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Bilan préthérapeutique initial du carcinome épidermoïde invasif de l’anus
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MISE AU POINT
Gastroenterol Clin Biol 2007;31:157-165
Bilan préthérapeutique initial du carcinome épidermoïde invasif de l’anus
Vincent de PARADES (1), Pierre BAUER (1), Jean-Louis BENBUNAN (2, 3), Thierry BOUILLET (4), Paul-Henri COTTU (3), Charles-André CUENOD (5), Catherine DURDUX (6), Jean-François FLÉJOU (7), Patrick ATIENZA (1) (1) Service de Proctologie Médico-Interventionnelle, Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint-Simon, Paris ; (2) Service de Radiothérapie, Clinique Hartman, Neuilly-sur-Seine ; (3) Service d’Oncologie Médicale, Groupe hospitalier Diaconesses, Croix Saint-Simon, Paris ; (4) Service d’Oncologie Médicale, Hôpital Avicenne, Bobigny ; (5) Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris ; (6) Service de Radiothérapie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris ; (7) Service d’Anatomo-Pathologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris.
RÉSUMÉ
SUMMARY
Le carcinome épidermoïde de l’anus est une tumeur maligne rare, représentant moins de 5 % des cancers ano-recto-coliques de la population générale. Le traitement de cette tumeur est désormais conservateur et repose en règle sur la radiothérapie, éventuellement associée à une chimiothérapie, alors que la chirurgie n’a plus que de rares indications. Les indications thérapeutiques découlent d’un bilan initial qui comprend une évaluation locorégionale, une recherche de métastases viscérales et une évaluation du terrain. Ce bilan a bénéficié de l’apport de l’échographie endocavitaire. Il devrait continuer à s’améliorer avec, notamment, l’apport de l’imagerie par résonance magnétique, de la tomographie par émission de positons et de la technique du ganglion sentinelle des aires inguinales.
Initial pretherapeutic assessment of anal epidermoid carcinoma
« Il est difficile de deviner la hauteur d’un iceberg lorsque vous êtes assis sur son sommet. »
Rappels
Vincent DE PARADES, Pierre BAUER, Jean-Louis BENBUNAN, Thierry BOUILLET, Paul-Henri COTTU, Charles-André CUENOD, Catherine DURDUX, Jean-François FLÉJOU, Patrick ATIENZA (Gastroenterol Clin Biol 2007;31:157-165)
Anal epidermoid carcinoma is a rare malignant tumor, comprising less than 5% of all carcinomas of the colon, rectum, and anus. The primary therapy now includes radiotherapy, often in combination with chemotherapy. Radical surgery is now rarely indicated. Therapeutic indications are based on locoregional staging, the presence of visceral metastases and an evaluation of the medical history. Anorectal endosonography is helpful in evaluating locoregional extension. In addition, magnetic resonance imaging, positron emission tomography scanning and inguinal sentinel lymph node procedure should play a role in a more selective approach in patients with anal carcinoma.
Helen Colhoun, University College de Londres [1]
Définitions DÉFINITION TOPOGRAPHIQUE
Introduction
La dernière classification des tumeurs intestinales proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a consacré deux chapitres différents aux carcinomes épidermoïdes de l’anus (figure 1) [11]. Le carcinome du canal anal est le plus fréquent (plus de 80 % des cas). Il est situé entre la jonction anorectale et la jonction anocutanée, au niveau d’un segment vertical mesurant environ 3 à 4 cm de longueur. Ce segment est divisé en deux étages par la ligne pectinée et comporte trois types d’épithélium de haut en bas : cylindrique de type rectal, transitionnel, et malpighien non kératinisé. Le carcinome de la marge anale est situé au niveau de la peau périanale où l’apparition d’annexes permet la distinction avec l’épithélium malpighien non kératinisé du bas canal anal. Ce carcinome est très proche des tumeurs cutanées malignes habituelles [5, 6, 11-13]. Ces considérations topographiques ne sont pas purement académiques. En effet, le drainage ganglionnaire des carcinomes situés en dessous de la ligne pectinée se fait vers les aires inguinales, puis iliaques externes, alors que les carcinomes situés au-dessus de la ligne pectinée se drainent vers les aires périrectales, puis les aires du promontoire, mésentériques inférieures et/ou iliaques internes [3, 5-7, 14].
Le carcinome épidermoïde de l’anus est une tumeur maligne rare, représentant moins de 5 % des cancers ano-recto-coliques de la population générale [2-7]. Son incidence est cependant en augmentation depuis une trentaine d’années. Elle a en effet triplé durant cette période [8] et serait actuellement proche de 1 à 2/100 000 [6-10]. Le traitement de cette tumeur repose sur la radiothérapie, le plus souvent de première intention, éventuellement associée à une chimiothérapie, alors que la chirurgie n’a plus que de rares indications [5-7]. En pratique, les modalités de cette radiothérapie et les indications éventuelles de la chimiothérapie découlent d’un bilan préalable qui se subdivise en une évaluation locorégionale, une recherche de métastases viscérales et une évaluation du terrain. Nous allons détailler les divers aspects de ce bilan après quelques rappels.
Tirés à part : V. de PARADES, Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint-Simon, 18, rue du Sergent Bauchat, 75012 Paris. E-mail : [email protected]
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humaine (VIH), joue un rôle aggravant [23-25]. Le rôle grandissant joué par les Papillomavirus humains expliquerait d’ailleurs l’augmentation récente de l’incidence du carcinome épidermoïde de l’anus. De même, la coïnfection génitale par ce virus sexuellement transmissible explique l’association fréquente, synchrone ou métachrone, de néoplasies cervico-vaginales dont l’oncogenèse est commune à celle du carcinome épidermoïde de l’anus [5, 6, 22, 26]. Le tabac serait également un facteur de risque mais dans une moindre mesure [5-7].
Histoire naturelle et pronostic Au moment du diagnostic, le carcinome épidermoïde de l’anus est le plus souvent une maladie locorégionale. En effet, l’extension ganglionnaire varie entre 10 à 50 % des cas selon la taille de la tumeur [3, 5-7, 14] et les métastases viscérales ne sont présentes à ce stade que dans moins de 10 % des cas [2, 5-8]. La taille de la tumeur, son extension en profondeur et son envahissement ganglionnaire sont les principaux facteurs pronostiques de survie [13, 16, 27-35]. Les carcinomes de la marge anale auraient un meilleur pronostic [28, 30, 36, 37], même si cette notion a été récemment contestée [13]. En outre, l’évolution de cette tumeur maligne est le plus souvent « lente », à l’exception cependant des sujets infectés par le VIH chez qui elle semble plus agressive, a fortiori au stade terminal de leur immunodépression [4].
Fig. 1 – Coupe transversale de la région anorectale normale (SI : sphincter interne ; SE : sphincter externe). Normal anatomy of the anorectal region in a transverse section (SI : internal sphincter ; SE : external sphincter).
Grands principes thérapeutiques
DÉFINITION HISTOLOGIQUE
L’amputation abdomino-périnéale avec évidemment ganglionnaire inguino-iliaque qui était antérieurement proposée en première intention en cas de carcinome épidermoïde de l’anus a été abandonnée il y a plus de vingt ans au profit d’un traitement conservateur. Ce traitement conservateur vise à être curatif tout en préservant l’appareil sphinctérien. Il fait désormais référence dans le monde entier. Il repose sur une radiothérapie, éventuellement associée à une chimiothérapie. Fait notable, cette évolution majeure s’est imposée sans essai randomisé tant le bénéfice de la conservation sphinctérienne s’est avéré considérable et incontestable [5-7].
On distingue classiquement trois sous-types de carcinomes épidermoïdes de l’anus : les carcinomes à grandes cellules kératinisantes, les carcinomes à grandes cellules non kératinisantes et les carcinomes basaloïdes [6, 12]. Ces derniers ont été un temps individualisés comme une entité anatomo-clinique particulière en raison d’une radiosensibilité inférieure et d’un pronostic moins bon [15]. Ces données ont cependant été contestées [16, 17]. En outre, les divers sous-types histologiques sont souvent associés entre eux [18] et la reproductibilité interobservateur de leur diagnostic est médiocre, a fortiori sur des prélèvements biopsiques [19]. Pour toutes ces raisons, les carcinomes basaloïdes ne sont plus considérés que comme une simple variante morphologique de carcinome épidermoïde de l’anus dans la classification actuelle de l’OMS [11].
RADIOTHÉRAPIE Elle se déroule en deux phases : un premier temps de radiothérapie externe suivi, après un intervalle de repos, d’un complément par radiothérapie externe ou par curiethérapie intersticielle. La radiothérapie externe du premier temps a un volume cible large incluant la marge, le canal anal, le rectum, et les ganglions périrectaux et latéropelviens. Elle délivre 40 à 50 grays en l’espace de 4 à 5 semaines. L’irradiation complémentaire du deuxième temps a un volume cible plus restreint, centré sur la tumeur. Elle délivre 15 à 20 grays [31-35, 37]. Les adénopathies inguinales posent le problème encore débattu de l’indication de leur irradiation. En l’absence d’étude randomisée disponible, c’est une affaire d’école [7]. Les modalités de la radiothérapie se sont améliorées avec le temps avec un compromis de plus en plus satisfaisant entre l’efficacité antitumorale et la toxicité. Ainsi, le taux de contrôle locorégional augmente avec une dose de radiothérapie délivrée audelà de 55 grays et un niveau de dose totale de 60 à 65 grays semble fournir une efficacité optimale [5-7]. Le taux de contrôle locorégional dépend également de la durée de la radiothérapie. La tendance actuelle est de raccourcir la période de repos entre les deux temps d’irradiation à moins de trois semaines de telle manière que la durée totale d’irradiation n’excède pas 75 jours [38, 39]. Enfin, l’utilisation croissante des dosimétries conformationnelles prévisionnelles permet de limiter la toxicité en dimi-
À part, le carcinome verruqueux est une forme rare de carcinome épidermoïde très bien différencié de la marge anale dont les frontières nosologiques avec celles de la tumeur de BuschkeLoewenstein sont floues [20] et dont l’évolution locale serait plus lente [21]. Nous avons donc préféré l’exclure de cette mise au point.
Facteurs de risque Leur connaissance est essentielle car ils conditionnent certains aspects du bilan préthérapeutique. L’infection par les Papillomavirus humains à haut risque oncogène et les rapports sexuels anaux, tout particulièrement chez les homosexuels à partenaires multiples, sont les principaux facteurs de risque de carcinome épidermoïde de l’anus [6, 22]. Un état d’immunodépression, notamment en cas d’infection par le virus de l’immuno-déficience
ABBRÉVIATIONS : OMS VIH UICC IRM
: Organisation Mondiale de la Santé : Virus de l’immuno-déficience humaine : Union Internationale Contre le Cancer : Imagerie par résonance magnétique
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nuant notamment la dose reçue par les tissus sains de voisinage [40, 41].
également d’évaluer sa taille en hauteur et en largeur ainsi que son extension sur la circonférence. Le toucher vaginal, voire l’examen au spéculum, sont indispensables en cas de masse antérieure. Un examen gynécologique devrait de toute façon être systématique à la recherche de carcinomes associés de la vulve, du vagin et/ou du col utérin. La palpation permet enfin de rechercher les adénopathies accessibles, notamment au niveau inguinal [5-7]. La classification révisée de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC), datant de 1987, intègre le relevé de ces données cliniques et est largement utilisée (tableaux I et II) [46].
CHIMIOTHÉRAPIE Les drogues classiquement utilisées sont la mitomycine C et le fluoro-uracile. Elles sont administrées de façon concomitante à la radiothérapie (chimiothérapie radiosensibilisante) [42-44]. D’autres associations ont été évaluées, notamment en néoadjuvant (chimiothérapie d’induction), et semblent prometteuses. En l’occurrence, le protocole ACCORD 3 en cours est un essai de phase III intergroupe qui compare une radio-chimiothérapie classique à une radio-chimiothérapie intensifiée par une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine et de fluoro-uracile [45]. L’intérêt éventuel des taxanes devra également être évalué dans cette indication.
ÉCHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE Mise au point à la fin des années 1980, elle a connu un essor considérable dans cette indication. C’est en effet la première technique ayant fourni une image anatomique discriminante du canal anal. De surcroît, elle est simple, peu coûteuse, reproductible et dénuée d’effets secondaires [47]. La voie endoano-rectale est la plus utilisée [48-54] mais la voie endovaginale est également possible, notamment en cas de sténose anale infranchissable par la sonde [55].
Bilan préthérapeutique Évaluation locorégionale Elle est essentielle et repose sur l’examen clinique mais aussi sur des examens complémentaires dont, en premier lieu, l’échographie endocavitaire.
Tableau I. – Classification clinique de l’UICC des carcinomes de l’anus [46]. Clinical staging of anal carcinomas (UICC 1987) [46].
