Chirurgie du prolapsus : cœlioscopie ou voie basse ?

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Gyne´cologie Obste´trique & Fertilite´ 36 (2008) 978–983 http://france.elsevier.com/direct/GYOBFE/

Article original

Chirurgie du prolapsus : cœlioscopie ou voie basse ? Surgical management of pelvic organ prolapse in women: Laparoscopic or vaginal sacrocolpopexy? G. Descargues a,*,b, P. Collard a,b, P. Grise b a

Centre de pelvipe´rine´ologie, clinique Saint-Hilaire, 2, place Saint-Hilaire, 76000 Rouen, France b Service d’urologie, CHU Charles-Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France Rec¸u le 11 fe´vrier 2008 ; accepte´ le 28 mai 2008 Disponible sur Internet le 26 septembre 2008

Re´sume´ Objectif. – Comparer la tole´rance et l’efficacite´ des abords cœlioscopique et vaginal dans le traitement complet du prolapsus avec prise en charge syste´matique des trois compartiments et renfort prothe´tique. Patientes et me´thodes. – E´tude re´trospective de 154 patientes ope´re´es d’un prolapsus comportant au moins une atteinte du troisie`me degre´ sur l’un des compartiments. La chirurgie voie haute e´tait re´alise´e par cœlioscopie avec hyste´rectomie subtotale, double prothe`se synthe´tique fixe´e au promontoire et douglassectomie. La chirurgie voie basse e´tait re´alise´e avec hyste´rectomie, colpope´rine´orrhaphie ante´rieure a` l’aide d’une prothe`se biologique fixe´e par voie transobturatrice, sacrospinofixation unilate´rale et colpope´rine´orrhaphie poste´rieure. Le suivi a e´te´ effectue´ a` six mois, puis tous les ans. Re´sultats. – La technique cœlioscopique ne´cessite un temps ope´ratoire plus important, mais permet des suites plus courtes. La de´couverte de trois carcinomes conforte l’ide´e de l’inte´reˆt d’une chirurgie ute´rine radicale chez ces patientes. La tole´rance des prothe`ses par voie cœlioscopique est bonne. Les prothe`ses biologiques, mises en place par voie vaginale, offrent les meˆmes avantages. Les re´sultats anatomiques, a` moyen terme (30 mois), semblent plus favorables a` la voie cœlioscopique qu’a` la voie vaginale, ainsi que les re´sultats fonctionnels, mais ceux-ci restent a` mieux e´valuer. Discussion et conclusion. – Les deux voies d’abord doivent coexister, ide´alement sans se concurrencer mais plutoˆt en se comple´tant, car le taux global de re´cidives ne´cessitant un comple´ment chirurgical, n’exce`de pas 2 %. Il est donc important que les chirurgiens du prolapsus aient une formation comple`te cœlioscopique et vaginale. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Abstract Objective. – To compare the safety and the efficacy of the laparoscopic and vaginal technique for the surgical management of pelvic organ prolapse, with systematic support of the three compartments and prosthetic reinforcements. Patients and methods. – Retrospective study of 154 patients presenting a stage 3 or 4 prolapse on one of the three compartments. Laparoscopic procedures were performed with subtotal hysterectomy, double synthetic prosthesis attached to promontory, and douglassectomy. Vaginal procedures were performed with vaginal hysterectomy, anterior colporrhaphy with a hammock using porcine skin collagen implant fixed by transobturator passages, unilateral sacral colpopexy and posterior colporrhaphy. Monitoring was performed at six months and then annually. Results. – The laparoscopic technique requires a more important operating time, but a shorter hospitalization. The discovery of three carcinoma reinforces the idea of the interest of uterine radical surgery in these patients. The tolerance of prostheses by laparoscopy is safe. The biological prostheses, introduced vaginally, offer the same advantages. The anatomical results in the medium term (30 months) seem more favorable to laparoscopy than transvaginal approach, as well as functional results but they still need to better evaluated.

* Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (G. Descargues). 1297-9589/$ – see front matter # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. doi:10.1016/j.gyobfe.2008.05.007

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Discussion and conclusion. – The two techniques must coexist, ideally without competing with each other but rather complementarily, as the overall rate of recurrence, requiring additional procedure does not exceed 2%. It is therefore important that surgeons, who support prolapse, have a good comprehensive training of the laparoscopic and vaginal techniques. # 2008 Elsevier Masson SAS. Tous droits re´serve´s. Mots cle´s : Prolapsus ge´nital ; E´tude comparative ;Technique chirurgicale ; Promontofixation ; Chirurgie vaginale Keywords: Pelvic organ prolapse; Comparative study; Surgical procedure; Sacrocolpopexy; Transvaginal surgery

1. Introduction Le prolapsus est une pathologie tre`s fre´quente, puisque le risque pour une femme de subir une intervention, pour le traitement d’un trouble de la statique pelvienne, est environ de 10 % pour une espe´rance de vie de 80 ans [1]. Les donne´es e´pide´miologiques soulignent l’importance de la qualite´ du traitement chirurgical initial car, jusqu’a` pre´sent, environ 30 % de ces patientes sont ope´re´es plusieurs fois [2,3]. Actuellement, la place et les indications respectives de l’approche cœlioscopique ou vaginale de´pendent plus des habitudes et des convictions du chirurgien que des de´gaˆts anatomiques et des caracte´ristiques de la patiente. Ce, meˆme s’il semble e´vident que le risque de complications est peut-eˆtre sous-estime´ et sera, a` l’avenir, le facteur essentiel de choix de la me´thode chirurgicale. Afin d’essayer de faire progresser la re´flexion sur le choix de la voie d’abord, nous avons compare´ les abords cœlioscopique et vaginal, dans le traitement complet du prolapsus, avec prise en charge syste´matique des trois compartiments et renfort prothe´tique, a` l’aide d’une e´tude re´trospective, en e´tudiant la faisabilite´, la morbidite´ et les re´sultats, a` court et moyen terme. 2. Patientes et me´thodes Pendant une pe´riode de trois ans, de janvier 2003 a` de´cembre 2005, 154 patientes ont e´te´ ope´re´es, par un ope´rateur en secteur non universitaire, d’un prolapsus symptomatique comportant au moins une atteinte du troisie`me degre´, selon la classification ICS [4], sur l’un des trois compartiments. L’e´valuation pre´ope´ratoire a syste´matiquement comporte´ un interrogatoire spe´cifique avec e´tude sur le retentissement fonctionnel urinaire, sexuel et digestif, un double examen clinique urogyne´cologique en position gyne´cologique en pousse´e maximale, un frottis cervicovaginal, une e´chographie pelvienne et un bilan urodynamique. Le choix strate´gique ope´ratoire a e´te´ fonde´ sur le principe de la prise en charge syste´matique des trois compartiments avec, en particulier, un renfort prothe´tique du compartiment ante´rieur, associe´ a` une hyste´rectomie, en absence de projet de grossesse. La chirurgie voie haute a e´te´ re´alise´e par cœlioscopie avec une hyste´rectomie subtotale, associe´e a` une annexectomie bilate´rale en cas de me´nopause, la mise en place d’une double prothe`se synthe´tique de polyester type Mersuture1 (EthiconTM), ante´rieure et poste´rieure, fixe´e au promontoire et une douglassectomie. La chirurgie voie basse a comporte´ une colpohyste´rectomie avec une colpope´rine´orrhaphie ante´rieure a`

