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Consommation des antibiotiques rapportée via les bilans standardisés de lutte contre les infections nosocomiales et relation avec l’ICATB
Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205
Référents en anti-infectieux
Consommation des antibiotiques rapportée via les bilans standardisés de lutte contre les infections nosocomiales et relation avec l’ICATB Antimicrobial consumption reported through standardized reports on infection control activities, relationship with the ICATB public reporting indicator S. Henard a,e,∗ , D. Rahib a , L. Léon a , B. Amadéo b , C. Dumartin c , P. Cavalié d , B. Coignard a a Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France Inserm 657, université de Bordeaux 2, Bordeaux, France c Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales du sud-ouest (CClin Sud-Ouest), Bordeaux, France d Agence fran¸ caise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), Paris, France e Service de maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nancy-Brabois, allée du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France b
Rec¸u le 18 septembre 2010 ; rec¸u sous la forme révisée 24 octobre 2010 ; accepté le 19 novembre 2010 Disponible sur Internet le 30 d´ecembre 2010
Résumé Objectifs. – Décrire l’évolution de la consommation des antibiotiques entre 2006 et 2008 dans les établissements de santé (ES) franc¸ais et étudier ses relations avec la politique de bon usage des antibiotiques. Méthode. – Utilisation des bilans standardisés des activités de lutte contre les infections nosocomiales de 2006 à 2008 (consommations des antibiotiques, politique de bon usage des antibiotiques des ES). Étude des tendances par analyse linéaire pour données corrélées avec intercept aléatoire sur l’ES, ajustant la consommation des antibiotiques sur le statut juridique et l’activité des ES. Résultats. – Après exclusion des ES non concernés par l’indicateur composite du bon usage des antibiotiques (ICATB) (7,2 %), des valeurs nulles ou manquantes (21,2 %) ou aberrantes (23,4 %), l’analyse a porté sur 4062 observations (48,2 %). Entre 2006 et 2008, la consommation globale des antibiotiques était de 343 doses définies journalières (DDJ) pour 1000 journées d’hospitalisation (JH) et variait peu. Cependant, l’analyse multivariée montrait une augmentation de 5,7 DDJ/1000 JH par an (p < 0,001) et il existait une association positive entre consommation des antibiotiques et score ICATB, en particulier ses sous-scores ICATB-action et ICATB-organisation. Conclusion. – L’absence de diminution des consommations antibiotiques hospitalières est cohérente avec les autres données nationales disponibles, mais l’exclusion d’une proportion importante des données limite la portée de cette analyse. Les relations entre politique de bon usage et consommation des antibiotiques restent difficiles à préciser, du fait d’un recul limité (trois ans) et de la nature composite de l’indicateur ICATB ne reflétant que partiellement la politique de bon usage des antibiotiques. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Bon usage des antibiotiques ; Consommation des antibiotiques ; ICATB
Abstract Objective. – The study’s objective was to describe the evolution of antibiotic consumption between 2006 and 2008 in French health care facilities (HCF) its relations with the national policy of good antibiotics use using the ICATB score. Method. – Data from standardized reports on infection control activities collected from 2006 to 2008 by the Ministry of Health (antibiotic consumptions and elements of antibiotic stewardship of every HCF) were analyzed with linear regression models to multilevel random intercept adjusted on HCF characteristics (public or private) and activity. Results. – The analysis was performed on 4062 (48,2%) observations after exclusion of HCF not concerned by the ICATB public reporting indicator (7.2% of observations), invalid or missing data (21,2% of observations) and irrelevant values (23.4%). The global antibiotic consumption was 343 defined daily doses (DDD) per 1000 patient-days (PD) and varied little between 2006 and 2008. However, the linear regression model showed an increase of 5.7 DDD per 1000 PDs per year (P < 0.001). There was a positive association between antibiotic consumption and ICATB score, mainly concerning sub-scores ICATB-action and ICATB-organization. ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Henard).
0399-077X/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2010.11.013
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Conclusion. – The recent lack of decrease in antibiotic consumption in French HCF between 2006 and 2008 is coherent with other available national data, but exclusion of more than 50% of observations limits the impact of this analysis. The relationship between policy of good use and consumption of antibiotics remain difficult to specify, because of the short (three years) study length and because of the nature of ICATB, a composite indicator assessing only partly antibiotic policies. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Antimicrobial consumption; Antimicrobial stewardship; ICATB
1. Introduction La surveillance de la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé (ES) est un élément important de la politique nationale de bon usage des antibiotiques et de la maîtrise de la résistance bactérienne. Suite à la diffusion de plusieurs recommandations relatives à la stratégie d’antibiothérapie et à la prévention des résistances bactériennes [1–4], de nombreuses initiatives ont été prises depuis le début des années 2000 afin de mesurer et décrire cette consommation dans les ES. Au niveau européen, un des objectifs du projet European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) [5] est de recueillir les données globales de consommation des antibiotiques dans le secteur hospitalier de la plupart des pays européens et étudier les caractéristiques et les évolutions de la consommation des antibiotiques. Les données fournies par la France sont issues des déclarations de ventes des titulaires d’autorisation de mise sur le marché (AMM) adressées chaque année à l’Agence franc¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). En France, il existe par ailleurs quatre systèmes de recueil de la consommation des antibiotiques au sein des établissements hospitaliers, développés par plusieurs acteurs avec des objectifs différents : • la prévalence un jour donné des traitements antibiotiques rec¸us par les patients hospitalisés a été mesurée lors des enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales en 2001 et 2006 [6,7] ; • depuis 2008, les cinq centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) proposent une méthodologie commune de recueil et d’analyse des consommations des antibiotiques et de mesure des résistances bactériennes. Cette surveillance (ATB-Raisin) est réalisée depuis 2010 dans le cadre du réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin), sous l’égide de l’institut de veille sanitaire (InVS) [8] ; • la direction de la recherche, des études et des statistiques (Drees) a mis en place depuis 2005 un recueil des consommations médicamenteuses des ES, dont les antibiotiques, basé sur les quantités achetées par l’établissement et délivrées aux unités de soins [9] ; • enfin, depuis 2006, le ministère de la Santé recueille chaque année, via les bilans standardisés des activités de lutte contre les infections nosocomiales (BSALIN) transmis par tous les ES, leur consommation par familles d’antibiotiques [10,11]. Diverses informations concernant la politique institutionnelle de bon usage des antibiotiques sont également renseignées,
permettant de calculer pour chaque ES un indice composite du bon usage des antibiotiques (ICATB) [12]. L’objectif de ce travail était d’analyser pour la première fois les données de consommation des antibiotiques du BSALIN, en décrivant la consommation par familles d’antibiotiques dans les ES, en analysant leurs tendances entre 2006 et 2008 et en étudiant les relations entre ICATB et consommation des antibiotiques. 2. Matériel et méthodes 2.1. Origine et nature des données L’analyse a porté sur des données 2006, 2007 et 2008 issues de deux bases différentes, fusionnées à l’occasion de cette étude : • les données des BSALIN transmises par le ministère en charge de la Santé : les variables choisies et conservées pour l’étude concernaient les caractéristiques des ES, les consommations des antibiotiques par grande famille, selon la classification internationale Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) [13] (niveau 3) et exprimées en doses définies journalières (DDJ) pour 1000 journées d’hospitalisation (JH), et le score ICATB. Cet indicateur, noté sur 20, est divisé en trois sous-scores : ICATB-organisation noté sur quatre points (existence d’une commission des antibiotiques), ICATB-moyens noté sur huit points (existence d’un référent en antibiothérapie, existence d’une connexion informatique et d’une prescription informatisée et existence d’une formation pour les nouveaux prescripteurs) et ICATB-action noté sur huit points (existence de protocoles relatifs aux antibiotiques, existence d’une liste des antibiotiques, à dispensation contrôlée ou non, contrôlée avec durée limitée ou non, existence d’une surveillance de la consommation des antibiotiques et évaluation de la prescription des antibiotiques) ; • les données d’activité des ES (JH par secteur d’activité) des statistiques annuelles de la Dress : elles ont permis le calcul de la proportion d’activité par secteur d’activité (médecine, chirurgie, psychiatrie, obstétrique, soins de suite et réadaptation [SSR], soins de longue durée [SLD] et réanimation) pour chaque ES et chaque année. 2.2. Vérification des données L’ensemble des données initiales a d’abord fait l’objet d’une vérification avec exclusion :
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Fig. 1. Répartition des établissements de santé selon leur score ICATB entre 2006 et 2008 Distribution of health care facilities according to their ICATB score between 2006 and 2008.