EXAMEN CLINIQUE L’aspect macroscopique est variable sous la forme d’une lésion ulcérée et/ou bourgeonnante, plus ou moins étendue, plus ou moins infiltrante (figure 2). Parfois, l’aspect est trompeur, faisant évoquer une marisque, une fissure, une thrombose hémorroïdaire ou un banal condylome. Dans tous les cas, la surélévation des bords, l’induration et l’augmentation progressive de taille sont évocatrices. L’examen clinique, éventuellement réalisé sous anesthésie chez le malade hyperalgique, permet de préciser le site de la tumeur, c’est-à-dire le canal anal et/ou la marge anale. Il permet
Stade
Correspondance clinique
T0
pas de tumeur perceptible
Tis
carcinome intra-épidermique
T1
grand axe de la tumeur inférieur à 2 cm inclus
T2
grand axe de la tumeur compris entre 2 et 5 cm inclus
T3
grand axe de la tumeur supérieur à 5 cm
T4
extension à un organe de voisinage (vagin, prostate, vésicules séminales, urètre, vessie* )
N0
pas d’adénopathie perceptible
N1
adénopathie(s) périrectale(s)
N2
adénopathie(s) unilatérale(s) inguinale(s) et/ou iliaque(s) interne(s)
N3
adénopathies bilatérales et/ou N1 + N2
M0
pas de métastase(s) viscérale(s)
M1
métastase(s) viscérale(s)
* L’appareil sphinctérien anal n’est pas considéré comme un organe de voisinage.
Tableau II. – Stadification TNM des carcinomes de l’anus [6, 7]. TNM staging of anal carcinomas [6, 7].
Fig. 2 – Carcinome épidermoïde prolabé à la marge anale. Prolapsed epidermoid carcinoma at the anal margin.
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Stade 0
Tis N0 M0
Stade I
T1 N0 M0
Stade II
T2-3 N0 M0
Stade IIIA
T1-3 N1 M0 T4 N0 M0
Stade IIIB
T4 N1 M0 T1-4 N2-3 M0
Stade IV
T1-4 N1-3 M1
V. de Parades et al.
Cette technique permet ainsi de préciser le site de la tumeur, ses dimensions exactes et son extension sur la circonférence (figure 3). Elle permet également et surtout d’évaluer son extension en profondeur dans l’appareil sphinctérien anal ainsi que dans les organes adjacents : la cloison rectovaginale ou la prostate et les vésicules séminales. En l’occurrence, l’atteinte vaginale n’est pas rare alors que la prostate est le plus souvent préservée, probablement grâce à l’aponévrose de Denonvilliers, et son envahissement peut alors se manifester sous la forme d’une rétention d’urine [56]. L’échographie endocavitaire permet enfin de dépister les adénopathies de l’atmosphère périrectale, du promontoire et des aires iliaques [47]. Des classifications endosonographiques ont été proposées (tableaux III et IV). Elles ont pour principal intérêt de faire état de l’extension tumorale en profondeur, notamment dans l’appareil sphinctérien, dont ne tient pas compte la classification clinique de l’UICC [48, 52, 53]. Celle de Goldman et al. est la plus utilisée [48].
Tableau IV. – Classification endosonographique des carcinomes de l’anus modifiée selon Tarantino et al. [53]. Endosonographic staging of anal carcinomas according to Tarantino et al. [53]. Stade
Correspondance endosonographique
uT1
tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse
uT2a
tumeur limitée au sphincter interne
uT2b
tumeur envahissant le sphincter externe
uT3
tumeur envahissant les tissus péri-anaux
uT4
extension à un organe de voisinage
uN0
pas d’adénopathie
uN1
adénopathie(s) périrectale(s)
La principale limite de l’échographie endocavitaire en pathologie tumorale anale réside dans l’absence de validation histopathologique des données échographiques puisque les malades ont été traités par radio(chimio)thérapie exclusive dans la plupart des études publiées [48-52, 54, 55, 57, 58]. Il est donc impossible d’établir formellement la fiabilité de cette technique. Or, à l’instar de ce qui a été rapporté pour les tumeurs rectales, il y a un risque de surestimation de la taille tumorale liée à l’aspect hypoéchogène de l’œdème périphérique [51]. De même, il peut être difficile de distinguer une adénopathie inflammatoire réactionnelle (faux positif) d’une adénopathie métastatique [47]. Enfin, d’authentiques adénopathies envahies mesurant moins de 5 mm de diamètre peuvent échapper à l’échographie endocavitaire (faux négatifs) [14, 59, 60]. Cela étant dit, l’échographie endocavitaire a permis de gagner en précision par rapport à l’examen clinique [49, 55, 57, 58]. En particulier, elle semble plus fiable pour l’évaluation de l’extension tumorale en profondeur qui serait sous-estimée une fois sur deux par le seul examen clinique, notamment pour les tumeurs envahissant un organe de voisinage [48]. Elle est également plus fiable pour la recherche des adénopathies périrectales [49, 58, 61]. Enfin, le perfectionnement des matériels, avec notamment la mise au point récente de sondes tridimensionnelles, devrait contribuer à améliorer encore les performances de l’échographie endocavitaire [54].
AUTRES TECHNIQUES D’IMAGERIE
Fig. 3 – Aspect endosonographique d’un carcinome épidermoïde uT3 du canal anal (flèche) (coupe transversale, sonde Bruel & Kjaer). Endosonographic appearance of epidermoid carcinoma uT3 of the anal canal (arrow) (transversal section, Bruel & Kjaer probe).
La tomodensitométrie pelvienne semble moins performante que l’échographie endo-ano-rectale dans l’évaluation de l’extension tumorale dans l’appareil sphinctérien anal et dans la mise en évidence des adénopathies périrectales [48, 49, 51, 58]. En revanche, elle pourrait s’avérer intéressante dans la détection des adénopathies iliaques, et dans le bilan des tumeurs localement évoluées et envahissant les organes de voisinage [62-64].
Tableau III. – Classification endosonographique des carcinomes de l’anus selon Goldman et al. [48]. Endosonographic staging of anal carcinomas according to Goldman et al. [48]. Stade
Correspondance endosonographique
uT1
tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse
uT2
tumeur limitée au sphincter interne au-dessous du puborectal et/ou à la musculeuse rectale au-dessus
uT3
tumeur dépassant le sphincter interne et/ou la musculeuse rectale
uT4
extension à un organe de voisinage
uN0
pas d’adénopathie
uN1
adénopathie(s) périrectale(s)
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été peu utilisée pour explorer les carcinomes du canal anal. Cela s’explique par la disponibilité et la simplicité de l’échographie endocavitaire mais aussi par la mauvaise qualité des images obtenues par les premières machines d’IRM. Cependant, les progrès techniques, liés essentiellement à l’utilisation d’antennes externes en réseau phasé, permettent désormais une analyse de la région anorectale en haute résolution spatiale avec des contrastes excellents (figure 4). En outre, la mesure de la taille de la masse tumorale dans toutes les directions de l’espace est aisée et les rapports avec les organes de voisinage sont nettement visibles. Enfin, le bilan ganglionnaire complet, notamment des aires iliaques, est accessible lors du même examen [65, 66]. L’IRM devrait donc se développer dans le bilan des tumeurs anales. 160
Bilan du carcinome de l’anus
ment envahies mais macroscopiquement non repérées à la palpation [59, 60, 70-73].
Recherche de métastases viscérales Pour l’essentiel, ces métastases touchent le foie et les poumons, plus rarement les os [29, 74]. Le choix optimal des examens complémentaires permettant leur mise en évidence n’a pas été étudié. Il n’est donc pas codifié et découle en fait des habitudes des praticiens. En pratique, on fait le plus souvent appel à l’échographie ou à la tomodensitométrie abdominale [62], qui peuvent également mettre en évidence des adénopathies lombo-aortiques et/ou mésentériques associées, ainsi qu’à la radiographie ou à la tomodensitométrie thoracique. En l’occurrence, une tomodensitométrie thoraco-abdominale pourrait être privilégiée en raison de ses performances probablement supérieures. L’intérêt de la tomographie par émission de positons, a fortiori couplée à la tomodensitométrie, est probable étant donné la grande sensibilité de cette technique d’imagerie scintigraphique dans les carcinomes épidermoïdes en général mais reste à démontrer dans le cas particulier des carcinomes épidermoïdes de l’anus [69]. Les radiographies et la scintigraphie osseuses ne se discutent qu’en cas de signe d’appel.
Dosage biologique du squamous cell carcinoma antigen Le dosage de ce marqueur sanguin antigénique pourrait avoir un intérêt pronostique [75] mais n’a pas de répercussion thérapeutique initiale, notamment en raison de sa sensibilité et de sa spécificité moyennes [76-78].
Fig. 4 – Aspect en hyposignal d’un carcinome épidermoïde T3 du canal anal en IRM (flèche) (coupe axiale en pondération T2). Epidermoid carcinoma T3 as a hyposignal in MRI (arrow) (T2-weighted axial section).
Évaluation du terrain CAS PARTICULIER DES ADÉNOPATHIES INGUINALES
Elle joue un rôle important dans les choix thérapeutiques. En particulier, la recherche d’une infection par le VIH fait partie intégrante de ce bilan en raison de la plus forte prévalence et de la plus grande agressivité du carcinome épidermoïde de l’anus sur ce terrain [3, 4]. En outre, la radiothérapie et la chimiothérapie ont une morbidité plus importante chez ces malades [79-81], même si le traitement pourrait être mieux toléré en cas d’augmentation du nombre de lymphocytes CD4 sous l’effet des thérapeutiques antirétrovirales [82, 83]. Les interactions médicamenteuses entre les trithérapies et les chimiothérapies anticancéreuses sont également à prendre en compte.
Comme on l’a vu, les adénopathies périrectales sont incluses dans les volumes de la radiothérapie externe du carcinome primitif si bien que leur ignorance n’a pas de conséquence thérapeutique [31-35, 37]. En revanche, les adénopathies inguinales posent le problème de l’indication de leur irradiation. Cette controverse a suscité le développement de méthodes visant à apprécier l’envahissement ganglionnaire inguinal de façon plus performante que par le seul examen clinique dont la sensibilité ne serait que de 50 % [5]. L’échographie inguinale n’a pas été clairement étudiée mais est probablement plus performante que l’examen clinique [60]. L’IRM apporte des espoirs avec de nouveaux agents de contraste spécifiques des ganglions à base de nano-particules d’oxyde de fer dont le ferumoxtran-10 (Sinerem®) qui permet de mieux différencier les ganglions lymphatiques normaux des adénopathies néoplasiques [67, 68]. La tomographie par émission de positons pourrait également détecter des adénopathies inguinales envahies et infracliniques [69]. Enfin, la technique du marquage et de l’exérèse du ganglion sentinelle semble prometteuse. Cette procédure consiste en une injection péritumorale d’un radio-colloïde marqué au technécium 99m, puis d’un colorant bleu. Le ganglion sentinelle (il y en a parfois plusieurs) est ensuite repéré par une lympho-scintigraphie réalisée avant l’intervention et/ou par une sonde de détection transcutanée de rayons gamma utilisée lors de l’intervention. Cette dernière, réalisée sous anesthésie locale ou générale, consiste en une incision cutanée inguinale uni- ou bilatérale, suivie du repérage du lymphatique bleuté menant au ganglion sentinelle qui est alors prélevé pour analyse histologique. Des études préliminaires ont ainsi démontré chez une centaine de malades ayant un carcinome épidermoïde de l’anus la faisabilité, la bonne tolérance et l’intérêt potentiel de cette technique mini-invasive dans la détection d’adénopathies inguinales microscopique-
L’âge physiologique est également un critère important à prendre en compte en raison de la tolérance, notamment hématologique, de la chimiothérapie parfois moins bonne chez les sujets âgés et de la moindre faisabilité de la radiothérapie [8, 84]. De même, des problèmes spécifiques se posent chez les cirrhotiques, chez les malades immunodéprimés (tolérance mauvaise de la chimiothérapie) et/ou chez les malades traités par anticoagulants (interactions médicamenteuses). Il faut rechercher des antécédents éventuels d’irradiation pelvienne, en particulier pour un cancer du col utérin, dont l’existence conduirait à modifier la stratégie thérapeutique (possible contre-indication à une nouvelle radiothérapie). Un bilan des fonctions rénale et cardiaque est enfin nécessaire avant l’administration d’une chimiothérapie à base de fluorouracile ou de cisplatine [5-7].
Implications thérapeutiques Les données issues de ce bilan préthérapeutique ont des conséquences déterminantes. 161
V. de Parades et al.
Les petites tumeurs de moins de 2 cm de diamètre, non infiltrantes et sans envahissement ganglionnaire, classées T1 N0 M0, semblent ainsi pouvoir relever d’une radiothérapie exclusive [6, 7]. Certaines tumeurs bien différenciées de la marge anale, classées T1 N0 M0 et mesurant moins de 1 à 2 cm de grand axe, pourraient même relever d’une résection chirurgicale limitée, sans amputation abdomino-périnéale, ni radiothérapie complémentaire, car leur risque d’envahissement ganglionnaire est faible [13, 27, 28, 30, 85-87].
