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Comparación entre la anestesia tópica con cocaína y lidocaína con adrenalina en la dacriocistorrinostomía con láser
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(2):53–57
ARCHIVOS DE LA SOCIEDAD ESPAÑOLA DE OFTALMOLOGÍA www.elsevier.es/oftalmologia
Original
Comparación entre la anestesia tópica con cocaína y lidocaína con adrenalina en la dacriocistorrinostomía con láser夽 ˜ a,∗ , M.A. Alanón ˜ a , J.A. Jiménez a , B. Calero a , A. Noriega b y G. Plaza b F. Alanón a b
˜ Instituto Lagrimal Internacional, Jaén, Espana ˜ Hospital Universitario de Fuenlabrada, Universidad Juan Carlos I, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
R E S U M E N
Historia del artículo:
Objetivo: Comparar el uso de anestesia tópica de cocaína al 4% con la utilización de una
Recibido el 21 de diciembre de 2012
mezcla de lidocaína al 2% y adrenalina al 1/100.000 para la dacriocistorrinostomía con láser
Aceptado el 21 de octubre de 2013
(TCLDCR) y sedación consciente, sin infiltración local.
On-line el 12 de diciembre de 2013
Métodos: En un estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, 46 pacientes fueron intervenidos tras la aplicación nasal de un apósito impregnado con cocaína al 4% y 46 pacientes
Palabras clave:
fueron intervenidos tras emplear lidocaína al 2% y adrenalina 1/100.000 de idéntica forma.
Dacriocistorrinostomía
Se evaluó el bienestar intraoperatorio mediante la escala análogo visual, la presencia de
Transcanalicular
alteraciones cardiovasculares (controlando la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea) y
Endonasal
la resolución de epífora con escala de Munk y control endoscópico.
Láser Diodo
Resultados: Los pacientes de ambos grupos estuvieron confortables durante la intervención,
Cocaína
en el postoperatorio inmediato y a las 24 h tras la intervención. Los efectos secundarios
Lidocaína
cardiovasculares durante la cirugía fueron más frecuentes en el grupo de la cocaína. En el grupo 1, 16 pacientes tuvieron cifras tensionales elevadas frente a 2 del grupo 2, riesgo relativo (RR) 8. En el grupo 1, 12 enfermos presentaron frecuencia cardiaca por encima de 100 frente a uno del grupo 2, RR = 6. Un total de 12 pacientes del grupo 1 tuvieron un sangrado mayor de 5 ml (media 6,1 ml) frente a 2 del grupo 2 (media 2,1 ml) RR = 6. Las diferencias entre el grupo 1 y el 2, en cuanto a estas 3 complicaciones, fueron significativas (p = 1,1 × 10–9 ). En ningún grupo hubo casos de sangrado posquirúrgico que precisaran de taponamiento por más de 3 h. Los éxitos quirúrgicos fueron similares en ambos grupos 86,96 y 89,13% a los 6 meses de seguimiento. Conclusiones: La combinación de lidocaína y adrenalina es efectiva para la dacriocistorrinostomía endoscópica con láser bajo anestesia tópica y sedación consciente.Esta combinación provee una adecuada anestesia y visualización del campo quirúrgico con menor sangrado e hipertensión arterial que la cocaína. © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
夽 ∗
˜ Presentado parcialmente como comunicación al XXII Congreso de la S.E.C.P.O.O., Badajoz, Espana. Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (F. Alanón).
0365-6691/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.oftal.2013.10.005
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Comparison between topical anaesthesia with cocaine versus lidocaine plus adrenaline for outpatient laser dacryocystorhinostomy a b s t r a c t Keywords:
Objective: To evaluate the effectiveness of topical anaesthesia with cocaine versus lidocaine
Dacryocystorhinostomy
plus adrenaline for outpatient transcanalicular and endonasal dacryocystorhinostomy
Transcanalicular
(TCLDCR) with diode laser under sedation.