• des catégories d’ES non concernés par l’ICATB (hospitalisation à domicile, ambulatoire, maison d’enfants à caractère sanitaire spécialisé et hémodialyse) ; • des observations pour lesquelles les valeurs de la consommation totale des antibiotiques et/ou les valeurs des JH n’étaient pas renseignées ou nulles. Ensuite, pour chaque type d’ES et pour chaque famille d’antibiotique ont été calculés des seuils inférieur et supérieur de consommation totale des antibiotiques au-delà desquels les valeurs étaient considérées comme aberrantes. Les distributions de consommation de chaque classe antibiotique pour chaque type d’ES du réseau ATB-RAISIN (année 2008) ont servi de référence [14]. Le seuil supérieur a été calculé en ajoutant à la valeur du 75e percentile des distributions ATB-Raisin deux fois l’espace interquartile (EIQ, défini comme la différence entre la valeur du 75e percentile et celle du 25e percentile). Le seuil inférieur a été calculé en retranchant deux EIQ à la valeur du 25e percentile. Au final, l’analyse a porté sur les données des ES concernés par l’ICATB et dont la consommation des antibiotiques était renseignée et considérée comme valide pour l’ensemble des familles sur une même année. Pour chaque ES correspondent ainsi une, deux ou trois observations. 2.3. Analyse statistique L’analyse des données a été réalisée avec le logiciel Stata version 9.2 (StataCorp LP. College Station, états unis). L’étude des variations temporelles a fait appel à une analyse linéaire pour données corrélées avec intercept aléatoire sur l’ES [15], ajustant la consommation des antibiotiques sur le statut juridique de l’ES et l’activité (exprimée en proportion de JH réalisées pour chaque grande spécialité : médecine, chirurgie, réanimation, psychiatrie, SLD et SSR). L’intérêt de ce type de modèle est de prendre en compte la corrélation existante entre les différentes observations de consommations des antibiotiques pour un même ES sur les trois années de l’étude. Les relations entre consommation des antibiotiques et ICATB ont été étudiées avec des modèles de régression linéaire multiple.
3. Résultats 3.1. Population étudiée Les bases de données transmises comprenaient initialement 8429 observations pour 2810 ES en 2006, 2807 en 2007 et 2812 en 2008. Après exclusion des catégories d’ES non concernés par l’ICATB (608 observations sur les trois ans, soit 7,2 %) et des observations comprenant des valeurs nulles ou manquantes pour les JH et/ou la consommation totale des antibiotiques (n = 1786 sur les trois ans, soit 21,2 %), il restait 6035 observations (71,6 % de l’effectif initial). Après exclusion des observations comprenant une ou plusieurs valeurs aberrantes de consommation des antibiotiques totale et/ou par familles (n = 1973 sur les trois ans, soit 23,4 % de l’effectif de départ), l’analyse a porté sur 4062 observations, soit 48,2 % des observations initiales : 1093 en 2006, 1421 en 2007 et 1548 en 2008. Cette étape de validation a retenu plus fréquemment les données des centres hospitaliers régionaux et centres hospitaliers universitaires (CHR-CHU, 83 % des données retenues sur la période), des centres hospitaliers (CH, 66 %) et des cliniques de plus de 100 lits (67 %) que celles des hôpitaux locaux (HL, 41 %), établissements psychiatriques (42 %), cliniques de moins de 100 lits (49 %), SSR-SLD (42 %) ou centres de lutte contre le cancer (CLCC, 45 %). Concernant le statut juridique des ES, elle a retenu 57,5 % des ES publics, 36,8 % des ES participant au service public hospitalier (PSPH) et 45,3 % des ES privés. Pour la suite des analyses, les statuts publics et PSPH ont été regroupés ensemble.
3.2. Analyse descriptive : score ICATB et consommation des antibiotiques La médiane du score ICATB sur les trois ans était de 13,50 pour l’ensemble des ES, de 13,75 pour les ES privés et de 13,25 pour les ES publics. L’évolution de la répartition des ES selon leur score ICATB est représentée sur la Fig. 1 : le score ICATB des ES s’améliore entre 2006 et 2008, avec une médiane de 11,50 en 2006, de 13,50 en 2007 et de 14,75 en 2008.
200
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La consommation globale des antibiotiques sur les trois années de l’étude était de 342,6 DDJ/1000 JH, avec un usage majoritaire des pénicillines (56,0 %), puis des quinolones (15,3 %), des céphalosporines, monobactams et carbapénèmes (11,6 %), des autres antibiotiques et glycopeptides (6,25 %), des macrolides et apparentés (5,3 %), des aminosides (2,9 %), des sulfamides et triméthoprime (1,8 %) et des tétracyclines (0,7 %) ; cette distribution par famille d’antibiotiques est restée stable de 2006 à 2008. Les consommations par grande famille, par année et par catégorie d’ES sont détaillées dans le Tableau 1. 3.3. Analyse des tendances temporelles des consommations antibiotiques L’analyse des tendances temporelles de 2006 à 2008 des consommations des antibiotiques, toutes classes confondues et ajustée sur l’activité et le statut juridique des ES, montre une augmentation significative de 5,7 DDJ/1000 JH par an (p < 0,001 et intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] [3,20 ;8,13]). Dans l’analyse stratifiée par familles d’antibiotiques, cette étude montre une augmentation significative de la consommation des pénicillines de 2,86 DDJ/1000 JH par an (p = 0,001, IC95 % [1,23 ;4,49]), des céphalosporines, monobactams et carbapénèmes de 1,71 DDJ/1000 JH par an (p < 0,001 IC95 % [1,15 ;2,28]), des aminosides de 0,12 DDJ/1000 JH par an (p = 0,03 IC95 % [0,01 ; 0,24] et des autres antibiotiques et glycopeptides de 0,41 DDJ/1000 JH par an (p = 0,005 IC95 %[0,12 ; 0,70]). Dans l’analyse stratifiée par type d’ES (Fig. 2), cette étude identifie une augmentation significative de la consommation des antibiotiques toutes classes confondues pour les cliniques (MCO) de 12,32 DDJ/1000 JH par an (p < 0,001 IC95 % [6,45 ; 18,18]), pour les SSR-SLD de 4,48 DDJ/1000 JH par an (p = 0,005 IC95 % [1,32 ; 7,63]), pour les HL de 5,39 DDJ/1000 JH par an (p = 0,04 IC95 % [0,15 ; 10,63]) et pour les établissements psychiatriques de 2,43 DDJ/1000 JH par an (p = 0,002 IC95 % [0,09 ; 3,96]). L’évolution des consommations n’est pas significative pour les centres hospitaliers (quelle que soit leur taille) et les CHU. Dans l’analyse stratifiée selon le statut juridique de l’ES, cette étude montre une augmentation significative de la consommation des antibiotiques toutes familles confondues pour les ES privés (9,25 DDJ/1000 JH par an, p < 0,001 et IC95 % [5,23 ; 13,27]) et pour les ES publics/PSPH (4,07 DDJ/1000 JH par an, p = 0,01 et IC95 % [0,93 ; 7,20]). Plus précisément, par familles d’antibiotiques et pour les ES privés, l’augmentation de la consommation est significative pour les pénicillines (3,96 DDJ/1000 JH par an, p = 0,003 et IC95 % [1,36 ; 6,57]), pour les céphalosporines, monobactams et carbapénèmes (2,30 DDJ/1000 JH par an, p < 0,001 et IC95 % [1,04 ; 3,56]), les macrolides et apparentés (0,55 DDJ/1000 JH par an, p = 0,002 et IC95 % [0,20 ; 0,93]), les autres antibiotiques et glycopeptides (0,72 DDJ/1000 JH par an, p = 0,003 et IC95 % [0,24 ; 1,20]) et les aminosides (0,33 DDJ/1000 JH par an, p = 0,008 et IC95 % [0,08 ; 0,58]). Pour les ES publics et PSPH, l’augmentation n’est significative que pour les péni-