De surcroît, le bilan tumoral local (uT1-2 versus uT3-4) et le bilan ganglionnaire (uN0 versus uN1) réalisés par échographie endocavitaire avaient une valeur prédictive significative de récidive locale (respectivement P = 0,001 et P = 0,03) [52]. Ces données capitales ont suggéré que l’on pouvait donc affiner la stratégie thérapeutique en proposant une chimiothérapie en plus de la radiothérapie aux malades ayant des tumeurs cliniquement évaluées T2 N0 M0 mais classées uT3 ou uT4 et/ou uN1 en échographie (figure 5) [52]. Concernant les adénopathies inguinales, certaines équipes préconisent leur irradiation prophylactique systématique au prix d’une morbidité en général modérée [16, 28, 74, 92-94]. Cependant, l’envahissement ganglionnaire inguinal n’existerait au moment du diagnostic que dans 10 à 25 % des cas tous stades confondus et est évidemment plus rare pour les petites tumeurs T1-2 [28, 30, 32, 92, 95]. D’autres équipes, notamment françaises, préconisent donc une approche plus sélective. Ils ne réalisent l’irradiation complémentaire des ganglions inguinaux en même temps que l’irradiation pelvienne qu’en cas de tumeurs classées T3 ou T4 ou T1-2 N1-3 M0, et acceptent ainsi le risque supposé minime d’une atteinte ganglionnaire inguinale synchrone dans les autres cas [32, 35, 37, 95, 96]. Des travaux ultérieurs permettront certainement de déterminer la place exacte de l’IRM avec Sinerem®, de la tomographie par émission de positons et/ou de la technique du ganglion sentinelle dans ce problème spécifique de la stratégie thérapeutique. En revanche, le curage ganglionnaire inguinal bilatéral n’a actuellement plus d’indication en première intention en raison de son faible bénéfice et de sa morbidité non négligeable [5, 7].
À l’opposé, les tumeurs localement évoluées et/ou associées à des adénopathies supposées envahies, classées T3 ou T4 ou T1-2 N1-3 M0, relèvent en principe d’une radiothérapie associée à une chimiothérapie [6, 7]. Cette association est en effet le standard thérapeutique dans cette situation où elle permet de significativement augmenter la survie sans récidive locale et sans colostomie [42-44]. En revanche, le traitement des tumeurs intermédiaires, classées T2 N0 M0, est controversé car l’intérêt d’une chimiothérapie en plus de la radiothérapie n’a pas été formellement démontré dans ce cas particulier. En l’occurrence, la taille tumorale supérieure à 4 cm semble être un critère décisionnel important [2, 31, 32-35, 37]. L’extension tumorale supérieure au tiers de la circonférence anale pourrait en être un autre [88]. D’autres critères comme le degré de différenciation cellulaire [7, 21], le degré de ploïdie cellulaire [21, 36, 89] et/ou l’expression de la protéine P53 [21, 90, 91] sont encore en évaluation. Par contre, l’échographie endocavitaire a un rôle majeur à jouer dans cette situation. En effet, il y avait une corrélation significative entre l’extension tumorale en profondeur évaluée par échographie et la réponse au traitement dans une étude suédoise où, au sein d’un sous-groupe de tumeurs de moins de 5 cm de diamètre (T1 ou T2), seules 64 % de celles classées uT3 ou uT4 avaient répondu au traitement versus 100 % de celles classées uT1 ou uT2 (P < 0,05) [48]. Ces données ont été corroborées par une étude multicentrique française dans laquelle 80 % des tumeurs classées T1 ou T2 avaient complètement répondu à la radiothérapie versus 95 % des tumeurs classées uT1 ou uT2 (P = 0,008).
En cas de carcinome avec métastase(s) viscérale(s), une chimiothérapie est proposée, le plus souvent de façon exclusive car la radiothérapie pelvienne n’a alors plus de valeur curative et a seulement des indications à visée fonctionnelle [7]. L’amputation abdomino-périnéale garde de rares indications au décours du bilan initial. Elle est ainsi envisagée d’emblée en cas de contre-indication à la radiothérapie. Elle peut également être discutée en cas de tumeur avancée T3 ou T4 n’ayant pas
Fig. 5 – Place de l’échographie endocavitaire dans la stratégie thérapeutique du carcinome épidermoïde non métastatique de l’anus [52]. Impact of anorectal endosonography on treatment decisions in non metastatic epidermoid carcinoma of the anus [52].
162
Bilan du carcinome de l’anus
répondu de façon suffisante au premier temps de radiothérapie externe. Elle peut enfin être programmée dès la fin des deux temps de la radiothérapie en cas de volumineuse tumeur T4 avec destruction sphinctérienne et/ou avec une fistule ano-recto-vaginale gênante [5-7].
19. Fenger C, Frisch M, Jass JJ, Williams GT, Hilden J. Anal cancer subtype reproducibility study. Virchows Arch 2000;436:229-33.
20. Bogomoletz WV, Potet F, Molas G. Condylomata acuminata, giant condyloma acuminatum (Buschke-Loewenstein tumour) and verrucous squamous carcinoma of the perianal and anorectal region: a continuous precancerous spectrum? Histopathology 1985;9:155-69.
21. Fenger C. Prognostic factors in anal carcinoma. Pathology 2002;34:
Conclusion
573-8.
22. Alani RM, Munger K. Human papillomaviruses and associated malignancies. J Clin Oncol 1998;16:330-7.
Le bilan initial des carcinomes épidermoïdes de l’anus est capital car il permet d’orienter leur prise en charge thérapeutique. Il a bénéficié de l’introduction de l’échographie endocavitaire qui semble désormais assez performante. Il devrait toutefois continuer à s’améliorer avec notamment l’apport de l’IRM, de la tomographie par émission de positons et de la technique du ganglion sentinelle des aires inguinales.
23. Caussy D, Goedert JJ, Palefsky J, Gonzales J, Rabkin CS, DiGioia RA, et al. Interaction of human immunodeficiency and papilloma viruses: association with anal epithelial abnormality in homosexual men. Int J Cancer 1990;46:214-9.
24. Melbye M, Cote TR, Kessler L, Gail M, Biggar RJ. High incidence of anal cancer among AIDS patients. The AIDS/Cancer Working Group. Lancet 1994;343:636-9.
25. Critchlow CW, Surawicz CM, Holmes KK, Kuypers J, Daling JR,
RÉFÉRENCES
Hawes SE, et al. Prospective study of high grade anal squamous intraepithelial neoplasia in a cohort of homosexual men: influence of HIV infection, immunosuppression and human papillomavirus infection. AIDS 1995;9:1255-62.
1. Colhoun H. In : Knight J. Résultats nuls mais bienvenus ! La Recherche 2003; 367:50-3.
2. Bedenne L, Janoray I, Arveux P, Horiot JC, Janoray P, Ledorze C,
26. Zbar AP, Fenger C, Efron J, Beer-Gabel M, Wexner SD. The patho-
et al. Le cancer épidermoïde du canal anal dans le département de la Côte-d’Or. Gastroenterol Clin Biol 1991;15:130-6.
logy and molecular biology of anal intraepithelial neoplasia: comparisons with cervical and vulvar intraepithelial carcinoma. Int J Colorectal Dis 2002;17:203-15.
3. Welton ML, Sharkey FE, Kahlenberg MS. The etiology and epidemiology of anal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2004;13:263-75.
27. Schraut WH, Wang CH, Dawson PJ, Block GE. Depth of invasion,
4. Berry JM, Palefsky JM, Welton ML. Anal cancer and its precursors in
location, and size of cancer of the anus dictate operative treatment. Cancer 1983;51:1291-6.
HIV-positive patients: perspectives and management. Surg Oncol Clin N Am 2004;13:355-73.
28. Boman BM, Moertel CG, O’Connell MJ, Scott M, Weiland LH, Beart RW, et al. Carcinoma of the anal canal. A clinical and pathologic study of 188 cases. Cancer 1984;54:114-25.
5. Deans GT, McAleer JJ, Spence RA. Malignant anal tumours. Br J Surg 1994;81:500-8.
29. Frost DB, Richards PC, Montague ED, Giacco GG, Martin RG. Epi-
6. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal.
dermoid cancer of the anorectum. Cancer 1984;53:1285-93.
N Engl J Med 2000;342:792-800.
30. Greenall MJ, Quan SH, Stearns MW, Urmacher C, DeCosse JJ. Epi-
7. Sato H, Koh PK, Bartolo DC. Management of anal canal cancer. Dis
dermoid cancer of the anal margin. Pathologic features, treatment, and clinical results. Am J Surg 1985;149:95-101.
Colon Rectum 2005;48:1301-15.
8. Maggard MA, Beanes SR, Ko CY. Anal canal cancer: a population-
31. Eschwege F, Lasser P, Chavy A, Wibault P, Kac J, Rougier P, et al.
based reappraisal. Dis Colon Rectum 2003;46:1517-23.
Squamous cell carcinoma of the anal canal: treatment by external beam irradiation. Radiother Oncol 1985;3:145-50.
9. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2002;52:23-47.
32. Papillon J, Montbarbon JF. Epidermoid carcinoma of the anal canal.
10. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, Schwartz SM, Daling JR.
A series of 276 cases. Dis Colon Rectum 1987;30:324-33.
Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000. Cancer 2004;101:281-8.
33. Wagner JP, Mahe MA, Romestaing P, Rocher FP, Berger C, Trillet-
11. Fenger C, Frish M, Marti MC, Parc C. Tumours of the anal canal. In:
Lenoir V, et al. Radiation therapy in the conservative treatment of carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:17-23.
Hamilton SR, Aaltonen LA, eds. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARC Press; 2000:146-55.
34. Peiffert D, Giovannini M, Ducreux M, Michel P, Francois E, Lemanski C, et al. High-dose radiation therapy and neoadjuvant plus concomitant chemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin in patients with locally advanced squamous-cell anal canal cancer: final results of a phase II study. Ann Oncol 2001;12:397-404.
12. Gervasoni JE, Jr., Wanebo HJ. Cancers of the anal canal and anal margin. Cancer Invest 2003;21:452-64.
13. Grabenbauer GG, Kessler H, Matzel KE, Sauer R, Hohenberger W,
35. Touboul E, Moureau-Zabotto L, Lerouge D, Pene F, Deniaud-
Schneider IH. Tumor site predicts outcome after radiochemotherapy in squamous-cell carcinoma of the anal region: long-term results of 101 patients. Dis Colon Rectum 2005;48:1742-51.
Alexandre E, Tiret E, et al. Radiothérapie des cancers du canal anal. L’expérience de l’Hôpital Tenon. Cancer Radiother 2003;7 Suppl 1 : 91s-9s.
14. Wade DS, Herrera L, Castillo NB, Petrelli NJ. Metastases to the lym-
36. Shepherd NA, Scholefield JH, Love SB, England J, Northover JM.
ph nodes in epidermoid carcinoma of the anal canal studied by a clearing technique. Surg Gynecol Obstet 1989;169:238-42.
Prognostic factors in anal squamous carcinoma: a multivariate analysis of clinical, pathological and flow cytometric parameters in 235 cases. Histopathology 1990;16:545-55.
15. Jass JR, Sobin LH, Watanabe H. The World Health Organization’s histologic classification of gastrointestinal tumors. A commentary on the second edition. Cancer 1990;66:2162-7.
37. Peiffert D, Bey P, Pernot M, Guillemin F, Luporsi E, Hoffstetter S, et al. Conservative treatment by irradiation of epidermoid cancers of the anal canal: prognostic factors of tumoral control and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:313-24.
16. Salmon RJ, Zafrani B, Labib A, Asselain B, Girodet J, Durand JC, et al. Cancer du canal anal. Résultats et traitement d’une série de 195 cas. Gastroenterol Clin Biol 1985;9:911-7.
38. Weber DC, Kurtz JM, Allal AS. The impact of gap duration on local
17. Gengler C, Scoazec JY, Romestaing P, Gérard JP. Les carcinomes
control in anal canal carcinoma treated by split-course radiotherapy and concomitant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:675-80.
épidermoïdes du canal anal et leur classification histologique : une étude rétrospective de 91 cas (abstract). Gastroenterol Clin Biol 2004; 28:A216.
39. Graf R, Wust P, Hildebrandt B, Gogler H, Ullrich R, Herrmann R,
18. Williams GR, Talbot IC. Anal carcinoma--a histological review.
et al. Impact of overall treatment time on local control of anal cancer treated with radiochemotherapy. Oncology 2003;65:14-22.
Histopathology 1994;25:507-16.