l’aide d’une prothe`se biologique de collage`ne re´ticule´ Pelvicol1 (Bard) fixe´e par voie transobturatrice comme pre´ce´demment de´crit par les auteurs [5], une sacrospinofixation unilate´rale selon Richter et une colpope´rine´orrhaphie poste´rieure par une myorraphie. En cas d’incontinence urinaire d’effort, patente ou masque´e, une prise en charge par une bandelette sous-ure´trale TOT in-out I-Stop1 (CL-Medical) a e´te´ re´alise´e au cours du meˆme temps ope´ratoire. Un sondage urinaire par sonde Foley a e´te´ mis en place au de´but de chaque proce´dure et maintenu 24 a` 48 heures. Une antibioprophylaxie perope´ratoire (ce´fazoline 2 g) a syste´matiquement e´te´ administre´e. Les patientes recevaient comme consigne de se reposer pendant deux semaines, avec une reprise de travail e´ventuelle a` quatre semaines, et de reprendre l’activite´ sportive et sexuelle a` six semaines. Le suivi a e´te´ re´alise´ a` six semaines, six mois, puis tous les ` chaque visite, un interrogatoire spe´cifique de´taille´ a e´te´ ans. A ´ realise´, en particulier sur le retentissement fonctionnel urinaire, sexuel et digestif, ainsi qu’un examen clinique urogyne´cologique en position gyne´cologique en pousse´e maximale. Les re´sultants anatomiques ont e´te´ de´finis comme optimaux en cas de stade infe´rieur ou e´gal a` 1 et satisfaisants en cas de stade 2 non symptomatique. Les e´checs ont e´te´ de´finis par la re´cidive d’un prolapsus symptomatique et/ou de degre´ supe´rieur ou e´gal a` 3. 3. Re´sultats L’analyse des re´sultats, avec un suivi minimum de 12 mois, a pu eˆtre re´alise´e aupre`s de 154 patientes, avec une moyenne de suivi de 30,3 mois. La moyenne d’aˆge e´tait de 64 ans ( 10,6). Onze patientes avaient de´ja` be´ne´ficie´ d’une chirurgie pour prolapsus (7,1 %) et 23 avaient subi une hyste´rectomie (14,9 %). Quatre-vingt-onze patientes ont be´ne´ficie´ d’un traitement cœlioscopique et 63 d’un traitement par voie vaginale. Les caracte´ristiques pre´cises de ces deux sous-populations sont rapporte´es dans le Tableau 1. Il faut noter qu’il existe des diffe´rences significatives entre les caracte´ristiques des deux sous-populations avec sensiblement des patientes plus aˆge´es, avec plus d’ante´ce´dents chirurgicaux et des prolapsus plus importants dans le sous-groupe de la voie vaginale. Le temps ope´ratoire moyen a e´te´ de 150 minutes (de 80 a` 210), supe´rieur pour la voie cœlioscopique. En revanche, la dure´e d’hospitalisation moyenne de 3,4 jours (de deux a` huit jours) a e´te´ supe´rieure pour la voie vaginale.

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Tableau 1 Caracte´ristiques des populations Voie Cœlio

Voie Basse

Total

Effectifs Suivi moyen (mois) ˆ ge moyen (ans) A

91 29,6 (12–48) 58 (41–74)

63 31,3 (12–47) 72 (53–84)

154 30,3 (12–48) 64 (41–84)

Ante´ce´dents Chirurgie prolapsus Hyste´rectomie

4 (4,4 %) 7 (7,7 %)

7 (11,1 %) 16 (25,4 %)

11 (7,1 %) 23 (14,9 %)

26 (28,6 %) 62 (68,1 %) 3 (3,3 %) 51 (56 %) 40 (44,0 %) – 88 (96,7 %) 3 (3,3 %) –

8 (12,7 %) 44 (69,8 %) 11 (17,5 %) 40 (63,5 %) 13 (20,6 %) 10 (15,9 %) 49 (77,8 %) 4 (6,3 %) 10 (15,9 %)

34 (22 %) 106 (68,8 %) 14 (9,1 %) 91 (59 %) 53 (34,4 %) 10 (6,5 %) 137 (88,9 %) 7 (4,5 %) 10 (6,5 %)

43 (47,2 %) 66 (72,5 %)

28 (44,4 %) 16 (25,4 %)

71 (46,1 %) 82 (53,2 %)

Cystoce`le

Hyste´roptose

Rectoce`le

IUE (patente ou masque´e) Activite´ sexuelle

2 3 4 2 3 4 2 3 4

IUE : Incontinence urinaire d’effort.

