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Calidad de la información de los informes de asistencia en urgencias
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CARTAS CIENTÍFICAS
tervalo, 27-83), y la relación varón:mujer, de 2:2. En 2 de los 4 pacientes (50%), los anticuerpos relacionados con la enfermedad celíaca fueron positivos. Además, en 2 pacientes el comienzo de la enfermedad fue como perforación intestinal, mientras que, de los casos restantes, 1 comenzó como síndrome de malabsorción refractario y el otro, como síndrome anémico-malabsorción grave. En 2 de los casos el linfoma se localizó en el yeyuno; en un tercer caso, en el duodeno distal y en el cuarto se manifestó mediante una afección intestinal difusa. El 75% de los LICT de nuestra muestra presentaba un inmunofenotipo aberrante (CD3+ y CD8–) y, además, se halló monoclonalidad en la PCR en 3 de los 4 casos (75%). En ningún caso hubo diseminación hematógena o afección de médula ósea. Todos continúan vivos en el momento actual.
Cellier et al2 demostraron la presencia, en pacientes con esprue rebelde, de poblaciones monoclonales de linfocitos T en mucosa de intestino delgado (CD3+ y CD8–) diferentes de las que presentaban la mayoría de los celíacos que respondían a una dieta exenta de gluten3-5. Murray et al3 establecieron además la utilidad de la PCR en la detección de una población linfocitaria monoclonal en los LICT, y Bagdi et al6 pusieron de manifiesto la presencia de policlonalidad linfocitaria en la PCR de biopsias intestinales de enfermos celíacos que repondían favorablemente a la dieta exenta de gluten, con un porcentaje de linfocitos intraepiteliales CD4– y CD8– significativamente inferior al encontrado en aquellos con LICT, en los cuales la presencia de monoclonalidad para la PCR era claramente superior. Los resultados obtenidos en nuestro estudio ponen de manifiesto la importancia de identificar a los pacientes con esprue rebelde que presentan inmunofenotipo aberrante (CD3+ y CD8–), pues comporta un riesgo mayor de desarrollar evolutivamente LICT. Además, la utilidad de la PCR para descartar el reagrupamiento monoclonal de linfocitos intraepiteliales en la mucosa intestinal va a hacer posible establecer qué pacientes con esprue rebelde presentan un riesgo mayor de evolucionar a LICT1. En aquellos en que la PCR fuese positiva, sería necesario un seguimiento clínico, histológico y molecular más estricto, y por otra parte incluso se podría justificar de manera objetiva el empleo de inmunodepresores como la azatioprina o la ciclosporina en estos pacientes, que de otra manera serían tratados de forma muy heterogénea10. Incluso, en los pacientes a los se hubiese diagnosticado de LICT con monoclonalidad en la PCR para el gen del receptor del linfocito T-γ antes de recibir el tratamiento quimioterápico, podría ser interesante analizar mediante estudios prospectivos multicéntricos qué porcentaje de estos pacientes que hubiesen finalizado dicho régimen terapéutico conseguirían eliminar la totalidad de la población linfocitaria monoclonal hallada en el momento del diagnóstico para, en función de los resultados, decidir si se da por concluida la quimioterapia o valorar la necesidad de aplicación de nuevos ciclos. Por tanto, esta técnica de biología molecular sería la base diagnóstica en la que se apoyarían los criterios de duración y eficacia de la quimioterapia que debe recibir un paciente diagnosticado de LICT. Fernando M. Jiménez Macíasa, José Luis Márquez Galána, Paulino Travadob y Raúl Garcíac a Servicio de Aparato Digestivo. Servicio de Anatomía Patológica. c Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. b
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1. Cellier C, Patey N, Mauvieux L, Jabri B, Delabesse E, Cervoni JP, et al. Abnormal intestinal intraepithelial lymphocytes in refractory sprue. Gastroenterology 1998;114:471-81. 2. Cellier C, Delabesse E, Helmer C, Patey N, Matuchansky C, Jabri B, et al. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated Tcell lymphoma. Lancet 2000;356:203-8. 3. Murray A, Cuevas D, Jones B, Wright DH. Study of the inmunohistochemistry and T-cell clonality of enteropathy associated T-cell lymphoma. Am J Pathol 1995;146:509. 4. Diss TC, Watts M, Pan LX, Burke M, Linch D, Isaacson PG. The polymerase chain reaction in the demonstration of monoclonality in T-cell lymphomas. J Clin Pathol 1995;48:1045. 5. Ashton-Key M, Diss TC, Pan LX, Du MQ, Issacson PG. Molecular analysis of T-cell clonality in ulcerative jejunitis and enteropathy associated Tcell lymphoma and enteropathy associated Tcell lymphoma. Am J Pathol 1997;151:493. 6. Bagdi E, Diss TC, Munson P, Isaacson PG. Mucosal intra-epithelial lymphocites in enteropathyassociated T-cell lymphoma, ulcerative jejunitis and refractory celiac disease constitute a neoplasic population. Blood 1999;94:260-4. 7. Daum S, Weiss D, Hummel M, Ullrich R, Heise W, Stein H, et al. Frecuency of clonal intraepithelial T lymphocite proliferations in enteropathytype intestinal T cell lymphoma, coeliac disease, and refractory sprue. Gut 2001;49:804-12. 8. Trier JS. Celiac sprue. N Engl J Med 1991;325: 1709-19. 9. Daum S, Hummel M, Weiss D, Peters M, Wiedenmann B, Schaper F, et al. Refractory sprue syndrome with clonal intraepithelial lymphocites evolving into overt enteropathy-type intestinal Tcell lymphoma: a case report. Digestion 2000; 52:60-5. 10. Garrido A, Guerrero FJ, Lepe JA, Ortega C, Muñoz E. Diagnóstico y tratamiento del esprúe refractario. Gastroenterol Hepatol 2002;25:594-6.