163
V. de Parades et al.
40. Vuong T, Devic S, Belliveau P, Muanza T, Hegyi G. Contribution of
60. Bobin JY, Gerard JP, Chapet O, Romestaing P, Isaac S. Le marquage
conformal therapy in the treatment of anal canal carcinoma with combined chemotherapy and radiotherapy: results of a phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:823-31.
lymphatique et la biopsie du ganglion sentinelle inguinal dans les cancers du canal anal pour éviter l’irradiation inguinale prophylactique. Cancer Radiother 2003;7 Suppl 1:85s-90s.
41. Devic S, Hegyi G, Vuong T, Muanza T, Podgorsak EB. Comparative
61. Cenni JC, Hamzaoui N, Ayzac L, Gerard JP, Descos L. Prognostic va-
skin dose measurement in the treatment of anal canal cancer: conventional versus conformal therapy. Med Phys 2004;31:1316-21.
lue of endosonographic staging in anal carcinoma (abstract). Endoscopy 1996;28:S10-S11.
42. Flam M, John M, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S, et al.
62. Cohan RH, Silverman PM, Thompson WM, Halvorsen RA,
Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527-39.
Baker ME. Computed tomography of epithelial neoplasms of the anal canal. AJR Am J Roentgenol 1985;145:569-73.
63. Scherrer A, Reboul F, Martin D, Dupuy JC, Menu Y. CT of malignant anal canal tumors. Radiographics 1990;10:433-53.
43. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 1996;348:1049-54.
64. Radin DR. Squamous cell carcinoma of the anus and rectum in homo-
44. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF,
Van Velse AK, et al. Local staging of anal and distal colorectal tumors with the magnetic resonance endoscope. Gastrointest Endosc 1998; 47:172-8.
sexual men: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1994;18:921-4.
65. Kulling D, Feldman DR, Kay CL, Bohning DE, Hoffman BJ,
Gonzalez DG, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997;15:2040-9.
66. Roach SC, Hulse PA, Moulding FJ, Wilson R, Carrington BM. Magnetic resonance imaging of anal cancer. Clin Radiol 2005;60:1111-9.
67. Wang YX, Hussain SM, Krestin GP. Superparamagnetic iron oxide
45. http://www.institutpaolicalmettes.fr/pro/intranet/bec/internet/
contrast agents: physicochemical characteristics and applications in MR imaging. Eur Radiol 2001;11:2319-31.
promoteur_non_indus/accord3/
46. International Union Against Cancer. In: Sobin LM, Wittekind C, eds.
68. Koh DM, Brown G, Temple L, Raja A, Toomey P, Bett N, et al. Rec-
TNM classification of malignant tumors. 5th ed. New York: WileyLiss,1997:51-90.
tal cancer: mesorectal lymph nodes at MR imaging with USPIO versus histopathologic findings--initial observations. Radiology 2004; 231:91-9.
47. de Parades V, Parisot C, Bouillet T. Apport de l’endosonographie dans le cancer de l’anus. Acta Endoscopica 1998;28:359-65.
69. Iagaru A, Nagle D, Henry D, Jacobstein J. Impact of PET scanning on
48. Goldman S, Norming U, Svensson C, Glimelius B. Transanorectal ul-
staging and follow-up of anal squamous cell carcinoma (abstract). Dis Colon Rectum 2005;48:646-7.
trasonography in the staging of anal epidermoid carcinoma. Int J Colorectal Dis 1991;6:152-7.
70. Keshtgar MR, Amin A, Taylor I, Ell PJ. The sentinel node in anal car-
49. Roseau G, Palazzo L, Colardelle P, Chaussade S, Couturier D,
cinoma. Eur J Surg Oncol 2001;27:113-4.
Paolaggi JA. Endoscopic ultrasonography in the staging and followup of epidermoid carcinoma of the anal canal. Gastrointest Endosc 1994;40: 447-50.
71. Perera D, Pathma-Nathan N, Rabbitt P, Hewett P, Rieger N. Sentinel node biopsy for squamous-cell carcinoma of the anus and anal margin. Dis Colon Rectum 2003;46:1027-9.
50. Herzog U, Boss M, Spichtin HP. Endoanal ultrasonography in the fol-
72. Damin DC, Rosito MA, Gus P, Spiro BL, Amaral BB, Meurer L, et al.
low-up of anal carcinoma. Surg Endosc 1994;8:1186-9.
Sentinel lymph node procedure in patients with epidermoid carcinoma of the anal canal: early experience. Dis Colon Rectum 2003;46: 1032-7.
51. Magdeburg B, Fried M, Meyenberger C. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis, staging, and follow-up of anal carcinomas. Endoscopy 1999;31:359-64.
73. Ulmer C, Bembenek A, Gretschel S, Markwardt J, Koswig S,
52. Giovannini M, Bardou VJ, Barclay R, Palazzo L, Roseau G,
Slisow W, et al. Sentinel node biopsy in anal cancer - a promising strategy to individualize therapy. Onkologie 2003;26:456-60.
Helbert T, et al. Anal carcinoma: prognostic value of endorectal ultrasound (ERUS). Results of a prospective multicenter study. Endoscopy 2001;33:231-6.
74. Tanum G, Tveit K, Karlsen KO, Hauer-Jensen M. Chemotherapy and
53. Tarantino D, Bernstein MA. Endoanal ultrasound in the staging and
radiation therapy for anal carcinoma. Survival and late morbidity. Cancer 1991;67:2462-6.
management of squamous-cell carcinoma of the anal canal: potential implications of a new ultrasound staging system. Dis Colon Rectum 2002;45:16-22.
75. Goldman S, Svensson C, Bronnergard M, Glimelius B, Wallin G. Prognostic significance of serum concentration of squamous cell carcinoma antigen in anal epidermoid carcinoma. Int J Colorectal Dis 1993;8: 98-102.
54. Christensen AF, Nielsen MB, Engelholm SA, Roed H, Svendsen LB, Christensen H. Three-dimensional anal endosonography may improve staging of anal cancer compared with two-dimensional endosonography. Dis Colon Rectum 2004;47:341-5.
76. Fontana X, Lagrange JL, Francois E, Bourry J, Chauvel P, Sordage M, et al. Assessment of “squamous cell carcinoma antigen” (SCC) as a marker of epidermoid carcinoma of the anal canal. Dis Colon Rectum 1991;34:126-31.
55. Giovannini M, Seitz JF, Houvenaeghel G, Delpero JR, Rosello R, Gauthier A. Apport de l’échographie endocavitaire (endorectale et endovaginale) dans le bilan d’extension et la surveillance des cancers du canal anal. Presse Med 1989;18:1439-40.
77. Petrelli NJ, Palmer M, Herrera L, Bhargava A. The utility of squamous cell carcinoma antigen for the follow-up of patients with squamous cell carcinoma of the anal canal. Cancer 1992;70:35-9.
56. Stearns MW, Jr., Urmacher C, Sternberg SS, Woodruff J, Attiyeh F.
78. Indinnimeo M, Reale MG, Cicchini C, Stazi A, Fiori E, Izzo P. CEA,
Cancer of the anal canal. Curr Probl Cancer 1980;4:1-44.
TPA, CA 19-9, SCC and CYFRA at diagnosis and in the follow-up of anal canal tumors. Int Surg 1997;82:275-9.
57. Goldman S, Glimelius B, Norming U, Pahlman L, Seligson U. Transanorectal ultrasonography in anal carcinoma. A prospective study of 21 patients. Acta Radiol 1988;29:337-41.
79. Chadha M, Rosenblatt EA, Malamud S, Pisch J, Berson A. Squa-
58. Giovannini M, Seitz JF, Sfedj D, Houvenaeghel G, Delpero JR.
mous-cell carcinoma of the anus in HIV-positive patients. Dis Colon Rectum 1994;37:861-5.
L’échographie endo-ano-rectale dans le bilan d’extension et la surveillance des cancers épidermoïdes du canal anal traités par radio-chimiothérapie. Gastroenterol Clin Biol 1992;16:994-8.
80. Holland JM, Swift PS. Tolerance of patients with human immunodeficiency virus and anal carcinoma to treatment with combined chemotherapy and radiation therapy. Radiology 1994;193:251-4.
59. Peley G, Farkas E, Sinkovics I, Kovacs T, Keresztes S, Orosz Z, et al.
81. Hoffman R, Welton ML, Klencke B, Weinberg V, Krieg R. The signi-
Inguinal sentinel lymph node biopsy for staging anal cancer. Scand J Surg 2002;91:336-8.
ficance of pretreatment CD4 count on the outcome and treatment to-
164
Bilan du carcinome de l’anus
89. Scott NA, Beart RW, Jr., Weiland LH, Cha SS, Lieber MM. Carcino-
lerance of HIV-positive patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:127-31.
ma of the anal canal and flow cytometric DNA analysis. Br J Cancer 1989;60:56-8.
82. Stadler RF, Gregorcyk SG, Euhus DM, Place RJ, Huber PJ,
90. Bonin SR, Pajak TF, Russell AH, Coia LR, Paris KJ, Flam MS, et al.
Simmang CL. Outcome of HIV-infected patients with invasive squamous-cell carcinoma of the anal canal in the era of highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2004;47:1305-9.
Overexpression of p53 protein and outcome of patients treated with chemoradiation for carcinoma of the anal canal: a report of randomized trial RTOG 87-04. Radiation Therapy Oncology Group. Cancer 1999;85:1226-33.
83. Blazy A, Hennequin C, Gornet JM, Furco A, Gerard L, Lemann M, et al. Anal carcinomas in HIV-positive patients: high-dose chemoradiotherapy is feasible in the era of highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2005;48:1176-81.
91. Wong CS, Tsao MS, Sharma V, Chapman WB, Pintilie M, Cummings BJ. Prognostic role of p53 protein expression in epidermoid carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:309-14.
84. Chauveinc L, Buthaud X, Falcou MC, Mosseri V, De la RA, Pierga JY, et al. Anal canal cancer treatment: practical limitations of routine prescription of concurrent chemotherapy and radiotherapy. Br J Cancer 2003;89:2057-61.
92. Cummings BJ, Thomas GM, Keane TJ, Harwood AR, Rider WD. Pri-
85. Mendenhall WM, Zlotecki RA, Vauthey JN, Copeland EM, III. Squa-
93. Mitchell SE, Mendenhall WM, Zlotecki RA, Carroll RR. Squamous
mous cell carcinoma of the anal margin. Oncology (Williston Park) 1996;10:1843-8.
cell carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1007-13.
86. Newlin HE, Zlotecki RA, Morris CG, Hochwald SN, Riggs CE,
94. Myerson RJ, Kong F, Birnbaum EH, Fleshman JW, Kodner IJ,
Mendenhall WM. Squamous cell carcinoma of the anal margin. J Surg Oncol 2004;86:55-62.
Picus J, et al. Radiation therapy for epidermoid carcinoma of the anal canal, clinical and treatment factors associated with outcome. Radiother Oncol 2001;61:15-22.
mary radiation therapy in the treatment of anal canal carcinoma. Dis Colon Rectum 1982;25:778-82.
87. Ortholan C, Ramaioli A, Peiffert D, Lusinchi A, Romestaing P, Chauveinc L, et al. Anal canal carcinoma: early-stage tumors < or =10 mm (T1 or Tis): therapeutic options and original pattern of local failure after radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62: 479-85.
95. Gerard JP, Chapet O, Samiei F, Morignat E, Isaac S, Paulin C, et al.
88. Allal AS, Mermillod B, Roth AD, Marti MC, Kurtz JM. The impact
96. Gerard JP, Ayzac L, Hun D, Romestaing P, Coquard R, Ardiet JM,
of treatment factors on local control in T2-T3 anal carcinomas treated by radiotherapy with or without chemotherapy. Cancer 1997;79: 2329-35.
et al. Treatment of anal canal carcinoma with high dose radiation therapy and concomitant fluorouracil-cisplatinum. Long-term results in 95 patients. Radiother Oncol 1998;46:249-56.
Management of inguinal lymph node metastases in patients with carcinoma of the anal canal: experience in a series of 270 patients treated in Lyon and review of the literature. Cancer 2001;92:77-84.
165
MISE AU POINT
Gastroenterol Clin Biol 2007;31:157-165
Bilan préthérapeutique initial du carcinome épidermoïde invasif de l’anus
Vincent de PARADES (1), Pierre BAUER (1), Jean-Louis BENBUNAN (2, 3), Thierry BOUILLET (4), Paul-Henri COTTU (3), Charles-André CUENOD (5), Catherine DURDUX (6), Jean-François FLÉJOU (7), Patrick ATIENZA (1) (1) Service de Proctologie Médico-Interventionnelle, Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint-Simon, Paris ; (2) Service de Radiothérapie, Clinique Hartman, Neuilly-sur-Seine ; (3) Service d’Oncologie Médicale, Groupe hospitalier Diaconesses, Croix Saint-Simon, Paris ; (4) Service d’Oncologie Médicale, Hôpital Avicenne, Bobigny ; (5) Service de Radiologie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris ; (6) Service de Radiothérapie, Hôpital Européen Georges Pompidou, Paris ; (7) Service d’Anatomo-Pathologie, Hôpital Saint-Antoine, Paris.