Endonasal-lacrimal
Methods: A double blind randomised clinical trial was designed using topical anaesthesia
Laser
for outpatient TCLDCR in the treatment of adult epiphora. A total of 92 patients were enro-
Diode
lled, and randomly allocated to be operated on under sedation and topical anaesthesia
Cocaine
with cocaine 4% pledgets versus sedation and topical anaesthesia with lidocaine 2% plus
Lidocaine
1/100.000 adrenaline pledgets. Main outcome measures were postoperative comfort, evaluated by a visual analogue scale, presence of secondary effects (blood pressure, heart rate), and resolution of epiphora, evaluated by Munk’s scale and endoscopic control. Results: Patients in both groups reported being comfortable during and immediately after TCLDCR. Visualization of the operative field was adequate, and surgery was successfully completed in all cases. Complications were more common in the cocaine group: Sixteen patients from the cocaine group had high blood pressures, versus 2 patients from the lidocaine group (RR = 8). Mean blood loss was 6.09 ml in cocaine group, versus 2.05 ml in lidocaine group (RR = 6). Both parameters were statistically significant (p = 1,1 × 10−9 ). There were no cases of postoperative epistaxis requiring nasal packing or hospital admission in any group. Success rate was similar in the 2 groups (86.96% group 1 and 89.13% group 2), after 6 months of follow-up. Conclusions: The combination of topical lidocaine and adrenaline is more effective for outpatient transcanalicular and endonasal dacryocystorhinostomy than topical cocaine. Patient comfort was adequate in both groups, but high blood pressure and blood loss more common after cocaine. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights © 2012 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La cocaína es el único anestésico local con propiedades vasoconstrictoras; ha sido utilizado en oftalmología desde 1884 y para cirugía lagrimal1 a lo largo de más de un siglo. Es un éster del ácido benzoico que es hidrolizado por la colinesterasa plasmática. Inhibe la recaptación de epinefrina y norepinefrina en las terminaciones nerviosas adrenérgicas periféricas y potencia la respuesta a catecolaminas endógenas y exógenas que pueden estimular el sistema cardiovascular y nervioso central. La lidocaína es un anestésico del grupo amida que altera la ˜ de conducción en las neuronas por bloqueo de los canasenal les de sodio en la membrana celular responsable del voltaje necesario para la transmisión nerviosa. La lidocaína tiene un efecto vasoconstrictor muy débil y temporal a concentraciones séricas por debajo de 5 mcg/ml. Cuando la concentración en sangre alcanza 5 mcg/ml se produce una vasodilatación por depresión directa del músculo liso periférico. Por este motivo, en cirugía lagrimal se utiliza de forma conjunta con un vasoconstrictor. El uso de lidocaína combinada con oximetazolina o adrenalina2,3 también ha sido descrito para procedimientos lagrimales. La adrenalina disminuye la absorción vascular de la lidocaína, reduciendo los niveles plasmáticos hasta en un 40%, prolonga la duración de la anestesia y aumenta su intensidad. La calidad de la analgesia y anestesia mejoran debido al efecto alfa-2 adrenérgico de la adrenalina. Disminuye la
respuesta a estímulos térmicos, tiene una acción bloqueadora nociceptiva directa y aumenta el bloqueo sensorial de la lidocaína. Los vasoconstrictores producen una isquemia en las raíces nerviosas y, por lo tanto, bloquean los impulsos axonales. Para la sedación consciente se utiliza el remifentanilo. Su perfil farmacocinético permite conseguir de forma rápida el nivel de efecto que se precisa; combinado con midazolam ofrece ventajas respecto a otros opioides como el fentanilo.
Objetivo El objetivo de este trabajo fue comparar la cocaína con la lidocaína y adrenalina para la anestesia tópica en cirugía lagrimal, ˜ un estudio prospectivo, aleatorizado y a para lo que se disenó doble ciego.
Material y métodos Entre septiembre de 2009 y mayo de 2010, 92 pacientes con obstrucción lagrimal fueron intervenidos mediante dacriocistorrinostomía endocanalicular y endonasal con láser diodo con anestesia tópica sin infiltración local y sedación consciente de forma ambulatoria.
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Criterios de admisión ˜ Pacientes mayores de 18 anos con clínica de epífora que acudieron a nuestro centro. Tras confirmar su causa por obstrucción distal a nivel nasolagrimal mediante dilatación de punto lagrimal, sondaje e irrigación, se practicó una endoscopia nasal en consulta para descartar dolencia que contraindicara este abordaje quirúrgico. Se excluyó a pacientes hipertensos, con enfermedad coronaria, arritmias, enfermedades respiratorias, hipertiroidismo, enfermedad hepática, déficit de colinesterasa, así como enfermos con medicación que pudiera interactuar con la cocaína. Todos los pacientes tuvieron un grado I-II en la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). De todos los pacientes se obtuvo consentimiento informado.
˜ del estudio Diseno Los envases fueron preparados en la farmacia del hospital, asignándoseles un número generado mediante una secuencia realizada por ordenador. Ambas soluciones tuvieron idéntica presentación y similar aspecto. Los pacientes no supieron la asignación al grupo de tratamiento a lo largo del estudio. Ni la enfermera, EML, que nos facilitó la solución anestésica ni los cirujanos conocimos su composición.
Aleatorización Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria con igualdad de probabilidad de ser asignados al grupo de la cocaína al 4% o al de lidocaína 2% y adrenalina 1/100.000. Todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento posquirúrgico. Un total de 46 pacientes fueron intervenidos con una solución tópica de 5 ml de cocaína al 4% y 46 pacientes fueron intervenidos mediante una mezcla de 5 ml de lidocaína al 2% y adrenalina al 1/100.000. Ambas soluciones se administraron mediante una torunda de aproximadamente 1 cm de diámetro (Codman, Johnson & Johnson, Raynham, MA, EE. UU.) colocada 15 min antes de la cirugía en la mucosa nasal del meato medio en la zona a intervenir con endoscopio de 30◦ y 4 mm de diámetro (Storz, Tuttlingen, Alemania). Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo oftalmólogo, FJAF, mismo otorrinolaringólogo, MAAF y mismo anestesista, FGE. Todos los pacientes tuvieron sedación consciente (nivel 1-2 de la escala de la Universidad de Michigan)3 con remifentanilo intravenoso en perfusión continua a dosis de 0,025 g por kg y min y midazolam intravenoso a dosis entre 0,05 y 0,1 mg por kg intraoperatoriamente. Se empleó también ranitidina 50 mg y ondansetrón 4 mg intravenoso para prevenir náuseas. Para mantener niveles óptimos de oxígeno en sangre se suplementó mediante cánula en cavidad bucal un flujo continuo de oxígeno de 3 l por min. No fue empleada la infiltración de anestesia local, regional o submucosa en ningún paciente.