CARTAS AL EDITOR 94.412
Calidad de la información de los informes de asistencia en urgencias Sr. Editor: Ayala et al1, comentando el artículo de Conesa al2, manifiestan su preocupación en relación con el elevado número de informes clínicos ilegibles elaborados en urgencias. Entre otras funciones3, los informes describen lo que ocurre a los pacientes y la respuesta asistencial que se les propone, y es trascendental que sean comprensibles4. Los informes escritos a mano implican dificultad en la lectura e introducen errores de interpretación, mientras que la redacción con ordenador garantiza la legibilidad, facilita la revisión del escrito y la introducción de cambios al advertir algún aspecto que hasta la elaboración del informe había pasado inadvertido. Pacientes, médicos y gestores deberíamos pugnar porque también en urgencias los informes se hagan con ordenador, en el contexto de unos medios necesarios para prestar una adecuada asistencia5,6. Se emplea mucho tiempo inútil en reescribir datos invariables de los pacientes, como los antecedentes, hasta el punto de que, en tanto no llega el deseado desarrollo de la informatización de los datos sanitarios de la población, no sería descabellado
recomendar que quien tenga posibilidad guarde su último informe de asistencia o su historia clínica en un disquete que pueda poner a disposición de los servicios de urgencias. Por otra parte, los informes incluyen excesivos obstáculos en la comprensión. En un análisis en profundidad de los aspectos comunicativos de 30 informes al alta de hospitales catalanes7, hallamos que el 87% empleaba abreviaturas, de las cuales una tercera parte no aparecía en la amplia relación de abreviaciones científicomédicas del Manual de estilo de MEDICINA CLÍNICA8 y cuyo uso, por tanto, ese manual desaconsejaba. Las publicaciones científicas son una buena referencia para nuestros informes clínicos, con reconocidas normas en la utilización de abreviaturas, exentas del lenguaje telegráfico de apuntes estudiantiles y de códigos domésticos. Resulta sorprendente la diferente calidad de las publicaciones científicas y los informes clínicos en hospitales con reconocidos autores y revisores de revistas de prestigio9. Es importante publicar en revistas científicas, pero los profesionales con responsabilidades asistenciales y docentes debemos involucrarnos en defender la importancia de redactar bien los informes médicos que facilitan la atención de nuestros pacientes, uno de nuestros principales cometidos sociales. Es frecuente que el autor de un informe de urgencias sea difícilmente reconocible a través de una firma ilegible. Probablemente en urgencias no sea alta la satisfacción de los médicos por informes que elaboran en entornos incómodos, con prisas y sin la documentación deseada, que traducen la frecuentemente desafortunada realidad de los servicios de urgencias. Ojalá estos informes difíciles de leer y con sucesivos cambios de letra10 fueran un vestigio del pasado, como las prácticas absurdas de algunas organizaciones que entregan una copia de mala calidad, mientras el original se almacena en un archivo. Los informes son elemento de comunicación entre médicos y paciente, diferentes niveles asistenciales, médicos de guardia, médicos de atención primaria. Es afortunado el comentario de un médico de familia sobre muchos de los informes que recibe; tras una serie de párrafos de difícil lectura, destaca que puede leer con claridad «control por su médico de cabecera». Está muy bien reconducir a los pacientes hacia la tutela de su médico de cabecera, pero facilitemos la continuidad de la asistencia. Jordi Delás Servicio de Medicina Interna. Hospital Sagrat Cor. Barcelona. Departament de Medicina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
1. Ayala Rodrigo MA, Jiménez González MA, Rodríguez del Rosario MC, Burillo-Putze G. Sobre los informes de asistencia de urgencias. Med Clin (Barc) 2004;122:39. 2. Conesa A, Muñoz R, Torre P, Gelabert G, Casanellas JM, Trilla A, et al. Evaluación de los informes de asistencia de urgencias como instrumento de gestión de la información clínica. Med Clin (Barc) 2003;120:734-6. 3. Reyes Domínguez A, González Borrego A, Rojas García MF, Montero Chaves G, Marín León I, Lacalle Remigio JR; Grupo de Estudios de la Calidad Asistencial (GRECA). Los informes de alta hospitalaria médica pueden ser una fuente insuficiente de información para evaluar la calidad de la asistencia. Rev Clin Esp 2001;201:685-9. 4. Núñez Díaz S, Martín-Martín AF, Rodríguez Palmeroa I, González Hernández I, Antolín Ariasb J, Hernández González J, et al. Identificación de 52