RÉSUMÉ
SUMMARY
Le carcinome épidermoïde de l’anus est une tumeur maligne rare, représentant moins de 5 % des cancers ano-recto-coliques de la population générale. Le traitement de cette tumeur est désormais conservateur et repose en règle sur la radiothérapie, éventuellement associée à une chimiothérapie, alors que la chirurgie n’a plus que de rares indications. Les indications thérapeutiques découlent d’un bilan initial qui comprend une évaluation locorégionale, une recherche de métastases viscérales et une évaluation du terrain. Ce bilan a bénéficié de l’apport de l’échographie endocavitaire. Il devrait continuer à s’améliorer avec, notamment, l’apport de l’imagerie par résonance magnétique, de la tomographie par émission de positons et de la technique du ganglion sentinelle des aires inguinales.
Initial pretherapeutic assessment of anal epidermoid carcinoma
« Il est difficile de deviner la hauteur d’un iceberg lorsque vous êtes assis sur son sommet. »
Rappels
Vincent DE PARADES, Pierre BAUER, Jean-Louis BENBUNAN, Thierry BOUILLET, Paul-Henri COTTU, Charles-André CUENOD, Catherine DURDUX, Jean-François FLÉJOU, Patrick ATIENZA (Gastroenterol Clin Biol 2007;31:157-165)
Anal epidermoid carcinoma is a rare malignant tumor, comprising less than 5% of all carcinomas of the colon, rectum, and anus. The primary therapy now includes radiotherapy, often in combination with chemotherapy. Radical surgery is now rarely indicated. Therapeutic indications are based on locoregional staging, the presence of visceral metastases and an evaluation of the medical history. Anorectal endosonography is helpful in evaluating locoregional extension. In addition, magnetic resonance imaging, positron emission tomography scanning and inguinal sentinel lymph node procedure should play a role in a more selective approach in patients with anal carcinoma.
Helen Colhoun, University College de Londres [1]
Définitions DÉFINITION TOPOGRAPHIQUE
Introduction
La dernière classification des tumeurs intestinales proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) a consacré deux chapitres différents aux carcinomes épidermoïdes de l’anus (figure 1) [11]. Le carcinome du canal anal est le plus fréquent (plus de 80 % des cas). Il est situé entre la jonction anorectale et la jonction anocutanée, au niveau d’un segment vertical mesurant environ 3 à 4 cm de longueur. Ce segment est divisé en deux étages par la ligne pectinée et comporte trois types d’épithélium de haut en bas : cylindrique de type rectal, transitionnel, et malpighien non kératinisé. Le carcinome de la marge anale est situé au niveau de la peau périanale où l’apparition d’annexes permet la distinction avec l’épithélium malpighien non kératinisé du bas canal anal. Ce carcinome est très proche des tumeurs cutanées malignes habituelles [5, 6, 11-13]. Ces considérations topographiques ne sont pas purement académiques. En effet, le drainage ganglionnaire des carcinomes situés en dessous de la ligne pectinée se fait vers les aires inguinales, puis iliaques externes, alors que les carcinomes situés au-dessus de la ligne pectinée se drainent vers les aires périrectales, puis les aires du promontoire, mésentériques inférieures et/ou iliaques internes [3, 5-7, 14].
Le carcinome épidermoïde de l’anus est une tumeur maligne rare, représentant moins de 5 % des cancers ano-recto-coliques de la population générale [2-7]. Son incidence est cependant en augmentation depuis une trentaine d’années. Elle a en effet triplé durant cette période [8] et serait actuellement proche de 1 à 2/100 000 [6-10]. Le traitement de cette tumeur repose sur la radiothérapie, le plus souvent de première intention, éventuellement associée à une chimiothérapie, alors que la chirurgie n’a plus que de rares indications [5-7]. En pratique, les modalités de cette radiothérapie et les indications éventuelles de la chimiothérapie découlent d’un bilan préalable qui se subdivise en une évaluation locorégionale, une recherche de métastases viscérales et une évaluation du terrain. Nous allons détailler les divers aspects de ce bilan après quelques rappels.
Tirés à part : V. de PARADES, Groupe hospitalier Diaconesses – Croix Saint-Simon, 18, rue du Sergent Bauchat, 75012 Paris. E-mail : [email protected]
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V. de Parades et al.
humaine (VIH), joue un rôle aggravant [23-25]. Le rôle grandissant joué par les Papillomavirus humains expliquerait d’ailleurs l’augmentation récente de l’incidence du carcinome épidermoïde de l’anus. De même, la coïnfection génitale par ce virus sexuellement transmissible explique l’association fréquente, synchrone ou métachrone, de néoplasies cervico-vaginales dont l’oncogenèse est commune à celle du carcinome épidermoïde de l’anus [5, 6, 22, 26]. Le tabac serait également un facteur de risque mais dans une moindre mesure [5-7].
Histoire naturelle et pronostic Au moment du diagnostic, le carcinome épidermoïde de l’anus est le plus souvent une maladie locorégionale. En effet, l’extension ganglionnaire varie entre 10 à 50 % des cas selon la taille de la tumeur [3, 5-7, 14] et les métastases viscérales ne sont présentes à ce stade que dans moins de 10 % des cas [2, 5-8]. La taille de la tumeur, son extension en profondeur et son envahissement ganglionnaire sont les principaux facteurs pronostiques de survie [13, 16, 27-35]. Les carcinomes de la marge anale auraient un meilleur pronostic [28, 30, 36, 37], même si cette notion a été récemment contestée [13]. En outre, l’évolution de cette tumeur maligne est le plus souvent « lente », à l’exception cependant des sujets infectés par le VIH chez qui elle semble plus agressive, a fortiori au stade terminal de leur immunodépression [4].
Fig. 1 – Coupe transversale de la région anorectale normale (SI : sphincter interne ; SE : sphincter externe). Normal anatomy of the anorectal region in a transverse section (SI : internal sphincter ; SE : external sphincter).
Grands principes thérapeutiques
DÉFINITION HISTOLOGIQUE
L’amputation abdomino-périnéale avec évidemment ganglionnaire inguino-iliaque qui était antérieurement proposée en première intention en cas de carcinome épidermoïde de l’anus a été abandonnée il y a plus de vingt ans au profit d’un traitement conservateur. Ce traitement conservateur vise à être curatif tout en préservant l’appareil sphinctérien. Il fait désormais référence dans le monde entier. Il repose sur une radiothérapie, éventuellement associée à une chimiothérapie. Fait notable, cette évolution majeure s’est imposée sans essai randomisé tant le bénéfice de la conservation sphinctérienne s’est avéré considérable et incontestable [5-7].
On distingue classiquement trois sous-types de carcinomes épidermoïdes de l’anus : les carcinomes à grandes cellules kératinisantes, les carcinomes à grandes cellules non kératinisantes et les carcinomes basaloïdes [6, 12]. Ces derniers ont été un temps individualisés comme une entité anatomo-clinique particulière en raison d’une radiosensibilité inférieure et d’un pronostic moins bon [15]. Ces données ont cependant été contestées [16, 17]. En outre, les divers sous-types histologiques sont souvent associés entre eux [18] et la reproductibilité interobservateur de leur diagnostic est médiocre, a fortiori sur des prélèvements biopsiques [19]. Pour toutes ces raisons, les carcinomes basaloïdes ne sont plus considérés que comme une simple variante morphologique de carcinome épidermoïde de l’anus dans la classification actuelle de l’OMS [11].
RADIOTHÉRAPIE Elle se déroule en deux phases : un premier temps de radiothérapie externe suivi, après un intervalle de repos, d’un complément par radiothérapie externe ou par curiethérapie intersticielle. La radiothérapie externe du premier temps a un volume cible large incluant la marge, le canal anal, le rectum, et les ganglions périrectaux et latéropelviens. Elle délivre 40 à 50 grays en l’espace de 4 à 5 semaines. L’irradiation complémentaire du deuxième temps a un volume cible plus restreint, centré sur la tumeur. Elle délivre 15 à 20 grays [31-35, 37]. Les adénopathies inguinales posent le problème encore débattu de l’indication de leur irradiation. En l’absence d’étude randomisée disponible, c’est une affaire d’école [7]. Les modalités de la radiothérapie se sont améliorées avec le temps avec un compromis de plus en plus satisfaisant entre l’efficacité antitumorale et la toxicité. Ainsi, le taux de contrôle locorégional augmente avec une dose de radiothérapie délivrée audelà de 55 grays et un niveau de dose totale de 60 à 65 grays semble fournir une efficacité optimale [5-7]. Le taux de contrôle locorégional dépend également de la durée de la radiothérapie. La tendance actuelle est de raccourcir la période de repos entre les deux temps d’irradiation à moins de trois semaines de telle manière que la durée totale d’irradiation n’excède pas 75 jours [38, 39]. Enfin, l’utilisation croissante des dosimétries conformationnelles prévisionnelles permet de limiter la toxicité en dimi-
À part, le carcinome verruqueux est une forme rare de carcinome épidermoïde très bien différencié de la marge anale dont les frontières nosologiques avec celles de la tumeur de BuschkeLoewenstein sont floues [20] et dont l’évolution locale serait plus lente [21]. Nous avons donc préféré l’exclure de cette mise au point.
Facteurs de risque Leur connaissance est essentielle car ils conditionnent certains aspects du bilan préthérapeutique. L’infection par les Papillomavirus humains à haut risque oncogène et les rapports sexuels anaux, tout particulièrement chez les homosexuels à partenaires multiples, sont les principaux facteurs de risque de carcinome épidermoïde de l’anus [6, 22]. Un état d’immunodépression, notamment en cas d’infection par le virus de l’immuno-déficience
ABBRÉVIATIONS : OMS VIH UICC IRM
: Organisation Mondiale de la Santé : Virus de l’immuno-déficience humaine : Union Internationale Contre le Cancer : Imagerie par résonance magnétique
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Bilan du carcinome de l’anus
nuant notamment la dose reçue par les tissus sains de voisinage [40, 41].
également d’évaluer sa taille en hauteur et en largeur ainsi que son extension sur la circonférence. Le toucher vaginal, voire l’examen au spéculum, sont indispensables en cas de masse antérieure. Un examen gynécologique devrait de toute façon être systématique à la recherche de carcinomes associés de la vulve, du vagin et/ou du col utérin. La palpation permet enfin de rechercher les adénopathies accessibles, notamment au niveau inguinal [5-7]. La classification révisée de l’Union Internationale Contre le Cancer (UICC), datant de 1987, intègre le relevé de ces données cliniques et est largement utilisée (tableaux I et II) [46].
CHIMIOTHÉRAPIE Les drogues classiquement utilisées sont la mitomycine C et le fluoro-uracile. Elles sont administrées de façon concomitante à la radiothérapie (chimiothérapie radiosensibilisante) [42-44]. D’autres associations ont été évaluées, notamment en néoadjuvant (chimiothérapie d’induction), et semblent prometteuses. En l’occurrence, le protocole ACCORD 3 en cours est un essai de phase III intergroupe qui compare une radio-chimiothérapie classique à une radio-chimiothérapie intensifiée par une chimiothérapie néoadjuvante à base de cisplatine et de fluoro-uracile [45]. L’intérêt éventuel des taxanes devra également être évalué dans cette indication.
ÉCHOGRAPHIE ENDOCAVITAIRE Mise au point à la fin des années 1980, elle a connu un essor considérable dans cette indication. C’est en effet la première technique ayant fourni une image anatomique discriminante du canal anal. De surcroît, elle est simple, peu coûteuse, reproductible et dénuée d’effets secondaires [47]. La voie endoano-rectale est la plus utilisée [48-54] mais la voie endovaginale est également possible, notamment en cas de sténose anale infranchissable par la sonde [55].
Bilan préthérapeutique Évaluation locorégionale Elle est essentielle et repose sur l’examen clinique mais aussi sur des examens complémentaires dont, en premier lieu, l’échographie endocavitaire.
Tableau I. – Classification clinique de l’UICC des carcinomes de l’anus [46]. Clinical staging of anal carcinomas (UICC 1987) [46].
EXAMEN CLINIQUE L’aspect macroscopique est variable sous la forme d’une lésion ulcérée et/ou bourgeonnante, plus ou moins étendue, plus ou moins infiltrante (figure 2). Parfois, l’aspect est trompeur, faisant évoquer une marisque, une fissure, une thrombose hémorroïdaire ou un banal condylome. Dans tous les cas, la surélévation des bords, l’induration et l’augmentation progressive de taille sont évocatrices. L’examen clinique, éventuellement réalisé sous anesthésie chez le malade hyperalgique, permet de préciser le site de la tumeur, c’est-à-dire le canal anal et/ou la marge anale. Il permet
Stade
Correspondance clinique
T0
pas de tumeur perceptible
Tis
carcinome intra-épidermique
T1
grand axe de la tumeur inférieur à 2 cm inclus
T2
grand axe de la tumeur compris entre 2 et 5 cm inclus
T3
grand axe de la tumeur supérieur à 5 cm
T4
extension à un organe de voisinage (vagin, prostate, vésicules séminales, urètre, vessie* )
N0
pas d’adénopathie perceptible
N1
adénopathie(s) périrectale(s)
N2
adénopathie(s) unilatérale(s) inguinale(s) et/ou iliaque(s) interne(s)
N3
adénopathies bilatérales et/ou N1 + N2
M0
pas de métastase(s) viscérale(s)
M1
métastase(s) viscérale(s)
* L’appareil sphinctérien anal n’est pas considéré comme un organe de voisinage.
