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Cure des sténoses hypertrophiques du pylore: intérêt des incisions périombilicales
f Pgdiatr Pudriculture t997;10:390-4 © Elsevier, Paris
" IAT ~lg C~FNFRAI " " PEPt E
cure des stenoses hypertrophiques du pylore : int r t des incisions
periombilicales G Podevin Unit6 de chirurgie p4diatrique, dinique chirurgicale, CHU La Mi16trie, BP 577, 350, av dacques-Caeur, 86021 Poitiers
Regu le 1e~ juillet 1997 ; accept6 le 2 2 juillet 1997
L
a cure chirurgicale de la st~nose hypertro-
phique du pylore, d~but~e au d6but de ce si~cle, est actuellement une intervention de routine avec un taux de rnorbidit6 faible. L'innoration de ces derni~res ann6es a port~ sur I'arn@lioration du prejudice esth~tique caus~e par I'incision classique au niveau de I'hypocondre droit. L'abord p~riombilical r6cemment d6crit permet un acc@sfacile du pylore et diminue consid6rablement Jes s~quelles cicatricielles de la voie classique. Dans une 6rude comparative portant sur pros de 240 patients, aucune difference n'a ~t~ notre concernant diff~rents facteurs de morbidit~ tels que les perforations muqueuses perop&ratoires, les vomissements, les infections pari4tales, les 4ventrations, ou les r~cidives postop~ratoires, entre I'incision dans I'hypocondre droit et I'approche p6riombilicale. Cette nouvelle voie d'abord permet donc de rendre cette intervention pleinement efficace, tant sur le plan fonctionnel qu'esth~tique, et facilite I'oubli par les parents de cet incident de la vie de leur jeune nourrisson qu'est la stdnose hypertrophique du pylore.
La stdnose hypertrophique du pylore est aujourd'hui une affection bdnigne, qui rdalise une occlusion haute. 390
Le traitement reste chirurgical - pylorotomie extramuqueuse - avec un taux de succ~s proche de 100 %. Les r&entes innovations thdrapeutiques concernent les voles d'abord dans le but, ~i efficacitd dgale, de rdduire le prdjudice esth&ique laissd par la cicatrice.
historique Meme si la symptomatologie dtait connue depuis le xvl~e si~cle, il fallut attendre 1888 et la description de Hirschsprung pour relier l'entitd clinique de la st6nose du pylore ~i l'hypertrophie des fibres musculaires. Le traitement &ant alors exclusivement mddical, la mortalitd de l'affection ddpassait 80 % des cas. Un chirurgien fran~ais, Pierre Fredet, proposa pour la premiere fois en 1907 un traitement chirurgical qui, par une ificision m~diane, alliait une section des fibres musculaires hypertrophides et un respect de la muqueuse pylorique sousjacente. Cette pylorotomie extramuqueuse qui reste la base du traitement actuel a dtd ddveloppde par Ramstedt e t a permis une baisse importante de la mortalitd pour atteindre un taux de 15 % dans les anndes 20 [2]. C o m m e le diagnostic dtait strictement clinique et donc souvent plus tardif qu'?i l'heure actuelle, la cicatrisation pari&ale &ait souvent difficile ~tobtenir chez ces nourrissons ddnutris. La qualitd des ills de suture &ant JOURNAL DE PI':DIATRIE ET DE PUERICULTUREn° 7 - 1997
rant.