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problemas de calidad en la información clínica a usuarios de un servicio de urgencias hospitalario. Rev Clin Esp 2002;202:629-34. Ochoa J. SOS desde los servicios de urgencias de los hospitales. Med Clin (Barc) 2002;118: 653-4. Millá Santos J. Urgencias médicas: algo más que una serie televisiva. Med Clin (Barc) 2001; 117:295-6. Delás J. Manual d’estil: anàlisi dels informes clínics des de les ciències de la comunicació. Barcelona: Edicions Ex Aequo, 2002. Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma, 1993. Zambrana García JL, Díez García F, Martín Escalante MD. Calidad de los informes de alta hospitalaria en medicina interna. Rev Clin Esp 2003;203:97. Abreu MA. Informe de alta hospitalaria en el servicio de urgencias. Med Clin (Barc) 1994;102: 677.
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¿Dónde queda el cálculo del riesgo cardiovascular en los nuevos ensayos clínicos con estatinas? Sr. Editor: Las evidencias acumuladas en la última década no ofrecen dudas sobre la efectividad de las estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular, tanto primaria como secundaria. Confirmada la conveniencia del tratamiento en individuos con riesgo alto, estudios recientes han señalado que el beneficio podría ser extensible a sujetos con un amplio rango de edad e incluso concentraciones normales o aceptables de colesterol1. Aunque la hipótesis parece plausible, la ortodoxia científica obliga a ratificarla. Dos nuevos ensayos fueron ideados para confirmar estos resultados previos y despejar otras incertidumbres: los estudios PROSPER y ASCOT. Mientras que el estudio PROSPER se diseñó específicamente para evaluar el beneficio de la administración de pravastatina (40 mg) en sujetos de más de 70 años2, grupo etario habitualmente excluido en otros ensayos, el ASCOT se planteó para comparar 2 estrategias de tratamiento hipotensor, aunque su diseño factorial permitió también la comparación aleatorizada de atorvastatina (10 mg) con placebo3. En ambos se seleccionó a sujetos reclutados en consultas de atención primaria del Reino Unido, Países Bajos y países nórdicos, algunos con concentraciones de colesterol total dentro de la categoría de normalidad, libres de tratamiento hipolipemiante y sin intención de instaurarlo, pero con múltiples factores de riesgo cardiovascular que, junto con una edad avanzada (hasta 82 años), les conferían elevada probabilidad de sufrir complicaciones cardiovasculares. Sin duda alguna, este tipo de ensayo resulta muy atractivo para el clínico, ya que aproxima el diseño a la realidad de la consulta con la que se enfrenta diariamente. De la lectura atenta del apartado donde se explica el método se obtiene información sobre las características basales de los pacientes incluidos, las determinaciones analíticas efectuadas y la definición de variables de valoración pri-
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maria y secundaria. Así, presentan datos tales como la distribución por sexos, la edad media, la presión arterial sistólica y diastólica, el índice de masa corporal, el perfil lipídico, la glucemia o la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, ninguno de los 2 detalla el riesgo coronario teórico de los sujetos analizados. Tampoco aportan información suficiente para su obtención por cualquiera de los métodos recogidos en la bibliografía. Aun aceptando que la información sobre los valores numéricos de factores concretos es de gran utilidad, las estrategias terapéuticas para reducir la enfermedad cardiovascular pasan por la evaluación global del riesgo, como una forma más razonable de integrar sus componentes4. Los resultados publicados describen una edad media elevada (de entre 65 y 75 años) y la presencia adicional de otros factores de riesgo (el número medio fue superior a 3), lo que haría suponer un riesgo alto (mayor del 20%), de tal forma que, siguiendo las últimas recomendaciones publicadas, algunos de los casos incluidos hubieran sido subsidiarios de tratamiento con estatinas previamente5. Si el lector interesado desea confirmarlo y, por ejemplo, acepta como válidos los promedios facilitados en el estudio ASCOT, de los factores tabulados en la tabla de Framingham se deduce un riesgo medio a los 10 años del 25% (6-42%) en los varones y del 20% (6-40%) en