cillines (2,56 DDJ/1000 JH par an, p = 0,01 et IC95 % [0,46 ; 4,66]) et les céphalosporines, monobactams et carbapénèmes (1,35 DDJ/1000 JH par an, p < 0,001 et IC95 % [0,94 ; 1,76]). 3.4. Relation entre score ICATB et consommation des antibiotiques En analyse univariée, la consommation totale des antibiotiques est associée significativement à une valeur plus élevée du score ICATB global et de ses trois sous-scores. En analyse multivariée après ajustement sur l’année, l’activité et le statut juridique des ES, le score ICATB est associé significativement à la consommation totale des antibiotiques toutes familles confondues : augmentation de 3,55 ([2,73–4,38], p < 0,001) DDJ/1000 JH pour une augmentation d’un point du score ICATB. La même analyse réalisée avec les trois sous-scores de l’ICATB met en évidence une association significative entre deux des trois sous-scores (action et organisation) et une valeur plus élevée de la consommation totale des antibiotiques toutes familles confondues (Tableau 2). La part de variance (ou proportion de la variation de la consommation des antibiotiques) expliquée par le modèle est de 65,2 %. Les résultats stratifiés sur le statut de l’ES (Tableau 3) retrouvent des différences : ICATB-action et ICATBorganisation sont significativement associés à une augmentation de la consommation totale des antibiotiques pour les ES publics/PSPH. ICATB-moyens et ICATB-organisation sont significativement associés à une augmentation de la consommation des antibiotiques pour les ES privés. L’analyse stratifiée sur le type d’ES montre qu’une consommation totale plus faible est significativement associée à ICATB-moyens pour les CHU (−15,5 DDJ/1000 JH par an pour une augmentation d’un point du score, IC95 % [−29,3 ;−1,6] p = 0,02), les MCO (−4,6 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [−9,0 ; −0,3] p = 0,03) et les SSR-SLD (−1,9 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [−3,6 ;−0,2] p = 0,02) et à ICATB-organisation pour les HL (−5,0 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [−9,7 ;−0,4] p = 0,03). Une consommation totale plus élevée est significativement associée à ICATB-action pour les CH (5,3 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [1,0 ; 9,4] p = 0,01) et à ICATB-organisation pour les SSR-SLD (3,3 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [0,5 ; 6,1] p = 0,01). 4. Discussion Cette étude rapporte les résultats de la première analyse des données de consommation des antibiotiques issues de la base des BSALIN, de leur évolution de 2006 à 2008 et de leur association avec la politique du bon usage des antibiotiques décrite au travers de l’indicateur ICATB. Elle montre une augmentation de la consommation totale des antibiotiques dans les ES entre 2006 et 2008, d’environ six DDJ/1000 JH par an, qui reste donc faible mais malgré tout significative. Elle témoigne surtout de l’absence de diminution de ces consommations sur cette période et est cohérente avec les données récentes de consommation issues d’autres sources nationales. Ainsi, Cavalié et al. [16] ont analysé les données
Tableau 1 Consommation globalea d’antibiotiques en 2006, 2007 et 2008 selon la classe d’antibiotiques et le type d’établissements de santé. Global antimicrobial consumption in 2006, 2007 and 2008, according to antibiotics families and type of HCF. 2006
CH public < 300 lits (n = 162)
CH public > 300 lits (n = 131)
Etb Psy (n = 103)
Hôpital Local (n = 103)
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
Pénicillines Quinolones Autres B-lactamines Glycopeptides MLS Aminosides Sulfam/trimétop Tétracyclines
271,3 68,5 58,2 48,2 25,8 18,0 11,1 4,4
53,7 13,5 11,5 9,5 5,1 3,6 2,2 0,9
193,5 59,7 31,8 13,6 19,1 7,5 5,4 1,5
58,3 18,0 9,6 4,1 5,8 2,2 1,6 0,4
227,0 57,9 36,7 17,7 21,4 10,0 5,3 2,7
59,9 15,3 9,7 4,7 5,7 2,6 1,4 0,7
35,9 5,2 1,1 0,7 4,2 0,0 1,0 2,0
71,6 10,4 2,1 1,5 8,5 0,0 1,9 4,1
Total
505,5
100,0
332,1
100,0
378,8
100,0
50,2
100,0
2007
CHR-CHU (n = 60)
CH public < 300 lits (n = 212)
CH public > 300 lits (n = 181)
Etb Psy (n = 116)
Hôpital Local (n = 151)
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
Pénicillines Quinolones Autres B-lactamines Glycopeptides MLS Aminosides Sulfam/trimétop Tétracyclines
269,8 68,3 57,6 43,8 26,0 17,0 10,8 4,3
54,2 13,7 11,6 8,8 5,2 3,4 2,2 0,9
199,5 57,7 32,0 13,5 19,5 7,2 5,3 1,4
59,4 17,2 9,5 4,0 5,8 2,1 1,6 0,4
227,6 57,3 38,1 18,1 21,8 10,0 5,3 3,0
59,7 15,0 10,0 4,7 5,7 2,6 1,4 0,8
36,4 6,0 1,4 0,6 4,8 0,0 1,0 1,9
69,9 11,5 2,7 1,1 9,1 0,0 2,0 3,6
Total
497,7
100,0
336,2
100,0
381,3
100,0
52,1
100,0
2008
CHR-CHU (n = 64
CH public < 300 lits (n = 223)
CH public > 300 lits (n = 117
Etb Psy (n = 149)
Hôpital Local (n = 171
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
Pénicillines Quinolones Autres B-lactamines Glycopeptides MLS Aminosides Sulfam/trimétop Tétracyclines
267,8 66,1 59,4 45,1 25,9 16,5 12,4 4,6
53,8 13,3 11,9 9,1 5,2 3,3 2,5 0,9
198,4 56,6 33,3 13,4 19,4 7,1 5,2 1,5
59,2 16,9 10,0 4,0 5,8 2,1 1,5 0,4
234,4 58,4 42,7 19,5 21,5 10,6 5,7 2,7
59,2 14,8 10,8 4,9 5,4 2,7 1,4 0,7
37,0 5,9 1,5 0,7 5,2 0,0 0,9 2,0
68,9 11,0 2,8 1,2 9,7 0,0 1,7 3,7
Total
498,0
100,0
334,9
100,0
395,6
100,0
53,7
99,2
a
Clinique < 100 lits Clinique > 100 lits SSR-SLD (n = 113) (n = 187) (n = 235)
CLCC (n = 6)
Total (n = 1093)
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
59,5 21,5 8,8 3,7 8,7 0,8 3,9 0,3
55,5 20,1 8,2 3,5 8,1 0,7 3,6 0,3
181,0 57,8 71,6 18,1 12,3 14,2 4,2 0,2
50,4 16,1 19,9 5,0 3,4 3,9 1,2 0,1
194,4 65,0 69,9 21,0 12,2 15,4 4,9 0,5
50,7 16,9 18,2 5,5 3,2 4,0 1,3 0,1
65,6 30,1 7,2 8,0 11,1 0,9 5,7 0,6
50,8 23,3 5,6 6,2 8,6 0,7 4,4 0,4
167,6 85,0 55,3 34,6 12,2 14,3 3,0 0,4
45,0 22,8 14,8 9,3 3,3 3,8 0,8 0,1
192,1 53,0 39,0 22,4 18,1 10,4 6,3 2,4
55,9 15,4 11,3 6,5 5,3 3,0 1,8 0,7
107,1
100,0
359,6
100,0
383,2
100,0
129,2
100,0
372,5
100,0
343,5
100,0
Clinique < 100 lits Clinique > 100 lits SSR-SLD (n = 141) (n = 225) (n = 323)
CLCC (n = 12
Total (n = 1421)
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
59,5 20,2 10,2 4,6 8,0 0,9 3,9 0,3
55,3 18,8 9,5 4,2 7,4 0,8 3,6 0,3
191,3 56,9 66,4 18,3 10,4 13,9 4,4 0,3
52,9 15,7 18,4 5,1 2,9 3,8 1,2 0,1
205,6 67,6 77,7 22,9 14,0 16,8 5,6 0,7
50,0 16,5 18,9 5,6 3,4 4,1 1,4 0,2
68,4 31,0 7,7 7,3 11,3 0,7 5,9 0,5
51,5 23,3 5,8 5,5 8,5 0,5 4,4 0,4
165,0 89,2 68,5 39,8 13,7 16,6 6,0 0,2
41,3 22,4 17,2 10,0 3,4 4,2 1,5 0,0
192,3 52,6 39,3 20,8 18,4 9,9 6,2 2,4
56,2 15,4 11,5 6,1 5,4 2,9 1,8 0,7
107,5
100,0
361,8
100,0
410,9
100,0
132,7
100,0
399,0
100,0
341,9
100,0
Clinique < 100 lits Clinique > 100 lits SSR-SLD (n = 148) (n = 242) (n = 36)
CLCC (n = 9)
Total (n = 1548)
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
65,0 22,1 11,5 5,0 9,6 0,9 4,2 0,4
54,7 18,6 9,7 4,2 8,1 0,8 3,6 0,4
188,4 56,9 74,1 19,8 10,8 14,3 4,2 0,4
51,0 15,4 20,1 5,4 2,9 3,9 1,1 0,1
209,1 68,4 76,2 23,0 14,7 16,1 5,4 0,8
50,6 16,5 18,4 5,6 3,6 3,9 1,3 0,2
69,9 30,5 8,3 7,6 11,4 0,8 5,9 0,6
51,9 22,6 6,1 5,7 8,4 0,6 4,3 0,4
173,6 81,3 67,2 37,4 11,6 16,2 6,1 0,3
44,1 20,6 17,1 9,5 3,0 4,1 1,5 0,1
191,6 51,7 40,8 21,3 18,3 9,8 6,6 2,4
55,9 15,1 11,9 6,2 5,3 2,8 1,9 0,7
118,7
100,0
368,5
100,0
413,6
100,0
134,8
100,0
393,8
100,0
342,5
100,0
S. Henard et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205
CHR-CHU (n= 55 )
Taux exprimé en nombre de DDJ rapportées au nombre total de JH pour le type d’ES correspondant. 201
202
S. Henard et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205
Fig. 2. Évolution de la consommation totale d’antibiotiques entre 2006 et 2008 selon le type d’établissements de santé Evolution of total antibiotic consumption between 2006 and 2008 according to type of health care facilities.
des déclarations de ventes des titulaires d’AMM à l’Afssaps (source utilisée par ESAC). Ces données exhaustives, mais non détaillées par type d’ES, ont montré une baisse globale de la consommation entre 1997 et 2007, avec cependant une stabilisation entre 2006 et 2007. Elles pourraient refléter l’impact positif des actions engagées par les ES dès le début des années 2000 afin de réduire les consommations et d’optimiser les prescriptions. Un rapport de l’Afssaps sur la consommation de médicaments entre 1998 et 2008 [17] confirme toutefois cette légère reprise de la consommation des antibiotiques à l’hôpital entre 2006 et 2008 (de 369,3 DDJ/1000 JH en 2006 à 388,7 DDJ/1000 JH en 2008). L’examen de ces résultats montre qu’une baisse significative de la consommation des antibiotiques dans les ES est intervenue avant la signature de l’accord-cadre national relatif au bon usage des antibiotiques dans les ES [18] signé en janvier 2006.