L’hyste´rectomie concomitante, totale ou subtotale, a permis l’exe´re`se d’ute´rus d’un poids moyen de 75 g ( 51,5), pouvant atteindre plus de 250 g. Deux carcinomes ont e´te´ de´couverts au cours de l’e´tude histologique de´finitive. Le taux de complications perope´ratoires a e´te´ limite´, comprenant une simple plaie de vessie pendant la dissection cœlioscopique d’une cystoce`le avec diagnostic et suture imme´diate. Deux conversions laparotomiques ont e´te´ ne´cessaires, l’une suite a` la pre´sence d’un rein pelvien rendant la dissection cœlioscopique dangereuse et l’autre suite a` la de´couverte perope´ratoire d’un cancer ovarien de stade 1c. Quatre complications postope´ratoires pre´coces ont e´te´ observe´es (2,6 %) :  une plicature ure´te´rale, secondaire au passage transobturateur de la fixation d’une plaque de Pelvicol1, diagnostique´e a` j2 avec une reprise simple pour repositionnement de la fixation late´rale transobturatrice, sans conse´quence ulte´rieure, avec une sortie a` j4 ;  un he´matome pelvien extensif, vraisemblablement secondaire au temps de sacrospinofixation, apparu a` j2 avec une e´volution secondaire de´favorable et un de´ce`s survenu au vingtie`me jour postope´ratoire dans un contexte de de´faillance multivisce´rale ;  une fistule ve´sicovaginale, post-promontofixation, diagnostique´e a` j10 ne´cessitant une prise en charge spe´cifique ;  une expulsion de prothe`se vaginale ante´rieure de Pelvicol1a e´te´ observe´e a` j15 suite a` un he´matome. La cicatrisation secondaire de la colpotomie, avec un traitement antiseptique local sans reprise chirurgicale, n’a pose´ aucun proble`me. Aucune re´cidive n’a e´te´ observe´e avec un recul de 46 mois. Durant le suivi, aucune e´rosion vaginale ou re´traction symptomatique prothe´tique symptomatique n’a e´te´ observe´e. En revanche, une patiente a subi une biopsie de la paroi vaginale poste´rieure, a` plus d’un an de l’intervention, qui s’est

complique´e d’une infection de la prothe`se mise en place par cœlioscopie, ne´cessitant plusieurs reprises chirurgicales avec une exe´re`se de la prothe`se. Au cours du suivi, 151 des 154 patientes ont pre´sente´ des re´sultats anatomiques satisfaisants (98,1 %). Seulement trois patientes ont pre´sente´ une re´cidive symptomatique, ne´cessitant une reprise chirurgicale (1,9 %) :  une patiente a pre´sente´ une re´cidive imme´diate apre`s chirurgie vaginale, diagnostique´e de`s la premie`re visite postope´ratoire a` six semaines, due a` une reprise pre´coce d’une activite´ physique excessive. La reprise chirurgicale par voie vaginale a` 12 mois, avec replacement d’une autre plaque de Pelvicol1, a permis d’obtenir un re´sultat satisfaisant a` 27 mois ;  une patiente a pre´sente´ une re´cidive progressive de sa cystoce`le apre`s chirurgie vaginale dans un contexte de bronchite chronique avec toux importante. Une reprise chirurgicale par voie vaginale a e´te´ re´alise´e a` 12 mois ;  une patiente a pre´sente´ une re´cidive progressive de sa cystoce`le apre`s chirurgie cœlioscopique, secondaire a` la mise en place limite´e de la prothe`se ante´rieure, suite a` une plaie ve´sicale suture´e en perope´ratoire. La reprise a` 12 mois, par voie vaginale, avec mise en place d’une plaque de Pelvicol1, a permis d’obtenir un re´sultat satisfaisant a` 22 mois. Cent quarante-sept patientes ont pre´sente´ des re´sultats optimaux (95,4 %). Deux patientes, qui pre´sentaient des prolapsus comple`tement exte´riorise´s initialement, ont re´cidive´ sous la forme d’une cystoce`le stade 2, qui est reste´e asymptomatique a` 27 et 40 mois. Deux patientes, qui ont conserve´ une activite´ physique importante, ont aussi pre´sente´ une cystoce`le stade 2 qui reste asymptomatique a` 13 et 24 mois. Elles sont satisfaites de l’intervention et n’ont pas souhaite´ de reprise chirurgicale (2,6 %). Ces quatre patientes avaient e´te´ prises en charge par voie vaginale.

