manie`re adapte´e au be´ne´fice des patients.
2213-6533/$ - see front matter ß 2013 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. http://dx.doi.org/10.1016/j.revsto.2013.01.002 Rev Stomatol Chir Maxillofac Chir Oral 2013;114:72-78
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Nous exposerons donc dans un premier temps ses actions sur les muscles de par sa fonction de´contracturante, puis son effet d’asse`chement glandulaire et enfin ses actions antalgiques et anti-inflammatoires. Pre´ambule : toutes les injections de cet article ont e´te´ re´alise´es avec de la toxine botulinique de type A (Allergan Pharmaceuticals, Westport, Irlande).
Action musculaire Hypertrophie des muscles masticateurs et bruxisme L’un et l’autre sont souvent lie´s, ils re´sultent d’une hyperactivite´ des muscles masse´ters et temporaux notamment [3,4]. Cette hyperactivite´ est a` l’origine d’une hypertrophie disgracieuse et meˆme parfois d’une asyme´trie des angles mandibulaires. Le bruxisme engendre des douleurs musculaires, des ce´phale´es mais aussi des douleurs articulaires avec une usure pre´mature´e des articulations temporo-mandibulaires, puis leur dysfonctionnement [4]. Il peut e´galement eˆtre responsable de le´sions dentaires, allant des facettes d’usure a` la luxation dentaire ou a` la fracture alve´olo-dentaire. L’injection de toxine permet leur relaˆchement et la diminution, voire la disparition des para-fonctions, en conservant leur fonction physiologique [5,6]. On obtient ainsi une
Figure 1. Injection de toxine botulique au niveau du masse´ter chez une patiente pre´sentant un bruxisme re´cidivant, repe´rage de l’angle mandibulaire.
diminution des tensions, volume, douleurs et contraintes sur les articulations temporo-mandibulaires [7]. L’injection se fait sous controˆle EMG au niveau des muscles masse´ters (fig. 1) (entre 50 et 120 unite´s Botox chez l’adulte) et e´ventuellement des muscles temporaux (fig. 2) (entre 10 et 50 unite´s Botox chez l’adulte), en fonction des besoins. Dans le cas de contractures majeures des muscles manducateurs, il existe une co-contraction des muscles cervicaux avec diminution de la lordose physiologique, allant meˆme parfois jusqu’a` l’apparition d’une cyphose [4]. Les injections dans les muscles manducateurs peuvent permettre de retrouver une courbure normale au niveau cervical, objective´e par une radiologie de profil par exemple et correspondant chronologiquement au moment de la disparition des douleurs. Dans les hypertrophies unilate´rales, la dose est moindre : 60 unite´s Botox dans le masse´ter hypertrophie´, le but recherche´ dans ce cas e´tant uniquement la fonte musculaire.
Spasmes et mouvements anormaux Le ble´pharospasme est une contraction involontaire tonique et spasmodique des muscles orbiculaires, sourciliers et intersourciliers qui peut devenir invalidante pour la vision, car entraıˆnant une fermeture durable et intense des paupie`res [8]. C’est une dystonie, toujours bilate´rale. Les injections se font dans l’orbiculaire de l’œil et on injecte 10 a` 50 unite´s Botox. Il existe une forme familiale : le syndrome de Meige pouvant eˆtre en ouverture ou en fermeture ; dans ce cas, on
Figure 2. Injection de toxine botulique au niveau du muscle temporal chez cette meˆme patiente.
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injecte en plus les muscles manducateurs (150 a` 200 unite´s Botox). Le spasme he´mifacial : affection pe´riphe´rique non dystonique qui re´sulte d’une hyperexcitabilite´ du nerf facial du coˆte´ homolate´ral. Il est souvent secondaire a` un conflit vasculonerveux, mais un examen d’imagerie (IRM notamment) doit e´liminer une tumeur de la fosse poste´rieure. La toxine botulique en est un traitement a` la fois efficace, suˆr et reconnu [8,9]. Les dystonies cervicales telles que le torticolis spasmodique, pathologies d’origine neuromusculaire, sont a` la fois invalidantes du point de vue fonctionnel mais surtout douloureuses [10]. L’injection se fait sous controˆle EMG en fonction de l’examen clinique : douleur, contracture, sens du mouvement : au niveau des muscles concerne´s et notamment des trape`zes, sternocle´idomastoı¨diens, scale`nes, splenius capitis et e´le´vateur de la scapula.
