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Contrôle précoce des jonctions après ablation thermique
Séances communes avec les sociétés Mots clés
Phlébologie ; Métier
Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.036
97 Mots clés Écho-sclérothérapie à la mousse ; Thrombose veineuse profonde Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.037 SCS 12
Société franc ¸aise de phlébologie (mercredi 16 mars 2016 — 16 h 00—18 h 00 — Petit amphithéâtre) Thrombose et troubles neurologiques après mousse et ablation thermique des varices SCS 11
Recherche systématique de thrombose veineuse profonde un mois après une séance de mousse (Agence nationale de sécurité du médicament — ANSM) J.-L. Gillet Médecine vasculaire, 51 bis, avenue Professeur-Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France Adresse e-mail : [email protected] Dans une mise à jour en date du 1er juillet 2013, l’ANSM recommande « de réaliser un examen de suivi clinique et échographique dans un délai suffisant d’environ un mois afin de contrôler l’efficacité du traitement et la survenue d’éventuels effets indésirables thromboemboliques veineux (TEV) » après échosclérothérapie à la mousse (ESM). Sur les données de la littérature, le risque thromboembolique veineux (TEV) apparaît faible. Dans une méta-analyse, Jia (BJS 2007) relève 0,6 % de thrombose veineuse profonde (TVP), la plupart étant distales et/ou asymptomatiques. Dans les récentes European Guidelines for Sclerotherapy (Rabe et al. Phlebology 2014), les embolies pulmonaires (EP) sont rapportées comme étant des cas isolés (< 0,01 %), les TVP proximales comme très rares (< 0,01 %) et les TVP distales, principalement musculaires, comme peu fréquentes (< 1 %). Deux études franc ¸aises (Gillet et al., Phlebology 2009 ; Gillet et al., Phlebology 2014) ont inclus respectivement 1025 patients ayant une insuffisance de la grande ou de la petite veine saphène (PVS), et 331 patients avec une insuffisance de la PVS, traités par ESM avec un contrôle systématique clinique et par un écho-Doppler veineux (EDV). Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des patients ont été contrôlés dans chacune des 2 études. Les résultats respectifs ont montré la survenue de : — 5 TVP symptomatiques (0,5 %), toutes distales ; 5 TVP asymptomatiques (0,5 %), toutes non complètement occlusives ; 1 (0,01 %) possible EP liée à l’ESM ; — 2 thromboses gastrocnémiennes symptomatiques (0,6 %), plus 5 cas de thromboses gastrocnémiennes et 4 cas d’extension du sclérus dans la veine poplitée chez des patients asymptomatiques. Le risque TEV après ESM est du même ordre de grandeur que les risques rapportés avec les autres méthodes de traitement de l’insuffisance veineuse superficielle (chirurgie et traitements thermiques). Les recommandations de l’ANSM relèvent-elles du principe de précaution ? Quoi qu’il en soit, le médecin vasculaire pratiquant l’ESM a, par définition, toujours une sonde d’échographie dans la main. Le contrôle de l’efficacité du geste réalisé précédemment et s’assurer de l’absence de TVP correspondent à notre pratique habituelle. Si un traitement anticoagulant est généralement recommandé dans le cas d’une TVP symptomatique, le traitement d’une TVP asymptomatique découverte par un EDV systématique est plus discuté. La présence d’éventuels facteurs de risque TEV associés doit être prise en compte dans la décision thérapeutique.