Figura 1 – Canalización con fibra láser de 600 del canalículo, luz guía que localiza la zona de osteotomía.
La presión sanguínea, electrocardiograma, pulsaciones y saturación de oxígeno fueron monitorizados en todos los sujetos antes de aplicar la medicación tópica e intravenosa, durante el curso quirúrgico y en la sala de observación, mientras permanecieron en el centro hospitalario (2-4 h). La pérdida sanguínea se determinó mediante el control del contenedor de la aspiración. El dolor percibido por el paciente en la intervención se objetivó mediante la escala análogo-visual4,5 . Todos los pacientes fueron intervenidos mediante dacriocistorrinostomía transcanalicular y endonasal con láser diodo de longitud de onda de 980 nm y fibra óptica de 600 ˜ (fig. 1). de diámetro (Varius, Intermedic, Barcelona, Espana) Se verificó la zona de osteotomía con la luz guía del láser y control endoscópico debajo de la inserción del cornete y detrás de la cresta lagrimal, con una potencia de 10 W se realizó una osteotomía de unos 3 mm antero-posterior y 6 mm infero-superior (fig. 2), se amplió la osteotomía vía endonasal hasta unos 6 mm de diámetro. Tras practicar intubación bicanalicular con tubo de silicona e hilo de prolene recubiertos de
Figura 2 – Osteotomía de más de 6 mm de diámetro, fibra de láser pasando por el canalículo común.
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Tabla 1 – Relación entre los 2 grupos y el dolor evaluado mediante la escala análogo-visual durante la TCLDCR bajo sedación y anestesia tópica Escala de dolor Menor de 2 Grupo 1 Grupo 2
42 40
Entre 2,6 y 5 2 4
Mayor de 5 2 2
polivinil pirrolidona (PVP Ritleng lagrimal intubation set, FCI, Issy-les-Moulineaux Cedex, Francia) se aplicó mitomicina 0,4 mg/ml durante 5 min y se practicó hemostasia mediante una esponja hemostática durante 2 h. Se instruyó a los pacientes para que durmieran con la cabeza elevada 48 h. Una gota de colirio con antibiótico y corticoide se aplicó cada 4 h durante 10 días. Un espray nasal corticoideo y vasoconstrictor fue utilizado cada 8 h, durante 5 días, seguido de una inhalación de corticoide tópico al día hasta la retirada de la intubación. Se recomendaron lavados con solución salina de la fosa nasal intervenida 3 veces al día durante 2 meses. Se retiró la intubación en consulta mediante endoscopia sin anestesia ni sedación a las 8 semanas en todos los casos. Los éxitos quirúrgicos se objetivaron mediante la escala de Munk y el test de tinción endoscópica en los controles a los 3 y 6 meses6,7 . El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS 17.0. (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.). El test X2 con corrección de Yates fue usado para evaluar las variables cuantitativas; el coeficiente de contingencia de Pearson fue usado para evaluar riesgos relativos entre ambos grupos. Un valor de p de 0,01 o menos fue considerado como estadísticamente significativo.
Resultados Ambos grupos fueron comparables en cuanto a sexo, edad, riesgo anestésico, lateralidad y duración de la cirugía. Se realizaron 2 análisis estadísticos. El primero de ellos estudia la relación entre el grupo 1 y grupo 2 y el dolor evaluado en la escala análogo-visual (tabla 1). Este análisis estadístico fue realizado mediante un test Ji cuadrado con corrección de Yates a un nivel de significación del 5%. Para ese nivel de significación, las diferencias que se encontraron no fueron estadísticamente significativas. El valor de p obtenido en este análisis es de 8,07 × 10−1 . El segundo análisis relacionaba ambos grupos con las complicaciones que se habían presentado en las intervenciones (tabla 2). El análisis estadístico fue realizado mediante el test de Ji cuadrado con corrección de Yates con nivel de significación del 5%, obteniendo diferencias significativas en ambos grupos. El valor de p obtenido es 1,1 × 10−9 . Además se realizó el cálculo del coeficiente de contingencia de Pearson, obteniendo las mismas consecuencias. Para este segundo análisis, se calculó el riesgo relativo (RR) para las distintas complicaciones obteniendo: cifras tensionales elevadas RR = 8 (el riesgo de que se produzca hipertensión es 8 veces mayor en el caso de
Figura 3 – Prueba de la tinción: aplicación de una gota de fluoresceína en fondo de saco conjuntival y confirmación de su paso a fosa nasal mediante endoscopio.
usar cocaína en lugar de la lidocaína con la adrenalina), latidos cardiacos por encima de 100 RR = 6 y sangrado nasal RR = 6. Todas las cifras tensionales elevadas se controlaron durante el acto quirúrgico. La visualización del campo quirúrgico fue la adecuada y la cirugía fue completada con éxito en todos los casos (100%) en ambos grupos. Ningún paciente desarrolló epixtasis posquirúrgica tras su alta hospitalaria a las 2-4 h de la intervención que precisara taponamiento o ingreso. Un total de 12 pacientes presentaron frecuencia cardiaca elevada en el grupo 1 (máximo 123 latidos intraoperatorios en un paciente con 80 latidos previos antes de la cirugía) frente a 2 pacientes en el grupo 2 (máximo 100 latidos durante la cirugía en un enfermo con 70 latidos preoperatorios). Por otro lado, 16 pacientes presentaron tensión arterial intraoperatoria elevada en el grupo 1 (máximo 191/110 en un paciente con tensión arterial preoperatoria de 123/80), frente a 2 pacientes en el grupo 2 (máximo 174/93 en un paciente con tensión arterial preoperatoria de 100/70). Los éxitos quirúrgicos controlados mediante la escala de Munk y test de tinción endoscópica (fig. 3), 86,96% en el grupo 1 y 89,13% en el grupo 2, no mostraron diferencias significativas. No hubo pérdidas de pacientes durante la realización de este estudio.