Celui-ci lie l’état (le ministre de la Santé et le ministre délégué à la Sécurité sociale), l’assurance-maladie (union des caisses d’assurance-maladie) et les fédérations hospitalières publiques et privées. Il cible l’amélioration qualitative (bon usage) et quantitative (baisse de 10 % en trois ans) de la consommation des antibiotiques, avec mise en place dans tous les ES d’une méthode commune de calcul de la consommation [19]. Il est possible que les actions initiées dès le début des années 2000 afin de réduire les consommations et d’optimiser les prescriptions aient rendu plus difficile la réalisation des objectifs chiffrés fixés postérieurement par l’accord-cadre. Les méthodes appliquées ici pour vérifier et exclure certaines données ont conduit à une perte de plus de la moitié (51,8 %) des observations initiales, car les données étaient manquantes ou considérées comme invalides en référence aux données du réseau ATB-Raisin. Cette proportion importante
S. Henard et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205 Tableau 2 Relation entre la consommation d’antibiotiques (toutes familles confondues) et les sous-scores de l’ICATB. Analyse myltivariée. Relation between antibiotic consumption (all families included) and ICATB subscores. Multivariate analysis. Coefficienta
IC95 %
p
Année Statut Activité médecine Activité chirurgie Activité psychiatrie Activité SLD Activité SSR Activité réanimation
0,3 58,1 0,8 0,5 −3,3 −3,1 −2,5 7,2
[−3,9 ;4,6] [49,4 ;66,8] [0,4 ;1,1] [0,1 ;0,8] [−3,6 ;−2,9] [−3,4 ;−2,8] [−2,8 ;−2,1] [5,6 ;8,8]
0,88 < 0,01 < 0,01 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
ICATB-action ICATBmoyen ICATB-organisation
6,5 0,2 5,8
[4,4 ;8,6] [−1,4 ;1,7] [3,4 ;8,2]
< 0,01 0,84 < 0,01
a Le cœfficient correspond à l’évolution de la consommation d’ATB (en DDJ/1000 JH) pour une augmentation d’un point des sous-scores ICATB.
de données exclues explique pourquoi l’analyse des évolutions de consommation a fait appel à des modèles multivariés, utilisant l’ensemble des données considérées comme valides, au lieu de se limiter aux ES, ayant fourni ces données valides sur trois ans. Une telle proportion de données exclues peut paraître étonnante mais le recueil des BSALIN se fait sur un mode déclaratif et seulement 10 % des données sont validées chaque année par les autorités sanitaires régionales [11]. Il n’est pas impossible que certaines des observations exclues correspondent à de véritables « outliers » (ES aux très fortes ou très basses consommations) mais leur proportion ne peut atteindre près d’un quart des ES franc¸ais. Cette forte proportion de données considérées comme invalides incite donc également à reconsidérer l’intérêt d’un recueil de données de consommation au travers des BSALIN, compte tenu de l’absence d’accompagnement des ES dans cet exercice. À noter que le nombre d’observations exclues diminue toutefois au fil des années (données non présentées), suggérant que les ES commencent à s’approprier les outils de surveillance de consommations des antibiotiques mis à leur disposition au travers des réseaux CClin, outils égale-
203
ment relayés sur le site du ministère en charge de la Santé pour le suivi des consommations tel que prévu dans l’accord-cadre national. Concernant la relation entre consommation antibiotiques et ICATB, une association entre le score ICATB global, les sous-scores ICATB-action et ICATB-organisation et une augmentation de la consommation totale des antibiotiques a été mise en évidence. Les deux sous-scores ICATB-action et ICATBorganisation témoignent d’une politique active des ES, et cette corrélation positive a déjà été démontrée dans de précédentes études [20–22]. Elle suggère que les ES qui mènent une politique active de bon usage des antibiotiques sont ceux qui ont une consommation d’antibiotiques importante et qui se sont donc particulièrement investis dans une telle politique. L’analyse stratifiée par type d’ES montre que l’augmentation de la consommation totale des antibiotiques observée de 2006 à 2008 n’est significative que dans les ES de type MCO, SSRSLD, HL ou psychiatriques. Une consommation totale plus faible est significativement associée à ICATB moyen pour les CHU, les MCO et les SSR-SLD, suggérant l’importance du rôle des référents en antibiothérapie, de la formation des nouveaux prescripteurs et de la prescription informatisée. Par ailleurs, cette analyse ne porte que sur trois ans et l’impact d’une amélioration de la politique de bon usage des antibiotiques (attestée par une augmentation du score ICATB) peut prendre plus de temps pour observer une diminution réelle de la consommation des antibiotiques ou une modification des profils de traitement. Enfin, la part de variance expliquée par le modèle multivarié, utilisé pour cette analyse (65 %) suggère que d’autres facteurs non pris en compte dans le calcul du score ICATB (ordonnance nominative spécifique transmise à la pharmacie, justification de la prescription des antibiotiques sur l’ordonnance avec contrôle par un référent en antibiotique avant délivrance, diffusion aux prescripteurs de données sur l’évolution des consommations des antibiotiques et de l’écologie bactérienne [20]. . .) influent sur cette consommation. Une évolution du score ICATB actuel pour mieux refléter la politique de bon usage des antibiotiques pourrait donc aussi être utile.
Tableau 3 Relation entre la consommation d’antibiotiques toutes familles confondues et les sous-scores de l’ICATB selon le statut de l’établissements de santé. Analyse multivariée. Relation between antibiotic consumption (all families included) and ICATB sub-scores according to health care facilities status. Multivariate analysis. ES publics et PSPH
ES privés
Coefficienta
IC95 %
p
Coefficient
IC95 %
p
Année Activité médecine Activité chirurgie Activité psychiatrie Activité SLD Activité SSR Activité réanimation
−1,4 −0,1 1,6 −3,6 −3,3 −2,8 27,1
[−6,7 ;3,9] [−0,8 ;0,6] [0,7 ;2,4] [−4,3 ;−3,0] [−3,9 ;2,6] [−3,4 ;−2,2] [23,1 ;31,1]
0,59 0,74 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,0,1
10,0 0,8 0,7 −3,0 −2,8 −2,0 3,1
[3,4 ;16,6] [0,3 ;1,2] [0,3 ;1,1] [−3,3 ;−2,6] [−3,4 ;−2,2] [−2,3 ;−1,6] [1,4 ;4,8]
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
ICATB-action ICATB moyen ICATB-organisation
7,9 0,0 3,8
[5,2 ;10,5] [−1,9 ;1,9] [0,9 ;6,8]
< 0,01 0,99 0,01
1,4 −3,2 4,5
[−1,9 ;4,7] [−5,8 ;−0,6] [0,8 ;8,3]
0,4 0,01 0,01
a
Le coefficient correspond à l’évolution de la consommation d’ATB (en DDJ/1000 JH) pour une augmentation d’un point des sous-scores ICATB.
204
S. Henard et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205
Il reste cependant très difficile de tirer d’autres conclusions plus précises concernant l’impact de la politique de bon usage des antibiotiques mesurée par l’ICATB sur la consommation des antibiotiques : les sous-scores action et moyen sont chacun composés d’au moins quatre items différents et cette étude n’avait pas pour objectif de mesurer individuellement le rôle de chacun de ces items. Enfin, il serait sans doute intéressant de mener des études plus qualitatives sur certaines familles d’antibiotiques ou étudier plus précisément la relation entre l’évolution de la consommation des antibiotiques et l’indicateur ICATB dans les ES reconnus comme étant de « gros » consommateurs.