Tableau II. – Stadification TNM des carcinomes de l’anus [6, 7]. TNM staging of anal carcinomas [6, 7].
Fig. 2 – Carcinome épidermoïde prolabé à la marge anale. Prolapsed epidermoid carcinoma at the anal margin.
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Stade 0
Tis N0 M0
Stade I
T1 N0 M0
Stade II
T2-3 N0 M0
Stade IIIA
T1-3 N1 M0 T4 N0 M0
Stade IIIB
T4 N1 M0 T1-4 N2-3 M0
Stade IV
T1-4 N1-3 M1
V. de Parades et al.
Cette technique permet ainsi de préciser le site de la tumeur, ses dimensions exactes et son extension sur la circonférence (figure 3). Elle permet également et surtout d’évaluer son extension en profondeur dans l’appareil sphinctérien anal ainsi que dans les organes adjacents : la cloison rectovaginale ou la prostate et les vésicules séminales. En l’occurrence, l’atteinte vaginale n’est pas rare alors que la prostate est le plus souvent préservée, probablement grâce à l’aponévrose de Denonvilliers, et son envahissement peut alors se manifester sous la forme d’une rétention d’urine [56]. L’échographie endocavitaire permet enfin de dépister les adénopathies de l’atmosphère périrectale, du promontoire et des aires iliaques [47]. Des classifications endosonographiques ont été proposées (tableaux III et IV). Elles ont pour principal intérêt de faire état de l’extension tumorale en profondeur, notamment dans l’appareil sphinctérien, dont ne tient pas compte la classification clinique de l’UICC [48, 52, 53]. Celle de Goldman et al. est la plus utilisée [48].
Tableau IV. – Classification endosonographique des carcinomes de l’anus modifiée selon Tarantino et al. [53]. Endosonographic staging of anal carcinomas according to Tarantino et al. [53]. Stade
Correspondance endosonographique
uT1
tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse
uT2a
tumeur limitée au sphincter interne
uT2b
tumeur envahissant le sphincter externe
uT3
tumeur envahissant les tissus péri-anaux
uT4
extension à un organe de voisinage
uN0
pas d’adénopathie
uN1
adénopathie(s) périrectale(s)
La principale limite de l’échographie endocavitaire en pathologie tumorale anale réside dans l’absence de validation histopathologique des données échographiques puisque les malades ont été traités par radio(chimio)thérapie exclusive dans la plupart des études publiées [48-52, 54, 55, 57, 58]. Il est donc impossible d’établir formellement la fiabilité de cette technique. Or, à l’instar de ce qui a été rapporté pour les tumeurs rectales, il y a un risque de surestimation de la taille tumorale liée à l’aspect hypoéchogène de l’œdème périphérique [51]. De même, il peut être difficile de distinguer une adénopathie inflammatoire réactionnelle (faux positif) d’une adénopathie métastatique [47]. Enfin, d’authentiques adénopathies envahies mesurant moins de 5 mm de diamètre peuvent échapper à l’échographie endocavitaire (faux négatifs) [14, 59, 60]. Cela étant dit, l’échographie endocavitaire a permis de gagner en précision par rapport à l’examen clinique [49, 55, 57, 58]. En particulier, elle semble plus fiable pour l’évaluation de l’extension tumorale en profondeur qui serait sous-estimée une fois sur deux par le seul examen clinique, notamment pour les tumeurs envahissant un organe de voisinage [48]. Elle est également plus fiable pour la recherche des adénopathies périrectales [49, 58, 61]. Enfin, le perfectionnement des matériels, avec notamment la mise au point récente de sondes tridimensionnelles, devrait contribuer à améliorer encore les performances de l’échographie endocavitaire [54].
AUTRES TECHNIQUES D’IMAGERIE
Fig. 3 – Aspect endosonographique d’un carcinome épidermoïde uT3 du canal anal (flèche) (coupe transversale, sonde Bruel & Kjaer). Endosonographic appearance of epidermoid carcinoma uT3 of the anal canal (arrow) (transversal section, Bruel & Kjaer probe).
La tomodensitométrie pelvienne semble moins performante que l’échographie endo-ano-rectale dans l’évaluation de l’extension tumorale dans l’appareil sphinctérien anal et dans la mise en évidence des adénopathies périrectales [48, 49, 51, 58]. En revanche, elle pourrait s’avérer intéressante dans la détection des adénopathies iliaques, et dans le bilan des tumeurs localement évoluées et envahissant les organes de voisinage [62-64].
Tableau III. – Classification endosonographique des carcinomes de l’anus selon Goldman et al. [48]. Endosonographic staging of anal carcinomas according to Goldman et al. [48]. Stade
Correspondance endosonographique
uT1
tumeur limitée à la muqueuse et à la sous-muqueuse
uT2
tumeur limitée au sphincter interne au-dessous du puborectal et/ou à la musculeuse rectale au-dessus
uT3
tumeur dépassant le sphincter interne et/ou la musculeuse rectale
uT4
extension à un organe de voisinage
uN0
pas d’adénopathie
uN1
adénopathie(s) périrectale(s)
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) a été peu utilisée pour explorer les carcinomes du canal anal. Cela s’explique par la disponibilité et la simplicité de l’échographie endocavitaire mais aussi par la mauvaise qualité des images obtenues par les premières machines d’IRM. Cependant, les progrès techniques, liés essentiellement à l’utilisation d’antennes externes en réseau phasé, permettent désormais une analyse de la région anorectale en haute résolution spatiale avec des contrastes excellents (figure 4). En outre, la mesure de la taille de la masse tumorale dans toutes les directions de l’espace est aisée et les rapports avec les organes de voisinage sont nettement visibles. Enfin, le bilan ganglionnaire complet, notamment des aires iliaques, est accessible lors du même examen [65, 66]. L’IRM devrait donc se développer dans le bilan des tumeurs anales. 160
Bilan du carcinome de l’anus
ment envahies mais macroscopiquement non repérées à la palpation [59, 60, 70-73].
Recherche de métastases viscérales Pour l’essentiel, ces métastases touchent le foie et les poumons, plus rarement les os [29, 74]. Le choix optimal des examens complémentaires permettant leur mise en évidence n’a pas été étudié. Il n’est donc pas codifié et découle en fait des habitudes des praticiens. En pratique, on fait le plus souvent appel à l’échographie ou à la tomodensitométrie abdominale [62], qui peuvent également mettre en évidence des adénopathies lombo-aortiques et/ou mésentériques associées, ainsi qu’à la radiographie ou à la tomodensitométrie thoracique. En l’occurrence, une tomodensitométrie thoraco-abdominale pourrait être privilégiée en raison de ses performances probablement supérieures. L’intérêt de la tomographie par émission de positons, a fortiori couplée à la tomodensitométrie, est probable étant donné la grande sensibilité de cette technique d’imagerie scintigraphique dans les carcinomes épidermoïdes en général mais reste à démontrer dans le cas particulier des carcinomes épidermoïdes de l’anus [69]. Les radiographies et la scintigraphie osseuses ne se discutent qu’en cas de signe d’appel.
Dosage biologique du squamous cell carcinoma antigen Le dosage de ce marqueur sanguin antigénique pourrait avoir un intérêt pronostique [75] mais n’a pas de répercussion thérapeutique initiale, notamment en raison de sa sensibilité et de sa spécificité moyennes [76-78].
Fig. 4 – Aspect en hyposignal d’un carcinome épidermoïde T3 du canal anal en IRM (flèche) (coupe axiale en pondération T2). Epidermoid carcinoma T3 as a hyposignal in MRI (arrow) (T2-weighted axial section).
Évaluation du terrain CAS PARTICULIER DES ADÉNOPATHIES INGUINALES
Elle joue un rôle important dans les choix thérapeutiques. En particulier, la recherche d’une infection par le VIH fait partie intégrante de ce bilan en raison de la plus forte prévalence et de la plus grande agressivité du carcinome épidermoïde de l’anus sur ce terrain [3, 4]. En outre, la radiothérapie et la chimiothérapie ont une morbidité plus importante chez ces malades [79-81], même si le traitement pourrait être mieux toléré en cas d’augmentation du nombre de lymphocytes CD4 sous l’effet des thérapeutiques antirétrovirales [82, 83]. Les interactions médicamenteuses entre les trithérapies et les chimiothérapies anticancéreuses sont également à prendre en compte.
Comme on l’a vu, les adénopathies périrectales sont incluses dans les volumes de la radiothérapie externe du carcinome primitif si bien que leur ignorance n’a pas de conséquence thérapeutique [31-35, 37]. En revanche, les adénopathies inguinales posent le problème de l’indication de leur irradiation. Cette controverse a suscité le développement de méthodes visant à apprécier l’envahissement ganglionnaire inguinal de façon plus performante que par le seul examen clinique dont la sensibilité ne serait que de 50 % [5]. L’échographie inguinale n’a pas été clairement étudiée mais est probablement plus performante que l’examen clinique [60]. L’IRM apporte des espoirs avec de nouveaux agents de contraste spécifiques des ganglions à base de nano-particules d’oxyde de fer dont le ferumoxtran-10 (Sinerem®) qui permet de mieux différencier les ganglions lymphatiques normaux des adénopathies néoplasiques [67, 68]. La tomographie par émission de positons pourrait également détecter des adénopathies inguinales envahies et infracliniques [69]. Enfin, la technique du marquage et de l’exérèse du ganglion sentinelle semble prometteuse. Cette procédure consiste en une injection péritumorale d’un radio-colloïde marqué au technécium 99m, puis d’un colorant bleu. Le ganglion sentinelle (il y en a parfois plusieurs) est ensuite repéré par une lympho-scintigraphie réalisée avant l’intervention et/ou par une sonde de détection transcutanée de rayons gamma utilisée lors de l’intervention. Cette dernière, réalisée sous anesthésie locale ou générale, consiste en une incision cutanée inguinale uni- ou bilatérale, suivie du repérage du lymphatique bleuté menant au ganglion sentinelle qui est alors prélevé pour analyse histologique. Des études préliminaires ont ainsi démontré chez une centaine de malades ayant un carcinome épidermoïde de l’anus la faisabilité, la bonne tolérance et l’intérêt potentiel de cette technique mini-invasive dans la détection d’adénopathies inguinales microscopique-
L’âge physiologique est également un critère important à prendre en compte en raison de la tolérance, notamment hématologique, de la chimiothérapie parfois moins bonne chez les sujets âgés et de la moindre faisabilité de la radiothérapie [8, 84]. De même, des problèmes spécifiques se posent chez les cirrhotiques, chez les malades immunodéprimés (tolérance mauvaise de la chimiothérapie) et/ou chez les malades traités par anticoagulants (interactions médicamenteuses). Il faut rechercher des antécédents éventuels d’irradiation pelvienne, en particulier pour un cancer du col utérin, dont l’existence conduirait à modifier la stratégie thérapeutique (possible contre-indication à une nouvelle radiothérapie). Un bilan des fonctions rénale et cardiaque est enfin nécessaire avant l’administration d’une chimiothérapie à base de fluorouracile ou de cisplatine [5-7].
Implications thérapeutiques Les données issues de ce bilan préthérapeutique ont des conséquences déterminantes. 161
V. de Parades et al.
Les petites tumeurs de moins de 2 cm de diamètre, non infiltrantes et sans envahissement ganglionnaire, classées T1 N0 M0, semblent ainsi pouvoir relever d’une radiothérapie exclusive [6, 7]. Certaines tumeurs bien différenciées de la marge anale, classées T1 N0 M0 et mesurant moins de 1 à 2 cm de grand axe, pourraient même relever d’une résection chirurgicale limitée, sans amputation abdomino-périnéale, ni radiothérapie complémentaire, car leur risque d’envahissement ganglionnaire est faible [13, 27, 28, 30, 85-87].