Discusión La cocaína se ha utilizado como anestesia tópica de mucosas en cirugía lagrimal a concentraciones del 4-10%1 . Puede causar taquicardias, hipertensión, arritmias, depresión cardiaca e incluso la muerte8 . Está por tanto contraindicada en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, hipertensión, arritmias, hipertiroidismo o deficiencia de la colinesterasa. Puede interactuar con inhibidores de las monoamino-oxidasas, antidepresivos tricíclicos, guanetidina, reserpina, alfa-metildopa y halotano. Ningún paciente de nuestro grupo tenía estos antecedentes.
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Tabla 2 – Relación entre los 2 grupos y las complicaciones presentadas Complicaciones
Grupo 1 Grupo 2
Cifras tensionales elevadas
Frecuencia cardiaca > 100
16 2
12 2
Utilizamos la concentración de cocaína al 4% por tener una buena acción anestésica con menos efectos secundarios. En nuestra serie no hubo ningún evento cardiovascular grave. Diversos trabajos establecen en 2-3 mg/kg la máxima dosis de seguridad con cocaína tópica, aunque pueden ocurrir reacciones sistémicas incluso con 20 mg de dosis total. Por este motivo utilizamos la concentración del 4% con la que se consigue buen efecto anestésico y menos efectos secundarios. La absorción de cocaína por las mucosas puede causar concentraciones plasmáticas similares a las que produce la inyección intravenosa. El inicio de la anestesia ocurre aproximadamente a los 4 min y dura aproximadamente 60 min. La lidocaína es un anestésico del grupo amida. Su concentración ideal es del 2-4% para mucosa nasal. Su inicio es a los 3-5 min y generalmente dura más de 60 min; la tetracaína, sin embargo, tiene un inicio de acción a los 30 s pero la duración de su acción son unos 15 min9 . La dosis máxima de seguridad está establecida en 4,4 mg/kg con un máximo de 300 mg. Debido a la falta de vasoconstricción en comparación con la cocaína, se ha utilizado combinada con descongestionantes nasales10 . Los descongestionantes nasales pueden ser aminas simpatico-miméticas y derivados de la imidazolina. Tarver11 encontró un mayor descenso del flujo sanguíneo medido con láser doppler después de la administración de lidocaína y oximetazolina que con cocaína. En su estudio, la percepción del dolor fue similar en ambos grupos a los 10 min, con menor percepción de dolor después de 15 min en el grupo de la oximetazolina y lidocaína que en el de la cocaína. En este trabajo no utilizamos la oximetazolina previa por la contraindicación relativa que supondría en aquellos pacientes a los que se les administrara la cocaína, ya que es un trabajo aleatorizado y a doble ciego. La lidocaína y adrenalina12 proveen una buena anestesia y vasoconstricción con menos efectos secundarios que la cocaína. Todos los pacientes estuvieron confortables durante la cirugía. No tenemos constancia de estudios previos por otros autores en los que solo se haya empleado anestesia tópica con sedación consciente sin infiltración local en la dacriocistorrinostomía con láser. ˜ en que es una técnica Coincidimos con otros companeros simple y rápida, de mínima lesividad local, mínima morbilidad
Sangrado > 5 ml 12 2
Sin complicaciones 6 40
general para el paciente y efectividad aceptable a medio y largo plazo13 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
1. Dresner SC, Klussman KG, Meyer DR, Linberg JV. Outpatient dacryocystorhinostomy. Ophthalmic Surg. 1991;22:222–4. 2. Meyer DR. Comparison of oxymetazoline and lidocaine versus cocaine for outpatient dacryocystorhinostomy. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2000;16:201–5. ˜ ˜ 3. Alanón M, Alanón F, Martínez A, Cárdenas M. Dacriocistorrinostomía endonasal y endocanalicular con láser diodo. Resultados preliminares. Acta Otorrinolaringol Esp. 2004;55:171–6. 4. Malviya S, Voepel-Lewis T, Tait AR, Merkel S, Tremper K, Naughton N. Depth of sedation in children undergoing computed topography: Validity and reliability of the University of Michigan Sedation Scale (UMSS). Br J Anaesth. 2002;88:241–5. 5. Scott NB, Forbes DW, Binning AR. The effect of parenteral diclofenac and morphine on duration and height of blockade of continous epidural infusion of bupivacaine 0,5%. Anaesthesia. 1994;49:594–6. 6. Munk PL, Lin DTC, Morris DC. Epiphora: Treatment by means of dacryocystoplasty with balloon dilation of the nasolacrimal drainage apparatus. Radiology. 1990;177:687–90. 7. Olver J. Atlas of lacrimal surgery. Oxford: Butterworth Heinemann; 2002. p. 26. 8. Meyers EF. Cocaine toxicity during dacryocystorhinostomy. Arch Ophthalmol. 1980;98:842–3. 9. Noorily AD, Noorily SH, Otto RA. Cocaine, lidocaine, tetracaine: Which is the best for topical nasal anesthesia? Anesth Analg. 1995;81:724–7. 10. Campbell JP, Campbell CD, Warren DW. Comparison of vasoconstrictive and anesthetic effects of intranasally applied cocaine vs. xylometazoline/lidocaine solution. Otolaryngol Head Neck Surg. 1992;107:697–700. 11. Tarver CP, Noorily AD, Sakai CS. A comparison of cocaine vs. lidocaine with oxymetazoline for use in nasal procedures. Otolaryngol Head Neck Surg. 1993;109:653–69. 12. Plaza G, Betere F, Nogueira A. Transcanalicular dacryocystorhinostomy with diode laser: Long-term results. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2007;23:179–82. 13. Maeso J, Sellarés T. Dacriocistorrinostomía transcanalicular con láser diodo: variaciones técnicas y resultados. Acta Otorrinolaringol Esp. 2007;58:10–5.