Contrôle précoce des jonctions après ablation thermique O. Pichot Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 9, France Adresse e-mail : [email protected] La HAS rappelle dans son document de 2008 qu’un examen échographique de contrôle est conseillé dans les dix jours après l’ablation thermique de la veine grande saphène pour vérifier l’efficacité de la procédure et l’absence de phénomène thrombotique. Ces objectifs et ce délai méritent d’être réévalués. Actuellement, avec l’optimisation des techniques et la standardisation des protocoles thérapeutiques, l’efficacité des traitements par laser endoveineux et radiofréquence n’est plus à démontrer et la non-oblitération immédiate du tronc saphène traité est observée dans moins de 1 % des cas. De nouvelles stratégies, consistant en une prise en charge thérapeutique en deux temps : ablation du tronc saphène puis traitement secondaire des tributaires par phlébectomies ou sclérothérapie, réclament un délai supérieur à un mois pour juger de l’opportunité d’un traitement complémentaire. Après ablation thermique, thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires sont observées avec une fréquence inférieure à 0,1 %. La constatation échographique d’une extension thrombotique au niveau de la jonction saphéno-fémorale ou poplitée (EHIT ou PASTE) est plus fréquente, mais dans ce cas, seule l’extension d’un thrombus à la veine fémorale (ou poplitée) justifie l’instauration d’un traitement anticoagulant curatif. La nécessité d’un traitement anticoagulant préventif systématique après ablation thermique n’est pas démontrée. Elle est recommandée en cas de risque thrombotique élevé (antécédents thromboemboliques, thrombophilie, obésité, immobilité) dont l’évaluation précise peut reposer sur l’utilisation de scores de risque. Dans ces circonstances, et aussi en cas de traitement de veines de gros calibre ou de la réalisation de phlébectomies associées qui augmentent le risque de EHIT, un dépistage écho-Doppler semble justifié. Le suivi à court terme des patients traités par ablation thermique reste indispensable. Il repose sur l’examen clinique et écho-Doppler dont, en l’absence de recommandation précise, le délai et les objectifs doivent être adaptés au contexte du patient. Mots clés Écho-Doppler ; Jonction saphéno-fémorale Déclaration de liens d’intérêts
Consultant pour Covidien.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.038 SCS 13
Recherche de foramen ovale perméable avant injection de mousse en cas d’antécédent de migraine avec aura A. Donnet Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Timone, 264, boulevard Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France Adresse e-mail : [email protected] L’ANSM conseille, avant la réalisation d’une sclérothérapie de varices de moyen calibre par injection de mousse chez les patients ayant des antécédents de migraine avec aura, la recherche d’un
Phlébologie ; Métier
Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.036
97 Mots clés Écho-sclérothérapie à la mousse ; Thrombose veineuse profonde Déclaration de liens d’intérêts liens d’intérêts.
L’auteur déclare ne pas avoir de
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.037 SCS 12
Société franc ¸aise de phlébologie (mercredi 16 mars 2016 — 16 h 00—18 h 00 — Petit amphithéâtre) Thrombose et troubles neurologiques après mousse et ablation thermique des varices SCS 11
Recherche systématique de thrombose veineuse profonde un mois après une séance de mousse (Agence nationale de sécurité du médicament — ANSM) J.-L. Gillet Médecine vasculaire, 51 bis, avenue Professeur-Tixier, 38300 Bourgoin-Jallieu, France Adresse e-mail : [email protected] Dans une mise à jour en date du 1er juillet 2013, l’ANSM recommande « de réaliser un examen de suivi clinique et échographique dans un délai suffisant d’environ un mois afin de contrôler l’efficacité du traitement et la survenue d’éventuels effets indésirables thromboemboliques veineux (TEV) » après échosclérothérapie à la mousse (ESM). Sur les données de la littérature, le risque thromboembolique veineux (TEV) apparaît faible. Dans une méta-analyse, Jia (BJS 2007) relève 0,6 % de thrombose veineuse profonde (TVP), la plupart étant distales et/ou asymptomatiques. Dans les récentes European Guidelines for Sclerotherapy (Rabe et al. Phlebology 2014), les embolies pulmonaires (EP) sont rapportées comme étant des cas isolés (< 0,01 %), les TVP proximales comme très rares (< 0,01 %) et les TVP distales, principalement musculaires, comme peu fréquentes (< 1 %). Deux études franc ¸aises (Gillet et al., Phlebology 2009 ; Gillet et al., Phlebology 2014) ont inclus respectivement 1025 patients ayant une insuffisance de la grande ou de la petite veine saphène (PVS), et 331 patients avec une insuffisance de la PVS, traités par ESM avec un contrôle systématique clinique et par un écho-Doppler veineux (EDV). Quatre-vingt-dix-neuf pour cent des patients ont été contrôlés dans chacune des 2 études. Les résultats respectifs ont montré la survenue de : — 5 TVP symptomatiques (0,5 %), toutes distales ; 5 TVP asymptomatiques (0,5 %), toutes non complètement occlusives ; 1 (0,01 %) possible EP liée à l’ESM ; — 2 thromboses gastrocnémiennes symptomatiques (0,6 %), plus 5 cas de thromboses gastrocnémiennes et 4 cas d’extension du sclérus dans la veine poplitée chez des patients asymptomatiques. Le risque TEV après ESM est du même ordre de grandeur que les risques rapportés avec les autres méthodes de traitement de l’insuffisance veineuse superficielle (chirurgie et traitements thermiques). Les recommandations de l’ANSM relèvent-elles du principe de précaution ? Quoi qu’il en soit, le médecin vasculaire pratiquant l’ESM a, par définition, toujours une sonde d’échographie dans la main. Le contrôle de l’efficacité du geste réalisé précédemment et s’assurer de l’absence de TVP correspondent à notre pratique habituelle. Si un traitement anticoagulant est généralement recommandé dans le cas d’une TVP symptomatique, le traitement d’une TVP asymptomatique découverte par un EDV systématique est plus discuté. La présence d’éventuels facteurs de risque TEV associés doit être prise en compte dans la décision thérapeutique.