De surcroît, le bilan tumoral local (uT1-2 versus uT3-4) et le bilan ganglionnaire (uN0 versus uN1) réalisés par échographie endocavitaire avaient une valeur prédictive significative de récidive locale (respectivement P = 0,001 et P = 0,03) [52]. Ces données capitales ont suggéré que l’on pouvait donc affiner la stratégie thérapeutique en proposant une chimiothérapie en plus de la radiothérapie aux malades ayant des tumeurs cliniquement évaluées T2 N0 M0 mais classées uT3 ou uT4 et/ou uN1 en échographie (figure 5) [52]. Concernant les adénopathies inguinales, certaines équipes préconisent leur irradiation prophylactique systématique au prix d’une morbidité en général modérée [16, 28, 74, 92-94]. Cependant, l’envahissement ganglionnaire inguinal n’existerait au moment du diagnostic que dans 10 à 25 % des cas tous stades confondus et est évidemment plus rare pour les petites tumeurs T1-2 [28, 30, 32, 92, 95]. D’autres équipes, notamment françaises, préconisent donc une approche plus sélective. Ils ne réalisent l’irradiation complémentaire des ganglions inguinaux en même temps que l’irradiation pelvienne qu’en cas de tumeurs classées T3 ou T4 ou T1-2 N1-3 M0, et acceptent ainsi le risque supposé minime d’une atteinte ganglionnaire inguinale synchrone dans les autres cas [32, 35, 37, 95, 96]. Des travaux ultérieurs permettront certainement de déterminer la place exacte de l’IRM avec Sinerem®, de la tomographie par émission de positons et/ou de la technique du ganglion sentinelle dans ce problème spécifique de la stratégie thérapeutique. En revanche, le curage ganglionnaire inguinal bilatéral n’a actuellement plus d’indication en première intention en raison de son faible bénéfice et de sa morbidité non négligeable [5, 7].
À l’opposé, les tumeurs localement évoluées et/ou associées à des adénopathies supposées envahies, classées T3 ou T4 ou T1-2 N1-3 M0, relèvent en principe d’une radiothérapie associée à une chimiothérapie [6, 7]. Cette association est en effet le standard thérapeutique dans cette situation où elle permet de significativement augmenter la survie sans récidive locale et sans colostomie [42-44]. En revanche, le traitement des tumeurs intermédiaires, classées T2 N0 M0, est controversé car l’intérêt d’une chimiothérapie en plus de la radiothérapie n’a pas été formellement démontré dans ce cas particulier. En l’occurrence, la taille tumorale supérieure à 4 cm semble être un critère décisionnel important [2, 31, 32-35, 37]. L’extension tumorale supérieure au tiers de la circonférence anale pourrait en être un autre [88]. D’autres critères comme le degré de différenciation cellulaire [7, 21], le degré de ploïdie cellulaire [21, 36, 89] et/ou l’expression de la protéine P53 [21, 90, 91] sont encore en évaluation. Par contre, l’échographie endocavitaire a un rôle majeur à jouer dans cette situation. En effet, il y avait une corrélation significative entre l’extension tumorale en profondeur évaluée par échographie et la réponse au traitement dans une étude suédoise où, au sein d’un sous-groupe de tumeurs de moins de 5 cm de diamètre (T1 ou T2), seules 64 % de celles classées uT3 ou uT4 avaient répondu au traitement versus 100 % de celles classées uT1 ou uT2 (P < 0,05) [48]. Ces données ont été corroborées par une étude multicentrique française dans laquelle 80 % des tumeurs classées T1 ou T2 avaient complètement répondu à la radiothérapie versus 95 % des tumeurs classées uT1 ou uT2 (P = 0,008).
En cas de carcinome avec métastase(s) viscérale(s), une chimiothérapie est proposée, le plus souvent de façon exclusive car la radiothérapie pelvienne n’a alors plus de valeur curative et a seulement des indications à visée fonctionnelle [7]. L’amputation abdomino-périnéale garde de rares indications au décours du bilan initial. Elle est ainsi envisagée d’emblée en cas de contre-indication à la radiothérapie. Elle peut également être discutée en cas de tumeur avancée T3 ou T4 n’ayant pas
Fig. 5 – Place de l’échographie endocavitaire dans la stratégie thérapeutique du carcinome épidermoïde non métastatique de l’anus [52]. Impact of anorectal endosonography on treatment decisions in non metastatic epidermoid carcinoma of the anus [52].
162
Bilan du carcinome de l’anus
répondu de façon suffisante au premier temps de radiothérapie externe. Elle peut enfin être programmée dès la fin des deux temps de la radiothérapie en cas de volumineuse tumeur T4 avec destruction sphinctérienne et/ou avec une fistule ano-recto-vaginale gênante [5-7].
19. Fenger C, Frisch M, Jass JJ, Williams GT, Hilden J. Anal cancer subtype reproducibility study. Virchows Arch 2000;436:229-33.
20. Bogomoletz WV, Potet F, Molas G. Condylomata acuminata, giant condyloma acuminatum (Buschke-Loewenstein tumour) and verrucous squamous carcinoma of the perianal and anorectal region: a continuous precancerous spectrum? Histopathology 1985;9:155-69.
21. Fenger C. Prognostic factors in anal carcinoma. Pathology 2002;34:
Conclusion
573-8.
22. Alani RM, Munger K. Human papillomaviruses and associated malignancies. J Clin Oncol 1998;16:330-7.
Le bilan initial des carcinomes épidermoïdes de l’anus est capital car il permet d’orienter leur prise en charge thérapeutique. Il a bénéficié de l’introduction de l’échographie endocavitaire qui semble désormais assez performante. Il devrait toutefois continuer à s’améliorer avec notamment l’apport de l’IRM, de la tomographie par émission de positons et de la technique du ganglion sentinelle des aires inguinales.
23. Caussy D, Goedert JJ, Palefsky J, Gonzales J, Rabkin CS, DiGioia RA, et al. Interaction of human immunodeficiency and papilloma viruses: association with anal epithelial abnormality in homosexual men. Int J Cancer 1990;46:214-9.
24. Melbye M, Cote TR, Kessler L, Gail M, Biggar RJ. High incidence of anal cancer among AIDS patients. The AIDS/Cancer Working Group. Lancet 1994;343:636-9.
25. Critchlow CW, Surawicz CM, Holmes KK, Kuypers J, Daling JR,
RÉFÉRENCES
Hawes SE, et al. Prospective study of high grade anal squamous intraepithelial neoplasia in a cohort of homosexual men: influence of HIV infection, immunosuppression and human papillomavirus infection. AIDS 1995;9:1255-62.
1. Colhoun H. In : Knight J. Résultats nuls mais bienvenus ! La Recherche 2003; 367:50-3.
2. Bedenne L, Janoray I, Arveux P, Horiot JC, Janoray P, Ledorze C,
26. Zbar AP, Fenger C, Efron J, Beer-Gabel M, Wexner SD. The patho-
et al. Le cancer épidermoïde du canal anal dans le département de la Côte-d’Or. Gastroenterol Clin Biol 1991;15:130-6.
logy and molecular biology of anal intraepithelial neoplasia: comparisons with cervical and vulvar intraepithelial carcinoma. Int J Colorectal Dis 2002;17:203-15.
3. Welton ML, Sharkey FE, Kahlenberg MS. The etiology and epidemiology of anal cancer. Surg Oncol Clin N Am 2004;13:263-75.
27. Schraut WH, Wang CH, Dawson PJ, Block GE. Depth of invasion,
4. Berry JM, Palefsky JM, Welton ML. Anal cancer and its precursors in
location, and size of cancer of the anus dictate operative treatment. Cancer 1983;51:1291-6.
HIV-positive patients: perspectives and management. Surg Oncol Clin N Am 2004;13:355-73.
28. Boman BM, Moertel CG, O’Connell MJ, Scott M, Weiland LH, Beart RW, et al. Carcinoma of the anal canal. A clinical and pathologic study of 188 cases. Cancer 1984;54:114-25.
5. Deans GT, McAleer JJ, Spence RA. Malignant anal tumours. Br J Surg 1994;81:500-8.
29. Frost DB, Richards PC, Montague ED, Giacco GG, Martin RG. Epi-
6. Ryan DP, Compton CC, Mayer RJ. Carcinoma of the anal canal.
dermoid cancer of the anorectum. Cancer 1984;53:1285-93.
N Engl J Med 2000;342:792-800.
30. Greenall MJ, Quan SH, Stearns MW, Urmacher C, DeCosse JJ. Epi-
7. Sato H, Koh PK, Bartolo DC. Management of anal canal cancer. Dis
dermoid cancer of the anal margin. Pathologic features, treatment, and clinical results. Am J Surg 1985;149:95-101.
Colon Rectum 2005;48:1301-15.
8. Maggard MA, Beanes SR, Ko CY. Anal canal cancer: a population-
31. Eschwege F, Lasser P, Chavy A, Wibault P, Kac J, Rougier P, et al.
based reappraisal. Dis Colon Rectum 2003;46:1517-23.
Squamous cell carcinoma of the anal canal: treatment by external beam irradiation. Radiother Oncol 1985;3:145-50.
9. Jemal A, Thomas A, Murray T, Thun M. Cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2002;52:23-47.
32. Papillon J, Montbarbon JF. Epidermoid carcinoma of the anal canal.
10. Johnson LG, Madeleine MM, Newcomer LM, Schwartz SM, Daling JR.
A series of 276 cases. Dis Colon Rectum 1987;30:324-33.
Anal cancer incidence and survival: the surveillance, epidemiology, and end results experience, 1973-2000. Cancer 2004;101:281-8.
33. Wagner JP, Mahe MA, Romestaing P, Rocher FP, Berger C, Trillet-
11. Fenger C, Frish M, Marti MC, Parc C. Tumours of the anal canal. In:
Lenoir V, et al. Radiation therapy in the conservative treatment of carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1994;29:17-23.
Hamilton SR, Aaltonen LA, eds. World Health Organization Classification of Tumours. Pathology and Genetics of Tumours of the Digestive System. Lyon: IARC Press; 2000:146-55.
34. Peiffert D, Giovannini M, Ducreux M, Michel P, Francois E, Lemanski C, et al. High-dose radiation therapy and neoadjuvant plus concomitant chemotherapy with 5-fluorouracil and cisplatin in patients with locally advanced squamous-cell anal canal cancer: final results of a phase II study. Ann Oncol 2001;12:397-404.
12. Gervasoni JE, Jr., Wanebo HJ. Cancers of the anal canal and anal margin. Cancer Invest 2003;21:452-64.
13. Grabenbauer GG, Kessler H, Matzel KE, Sauer R, Hohenberger W,
35. Touboul E, Moureau-Zabotto L, Lerouge D, Pene F, Deniaud-
Schneider IH. Tumor site predicts outcome after radiochemotherapy in squamous-cell carcinoma of the anal region: long-term results of 101 patients. Dis Colon Rectum 2005;48:1742-51.
Alexandre E, Tiret E, et al. Radiothérapie des cancers du canal anal. L’expérience de l’Hôpital Tenon. Cancer Radiother 2003;7 Suppl 1 : 91s-9s.
14. Wade DS, Herrera L, Castillo NB, Petrelli NJ. Metastases to the lym-
36. Shepherd NA, Scholefield JH, Love SB, England J, Northover JM.
ph nodes in epidermoid carcinoma of the anal canal studied by a clearing technique. Surg Gynecol Obstet 1989;169:238-42.
Prognostic factors in anal squamous carcinoma: a multivariate analysis of clinical, pathological and flow cytometric parameters in 235 cases. Histopathology 1990;16:545-55.
15. Jass JR, Sobin LH, Watanabe H. The World Health Organization’s histologic classification of gastrointestinal tumors. A commentary on the second edition. Cancer 1990;66:2162-7.
37. Peiffert D, Bey P, Pernot M, Guillemin F, Luporsi E, Hoffstetter S, et al. Conservative treatment by irradiation of epidermoid cancers of the anal canal: prognostic factors of tumoral control and complications. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1997;37:313-24.
16. Salmon RJ, Zafrani B, Labib A, Asselain B, Girodet J, Durand JC, et al. Cancer du canal anal. Résultats et traitement d’une série de 195 cas. Gastroenterol Clin Biol 1985;9:911-7.
38. Weber DC, Kurtz JM, Allal AS. The impact of gap duration on local
17. Gengler C, Scoazec JY, Romestaing P, Gérard JP. Les carcinomes
control in anal canal carcinoma treated by split-course radiotherapy and concomitant chemotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;50:675-80.
épidermoïdes du canal anal et leur classification histologique : une étude rétrospective de 91 cas (abstract). Gastroenterol Clin Biol 2004; 28:A216.
39. Graf R, Wust P, Hildebrandt B, Gogler H, Ullrich R, Herrmann R,
18. Williams GR, Talbot IC. Anal carcinoma--a histological review.
et al. Impact of overall treatment time on local control of anal cancer treated with radiochemotherapy. Oncology 2003;65:14-22.
Histopathology 1994;25:507-16.
163
V. de Parades et al.
40. Vuong T, Devic S, Belliveau P, Muanza T, Hegyi G. Contribution of
60. Bobin JY, Gerard JP, Chapet O, Romestaing P, Isaac S. Le marquage
conformal therapy in the treatment of anal canal carcinoma with combined chemotherapy and radiotherapy: results of a phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2003;56:823-31.
lymphatique et la biopsie du ganglion sentinelle inguinal dans les cancers du canal anal pour éviter l’irradiation inguinale prophylactique. Cancer Radiother 2003;7 Suppl 1:85s-90s.