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Comparación entre la anestesia tópica con cocaína y lidocaína con adrenalina en la dacriocistorrinostomía con láser夽 ˜ a,∗ , M.A. Alanón ˜ a , J.A. Jiménez a , B. Calero a , A. Noriega b y G. Plaza b F. Alanón a b
˜ Instituto Lagrimal Internacional, Jaén, Espana ˜ Hospital Universitario de Fuenlabrada, Universidad Juan Carlos I, Madrid, Espana
INFORMACIÓN DEL ARTÍCULO
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Historia del artículo:
Objetivo: Comparar el uso de anestesia tópica de cocaína al 4% con la utilización de una
Recibido el 21 de diciembre de 2012
mezcla de lidocaína al 2% y adrenalina al 1/100.000 para la dacriocistorrinostomía con láser
Aceptado el 21 de octubre de 2013
(TCLDCR) y sedación consciente, sin infiltración local.
On-line el 12 de diciembre de 2013
Métodos: En un estudio prospectivo, aleatorizado, a doble ciego, 46 pacientes fueron intervenidos tras la aplicación nasal de un apósito impregnado con cocaína al 4% y 46 pacientes
Palabras clave:
fueron intervenidos tras emplear lidocaína al 2% y adrenalina 1/100.000 de idéntica forma.
Dacriocistorrinostomía
Se evaluó el bienestar intraoperatorio mediante la escala análogo visual, la presencia de
Transcanalicular
alteraciones cardiovasculares (controlando la frecuencia cardiaca y la presión sanguínea) y
Endonasal
la resolución de epífora con escala de Munk y control endoscópico.
Láser Diodo
Resultados: Los pacientes de ambos grupos estuvieron confortables durante la intervención,
Cocaína
en el postoperatorio inmediato y a las 24 h tras la intervención. Los efectos secundarios
Lidocaína
cardiovasculares durante la cirugía fueron más frecuentes en el grupo de la cocaína. En el grupo 1, 16 pacientes tuvieron cifras tensionales elevadas frente a 2 del grupo 2, riesgo relativo (RR) 8. En el grupo 1, 12 enfermos presentaron frecuencia cardiaca por encima de 100 frente a uno del grupo 2, RR = 6. Un total de 12 pacientes del grupo 1 tuvieron un sangrado mayor de 5 ml (media 6,1 ml) frente a 2 del grupo 2 (media 2,1 ml) RR = 6. Las diferencias entre el grupo 1 y el 2, en cuanto a estas 3 complicaciones, fueron significativas (p = 1,1 × 10–9 ). En ningún grupo hubo casos de sangrado posquirúrgico que precisaran de taponamiento por más de 3 h. Los éxitos quirúrgicos fueron similares en ambos grupos 86,96 y 89,13% a los 6 meses de seguimiento. Conclusiones: La combinación de lidocaína y adrenalina es efectiva para la dacriocistorrinostomía endoscópica con láser bajo anestesia tópica y sedación consciente.Esta combinación provee una adecuada anestesia y visualización del campo quirúrgico con menor sangrado e hipertensión arterial que la cocaína. © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
夽 ∗
˜ Presentado parcialmente como comunicación al XXII Congreso de la S.E.C.P.O.O., Badajoz, Espana. Autor para correspondencia. ˜ Correo electrónico: [email protected] (F. Alanón).
0365-6691/$ – see front matter © 2012 Sociedad Española de Oftalmología. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
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Comparison between topical anaesthesia with cocaine versus lidocaine plus adrenaline for outpatient laser dacryocystorhinostomy a b s t r a c t Keywords:
Objective: To evaluate the effectiveness of topical anaesthesia with cocaine versus lidocaine
Dacryocystorhinostomy
plus adrenaline for outpatient transcanalicular and endonasal dacryocystorhinostomy
Transcanalicular
(TCLDCR) with diode laser under sedation.