las mujeres. Sin embargo, en ese mismo artículo, concretamente en el capítulo de discusión y casi para finalizar, los propios autores reconocen que, a pesar de que los individuos estudiados aglutinaban varios factores, su riesgo era sólo moderado, no se les habría considerado dislipémicos con criterios convencionales y, por tanto, sólo habrían requerido un tratamiento basado en medidas higiénico-dietéticas. Esta aparente contradicción no sólo evidencia la omisión de un simple ejercicio de cálculo o de un detalle metodológico relevante, sino que también constata la ausencia del cálculo del riesgo cardiovascular como elemento fundamental en la toma de decisiones en la práctica clínica. Las normas de buena praxis promueven la medicina basada en evidencias, y es evidente que conocer el riesgo coronario de nuestros pacientes permite identificar a aquellos con mayor probabilidad de presentar en el futuro una enfermedad cardiovascular y, por consiguiente, más se beneficiarán de una intervención clínica intensa y temprana6. Este beneficio potencial para cualquier tratamiento hipolipemiante estriba en su capacidad de reducir la probabilidad de aparición de un episodio cardiovascular. Sobre estas bases se sustenta el criterio general de reducir el colesterol en los pacientes de mayor riesgo, que va más allá de disminuirlo sólo en aquellos con cifras elevadas7. En este sentido, y aun teniendo en cuenta los inconvenientes comentados, los estudios PROSPER y ASCOT aportan evidencias valiosas (reducciones altamente significativas de episodios cardiovasculares) que vienen a confirmar los beneficios del uso de las estatinas también en la población de edad avanzada, independientemente de las otras variables estudiadas. Pero ¿cómo identificar a los sujetos mayores de 75 años susceptibles de medidas farmacológicas de prevención primaria?
¿Cómo cuantificar su riesgo? Resueltos ambos problemas, quedaría pendiente la perenne y cada vez más tópica cuestión de cómo extrapolar ambos estudios a una población mediterránea, que presenta cada día más similitudes con las del norte de Europa. Aunque la enfermedad cardiovascular es un problema ampliamente extendido, no podemos olvidar que diversos estudios de base poblacional han puesto de manifiesto significativas diferencias geográficas, que son más evidentes al comparar la prevalencia en los países nórdicos con la de los del sur de Europa8. Es posible que los resultados de iniciativas como el proyecto SCORE9 y el estudio REGICOR10 puedan resolver algunas de las dudas planteadas. Hasta entonces la conclusión está servida: serán necesarios nuevos estudios prospectivos que aclaren estos dilemas. Francisco Martín Luján a, Marta Baldrich Justel a, Rosa Solà Alberichb y Josep Basora Gallisà a a
Servicio de Atención Primaria Reus-Altebrat. Institut Català de la Salut. Reus. Tarragona. Unidad de Lípidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Sant Joan. Reus. Tarragona. España. b
1. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22. 2. PROSPER Study Group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1623-30. 3. Sever PS, Dahlöf B, Pouler NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower thab average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58. 4. Robson J, Feder G. Predicting and reducing cardiovascular risk. Heart 2001;85:487-8. 5. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NECP) Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. 6. Brotons C, Cascant P, Ribera A, Moral I, Permanyer G. Utilidad de la medición del riesgo coronario a partir de la ecuación del estudio de Framingham: estudio de casos y controles. Med Clin (Barc) 2003;121:327-30. 7. Gómez-Belda A, Rodilla E, Albert A, García L, González C, Pascual JM. Uso clínico de las estatinas y objetivos terapéuticos en relación con el riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 2003;121: 527-31. 8. Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, Fortmann S, Sans S, Tolonen H, et al. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary events rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000;355:675-87. 9. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of tenyear risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987-1003. 10. Ramos R, Solanas P, Cordón F, Rohlfs I, Elosua R, Sala J, et al. Comparación de la función de Framingham original y la calibrada del REGICOR en la predicción del riesgo coronario poblacional. Med Clin (Barc) 2003;121:521-6.