[4]
[5] [6]
[7]
5. Conclusion L’analyse conduite des données de consommation des antibiotiques des BSALIN sur la période 2006-2008 montre que leur qualité peut être améliorée. Néanmoins, les données retenues après validation constituent une source d’information importante et les résultats concluant à une augmentation, limitée, de la consommation des antibiotiques entre 2006 et 2008 sont cohérents avec d’autres sources de données (Drees, ATB-Raisin). Les relations entre consommation des antibiotiques et score ICATB restent plus difficiles à interpréter : l’analyse ne retrouve pas de relation directe, quantitative, entre un score ICATB élevé et une consommation des antibiotiques basse. D’autres analyses, plus qualitatives ou ciblées sur certaines molécules ou sur des établissements fortement prescripteurs, restent à conduire pour préciser l’impact de l’amélioration de la politique antibiotique sur le volume ou le type des prescriptions, et la nature des actions les plus éfficaces. Déclaration d’intérêts
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. [14]
Remerciements Cette étude a bénéficié des conseils de P. Bernillon et Y. Le Strat (InVS) pour l’analyse statistique et de L. Peyrebrune (DGS), P. Garnier (DGS), L. May (DGOS) et V. Salomon (DGOS) pour la mise à disposition des bases de données. Références [1] Ministère de l’emploi et de la solidarité. Circulaire DHOS/E 2 - DGS/SD5A n◦ 2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux. http://nosobase.chu-lyon.fr/Reglementation/2002/Circulaire/020502.pdf. (site consulté le 17 octobre 2010). [2] Haute Autorité de santé. Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé (actualisation du document de l’ANDEM de 1996). Paris: HAS; 2008 [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 665457/bon-usage-desantibiotiques-rapport-complet site consulté le 17 octobre 2010]. [3] Groupe de travail sur la maîtrise de la résistance aux antibiotiques. Propositions au secrétaire d’état à la santé et à l’action sociale pour un plan national
[15] [16]
[17]
[18]
[19]
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205
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Référents en anti-infectieux
Consommation des antibiotiques rapportée via les bilans standardisés de lutte contre les infections nosocomiales et relation avec l’ICATB Antimicrobial consumption reported through standardized reports on infection control activities, relationship with the ICATB public reporting indicator S. Henard a,e,∗ , D. Rahib a , L. Léon a , B. Amadéo b , C. Dumartin c , P. Cavalié d , B. Coignard a a Institut de veille sanitaire, Saint-Maurice, France Inserm 657, université de Bordeaux 2, Bordeaux, France c Centre de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales du sud-ouest (CClin Sud-Ouest), Bordeaux, France d Agence fran¸ caise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps), Paris, France e Service de maladies infectieuses et tropicales, CHU de Nancy-Brabois, allée du Morvan, 54500 Vandœuvre-lès-Nancy, France b
Rec¸u le 18 septembre 2010 ; rec¸u sous la forme révisée 24 octobre 2010 ; accepté le 19 novembre 2010 Disponible sur Internet le 30 d´ecembre 2010
Résumé Objectifs. – Décrire l’évolution de la consommation des antibiotiques entre 2006 et 2008 dans les établissements de santé (ES) franc¸ais et étudier ses relations avec la politique de bon usage des antibiotiques. Méthode. – Utilisation des bilans standardisés des activités de lutte contre les infections nosocomiales de 2006 à 2008 (consommations des antibiotiques, politique de bon usage des antibiotiques des ES). Étude des tendances par analyse linéaire pour données corrélées avec intercept aléatoire sur l’ES, ajustant la consommation des antibiotiques sur le statut juridique et l’activité des ES. Résultats. – Après exclusion des ES non concernés par l’indicateur composite du bon usage des antibiotiques (ICATB) (7,2 %), des valeurs nulles ou manquantes (21,2 %) ou aberrantes (23,4 %), l’analyse a porté sur 4062 observations (48,2 %). Entre 2006 et 2008, la consommation globale des antibiotiques était de 343 doses définies journalières (DDJ) pour 1000 journées d’hospitalisation (JH) et variait peu. Cependant, l’analyse multivariée montrait une augmentation de 5,7 DDJ/1000 JH par an (p < 0,001) et il existait une association positive entre consommation des antibiotiques et score ICATB, en particulier ses sous-scores ICATB-action et ICATB-organisation. Conclusion. – L’absence de diminution des consommations antibiotiques hospitalières est cohérente avec les autres données nationales disponibles, mais l’exclusion d’une proportion importante des données limite la portée de cette analyse. Les relations entre politique de bon usage et consommation des antibiotiques restent difficiles à préciser, du fait d’un recul limité (trois ans) et de la nature composite de l’indicateur ICATB ne reflétant que partiellement la politique de bon usage des antibiotiques. © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. Mots clés : Bon usage des antibiotiques ; Consommation des antibiotiques ; ICATB
Abstract Objective. – The study’s objective was to describe the evolution of antibiotic consumption between 2006 and 2008 in French health care facilities (HCF) its relations with the national policy of good antibiotics use using the ICATB score. Method. – Data from standardized reports on infection control activities collected from 2006 to 2008 by the Ministry of Health (antibiotic consumptions and elements of antibiotic stewardship of every HCF) were analyzed with linear regression models to multilevel random intercept adjusted on HCF characteristics (public or private) and activity. Results. – The analysis was performed on 4062 (48,2%) observations after exclusion of HCF not concerned by the ICATB public reporting indicator (7.2% of observations), invalid or missing data (21,2% of observations) and irrelevant values (23.4%). The global antibiotic consumption was 343 defined daily doses (DDD) per 1000 patient-days (PD) and varied little between 2006 and 2008. However, the linear regression model showed an increase of 5.7 DDD per 1000 PDs per year (P < 0.001). There was a positive association between antibiotic consumption and ICATB score, mainly concerning sub-scores ICATB-action and ICATB-organization. ∗
Auteur correspondant. Adresse e-mail : [email protected] (S. Henard).
0399-077X/$ – see front matter © 2010 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés. doi:10.1016/j.medmal.2010.11.013
198
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Conclusion. – The recent lack of decrease in antibiotic consumption in French HCF between 2006 and 2008 is coherent with other available national data, but exclusion of more than 50% of observations limits the impact of this analysis. The relationship between policy of good use and consumption of antibiotics remain difficult to specify, because of the short (three years) study length and because of the nature of ICATB, a composite indicator assessing only partly antibiotic policies. © 2010 Elsevier Masson SAS. All rights reserved. Keywords: Antimicrobial consumption; Antimicrobial stewardship; ICATB
1. Introduction La surveillance de la consommation des antibiotiques dans les établissements de santé (ES) est un élément important de la politique nationale de bon usage des antibiotiques et de la maîtrise de la résistance bactérienne. Suite à la diffusion de plusieurs recommandations relatives à la stratégie d’antibiothérapie et à la prévention des résistances bactériennes [1–4], de nombreuses initiatives ont été prises depuis le début des années 2000 afin de mesurer et décrire cette consommation dans les ES. Au niveau européen, un des objectifs du projet European surveillance of antimicrobial consumption (ESAC) [5] est de recueillir les données globales de consommation des antibiotiques dans le secteur hospitalier de la plupart des pays européens et étudier les caractéristiques et les évolutions de la consommation des antibiotiques. Les données fournies par la France sont issues des déclarations de ventes des titulaires d’autorisation de mise sur le marché (AMM) adressées chaque année à l’Agence franc¸aise de sécurité sanitaire des produits de santé (Afssaps). En France, il existe par ailleurs quatre systèmes de recueil de la consommation des antibiotiques au sein des établissements hospitaliers, développés par plusieurs acteurs avec des objectifs différents : • la prévalence un jour donné des traitements antibiotiques rec¸us par les patients hospitalisés a été mesurée lors des enquêtes nationales de prévalence des infections nosocomiales en 2001 et 2006 [6,7] ; • depuis 2008, les cinq centres de coordination de la lutte contre les infections nosocomiales (CClin) proposent une méthodologie commune de recueil et d’analyse des consommations des antibiotiques et de mesure des résistances bactériennes. Cette surveillance (ATB-Raisin) est réalisée depuis 2010 dans le cadre du réseau d’alerte, d’investigation et de surveillance des infections nosocomiales (Raisin), sous l’égide de l’institut de veille sanitaire (InVS) [8] ; • la direction de la recherche, des études et des statistiques (Drees) a mis en place depuis 2005 un recueil des consommations médicamenteuses des ES, dont les antibiotiques, basé sur les quantités achetées par l’établissement et délivrées aux unités de soins [9] ; • enfin, depuis 2006, le ministère de la Santé recueille chaque année, via les bilans standardisés des activités de lutte contre les infections nosocomiales (BSALIN) transmis par tous les ES, leur consommation par familles d’antibiotiques [10,11]. Diverses informations concernant la politique institutionnelle de bon usage des antibiotiques sont également renseignées,
permettant de calculer pour chaque ES un indice composite du bon usage des antibiotiques (ICATB) [12]. L’objectif de ce travail était d’analyser pour la première fois les données de consommation des antibiotiques du BSALIN, en décrivant la consommation par familles d’antibiotiques dans les ES, en analysant leurs tendances entre 2006 et 2008 et en étudiant les relations entre ICATB et consommation des antibiotiques. 2. Matériel et méthodes 2.1. Origine et nature des données L’analyse a porté sur des données 2006, 2007 et 2008 issues de deux bases différentes, fusionnées à l’occasion de cette étude : • les données des BSALIN transmises par le ministère en charge de la Santé : les variables choisies et conservées pour l’étude concernaient les caractéristiques des ES, les consommations des antibiotiques par grande famille, selon la classification internationale Anatomical Therapeutic Chemical (ATC) [13] (niveau 3) et exprimées en doses définies journalières (DDJ) pour 1000 journées d’hospitalisation (JH), et le score ICATB. Cet indicateur, noté sur 20, est divisé en trois sous-scores : ICATB-organisation noté sur quatre points (existence d’une commission des antibiotiques), ICATB-moyens noté sur huit points (existence d’un référent en antibiothérapie, existence d’une connexion informatique et d’une prescription informatisée et existence d’une formation pour les nouveaux prescripteurs) et ICATB-action noté sur huit points (existence de protocoles relatifs aux antibiotiques, existence d’une liste des antibiotiques, à dispensation contrôlée ou non, contrôlée avec durée limitée ou non, existence d’une surveillance de la consommation des antibiotiques et évaluation de la prescription des antibiotiques) ; • les données d’activité des ES (JH par secteur d’activité) des statistiques annuelles de la Dress : elles ont permis le calcul de la proportion d’activité par secteur d’activité (médecine, chirurgie, psychiatrie, obstétrique, soins de suite et réadaptation [SSR], soins de longue durée [SLD] et réanimation) pour chaque ES et chaque année. 2.2. Vérification des données L’ensemble des données initiales a d’abord fait l’objet d’une vérification avec exclusion :
S. Henard et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205
199
Fig. 1. Répartition des établissements de santé selon leur score ICATB entre 2006 et 2008 Distribution of health care facilities according to their ICATB score between 2006 and 2008.