Paralysie faciale La toxine botulique y est utilise´e dans plusieurs objectifs : protection oculaire par ptoˆsis induit en injectant de la toxine dans le releveur de la paupie`re supe´rieure du coˆte´ atteint [10]. Syme´trisation faciale par injection de toxine du coˆte´ sain : muscles du syste`me musculo-apone´vrotique superficiel notamment (occipito-frontalis, buccinator, procerus, zygomaticus major, orbicularis oculi. . .) en de´butant par de faibles doses. Spasmes et syncine´sies du coˆte´ atteint : en injectant moins de la moitie´ des doses que l’on utiliserait pour un spasme he´mifacial.
Accompagnement d’un geste Cervicalgies postope´ratoires : apre`s une chirurgie du rachis, les douleurs postope´ratoires sont fre´quentes (jusqu’a` 60 % des patients). L’injection de toxine botulique dans les muscles en tension (sternocle´idomastoı¨dien, scale`nes, trape`zes, e´le´vateur de la scapula, rhomboı¨des, splenius capitis. . .) permet de diminuer les douleurs et d’accompagner, voire de supprimer antalgiques, myorelaxants et kine´sithe´rapie. Les doses vont de 80 a` 300 unite´s Botox par se´ance, en fonction du nombre de muscles concerne´s, sous controˆle EMG [11]. Lors des injections d’acide hyaluronique dans les articulations temporo-mandibulaires, l’injection de toxine botulinique peut permettre de potentialiser l’action de l’acide hyaluronique en diminuant la tension sur les articulations par relaxation des muscles manducateurs [12] : 100 a` 250 unite´s Botox selon la tonicite´ des muscles manducateurs, sous controˆle EMG. En chirurgie orthognathique, l’injection de toxine botulique peut permettre de de´tendre la houppe du menton pour un meilleur re´sultat esthe´tique et fonctionnel, dans les ge´nioplasties notamment : entre 5 et 10 unite´s Botox dans le muscle mentalis.
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Pour les plaies du visage, lorsqu’elles sont a` risque d’e´largissement : dans des zones soumises a` des tensions musculaires, l’injection de toxine peut avoir un inte´reˆt pour diminuer ces forces de tension musculaires exerce´es sur la cicatrice. Les doses injecte´es vont de 10 a` 50 unite´s Botox au moment de la suture initiale ou dans les 48 heures suivantes. Pour prote´ger un montage d’oste´osynthe`se post-traumatique, en attente de la cicatrisation osseuse, l’injection de toxine botulique peut se faire dans les muscles qui pourraient favoriser une de´solidarisation des montages.
Assouplissement post-radiothe´rapie L’injection de toxine botulique permettrait d’assouplir la fibrose post-irradiation et ainsi de gagner en souplesse cutane´o-musculaire sur ces zones, mais e´galement de diminuer les spasmes souvent pre´sents apre`s radiothe´rapie [13]. De plus la toxine botulinique a un effet antalgique sur ces tissus irradie´s [14,15] (infra). Des doses importantes sont utilise´es de part l’absence de diffusion : jusqu’a` 300 ou 400 unite´s Botox sous controˆle EMG ; il est ne´cessaire de l’accompagner de kine´sithe´rapie a` commencer deux a` trois jours apre`s l’injection pour aider a` gagner cet assouplissement.