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Cellier et al2 demostraron la presencia, en pacientes con esprue rebelde, de poblaciones monoclonales de linfocitos T en mucosa de intestino delgado (CD3+ y CD8–) diferentes de las que presentaban la mayoría de los celíacos que respondían a una dieta exenta de gluten3-5. Murray et al3 establecieron además la utilidad de la PCR en la detección de una población linfocitaria monoclonal en los LICT, y Bagdi et al6 pusieron de manifiesto la presencia de policlonalidad linfocitaria en la PCR de biopsias intestinales de enfermos celíacos que repondían favorablemente a la dieta exenta de gluten, con un porcentaje de linfocitos intraepiteliales CD4– y CD8– significativamente inferior al encontrado en aquellos con LICT, en los cuales la presencia de monoclonalidad para la PCR era claramente superior. Los resultados obtenidos en nuestro estudio ponen de manifiesto la importancia de identificar a los pacientes con esprue rebelde que presentan inmunofenotipo aberrante (CD3+ y CD8–), pues comporta un riesgo mayor de desarrollar evolutivamente LICT. Además, la utilidad de la PCR para descartar el reagrupamiento monoclonal de linfocitos intraepiteliales en la mucosa intestinal va a hacer posible establecer qué pacientes con esprue rebelde presentan un riesgo mayor de evolucionar a LICT1. En aquellos en que la PCR fuese positiva, sería necesario un seguimiento clínico, histológico y molecular más estricto, y por otra parte incluso se podría justificar de manera objetiva el empleo de inmunodepresores como la azatioprina o la ciclosporina en estos pacientes, que de otra manera serían tratados de forma muy heterogénea10. Incluso, en los pacientes a los se hubiese diagnosticado de LICT con monoclonalidad en la PCR para el gen del receptor del linfocito T-γ antes de recibir el tratamiento quimioterápico, podría ser interesante analizar mediante estudios prospectivos multicéntricos qué porcentaje de estos pacientes que hubiesen finalizado dicho régimen terapéutico conseguirían eliminar la totalidad de la población linfocitaria monoclonal hallada en el momento del diagnóstico para, en función de los resultados, decidir si se da por concluida la quimioterapia o valorar la necesidad de aplicación de nuevos ciclos. Por tanto, esta técnica de biología molecular sería la base diagnóstica en la que se apoyarían los criterios de duración y eficacia de la quimioterapia que debe recibir un paciente diagnosticado de LICT. Fernando M. Jiménez Macíasa, José Luis Márquez Galána, Paulino Travadob y Raúl Garcíac a Servicio de Aparato Digestivo. Servicio de Anatomía Patológica. c Servicio de Inmunología. Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla. España. b
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1. Cellier C, Patey N, Mauvieux L, Jabri B, Delabesse E, Cervoni JP, et al. Abnormal intestinal intraepithelial lymphocytes in refractory sprue. Gastroenterology 1998;114:471-81. 2. Cellier C, Delabesse E, Helmer C, Patey N, Matuchansky C, Jabri B, et al. Refractory sprue, coeliac disease, and enteropathy-associated Tcell lymphoma. Lancet 2000;356:203-8. 3. Murray A, Cuevas D, Jones B, Wright DH. Study of the inmunohistochemistry and T-cell clonality of enteropathy associated T-cell lymphoma. Am J Pathol 1995;146:509. 4. Diss TC, Watts M, Pan LX, Burke M, Linch D, Isaacson PG. The polymerase chain reaction in the demonstration of monoclonality in T-cell lymphomas. J Clin Pathol 1995;48:1045. 5. Ashton-Key M, Diss TC, Pan LX, Du MQ, Issacson PG. Molecular analysis of T-cell clonality in ulcerative jejunitis and enteropathy associated Tcell lymphoma and enteropathy associated Tcell lymphoma. Am J Pathol 1997;151:493. 6. Bagdi E, Diss TC, Munson P, Isaacson PG. Mucosal intra-epithelial lymphocites in enteropathyassociated T-cell lymphoma, ulcerative jejunitis and refractory celiac disease constitute a neoplasic population. Blood 1999;94:260-4. 7. Daum S, Weiss D, Hummel M, Ullrich R, Heise W, Stein H, et al. Frecuency of clonal intraepithelial T lymphocite proliferations in enteropathytype intestinal T cell lymphoma, coeliac disease, and refractory sprue. Gut 2001;49:804-12. 8. Trier JS. Celiac sprue. N Engl J Med 1991;325: 1709-19. 9. Daum S, Hummel M, Weiss D, Peters M, Wiedenmann B, Schaper F, et al. Refractory sprue syndrome with clonal intraepithelial lymphocites evolving into overt enteropathy-type intestinal Tcell lymphoma: a case report. Digestion 2000; 52:60-5. 10. Garrido A, Guerrero FJ, Lepe JA, Ortega C, Muñoz E. Diagnóstico y tratamiento del esprúe refractario. Gastroenterol Hepatol 2002;25:594-6.