plies dans le sen :ulaire la peau [4]. Cet abord moderne permit de passer en dessous du taux de 5 % de comphcatto s postoperatotres avec une mortalitd pratiquement nuUe et devint la r~gle jusqu'aux: anndes 80. R&emment; deux nouvelles techniques furent proposdes afin de limiter le caract~re inesth&ique de cette incision transversale de l'hypocondre droit. Certaines •
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il reste de r~gle de ddbuter la prise en charge th&apeutique de ces enfants par une rdhydratation intraveineuse et une dquilibration dlectrolytique progressive, modulde par pen: lidmique secondaJ par les vomissements d& cidde qu'apr~s accord du mddecin anesthdsiste devant un ionogramme et notamment une kalidmie normale, afin de ne pas majorer le risque anesthdsique lid essentiellement ~tla prdsence d'un estomac plein et au risque d'inhalation. L'enfant reste ~ijeun, et une aspiration gas-
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Les progr~s r~cents dans la prise en charge et le suivi des petits nourrissons, t ~ t p ~ les pddiatres que par les parents; font qu, il est aujourd'hui exceptionnel de d!~nostiquer Une stdnose hypertrophique dupylore a la phase d'dtat, Une ddShydratation et une ddnutrition majeure, urle p~pation facile de l'olive pylo6que chez un nourrisson au ventre creux sont un tableau clinique heureusementrare de nos j o ~ . II arrive en effet beaucoup plus souvent d'dvoquer le diagnostic apr~s quelques vomissements post~pand~iaux chez un enfant floride, et JOURNAL DE P~DIATRiEET DE PUI~RICULTUREnO7 a 1997
? : i!~!71
L'intervention est effectude:sous anesth&ie gdn6rale chez un enfant en d&ubitus dorsal, sans biUot. L'incision cutande est arciforme:sus-ombilicale; c'est-~t-dire dans ou immddiatementau,dessus du pli o m b i l i ~ supdrie~, le choix &ant d~termind eh fonet[on de laconfiguration de ce p l i (fig 1). Si lombiiic ~ est p ~ Iarge et donc I incision arciforme petite, un trait de refend m&lian sup&ieur peut agran~r su~samrr.ent l'abord cutand pour permettre une ext&iorisation d u pylo~e (fig 2). Liapondvrose puis le p~ritoine sont ensuite incisds et le ligament, rond qm sontsimplement r&linds!=.Ce~ains pre~rent une mc~smn aponevrot!que med~ane vertmale 391
PED~ATRIE GENERALE
ar traction excessive, afin d'&iter une gastropl6gie postop~ratoire trop importante, source de vomissements mal compris par des parents dont l'enfant est pr&endument gu&i. Ceci est permis par une incision pari&ale suffisamment large et par la souplesse de la paroi abdominale du nourrisson, puisqu'en fait, il s'agit plus d'une ascension de l'ombilic vers le pylore que de l'inverse (fig 3). La pylorotomie extramuqueuse de Fredet est ensuite r~klisde classiquement, ainsi que ]a fermeture pa• • • • i de ills k resorption • • netale a~ point separes lente ( f i ~4) .
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/incision p6ri~ombilicale
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L'alimentation est reprise d~s 6 heures apr~s l'intervention, en commenqantpar de petits volumes qui sont augment6s plus ou moins rapidement au cours des biberons suivants en fonction de la tol6rance de l'enfant. L.e s~jour en hoSpitalisation postop&atoire varie de 2 ~i 4 jours en fonction de cette tol&ance alimentaire. Les
ombilic
Fig 1. Incision p&iombilicale.
i
j. ment rond
i trait I d-~Tefend:m6dian
,
x,. ~ .
rateur (ill rSsorbable ou non, surjet intradermique ou • • • " de refend s' i I y a lieu " point separes) en effagant le trait t * • (~ (fig 5). Des bandes collantes (Sterlstnp) renforcent la suture cutan& pendant I semaine.
olive vvloriouex ~
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muscles ~,rand-droits i ombilicI
-
Fig 2. Trait de refend cutan6 m6dian et incision opon6vrotique.
392
Fig 3. Extdriorisation de I'olive pylorique.
J O U R N A L DE PEOIATRIE ET DE PUERICULTURE n ° 7 - 1997
EE ,A FRI¢ GENERALE
Fig 5. F e r m e t u r e refend.
cutan6e apr6s effacement
du trait
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\ muscle ovlodau¢ seetionnd~.~\
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Incision Incision de Signification pLriombilicale l'hypocondre droit NS
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muqueuse pvlorique/
Fig 4.