Endonasal-lacrimal
Methods: A double blind randomised clinical trial was designed using topical anaesthesia
Laser
for outpatient TCLDCR in the treatment of adult epiphora. A total of 92 patients were enro-
Diode
lled, and randomly allocated to be operated on under sedation and topical anaesthesia
Cocaine
with cocaine 4% pledgets versus sedation and topical anaesthesia with lidocaine 2% plus
Lidocaine
1/100.000 adrenaline pledgets. Main outcome measures were postoperative comfort, evaluated by a visual analogue scale, presence of secondary effects (blood pressure, heart rate), and resolution of epiphora, evaluated by Munk’s scale and endoscopic control. Results: Patients in both groups reported being comfortable during and immediately after TCLDCR. Visualization of the operative field was adequate, and surgery was successfully completed in all cases. Complications were more common in the cocaine group: Sixteen patients from the cocaine group had high blood pressures, versus 2 patients from the lidocaine group (RR = 8). Mean blood loss was 6.09 ml in cocaine group, versus 2.05 ml in lidocaine group (RR = 6). Both parameters were statistically significant (p = 1,1 × 10−9 ). There were no cases of postoperative epistaxis requiring nasal packing or hospital admission in any group. Success rate was similar in the 2 groups (86.96% group 1 and 89.13% group 2), after 6 months of follow-up. Conclusions: The combination of topical lidocaine and adrenaline is more effective for outpatient transcanalicular and endonasal dacryocystorhinostomy than topical cocaine. Patient comfort was adequate in both groups, but high blood pressure and blood loss more common after cocaine. ˜ de Oftalmología. Published by Elsevier España, S.L. All rights © 2012 Sociedad Espanola reserved.
Introducción La cocaína es el único anestésico local con propiedades vasoconstrictoras; ha sido utilizado en oftalmología desde 1884 y para cirugía lagrimal1 a lo largo de más de un siglo. Es un éster del ácido benzoico que es hidrolizado por la colinesterasa plasmática. Inhibe la recaptación de epinefrina y norepinefrina en las terminaciones nerviosas adrenérgicas periféricas y potencia la respuesta a catecolaminas endógenas y exógenas que pueden estimular el sistema cardiovascular y nervioso central. La lidocaína es un anestésico del grupo amida que altera la ˜ de conducción en las neuronas por bloqueo de los canasenal les de sodio en la membrana celular responsable del voltaje necesario para la transmisión nerviosa. La lidocaína tiene un efecto vasoconstrictor muy débil y temporal a concentraciones séricas por debajo de 5 mcg/ml. Cuando la concentración en sangre alcanza 5 mcg/ml se produce una vasodilatación por depresión directa del músculo liso periférico. Por este motivo, en cirugía lagrimal se utiliza de forma conjunta con un vasoconstrictor. El uso de lidocaína combinada con oximetazolina o adrenalina2,3 también ha sido descrito para procedimientos lagrimales. La adrenalina disminuye la absorción vascular de la lidocaína, reduciendo los niveles plasmáticos hasta en un 40%, prolonga la duración de la anestesia y aumenta su intensidad. La calidad de la analgesia y anestesia mejoran debido al efecto alfa-2 adrenérgico de la adrenalina. Disminuye la
respuesta a estímulos térmicos, tiene una acción bloqueadora nociceptiva directa y aumenta el bloqueo sensorial de la lidocaína. Los vasoconstrictores producen una isquemia en las raíces nerviosas y, por lo tanto, bloquean los impulsos axonales. Para la sedación consciente se utiliza el remifentanilo. Su perfil farmacocinético permite conseguir de forma rápida el nivel de efecto que se precisa; combinado con midazolam ofrece ventajas respecto a otros opioides como el fentanilo.
Objetivo El objetivo de este trabajo fue comparar la cocaína con la lidocaína y adrenalina para la anestesia tópica en cirugía lagrimal, ˜ un estudio prospectivo, aleatorizado y a para lo que se disenó doble ciego.
Material y métodos Entre septiembre de 2009 y mayo de 2010, 92 pacientes con obstrucción lagrimal fueron intervenidos mediante dacriocistorrinostomía endocanalicular y endonasal con láser diodo con anestesia tópica sin infiltración local y sedación consciente de forma ambulatoria.
ARCH SOC ESP OFTALMOL. 2014;89(2):53–57
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Criterios de admisión ˜ Pacientes mayores de 18 anos con clínica de epífora que acudieron a nuestro centro. Tras confirmar su causa por obstrucción distal a nivel nasolagrimal mediante dilatación de punto lagrimal, sondaje e irrigación, se practicó una endoscopia nasal en consulta para descartar dolencia que contraindicara este abordaje quirúrgico. Se excluyó a pacientes hipertensos, con enfermedad coronaria, arritmias, enfermedades respiratorias, hipertiroidismo, enfermedad hepática, déficit de colinesterasa, así como enfermos con medicación que pudiera interactuar con la cocaína. Todos los pacientes tuvieron un grado I-II en la clasificación de la Sociedad Americana de Anestesiología (ASA). De todos los pacientes se obtuvo consentimiento informado.
˜ del estudio Diseno Los envases fueron preparados en la farmacia del hospital, asignándoseles un número generado mediante una secuencia realizada por ordenador. Ambas soluciones tuvieron idéntica presentación y similar aspecto. Los pacientes no supieron la asignación al grupo de tratamiento a lo largo del estudio. Ni la enfermera, EML, que nos facilitó la solución anestésica ni los cirujanos conocimos su composición.