• des catégories d’ES non concernés par l’ICATB (hospitalisation à domicile, ambulatoire, maison d’enfants à caractère sanitaire spécialisé et hémodialyse) ; • des observations pour lesquelles les valeurs de la consommation totale des antibiotiques et/ou les valeurs des JH n’étaient pas renseignées ou nulles. Ensuite, pour chaque type d’ES et pour chaque famille d’antibiotique ont été calculés des seuils inférieur et supérieur de consommation totale des antibiotiques au-delà desquels les valeurs étaient considérées comme aberrantes. Les distributions de consommation de chaque classe antibiotique pour chaque type d’ES du réseau ATB-RAISIN (année 2008) ont servi de référence [14]. Le seuil supérieur a été calculé en ajoutant à la valeur du 75e percentile des distributions ATB-Raisin deux fois l’espace interquartile (EIQ, défini comme la différence entre la valeur du 75e percentile et celle du 25e percentile). Le seuil inférieur a été calculé en retranchant deux EIQ à la valeur du 25e percentile. Au final, l’analyse a porté sur les données des ES concernés par l’ICATB et dont la consommation des antibiotiques était renseignée et considérée comme valide pour l’ensemble des familles sur une même année. Pour chaque ES correspondent ainsi une, deux ou trois observations. 2.3. Analyse statistique L’analyse des données a été réalisée avec le logiciel Stata version 9.2 (StataCorp LP. College Station, états unis). L’étude des variations temporelles a fait appel à une analyse linéaire pour données corrélées avec intercept aléatoire sur l’ES [15], ajustant la consommation des antibiotiques sur le statut juridique de l’ES et l’activité (exprimée en proportion de JH réalisées pour chaque grande spécialité : médecine, chirurgie, réanimation, psychiatrie, SLD et SSR). L’intérêt de ce type de modèle est de prendre en compte la corrélation existante entre les différentes observations de consommations des antibiotiques pour un même ES sur les trois années de l’étude. Les relations entre consommation des antibiotiques et ICATB ont été étudiées avec des modèles de régression linéaire multiple.
3. Résultats 3.1. Population étudiée Les bases de données transmises comprenaient initialement 8429 observations pour 2810 ES en 2006, 2807 en 2007 et 2812 en 2008. Après exclusion des catégories d’ES non concernés par l’ICATB (608 observations sur les trois ans, soit 7,2 %) et des observations comprenant des valeurs nulles ou manquantes pour les JH et/ou la consommation totale des antibiotiques (n = 1786 sur les trois ans, soit 21,2 %), il restait 6035 observations (71,6 % de l’effectif initial). Après exclusion des observations comprenant une ou plusieurs valeurs aberrantes de consommation des antibiotiques totale et/ou par familles (n = 1973 sur les trois ans, soit 23,4 % de l’effectif de départ), l’analyse a porté sur 4062 observations, soit 48,2 % des observations initiales : 1093 en 2006, 1421 en 2007 et 1548 en 2008. Cette étape de validation a retenu plus fréquemment les données des centres hospitaliers régionaux et centres hospitaliers universitaires (CHR-CHU, 83 % des données retenues sur la période), des centres hospitaliers (CH, 66 %) et des cliniques de plus de 100 lits (67 %) que celles des hôpitaux locaux (HL, 41 %), établissements psychiatriques (42 %), cliniques de moins de 100 lits (49 %), SSR-SLD (42 %) ou centres de lutte contre le cancer (CLCC, 45 %). Concernant le statut juridique des ES, elle a retenu 57,5 % des ES publics, 36,8 % des ES participant au service public hospitalier (PSPH) et 45,3 % des ES privés. Pour la suite des analyses, les statuts publics et PSPH ont été regroupés ensemble.
3.2. Analyse descriptive : score ICATB et consommation des antibiotiques La médiane du score ICATB sur les trois ans était de 13,50 pour l’ensemble des ES, de 13,75 pour les ES privés et de 13,25 pour les ES publics. L’évolution de la répartition des ES selon leur score ICATB est représentée sur la Fig. 1 : le score ICATB des ES s’améliore entre 2006 et 2008, avec une médiane de 11,50 en 2006, de 13,50 en 2007 et de 14,75 en 2008.
200
S. Henard et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205
La consommation globale des antibiotiques sur les trois années de l’étude était de 342,6 DDJ/1000 JH, avec un usage majoritaire des pénicillines (56,0 %), puis des quinolones (15,3 %), des céphalosporines, monobactams et carbapénèmes (11,6 %), des autres antibiotiques et glycopeptides (6,25 %), des macrolides et apparentés (5,3 %), des aminosides (2,9 %), des sulfamides et triméthoprime (1,8 %) et des tétracyclines (0,7 %) ; cette distribution par famille d’antibiotiques est restée stable de 2006 à 2008. Les consommations par grande famille, par année et par catégorie d’ES sont détaillées dans le Tableau 1. 3.3. Analyse des tendances temporelles des consommations antibiotiques L’analyse des tendances temporelles de 2006 à 2008 des consommations des antibiotiques, toutes classes confondues et ajustée sur l’activité et le statut juridique des ES, montre une augmentation significative de 5,7 DDJ/1000 JH par an (p < 0,001 et intervalle de confiance à 95 % [IC95 %] [3,20 ;8,13]). Dans l’analyse stratifiée par familles d’antibiotiques, cette étude montre une augmentation significative de la consommation des pénicillines de 2,86 DDJ/1000 JH par an (p = 0,001, IC95 % [1,23 ;4,49]), des céphalosporines, monobactams et carbapénèmes de 1,71 DDJ/1000 JH par an (p < 0,001 IC95 % [1,15 ;2,28]), des aminosides de 0,12 DDJ/1000 JH par an (p = 0,03 IC95 % [0,01 ; 0,24] et des autres antibiotiques et glycopeptides de 0,41 DDJ/1000 JH par an (p = 0,005 IC95 %[0,12 ; 0,70]). Dans l’analyse stratifiée par type d’ES (Fig. 2), cette étude identifie une augmentation significative de la consommation des antibiotiques toutes classes confondues pour les cliniques (MCO) de 12,32 DDJ/1000 JH par an (p < 0,001 IC95 % [6,45 ; 18,18]), pour les SSR-SLD de 4,48 DDJ/1000 JH par an (p = 0,005 IC95 % [1,32 ; 7,63]), pour les HL de 5,39 DDJ/1000 JH par an (p = 0,04 IC95 % [0,15 ; 10,63]) et pour les établissements psychiatriques de 2,43 DDJ/1000 JH par an (p = 0,002 IC95 % [0,09 ; 3,96]). L’évolution des consommations n’est pas significative pour les centres hospitaliers (quelle que soit leur taille) et les CHU. Dans l’analyse stratifiée selon le statut juridique de l’ES, cette étude montre une augmentation significative de la consommation des antibiotiques toutes familles confondues pour les ES privés (9,25 DDJ/1000 JH par an, p < 0,001 et IC95 % [5,23 ; 13,27]) et pour les ES publics/PSPH (4,07 DDJ/1000 JH par an, p = 0,01 et IC95 % [0,93 ; 7,20]). Plus précisément, par familles d’antibiotiques et pour les ES privés, l’augmentation de la consommation est significative pour les pénicillines (3,96 DDJ/1000 JH par an, p = 0,003 et IC95 % [1,36 ; 6,57]), pour les céphalosporines, monobactams et carbapénèmes (2,30 DDJ/1000 JH par an, p < 0,001 et IC95 % [1,04 ; 3,56]), les macrolides et apparentés (0,55 DDJ/1000 JH par an, p = 0,002 et IC95 % [0,20 ; 0,93]), les autres antibiotiques et glycopeptides (0,72 DDJ/1000 JH par an, p = 0,003 et IC95 % [0,24 ; 1,20]) et les aminosides (0,33 DDJ/1000 JH par an, p = 0,008 et IC95 % [0,08 ; 0,58]). Pour les ES publics et PSPH, l’augmentation n’est significative que pour les péni-