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Calidad de la información de los informes de asistencia en urgencias Sr. Editor: Ayala et al1, comentando el artículo de Conesa al2, manifiestan su preocupación en relación con el elevado número de informes clínicos ilegibles elaborados en urgencias. Entre otras funciones3, los informes describen lo que ocurre a los pacientes y la respuesta asistencial que se les propone, y es trascendental que sean comprensibles4. Los informes escritos a mano implican dificultad en la lectura e introducen errores de interpretación, mientras que la redacción con ordenador garantiza la legibilidad, facilita la revisión del escrito y la introducción de cambios al advertir algún aspecto que hasta la elaboración del informe había pasado inadvertido. Pacientes, médicos y gestores deberíamos pugnar porque también en urgencias los informes se hagan con ordenador, en el contexto de unos medios necesarios para prestar una adecuada asistencia5,6. Se emplea mucho tiempo inútil en reescribir datos invariables de los pacientes, como los antecedentes, hasta el punto de que, en tanto no llega el deseado desarrollo de la informatización de los datos sanitarios de la población, no sería descabellado
recomendar que quien tenga posibilidad guarde su último informe de asistencia o su historia clínica en un disquete que pueda poner a disposición de los servicios de urgencias. Por otra parte, los informes incluyen excesivos obstáculos en la comprensión. En un análisis en profundidad de los aspectos comunicativos de 30 informes al alta de hospitales catalanes7, hallamos que el 87% empleaba abreviaturas, de las cuales una tercera parte no aparecía en la amplia relación de abreviaciones científicomédicas del Manual de estilo de MEDICINA CLÍNICA8 y cuyo uso, por tanto, ese manual desaconsejaba. Las publicaciones científicas son una buena referencia para nuestros informes clínicos, con reconocidas normas en la utilización de abreviaturas, exentas del lenguaje telegráfico de apuntes estudiantiles y de códigos domésticos. Resulta sorprendente la diferente calidad de las publicaciones científicas y los informes clínicos en hospitales con reconocidos autores y revisores de revistas de prestigio9. Es importante publicar en revistas científicas, pero los profesionales con responsabilidades asistenciales y docentes debemos involucrarnos en defender la importancia de redactar bien los informes médicos que facilitan la atención de nuestros pacientes, uno de nuestros principales cometidos sociales. Es frecuente que el autor de un informe de urgencias sea difícilmente reconocible a través de una firma ilegible. Probablemente en urgencias no sea alta la satisfacción de los médicos por informes que elaboran en entornos incómodos, con prisas y sin la documentación deseada, que traducen la frecuentemente desafortunada realidad de los servicios de urgencias. Ojalá estos informes difíciles de leer y con sucesivos cambios de letra10 fueran un vestigio del pasado, como las prácticas absurdas de algunas organizaciones que entregan una copia de mala calidad, mientras el original se almacena en un archivo. Los informes son elemento de comunicación entre médicos y paciente, diferentes niveles asistenciales, médicos de guardia, médicos de atención primaria. Es afortunado el comentario de un médico de familia sobre muchos de los informes que recibe; tras una serie de párrafos de difícil lectura, destaca que puede leer con claridad «control por su médico de cabecera». Está muy bien reconducir a los pacientes hacia la tutela de su médico de cabecera, pero facilitemos la continuidad de la asistencia. Jordi Delás Servicio de Medicina Interna. Hospital Sagrat Cor. Barcelona. Departament de Medicina. Universitat de Barcelona. Barcelona. España.