Pylorotomie extramuqueuse.
crit~res de sortie sour une prise alimentaire accordde l'~ge, une courbe de poids ascendante et une cicarrice ombilicale propre.
compar6s Afin de s'assurer que cette nouvelle incision p&iombilicale n'augmentait pas la morbiditd de la cure de la stdnose hypertrophique du pylore, nous avons compard deux groupes de malades, l'un opdr~ par voie classique dans l'hypocondre droit entre 1989 et 1991, l'autre op& r~ par voie p&iombilicale entre 1992 et 1994 [3]. Ces deux groupes de respectivement 118 et 121 patients &aient homog~nes pour l'ige, le poids, le sex-ratio, et le taux de prdmaturitd. II s'est av&d dans cette ~tude que les taux de complications n'&aient pas statistiquement diff&ents, que ce soit pour les br~ches muqueuses, les infections pari&ales, les rdcidives, ou les ~ventrations postop&atoires (tableau I). La seule diff&ence notable concernait la durde op&atoire, plus longue pour la voie ombilicale, ce qui s'expliquait par le fait qu'il y avait eu une p&iode d'apprentissage de la nouvelle vole p&iJOURNALDE PI~DIATRiEET DE PUI~RICULTUREn° 7 - 1997
NS : pas de difference significative (ttest)
ombilicale. En effet, cette dur~e op~ratoire tendait ~tse rapprocher de celle de la voie classique de l'hypocondre droit vers la fin de l'&ude, lorsque l'habitude des op& rateurs dtait comparable pour les deux voies d'abord. Ces rdsultats confirmaient par une grande s&ie ceux d'&udes prdliminaires sur les complications de cette nouvelle incision et infirmaient l'hypoth~se d'un risque infectieux plus ~levd dans les voies p&iombilicales, si les prdcautions habituelles d'antisepsie prdop&atoire &aient appliqu&s. Le risque de gastropl~gie plus important, attribud ~tla traction de l'estomac ~ltravers l'ombilic, n'&ait pas confirm~ puisque le taux de vomissements postop&atoires ~tait identique dans les deux approches [3].
La cure chimrgicale de la st~nose hypertrophique du pylore est une intervention efficace avec un taux de morbidit6 faible. L'apport de la voie d'abord p~riombilicale, sans changer ces donn&s fondamentales, est l'am~lioration considdrable de l'aspect esth&ique (fig 6). 393
?EI)IATRIE GE~-4~ . ~ L ~
Fig 6~ Aspect d'une cicatrice p~riombilicale ! mois apr~s I'interventJon.
Ceci est parfaitement illustrd lots de la consultation ~l distance de l'intervention. La symptomatologie de la st~nose du pylore, ~tsavoir les vomissements importants et les pleurs incessants dus ~tla faim, laisse le plus souvent des souvenirs p~nibles aux parents de ces nourrissons souvent premiers n&. La gu&ison rapide obtenue grace ~tl'intervention en est d'autant plus appr&i&. Mais jusqu'~ present, cette reconnaissance &ait temp~.r& par le pr6judice esrh&ique de la cicatriceabdominale de la vole ' " ~tune epoque ' " " cro i ssante de de Randolph, ou' - ] "efflcacxte
394
1 Alain JL, Grousseau D, Longis B, Ugazzi M, Terrier G. Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy. Eur J Pediatr Surg 1996;6:10-2 2 Jehonin B, Gaudin J. St~nose hypertrophique du pylore. In : H~lardot P, Bienaym~ J, Bargy F, eds. Chirurgie digestive de I'enfant. Paris : Doin, 1990:33548 3 Podevin G, Missirlu A, Branchereau S, Audry G, Gruher M. Umbilical Incision for Pyloromyotomy. Eur J Pedicrtr Surg ] 997; 1:8-] 0 4 Randolph JG. The evolution of an ideal surgical incision for pyloric stenosis. Arch Surg 1966;93:489-91 5 Tan KC, Bionchi A. Circumumbilical incision for pyloromyotomy. BrJSurg 1986;73:399
JOURNAL DE PI~DIATRIE ET DE PUI~RICULTURE n ° 7 - 1997
" IAT ~lg C~FNFRAI " " PEPt E
cure des stenoses hypertrophiques du pylore : int r t des incisions
periombilicales G Podevin Unit6 de chirurgie p4diatrique, dinique chirurgicale, CHU La Mi16trie, BP 577, 350, av dacques-Caeur, 86021 Poitiers
Regu le 1e~ juillet 1997 ; accept6 le 2 2 juillet 1997
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a cure chirurgicale de la st~nose hypertro-