cillines (2,56 DDJ/1000 JH par an, p = 0,01 et IC95 % [0,46 ; 4,66]) et les céphalosporines, monobactams et carbapénèmes (1,35 DDJ/1000 JH par an, p < 0,001 et IC95 % [0,94 ; 1,76]). 3.4. Relation entre score ICATB et consommation des antibiotiques En analyse univariée, la consommation totale des antibiotiques est associée significativement à une valeur plus élevée du score ICATB global et de ses trois sous-scores. En analyse multivariée après ajustement sur l’année, l’activité et le statut juridique des ES, le score ICATB est associé significativement à la consommation totale des antibiotiques toutes familles confondues : augmentation de 3,55 ([2,73–4,38], p < 0,001) DDJ/1000 JH pour une augmentation d’un point du score ICATB. La même analyse réalisée avec les trois sous-scores de l’ICATB met en évidence une association significative entre deux des trois sous-scores (action et organisation) et une valeur plus élevée de la consommation totale des antibiotiques toutes familles confondues (Tableau 2). La part de variance (ou proportion de la variation de la consommation des antibiotiques) expliquée par le modèle est de 65,2 %. Les résultats stratifiés sur le statut de l’ES (Tableau 3) retrouvent des différences : ICATB-action et ICATBorganisation sont significativement associés à une augmentation de la consommation totale des antibiotiques pour les ES publics/PSPH. ICATB-moyens et ICATB-organisation sont significativement associés à une augmentation de la consommation des antibiotiques pour les ES privés. L’analyse stratifiée sur le type d’ES montre qu’une consommation totale plus faible est significativement associée à ICATB-moyens pour les CHU (−15,5 DDJ/1000 JH par an pour une augmentation d’un point du score, IC95 % [−29,3 ;−1,6] p = 0,02), les MCO (−4,6 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [−9,0 ; −0,3] p = 0,03) et les SSR-SLD (−1,9 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [−3,6 ;−0,2] p = 0,02) et à ICATB-organisation pour les HL (−5,0 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [−9,7 ;−0,4] p = 0,03). Une consommation totale plus élevée est significativement associée à ICATB-action pour les CH (5,3 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [1,0 ; 9,4] p = 0,01) et à ICATB-organisation pour les SSR-SLD (3,3 DDJ/1000 JH par an, IC95 % [0,5 ; 6,1] p = 0,01). 4. Discussion Cette étude rapporte les résultats de la première analyse des données de consommation des antibiotiques issues de la base des BSALIN, de leur évolution de 2006 à 2008 et de leur association avec la politique du bon usage des antibiotiques décrite au travers de l’indicateur ICATB. Elle montre une augmentation de la consommation totale des antibiotiques dans les ES entre 2006 et 2008, d’environ six DDJ/1000 JH par an, qui reste donc faible mais malgré tout significative. Elle témoigne surtout de l’absence de diminution de ces consommations sur cette période et est cohérente avec les données récentes de consommation issues d’autres sources nationales. Ainsi, Cavalié et al. [16] ont analysé les données
Tableau 1 Consommation globalea d’antibiotiques en 2006, 2007 et 2008 selon la classe d’antibiotiques et le type d’établissements de santé. Global antimicrobial consumption in 2006, 2007 and 2008, according to antibiotics families and type of HCF. 2006
CH public < 300 lits (n = 162)
CH public > 300 lits (n = 131)
Etb Psy (n = 103)
Hôpital Local (n = 103)
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
Pénicillines Quinolones Autres B-lactamines Glycopeptides MLS Aminosides Sulfam/trimétop Tétracyclines
271,3 68,5 58,2 48,2 25,8 18,0 11,1 4,4
53,7 13,5 11,5 9,5 5,1 3,6 2,2 0,9
193,5 59,7 31,8 13,6 19,1 7,5 5,4 1,5
58,3 18,0 9,6 4,1 5,8 2,2 1,6 0,4
227,0 57,9 36,7 17,7 21,4 10,0 5,3 2,7
59,9 15,3 9,7 4,7 5,7 2,6 1,4 0,7
35,9 5,2 1,1 0,7 4,2 0,0 1,0 2,0
71,6 10,4 2,1 1,5 8,5 0,0 1,9 4,1
Total
505,5
100,0
332,1
100,0
378,8
100,0
50,2
100,0
2007
CHR-CHU (n = 60)
CH public < 300 lits (n = 212)
CH public > 300 lits (n = 181)
Etb Psy (n = 116)
Hôpital Local (n = 151)
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
Pénicillines Quinolones Autres B-lactamines Glycopeptides MLS Aminosides Sulfam/trimétop Tétracyclines
269,8 68,3 57,6 43,8 26,0 17,0 10,8 4,3
54,2 13,7 11,6 8,8 5,2 3,4 2,2 0,9
199,5 57,7 32,0 13,5 19,5 7,2 5,3 1,4
59,4 17,2 9,5 4,0 5,8 2,1 1,6 0,4
227,6 57,3 38,1 18,1 21,8 10,0 5,3 3,0
59,7 15,0 10,0 4,7 5,7 2,6 1,4 0,8
36,4 6,0 1,4 0,6 4,8 0,0 1,0 1,9
69,9 11,5 2,7 1,1 9,1 0,0 2,0 3,6
Total
497,7
100,0
336,2
100,0
381,3
100,0
52,1
100,0
2008
CHR-CHU (n = 64
CH public < 300 lits (n = 223)
CH public > 300 lits (n = 117
Etb Psy (n = 149)
Hôpital Local (n = 171
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
Pénicillines Quinolones Autres B-lactamines Glycopeptides MLS Aminosides Sulfam/trimétop Tétracyclines
267,8 66,1 59,4 45,1 25,9 16,5 12,4 4,6
53,8 13,3 11,9 9,1 5,2 3,3 2,5 0,9
198,4 56,6 33,3 13,4 19,4 7,1 5,2 1,5
59,2 16,9 10,0 4,0 5,8 2,1 1,5 0,4
234,4 58,4 42,7 19,5 21,5 10,6 5,7 2,7
59,2 14,8 10,8 4,9 5,4 2,7 1,4 0,7
37,0 5,9 1,5 0,7 5,2 0,0 0,9 2,0
68,9 11,0 2,8 1,2 9,7 0,0 1,7 3,7
Total
498,0
100,0
334,9
100,0
395,6
100,0
53,7
99,2
a
Clinique < 100 lits Clinique > 100 lits SSR-SLD (n = 113) (n = 187) (n = 235)
CLCC (n = 6)
Total (n = 1093)
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
59,5 21,5 8,8 3,7 8,7 0,8 3,9 0,3
55,5 20,1 8,2 3,5 8,1 0,7 3,6 0,3
181,0 57,8 71,6 18,1 12,3 14,2 4,2 0,2
50,4 16,1 19,9 5,0 3,4 3,9 1,2 0,1
194,4 65,0 69,9 21,0 12,2 15,4 4,9 0,5
50,7 16,9 18,2 5,5 3,2 4,0 1,3 0,1
65,6 30,1 7,2 8,0 11,1 0,9 5,7 0,6
50,8 23,3 5,6 6,2 8,6 0,7 4,4 0,4
167,6 85,0 55,3 34,6 12,2 14,3 3,0 0,4
45,0 22,8 14,8 9,3 3,3 3,8 0,8 0,1
192,1 53,0 39,0 22,4 18,1 10,4 6,3 2,4
55,9 15,4 11,3 6,5 5,3 3,0 1,8 0,7
107,1
100,0
359,6
100,0
383,2
100,0
129,2
100,0
372,5
100,0
343,5
100,0
Clinique < 100 lits Clinique > 100 lits SSR-SLD (n = 141) (n = 225) (n = 323)
CLCC (n = 12
Total (n = 1421)
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
59,5 20,2 10,2 4,6 8,0 0,9 3,9 0,3
55,3 18,8 9,5 4,2 7,4 0,8 3,6 0,3
191,3 56,9 66,4 18,3 10,4 13,9 4,4 0,3
52,9 15,7 18,4 5,1 2,9 3,8 1,2 0,1
205,6 67,6 77,7 22,9 14,0 16,8 5,6 0,7
50,0 16,5 18,9 5,6 3,4 4,1 1,4 0,2
68,4 31,0 7,7 7,3 11,3 0,7 5,9 0,5
51,5 23,3 5,8 5,5 8,5 0,5 4,4 0,4
165,0 89,2 68,5 39,8 13,7 16,6 6,0 0,2
41,3 22,4 17,2 10,0 3,4 4,2 1,5 0,0
192,3 52,6 39,3 20,8 18,4 9,9 6,2 2,4
56,2 15,4 11,5 6,1 5,4 2,9 1,8 0,7
107,5
100,0
361,8
100,0
410,9
100,0
132,7
100,0
399,0
100,0
341,9
100,0
Clinique < 100 lits Clinique > 100 lits SSR-SLD (n = 148) (n = 242) (n = 36)
CLCC (n = 9)
Total (n = 1548)
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
taux
%
65,0 22,1 11,5 5,0 9,6 0,9 4,2 0,4
54,7 18,6 9,7 4,2 8,1 0,8 3,6 0,4
188,4 56,9 74,1 19,8 10,8 14,3 4,2 0,4
51,0 15,4 20,1 5,4 2,9 3,9 1,1 0,1
209,1 68,4 76,2 23,0 14,7 16,1 5,4 0,8
50,6 16,5 18,4 5,6 3,6 3,9 1,3 0,2
69,9 30,5 8,3 7,6 11,4 0,8 5,9 0,6
51,9 22,6 6,1 5,7 8,4 0,6 4,3 0,4
173,6 81,3 67,2 37,4 11,6 16,2 6,1 0,3
44,1 20,6 17,1 9,5 3,0 4,1 1,5 0,1
191,6 51,7 40,8 21,3 18,3 9,8 6,6 2,4
55,9 15,1 11,9 6,2 5,3 2,8 1,9 0,7
118,7
100,0
368,5
100,0
413,6
100,0
134,8
100,0
393,8
100,0
342,5
100,0
S. Henard et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205
CHR-CHU (n= 55 )
Taux exprimé en nombre de DDJ rapportées au nombre total de JH pour le type d’ES correspondant. 201
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Fig. 2. Évolution de la consommation totale d’antibiotiques entre 2006 et 2008 selon le type d’établissements de santé Evolution of total antibiotic consumption between 2006 and 2008 according to type of health care facilities.
des déclarations de ventes des titulaires d’AMM à l’Afssaps (source utilisée par ESAC). Ces données exhaustives, mais non détaillées par type d’ES, ont montré une baisse globale de la consommation entre 1997 et 2007, avec cependant une stabilisation entre 2006 et 2007. Elles pourraient refléter l’impact positif des actions engagées par les ES dès le début des années 2000 afin de réduire les consommations et d’optimiser les prescriptions. Un rapport de l’Afssaps sur la consommation de médicaments entre 1998 et 2008 [17] confirme toutefois cette légère reprise de la consommation des antibiotiques à l’hôpital entre 2006 et 2008 (de 369,3 DDJ/1000 JH en 2006 à 388,7 DDJ/1000 JH en 2008). L’examen de ces résultats montre qu’une baisse significative de la consommation des antibiotiques dans les ES est intervenue avant la signature de l’accord-cadre national relatif au bon usage des antibiotiques dans les ES [18] signé en janvier 2006.