1. Ayala Rodrigo MA, Jiménez González MA, Rodríguez del Rosario MC, Burillo-Putze G. Sobre los informes de asistencia de urgencias. Med Clin (Barc) 2004;122:39. 2. Conesa A, Muñoz R, Torre P, Gelabert G, Casanellas JM, Trilla A, et al. Evaluación de los informes de asistencia de urgencias como instrumento de gestión de la información clínica. Med Clin (Barc) 2003;120:734-6. 3. Reyes Domínguez A, González Borrego A, Rojas García MF, Montero Chaves G, Marín León I, Lacalle Remigio JR; Grupo de Estudios de la Calidad Asistencial (GRECA). Los informes de alta hospitalaria médica pueden ser una fuente insuficiente de información para evaluar la calidad de la asistencia. Rev Clin Esp 2001;201:685-9. 4. Núñez Díaz S, Martín-Martín AF, Rodríguez Palmeroa I, González Hernández I, Antolín Ariasb J, Hernández González J, et al. Identificación de 52
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problemas de calidad en la información clínica a usuarios de un servicio de urgencias hospitalario. Rev Clin Esp 2002;202:629-34. Ochoa J. SOS desde los servicios de urgencias de los hospitales. Med Clin (Barc) 2002;118: 653-4. Millá Santos J. Urgencias médicas: algo más que una serie televisiva. Med Clin (Barc) 2001; 117:295-6. Delás J. Manual d’estil: anàlisi dels informes clínics des de les ciències de la comunicació. Barcelona: Edicions Ex Aequo, 2002. Medicina Clínica. Manual de estilo. Barcelona: Doyma, 1993. Zambrana García JL, Díez García F, Martín Escalante MD. Calidad de los informes de alta hospitalaria en medicina interna. Rev Clin Esp 2003;203:97. Abreu MA. Informe de alta hospitalaria en el servicio de urgencias. Med Clin (Barc) 1994;102: 677.
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¿Dónde queda el cálculo del riesgo cardiovascular en los nuevos ensayos clínicos con estatinas? Sr. Editor: Las evidencias acumuladas en la última década no ofrecen dudas sobre la efectividad de las estatinas en la prevención de la enfermedad cardiovascular, tanto primaria como secundaria. Confirmada la conveniencia del tratamiento en individuos con riesgo alto, estudios recientes han señalado que el beneficio podría ser extensible a sujetos con un amplio rango de edad e incluso concentraciones normales o aceptables de colesterol1. Aunque la hipótesis parece plausible, la ortodoxia científica obliga a ratificarla. Dos nuevos ensayos fueron ideados para confirmar estos resultados previos y despejar otras incertidumbres: los estudios PROSPER y ASCOT. Mientras que el estudio PROSPER se diseñó específicamente para evaluar el beneficio de la administración de pravastatina (40 mg) en sujetos de más de 70 años2, grupo etario habitualmente excluido en otros ensayos, el ASCOT se planteó para comparar 2 estrategias de tratamiento hipotensor, aunque su diseño factorial permitió también la comparación aleatorizada de atorvastatina (10 mg) con placebo3. En ambos se seleccionó a sujetos reclutados en consultas de atención primaria del Reino Unido, Países Bajos y países nórdicos, algunos con concentraciones de colesterol total dentro de la categoría de normalidad, libres de tratamiento hipolipemiante y sin intención de instaurarlo, pero con múltiples factores de riesgo cardiovascular que, junto con una edad avanzada (hasta 82 años), les conferían elevada probabilidad de sufrir complicaciones cardiovasculares. Sin duda alguna, este tipo de ensayo resulta muy atractivo para el clínico, ya que aproxima el diseño a la realidad de la consulta con la que se enfrenta diariamente. De la lectura atenta del apartado donde se explica el método se obtiene información sobre las características basales de los pacientes incluidos, las determinaciones analíticas efectuadas y la definición de variables de valoración pri-
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maria y secundaria. Así, presentan datos tales como la distribución por sexos, la edad media, la presión arterial sistólica y diastólica, el índice de masa corporal, el perfil lipídico, la glucemia o la prevalencia de factores de riesgo cardiovascular. Sin embargo, ninguno de los 2 detalla el riesgo coronario teórico de los sujetos analizados. Tampoco aportan información suficiente para su obtención por cualquiera de los métodos recogidos en la bibliografía. Aun aceptando que la información sobre los valores numéricos de factores concretos es de gran utilidad, las estrategias terapéuticas para reducir la enfermedad cardiovascular pasan por la evaluación global del riesgo, como una forma más razonable de integrar sus componentes4. Los resultados publicados describen una edad media elevada (de entre 65 y 75 años) y la presencia adicional de otros factores de riesgo (el número medio fue superior a 3), lo que haría suponer un riesgo alto (mayor del 20%), de tal forma que, siguiendo las últimas recomendaciones publicadas, algunos de los casos incluidos hubieran sido subsidiarios de tratamiento con estatinas previamente5. Si el lector interesado desea confirmarlo y, por ejemplo, acepta como válidos los promedios facilitados en el estudio ASCOT, de los factores