phique du pylore, d~but~e au d6but de ce si~cle, est actuellement une intervention de routine avec un taux de rnorbidit6 faible. L'innoration de ces derni~res ann6es a port~ sur I'arn@lioration du prejudice esth~tique caus~e par I'incision classique au niveau de I'hypocondre droit. L'abord p~riombilical r6cemment d6crit permet un acc@sfacile du pylore et diminue consid6rablement Jes s~quelles cicatricielles de la voie classique. Dans une 6rude comparative portant sur pros de 240 patients, aucune difference n'a ~t~ notre concernant diff~rents facteurs de morbidit~ tels que les perforations muqueuses perop&ratoires, les vomissements, les infections pari4tales, les 4ventrations, ou les r~cidives postop~ratoires, entre I'incision dans I'hypocondre droit et I'approche p6riombilicale. Cette nouvelle voie d'abord permet donc de rendre cette intervention pleinement efficace, tant sur le plan fonctionnel qu'esth~tique, et facilite I'oubli par les parents de cet incident de la vie de leur jeune nourrisson qu'est la stdnose hypertrophique du pylore.
La stdnose hypertrophique du pylore est aujourd'hui une affection bdnigne, qui rdalise une occlusion haute. 390
Le traitement reste chirurgical - pylorotomie extramuqueuse - avec un taux de succ~s proche de 100 %. Les r&entes innovations thdrapeutiques concernent les voles d'abord dans le but, ~i efficacitd dgale, de rdduire le prdjudice esth&ique laissd par la cicatrice.
historique Meme si la symptomatologie dtait connue depuis le xvl~e si~cle, il fallut attendre 1888 et la description de Hirschsprung pour relier l'entitd clinique de la st6nose du pylore ~i l'hypertrophie des fibres musculaires. Le traitement &ant alors exclusivement mddical, la mortalitd de l'affection ddpassait 80 % des cas. Un chirurgien fran~ais, Pierre Fredet, proposa pour la premiere fois en 1907 un traitement chirurgical qui, par une ificision m~diane, alliait une section des fibres musculaires hypertrophides et un respect de la muqueuse pylorique sousjacente. Cette pylorotomie extramuqueuse qui reste la base du traitement actuel a dtd ddveloppde par Ramstedt e t a permis une baisse importante de la mortalitd pour atteindre un taux de 15 % dans les anndes 20 [2]. C o m m e le diagnostic dtait strictement clinique et donc souvent plus tardif qu'?i l'heure actuelle, la cicatrisation pari&ale &ait souvent difficile ~tobtenir chez ces nourrissons ddnutris. La qualitd des ills de suture &ant JOURNAL DE PI':DIATRIE ET DE PUERICULTUREn° 7 - 1997
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plies dans le sen :ulaire la peau [4]. Cet abord moderne permit de passer en dessous du taux de 5 % de comphcatto s postoperatotres avec une mortalitd pratiquement nuUe et devint la r~gle jusqu'aux: anndes 80. R&emment; deux nouvelles techniques furent proposdes afin de limiter le caract~re inesth&ique de cette incision transversale de l'hypocondre droit. Certaines •
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il reste de r~gle de ddbuter la prise en charge th&apeutique de ces enfants par une rdhydratation intraveineuse et une dquilibration dlectrolytique progressive, modulde par pen: lidmique secondaJ par les vomissements d& cidde qu'apr~s accord du mddecin anesthdsiste devant un ionogramme et notamment une kalidmie normale, afin de ne pas majorer le risque anesthdsique lid essentiellement ~tla prdsence d'un estomac plein et au risque d'inhalation. L'enfant reste ~ijeun, et une aspiration gas-
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L'intervention est effectude:sous anesth&ie gdn6rale chez un enfant en d&ubitus dorsal, sans biUot. L'incision cutande est arciforme:sus-ombilicale; c'est-~t-dire dans ou immddiatementau,dessus du pli o m b i l i ~ supdrie~, le choix &ant d~termind eh fonet[on de laconfiguration de ce p l i (fig 1). Si lombiiic ~ est p ~ Iarge et donc I incision arciforme petite, un trait de refend m&lian sup&ieur peut agran~r su~samrr.ent l'abord cutand pour permettre une ext&iorisation d u pylo~e (fig 2). Liapondvrose puis le p~ritoine sont ensuite incisds et le ligament, rond qm sontsimplement r&linds!=.Ce~ains pre~rent une mc~smn aponevrot!que med~ane vertmale 391
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Fig 2. Trait de refend cutan6 m6dian et incision opon6vrotique.