Celui-ci lie l’état (le ministre de la Santé et le ministre délégué à la Sécurité sociale), l’assurance-maladie (union des caisses d’assurance-maladie) et les fédérations hospitalières publiques et privées. Il cible l’amélioration qualitative (bon usage) et quantitative (baisse de 10 % en trois ans) de la consommation des antibiotiques, avec mise en place dans tous les ES d’une méthode commune de calcul de la consommation [19]. Il est possible que les actions initiées dès le début des années 2000 afin de réduire les consommations et d’optimiser les prescriptions aient rendu plus difficile la réalisation des objectifs chiffrés fixés postérieurement par l’accord-cadre. Les méthodes appliquées ici pour vérifier et exclure certaines données ont conduit à une perte de plus de la moitié (51,8 %) des observations initiales, car les données étaient manquantes ou considérées comme invalides en référence aux données du réseau ATB-Raisin. Cette proportion importante
S. Henard et al. / Médecine et maladies infectieuses 41 (2011) 197–205 Tableau 2 Relation entre la consommation d’antibiotiques (toutes familles confondues) et les sous-scores de l’ICATB. Analyse myltivariée. Relation between antibiotic consumption (all families included) and ICATB subscores. Multivariate analysis. Coefficienta
IC95 %
p
Année Statut Activité médecine Activité chirurgie Activité psychiatrie Activité SLD Activité SSR Activité réanimation
0,3 58,1 0,8 0,5 −3,3 −3,1 −2,5 7,2
[−3,9 ;4,6] [49,4 ;66,8] [0,4 ;1,1] [0,1 ;0,8] [−3,6 ;−2,9] [−3,4 ;−2,8] [−2,8 ;−2,1] [5,6 ;8,8]
0,88 < 0,01 < 0,01 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
ICATB-action ICATBmoyen ICATB-organisation
6,5 0,2 5,8
[4,4 ;8,6] [−1,4 ;1,7] [3,4 ;8,2]
< 0,01 0,84 < 0,01
a Le cœfficient correspond à l’évolution de la consommation d’ATB (en DDJ/1000 JH) pour une augmentation d’un point des sous-scores ICATB.
de données exclues explique pourquoi l’analyse des évolutions de consommation a fait appel à des modèles multivariés, utilisant l’ensemble des données considérées comme valides, au lieu de se limiter aux ES, ayant fourni ces données valides sur trois ans. Une telle proportion de données exclues peut paraître étonnante mais le recueil des BSALIN se fait sur un mode déclaratif et seulement 10 % des données sont validées chaque année par les autorités sanitaires régionales [11]. Il n’est pas impossible que certaines des observations exclues correspondent à de véritables « outliers » (ES aux très fortes ou très basses consommations) mais leur proportion ne peut atteindre près d’un quart des ES franc¸ais. Cette forte proportion de données considérées comme invalides incite donc également à reconsidérer l’intérêt d’un recueil de données de consommation au travers des BSALIN, compte tenu de l’absence d’accompagnement des ES dans cet exercice. À noter que le nombre d’observations exclues diminue toutefois au fil des années (données non présentées), suggérant que les ES commencent à s’approprier les outils de surveillance de consommations des antibiotiques mis à leur disposition au travers des réseaux CClin, outils égale-
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ment relayés sur le site du ministère en charge de la Santé pour le suivi des consommations tel que prévu dans l’accord-cadre national. Concernant la relation entre consommation antibiotiques et ICATB, une association entre le score ICATB global, les sous-scores ICATB-action et ICATB-organisation et une augmentation de la consommation totale des antibiotiques a été mise en évidence. Les deux sous-scores ICATB-action et ICATBorganisation témoignent d’une politique active des ES, et cette corrélation positive a déjà été démontrée dans de précédentes études [20–22]. Elle suggère que les ES qui mènent une politique active de bon usage des antibiotiques sont ceux qui ont une consommation d’antibiotiques importante et qui se sont donc particulièrement investis dans une telle politique. L’analyse stratifiée par type d’ES montre que l’augmentation de la consommation totale des antibiotiques observée de 2006 à 2008 n’est significative que dans les ES de type MCO, SSRSLD, HL ou psychiatriques. Une consommation totale plus faible est significativement associée à ICATB moyen pour les CHU, les MCO et les SSR-SLD, suggérant l’importance du rôle des référents en antibiothérapie, de la formation des nouveaux prescripteurs et de la prescription informatisée. Par ailleurs, cette analyse ne porte que sur trois ans et l’impact d’une amélioration de la politique de bon usage des antibiotiques (attestée par une augmentation du score ICATB) peut prendre plus de temps pour observer une diminution réelle de la consommation des antibiotiques ou une modification des profils de traitement. Enfin, la part de variance expliquée par le modèle multivarié, utilisé pour cette analyse (65 %) suggère que d’autres facteurs non pris en compte dans le calcul du score ICATB (ordonnance nominative spécifique transmise à la pharmacie, justification de la prescription des antibiotiques sur l’ordonnance avec contrôle par un référent en antibiotique avant délivrance, diffusion aux prescripteurs de données sur l’évolution des consommations des antibiotiques et de l’écologie bactérienne [20]. . .) influent sur cette consommation. Une évolution du score ICATB actuel pour mieux refléter la politique de bon usage des antibiotiques pourrait donc aussi être utile.
Tableau 3 Relation entre la consommation d’antibiotiques toutes familles confondues et les sous-scores de l’ICATB selon le statut de l’établissements de santé. Analyse multivariée. Relation between antibiotic consumption (all families included) and ICATB sub-scores according to health care facilities status. Multivariate analysis. ES publics et PSPH
ES privés
Coefficienta
IC95 %
p
Coefficient
IC95 %
p
Année Activité médecine Activité chirurgie Activité psychiatrie Activité SLD Activité SSR Activité réanimation
−1,4 −0,1 1,6 −3,6 −3,3 −2,8 27,1
[−6,7 ;3,9] [−0,8 ;0,6] [0,7 ;2,4] [−4,3 ;−3,0] [−3,9 ;2,6] [−3,4 ;−2,2] [23,1 ;31,1]
0,59 0,74 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,0,1
10,0 0,8 0,7 −3,0 −2,8 −2,0 3,1
[3,4 ;16,6] [0,3 ;1,2] [0,3 ;1,1] [−3,3 ;−2,6] [−3,4 ;−2,2] [−2,3 ;−1,6] [1,4 ;4,8]
< 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01 < 0,01
ICATB-action ICATB moyen ICATB-organisation
7,9 0,0 3,8
[5,2 ;10,5] [−1,9 ;1,9] [0,9 ;6,8]
< 0,01 0,99 0,01
1,4 −3,2 4,5
[−1,9 ;4,7] [−5,8 ;−0,6] [0,8 ;8,3]
0,4 0,01 0,01
a
Le coefficient correspond à l’évolution de la consommation d’ATB (en DDJ/1000 JH) pour une augmentation d’un point des sous-scores ICATB.
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Il reste cependant très difficile de tirer d’autres conclusions plus précises concernant l’impact de la politique de bon usage des antibiotiques mesurée par l’ICATB sur la consommation des antibiotiques : les sous-scores action et moyen sont chacun composés d’au moins quatre items différents et cette étude n’avait pas pour objectif de mesurer individuellement le rôle de chacun de ces items. Enfin, il serait sans doute intéressant de mener des études plus qualitatives sur certaines familles d’antibiotiques ou étudier plus précisément la relation entre l’évolution de la consommation des antibiotiques et l’indicateur ICATB dans les ES reconnus comme étant de « gros » consommateurs.
[4]
[5] [6]
[7]
5. Conclusion L’analyse conduite des données de consommation des antibiotiques des BSALIN sur la période 2006-2008 montre que leur qualité peut être améliorée. Néanmoins, les données retenues après validation constituent une source d’information importante et les résultats concluant à une augmentation, limitée, de la consommation des antibiotiques entre 2006 et 2008 sont cohérents avec d’autres sources de données (Drees, ATB-Raisin). Les relations entre consommation des antibiotiques et score ICATB restent plus difficiles à interpréter : l’analyse ne retrouve pas de relation directe, quantitative, entre un score ICATB élevé et une consommation des antibiotiques basse. D’autres analyses, plus qualitatives ou ciblées sur certaines molécules ou sur des établissements fortement prescripteurs, restent à conduire pour préciser l’impact de l’amélioration de la politique antibiotique sur le volume ou le type des prescriptions, et la nature des actions les plus éfficaces. Déclaration d’intérêts
[8]
[9]
[10]
[11]
[12]
[13]
Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflits d’intérêts en relation avec cet article. [14]
Remerciements Cette étude a bénéficié des conseils de P. Bernillon et Y. Le Strat (InVS) pour l’analyse statistique et de L. Peyrebrune (DGS), P. Garnier (DGS), L. May (DGOS) et V. Salomon (DGOS) pour la mise à disposition des bases de données. Références [1] Ministère de l’emploi et de la solidarité. Circulaire DHOS/E 2 - DGS/SD5A n◦ 2002-272 du 2 mai 2002 relative au bon usage des antibiotiques dans les établissements de santé et à la mise en place à titre expérimental de centres de conseil en antibiothérapie pour les médecins libéraux. http://nosobase.chu-lyon.fr/Reglementation/2002/Circulaire/020502.pdf. (site consulté le 17 octobre 2010). [2] Haute Autorité de santé. Stratégie d’antibiothérapie et prévention des résistances bactériennes en établissement de santé (actualisation du document de l’ANDEM de 1996). Paris: HAS; 2008 [http://www.has-sante.fr/portail/jcms/c 665457/bon-usage-desantibiotiques-rapport-complet site consulté le 17 octobre 2010]. [3] Groupe de travail sur la maîtrise de la résistance aux antibiotiques. Propositions au secrétaire d’état à la santé et à l’action sociale pour un plan national
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