41. Devic S, Hegyi G, Vuong T, Muanza T, Podgorsak EB. Comparative
61. Cenni JC, Hamzaoui N, Ayzac L, Gerard JP, Descos L. Prognostic va-
skin dose measurement in the treatment of anal canal cancer: conventional versus conformal therapy. Med Phys 2004;31:1316-21.
lue of endosonographic staging in anal carcinoma (abstract). Endoscopy 1996;28:S10-S11.
42. Flam M, John M, Pajak TF, Petrelli N, Myerson R, Doggett S, et al.
62. Cohan RH, Silverman PM, Thompson WM, Halvorsen RA,
Role of mitomycin in combination with fluorouracil and radiotherapy, and of salvage chemoradiation in the definitive nonsurgical treatment of epidermoid carcinoma of the anal canal: results of a phase III randomized intergroup study. J Clin Oncol 1996;14:2527-39.
Baker ME. Computed tomography of epithelial neoplasms of the anal canal. AJR Am J Roentgenol 1985;145:569-73.
63. Scherrer A, Reboul F, Martin D, Dupuy JC, Menu Y. CT of malignant anal canal tumors. Radiographics 1990;10:433-53.
43. Epidermoid anal cancer: results from the UKCCCR randomised trial of radiotherapy alone versus radiotherapy, 5-fluorouracil, and mitomycin. UKCCCR Anal Cancer Trial Working Party. UK Co-ordinating Committee on Cancer Research. Lancet 1996;348:1049-54.
64. Radin DR. Squamous cell carcinoma of the anus and rectum in homo-
44. Bartelink H, Roelofsen F, Eschwege F, Rougier P, Bosset JF,
Van Velse AK, et al. Local staging of anal and distal colorectal tumors with the magnetic resonance endoscope. Gastrointest Endosc 1998; 47:172-8.
sexual men: CT findings. J Comput Assist Tomogr 1994;18:921-4.
65. Kulling D, Feldman DR, Kay CL, Bohning DE, Hoffman BJ,
Gonzalez DG, et al. Concomitant radiotherapy and chemotherapy is superior to radiotherapy alone in the treatment of locally advanced anal cancer: results of a phase III randomized trial of the European Organization for Research and Treatment of Cancer Radiotherapy and Gastrointestinal Cooperative Groups. J Clin Oncol 1997;15:2040-9.
66. Roach SC, Hulse PA, Moulding FJ, Wilson R, Carrington BM. Magnetic resonance imaging of anal cancer. Clin Radiol 2005;60:1111-9.
67. Wang YX, Hussain SM, Krestin GP. Superparamagnetic iron oxide
45. http://www.institutpaolicalmettes.fr/pro/intranet/bec/internet/
contrast agents: physicochemical characteristics and applications in MR imaging. Eur Radiol 2001;11:2319-31.
promoteur_non_indus/accord3/
46. International Union Against Cancer. In: Sobin LM, Wittekind C, eds.
68. Koh DM, Brown G, Temple L, Raja A, Toomey P, Bett N, et al. Rec-
TNM classification of malignant tumors. 5th ed. New York: WileyLiss,1997:51-90.
tal cancer: mesorectal lymph nodes at MR imaging with USPIO versus histopathologic findings--initial observations. Radiology 2004; 231:91-9.
47. de Parades V, Parisot C, Bouillet T. Apport de l’endosonographie dans le cancer de l’anus. Acta Endoscopica 1998;28:359-65.
69. Iagaru A, Nagle D, Henry D, Jacobstein J. Impact of PET scanning on
48. Goldman S, Norming U, Svensson C, Glimelius B. Transanorectal ul-
staging and follow-up of anal squamous cell carcinoma (abstract). Dis Colon Rectum 2005;48:646-7.
trasonography in the staging of anal epidermoid carcinoma. Int J Colorectal Dis 1991;6:152-7.
70. Keshtgar MR, Amin A, Taylor I, Ell PJ. The sentinel node in anal car-
49. Roseau G, Palazzo L, Colardelle P, Chaussade S, Couturier D,
cinoma. Eur J Surg Oncol 2001;27:113-4.
Paolaggi JA. Endoscopic ultrasonography in the staging and followup of epidermoid carcinoma of the anal canal. Gastrointest Endosc 1994;40: 447-50.
71. Perera D, Pathma-Nathan N, Rabbitt P, Hewett P, Rieger N. Sentinel node biopsy for squamous-cell carcinoma of the anus and anal margin. Dis Colon Rectum 2003;46:1027-9.
50. Herzog U, Boss M, Spichtin HP. Endoanal ultrasonography in the fol-
72. Damin DC, Rosito MA, Gus P, Spiro BL, Amaral BB, Meurer L, et al.
low-up of anal carcinoma. Surg Endosc 1994;8:1186-9.
Sentinel lymph node procedure in patients with epidermoid carcinoma of the anal canal: early experience. Dis Colon Rectum 2003;46: 1032-7.
51. Magdeburg B, Fried M, Meyenberger C. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis, staging, and follow-up of anal carcinomas. Endoscopy 1999;31:359-64.
73. Ulmer C, Bembenek A, Gretschel S, Markwardt J, Koswig S,
52. Giovannini M, Bardou VJ, Barclay R, Palazzo L, Roseau G,
Slisow W, et al. Sentinel node biopsy in anal cancer - a promising strategy to individualize therapy. Onkologie 2003;26:456-60.
Helbert T, et al. Anal carcinoma: prognostic value of endorectal ultrasound (ERUS). Results of a prospective multicenter study. Endoscopy 2001;33:231-6.
74. Tanum G, Tveit K, Karlsen KO, Hauer-Jensen M. Chemotherapy and
53. Tarantino D, Bernstein MA. Endoanal ultrasound in the staging and
radiation therapy for anal carcinoma. Survival and late morbidity. Cancer 1991;67:2462-6.
management of squamous-cell carcinoma of the anal canal: potential implications of a new ultrasound staging system. Dis Colon Rectum 2002;45:16-22.
75. Goldman S, Svensson C, Bronnergard M, Glimelius B, Wallin G. Prognostic significance of serum concentration of squamous cell carcinoma antigen in anal epidermoid carcinoma. Int J Colorectal Dis 1993;8: 98-102.
54. Christensen AF, Nielsen MB, Engelholm SA, Roed H, Svendsen LB, Christensen H. Three-dimensional anal endosonography may improve staging of anal cancer compared with two-dimensional endosonography. Dis Colon Rectum 2004;47:341-5.
76. Fontana X, Lagrange JL, Francois E, Bourry J, Chauvel P, Sordage M, et al. Assessment of “squamous cell carcinoma antigen” (SCC) as a marker of epidermoid carcinoma of the anal canal. Dis Colon Rectum 1991;34:126-31.
55. Giovannini M, Seitz JF, Houvenaeghel G, Delpero JR, Rosello R, Gauthier A. Apport de l’échographie endocavitaire (endorectale et endovaginale) dans le bilan d’extension et la surveillance des cancers du canal anal. Presse Med 1989;18:1439-40.
77. Petrelli NJ, Palmer M, Herrera L, Bhargava A. The utility of squamous cell carcinoma antigen for the follow-up of patients with squamous cell carcinoma of the anal canal. Cancer 1992;70:35-9.
56. Stearns MW, Jr., Urmacher C, Sternberg SS, Woodruff J, Attiyeh F.
78. Indinnimeo M, Reale MG, Cicchini C, Stazi A, Fiori E, Izzo P. CEA,
Cancer of the anal canal. Curr Probl Cancer 1980;4:1-44.
TPA, CA 19-9, SCC and CYFRA at diagnosis and in the follow-up of anal canal tumors. Int Surg 1997;82:275-9.
57. Goldman S, Glimelius B, Norming U, Pahlman L, Seligson U. Transanorectal ultrasonography in anal carcinoma. A prospective study of 21 patients. Acta Radiol 1988;29:337-41.
79. Chadha M, Rosenblatt EA, Malamud S, Pisch J, Berson A. Squa-
58. Giovannini M, Seitz JF, Sfedj D, Houvenaeghel G, Delpero JR.
mous-cell carcinoma of the anus in HIV-positive patients. Dis Colon Rectum 1994;37:861-5.
L’échographie endo-ano-rectale dans le bilan d’extension et la surveillance des cancers épidermoïdes du canal anal traités par radio-chimiothérapie. Gastroenterol Clin Biol 1992;16:994-8.
80. Holland JM, Swift PS. Tolerance of patients with human immunodeficiency virus and anal carcinoma to treatment with combined chemotherapy and radiation therapy. Radiology 1994;193:251-4.
59. Peley G, Farkas E, Sinkovics I, Kovacs T, Keresztes S, Orosz Z, et al.
81. Hoffman R, Welton ML, Klencke B, Weinberg V, Krieg R. The signi-
Inguinal sentinel lymph node biopsy for staging anal cancer. Scand J Surg 2002;91:336-8.
ficance of pretreatment CD4 count on the outcome and treatment to-
164
Bilan du carcinome de l’anus
89. Scott NA, Beart RW, Jr., Weiland LH, Cha SS, Lieber MM. Carcino-
lerance of HIV-positive patients with anal cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;44:127-31.
ma of the anal canal and flow cytometric DNA analysis. Br J Cancer 1989;60:56-8.
82. Stadler RF, Gregorcyk SG, Euhus DM, Place RJ, Huber PJ,
90. Bonin SR, Pajak TF, Russell AH, Coia LR, Paris KJ, Flam MS, et al.
Simmang CL. Outcome of HIV-infected patients with invasive squamous-cell carcinoma of the anal canal in the era of highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2004;47:1305-9.
Overexpression of p53 protein and outcome of patients treated with chemoradiation for carcinoma of the anal canal: a report of randomized trial RTOG 87-04. Radiation Therapy Oncology Group. Cancer 1999;85:1226-33.
83. Blazy A, Hennequin C, Gornet JM, Furco A, Gerard L, Lemann M, et al. Anal carcinomas in HIV-positive patients: high-dose chemoradiotherapy is feasible in the era of highly active antiretroviral therapy. Dis Colon Rectum 2005;48:1176-81.
91. Wong CS, Tsao MS, Sharma V, Chapman WB, Pintilie M, Cummings BJ. Prognostic role of p53 protein expression in epidermoid carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 1999;45:309-14.
84. Chauveinc L, Buthaud X, Falcou MC, Mosseri V, De la RA, Pierga JY, et al. Anal canal cancer treatment: practical limitations of routine prescription of concurrent chemotherapy and radiotherapy. Br J Cancer 2003;89:2057-61.
92. Cummings BJ, Thomas GM, Keane TJ, Harwood AR, Rider WD. Pri-
85. Mendenhall WM, Zlotecki RA, Vauthey JN, Copeland EM, III. Squa-
93. Mitchell SE, Mendenhall WM, Zlotecki RA, Carroll RR. Squamous
mous cell carcinoma of the anal margin. Oncology (Williston Park) 1996;10:1843-8.
cell carcinoma of the anal canal. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49:1007-13.
86. Newlin HE, Zlotecki RA, Morris CG, Hochwald SN, Riggs CE,
94. Myerson RJ, Kong F, Birnbaum EH, Fleshman JW, Kodner IJ,
Mendenhall WM. Squamous cell carcinoma of the anal margin. J Surg Oncol 2004;86:55-62.
Picus J, et al. Radiation therapy for epidermoid carcinoma of the anal canal, clinical and treatment factors associated with outcome. Radiother Oncol 2001;61:15-22.
mary radiation therapy in the treatment of anal canal carcinoma. Dis Colon Rectum 1982;25:778-82.
87. Ortholan C, Ramaioli A, Peiffert D, Lusinchi A, Romestaing P, Chauveinc L, et al. Anal canal carcinoma: early-stage tumors < or =10 mm (T1 or Tis): therapeutic options and original pattern of local failure after radiotherapy. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2005;62: 479-85.
95. Gerard JP, Chapet O, Samiei F, Morignat E, Isaac S, Paulin C, et al.
88. Allal AS, Mermillod B, Roth AD, Marti MC, Kurtz JM. The impact
96. Gerard JP, Ayzac L, Hun D, Romestaing P, Coquard R, Ardiet JM,
of treatment factors on local control in T2-T3 anal carcinomas treated by radiotherapy with or without chemotherapy. Cancer 1997;79: 2329-35.
et al. Treatment of anal canal carcinoma with high dose radiation therapy and concomitant fluorouracil-cisplatinum. Long-term results in 95 patients. Radiother Oncol 1998;46:249-56.
Management of inguinal lymph node metastases in patients with carcinoma of the anal canal: experience in a series of 270 patients treated in Lyon and review of the literature. Cancer 2001;92:77-84.
165