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Tableau 2 Caracte´ristiques de la prise en charge et du suivi Voie Cœlio (91)

Voie Basse (63)

Temps ope´ratoire (minutes) Sondage urinaire Re´tention postope´ratoire Sortie

180 (120–210) j1 3 (3 %) j3 (2–5)

110 (80–140) j2 7 (11 %) j4 (3–8)

Poids ute´rin moyen Anatomopathologie

83 (20–260) 1 cancer ovarien stade 1c

67 (30–130) 1 ade´nocarcinome ute´rin 1 sarcome ute´rin

Complications perope´ratoires

1 plaie de vessie 2 conversions laparotomiques j10 : 1 fistule ve´sicovaginale j400 : 1 biopsie de prothe`se

1 plicature ure´te´rale

0 0 1 cystoce`le Constipation de novo transitoire 0 (0 %)

0 0 2 cystoce`le avec re´intervention 4 cystoce`les  stade 2 2 (3,2 %)

Complications postope´ratoires Expositions Re´tractions Re´cidives Autres Dyspareunie de novo

j2 : 1 he´matome pelvien extensif j15 : 1 expulsion de prothe`se

Quatre-vingt-deux des cent cinquante-quatre patientes se sont de´clare´es sexuellement actives au moment de la chirurgie (53,2 %). L’e´valuation postope´ratoire de la sexualite´ n’a pas e´te´ re´alise´e de fac¸on spe´cifique, mais deux de ces 82 patientes (3,2 %) se sont plaintes de dyspareunie de novo au cours du suivi, toutes apre`s chirurgie vaginale. La re´partition de´taille´e des re´sultats entre les deux souspopulations est rapporte´e dans le Tableau 2. ` noter que 8,5 % des patientes ont pre´sente´ des symptoˆmes A urinaires secondaires (instabilite´ – incontinence) ne´cessitant une prise en charge spe´cifique.

prolapsus, avec mise en place de prothe`se, a de´bute´ depuis plus de dix ans [8,9]. La pe´riode d’apprentissage a e´te´ assez longue car la suture cœlioscopique demande un entraıˆnement important et ne devient rapide et efficace qu’apre`s des heures de pratique. En revanche, la voie d’abord endoscopique permet des gestes impossibles par laparotomie, du fait d’un axe de vision diffe´rent. On peut ainsi traiter beaucoup plus facilement l’e´tage poste´rieur en disse´quant l’espace rectovaginal jusqu’aux releveurs de l’anus. La mise en place d’une prothe`se poste´rieure est donc devenue presque syste´matique et la technique a e´te´ standardise´e a` quelques de´tails pre`s [10,11].

4. Discussion

4.2. Voie basse

Les techniques chirurgicales de re´paration de´crites sont tre`s nombreuses. Elles illustrent la diversite´ des voies d’abord et l’inventivite´ permanente et presque sans limite des chirurgiens [6]. On distinguait classiquement la laparotomie qui avait une solidite´ graˆce aux prothe`ses, mais qui avait une morbidite´ pe´riope´ratoire plus importante, ce qui re´servait son emploi chez les femmes jeunes ; et la voie vaginale, qui contre-indiquait l’utilisation de prothe`se, utilise´e chez les femmes plus aˆge´es. Au cours des dix dernie`res anne´es, deux e´volutions majeures sont survenues :