Utilisation en esthe´tique Les rides sont des plis faciaux secondaires au vieillissement de la peau, guide´s par la contraction des muscles peauciers. L’injection de toxine de´contracte ces muscles, de´tend ainsi les plis, ce qui atte´nue les rides du visage. Les doses sont tre`s variables en fonction des patients, de leurs attentes et de leur aspect clinique [16]. Les rides du lion ou rides de la glabelle : injection dans les muscles corrugator et procerus (seule AMM esthe´tique). Les rides frontales : injection dans le ventre frontal du muscle occipito-frontalis. En prenant garde a` la balance des sourcils : e´viter l’injection au-dessus de la queue des sourcils qui peut faire chuter cette dernie`re et fermer le regard, ou au contraire pour les sourcils droits et courts : ne pas injecter en late´ral induit un « Me´phisto ». L’injection doit se faire a` au moins 1 cm de l’arcade sourcilie`re pour e´viter la diffusion aux muscles releveurs de la paupie`re supe´rieure (qui induirait un ptoˆsis) et e´galement diminuer le drainage lymphatique des yeux. Une pre´caution est a` prendre chez les patients avec alope´cie ou calvitie prononce´e : afin d’e´viter l’effet « Belzebuth », il faut injecter plus loin : jusqu’a` la suture fronto-parie´tale au moins. Les rides de la patte d’oie : injection du muscle orbicularis oculi dans sa partie late´rale, toujours en prenant garde a` la diffusion au releveur de la paupie`re supe´rieure. Les rides de l’amertume et asyme´trie de la le`vre infe´rieure : injection des muscles depressor anguli oris et depressor labii inferioris. Dans le cas d’un sourire gingival, injection de 20 unite´s Botox en quatre points dans l’orbicularis oris.
Apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale
Le cou avec l’injection du platysma pour obtenir ce que l’on appelle un lifting « Ne´fertiti » et pour diminuer la tonicite´ des cordes platysmales [17]. Enfin, on peut injecter le de´collete´ lorsque l’on a un aspect « frippe´ » et dans ce cas il est ne´cessaire d’injecter 80 unite´s Botox en double dilution et en nappage sous-cutane´.
Action d’asse`chement glandulaire Dans le cas d’injection intra-glandulaire, la dure´e d’action de la toxine varie de six a` neuf mois. Une ou deux injections peuvent ainsi suffirent dans certains cas, comme pour les parotides traumatiques et les hypertrophies parotidiennes dues au VIH.
Glandes traumatiques Lors d’une plaie traumatique ou post-chirurgicale, un sialoce`le peut se cre´er et engendrer douleur, infection, geˆne par gonflements re´currents ou par formation d’une fistule parfois. L’injection de toxine botulique permet alors d’asse´cher la glande, d’arreˆter la formation du sialoce`le et ainsi d’e´viter un geste chirurgical plus radical [18]. L’injection est de 100 unite´s Botox en trois points avec controˆle EMG ne´gatif (fig. 3).
Hypertrophie parotidienne dans l’infection au VIH L’injection de 100 unite´s Botox dans chaque glande en trois points avec controˆle EMG ne´gatif, permet de diminuer le volume parotidien de ces patients.
patients peuvent eˆtre maıˆtrise´s par l’injection de toxine botulinique dans les quatre glandes salivaires principales [19]. Les doses injecte´es varient e´norme´ment en fonction de l’importance de l’hypersialorrhe´e, de l’aˆge et de la dysphagie initiale : 80 a` 180 unite´s Botox a` re´partir entre les glandes parotides et sub-mandibulaires. Ces injections se font le plus souvent sous anesthe´sie ge´ne´rale avec un controˆle e´chographique.
Syndrome de Frey Il s’agit d’une sudation per-prandiale apre`s parotidectomie, qui survient chez 10 a` 25 % des patients et dans un de´lai de trois a` huit mois. L’injection se fait dans toute la zone concerne´e en nappage sous-cutane´ [20].
Action antalgique et anti-inflammatoire La toxine botulique a, en plus de son action sur les jonctions neuromusculaires, un roˆle d’inhibition des re´cepteurs nociceptifs pe´riphe´riques par inhibition de se´cre´tion des neurotransmetteurs, substance P et glutamate notamment, [15] qui donne une de´sensibilisation indirecte au niveau central. La toxine botulique aurait donc un effet neuro-inhibiteur qui « bloque la remonte´e » de l’information nociceptive. Elle a ainsi une composante antalgique et anti-inflammatoire locale qui me´rite d’eˆtre connue et utilise´e.