Contrôle précoce des jonctions après ablation thermique O. Pichot Service de médecine vasculaire, CHU de Grenoble, 38043 Grenoble cedex 9, France Adresse e-mail : [email protected] La HAS rappelle dans son document de 2008 qu’un examen échographique de contrôle est conseillé dans les dix jours après l’ablation thermique de la veine grande saphène pour vérifier l’efficacité de la procédure et l’absence de phénomène thrombotique. Ces objectifs et ce délai méritent d’être réévalués. Actuellement, avec l’optimisation des techniques et la standardisation des protocoles thérapeutiques, l’efficacité des traitements par laser endoveineux et radiofréquence n’est plus à démontrer et la non-oblitération immédiate du tronc saphène traité est observée dans moins de 1 % des cas. De nouvelles stratégies, consistant en une prise en charge thérapeutique en deux temps : ablation du tronc saphène puis traitement secondaire des tributaires par phlébectomies ou sclérothérapie, réclament un délai supérieur à un mois pour juger de l’opportunité d’un traitement complémentaire. Après ablation thermique, thromboses veineuses profondes et embolies pulmonaires sont observées avec une fréquence inférieure à 0,1 %. La constatation échographique d’une extension thrombotique au niveau de la jonction saphéno-fémorale ou poplitée (EHIT ou PASTE) est plus fréquente, mais dans ce cas, seule l’extension d’un thrombus à la veine fémorale (ou poplitée) justifie l’instauration d’un traitement anticoagulant curatif. La nécessité d’un traitement anticoagulant préventif systématique après ablation thermique n’est pas démontrée. Elle est recommandée en cas de risque thrombotique élevé (antécédents thromboemboliques, thrombophilie, obésité, immobilité) dont l’évaluation précise peut reposer sur l’utilisation de scores de risque. Dans ces circonstances, et aussi en cas de traitement de veines de gros calibre ou de la réalisation de phlébectomies associées qui augmentent le risque de EHIT, un dépistage écho-Doppler semble justifié. Le suivi à court terme des patients traités par ablation thermique reste indispensable. Il repose sur l’examen clinique et écho-Doppler dont, en l’absence de recommandation précise, le délai et les objectifs doivent être adaptés au contexte du patient. Mots clés Écho-Doppler ; Jonction saphéno-fémorale Déclaration de liens d’intérêts
Consultant pour Covidien.
http://dx.doi.org/10.1016/j.jmv.2015.12.038 SCS 13
Recherche de foramen ovale perméable avant injection de mousse en cas d’antécédent de migraine avec aura A. Donnet Centre d’évaluation et de traitement de la douleur, hôpital Timone, 264, boulevard Saint-Pierre, 13385 Marseille cedex 05, France Adresse e-mail : [email protected] L’ANSM conseille, avant la réalisation d’une sclérothérapie de varices de moyen calibre par injection de mousse chez les patients ayant des antécédents de migraine avec aura, la recherche d’un