La chirurgie vaginale du prolapsus s’est longtemps limite´e a` des techniques de re´paration utilisant des mate´riaux autologues, associe´e ou non a` une colpohyste´rectomie [12,13]. Plus re´cemment, la sacrospinofixation selon Richter [14] a e´te´ propose´e pour ame´liorer la fixation du doˆme vaginal et est devenue la technique de re´fe´rence de la voie vaginale. Apre`s la re´volution du TVT [15], de nombreuses e´quipes ont propose´ de transposer le meˆme principe, pour la prise en charge des prolapsus, avec un renfort prothe´tique synthe´tique plus large, positionne´ sans tension. Tout d’abord mises en place au niveau du compartiment ante´rieur [16,17], site principal des re´cidives, les prothe`ses ont rapidement e´te´ utilise´es au niveau de tous les autres compartiments [18], selon la the´orie inte´grale de Petros. Le projet, vraisemblablement le plus abouti, a donne´ naissance a` la technique TVM [19]. Ces nouvelles techniques ont malheureusement fait apparaıˆtre de nouvelles complications postope´ratoires avec, en particulier, des proble`mes d’e´rosions et de re´tractions qui ne sont pas encore comple`tement re´solus [19]. Les collage`nes animaux (derme porcin) sont des biomate´riaux non re´sorbables, moins utilise´s, leur stabilite´ dans le temps e´tant incertaine a` l’heure actuelle. Les tests expe´rimentaux leur confe`rent une meilleure tole´rance que les treillis synthe´tiques avec un risque d’exposition plus faible [20]. Sur le

 la voie abdominale est devenue cœlioscopique et donc moins invasive, ce qui a conduit a` une re´e´valuation de sa morbidite´ ;  l’utilisation de prothe`ses par voie vaginale est devenue acceptable et fre´quente, ce qui semble rendre les re´sultats anatomiques plus durables et conduit a` rede´finir la femme aˆge´e. 4.1. Voie haute En combinant la chirurgie endoscopique et le traitement du prolapsus par voie abdominale, selon la technique mise au point par Huguier et al. [7], le traitement cœlioscopique des

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plan anatomique, les re´sultats sont encourageants. Sur le plan fonctionnel, le taux de dyspareunies de novo serait moins important graˆce a` une plus grande souplesse parie´tale vaginale par rapport aux treillis synthe´tiques [21,22]. L’e´valuation pre´the´rapeutique d’un prolapsus est principalement base´e sur l’interrogatoire et l’examen clinique. Ne´anmoins, il faut savoir que les donne´es, en particulier de l’examen clinique, sont parfois variables selon que l’examen est re´alise´ le matin ou en fin de journe´e, vessie pleine ou vide, rectum plein ou vide. . . d’ou` l’inte´reˆt de pouvoir le renouveler. Le controˆle du frottis cervicovaginal est indispensable, en particulier lorsque l’on envisage de re´aliser une hyste´rectomie subtotale. De meˆme, la pre´sence d’une pathologie sous-jacente, parfois asymptomatique, ute´rine, annexielle voire ve´sicale, pouvant influencer la strate´gie chirurgicale, doit faire discuter la pratique d’une e´chographie pelvienne pre´ope´ratoire syste´matique. Le bilan urodynamique permet d’e´valuer la fonction ve´sicosphincte´rienne de fac¸on plus comple`te et pre´cise que le simple interrogatoire, ce qui permet de mettre en e´vidence d’e´ventuelles contreindications, d’adapter au mieux le geste chirurgical, et, ainsi, de mieux informer les patientes sur les re´sultats fonctionnels attendus. La technique cœlioscopique ne´cessite un temps ope´ratoire plus important car plus difficile et complexe, mais permet des suites, en ge´ne´ral, plus courtes. Le poids ute´rin moyen est normal, mais il existe un nombre significatif de patientes pre´sentant de gros ute´rus pour lesquels on ne peut que penser que leur conservation expose a` devoir en re´aliser une prise en charge ulte´rieure. Malgre´ la re´alisation d’un bilan pre´ope´ratoire syste´matique, la de´couverte de trois carcinomes conforte l’ide´e de l’inte´reˆt d’une chirurgie radicale chez ces patientes qui n’ont plus de projet de grossesse, sans parler des possibles e´volutions ulte´rieures qui ne´cessiteraient une nouvelle intervention qui risquerait d’alte´rer les re´sultats en termes de statique pelvienne [23]. Les complications postope´ratoires sont significatives confirmant le caracte`re non anodin de cette chirurgie fonctionnelle pour laquelle les indications doivent eˆtre pose´es avec discernement, en fonction de la geˆne. La tole´rance des prothe`ses par voie cœlioscopique est bonne comme pour la voie abdominale. Les prothe`ses biologiques, mises en place par voie vaginale, offrent les meˆmes avantages, contrairement aux prothe`ses synthe´tiques qui exposent a` un risque d’e´rosions de 5 a` 20 % et de re´tractions symptomatiques [24,25]. Les re´sultats anatomiques, a` moyen terme, sont globalement satisfaisants dans les deux groupes, avec ne´anmoins un taux de re´cidive (9,4 %) supe´rieur pour la voie vaginale (10 % versus 1 %), mais ne ne´cessitant un comple´ment chirurgical que dans 2 % des cas. Cette diffe´rence peut eˆtre en partie explique´e par la diffe´rence de profil des deux sous-populations de l’e´tude. Ces re´sultats sont au moins e´quivalents aux taux observe´s apre`s chirurgie abdominale, voire apre`s chirurgie vaginale, avec renfort prothe´tique synthe´tique mais sans les e´rosions, les infections et les re´tractions [24–27].