Hypersialorrhe´e des ce´re´bro-le´se´s L’hypersialorrhe´e (qui est en fait plus un de´faut d’e´vacuation de la salive qu’une hyperse´cre´tion) et donc le bavage de ces
Figure 3. Injection de toxine botulique au niveau d’une glande parotide post-traumatique sous controˆle EMG.
Figure 4. Cicatrice che´loı¨de a` un an post-otoplastie, avant injection de toxine botulique.
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Figure 5. Dix mois apre`s reprise chirurgicale et injections de toxine botulique chez le meˆme patient que sur la Fig. 4.
Figure 6. Cinquie`me injection de toxine botulique chez le patient des Fig. 4 et 5, apre`s la reprise chirurgicale.
Cicatrices che´loı¨des
Les injections se font en nappage et le plus souvent en double dilution, en sous-cutane´. Les doses vont de 15 unite´s Botox (pour les injections dans la zone de´clenchante) a` 50 unite´s. Bien suˆr, il est ne´cessaire de s’adapter a` la partie du visage concerne´e et de prendre en compte les asyme´tries provoque´es. Dans certains cas, une faible dose peut eˆtre injecte´e en contro-late´ral pour e´quilibrer ces asyme´tries. Pour l’instant, la se´rie est certes encore petite : 16 patients traite´s mais ceux-ci ont tous e´te´ ame´liore´s par la toxine (dix dans la zone comple`te de projection cutane´e du nerf et six dans la trigger zone). L’ame´lioration en termes d’intensite´ des douleurs, est visible au bout d’une a` deux semaines. Dans deux cas, l’injection faite il y a plus de six mois n’a pas e´te´ renouvele´e, n’e´tant plus ne´cessaire. Dans trois cas les patients ont e´te´ geˆne´s par une le´ge`re asyme´trie faciale, corrige´e ensuite et les patients de´siraient de toute fac¸on continuer les injections. L’e´tude ne fait que commencer, mais les bons re´sultats syste´matiques sont tre`s encourageants.
La formation de cicatrices che´loı¨de est secondaire a` une inflammation locale lors du processus de cicatrisation. Cette inflammation entraıˆne une prolife´ration cellulaire excessive a` l’origine de l’hypertrophie cicatricielle. Ces che´loı¨des constituent une geˆne a` la fois esthe´tique et fonctionnelle (fig. 4). L’injection de toxine en cas de re´sistance au traitement par corticoı¨des injecte´s permet d’ame´liorer a` la fois le volume mais aussi l’aspect inflammatoire de la cicatrice [21] (fig. 5). Dans le cas d’une che´loı¨de re´tro-auriculaire post-otoplastie par exemple, l’injection est de 60 a` 100 unite´s Botox par oreille (fig. 6). Le re´sultat obtenu avec l’injection de toxine seulement est suffisant pour une de´formation et une inflammation moyennes, mais pour des cicatrices tre`s hypertrophiques, la toxine botulique permet secondairement une reprise chirurgicale en pre´venant la re´cidive che´loı¨de : cicatrisation « sous controˆle ».
Ne´vralgie faciale L’e´tude prospective commence´e en 2011 dans le service compare l’efficacite´ d’un traitement par toxine botulinique injecte´e, soit au niveau de la trigger zone (qu’elle soit cutane´e ou gingivale), soit au niveau de la zone de projection cutane´e du nerf. Le crite`re de jugement utilise´ est l’e´volution de la douleur e´value´e par le patient, avant et apre`s injection.
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Ne´vralgies du nerf d’Arnold De la meˆme fac¸on, dans la ne´vralgie du nerf d’Arnold, on peut injecter la zone douloureuse en faisant un nappage en double dilution a` partir de l’e´mergence apparente du nerf dans le triangle de Tillaux et en suivant le trajet de l’irradiation
Apport de la toxine botulique en chirurgie maxillo-faciale
douloureuse, dans la zone occipitale, parie´tale vers le vertex, temporale et meˆme frontale. Les doses vont de 100 a` 180 unite´s Botox. L’e´tude prospective commence´e en 2011 nous permettra d’e´valuer l’efficacite´ du traitement par toxine compare´ a` la thermocoagulation du nerf. Jusqu’a` pre´sent, parmi les 23 patients inte´gre´s a` l’e´tude et traite´s par injection, seul un patient n’a pas e´te´ soulage´. L’e´tude statistique incluant les patients traite´s chirurgicalement n’est pas termine´e, mais de`s a` pre´sent, les re´sultats des patients injecte´s semblent tre`s inte´ressants.