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Fig 3. Extdriorisation de I'olive pylorique.
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Fig 5. F e r m e t u r e refend.
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NS : pas de difference significative (ttest)
ombilicale. En effet, cette dur~e op~ratoire tendait ~tse rapprocher de celle de la voie classique de l'hypocondre droit vers la fin de l'&ude, lorsque l'habitude des op& rateurs dtait comparable pour les deux voies d'abord. Ces rdsultats confirmaient par une grande s&ie ceux d'&udes prdliminaires sur les complications de cette nouvelle incision et infirmaient l'hypoth~se d'un risque infectieux plus ~levd dans les voies p&iombilicales, si les prdcautions habituelles d'antisepsie prdop&atoire &aient appliqu&s. Le risque de gastropl~gie plus important, attribud ~tla traction de l'estomac ~ltravers l'ombilic, n'&ait pas confirm~ puisque le taux de vomissements postop&atoires ~tait identique dans les deux approches [3].
La cure chimrgicale de la st~nose hypertrophique du pylore est une intervention efficace avec un taux de morbidit6 faible. L'apport de la voie d'abord p~riombilicale, sans changer ces donn&s fondamentales, est l'am~lioration considdrable de l'aspect esth&ique (fig 6). 393
?EI)IATRIE GE~-4~ . ~ L ~
Fig 6~ Aspect d'une cicatrice p~riombilicale ! mois apr~s I'interventJon.
Ceci est parfaitement illustrd lots de la consultation ~l distance de l'intervention. La symptomatologie de la st~nose du pylore, ~tsavoir les vomissements importants et les pleurs incessants dus ~tla faim, laisse le plus souvent des souvenirs p~nibles aux parents de ces nourrissons souvent premiers n&. La gu&ison rapide obtenue grace ~tl'intervention en est d'autant plus appr&i&. Mais jusqu'~ present, cette reconnaissance &ait temp~.r& par le pr6judice esrh&ique de la cicatriceabdominale de la vole ' " ~tune epoque ' " " cro i ssante de de Randolph, ou' - ] "efflcacxte
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1 Alain JL, Grousseau D, Longis B, Ugazzi M, Terrier G. Extramucosal pyloromyotomy by laparoscopy. Eur J Pediatr Surg 1996;6:10-2 2 Jehonin B, Gaudin J. St~nose hypertrophique du pylore. In : H~lardot P, Bienaym~ J, Bargy F, eds. Chirurgie digestive de I'enfant. Paris : Doin, 1990:33548 3 Podevin G, Missirlu A, Branchereau S, Audry G, Gruher M. Umbilical Incision for Pyloromyotomy. Eur J Pedicrtr Surg ] 997; 1:8-] 0 4 Randolph JG. The evolution of an ideal surgical incision for pyloric stenosis. Arch Surg 1966;93:489-91 5 Tan KC, Bionchi A. Circumumbilical incision for pyloromyotomy. BrJSurg 1986;73:399
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