Les re´sultats fonctionnels semblent satisfaisants mais ne´cessiteraient une e´valuation plus pre´cise a` l’aide de questionnaires valide´s type inventaire des symptoˆmes du prolapsus (ISP), QIP, PISQ-12 [28,29]. La promontofixation par voie cœlioscopique est bien codifie´e avec des re´sultats satisfaisants ce qui en fait le gold standard, mais elle semble difficilement envisageable chez toutes les patientes, en particulier apre`s 75 ans. Dans ces situations, la chirurgie vaginale doit eˆtre envisage´e. Elle permet une simplification de la technique ope´ratoire avec une re´alisation rapide, mais les interventions utilisant un renfort prothe´tique sont nombreuses et ne sont pas entie`rement valide´es avec, en particulier, une me´connaissance de leur pronostic a` long terme [30]. Ne´anmoins, il semble que les prothe`ses biologiques soient mieux tole´re´es que les prothe`ses synthe´tiques, avec des re´sultats anatomiques, a` court terme, tout aussi satisfaisants chez les patientes aˆge´es avec une espe´rance de vie plus courte. Seules des e´tudes randomise´es prospectives comparatives, avec avis d’un comite´ d’e´thique, pourront de´finir les indications propres a` chaque voie d’abord, l’e´valuation ne devant pas se limiter au re´sultat anatomique mais aussi aux conse´quences fonctionnelles urinaires, sexuelles et anorectales. Dans l’attente de ces re´sultats, il semble capital de continuer a` analyser pre´cise´ment le profil de chaque patiente : aˆge, ante´ce´dents chirurgicaux, mode de vie, activite´ sexuelle avant d’effectuer un choix. Enfin, une information claire et pre´cise sur les risques spe´cifiques de la re´paration prothe´tique et l’obtention d’un consentement e´claire´ sont a` pre´coniser. 5. Conclusion Les re´sultats anatomiques, ainsi que fonctionnels, semblent plus favorables a` la voie cœlioscopique qu’a` la voie vaginale, en cas de prise en charge syste´matique des trois compartiments du prolapsus avec un renfort prothe´tique du compartiment ante´rieur, associe´e a` une hyste´rectomie en absence de projet de grossesse. Les deux voies d’abord peuvent ne´anmoins coexister, ide´alement sans se concurrencer mais plutoˆt en se comple´tant car les re´sultats globaux restent satisfaisants. Il est donc important que les chirurgiens aient une formation comple`te cœlioscopique et vaginale. Re´fe´rences [1] MacLennan AH, Taylor AW, Wilson DH, Wilson D. The prevalence of pelvic floor disorders and their relationship to gender, age, parity and mode of delivery. BJOG 2000;107:1460–70. [2] Olsen AL, Smith VJ, Bergstrom JO, Colling JC, Clark AL. Epidemiology of surgically managed pelvic organ prolapse and urinary incontinence. Obstet Gynecol 1997;89:501–6. [3] Weber AM, Richter HE. Pelvic organ prolapse. Obstet Gynecol 2005;106:615–34. [4] Bump RC, Mattiasson A, Bo K, et al. The standardisation of terminology of female pelvic organ prolapse and pelvic floor dysfunction. Am J Obstet Gynecol 1996;175:10–7.

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