Aleatorización Los pacientes fueron distribuidos de forma aleatoria con igualdad de probabilidad de ser asignados al grupo de la cocaína al 4% o al de lidocaína 2% y adrenalina 1/100.000. Todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento posquirúrgico. Un total de 46 pacientes fueron intervenidos con una solución tópica de 5 ml de cocaína al 4% y 46 pacientes fueron intervenidos mediante una mezcla de 5 ml de lidocaína al 2% y adrenalina al 1/100.000. Ambas soluciones se administraron mediante una torunda de aproximadamente 1 cm de diámetro (Codman, Johnson & Johnson, Raynham, MA, EE. UU.) colocada 15 min antes de la cirugía en la mucosa nasal del meato medio en la zona a intervenir con endoscopio de 30◦ y 4 mm de diámetro (Storz, Tuttlingen, Alemania). Todos los pacientes fueron intervenidos por el mismo oftalmólogo, FJAF, mismo otorrinolaringólogo, MAAF y mismo anestesista, FGE. Todos los pacientes tuvieron sedación consciente (nivel 1-2 de la escala de la Universidad de Michigan)3 con remifentanilo intravenoso en perfusión continua a dosis de 0,025 g por kg y min y midazolam intravenoso a dosis entre 0,05 y 0,1 mg por kg intraoperatoriamente. Se empleó también ranitidina 50 mg y ondansetrón 4 mg intravenoso para prevenir náuseas. Para mantener niveles óptimos de oxígeno en sangre se suplementó mediante cánula en cavidad bucal un flujo continuo de oxígeno de 3 l por min. No fue empleada la infiltración de anestesia local, regional o submucosa en ningún paciente.
Figura 1 – Canalización con fibra láser de 600 del canalículo, luz guía que localiza la zona de osteotomía.
La presión sanguínea, electrocardiograma, pulsaciones y saturación de oxígeno fueron monitorizados en todos los sujetos antes de aplicar la medicación tópica e intravenosa, durante el curso quirúrgico y en la sala de observación, mientras permanecieron en el centro hospitalario (2-4 h). La pérdida sanguínea se determinó mediante el control del contenedor de la aspiración. El dolor percibido por el paciente en la intervención se objetivó mediante la escala análogo-visual4,5 . Todos los pacientes fueron intervenidos mediante dacriocistorrinostomía transcanalicular y endonasal con láser diodo de longitud de onda de 980 nm y fibra óptica de 600 ˜ (fig. 1). de diámetro (Varius, Intermedic, Barcelona, Espana) Se verificó la zona de osteotomía con la luz guía del láser y control endoscópico debajo de la inserción del cornete y detrás de la cresta lagrimal, con una potencia de 10 W se realizó una osteotomía de unos 3 mm antero-posterior y 6 mm infero-superior (fig. 2), se amplió la osteotomía vía endonasal hasta unos 6 mm de diámetro. Tras practicar intubación bicanalicular con tubo de silicona e hilo de prolene recubiertos de
Figura 2 – Osteotomía de más de 6 mm de diámetro, fibra de láser pasando por el canalículo común.
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Tabla 1 – Relación entre los 2 grupos y el dolor evaluado mediante la escala análogo-visual durante la TCLDCR bajo sedación y anestesia tópica Escala de dolor Menor de 2 Grupo 1 Grupo 2
42 40
Entre 2,6 y 5 2 4
Mayor de 5 2 2
polivinil pirrolidona (PVP Ritleng lagrimal intubation set, FCI, Issy-les-Moulineaux Cedex, Francia) se aplicó mitomicina 0,4 mg/ml durante 5 min y se practicó hemostasia mediante una esponja hemostática durante 2 h. Se instruyó a los pacientes para que durmieran con la cabeza elevada 48 h. Una gota de colirio con antibiótico y corticoide se aplicó cada 4 h durante 10 días. Un espray nasal corticoideo y vasoconstrictor fue utilizado cada 8 h, durante 5 días, seguido de una inhalación de corticoide tópico al día hasta la retirada de la intubación. Se recomendaron lavados con solución salina de la fosa nasal intervenida 3 veces al día durante 2 meses. Se retiró la intubación en consulta mediante endoscopia sin anestesia ni sedación a las 8 semanas en todos los casos. Los éxitos quirúrgicos se objetivaron mediante la escala de Munk y el test de tinción endoscópica en los controles a los 3 y 6 meses6,7 . El análisis estadístico fue realizado con el programa SPSS 17.0. (SPSS Inc, Chicago, Illinois, EE. UU.). El test X2 con corrección de Yates fue usado para evaluar las variables cuantitativas; el coeficiente de contingencia de Pearson fue usado para evaluar riesgos relativos entre ambos grupos. Un valor de p de 0,01 o menos fue considerado como estadísticamente significativo.
Resultados Ambos grupos fueron comparables en cuanto a sexo, edad, riesgo anestésico, lateralidad y duración de la cirugía. Se realizaron 2 análisis estadísticos. El primero de ellos estudia la relación entre el grupo 1 y grupo 2 y el dolor evaluado en la escala análogo-visual (tabla 1). Este análisis estadístico fue realizado mediante un test Ji cuadrado con corrección de Yates a un nivel de significación del 5%. Para ese nivel de significación, las diferencias que se encontraron no fueron estadísticamente significativas. El valor de p obtenido en este análisis es de 8,07 × 10−1 . El segundo análisis relacionaba ambos grupos con las complicaciones que se habían presentado en las intervenciones (tabla 2). El análisis estadístico fue realizado mediante el test de Ji cuadrado con corrección de Yates con nivel de significación del 5%, obteniendo diferencias significativas en ambos grupos. El valor de p obtenido es 1,1 × 10−9 . Además se realizó el cálculo del coeficiente de contingencia de Pearson, obteniendo las mismas consecuencias. Para este segundo análisis, se calculó el riesgo relativo (RR) para las distintas complicaciones obteniendo: cifras tensionales elevadas RR = 8 (el riesgo de que se produzca hipertensión es 8 veces mayor en el caso de
Figura 3 – Prueba de la tinción: aplicación de una gota de fluoresceína en fondo de saco conjuntival y confirmación de su paso a fosa nasal mediante endoscopio.