Injection intra-articulaire Nous avons commence´ en 2007 une e´tude prospective sur l’efficacite´ de l’injection de toxine botulique de type A dans les articulations temporo-mandibulaires a` vise´e antalgique. N’ayant pas de possibilite´ de faire une e´tude toxine botulique versus placebo puisqu’une injection intra-articulaire de se´rum physiologique dans l’articulation temporo-mandibulaire a un effet the´rapeutique reconnu, nous avons pre´fe´re´ faire une comparaison des diffe´rents traitements actuellement a` notre disposition (hors chirurgie), sur chaque patient de fac¸on chronologique. Ainsi, pour les douleurs de l’articulation temporo-mandibulaire re´sistantes a` un traitement de dysfonction bien conduit avec repos, kine´sithe´rapie, remise en e´tat de l’articule´ dentaire, injection des muscles manducateurs et injection d’acide hyaluronique intra-articulaire, l’injection de toxine botulique en intra-articulaire a montre´ une re´elle efficacite´ antalgique. Cette efficacite´ a e´galement e´te´ montre´e sur d’autres articulations [22]. Trente unite´s Botox sont injecte´es dans l’articulation, dans des conditions strictes d’asepsie, apre`s anesthe´sie cutane´e a` la Xylocaı¨ne. Une a` deux semaines apre`s l’injection, la douleur diminue et ce pendant quatre a` cinq mois. Les patients inclus dans l’e´tude devaient avoir des douleurs intenses et chroniques (EVA > 5). Les re´sultats actuels sont : 45 % avec une EVA de 0/10 (y compris ceux qui au de´part e´taient a` 10/10), 30 % avec une douleur discontinue, comprise entre 2 et 4 (la douleur initiale pouvant aller jusqu’a` 10/10 e´galement) et 25 % n’ont pas eu de changement. Nous avons actuellement 43 patients dans l’e´tude et il est a` noter que la proportion de patients non re´pondeurs diminue avec l’augmentation du nombre de personnes. Cette technique n’est pas parfaite, mais elle repre´sente un outil de plus a` notre disposition.
muscles faciaux, les complications de la paralysie faciale, en esthe´tique ou encore pour les cervicalgies postope´ratoires, les plaies et les oste´osynthe`ses maxillo-faciales. Graˆce a` son action sur la se´cre´tion glandulaire, elle est de plus en plus utilise´e afin d’asse´cher les glandes salivaires en post-traumatique et dans les hyperactivite´s se´cre´toires. Sa composante antalgique et anti-inflammatoire me´rite d’eˆtre utilise´e et e´tudie´e dans le cadre des ne´vralgies, des douleurs articulaires et cicatrices che´loı¨des. Ses indications sont nombreuses et son efficacite´ tre`s encourageante pour de nombreuses pathologies. Elle permet meˆme de supple´er certains autres traitements beaucoup plus invasifs, elle-meˆme restant un traitement a` la fois su ˆr et peu sujet aux complications. Pour les indications dont elle n’a pas l’AMM, elle est injecte´e dans le cadre d’une hospitalisation de jour, ce qui permet ainsi de compenser les frais lie´s a` son couˆt. Son usage reste cependant tre`s ope´rateur-de´pendant, une formation me´dicale adapte´e est absolument ne´cessaire pour obtenir des re´sultats tout a` fait satisfaisants.
De´claration d’inte´reˆts Les auteurs de´clarent ne pas avoir de conflits d’inte´reˆts en relation avec cet article.
Re´fe´rences [1] [2] [3] [4] [5]
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Conclusion [10]
Les indications de la toxine botulique en chirurgie maxillofaciale sont de plus en plus varie´es. Par son action musculaire, elle peut eˆtre utilise´e dans les pathologies des muscles masticateurs, les spasmes et mouvements anormaux des
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