tabulados en la tabla de Framingham se deduce un riesgo medio a los 10 años del 25% (6-42%) en los varones y del 20% (6-40%) en las mujeres. Sin embargo, en ese mismo artículo, concretamente en el capítulo de discusión y casi para finalizar, los propios autores reconocen que, a pesar de que los individuos estudiados aglutinaban varios factores, su riesgo era sólo moderado, no se les habría considerado dislipémicos con criterios convencionales y, por tanto, sólo habrían requerido un tratamiento basado en medidas higiénico-dietéticas. Esta aparente contradicción no sólo evidencia la omisión de un simple ejercicio de cálculo o de un detalle metodológico relevante, sino que también constata la ausencia del cálculo del riesgo cardiovascular como elemento fundamental en la toma de decisiones en la práctica clínica. Las normas de buena praxis promueven la medicina basada en evidencias, y es evidente que conocer el riesgo coronario de nuestros pacientes permite identificar a aquellos con mayor probabilidad de presentar en el futuro una enfermedad cardiovascular y, por consiguiente, más se beneficiarán de una intervención clínica intensa y temprana6. Este beneficio potencial para cualquier tratamiento hipolipemiante estriba en su capacidad de reducir la probabilidad de aparición de un episodio cardiovascular. Sobre estas bases se sustenta el criterio general de reducir el colesterol en los pacientes de mayor riesgo, que va más allá de disminuirlo sólo en aquellos con cifras elevadas7. En este sentido, y aun teniendo en cuenta los inconvenientes comentados, los estudios PROSPER y ASCOT aportan evidencias valiosas (reducciones altamente significativas de episodios cardiovasculares) que vienen a confirmar los beneficios del uso de las estatinas también en la población de edad avanzada, independientemente de las otras variables estudiadas. Pero ¿cómo identificar a los sujetos mayores de 75 años susceptibles de medidas farmacológicas de prevención primaria?
¿Cómo cuantificar su riesgo? Resueltos ambos problemas, quedaría pendiente la perenne y cada vez más tópica cuestión de cómo extrapolar ambos estudios a una población mediterránea, que presenta cada día más similitudes con las del norte de Europa. Aunque la enfermedad cardiovascular es un problema ampliamente extendido, no podemos olvidar que diversos estudios de base poblacional han puesto de manifiesto significativas diferencias geográficas, que son más evidentes al comparar la prevalencia en los países nórdicos con la de los del sur de Europa8. Es posible que los resultados de iniciativas como el proyecto SCORE9 y el estudio REGICOR10 puedan resolver algunas de las dudas planteadas. Hasta entonces la conclusión está servida: serán necesarios nuevos estudios prospectivos que aclaren estos dilemas. Francisco Martín Luján a, Marta Baldrich Justel a, Rosa Solà Alberichb y Josep Basora Gallisà a a
Servicio de Atención Primaria Reus-Altebrat. Institut Català de la Salut. Reus. Tarragona. Unidad de Lípidos. Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Sant Joan. Reus. Tarragona. España. b
1. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20536 high-risk individuals: a randomized placebo-controlled trial. Lancet 2002;360:7-22. 2. PROSPER Study Group. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360:1623-30. 3. Sever PS, Dahlöf B, Pouler NR, Wedel H, Beevers G, Caulfield M, et al for the ASCOT investigators. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower thab average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicentre randomized controlled trial. Lancet 2003;361:1149-58. 4. Robson J, Feder G. Predicting and reducing cardiovascular risk. Heart 2001;85:487-8. 5. Executive summary of the Third Report of the National Cholesterol Education Program (NECP) Expert Panel on detection, evaluation and treatment of high blood cholesterol in adults (Adult Treatment Panel III). JAMA 2001;285:2486-97. 6. Brotons C, Cascant P, Ribera A, Moral I, Permanyer G. Utilidad de la medición del riesgo coronario a partir de la ecuación del estudio de Framingham: estudio de casos y controles. Med Clin (Barc) 2003;121:327-30. 7. Gómez-Belda A, Rodilla E, Albert A, García L, González C, Pascual JM. Uso clínico de las estatinas y objetivos terapéuticos en relación con el riesgo cardiovascular. Med Clin (Barc) 2003;121: 527-31. 8. Kuulasmaa K, Tunstall-Pedoe H, Dobson A, Fortmann S, Sans S, Tolonen H, et al. Estimation of contribution of changes in classic risk factors to trends in coronary events rates across the WHO MONICA Project populations. Lancet 2000;355:675-87. 9. Conroy RM, Pyörälä K, Fitzgerald AP, Sans S, Menotti A, De Backer G, et al. Estimation of tenyear risk of fatal cardiovascular disease in Europe: the SCORE project. Eur Heart J 2003; 24:987-1003. 10. Ramos R, Solanas P, Cordón F, Rohlfs I, Elosua R, Sala J, et al. Comparación de la función de Framingham original y la calibrada del REGICOR en la predicción del riesgo coronario poblacional. Med Clin (Barc) 2003;121:521-6.
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