usar cocaína en lugar de la lidocaína con la adrenalina), latidos cardiacos por encima de 100 RR = 6 y sangrado nasal RR = 6. Todas las cifras tensionales elevadas se controlaron durante el acto quirúrgico. La visualización del campo quirúrgico fue la adecuada y la cirugía fue completada con éxito en todos los casos (100%) en ambos grupos. Ningún paciente desarrolló epixtasis posquirúrgica tras su alta hospitalaria a las 2-4 h de la intervención que precisara taponamiento o ingreso. Un total de 12 pacientes presentaron frecuencia cardiaca elevada en el grupo 1 (máximo 123 latidos intraoperatorios en un paciente con 80 latidos previos antes de la cirugía) frente a 2 pacientes en el grupo 2 (máximo 100 latidos durante la cirugía en un enfermo con 70 latidos preoperatorios). Por otro lado, 16 pacientes presentaron tensión arterial intraoperatoria elevada en el grupo 1 (máximo 191/110 en un paciente con tensión arterial preoperatoria de 123/80), frente a 2 pacientes en el grupo 2 (máximo 174/93 en un paciente con tensión arterial preoperatoria de 100/70). Los éxitos quirúrgicos controlados mediante la escala de Munk y test de tinción endoscópica (fig. 3), 86,96% en el grupo 1 y 89,13% en el grupo 2, no mostraron diferencias significativas. No hubo pérdidas de pacientes durante la realización de este estudio.
Discusión La cocaína se ha utilizado como anestesia tópica de mucosas en cirugía lagrimal a concentraciones del 4-10%1 . Puede causar taquicardias, hipertensión, arritmias, depresión cardiaca e incluso la muerte8 . Está por tanto contraindicada en pacientes con antecedentes de enfermedad coronaria, hipertensión, arritmias, hipertiroidismo o deficiencia de la colinesterasa. Puede interactuar con inhibidores de las monoamino-oxidasas, antidepresivos tricíclicos, guanetidina, reserpina, alfa-metildopa y halotano. Ningún paciente de nuestro grupo tenía estos antecedentes.
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Tabla 2 – Relación entre los 2 grupos y las complicaciones presentadas Complicaciones
Grupo 1 Grupo 2
Cifras tensionales elevadas
Frecuencia cardiaca > 100
16 2
12 2
Utilizamos la concentración de cocaína al 4% por tener una buena acción anestésica con menos efectos secundarios. En nuestra serie no hubo ningún evento cardiovascular grave. Diversos trabajos establecen en 2-3 mg/kg la máxima dosis de seguridad con cocaína tópica, aunque pueden ocurrir reacciones sistémicas incluso con 20 mg de dosis total. Por este motivo utilizamos la concentración del 4% con la que se consigue buen efecto anestésico y menos efectos secundarios. La absorción de cocaína por las mucosas puede causar concentraciones plasmáticas similares a las que produce la inyección intravenosa. El inicio de la anestesia ocurre aproximadamente a los 4 min y dura aproximadamente 60 min. La lidocaína es un anestésico del grupo amida. Su concentración ideal es del 2-4% para mucosa nasal. Su inicio es a los 3-5 min y generalmente dura más de 60 min; la tetracaína, sin embargo, tiene un inicio de acción a los 30 s pero la duración de su acción son unos 15 min9 . La dosis máxima de seguridad está establecida en 4,4 mg/kg con un máximo de 300 mg. Debido a la falta de vasoconstricción en comparación con la cocaína, se ha utilizado combinada con descongestionantes nasales10 . Los descongestionantes nasales pueden ser aminas simpatico-miméticas y derivados de la imidazolina. Tarver11 encontró un mayor descenso del flujo sanguíneo medido con láser doppler después de la administración de lidocaína y oximetazolina que con cocaína. En su estudio, la percepción del dolor fue similar en ambos grupos a los 10 min, con menor percepción de dolor después de 15 min en el grupo de la oximetazolina y lidocaína que en el de la cocaína. En este trabajo no utilizamos la oximetazolina previa por la contraindicación relativa que supondría en aquellos pacientes a los que se les administrara la cocaína, ya que es un trabajo aleatorizado y a doble ciego. La lidocaína y adrenalina12 proveen una buena anestesia y vasoconstricción con menos efectos secundarios que la cocaína. Todos los pacientes estuvieron confortables durante la cirugía. No tenemos constancia de estudios previos por otros autores en los que solo se haya empleado anestesia tópica con sedación consciente sin infiltración local en la dacriocistorrinostomía con láser. ˜ en que es una técnica Coincidimos con otros companeros simple y rápida, de mínima lesividad local, mínima morbilidad
Sangrado > 5 ml 12 2
Sin complicaciones 6 40
general para el paciente y efectividad aceptable a medio y largo plazo13 .
Conflicto de intereses Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
bibliograf í a
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